Клинико-морфологические формы вирусного гепатита в

Болезни печени разнообразны. Они могут быть наследственными и приобретенными, первичными и вторичными. К заболеваниям печени ведут инфекции (вирусный гепатит, менингоспи-розы, описторозы, тифы). К интоксикации — как эндогенной (уремия), так и экзогенный природы (алкоголь, гепатотропные яды, пищевые отравления). Большое значение имеют расстройства кровообращения (шок, хронический венозный застой), нарушения питания (белковое и витаминное голодание) и обмена веществ (обменные заболевания печени).

Гепатиты— заболевания печени, в основе которых лежит воспаление, выражающееся в дистрофических и некротических изменениях паренхимы, воспалительный генфильтрации сиб-раны.

Гепатит может быть первичным и вторичным. Возникновение первичного гепатита, т. е. гепатита как самостоятельного заболевания, чаще всего связано с воздействием генатотропного вируса (вирусный гепатит), алкоголя (алкогольный) или лекарств (медикаментозный). Среди первичных гепатитов наибольшее значение имеют вирусный и алкогольный. Этиология вторичного гепатита, т. е. гепатита как проявления другой болезни, чрезвычайно

разнообразна. Это инфекция (цитанегамия, брюшной тиф, дизентерия, малярия, туберкулез, сепсис), интоксикации (тиреотоксикоз, гепатитоинтоксикации яда, поражения желудочно-кишечного тракта, снижения заболевания соединительной ткани).

Вирусный гепатит— вирусное заболевание, характеризующееся преимущественно поражением печени и пищеварительного тракта. Болезнь названа именем СП. Боткина, который в 1888 г. впервые вьщвинул концепцию в отношении ее этиологии и патогенеза.

Возбудители гепатита — вирусы A (HAV), В (HBV) и дельта (HDV), С

"вирусный гепатит В.

Этиология. Вирусом гепатита В считают ДНК-содержащий вирус (частица Дейна), включающий три антигенные детерминанты:

• поверхностный антиген (HBsAg);

• сердцевидный антиген (HBcAg), с которым связывают па-тогенность вируса;

• HBeAg, который расценивают как маркер ДНК-полимера-дазы.

Патогенез. В настоящее время принята вирусно-иммуноге-нетическая теория патогенеза вирусного гепатита В, согласно

которой разнообразие его форм связывают с особенностями иммунного ответа на внедрение вируса.

Патологическая анатомия. Различают следующие клинико-морфологические формы вирусного гепатита:

• острую циклическую (желтушную);

При острой циклической форме морфологические изменения зависят от стадии заболевания. В стадию разгара заболевания печень становится увеличенной, плотной и красной, капсула ее напряжена. Микроскопически отмечаются нарушения баночного строения печени и выраженный полинотрофии гепатоцитов, часто в клетках видны фигуры минтоза.

Преобладает гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов, в различных отделах долек встречаются очаговые (пятнистые) и сливные некрозы гепатоцитов, тельца каунсильмена в виде округлых гомогенных образований с пикнотическим ядром или без ядра. Сибромадиффузно инфильтрирована лимфоцитами и макроорганизмами с примесью плазматических клеток, эозинофильных и нейроброфильных лейкоцитов.

.-Число звезчатых ретиколоэндотелиальных клеток значительно увеличено. Клетки инфильтрата выходят из портальной стро-мы в паренхиму дольки и разрушают генамбоциты пограничной пластинки, что ведет к появлению периноридальных ступенчатых некрозов. В различных отделах долек много переполненных желчью капилляров. Также происходит разрушение мембран гепатоцитов, что ведет к «ферментативному взрыву при гепатите, повышению активности аминотрансфераз, являющихся мариб-рами клеточного цинтолиза.

В стадию выздоровления печень приобретает нормальные размеры, гиперемия ее уменьшается, капсула несколько утолщена, тусклая, между капсулой и брюшиной встречаются спайки. Микроскопически находят восстановление баночного строения долек, уменьшение спаения некротических и дистрофических изменений. Выражена регенерация гепатоцитов. Лимфомакро-фональный инфильтрат в поритальных трахеях и внутри долек становится очаговым. На месте сливных некрозов гепатоцитов находят огрубление ретикулярной сибромы и разрастание колла-геновых волокон.

При безсистемной форме гепатита микроскопически картина иная: баллонная дистрофия гепатоцитов, очаги их некроза, тельца

Каунсильмена встречаются редко, резко выражена пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, воспалительный инфильтрат захватывает все отделы долек и портальные тромбы, но не разрушают пограничную пластинку; холестаз отсутствует.

Для некротической формы характерен прогрессирующий некроз паренхима печени. Печень уменьшается в размерах, капсула ее становится морщинистой, а ткань — серо-коричневая или темная. Микроскопически — мостовидные или массивные некрозы печени. При лотароскопии при холестатической форме гепатита — изменения, подобные больные красной печени, но печень с очагами желто-зеленой окраски и подчеркнутым доль-ковым рисунком, микроскопически — явления холелидаза. Вне-лечебные изменения проявляются желтухой и кровоизлияниями в коже, серозных и слизистых оболочках, увеличением лимфоузлов.

Дата добавления: 2014-12-03 ; просмотров: 13 ; Нарушение авторских прав

Вирусный гепатит— вирусное заболевание, характеризующееся преимущественно поражением печени и пищеварительного тракта.

Этиология и эпидемиология. Возбудителями гепатита являются вирусы А (HAV), В (HBV) и дельта (HDV).

HAV — РНК-содержащий вирус гепатита А — вызывает вирусный гепатит А. Путь передачи инфекции фекально-оральный от больного человека или вирусоносителя (инфекционный гепатит). Инкубационный период составляет 15—45 дней. Для этого типа гепатита характерны эпидемические вспышки (эпидемический гепатит). Течение гепатита А, как правило, острое, поэтому он не ведет к развитию цирроза печени.

HBV вызывает вирусный гепатит В, для которого характерен чрескожный механизм передачи: переливание крови, инъекции, татуировка (сывороточный гепатит). Источником инфекции служит больной человек или вирусоноситель. Инкубационный период продолжается 25—180 дней (гепатит с длительным инкубационным периодом). Вирусный гепатит В, который может быть как острым, так и хроническим, широко распространен во всех странах мира, причем отмечается тенденция к его учащению.

Вирусный гепатит В

Этиология. Вирусом гепатита В считают ДНК-содержащий вирус (частица Дейна), включающий три антигенные детерминанты: 1) поверхностный антиген (HBsAg); 2) сердцевидный антиген (HBcAg), с которым связывают патогенность вируса; 3) HBeAg, который расценивают как маркер ДНК-полимеразы. Антигены вируса В можно выявить в тканях с помощью гистологических (окраски альдегидфуксином, орсеином) или иммуиогистохимических методов (ис-, пользование антисывороток к HBsAg, HBcAg, HBeAg).

Классификация. Различают следующие клиникоморфологические формы вирусного гепатита: 1) острую циклическую (желтушную); 2) безжелтушную; 3) некротическую (злокачественную, фульминантную, молниеносную); 4) холестатическую; 5) хроническую. При первых четырех формах речь идет об остром гепатите.

Патологическая анатомия. При острой циклической (желтушной) форме вирусного гепатита морфологические изменения зависят от стадии заболевания (стадии разгара и выздоровления).

Встадию разгара заболевания (1 —2-я неделя желтушного периода) печень (данные лапароскопии) становится увеличенной, плотной и красной, капсула ее напряжена (большая красная печень).

Портальная и внутридольковая строма диффузно инфильтрирована лимфоцитами и макрофагами с примесью плазматических клеток, эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов. Число звездчатых ретикулоэндотелиоцитов значительно увеличено. Клетки инфильтрата выходят из портальной стромы в паренхиму дольки и разрушают гепатоциты пограничной пластинки, что ведет к появлению перипортальных ступенчатых некрозов. В различных отделах долек много переполненных желчью капилляров.

В стадию выздоровления (4—5-я неделя заболевания) печень приобретает нормальные размеры, гиперемия ее уменьшается; капсула несколько утолщена, тусклая, между капсулой и брюшиной встречаются небольшие спайки.

При микроскопическом исследовании находят восстановление балочного строения долек, уменьшение степени некротических и дистрофических изменений. Выражена регенерация гепатоцитов, много двуядерных клеток во всех отделах долек. Лимфомакрофагальный инфильтрат в портальных трактах и внутри долек становится очаговым. На месте сливных некрозов гепатоцитов находят огрубение ретикулярной стромы и разрастание коллагеновых волокон. Пучки коллагеновых волокон обнаруживают также в перисинусоидальных пространствах.

При безжелтушной форме гепатита изменения печени по сравнению с острой циклической формой выражены меньше, хотя при лапароскопии находят картину большой красной печени (возможно поражение лишь одной доли). Микроскопическая картина иная: баллонная дистрофия гепатоцитов, очаги их некроза, тельца Каунсильмена встречаются редко, резко выражена пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов; воспалительный лимфо-макрофагальный и нейтрофильный инфильтрат хотя и захватывает все отделы долек и портальные тракты, но не разрушает пограничную пластинку; холестаз отсутствует.

Для некротической (злокачественной, фульминантной или молниеносной) формы вирусного гепатита характерен прогрессирующий некроз паренхимы печени. Поэтому печень быстро уменьшается в размерах, капсула ее становится морщинистой, а ткань — серо-коричневой или желтой. При микроскопическом исследовании находят мостовидные или массивные некрозы печени. Среди некротических масс встречаются тельца Каунсильмена, скопления звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов. Резко выражен стаз желчи в капиллярах. Гепатоциты определяются лишь в сохранившейся паренхиме на периферии долек, они в состоянии гидропической или баллонной дистрофии. В участках, где некротические массы резорбированы и обна жена ретикулярная строма, просветы синусоидов резко расширены, полнокровны; там же видны многочисленные кровоизлияния.

Если больные не погибают в острый период от печеночной комы, у них формируется постнекротический крупноузловой цирроз печени.

Холестатическая форма гепатита встречается преимущественно у лиц пожилого возраста. В основе ее лежат внутрипеченочный холестаз и воспаление желчных протоков. При лапароскопии находят изменения, подобные большой красной печени, но печень с очагами желто-зеленой окраски и подчеркнутым дольковым рисунком. При микроскопическом исследовании преобладают явления холестаза: желчные капилляры и желчные протоки портальных трактов переполнены желчью, желчный пигмент накапливается как в гепа-тоцитах, так и в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах. Холестаз сочетается с воспалением желчных протоков <холангиты, холангиолиты).Гепатоциты центральных отделов долек в состоянии гидропической или баллонной дистрофии, встречаются тельца Каунсильмена. Портальные тракты расширены, инфильтрированы преимущественно лимфоцитами, макрофагами, нейтрофилами.

Хроническая форма вирусного гепатита представлена активным или персистирующим гепатитом (возможен и лобулярный гепатит).

Для хронического активного гепатита характерна клеточная инфильтрация портальной, перипортальной и внутридольковой склерозированной стромы печени. Особенно характерно проникновение инфильтрата из лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток через пограничную пластинку в печеночную дольку, что ведет к повреждению гепатоцитов. Развиваются дистрофия (гидропическая, баллонная) и некроз гепатоцитов (деструктивный гепатит), осуществляемый эффекторными клетками иммунной системы (иммунный цитолиз). Некрозы могут быть ступенчатыми, мостовидными и субмассивными (мультилобулярными). Степень распространенности .некроза является критерием степени активности (тяжести) заболевания. Деструкция гепатоцитов сочетается с очаговой идя диффузной пролиферацией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и клеток холангиол. При этом регенерация паренхимы печени оказывается несовершенной, развиваются склероз и перестройка ткани печени.

Хронический активный гепатит, как правило, прогрессирует в постнекротический крупноузловой цирроз печени.

Хронический персистирующий гепатит характеризуется инфильтрацией лимфоцитами, гистиоцитами и плазматическими клетками склеро-зированных портальных полей. Редко очаговые гистиолимфоцитарные скопления встречаются внутри долек, где отмечаются гиперплазия звездчатых рети-кулоэндотелиоцитов и очаги склероза ретикулярной стромы. Пограничная пластинка, как и структура печеночных долек, как правило, сохранена. Дистрофические изменения гепатоцитов выражены минимально или умеренно (гидропиче-ская дистрофия), некроз гепатоцитов встречается редко. Хронический персистирующий гепатит очень редко прогрессирует в цирроз печени и только в тех случаях, когда трансформируется в активный гепатит.

Внепеченочные изменения при вирусном гепатите проявляются желтухой и множественными кровоизлияниями в коже, серозных и слизистых оболочках, увеличением лимфатических узлов, особенно брыжеечных, и селезенки за счет гиперплазии ретикулярных элементов. При остром гепатите довольно часто возникает катаральное воспаление слизистой оболочки верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта. В эпителии почечных канальцев, мышечных клетках сердца и нейронах ЦНС находят дистрофические изменения. При хрониче ском активном гепатите развиваются системные поражения экзокринных желез (слюнных, желудка, кишечника, поджелудочной ж'елезы) и сосудов (васкулиты, гломерулонефрит).

Смерть при вирусном гепатите наступает от острой (некротическая форма) или хронической (хронический активный гепатит с исходом в цирроз) печеночной недостаточности. В ряде случаев развивается гепаторенальный синдром.

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-морфологическая оценка дифференциально-диагностических гистологических критериев хронического гепатита В и С

На правах рукописи

СОЛОВЬЕВА Татьяна Семеновна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА ВИС

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

доктор медицинских наук,

Защита состоится 2007 г в /се часов на засе-

А? Соловьева, Татьяна Семеновна :: 0 ::

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Эпидемиология и прогноз вирусного гепатита В и С.

1.2. Патогенез хронического гепатита ВиС.

1.3. Клиническая и лабораторная характеристика хронической

HBV- и HCV-инфекции.

1.4. Морфологическое исследование в диагностике хронических вирусных гепатитов.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Глава 3. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ.

3.1. Сравнительная клинико-лабораторная и морфологическая характеристика тяжести течения хронического гепатита.

3.2. Гистологическая оценка стадии фиброза печени при клинических вариантах течения ХГ.

3.3. Сравнительные результаты определения этиологии хронического гепатита с помощью сывороточных и морфологических маркеров.

Глава 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЗНАЧЕНИЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ HBV- И НСУ-ИНФЕКЦИИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА ВИС.

4.1. Сопоставление серологических, гистологических и иммуногистохимических маркеров HBV-инфекции.

4.2. Сопоставление серологических гистологических и иммуногистохимических маркеров HCV-инфекции.

4.3. Результаты серологического и гистологического исследования смешанной HBV+HCV-инфекции.

4.4. Сравнительная оценка значимости сывороточных, гистологических и иммуногистохимических маркеров HBV- и HCV-инфекции.

Глава 5. ОБОСНОВАНИЕ СПОСОБА (МОДЕЛИ) ГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО

Введение диссертации по теме "Патологическая анатомия", Соловьева, Татьяна Семеновна, автореферат

Актуальность исследования. Хронический гепатит В и С (ХГ-В и С) -широко распространенные заболевания, прогрессия которых приводит к формированию цирроза печени и развитию гепатоцелюллярной карциномы (ГЦК). Трудности своевременного распознавания ХГ-В и С связывают с увеличением частоты латентных и малосимптомных форм (Абдурахманов Д.Т., 2002; Евдокимова Е.Ю., 2004; Карпов С.Ю. и соавт., 2006), которые, как правило, диагностируются у пациентов терапевтических стационаров при обследовании по поводу патологии разных органов и систем (Сулягина Л.Г. и соавт., 2004). При этом почти у 20% впервые выявленных больных поражение печени характеризуется цирротической перестройкой или трансформацией в ГЦК (Gerber М.А., 1997; Poynard Т., 1997; 2001). Это подтверждает обоснованность мнения о том, что именно стертые формы заболевания служат основными "поставщиками" ЦП и ГЦК (В.В. Горбаков, 1998).

Гистологическое исследование биоптатов печени играет важную роль в верификации ХГ. Однако диагностическое значение гистологических признаков, характеризующих активность заболевания, его стадию и, особенно, этиологию, до настоящего времени не подвергалось количественной оценке. Такая оценка требует проведения целенаправленного сопоставления комплекса клинико-лабораторных, сывороточных, гистологических и иммуногистохимических маркеров ХГ-В и С. Поэтому в настоящее время этиологическая диагностика и определение активности ХГ-В и С основывается, главным образом, на сывороточных тестах (Радченко В.Г. и соавт., 2005). При этом нередко приходится сталкиваться с отрицательными результатами стандартных методик (Дуданова О.П., 2006). Это не исключает вирусную этиологию заболевания и заставляет использовать дополнительные, более чувствительные и сложные методы диагностики, например, ПЦР. Возможность гистологической этиологической диагностики ХГ-В и С многими исследователями подвергается сомнению или отрицается (Комарова Д.В., Цинзерлинг В.А., 1999; Гепатит С: Консенсус, 2002; Радченко В.Г. и соавт., 2005; Рахманова А.Г. и соавт., 2005; Malhotra V. et al., 2000). Тем не менее, ряд специалистов описывает патоморфологические признаки поражения печени, свойственные разным вирусам (Серов В.В., 1986; Дуданова О.П., 2003; Арямкина O.J1., 2006; Крохина Н.Б., 2006; Goodman Z.D., 1995; Czaia A.L., 1997; Lory J., 1997; Luo J.C. и соавт., 1999; Sakaida I., 1999).

Таким образом, изучение клинико-морфологических особенностей ХГ-В и С, которые выявляются у больных терапевтических стационаров, представляется актуальной задачей. Кроме того, своего решения требует вопрос о значении гистологических маркеров этиологии, активности и стадии в диагностике заболевания и планировании углубленного обследования больных, особенно при серонегативном ХГ. Нуждается в разработке общедоступная модель дифференциальной диагностики ХГ-В и С, основанная на использовании наиболее информативных гистологических маркеров HBV и HCV-инфекции.

Цель исследования: комплексная сравнительная клинико-морфологическая оценка значимости дифференциально-диагностических гистологических критериев хронического гепатита В и С у пациентов терапевтического стационара.

1. Изучить особенности клинического течения ХГ у пациентов терапевтического стационара;

2. Провести сравнительный анализ клинико-лабораторных и морфологических проявлений активности и стадии ХГ у пациентов с различными формами заболевания;

3. Выделить гистологические признаки HBV и HCV-инфекции и провести соответствующие сопоставления с сывороточными и иммуногистохимическими маркерами;

4. Изучить гистологические и иммуногистохимические маркеры HBV и HCV-инфекции у больных серонегативным ХГ;

5. Разработать с помощью методов многомерной статистики способ дифференциальной диагностики между ХГ-В и ХГ-С, основанный на учете наиболее значимых гистологических маркеров HBV и HCV-инфекции.

Проведен сравнительный анализ и установлены варианты соотношения клинико-лабораторных и гистологических проявлений тяжести и стадии ХГ. Изучен спектр и частота гистологических, сывороточных, иммуногистохимических маркеров HBV и HCV-инфекции, впервые подвергнута количественной оценке значимость различных гистологических маркеров. Впервые построена дифференциально-диагностическая модель (дискриминантная функция) различения ХГ-В и ХГ-С и сформулировано решающее диагностическое правило, учитывающее весовые коэффициенты наиболее значимых гистологических признаков.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Сравнительное клинико-морфологическое исследование выявило неоднозначную зависимость между клиническими и морфологическими проявлениями тяжести и стадии ХГ. Сопоставление различных признаков HBV и HCV-инфекции показало, что гистологические (прямые и непрямые) маркеры изучаемых инфекций в большинстве наблюдений соответствуют результатам сывороточных и иммуногистохимических тестов. Большинство наблюдений серонегативного ХГ в наших наблюдениях при морфологическом исследовании оказались неверифицированными ранее вирусными гепатитами. Частота смешанной HBV+HCV-инфекции по данным гистологического исследования биоптатов вдвое, а по результатам иммуногистохимического исследования - втрое выше, чем по данным сывороточных тестов. Разработан способ дифференциальной диагностики ХГ-В и С, учитывающий наиболее значимые этиологические гистологические маркеры HBV и HCV-инфекции, обладающий высокой точностью предсказания этиологии заболевания. Учет комплекса гистологических проявлений заболевания позволяет повысить качество диагностики ХГ-В и С и рационально планировать дальнейшее углубленное обследование больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных терапевтического стационара преобладает латентный и малоактивный варианты течения ХГ, которые характеризуется широким спектром проявлений гистологической активности и степени фиброза.

2. Значение, высокая информативность, специфичность и предсказательная ценность гистологических маркеров HBV и HCV-инфекции при этиологической диагностике ХГ-В и С определяется большой частотой их совпадения с результатами сывороточных и иммуногистохимических тестов.

3. Гистологические и иммуногистохимические маркеры HBV- и HCV-инфекции имеются в большинстве случаев серонегативного ХГ по результатам стандартных сывороточных тестов.

4. Дифференциально-диагностическая модель различения ХГ-В и С, разработанная с помощью методов многомерной статистики, учитывающая весовые коэффициенты наиболее значимых гистологических признаков, обладает высокой точностью предсказания этиологии заболевания.

Гепатит- заболевание печени, в основе которого лежит ее воспаление, выражающееся как в дистрофических и некробиотических изменениях паренхимы, так и в воспалительной инфильтрации стромы. Гепатит может бытьпервичным, т. е. развиваться как самостоятельное заболевание, иливторичнымкак проявление другой болезни. В зависимости от характера течения различаютострый и хронический гепатиты.

Патологическая анатомияострого и хронического гепатитов различна.

Острый гепатитможет быть экссудативным и продуктивным. Приэкссудативном гепатитев одних случаях (например, при тиреотоксикозе) экссудат имеет серозный характер и пропитывает строму печени (серозный гепатит), в других - экссудат гнойный (гнойный гепатит), может диффузно инфильтрировать портальные тракты (например, при гнойном холангите и холангиолите) или образовывать гнойники (пилефлебитические абсцессы печени при гнойном аппендиците, амебиазе; метастатические абсцессы при септикопиемии).

Острый продуктивный гепатитхарактеризуется дистрофией и некрозом гепатоцитов различных отделов дольки и реакцией ретикулоэндотелиальной системы печени. В результате образуются гнездные или разлитые инфильтраты пролиферирующих звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (купферовских клеток), эндотелия, к которым присоединяются гематогенные элементы.

Внешний вид печени при остром гепатите зависит от характера развивающегося воспаления.

Хронический гепатитхарактеризуется деструкцией паренхиматозных элементов, клеточной инфильтрацией стромы, склерозом и регенерацией печеночной ткани. Эти изменения могут быть представлены в различных сочетаниях, что позволяет выделитьтри морфологических видахронического гепатита: активный (агрессивный), персистирующий и холестатический. Прихроническом активном гепатитерезкая дистрофия и некроз гепатоцитов (деструктивный гепатит) сочетаются с выраженной клеточной инфильтрацией, которая не только охватывает склерозированные портальные и перипортальные поля, но и проникает внутрь дольки.

При хроническом персистирующем гепатитедистрофические изменения гепатоцитов слабо выражены; характерна лишь диффузная клеточная инфильтрация портальных полей, реже - внутридольковой стромы.

При хроническом холестатическом гепатитенаиболее выражены холестаз, холангит и холангиолит, сочетающиеся с межуточной инфильтрацией и склерозом стромы, а также с дистрофией и некробиозом гепатоцитов.

Печень при хроническом гепатите, как правило, увеличена и плотна. Капсула ее очагово или диффузно утолщена, белесовата. Ткань печени на разрезе имеет пестрый вид.

Этиология и патогенез. Возникновениепервичного гепатита, т. е. гепатита как самостоятельного заболевания, чаще всего связано с воздействием гепатотропного вируса (вирусный гепатит), алкоголя (алкогольный гепатит) или лекарств (медикаментозный, или лекарственный, гепатит). Причинойхолестатического гепатитастановятся факторы, которые ведут к внеклеточному холестазу и подпеченочной желтухе; определенное значение имеют и лекарства (метилтестостерон, производные фенотиозина и т. д.).

Этиология вторичного гепатита, т. е. гепатита как проявления другой болезни (неспецифический реактивный гепатит), чрезвычайно разнообразна. Это - инфекция (желтая лихорадка, цитомегалия. брюшной тиф, дизентерия, малярия, туберкулез, сепсис), интоксикации (тиреотоксикоз, гепатотоксические яды), поражения желудочно-кишечного тракта, системные заболевания соединительной ткани и др.

Исходгепатита зависит от характера и течения, от распространенности процесса, степени поражения печени и ее репаративных возможностей. В легких случаях возможно полное восстановление структуры печеночной ткани. При остром массивном повреждении печени, как и при хроническом течении гепатита, возможно развитие цирроза.

Вирусный гепатит- вирусное заболевание, характеризующееся преимущественно поражением печени и пищеварительного тракта.

Этиология и эпидемиология. Возбудителями гепатита являются вирусы А (НАV), В (НВV) и дельта (НDV).

НАV - РНК -содержащий вирус гепатита А - вызывает вирусный гепатит А. Путь передачи инфекции фекально-оральный от больного человека или вирусоносителя (инфекционный гепатит). Инкубационный период составляет 15-45 дней. Для этого типа гепатита характерны эпидемические вспышки (эпидемический гепатит). Течение гепатита А, как правило, острое, поэтому он не ведет к развитию цирроза печени.

НВV вызывает вирусный гепатит В, для которого характерен чрескожный механизм передачи: переливание крови, инъекции, татуировка (сывороточный гепатит). Источником инфекции служит больной человек или вирусоноситель. Инкубационный период продолжается 25-180 дней (гепатит с длительным инкубационным периодом). Вирусный гепатит В, который может быть какострым, так ихроническим, широко распространен во всех странах мира, причем отмечается тенденция к его учащению. Он - частый спутник СПИДа.

Вирусный гепатит В

Этиология.Вирусом гепатита В считают ДНК-содержащий вирус (частица Дейна), включающий три антигенные детерминанты:

1) поверхностный антиген (HBsAg);

2) сердцевидный антиген (HBcAg), с которым связывают патогенность вируса;

3) HBeAg, который расценивают как маркер ДНК-полимеразы.

Антигены вируса В можно выявить в тканях с помощью гистологических (окраски альдегидфуксином, орсеином) или иммуногистохимических методов (использование антисывороток к HBsAg, HBcAg, HBeAg).

Патогенез.В настоящее время принята вирусно-иммуногенетическая теория патогенеза вирусного гепатита типа В, согласно которой разнообразие его форм связывают сособенностями иммунного ответа на внедрение вируса. Считают, что вслед за первичной репродукцией вируса в регионарных лимфатических узлах (регионарный лимфаденит) наступаетвирусемия, причем вирус переносится эритроцитами, что ведет к их повреждению, появлению антиэритроцитарных антител. Вирусемия обусловливает генерализованную реакцию лимфоцитарной и макрофагальной систем (лимфоаденопатия, гиперплазия селезенки, аллергические реакции). Гепатотропность вируса позволяет объяснить избирательную его локализацию в гепатоцитах. Однако непосредственным цитопатическим действием вирус гепатита В не обладает.Повреждение гепатоцитов обусловлено иммунным цитолизом(реакция эффекторных клеток иммунной системы на антигены вируса), который поддерживается возникающейаутоиммунизацией, Индукция иммунного цитолиза осуществляется иммунными комплексами, содержащими главным образом HBsAg. Иммунный цитолиз гепатоцитов может быть как клеточным (Т-клеточная цитотоксичность в отношении HBsAg), так и антителозависимым (осуществляется К-клетками). Аутоиммунизация связана соспецифическим печеночным липопротеином, возникающим в результате репликации вируса в гепатоцитах и выступающим в ролиаутоантигена. Иммунный цитолиз ведет к некрозу, который может захватывать различную площадь печеночной паренхимы. В связи с этим различают несколько типов некроза гепатоцитов при вирусном поражении печени:

2) ступенчатые, обусловленные периполезом или эмпериополезом лимфоцитов;

3) сливающиеся, которые могут быть мостовидными (центроцентральные, центропортальные, портопортальные), субмассивными (мультилобулярными) и массивными.

Классификация.Различают следующие клинико-морфологические формы вирусного гепатита:

1) острую циклическую (желтушную);

3) некротическую (злокачественную, фульминантную, молниеносную);

При первых четырех формах речь идет об остром гепатите.

Патологическая анатомия. Приострой циклической (желтушной) формевирусного гепатита морфологические изменения зависят от стадии заболевания (стадии разгара и выздоровления).

В стадию разгара заболевания(1-2-я неделя желтушного периода) печень (данные лапароскопии) становится увеличенной. плотной и красной, капсула ее напряжена (большая красная печень).

Портальная и внутридольковая строма диффузно инфильтрирована лимфоцитами и макрофагами с примесью плазматических клеток, эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов. Число звездчатых ретикулоэндотелиоцитов значительно увеличено. Клетки инфильтрата выходят из портальной стромы в паренхиму дольки и разрушают гепатоциты пограничной пластинки, что ведет к появлению перипортальных ступенчатых некрозов. В различных отделах долек много переполненных желчью капилляров.

В стадию выздоровления(4-5-я неделя заболевания) печень приобретает нормальные размеры, гиперемия ее уменьшается; капсула несколько утолщена, тусклая, между капсулой и брюшиной встречаются небольшие спайки.

При микроскопическом исследованиинаходят восстановление балочного строения долек, уменьшение степени некротических и дистрофических изменений. Выражена регенерация гепатоцитов, много двуядерных клеток во всех отделах долек. Лимфомакрофагальный инфильтрат в портальных трактах и внутри долек становится очаговым. На месте сливных некрозов гепатоцитов находят огрубение ретикулярной сгромы и разрастание коллагеновых волокон. Пучки коллагеновых волокон обнаруживают также вперисинусоидальных пространствах.

При острой циклической форме гепатита частицы вируса и антигены обычно не находят в ткани печени. Лишь при затянувшемся течении гепатита в единичных гепатоцигах и макрофагах иногда обнаруживают HBsAg.

При безжелтушной формегепатита изменения печени по сравнению с острой циклической формой выражены меньше, хотя при лапароскопии находят картинубольшой красной печени(возможно поражение лишь одной доли).Микроскопическая картина: баллонная дистрофия гепатоцитов, очаги их некроза, тельца Каунсильмена встречаются редко, резко выражена пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов; воспалительный лимфомакрофагальный и нейтрофильный инфильтрат хотя и захватывает все отделы долек и портальные тракты, но не разрушает пограничную пластинку; холестаз отсутствует.

Для некротической(злокачественной, фульминантной или молниеносной)формывирусного гепатита характерен прогрессирующий некроз паренхимы печени. Поэтому печень быстро уменьшается в размерах, капсула ее становится морщинистой, а ткань - серо-коричневой или желтой. Примикроскопичском исследованиинаходятмостовидныеилимассивные некрозы печени. Среди некротических масс встречаются тельца Каунсильмена, скопления звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов. Резко выражен стаз желчи в капиллярах. Гепатоциты определяются лишь в сохранившейся паренхиме на периферии долек, они в состоянии гидропической или баллонной дистрофии. В участках, где некротические массы резорбированы и обнаружена ретикулярная строма, просветы синусоидов резко расширены, полнокровны; там же видны многочисленные кровоизлияния.

Если больные не погибают в острый период от печеночной комы, у них формируется постнекротическийкрупноузловой цирроз печени.

Холестатическая формагепатита встречается преимущественно у лиц пожилого возраста. В основе ее лежат внутрипеченочный холестаз и воспаление желчных протоков. При лапароскопии находят изменения, подобныебольшой красной печени, но печень сочагами желто-зеленой окраскии подчеркнутым дольковым рисунком. Примикроскопическом исследованиипреобладают явленияхолестаза: желчные капилляры и желчные протоки портальных трактов переполнены желчью, желчный пигмент накапливается как в гепатоцитах, так и в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах. Холестаз сочетается с воспалением желчных протоков (холангиты, холангиолиты). Гепатоциты центральных отделов долек в состоянии гидропической или баллонной дистрофии, встречаются тельца Каунсильмена. Портальные тракты расширены, инфильтрированы преимущественно лимфоцитами, макрофагами, нейтрофилами.

Хроническая формавирусного гепатита представлена активным или персистирующим гепатитом (возможен и лобулярный гепатит).

Для хронического активного гепатитахарактерна клеточная инфильтрация портальной, перипортальной и внутридольковой склерозированной стромы печени. Особенно характерно проникновение инфильтрата из лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток через пограничную пластинку в печеночную дольку, что ведет к повреждению гепатоцитов. Развиваютсядистрофия(гидропическая, баллонная) инекроз гепатоцитов(деструктивный гепатит), осуществляемый эффекторными клетками иммунной системы (иммунный цитолиз). Некрозы могут бытьступенчатыми, мостовидными и субмассивными (мультилобулярными). Степень распространенности некроза является критерием степени активности (тяжести) заболевания. Деструкция гепатоцитов сочетается с очаговой или диффузной пролиферацией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и клеток холангиол. При этом регенерация паренхимы печени оказывается несовершенной, развиваются склероз и перестройка ткани печени.

Внепеченочные измененияпри вирусном гепатите проявляютсяжелтухойи множественнымикровоизлияниямив коже, серозных и слизистых оболочках,увеличением лимфатическихузлов, особенно брыжеечных, иселезенкиза счет гиперплазии ретикулярных элементов. При остром гепатите довольно часто возникаеткатаральное воспалениеслизистой оболочки верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта. В эпителии почечных канальцев, мышечных клетках сердца и нейронах ЦНС находят дистрофические изменения. При хроническом активном гепатите развиваютсясистемные пораженияэкзокринных желез (слюнных, желудка, кишечника, поджелудочной железы) и сосудов (васкулиты, гломерулонефрит).

Смертьпри вирусном гепатите наступает от острой (некротическая форма) или хронической (хронический активный гепатит с исходом в цирроз) печеночной недостаточности. В ряде случаев развивается гепаторенальный синдром.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.