Какой самый опасный вирус папилломы человека

Бородавка, или папиллома, — это не только косметический недостаток. Эти новообразования могут быть смертельно опасны. Вызывает их особый вирус — вирус папилломы человека (ВПЧ). И передается он, увы, очень легко. Чтобы узнать наверняка, заражены ли вы, и принять меры, необходимо сдать анализы на ВПЧ.

Что такое ВПЧ и когда назначают анализы на его выявление

ВПЧ считается одним из самых распространенных вирусов, которые передаются половым путем. Заразиться им легко — врачи отмечают, что за последние десятилетия количество зараженных возросло практически в десять раз.

Известно более сотни разновидностей вируса. Из них примерно 40 вызывают новообразования (кондиломы) на слизистой оболочке половых органов. Некоторые виды не несут почти никакого вреда организму, однако определенные подтипы являются онкогенными и могут спровоцировать развитие рака.

Проявления деятельности этих вирусов различны. ВПЧ типа 1–4 вызывают бородавки на подошвенной части ступней, эти новообразования напоминают мозоли. ВПЧ типа 10, 28 и 49 виновны в появлении плоских бородавок. ВПЧ 27 вызывает рост обычных бородавок. ВПЧ 6, 11, 13, 16, 18, 31, 33, 35 провоцируют появление на половых органах остроконечных кондилом и папиллом. Самые опасные типы ВПЧ — 30, 39, 40, 42, 43, 52, 55, 57–59, 61, 62, 67–70. Они вызывают новообразования, которые классифицируются как предраковые.

Нужно ли вам сдавать анализ на ВПЧ? Скорее всего, да. Особенно если вы входите в группу риска. Вирус папилломы человека передается разными путями:

• при незащищенном половом акте. Он может передаться и при поцелуе, если во рту или на губах есть ранки;
• при родах — от матери к ребенку;
• бытовым путем. Заразиться вирусом папилломы возможно при несоблюдении правил гигиены в сауне, бассейне, в туалете, при использовании чужой зубной щетки, бритвенного станка, посуды, полотенца, особенно если есть повреждения слизистых оболочек и кожных покровов. Вне тела этот вирус живет недолго, однако достаточно, чтобы заразить человека.

Генетической предрасположенности к этому вирусу нет. Риск заразиться возрастает при несоблюдении правил гигиены, игнорировании средств защиты при сексе, а также при пониженном иммунитете. Вредные привычки также ослабляют организм и делают его более уязвимым.

Обычно направление на анализ на ВПЧ выдает гинеколог, уролог или дерматолог. Сегодня существует много точных способов выяснить не только сам факт наличия вируса папилломы человека в крови, но и определить, к какому типу он принадлежит — безвредному или опасному.

• Кольпоскопия
  Это визуальное исследование шейки матки при помощи специального прибора — кольпоскопа. Он позволяет детально рассмотреть слизистые оболочки, увеличив картинку в несколько раз и заметить папилломы, если они есть.
• Цитологический метод
  Исследование мазка при помощи микроскопа. Результаты 1–2 классов означают, что все в порядке, при результатах 3 класса назначают дополнительное обследование (как правило, гистологическое), а результаты 4–5 классов указывают на наличие злокачественных клеток. Критерием наличия папилломавирусной инфекции при цитологическом исследовании является наличие в мазках особых видоизмененных клеток — койлоцитов и дискератоцитов.
• Гистологическое исследование биоптатов
  Для такого исследования врач берет очень маленький образец ткани и исследует его при помощи микроскопа на наличие видоизмененных клеток, пораженных вирусом.
• Обнаружение антител к вирусу папилломы человека
  Метод ранней диагностики, так как антитела появляются намного раньше, чем собственно проявления деятельности вируса. Однако этот тест не показывает концентрацию и не позволяет со 100-процентной точностью определить тип вируса. Материалом для исследования служит кровь.
• Digene-тест (амплификационный)
  Новый и очень точный метод анализа на ВПЧ, который показывает концентрацию вируса, его тип и онкогенность. В качестве материала используется соскоб со слизистой влагалища или уретры. Digene-тест часто назначают вместе с цитологическим исследованием для получения определенных результатов.
• ПЦР (неамплификационный)
  Это широко распространенный анализ на ВПЧ онкогенных типов. Материал для анализа — мазок со слизистой, иногда — кровь, моча, околоплодные воды. Метод основывается на обнаружении ДНК вируса и позволяет с большой точностью определить, заражен пациент или нет. Проводить это исследование должен опытный и ответственный специалист, так как при несоблюдении технологии результат может быть ложноотрицательным или ложноположительным.

Для пациента практически все анализы на ВПЧ просты, безболезненны и нетравматичны. Если для анализа берется материал из влагалища или уретры, необходима минимальная подготовка. За 3 дня до сдачи биоматериала нужно отказаться от использования любых антибактериальных и противовирусных средств, а также от антибактериальных средств для интимной гигиены. В день сдачи анализа не рекомендуется проводить гигиенических процедур, желательно также не мочиться за 2 часа до забора материала (особенно это касается мужчин). У женщин анализ не берут во время менструации и в течение 2–3 дней после ее окончания. Использование противозачаточных влагалищных мазей, гелей и губок также может исказить результат, поэтому все эти средства нужно отменить за 3 дня до сдачи анализа.

Анализ крови рекомендуется сдавать натощак — это значит, в течение 10–12 часов перед визитом к доктору лучше ничего не есть и пить только воду. Хорошо бы также за 2–3 дня исключить алкоголь и вредную пищу. И мужчины, и женщины должны воздерживаться от половых контактов в течение двух дней перед забором материала.

Расшифровать результаты анализов на ВПЧ может только врач. Некоторое представление о форме результатов и правилах интерпретации стоит знать пациенту. Однако помните, что все найденное в Интернете, предназначено только для ознакомления, но никак не для самостоятельной постановки диагноза.

Вирус папилломы человека особенно опасен для женщин, он может вызывать рак шейки матки и другие онкологические заболевания. И с возрастом этот риск становится только выше. До 30 лет более 70% заболеваний, вызванных вирусом папилломы, спонтанно подлежат обратному развитию. Однако в более старшем возрасте поражения регрессируют гораздо реже. Впрочем, вирус папилломы человека опасен и для мужчин. Разрастаясь в мочеиспускательном канале, папилломы могут полностью перекрыть его просвет и вызвать серьезные проблемы, вплоть до импотенции, бесплодия и онкологических заболеваний.

Анализы на выявление ВПЧ и его подтипа просты в исполнении, не требуют от пациента сложной подготовки и длительного ожидания результатов. Между тем важность ранней диагностики ВПЧ-поражений сложно переоценить. Правильно выбранная терапия позволит значительно снизить риск развития рака.

Раннее половое созревание и обилие всевозможных соблазнов современной жизни сыграли жестокую шутку с подростками. Многие из них, вступая в половую жизнь в том возрасте, когда их родители не думали еще ни о чем, кроме игр и учебы, даже не подозревают, что ставят себя на грань жизни и смерти.

Принято считать, что из болезней, передающихся половым путем, необратим и смертельно опасен один лишь ВИЧ. Однако в юном сознании не укладывается то, что подписать самому себе смертный приговор можно и без его участия. Более того, о том, что он подписан, многие часто узнают тогда, когда сделать уже ничего невозможно.

Этим скрытым убийцей является передающийся половым путем вирус папилломы человека (ВПЧ). И если для мужского организма он на протяжении всей жизни может оставаться не более чем неприятной проблемой (если не считать фактор носительства), то для женского — это реальная смертельная угроза.

Несмотря на широкое распространение этого вируса, знает о нем далеко не каждый, особенно если дело касается подростков.

Что такое ВПЧ?

На сегодняшний день вирус папилломы человека является наиболее активной сексуальнотрансмиссивной инфекцией. Основная угроза ВПЧ для молодых девушек и женщин заключается в том, что некоторые генотипы с высоким онкогенным риском при определенных условиях могут привести к развитию рака шейки матки. Присутствие вируса папилломы человека (ВПЧ) в организме не означает, что инфицированный обязательно получит онкологическое заболевание. Однако при инфицировании ВПЧ риск развития онкопатологии повышается многократно.

Как и большинство инфекционных заболеваний, передающихся половым путем (ИППП), вирус папилломы передается только через взаимодействие слизистых оболочек от человека к человеку. Из этого следует, что в основном заражение ВПЧ происходит половым путем, но не исключается проникновение вируса через прикосновения, царапины, в воде и бытовым путем. Чаще всего инфицируются молодые люди (девушки и юноши), ведущие активный сексуальный образ жизни с частой сменой половых партнеров.

По эпидемиологическим данным, в мире инфицировано 10—13% населения, что составляет примерно 630 млн человек. При проведении массовых скрининговых исследований возрастных групп от 20 до 35 лет ВПЧ обнаруживается у 40—50% сексуально активных мужчин и женщин.

По данным некоторых исследователей, вероятность заражения ВПЧ при половом контакте составляет до 60—70%, при этом частота инфицирования вирусом прямо пропорциональна числу половых партнеров: чем больше количество половых партнеров — тем выше риск выявления ВПЧ.

Подслащает пилюлю такая лишь одна характерная особенность ВПЧ — у многих инфицированных, особенно в молодом возрасте, происходит спонтанная элиминация, то есть выход вируса из организма, без проведения какого-либо лечения.

Вирус, провоцирующий рак

Известны более 300 различных генотипов ВПЧ. Среди них различают ВПЧ высокого, среднего и низкого онкогенного риска. При этом инфицирование может быть как одним, так и несколькими генотипами ВПЧ одновременно. Наиболее часто встречаются ВПЧ 16-го и 18-го генотипов высокого онкогенного риска. При персистенции (длительном присутствии в организме) 16-го и 18-го типов наиболее часто происходит развитие рака шейки матки. За онкогенные свойства вируса и трансформацию пораженных клеток ответственны онкобелки Е6 и Е7. Именно онкобелки Е6 и Е7 всегда выявляются в опухолевых клетках, инфицированных вирусом папилломы.

Известно, что вирусом папилломы человека могут инфицироваться как женщины, так и мужчины; и процесс инфицирования у обоих протекает примерно одинаково. Но, в отличие от мужчин, ВПЧ у женщин может привести к развитию онкологии, а именно — рака шейки матки.

Наиболее частым клиническим проявлением ВПЧ являются так называемые вульгарные бородавки или остроконечные кондиломы аногенитальной области. В редких случаях кондиломы наружных половых органов быстро разрастаются, превращаясь в полузлокачественное гигантское образование — опухоль Бушке — Левенштейна, с экзо- и эндофитным ростом и способностью к метастазированию в соседние ткани.

Как распознать ВПЧ?

Основной метод диагностики ВПЧ — определение самого возбудителя с помощью ПЦР (PCR Real-Time), позволяющий определять генотип вируса с одновременной количественной оценкой. Для проведения полноценного скрининга женщин старше 30 лет наряду с ПЦР- диагностикой ВПЧ необходимо проведение цитологического анализа (PAP-test, или жидкостная цитология) шейки матки, что является золотым стандартом профилактики рака шейки матки.

Указанные методы диагностики проводятся в любой современной лаборатории, что дает возможность каждому желающему пройти обследование без наличия специального направления от врача.

Желательно после половых контактов с новым партнером без предохранения, даже при отсутствии каких-либо симптомов, сдать анализы на половые инфекции, включая ВПЧ, и в случае положительных результатов обратиться к врачу для постановки диагноза и назначения своевременного лечения.

Можно ли вылечиться?

Специальных противовирусных препаратов для лечения ВПЧ не существует. Рекомендуются применять противовирусные препараты из группы интерферонов (местные, в виде свечей, также в виде инъекций). Важно запомнить, что чем раньше начато обследование и лечение, тем меньше вероятность развития рака шейки матки.

Прививку рекомендуется проводить девочкам начиная с 9—13 лет с целью формирования иммунитета против четырех типов вируса (генотипов 6, 11, 16, 18) до начала половой жизни и возможного инфицирования.

Стоит отметить, что вакцинацию можно проводить в любом возрасте при отсутствии в организме ВПЧ, поскольку прививка от ВПЧ носит только профилактический характер, а не лечебный. Для проведения вакцинации необходимо проконсультироваться с врачом-гинекологом и при отсутствии противопоказаний получить направление на проведение прививки.

Основные факты

• Вирус папилломы человека (ВПЧ) — это общее название группы вирусов, чрезвычайно широко распространенных во всем мире.
• Известно более 100 типов ВПЧ, из которых не менее 14 являются онкогенными (так называемые вирусы высокого онкогенного риска).
• ВПЧ передается, главным образом, половым путем, и большинство людей заражаются ВПЧ вскоре после начала половой жизни.
• Рак шейки матки развивается в результате передающейся половым путем ВПЧ-инфекции определенных типов.
• В 70% случаев причиной рака шейки матки оказываются ВПЧ двух типов (16 и 18).
• Имеются также доказательства связи ВПЧ с раком заднего прохода, вульвы, влагалища, полового члена и ротоглотки.
• Рак шейки матки — второй по распространенности вид рака среди женщин, проживающих в развивающихся странах. По оценкам, в 2018 г. число новых случаев в этих странах составило 570 000 (84% от всех новых случаев в мире).
• В 2018 г. от рака шейки матки умерло около 311 000 женщин, причем более 85% этих случаев смерти имели место в странах с низким и средним уровнем дохода.
• В комплекс мероприятий по борьбе с раком шейки матки входят первичная профилактика (вакцинация против ВПЧ), вторичная профилактика (скрининг и лечение предраковых поражений), третичная профилактика (диагностика и лечение инвазивного рака шейки матки) и паллиативная помощь.
• Вакцины, формирующие иммунитет к ВПЧ 16-го и 18-го типов, рекомендованы ВОЗ и одобрены к применению во многих странах.
• Одним из экономически эффективных способов профилактики рака шейки матки считается скрининг и лечение предраковых поражений у женщин в возрасте старше 30 лет.
• При выявлении рака шейки матки на ранней стадии возможно полное его излечение.

Общие сведения о ВПЧ

Вирусы папилломы человека (ВПЧ) — возбудители самой распространенной вирусной инфекции половых путей. Большинство ведущих половую жизнь женщин и мужчин рано или поздно приобретают эту инфекцию, а некоторые могут заражаться несколько раз в течение жизни.

Большинство женщин и мужчин заражаются ВПЧ вскоре после начала половой жизни. Инфекция ВПЧ относится к заболеваниям, передающимся половым путем, хотя заражение возможно и при половых контактах без проникновения. Известно, что передача вируса происходит и при простом соприкосновении половых органов.

Среди множества типов ВПЧ многие не представляют опасности для здоровья. ВПЧ-инфекции обычно исчезают за несколько месяцев без какого бы то ни было лечения, и примерно в 90% случаев элиминация инфекции из организма достигается в течение 2 лет. В небольшой доле случаев инфекции ВПЧ определенных типов могут принимать хронический характер и со временем приводить к развитию рака шейки матки.

Рак шейки матки вне всяких сомнений является самым распространенным из заболеваний, связанных с ВПЧ. Почти все случаи рака шейки матки вызваны ВПЧ-инфекцией.

Инфекциями ВПЧ некоторых типов также обусловлена определенная доля случаев рака заднего прохода, вульвы, влагалища, полового члена и ротоглотки, — заболеваний, которые можно предотвратить с помощью тех же методов первичной профилактики, что и рак шейки матки.

Некоторые не онкогенные вирусы папилломы человека, особенно ВПЧ 6-го и 11-го типов, могут приводить к образованию остроконечных кондилом и развитию респираторного папилломатоза (заболевания, при котором опухоли образуются в дыхательных путях, ведущих от носа и полости рта в легкие). Хотя эти патологические состояния очень редко приводят к смерти, распространенность заболевания может быть значительной. Остроконечные кондиломы очень широко распространены, отличаются высокой контагиозностью и отрицательно влияют на половую жизнь.

Каким образом инфекция ВПЧ приводит к развитию рака шейки матки

Несмотря на то, что большинство ВПЧ-инфекций исчезают сами по себе, а предраковые поражения в большинстве случаев самопроизвольно излечиваются, все женщины подвержены риску перехода инфекции в хроническую форму и прогрессирования предраковых поражений в инвазивный рак шейки матки.

У женщин с нормальным иммунитетом рак шейки матки может развиваться в течение 15-20 лет. Однако при нарушениях иммунной системы, например у женщин с нелеченой ВИЧ-инфекцией, этот процесс может занять всего 5–10 лет.

Факторы риска хронической ВПЧ-инфекции и рака шейки матки

• степень онкогенности ВПЧ (способности вируса вызывать рак);
• нарушения иммунитета: люди с ослабленным иммунитетом, в частности, лица, живущие с ВИЧ, подвержены более высокому риску хронической ВПЧ-инфекции и ускоренного развития предраковых поражений и рака;
• наличие сопутствующих инфекций, передающихся половым путем, таких как генитальный герпес, хламидиоз и гонорея;
• количество родов в анамнезе и роды в раннем возрасте;
• курение табака.

Бремя рака шейки матки в мире

Рак шейки матки — четвертый в мире по распространенности вид рака у женщин. Так, в 2018 г. было зарегистрировано около 570 000 новых случаев этого заболевания. Оно является причиной 7,5% всех случаев смерти от онкологических заболеваний среди женщин. Ежегодно от рака шейки матки умирает более 311 000 женщин, причем более 85% этих случаев приходится на развивающиеся страны.

В развитых странах реализуются программы по вакцинации девочек против ВПЧ и ведется регулярный скрининг женщин на ВПЧ-инфекцию. Скрининг позволяет выявлять предраковые поражения на стадиях, на которых они легко поддаются лечению. В этих странах раннее начало лечения позволяет предотвратить развитие рака шейки матки почти в 80% случаев.

В развивающихся странах из-за ограниченного доступа к профилактике рак шейки матки часто остается не выявленным до поздних стадий заболевания и появления клинических симптомов. Кроме того, в этих странах может быть крайне ограничен доступ к лечению поздних стадий рака (например, доступ к онкохирургии, лучевой и химиотерапии), в связи с чем смертность от рака шейки матки там намного выше.

Проведение эффективных лечебно-профилактических мероприятий могло бы позволить снизить высокий показатель смертности от этого заболевания в мире (стандартизированный по возрасту коэффициент смертности в 2018 г.: 6,9 на 100 000).

Комплексный подход к борьбе с раком шейки матки

ВОЗ рекомендует комплексный подход к профилактике и лечению рака шейки матки. В рекомендуемый набор действий входят мероприятия, относящиеся ко всем этапам жизненного цикла. В эту многопрофильную программу должны входить такие компоненты, как просветительская работа в сообществах, мобилизация социальных ресурсов, вакцинация, скрининг, лечение и паллиативная помощь.

Первичная профилактика начинается с вакцинации девочек в возрасте 9–14 лет до начала половой жизни.

В перечень других рекомендуемых профилактических мероприятий для девочек или мальчиков, в зависимости от ситуации, входят:

• информирование о практиках безопасного секса, в том числе о нежелательности раннего начала половой жизни;
• пропаганда использования презервативов и предоставление их тем, кто уже начал половую жизнь;
• предупреждение о вреде употребления табака, к которому многие приобщаются в подростковом возрасте и которое является серьезным фактором риска развития рака шейки матки и других онкологических заболеваний;
• мужское обрезание.

Начиная с 30 лет все женщины, ведущие активную половую жизнь, должны проходить скрининг на атипичные клетки шейки матки и наличие предраковых поражений.

Если для лечения предраковых поражений шейки матки необходимо иссечение участков с атипичными клетками или измененными тканями, рекомендуется применять метод криотерапии, основанный на разрушении патологических тканей путем их замораживания.

При обнаружении признаков рака шейки матки необходимо начинать лечение, вариантами которого могут быть хирургическое вмешательство, лучевая терапия и химиотерапия.

Вакцинация против ВПЧ

В настоящее время существуют три вакцины, которые защищают одновременно от ВПЧ 16-го и 18-го типов, вызывающих не менее 70% случаев рака шейки матки. Одна из этих вакцин обеспечивает дополнительную защиту от трех других онкогенных ВПЧ, ответственных еще за 20% случаев этого заболевания. С учетом того, что вакцины только от ВПЧ 16-го и 18-го типов, обеспечивают также определенный уровень перекрестной защиты от других менее распространенных онкогенных типов ВПЧ, ВОЗ считает, что эти три вакцины являются равноценными средствами профилактики рака шейки матки. Две из этих вакцин защищают также от ВПЧ 6-го и 11-го типов, вызывающих аногенитальные остроконечные кондиломы.

Клинические и пострегистрационные исследования показывают, что вакцины против ВПЧ отличаются высокой безопасностью и высокой эффективностью в предотвращении ВПЧ-инфекций.

Вакцины против ВПЧ дают максимальный эффект, если их вводят до контакта организма с этими вирусами. В связи с этим ВОЗ рекомендует вакцинировать девочек в возрасте от 9 до 14 лет, когда большинство из них еще не начали вести половую жизнь.

Вакцины не лечат ВПЧ-инфекцию и связанные с ВПЧ заболевания, в частности, рак.

В некоторых странах начали вакцинировать и мальчиков, так как вакцинация предотвращает развитие рака половых органов не только у женщин, но и у мужчин, а две из существующих вакцин способны также препятствовать развитию остроконечных кондилом у представителей обоих полов. Рекомендуемая ВОЗ вакцинация девочек в возрасте от 9 до 14 лет представляет собой наиболее эффективное с точки зрения затрат медицинское мероприятие по борьбе с раком шейки матки.

Вакцинация против ВПЧ не отменяет необходимости скрининга на рак шейки матки. В странах, где вакцинация против ВПЧ внедрена в медицинскую практику, может сохраняться необходимость в разработке или усилении программ по скринингу.

Выявление и лечение предраковых поражений

Скрининг на рак шейки матки предусматривает проверку на наличие предраковых и раковых образований у женщин, которые зачастую могут чувствовать себя совершенно здоровыми и у не иметь никаких симптомов заболевания. Если при скрининге обнаруживаются предраковые поражения, их лечение не представляет трудностей и позволяет избежать развития рака. Кроме того, скрининг позволяет обнаруживать рак на ранней стадии, когда высока вероятность полного излечения.

Поскольку предраковые поражения развиваются на протяжении многих лет, скрининг рекомендуется регулярно проходить всем женщинам, начиная с возраста 30 лет (периодичность скрининга зависит от используемого для этого метода). Регулярный скрининг у женщин с ВИЧ-инфекцией, ведущих активную половую жизнь, должен начинаться раньше — с момента, когда они узнают о своем ВИЧ-статусе.

При проведении скрининга необходимо обеспечить возможность последующего лечения и предусмотреть необходимые действия в случае получения положительных результатов теста. Без надлежащей организации таких мероприятий проведение скрининга неэтично.

Существуют три различных типа скрининговых тестов, рекомендуемых ВОЗ в настоящее время:

• тесты на ВПЧ, относящиеся к группе высокого риска;
• визуальная проверка с применением уксусной кислоты;
• традиционный ПАП-тест и метод жидкостной цитологии (ЖЦ).

Для лечения предраковых поражений ВОЗ рекомендует применять методы криотерапии и электрохирургической петлевой эксцизии. При обнаружении более глубоких поражений следует направлять пациенток на дополнительные обследования для принятия обоснованных решений о дальнейших действиях.

Лечение инвазивного рака шейки матки

При наличии у женщины симптомов, позволяющих заподозрить рак шейки матки, ее необходимо направить в специализированное лечебное учреждение для проведения дополнительных исследований, постановки диагноза и лечения.

На ранних стадиях рака шейки матки могут появляться следующие симптомы:

• нерегулярные мажущие кровянистые выделения или слабое кровотечение в период между месячными у женщин детородного возраста;
• мажущие выделения или кровотечение у женщин в постменопаузе;
• кровотечение после полового акта;
• более обильные выделения из влагалища, иногда с неприятным запахом.

По мере прогрессирования рака могут появляться более тяжелые симптомы, в том числе:

• постоянная боль в спине, ногах и (или) в области таза;
• потеря веса, утомляемость, снижение аппетита;
• неприятно пахнущие выделения и дискомфорт во влагалище;
• отек одной или обеих нижних конечностей.

При далеко зашедших формах рака могут развиться и другие тяжелые симптомы, в зависимости от того, на какие органы распространился рак.

Диагноз рака шейки матки должен быть подтвержден результатами гистологического исследования. Стадию заболевания устанавливают на основании размеров опухоли и распространения процесса на область таза и отдаленные органы. Выбор метода лечения зависит от стадии рака, при этом в перечень возможных вариантов входят хирургическая операция, лучевая терапия и химиотерапия. Кроме того, важную роль в ведении пациентов с онкологическими заболеваниями играет паллиативная помощь, позволяющая облегчать боль и страдания, причиняемые болезнью.

Действия ВОЗ

ВОЗ разработала руководство по профилактике рака шейки матки и борьбе с этим заболеванием путем вакцинации, скрининга и лечения инвазивной формы рака. Совместно со странами и партнерами ВОЗ занимается разработкой и осуществлением комплексных программ.

В мае 2018 г. Генеральный директор ВОЗ выступил с призывом к действиям, направленным на ликвидацию рака шейки матки, и предложил странам и партнерам объединить усилия для расширения доступа к мерам профилактики рака шейки матки и увеличения охвата населения. В качестве трех основных мер были названы вакцинация против ВПЧ, скрининг и лечение предраковых поражений, а также ведение пациенток с раком шейки матки.

О вирусе папилломы человека (ВПЧ) его носители узнают, как правило, когда он зримо дает о себе знать: на слизистой половых органов возникают остроконечные кондиломы (как у женщин, так и мужчин) или на визите у гинеколога выявляются патологические изменения на шейке матки. Можно ли избавиться от вируса раз и навсегда? Как избежать онкологических заболеваний, которые этот вирус провоцирует?

Вездесущий и многообразный

Вирус папилломы человека (ВПЧ) известен медикам давно – именно он вызывает образование бородавок. Однако пристальное внимание ученых и врачей ВПЧ привлек тогда, когда была выяснена его прямая связь с раком шейки матки: более чем в 90% случаев в материалах биопсий, взятых из новообразований, обнаруживается этот вирус.

При этом носителями ВПЧ являются почти 70% населения (среди женщин этот процент выше). Передается он только от человека к человеку. Основной путь передачи – половой. В последнее время кондиломы все чаще обнаруживаются на коже анальной области и на слизистой прямой кишки, что связано с ростом популярности анального секса. Вирусные частицы настолько малы, что при половом контакте презервативы не защищают от их передачи на 100%, но несколько снижают риск передачи. И младенцы не застрахованы от заражения ВПЧ: оно происходит при родах и проявляется множественными папилломами в области гортани. Возможно заражение бытовым путем, например, через прикосновения.

На сегодняшний день известно более 100 видов ВПЧ. Из них более 40 могут вызвать различные поражения аногенитального тракта (половые органы и область ануса) мужчин и женщин. ВПЧ условно разделяют на три основные группы: неонкогенные (ВПЧ 1-го, 2-го, 3-го, 5-го типов), низкого онкогенного риска (в основном ВПЧ 6, 11, 42, 43, 44), высокого онкогенного риска (ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68). Высокоонкогенные типы ВПЧ 16 и 18 встречаются в 70% случаев, тип 16 приводит в 41–54% случаев к раку. В последнее время ученые обнаруживают онкогенные свойства у штаммов, ранее считавшихся безопасными.

Попав в организм, вирус проникает в нижний слой эпителия, причем наиболее уязвимой является зона перехода многослойного плоского эпителия шейки матки в цилиндрический. В зараженной клетке вирус существует в двух формах: доброкачественной, когда он живет вне хромосомы хозяина, и злокачественной, когда ДНК вируса встраивается в геном и вызывает перерождение тканей. Инкубационный период длится от нескольких недель до нескольких лет.

Лечить нельзя наблюдать

Клинические проявления ВПЧ могут быть в виде остроконечных кондилом (их еще называют аногенитальными бородавками), которые бывают как единичными, так и множественными, расположенными на слизистой преддверия влагалища, половых губ и головки полового члена, – не заметить трудно. А вот онкологические заболевания (главным образом рак шейки матки, вульвы, влагалища и полового члена) часто выявляют с большим опоз­данием.

В подавляющем большинстве случаев рак шейки матки (РШМ) провоцирует ВПЧ 16‑го и 18‑го серотипов. Исследования ВОЗ показали, что риск многократно возрастает при активной половой жизни с частой сменой половых партнеров. Прямая зависимость между ВПЧ и онкологическими заболеваниями побудило многие развитые страны к проведению скрининга (систематических массовых исследований с целью раннего выявления инфицирования ВПЧ). По словам профессора Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова Инны Аполихиной, большинство женщин с запущенными стадиями РШМ более 10 лет не посещали гинеколога.

Во время скрининга обязательно проводится цитологическое исследование шеечных мазков (PAP – smeartest). По словам эксперта, объем скрининга может меняться в зависимости от возраста женщины (только PАР-мазок или РАР-мазок + исследование на ВПЧ).

К сожалению, специфической терапии ВПЧ не существует: устранить вирус из организма при помощи лечебных препаратов невозможно. Врачи могут пока только удалять остроконечные кондиломы, при необходимости – провести хирургическое вмешательство на шейке матки. Их объем различается в зависимости от стадии процесса. Разработаны щадящие методики, при которых женщина, на ранней стадии прооперированная по поводу РШМ, может стать матерью.

А что делать, если в ходе исследования обнаружен ВПЧ в организме, но клинических проявлений нет? Специалистами Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова разработана тактика ведения пациентов в зависимости от результатов исследования. Если ПЦР (полимеразно-цепная реакция) выявила присутствие ВПЧ низкого онкогенного риска, то в любом случае необходимо провести повторное исследование через год. При наличии остроконечных кондилом – удалить их. Используется крио-, электро- и лазерная коагуляция, радиоволновой нож, а также химическая коагуляция. Несмотря на то, что существует ряд препаратов, позволяющих удалять бородавки самостоятельно, делать это при их локализации в аногенитальной области ни в коем случае не стоит: при непрофессиональных манипуляциях побочным эффектом может быть распространение вируса на прилегающие ткани, поврежденные в процессе удаления пораженных.

Если же тесты показывают наличие вирусов высокоонкогенных типов ВПЧ, то тактика меняется. При отсутствии клинических проявлений необходимо два раза в год делать цитологическое исследование шеечных мазков, принимать иммуномодуляторы и Индинол Форто в течение полугода. При наличии клинических проявлений на шейке матки удаляются патологические участки, используется Промисан (препарат с множественной противоопухолевой активностью, эффективен на ранних стадиях процесса) и контролируется ход лечения не реже одного раза в три месяца.

Мужчины – в зоне риска

Известно, что наличие вируса у мужчин – партнеров женщин с ВПЧ, по данным различных исследований, в среднем составляет от 25 до 70%, то есть данные очень вариабельны. Часто ВПЧ-инфицированный мужчина является резервуаром инфекции и способствует более высокому риску передачи вируса женщине.

Полагают, что спектр типов ВПЧ, поражающих эпителий анальной области, идентичен таковому при поражениях шейки матки. В структуре заболеваемости анальный рак в 40% случаев поражает мужчин, причем частота анального рака имеет тенденцию к росту, увеличиваясь ежегодно на 2%, особенно среди населения в группе риска. К факторам риска относятся прежде всего анальная ВПЧ- инфекция, распространение которой среди лиц с наличием анальных половых контактов составляет около 50–60%. Следует отметить связь анальной ВПЧ-инфекции, анального рака и предрака с ВИЧ. Заболеваемость среди ВИЧ-положительных пациентов выше, чем у ВИЧ-отрицательных. Методом ранней диагностики этих процессов является цитологический скрининг: анальная цитология оценивается по тем же критериям, что и цервикальная. Также высоко информативна аноскопия. Исследуют и лечат мужчин дерматовенерологи. При наличии вируса и отсутствии клиники – тактика наблюдательная, подразумевает ВПЧ-тест и цитологический скрининг раз в 6 месяцев. При наличии остроконечных кондилом их необходимо удалять.

Особая тема – вакцинация девочек и молодых женщин для защиты от рака шейки матки. В США разработана и применяется с 2006 г. вакцина Гардасил, которая эффективна против четырех штаммов вируса. Вакцинацию проводят девочкам начиная с 11–12 лет. Четыре страны, в том числе США и Канада, ввели и вакцинацию мальчиков с целью снизить количество носителей вируса. У вакцинации есть много как сторонников, так и противников. Множество клинических исследований доказало, что если вакцину вводят девушкам, не имевшим сексуальных контактов и неинфицированным штаммами 16 и 18 (это может быть в том случае, если у нее не было в прошлом сексуальных отношений), то после полного курса вакцинации практически исключен риск инфицирования этими штаммами. Однако на сегодня риск поражений ШМ составляет 2% в вакцинированной популяции и 2,8% в невакцинированной. Последние данные свидетельствуют, что РШМ могут вызывать и штаммы, ранее считавшиеся неонкогенными.

При вакцинации молодых женщин, уже имевших сексуальные отношения, уровень снижения риска развития поражений шейки матки весьма невелик. Известный французский ученый Клод Беро (Claude Beraud) полагает, что вакцинация может усыпить бдительность подростков и приведет к тому, что они будут пренебрегать мерами защиты от инфекций и профилактическими исследованиями. А именно регулярные профилактические осмотры у гинекологов дают гарантию раннего обнаружения и излечения патологических процессов на шейке матки.

Спасение – в скрининге

Первой, в 1949 г., начала эту работу Канада. Скрининг дал немедленные результаты: сначала снижение заболеваемости на 78%, смертности – на 72%. В 50‑е годы США и Китай смогли снизить частоту РШМ более чем в 10 раз. В 60‑е годы скрининг начали проводить Япония, Финляндия, Швеция, Исландия, через десять лет к ним присоединились Германия, Бразилия и др. страны. Следствием этих действий стало снижение РШМ в этих странах в среднем на 50–80%.

Цитологический скрининг проводился женщинам 35–69 лет один раз в три года. К 2010 г. общий процент случаев РШМ составил 22–24%, причем частота РШМ I–II стадии повысилась за годы исследования с 57 до 67%. Гинекологи настаивают на необходимости разработки национальной программы с определением кратности, объема и особенностей скрининга в различных возрастных группах женщин.

Но его чувствительность неабсолютна: 66–83%. В 70–90% ложноотрицательные цитологические ответы случаются из-за низкого качества взятых мазков, в 10–30% налицо ошибочная интерпретация цитологических данных.

Доказано, что финансовые затраты на проведение эффективного скрининга существенно ниже, чем на лечение больных с инвазивным раком шейки матки. Систему скрининга могут эффективно дополнить меры индивидуальной профилактики с использованием более частого обследования в группах повышенного риска с привлечением более дорогих, но гораздо более чувствительных молекулярно-биологических методов определения ДНК ВПЧ.