Как иметь отношения при гепатите с

М.А. ГОМБЕРГ, кандидат медицинских наук, заведующий лабораторией вирусных урогенитальных инфекции.
При участии О.Н. ПОТЯТЫННИК. Число инфекций, в отношении которых доказана способность передаваться при половых контактах, давно перешагнуло за 20. Среди них кроме "классических" венерических болезней, таких, как сифилис, гонорея и прочие бактериальные инфекции, все большую роль начинают играть те, которые давно известны, но по разным причинам ранее не рассматривались как инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). Типичным примером такой инфекции могут служить вирусные гепатиты.

Согласно имеющимся оценкам ВОЗ, в мире около 2 млрд. человек инфицированы вирусами гепатитов В и С, причем в последние годы отмечается выраженный рост заболеваемости ВГ. По данным официальной статистики, только за 1992-1996 гг. заболеваемость в России увеличилась с 18,1 до 35,8 на 100 тыс. населения. Эти данные практически не учитывают случаи острого гепатита, протекающие в безжелтушной, субклинической и инапарантной форме. Считается, что на одну желтушную форму приходится 6-8 безжелтушных.

Возможность передачи гепатита В половым путем уже давно ни у кого не вызывает сомнений. Половой путь передачи других вирусов гепатита изучен намного меньше, во всяком случае данные по этому вопросу достаточно противоречивы. В принципе, структура передачи вирусов гепатита в популяции - предмет специальных эпидемиологических исследований. Год от года эта структура может претерпевать существенные изменения. Разумеется, основным путем передачи вирусов гепатита (за исключением энтеральных А и Е) всегда будет оставаться гемотрансфузионный, т.е. при прямом попадании вируса в кровь. Однако, по данным Центра госсанэпиднадзора, за несколько последних лет в таком показательном регионе, как Москва, выявилось заметное увеличение удельного веса полового пути передачи гепатита В.

Принято считать, что существует всего два основных пути передачи вирусов гепатита: искусственный (инфицирование при переливании крови, использовании медицинского инструментария, загрязненного вирусом, внутривенное применение наркотиков) и естественный (вертикальный, контактно-кровяной и половой).

В последние годы отмечается явная тенденция к росту заболеваемости острым вирусным гепатитом В, обусловленным половым путем передачи возбудителя. Только за 3 года, с 1994 по 1997-й в Москве доля острого гепатита В с половым путем передачи возбудителя выросла с 28,6 до 42,3%.

Существенно изменилась и возрастная структура заболевших острым гепатитом В. Среди них преобладают лица от 15 до 29 лет, т.е. наиболее сексуально активная часть населения.

Безусловно, непросто доказать в каждом конкретном случае, что имеет место именно половой путь передачи, поскольку даже при наличии соответствующего анамнеза бывает трудно полностью исключить другие возможные факторы, способные привести к попаданию инфекции в кровь (медицинские манипуляции, употребление наркотиков и пр.).

Косвенным подтверждением эпидемиологической значимости полового пути передачи вирусов гепатита может служить их обнаружение в различных биологических средах, контакт с которыми происходит во время полового акта. Для этого необходимо использовать методики обнаружения вирусов гепатита в семенной жидкости, цервикальной слизи, слюне, поте, менструальной крови, а также в другом биологическом материале (моча, фекалии), роль которого может проявляться при нетрадиционных видах секса.

К контактам высокого риска относят:
- Пассивного партнера при анальном половом акте (особенно с эякуляцией).
- Женщин-партнеров при вагинальном половом акте (особенно с эякуляцией).
- Фелляцию, сопровождающуюся эякуляцией.
- Половой контакт при наличии кровяных выделений на фоне гинекологических заболеваний или после акушерско-гинекологических вмешательств.
- Половой контакт во время менструации.
- Половой контакт, сопровождающийся дефлорацией.

К контактам умеренного риска относят:
- Активного партнера при анальном половом акте.
- Мужчин-партнеров при вагинальном половом акте.
- Мастурбацию гениталий, ануса (фистинг).
- Клизмы или "ректальные души".
- Использование сексуальных (фаллоподобных) приспособлений.
- Анилингус.
- Фелляцию без контакта с семенной жидкостью.

Контакты низкого риска:
- Контакты с мочой.
- Мастурбация с эякуляцией на партнера.
- "Влажные" (глубокие) поцелуи.
- Куннилингус.

Для обнаружения вирусов гепатита в таких различных биологических средах могут использоваться следующие основные методики: исследование на наличие маркеров инфицирования вирусами гепатита с помощью иммуноферментного анализа, а также определение РНК и ДНК вирусов в отобранных образцах с помощью полимеразной цепной реакции. Наиболее достоверным доказательством инфицирования одного полового партнера от другого служит филогенетический анализ выделенных вирусов, поскольку даже наличие одинаковых вирусов у обоих партнеров не гарантирует, что произошло заражение одного от другого при половом контакте, так как инфицирование у каждого могло произойти и ранее. В любом случае при выявлении вирусов у половых партнеров при отсутствии других возможных причин инфицирования можно думать о половом пути передачи.

Так как вероятность проникновения вируса от больного человека к здоровому зависит от вероятности повреждения кожных покровов или слизистых при контакте, можно оценить риск различных видов сексуальных контактов в отношении заражения вирусами гепатита. По этому признаку различают контакты высокого, умеренного и низкого риска.

Сравнительный анализ заболеваемости ИППП и гепатитом В показал, что с ростом заболеваемости сифилисом происходит одновременный рост заболеваемости и гепатитом В (ГВ). Сходство эпидемического процесса сифилиса и острого ГВ подтверждают и последние исследования, в которых установлены общие эпидемиологические закономерности в распространении вирусных гепатитов и сифилиса, свидетельствующие об общих факторах риска и необходимости использовать данные о заболеваемости ИППП в эпидемиологическом надзоре за вирусными гепатитами (Дроздова О.М. с соавт., 1998).

На сегодня известно шесть вирусов гепатита с парентеральным путем передачи: В, С, D, F, G и TTV. Последний был открыт совсем недавно (около двух лет назад). Учитывая тот факт, что этот вирус был выделен у больных с постгрансфузионным гепатитом, он и получил название (TTV - transfusiontransmitted virus, т.е. вирус, передающийся при переливании). Еще не до конца ясны механизм и пути передачи этого вируса. Очевидно, что и этот вирус не последний. Понятно, что для каждого вируса с парентеральным путем передачи нельзя исключить вероятность распространения в результате половых контактов.

Что касается специфической профилактики, то из всех вирусов с парентеральным путем передачи она существует только для гепатита В. Для других вирусов гепатита с парентеральным путем передачи вакцин не существует.

Результаты применения вакцины против гепатита В свидетельствуют о ее высокой иммуногенной активности, значительной профилактической эффективности, проявляющейся в выраженном протективном действии в отношении НВ-вирусной инфекции, слабой реактогенности и полной безопасности.

Основные факты

• Гепатит С — это заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита С (ВГС): вирус может приводить к развитию как острого, так и хронического гепатита с разной степенью тяжести — от легкой болезни, длящейся несколько недель, до серьезной пожизненной болезни.
• Гепатит С является основной причиной рака печени.
• Вирус гепатита С — это гемотрансмиссивный вирус, заражение которым чаще всего происходит при контакте с небольшим количеством крови. Передача вируса может иметь место при употреблении инъекционных наркотиков, небезопасной инъекционной практике, небезопасной медицинской практике, переливании непроверенной крови и ее продуктов, а также половых отношениях, которые приводят к контакту с кровью.
• Во всем мире хронической инфекцией гепатита С страдают 71 миллионов человек.
• У значительного числа пациентов с хронической инфекцией развивается цирроз или рак печени.
• По оценкам ВОЗ, в 2016 г. от гепатита С умерли приблизительно 399 000 человек, главным образом от цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (первичного рака печени).
• Применение противовирусных препаратов позволяет излечить инфекцию гепатита С в более чем 95% случаев с, что снижает риск смерти от цирроза или рака печени, но доступ к диагностике и лечению остается на низком уровне.
• В настоящее время эффективной вакцины от гепатита С не существует, но научная работа в этой области продолжается.

Вирус гепатита С может вызвать как острое, так и хроническое заболевание. Новые случаи инфицирования ВГС обычно протекают бессимптомно. У некоторых пациентов развивается острый гепатит, который не приводит к опасному для жизни заболеванию. Примерно у 30% (15 45%) инфицированных вирус исчезает самопроизвольно без какого-либо лечения в течение шести месяцев после заражения.

У остальных 70% (55 85%) инфицированных развивается хроническая инфекция ВГС. Среди пациентов с хронической инфекцией ВГС риск развития цирроза печени в течение следующих 20 лет составляет от 15% до 30%.

Эпидемиологическая ситуация

Гепатит С распространен во всем мире. Наиболее часто он встречается в регионе ВОЗ Восточного Средиземноморья и Европейском регионе ВОЗ, в которых распространенность ВГС в 2015 г., согласно оценкам, составила соответственно 2,3% и 1,5%. В других регионах ВОЗ показатели распространенности ВГС-инфекции находятся в пределах от 0,5% до 1%. В некоторых странах инфекция вируса гепатита С может быть сконцентрирована в определенных группах населения. Например, 23% новых случаев инфицирования ВГС и 33% смертности от ВГС связаны с употреблением инъекционных наркотиков. Однако национальные меры реагирования редко включают потребителей инъекционных наркотиков и заключенных в тюрьмах .

В странах, в которых методы инфекционного контроля в настоящее время или в прошлом были недостаточно эффективными, инфекция ВГС часто широко распространена среди населения в целом. Существует множество штаммов (или генотипов) вируса гепатита С, и их распределение варьируется в зависимости от региона. Однако во многих странах распределение генотипов остается неизвестным.

Передача вируса

Вирус гепатита С передается через кровь. Чаще всего передача происходит при:

• совместном использовании инъекционного инструментария для употребления инъекционных наркотиков;
• повторном использовании или недостаточной стерилизации в учреждениях здравоохранения медицинского оборудования, в частности шприцев и игл;
• переливании непроверенной крови и продуктов крови;
• половых отношениях, которые приводят к контакту с кровью (например, при половых контактах мужчин с мужчинами, особенно ВИЧ-инфицированными или применяющих доконтактную профилактику ВИЧ-инфекции).

ВГС может передаваться также половым путем и от инфицированной матери ребенку; однако эти способы передачи встречаются реже.

Гепатит С не передается через грудное молоко, пищевые продукты, воду или при бытовых контактах, например, объятиях, поцелуях или потреблении продуктов и напитков совместно с инфицированным лицом.

По оценкам ВОЗ, в 2015 г. во всем мире было зарегистрировано 1,75 млн новых случев инфицирования ВГС (23,7 нового случая на 100 000 человек).

Симптомы

Инкубационный период гепатита С составляет от двух недель до шести месяцев. Приблизительно в 80% случаев после первичной инфекции никакие симптомы не проявляются. У пациентов с острыми симптомами могут наблюдаться высокая температура, быстрая утомляемость, потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в брюшной полости, темный цвет мочи, светлый цвет экскрементов, боли в суставах и желтушность (кожных покровов и белков глаз).

Тестирование и диагностика

Ввиду того, что при новых случаях инфицирования ВГС симптомы частого отсутствуют, лишь небольшому числу пациентов диагноз ставится при недавнем заражении. Пациентам с хронической инфекцией ВГС диагноз также часто не ставится, так как болезнь протекает бессимптомно в течение десятилетий вплоть до развития вторичных симптомов в результате серьезного поражения печени.

Диагностика инфицирования гепатитом С проводится в два этапа.

1. Наличие инфекции определяется тестом на антитела и антигены ВГС при помощи серологического скрининга.
2. При положительном результате теста на антитела и антигены ВГС для подтверждения хронической инфекции проводится тест нуклеиновой кислоты для определения рибонуклеиновой кислоты (РНК) ВГС; это обусловлено тем, что примерно у 30% инфицированных ВГС инфекция прекращается вследствие сильного ответа иммунной системы без необходимости лечения. Но даже при отсутствии инфекции у данных пациентов результат теста на антитела и антигены ВГС будет положительным.

В случае диагностирования хронической инфекции гепатита С проводится обследование пациента для определения степени поражения печени (фиброз и цирроз печени). Это делается с помощью биопсии печени или различных неинвазивных тестов.

Информация о степени поражения печени используется для принятия решений относительно методов лечения и ведения болезни.

Прохождение тестирования

Ранняя диагностика позволяет предотвратить проблемы со здоровьем, которые могут возникнуть в результате инфекции, и предупредить передачу вируса. ВОЗ рекомендует проводить тестирование людей, которые подвергаются повышенному риску инфицирования.

К популяциям, подверженным повышенному риску инфицирования ВГС, относятся:

• потребители инъекционных наркотиков;
• лица, находящиеся в тюрьмах и других закрытых учреждениях;
• лица, употребляющие наркотики другими способами (неинъекционным путем);
• лица, употребляющие наркотики интраназальным способом;
• реципиенты инфицированных продуктов крови или инвазивных процедур в медицинских учреждениях со слабой практикой инфекционного контроля;
• дети, рожденные у матерей, инфицированных ВГС;
• лица, имеющие половых партнеров, инфицированных ВГС;
• лица с ВИЧ-инфекцией;
• заключенные или лица, ранее находившиеся в заключении; и
• лица, имеющие татуировки или пирсинг.

В условиях высокой серологической распространенности антител к ВГС у населения (пороговое значение >2% или >5%) ВОЗ рекомендует предлагать всем взрослым проведение серологического тестирования на ВГС в рамках общих услуг профилактики, помощи и лечения.

Согласно оценкам, приблизительно 2,3 млн человек (6,2%) из 37 млн ВИЧ-инфицированных в мире имеют серологическое подтверждение текущей или ранее перенесенной инфекции гепатита С. Во всем мире хронические заболевания печени являются одной из ведущих причин заболеваемости и смертности у лиц, живущих с ВИЧ.

Лечение

При заражении ВГС не всегда требуется лечение, поскольку у некоторых пациентов иммунная система сама справляется с инфекцией. Однако если инфекция гепатита С переходит в хроническую форму, показано лечение. Целью терапии гепатита С является излечение.

Обновленное руководство ВОЗ 2018 г. рекомендует проводить терапию на основе пангенотипных препаратов прямого противовирусного действия (ПППД). ПППД позволяют излечивать большинство ВГС-инфицированных; при этом курс лечения является коротким (обычно от 12 до 24 недель), в зависимости от отсутствия или наличия цирроза печени.

ВОЗ рекомендует проводить лечение всех лиц с хронической инфекцией ВГС в возрасте 12 лет и старше. Пангенотипные ПППД остаются дорогостоящими во многих странах с высоким уровнем дохода и уровнем дохода выше среднего. Однако благодаря появлению генерических аналогов этих средств во многих странах (главным образом, в странах с низким уровнем дохода и уровнем дохода ниже среднего) цены резко снизились.

Доступ к лечению ВГС улучшается, но остается слишком ограниченным. В 2017 г. из 71 млн носителей ВГС во всем мире свой диагноз знали порядка 19% (13,1 млн человек), а к концу 2017 г. среди диагностированных носителей хронической инфекции ВГС около 5 млн прошли курс лечения ПППД. Однако предстоит проделать еще очень большую работу во всем мире для реализации задачи проведения к 2030 г. лечения 80% инфицированных ВГС.

Профилактика

В настоящее время эффективной вакцины от гепатита С не существует, поэтому профилактика инфекции зависит от мер для снижения риска заражения в медицинских учреждениях, а также группах повышенного риска, например среди потребителей инъекционных наркотиков и мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, особенно с ВИЧ-инфицированными или применяющими доконтактную профилактику ВИЧ-инфекции.

Ниже приводится перечень некоторых мер первичной профилактики, рекомендованных ВОЗ: соблюдение надлежащей практики безопасных инъекций в учреждениях здравоохранения;

• безопасное обращение с острыми предметами и отходами и их утилизация;
• предоставление комплексных услуг по уменьшению пагубного воздействия инъекционных наркотиков, включая предоставление стерильного инъекционного инструментария и лечение наркозависимости;
• тестирование донорской крови на ВГВ и ВГС (а также на ВИЧ и сифилис);
• обучение медицинского персонала;
• предотвращение контактов с кровью во время половых сношений;
• соблюдение гигиены рук, включая хирургическую подготовку рук, мытье рук и использование перчаток; и
• популяризация надлежащего и систематического использования презервативов.
  

В случае лиц, инфицированных вирусом гепатита С, ВОЗ дает следующие рекомендации:

• проведение информационно-просветительских мероприятий по вопросам оказания помощи и лечения;
• иммунизация от гепатита А и В для предотвращения коинфекции этими вирусами и защиты печени;
• надлежащее ведение больных начиная с момента диагностирования заболевания, включая назначение противовирусной терапии; и
• регулярный мониторинг в целях ранней диагностики хронических заболеваний печени.

Руководство по оказанию помощи и лечению при хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита С: краткое изложение основных рекомендаций

Всем лицам с ВГС-инфекцией рекомендуется проводить оценку уровня употребления алкоголя и в случае выявления умеренного и высокого уровня предлагать вмешательства по модификации поведения, направленные на сокращение потребления алкоголя.

В условиях ограниченных ресурсов для определения стадии гепатического фиброза проводится тест на отношение аминотрансферазы к числу тромбоцитов (APRI) или FIB-4, в отличие от других неинвазивных тестов, которые требуют больших затрат, такие как эластография или FibroTest.

Все взрослые и дети с хронической ВГС-инфекцией должны пройти обследование на предмет проведения противовирусного лечения.

ВОЗ рекомендует предлагать лечение всем лицам с диагнозом ВГС-инфекции в возрасте 12 лет и старше, вне зависимости от стадии заболевания.

ВОЗ рекомендует использовать для лечения лиц с хронической ВГС-инфекцией в возрасте 18 лет и старше пангенотипные комбинации ПППД.

Для лечения подростков в возрасте 12–17 лет или с массой тела не менее 35 кг, имеющих хроническую ВГС-инфекцию,

ВОЗ рекомендует назначать:

• софосбувир/ледипасвир в течение 12 недель для генотипов 1, 4, 5 и 6;
• софосбувир/рибавирин в течение 12 недель для генотипа 2;
• софосбувир/рибавирин в течение 24 недель для генотипа 3.

Для детей младше 12 лет с хронической ВГС-инфекцией ВОЗ рекомендует:

• не начинать лечения до достижения возраста 12 лет;
• не назначать препараты на основе интерферона.

Ожидается, что новые высокоэффективные пероральные пангенотипные комбинации ПППД с коротким курсом лечения станут доступны детям в возрасте до 12 лет в конце 2019 г. или в 2020 г. Это создаст возможности для улучшения доступа к терапии и излечения больных в уязвимой группе, которым показано раннее применение терапии.

Деятельность ВОЗ

Для оказания поддержки странам в реализации глобальных задач по ликвидации гепатита в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ ведет работу в следующих областях:

• повышение осведомленности, содействие созданию партнерств и мобилизация ресурсов;
• формулирование политики, основанной на фактических данных, и получение данных для практических действий;
• профилактика передачи инфекции; и
• расширение охвата услугами по скринингу, оказанию помощи и лечению.

Начиная с 2011 г. ВОЗ совместно с национальными правительствами, гражданским обществом и партнерами проводит ежегодные мероприятия, приуроченные к Всемирному дню борьбы с гепатитом (в рамках одной из девяти основных ежегодных кампаний в области здравоохранения) в целях повышения осведомленности и лучшего понимания проблемы вирусного гепатита. Дата 28 июля была выбрана в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии, доктора Баруха Бламберга, который открыл вирус гепатита В и разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса.

Домыслов и слухов вокруг этого заболевания не становится меньше. А что на самом деле?

Весной этого года впервые в мире была принята международная Стратегия по борьбе с вирусными гепатитами, на 67-й всемирной ассамблее здравоохранения ее одобрили представители из 193 стран, включая Россию. На основе этой Стратегии каждая из стран в свою очередь должна выработать уже свой план конкретных действий. Масштаб задач впечатляет: так до 2030 года заболеваемость гепатитами должна снизиться на 90 процентов, смертность — на 60 процентов. А почти 80 процентов пациентов, которым показано лечение, должны иметь возможность его получать.

О мифах, связанных с гепатитами и современных методах лечения рассуждают наши эксперты — Владимир Чуланов, д.м.н., руководитель Референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами Роспотребнадзора и Алексей Буеверов, профессор Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, ведущий сотрудник МОНИКИ

Миф 1

На самом деле, в США и Европе, например, от осложнений, вызванных гепатитом С, умирает даже больше людей, чем от заболеваний, связанных с ВИЧ. Почти в 10 раз!

В России сегодня от 3 до 5 миллионов человек страдают вирусом гепатита С, правда, по словам Владимира Чуланова, многие до поры до времени даже не подозревают об этом. Часто выявление заболевания происходит случайно. По некоторым данным, почти четверть случаев цирроза и рака печени — это результат запущенного гепатита С. Кстати, это вирусное заболевание чаще встречается у мужчин. 70 процентов инфицированных- люди в возрасте от 17 до 45 лет.

Миф 2

Миф 3

Вирус гепатита С прежде всего передается через контакт с кровью уже инфицированного человека. Риск заразиться через половые контакты тоже существует, но он гораздо меньше, чем, например, если партнер болен гепатитом В.

Миф 4

Миф 5

Этот вирус также можно получить при контакте с непроверенными препаратами крови и нестерильным медоборудованием. Однако уже с 1992 года кровь для переливания, органы, предназначенные для пересадки, проходят специальную проверку на наличие вирусов. Гепатит С не передается при кашле, чихании, или повседневных контактах: объятиях или пожатии рук с уже инфицированным человеком.

Миф 6

Симптомы хронического гепатита С, — говорит Алексей Буеверов, — могут не проявляться на протяжении до 30 лет! Только у 1 из 5 пациентов это заболевание обнаруживает себя в первые полгода. Однако жар, постоянная усталость, потеря аппетита, тошнота, боли в животе и даже желтуха могут насторожить не сразу. Единственный способ наверняка выявить вирус гепатита С — сдать специальный анализ крови.

Миф 7

Алексей Буеверов, профессор Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, ведущий сотрудник МОНИКИ:

«В Подмосковье официально зарегистрированных с гепатитом С 10−11 тысяч человек, однако проведенные сотрудниками МОНИКИ исследование в рамках Дней здоровья — определение антител гепатита С по слюне (пациенту анонимно делается соскоб с десны) показал, что истинная расчетная распространенность гепатита С — в 9 раз выше. То есть вместо 11 -почти 100 тысяч человек. Все эти люди — как подводная часть айсберга…

Конечно, подавляющая часть больных (по моему опыту — почти 95 процентов) приходит лечиться, потому что у них обнаружили антитела. Например, перед госпитализацией обязательно берут соответствующие анализы крови — на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С.

Однако гораздо хуже, когда пациенты приходят уже после появления клинических симптомов — вплоть до цирроза печени, причем декомпенсированного: у него уже есть желтуха, асцит (скопление жидкости в животе), кровоточивость, нарушение сна, т.д. Это уже поздние стадии, когда терапевтические возможности помочь такому пациенту уже существенно ограничены. Люди годами стоят на учете, пьют тоннами гепатопротекторы которыми заставлены аптечные полки — и которые никакого отношения к лечению вирусных гепатитов не имеют. У некоторых из них есть свои показания — но к лечению гепатита С, например, имеют отношения только препараты прямого действия, направленные непосредственно на причину болезни, то есть — на сам вирус.

Что касается самого лечения, то можно сказать, за последние годы в мире мы являемся свидетелями настоящей революции. Вирус гепатита С был открыт в 1989 году, его лечением начали заниматься с самого начала 90-х годов. И мне повезло — я последовательно прошел все этапы этого пути. Начинали с лечения интерферонами, которые относятся к группе иммуномодуляторов. Они действительно влияют на противовирусный иммунитет. Какие были результаты? В зависимости от генотипа вируса устойчивый ответ (то есть когда вирус не определяется минимум полгода после окончания курса, что приравнивается к выздоровлению) составлял от 5 до 20 процентов. Затем в начале 2000-х появились новые препараты, которые значительно усиливали действие этих уже существующих интерферонов. Процент выздоровевших вырос до 40 — 60 процентов.

С 2012−13 года добавились первые препараты прямого притивовирусного действия. Они действовали как дополнение к лечебным схемам с интерферонами. Результаты лечения мы получали в 80−90 процентах случаев, но к сожалению, у этих препаратов первого поколения было огромное количество побочных эффектов. Часто лекарства приходилось отменять, так как побочные эффекты становились тяжелее, чем сама болезнь.

И наконец в 2015 году в России были зарегистрированы лечебные схемы препаратами прямого противовирусного действия нового поколения — они применяются уже без интерферонов и их действие направлено на подавление механизма размножения конкретного вируса. Результаты были получены феерические! Во-первых, успех терапии превысил 90 процентов, и в том числе — на стадии цирроза печени, когда пациентам до этого могла помочь, в лучшем случае, только пересадка печени… Теперь таких пациентов стали возможным лечить. И даже выяснилось, что у 50 процентов больных с циррозом, на фоне полного искоренения вируса, цирроз перестает прогрессировать и резко снижается риск его перерастания в рак печени, а примерно у нескольких десятков процентов мы даже наблюдаем обратное развитие, вплоть до полного восстановления нормальной структуры печени. Число побочных эффектов при новой терапии теперь составляет не более 5 процентов.

Как будет развиваться наша терапия дальше? Будет ли когда-либо достигнута эффективность лечения в 100 процентов? Хотелось бы, конечно. Хотя, мне кажется, это не очень реально. Идет работа и над сокращением самого курса лечения: если раньше он составлял не менее полугода, сейчас — 10−12 недель, следующий шаг — это еще более короткий курс, до 8 недель терапии, и при этом направленной на все генотипы вируса.

Самое главное, что нужно понять: гепатит С — это излечимое заболевание. Мне, кстати, известно всего два хронических заболевания, которые можно полностью исцелить: это гепатит С и язвенная болезнь. Они стали излечимыми, потому что в обоих случаях были найдены способы эффективного воздействия именно на причину болезни. Устраняя причину, мы видим, что болезнь не только прекращает прогрессировать, но и во многих случаях начинается даже обратное движение процессов — в данном случае в печени…

-Нужно идти в то учреждение, которое непосредственно занимается лечением гепатитов. На мой взгляд, это должно быть государственное учреждение. Гепатиты могут лечить врачи-инфекционисты, гастроэнтерологи, в некоторых странах и у нас в том числе (в Московской области, например) существует такая должность как гепатолог.

Можно идти либо через свою поликлинику, по направлению, либо самостоятельно через платный прием — сейчас это стоит относительно недорого. А далее врач должен показать все варианты лечения: по скорости, по стоимости, побочным эффектам, чтобы пациент мог уже выбрать подходящий ему вариант. По нашему законодательству пациент имеет право на информацию — и лечебное учреждение должно ему это предоставить. Пациент должен знать, какие ему положены льготы, есть ли возможность попасть в региональную программу и хотя бы частично компенсировать стоимость лечения за счет местного бюджета или лечиться за свой счет.

Единственно, чего нельзя делать никогда — это лечиться по интернету. Там то и дело предлагают вылечить тот же гепатит С за два дня кошачьей мочой, например. Кроме того, бесконтрольное применение разных препаратов может заставить вирус мутировать и он станет вообще не восприимчивым к лекарствам, какими бы эффективными они не были.

— Сегодня, чтобы полностью излечить это смертельное заболевание требуется примерно миллион рублей. Но по мере появления следующих лекарств, цена, как это и обычно бывает, будет снижаться.

— В принципе это возможно. Если пациент является федеральным льготником, например, врачебная комиссия может принять решение о покупке препарата за счет того или иного бюджета. Другой вариант (для региональных льготников) — постараться попасть в одну из региональных программ. Такая программа, например, есть в Московской области. Туда берут в первую очередь больных, у которых уже есть цирроз или стадия очень близкая к циррозу. Логика тут понятна. К сожалению, ни в одной стране мира не хватит денег, чтобы всех бесплатно лечить самыми новейшими препаратами. Еще один вариант — принять участие в клинических исследованиях, когда прошедшие уже множество стадий проверки препараты сравниваются по эффективности лечения с другими препаратами. К счастью, варианты есть.

Владимир Чуланов, д.м.н., руководитель Референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами Роспотребнадзора:

— Если не вдаваться в детали, основной способ профилактики гепатита С — избегать контактов с чужой кровью. Даже в собственной семье иметь только свой собственный маникюрный набор, свою зубную щетку, бритвенные принадлежности и прочие принадлежности для личной гигиены. Это простые и банальные вещи, которые работают. И в целом нельзя недооценивать значение осведомленности, понимания сути проблемы. Если человек знает о последствиях и той опасности, которую представляет для здоровья это долготекущее заболевание — он будет по-другому относиться и, возможно, не совершит многих ошибок.

Вторая часть проблемы — это перегруженность поликлинического звена, организационные проблемы. Да и специалисты есть не в каждой поликлинике. Ведь как эта схема работает: когда заболевание выявлено, информацию о выявленном случае Роспотребнадзор передает в поликлинику по месту жительства — и это так и происходит. Но, к сожалению, эта информация часто там и оседает. Поликлиника должна в свою очередь связаться с пациентом, пригласить его для дальнейшего обследования Пригласить близких, выявить не инфицированы ли они… Весь этот механизм существует, он прописан и до поликлиники доходит. Но дальше дело идет с трудом и связано это в первую очередь с перегруженностью терапевтов и всего поликлинического звена.

Бывают и абсурдные ситуации, когда пациента своевременно не информируют о выявленном у него вирусе. И он только спустя год или два вдруг случайно узнает, что не может быть донором, например. Неосведомленность пациентов, их неверие в возможности нашей медицины и организационные проблемы — это то, что нам в первую очередь необходимо преодолеть.

Кстати

Уже доказано, что в 3 раза выше риск заболеть диабетом второго типа у людей, инфицированных гепатитом С. В несколько раз повышается риск заболеть атеросклерозом, со всеми последствиями для сердечно-сосудистой системы, некоторыми злокачественными опухолями — например лимфотической системы, а также, по последним данным — опухолями головы и шеи. Таким образом, своевременное лечение предотвращает не только развитие осложнений самого гепатита С (цирроз и рак печени), но и является профилактикой для целого ряда сложных заболеваний.