Хирург гепатит с профилактика

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Северов Михаил Викторович, Шестопалова Ирина Михайловна

Приведена программа профилактики гепатита у медицинских работников, в частности хирургов, после случайного ранения кожи во время хирургического вмешательства у больного, являющегося носителем маркеров вируса гепатита В или С. Описаны универсальные профилактические меры предупреждения инфицирования медицинских работников вирусами гепатита и приведены индивидуальные алгоритмы помощи хирургам после случайных травм кожи при выполнении ими хирургических операций. Подчеркнута важная роль вакцинации от вирусного гепатита В всего медицинского персонала .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Северов Михаил Викторович, Шестопалова Ирина Михайловна

PREVENTION OF HEPATITIS B AND C VIRUS INFECTION IN HEALTHCARE WORKERS

A program for hepatitis prevention was accomplished in healthcare workers , particularly in surgeons, following accidental skin injury during surgical operation on a patient positive for hepatitis B and C virus markers. The paper describes universal approaches to prevention of hepatitis B and C virus infection in healthcare workers and individual algorithms for care of surgeons after accidental skin injury during surgical manipulations. The importance of vaccination of all healthcare workers against viral hepatitis B is emphasized.

Ирина Михайловна Шесшопалова1, Михаил Викторович Северов2

ПРОФИЛАКТИКА ИНФИЦИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ВИРУСАМИ ГЕПАТИТА В и С

1 Д. м. н., заведующая, отделение функциональной диагностики и госпитальной терапии НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН (115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24) 2 К. м. н., научный сотрудник, отделение функциональной диагностики и госпитальной терапии НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН (115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)

Адрес для переписки: 115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24, НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, отделение функциональной диагностики и госпитальной терапии, Северов Михаил Викторович; e-mail: mvseverov@mail.ru

Приведена программа профилактики гепатита у медицинских работников, в частности хирургов, после случайного ранения кожи во время хирургического вмешательства у больного, являющегося носителем маркеров вируса гепатита В или С. Описаны универсальные профилактические меры предупреждения инфицирования медицинских работников вирусами гепатита и приведены индивидуальные алгоритмы помощи хирургам после случайных травм кожи при выполнении ими хирургических операций. Подчеркнута важная роль вакцинации от вирусного гепатита В всего медицинского персонала.

Ключевые слова: медицинский персонал, вирус гепатита В, вирус гепатита С, профилактика.

Носительство вирусов гепатита В (НBV) и гепатита С (HCV) среди пациентов обусловливает вероятность инфицирования медицинского персонала при выполнении профессиональных обязанностей, в частности при случайных уколах или порезах кожи во время проведения лечебно-диагностических процедур либо при попадании зараженного биологического материала (кровь, пот, моча и т. п.) на слизистые оболочки или поврежденные ранее участки кожи. Проведенные исследования [1—3] позволили уточнить частоту контактов с зараженным биологическим материалом и случайных травм кожи при выполнении своей работы специалистами различных областей медицины. Так, по сводным данным, подобные повреждения кожи чаще встречаются у хирургов (от 1,3 до 15,4% от общего количества выполняемых ими хирургических вмешательств) и акушеров (1,6%), реже — у рентгенологов, проводящих инвазивные исследования (0,6%), у врачей, оказывающих неотложную помощь (0,1%), и у стоматологов (0,1%). Контакты с инфицированным биологическим материалом, в том числе сопровождающиеся случайным повреждением кожи рук, происходят у других специалистов (ортопеды, патологоанатомы, медицинские сестры и т. д.).

Профилактика инфицирования медицинских работников HBV и HCV заключается как в проведении универсальных мероприятий, так и в применении индивидуальных алгоритмов помощи после контакта с зараженным биологическим материалом. Универсальные меры предупреждения инфицирования медицинских работников вирусами гепатита предусматривают следующее [4]:

• мытье рук после каждого контакта с больным;

• уменьшение частоты манипуляций с острым и режущим инструментом;

• хранение инструмента в устойчивых к проколу контейнерах;

• проведение занятий по отработке практических навыков обращения с инструментом;

• контроль по соблюдению профилактических мер. Индивидуальный алгоритм помощи хирургу, получившему ранение кожи рук (укол иглой, порез и т. п.) во время проведения хирургического вмешательства у больного — носителя маркеров HBV, зависит от иммунного статуса врача и предусматривает следующие мероприятия.

Если хирург ранее эффективно вакцинирован и в сыворотке его крови имеются антитела к HBsAg, то он не нуждается в специфическом лечении.

Если иммунный статус врача неизвестен, то в течение ближайших 7 дней необходимо определить количество антител к HBsAg в его сыворотке крови. При низком содержании этих антител или в их отсутствие (в том числе у медицинских работников, не прошедших вакцинацию ранее) необходимо внутривенно ввести одну дозу иммуноглобулина G с HBs-антителами (0,06 мл/кг) и одновременно начать вакцинацию против HBV [5].

В случае контакта невакцинированного медицинского персонала с инфицированной кровью (а также при подготовке к хирургическим вмешательствам, при выезде в гиперэндемичные регионы и др.) применяется экстренная схема вакцинации с укороченными промежутками между введениями: 0 — 7 — 21 день и 12 мес. При этой схеме вакцинации удается получить максимальную эффективность и высокий уровень антител.

Для первичной профилактики вирусного гепатита В проводится стандартная схема вакцинации. Инъекции вводятся по схеме: 0 — 1 — 6 мес.

В США широкое внедрение указанных комплексных мер по предупреждению заболеваний вирусным гепатитом В позволило констатировать их высокую эффективность [6]. Так, ранее число медицинских работников, инфицированных за год, было значительным; например, в 1983 г. оно составляло 17 000. Спустя 12 лет (1995 г.), после широкого проведения профилактической программы было зафиксировано около 400 инфицированных. При расчете на 100 000 медицинских сотрудников заболеваемость гепатитом В снизилась: с 386 (1983 г.) до 9,1 (1995 г.).

Алгоритм помощи хирургу, получившему ранение кожи рук (укол иглой, порез и т. п.) во время проведения хирургического вмешательства у больного — носителя маркеров HСV, предусматривает определение антител к HCV в сыворотке крови в первые дни и спустя 6—12 нед после контакта с зараженным биологическим материалом. При обнаружении маркеров HСV (антитела к HCV и/или выявление репликации HСV с помощью полимеразной цепной реакции — ПЦР) в повторном анализе проводится дополнительное обследование для определения показаний к противовирусному лечению препаратами интерферона и рибавирина по индивидуальной программе.

По результатам эпидемиологических исследований частота инфицирования НС^ медицинских работников больниц и частота инфицирования населения одних и тех же стран оказывается низкой [7; 8]. Доля медицинских работников в США, заболевших острым гепатитом С в период с 1991 по 1998 г., по данным I. Т. WiПiams и

соавт., не превышает 4% случаев [9]. Частота анти-BCV-сероконверсии (появление антител к HCV в сыворотке крови) при длительном наблюдении за медицинскими работниками, имеющими высокий риск чрескожного проникновения HCV в их организм, составляет в среднем 1,8% случаев (от 0 до 10%) [10; 11]. Это подтверждает отсутствие эпидемиологического значимого пути распространения HCV среди медицинского персонала.

Количественное содержание вируса в плазме пациентов (по данным диагностики с применением ПЦР) не является фактором риска, повышающим вероятность заражения медицинского персонала, поскольку существует латентная вирусная инфекция, в том числе в отношении HCV, — состояние, при котором вирус не выявляется с помощью современных лабораторных методов исследования [12; 13]. Попытка проведения предварительного короткого курса противовирусной терапии больному, нуждающемуся в плановой операции, не оправдана, поскольку не гарантирует эффективной элиминации вируса (даже при получении отрицательного результата по данным ПЦР) [14], затягивает срок оказания хирургической помощи и, вероятно, способствует появлению устойчивых к лечению штаммов.

1. Risk and Management of Blood-Borne Infections in Health Care Workers / Beltrami E. M., Williams I. T., Shapiro C. N., Chamber-land M. E. // Clin. Microbiol. Rev. — 2000. — Vol. 13, N 3. — P. 385—407.

2. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for prevention of HIV transmission in health-care settings // Morbid. Mortal. Weekly Rep. — 1987. — Vol. 36. — P. 1S—18S.

3. SHEA Guideline for Management of Healthcare Workers Who Are Infected with Hepatitis B Virus, Hepatitis C Virus, and/or Human Immunodeficiency Virus / Henderson D. K., Dembry L., Fishman N. O., Grady C., Lundstrom T., Palmore T. N., Sepkowitz K. A., Weber D. J. // Infect. Control Hosp. Epidemiol. — 2010. — Vol. 31, N 3. — P. 203—232.

4. Garner J. S. аnd the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for isolation precautions in hospitals // Infect. Control Hosp. Epidemiol. — 1996. — Vol. 17, N 1. — Р. 53—80.

5. Centers for Disease Control and Prevention. Immunization of healthcare workers: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infections Control Practices Advisory Committee (HICPAC) // Morbid. Mortal. Weekly Rep. — 1997. — Vol. 46. — P. 1—42.

6. Progress toward elimination of hepatitis B virus transmission among health care workers in the United States / Mahoney F. J., Stewart К. H., Hu P. C., Alter M. // Arch. Intern. Med. — 1997. — Vol. 157. — Р. 2601—2605.

7. Neal K. R., Dornan J., Irving W. L. Prevalence of hepatitis C antibodies among healthcare workers of two teaching hospitals: who is at risk? // Br. Med. J. — 1997. — Vol. 314. — Р. 179—180.

8. Werman H. A., Gwinn R. Seroprevalence of hepatitis B and hepatitis C among rural emergency medical care personnel // Am. J. Emerg. Med. — 1997. — Vol. 15. — Р. 248—251.

9. Williams I. T., Perz J. F., Bell B. P. Hepatitis C virus transmission fromhealthcare workers to patients in the United States [abstract] // J. Clin. Virol. — 2006. — Vol. 36. — S43—S44.

10. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for follow-up of health-care workers after occupational exposure to hepatitis C virus // Morbid. Mortal. Weekly Rep. — 1998. — Vol. 47. — P. 1—39.

11. Alter M. J. The epidemiology of acute and chronic hepatitis C // Clin. Liver Dis. — 1997. — Vol. 1. — Р. 559—568.

12. Лопаткина Т. Н. Латентная инфекция, вызванная вирусами гепатита В и С / Клин. гепатол. — М.: ФармаПресс, 2009. — Т. 5, № 2. — С. 3—8.

13. Морозов И. А., Северов М. В., Ильченко Л. Ю. Алгоритм наблюдения медработника при контакте с биоматериалом, инфициро-

ванным вирусом гепатита С // Мир вирусных гепатитов. — 2010. — № 2. — С. 15—19.

14. Хирург при выполнении оперативного пособия больному, инфицированному вирусом гепатита В или С, случайно повредил кожу рук. Что делать? / Шестопалова И. М., Ильченко Л. Ю., Морозов И. А., Северова М. М., Северов М. В. // Клин. гепатол. — 2010. — Т. 6, № 2. — С. 27—31.

16. Molecular biology of hepatitis C virus / Suzuki T., Aizaki H., Murakami K., Shoji I., Wakita T. // J. Gastroenterol. — 2007. — Vol. 42. — P. 411—423.

17. Risk factors for hepatitis C virus infection among healthcare personnel in a community hospital / Polish L. B., Tong M. J., Co R. L., Coleman P. J., Alter M. L. // Am. J. Infect. Control. — 1993. — Vol. 21. — Р. 196—200.

Irina Mikhailovna Shestopalova1, Mikhail Viktorovich Severov2

PREVENTION OF HEPATITIS B AND C VIRUS INFECTION IN HEALTHCARE WORKERS

1 MD, PhD, DSc, Head, Functional Diagnosis and Hospital Therapy Department,

Clinical Oncology Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS (24, Kashirskoye sh., Moscow, 115478, RF)

2 MD, PhD, Researcher, Functional Diagnosis and Hospital Therapy Department,

Clinical Oncology Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS (24, Kashirskoye sh., Moscow, 115478, RF)

Address for correspondence: Severov Mikhail Victorovich, Functional Diagnosis and Hospital Therapy Department, Clinical Oncology Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS, 24, Kashirskoye sh., Moscow, 115478, RF; e-mail: mvseverov@mail.ru

A program for hepatitis prevention was accomplished in healthcare workers, particularly in surgeons, following accidental skin injury during surgical operation on a patient positive for hepatitis B and C virus markers. The paper describes universal approaches to prevention of hepatitis B and C virus infection in healthcare workers and individual algorithms for care of surgeons after accidental skin injury during surgical manipulations. The importance of vaccination of all healthcare workers against viral hepatitis B is emphasized.

Key words: healthcare workers, hepatitis B virus, hepatitis C virus, prevention.

Основные факты

• Гепатит С — это заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита С (ВГС): вирус может приводить к развитию как острого, так и хронического гепатита с разной степенью тяжести — от легкой болезни, длящейся несколько недель, до серьезной пожизненной болезни.
• Гепатит С является основной причиной рака печени.
• Вирус гепатита С — это гемотрансмиссивный вирус, заражение которым чаще всего происходит при контакте с небольшим количеством крови. Передача вируса может иметь место при употреблении инъекционных наркотиков, небезопасной инъекционной практике, небезопасной медицинской практике, переливании непроверенной крови и ее продуктов, а также половых отношениях, которые приводят к контакту с кровью.
• Во всем мире хронической инфекцией гепатита С страдают 71 миллионов человек.
• У значительного числа пациентов с хронической инфекцией развивается цирроз или рак печени.
• По оценкам ВОЗ, в 2016 г. от гепатита С умерли приблизительно 399 000 человек, главным образом от цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (первичного рака печени).
• Применение противовирусных препаратов позволяет излечить инфекцию гепатита С в более чем 95% случаев с, что снижает риск смерти от цирроза или рака печени, но доступ к диагностике и лечению остается на низком уровне.
• В настоящее время эффективной вакцины от гепатита С не существует, но научная работа в этой области продолжается.

Вирус гепатита С может вызвать как острое, так и хроническое заболевание. Новые случаи инфицирования ВГС обычно протекают бессимптомно. У некоторых пациентов развивается острый гепатит, который не приводит к опасному для жизни заболеванию. Примерно у 30% (15 45%) инфицированных вирус исчезает самопроизвольно без какого-либо лечения в течение шести месяцев после заражения.

У остальных 70% (55 85%) инфицированных развивается хроническая инфекция ВГС. Среди пациентов с хронической инфекцией ВГС риск развития цирроза печени в течение следующих 20 лет составляет от 15% до 30%.

Эпидемиологическая ситуация

Гепатит С распространен во всем мире. Наиболее часто он встречается в регионе ВОЗ Восточного Средиземноморья и Европейском регионе ВОЗ, в которых распространенность ВГС в 2015 г., согласно оценкам, составила соответственно 2,3% и 1,5%. В других регионах ВОЗ показатели распространенности ВГС-инфекции находятся в пределах от 0,5% до 1%. В некоторых странах инфекция вируса гепатита С может быть сконцентрирована в определенных группах населения. Например, 23% новых случаев инфицирования ВГС и 33% смертности от ВГС связаны с употреблением инъекционных наркотиков. Однако национальные меры реагирования редко включают потребителей инъекционных наркотиков и заключенных в тюрьмах .

В странах, в которых методы инфекционного контроля в настоящее время или в прошлом были недостаточно эффективными, инфекция ВГС часто широко распространена среди населения в целом. Существует множество штаммов (или генотипов) вируса гепатита С, и их распределение варьируется в зависимости от региона. Однако во многих странах распределение генотипов остается неизвестным.

Передача вируса

Вирус гепатита С передается через кровь. Чаще всего передача происходит при:

• совместном использовании инъекционного инструментария для употребления инъекционных наркотиков;
• повторном использовании или недостаточной стерилизации в учреждениях здравоохранения медицинского оборудования, в частности шприцев и игл;
• переливании непроверенной крови и продуктов крови;
• половых отношениях, которые приводят к контакту с кровью (например, при половых контактах мужчин с мужчинами, особенно ВИЧ-инфицированными или применяющих доконтактную профилактику ВИЧ-инфекции).

ВГС может передаваться также половым путем и от инфицированной матери ребенку; однако эти способы передачи встречаются реже.

Гепатит С не передается через грудное молоко, пищевые продукты, воду или при бытовых контактах, например, объятиях, поцелуях или потреблении продуктов и напитков совместно с инфицированным лицом.

По оценкам ВОЗ, в 2015 г. во всем мире было зарегистрировано 1,75 млн новых случев инфицирования ВГС (23,7 нового случая на 100 000 человек).

Симптомы

Инкубационный период гепатита С составляет от двух недель до шести месяцев. Приблизительно в 80% случаев после первичной инфекции никакие симптомы не проявляются. У пациентов с острыми симптомами могут наблюдаться высокая температура, быстрая утомляемость, потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в брюшной полости, темный цвет мочи, светлый цвет экскрементов, боли в суставах и желтушность (кожных покровов и белков глаз).

Тестирование и диагностика

Ввиду того, что при новых случаях инфицирования ВГС симптомы частого отсутствуют, лишь небольшому числу пациентов диагноз ставится при недавнем заражении. Пациентам с хронической инфекцией ВГС диагноз также часто не ставится, так как болезнь протекает бессимптомно в течение десятилетий вплоть до развития вторичных симптомов в результате серьезного поражения печени.

Диагностика инфицирования гепатитом С проводится в два этапа.

1. Наличие инфекции определяется тестом на антитела и антигены ВГС при помощи серологического скрининга.
2. При положительном результате теста на антитела и антигены ВГС для подтверждения хронической инфекции проводится тест нуклеиновой кислоты для определения рибонуклеиновой кислоты (РНК) ВГС; это обусловлено тем, что примерно у 30% инфицированных ВГС инфекция прекращается вследствие сильного ответа иммунной системы без необходимости лечения. Но даже при отсутствии инфекции у данных пациентов результат теста на антитела и антигены ВГС будет положительным.

В случае диагностирования хронической инфекции гепатита С проводится обследование пациента для определения степени поражения печени (фиброз и цирроз печени). Это делается с помощью биопсии печени или различных неинвазивных тестов.

Информация о степени поражения печени используется для принятия решений относительно методов лечения и ведения болезни.

Прохождение тестирования

Ранняя диагностика позволяет предотвратить проблемы со здоровьем, которые могут возникнуть в результате инфекции, и предупредить передачу вируса. ВОЗ рекомендует проводить тестирование людей, которые подвергаются повышенному риску инфицирования.

К популяциям, подверженным повышенному риску инфицирования ВГС, относятся:

• потребители инъекционных наркотиков;
• лица, находящиеся в тюрьмах и других закрытых учреждениях;
• лица, употребляющие наркотики другими способами (неинъекционным путем);
• лица, употребляющие наркотики интраназальным способом;
• реципиенты инфицированных продуктов крови или инвазивных процедур в медицинских учреждениях со слабой практикой инфекционного контроля;
• дети, рожденные у матерей, инфицированных ВГС;
• лица, имеющие половых партнеров, инфицированных ВГС;
• лица с ВИЧ-инфекцией;
• заключенные или лица, ранее находившиеся в заключении; и
• лица, имеющие татуировки или пирсинг.

В условиях высокой серологической распространенности антител к ВГС у населения (пороговое значение >2% или >5%) ВОЗ рекомендует предлагать всем взрослым проведение серологического тестирования на ВГС в рамках общих услуг профилактики, помощи и лечения.

Согласно оценкам, приблизительно 2,3 млн человек (6,2%) из 37 млн ВИЧ-инфицированных в мире имеют серологическое подтверждение текущей или ранее перенесенной инфекции гепатита С. Во всем мире хронические заболевания печени являются одной из ведущих причин заболеваемости и смертности у лиц, живущих с ВИЧ.

Лечение

При заражении ВГС не всегда требуется лечение, поскольку у некоторых пациентов иммунная система сама справляется с инфекцией. Однако если инфекция гепатита С переходит в хроническую форму, показано лечение. Целью терапии гепатита С является излечение.

Обновленное руководство ВОЗ 2018 г. рекомендует проводить терапию на основе пангенотипных препаратов прямого противовирусного действия (ПППД). ПППД позволяют излечивать большинство ВГС-инфицированных; при этом курс лечения является коротким (обычно от 12 до 24 недель), в зависимости от отсутствия или наличия цирроза печени.

ВОЗ рекомендует проводить лечение всех лиц с хронической инфекцией ВГС в возрасте 12 лет и старше. Пангенотипные ПППД остаются дорогостоящими во многих странах с высоким уровнем дохода и уровнем дохода выше среднего. Однако благодаря появлению генерических аналогов этих средств во многих странах (главным образом, в странах с низким уровнем дохода и уровнем дохода ниже среднего) цены резко снизились.

Доступ к лечению ВГС улучшается, но остается слишком ограниченным. В 2017 г. из 71 млн носителей ВГС во всем мире свой диагноз знали порядка 19% (13,1 млн человек), а к концу 2017 г. среди диагностированных носителей хронической инфекции ВГС около 5 млн прошли курс лечения ПППД. Однако предстоит проделать еще очень большую работу во всем мире для реализации задачи проведения к 2030 г. лечения 80% инфицированных ВГС.

Профилактика

В настоящее время эффективной вакцины от гепатита С не существует, поэтому профилактика инфекции зависит от мер для снижения риска заражения в медицинских учреждениях, а также группах повышенного риска, например среди потребителей инъекционных наркотиков и мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, особенно с ВИЧ-инфицированными или применяющими доконтактную профилактику ВИЧ-инфекции.

Ниже приводится перечень некоторых мер первичной профилактики, рекомендованных ВОЗ: соблюдение надлежащей практики безопасных инъекций в учреждениях здравоохранения;

• безопасное обращение с острыми предметами и отходами и их утилизация;
• предоставление комплексных услуг по уменьшению пагубного воздействия инъекционных наркотиков, включая предоставление стерильного инъекционного инструментария и лечение наркозависимости;
• тестирование донорской крови на ВГВ и ВГС (а также на ВИЧ и сифилис);
• обучение медицинского персонала;
• предотвращение контактов с кровью во время половых сношений;
• соблюдение гигиены рук, включая хирургическую подготовку рук, мытье рук и использование перчаток; и
• популяризация надлежащего и систематического использования презервативов.
  

В случае лиц, инфицированных вирусом гепатита С, ВОЗ дает следующие рекомендации:

• проведение информационно-просветительских мероприятий по вопросам оказания помощи и лечения;
• иммунизация от гепатита А и В для предотвращения коинфекции этими вирусами и защиты печени;
• надлежащее ведение больных начиная с момента диагностирования заболевания, включая назначение противовирусной терапии; и
• регулярный мониторинг в целях ранней диагностики хронических заболеваний печени.

Руководство по оказанию помощи и лечению при хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита С: краткое изложение основных рекомендаций

Всем лицам с ВГС-инфекцией рекомендуется проводить оценку уровня употребления алкоголя и в случае выявления умеренного и высокого уровня предлагать вмешательства по модификации поведения, направленные на сокращение потребления алкоголя.

В условиях ограниченных ресурсов для определения стадии гепатического фиброза проводится тест на отношение аминотрансферазы к числу тромбоцитов (APRI) или FIB-4, в отличие от других неинвазивных тестов, которые требуют больших затрат, такие как эластография или FibroTest.

Все взрослые и дети с хронической ВГС-инфекцией должны пройти обследование на предмет проведения противовирусного лечения.

ВОЗ рекомендует предлагать лечение всем лицам с диагнозом ВГС-инфекции в возрасте 12 лет и старше, вне зависимости от стадии заболевания.

ВОЗ рекомендует использовать для лечения лиц с хронической ВГС-инфекцией в возрасте 18 лет и старше пангенотипные комбинации ПППД.

Для лечения подростков в возрасте 12–17 лет или с массой тела не менее 35 кг, имеющих хроническую ВГС-инфекцию,

ВОЗ рекомендует назначать:

• софосбувир/ледипасвир в течение 12 недель для генотипов 1, 4, 5 и 6;
• софосбувир/рибавирин в течение 12 недель для генотипа 2;
• софосбувир/рибавирин в течение 24 недель для генотипа 3.

Для детей младше 12 лет с хронической ВГС-инфекцией ВОЗ рекомендует:

• не начинать лечения до достижения возраста 12 лет;
• не назначать препараты на основе интерферона.

Ожидается, что новые высокоэффективные пероральные пангенотипные комбинации ПППД с коротким курсом лечения станут доступны детям в возрасте до 12 лет в конце 2019 г. или в 2020 г. Это создаст возможности для улучшения доступа к терапии и излечения больных в уязвимой группе, которым показано раннее применение терапии.

Деятельность ВОЗ

Для оказания поддержки странам в реализации глобальных задач по ликвидации гепатита в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ ведет работу в следующих областях:

• повышение осведомленности, содействие созданию партнерств и мобилизация ресурсов;
• формулирование политики, основанной на фактических данных, и получение данных для практических действий;
• профилактика передачи инфекции; и
• расширение охвата услугами по скринингу, оказанию помощи и лечению.

Начиная с 2011 г. ВОЗ совместно с национальными правительствами, гражданским обществом и партнерами проводит ежегодные мероприятия, приуроченные к Всемирному дню борьбы с гепатитом (в рамках одной из девяти основных ежегодных кампаний в области здравоохранения) в целях повышения осведомленности и лучшего понимания проблемы вирусного гепатита. Дата 28 июля была выбрана в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии, доктора Баруха Бламберга, который открыл вирус гепатита В и разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса.

Зоя сделала то, что многие в нашей стране до сих пор считают невозможным. Ведь о том, что сегодня есть препараты, способные побороть ранее неизлечимую болезнь, у нас не знают не только пациенты, но и, как ни парадоксально, сами врачи.

Дело в том, что наша страна присоединилась к программе Всемирной организации здравоохранения по глобальному сокращению числа заболеваний вирусным гепатитом. Главные задачи общемировой стратегии внушают оптимизм: к 2020 году обеспечить лечение от гепатита В или С для 8 млн человек, а к 2030-му — сократить число новых случаев заражения на 90 процентов. Главный вопрос: как это сделать у нас в стране, которая занимает шестое место по общему числу больных гепатитом С после Китая, Пакистана, Нигерии, Египта и Индии. Всего зарегистрировано около 700 тысяч инфицированных вирусом гепатита С, но реальная распространенность может быть в 5–7 раз больше.

— В целом можно говорить о том, что сегодня получают лечение примерно 5 процентов пациентов,— говорит Владимир Чуланов, руководитель Референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами Роспотребнадзора, заведующий научно-консультативным клинико-диагностическим центром ФБУН Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.

Если же гепатит не лечить, то он приводит к необратимому поражению печени с летальным исходом.

Основная проблема — в России до сих пор нет федерального закона, определяющего порядок лечения и профилактики гепатита. Поэтому в разных регионах России доступность медицинской помощи больным гепатитом В и С существенно отличается.

Напомним, что в природе существует целых пять вирусов гепатита, вызывающих воспаление печени: А, В, С, D и Е. Передаются они по-разному: А и Е — через грязную пищу или воду, В и D — через зараженную кровь и другие биологические жидкости, С — в основном через кровь.

В России до сих пор существует предубеждение, что гепатит — это болезнь маргиналов, принимающих инъекционные наркотики или ведущих беспорядочную половую жизнь. Конечно, такие люди подвержены повышенному риску заражения, но в действительности заболеть гепатитом может каждый. В буквальном смысле. Средний возраст россиян, болеющих гепатитом С,— 30–50 лет.

Особенно рискуют клиентки, которые заказывают выполнение процедуры на дому: зачастую мастер дезинфицирует приборы утром, ну а дальше — кому как повезет. Парадоксально, но в группе риска по инфицированию гепатитом лидируют врачи и процедурные сестры.

Двадцать лет назад для борьбы с гепатитами врачи назначали лечение на основе интерферонов — препаратов, стимулирующих иммунную систему организма. Такая терапия продолжалась около года и вызывала множество побочных эффектов, из-за которых нередко приходилось останавливать лечение. Треть пациентов прекращали лечиться из-за непереносимости препаратов интерферона.

С 2013 года врачи получили гораздо более мощное оружие против гепатита С — препараты прямого противовирусного действия. Эти импортные препараты зарегистрированы в России. Они безопасны, их удобно использовать, лечение занимает 2–3 месяца. Единственный минус — дороговизна. Курс оригинального лекарства прямого противовирусного действия сегодня стоит от 440 до 700 тысяч рублей.

Некоторые страны снижают цены на лекарства против гепатита за счет использования дженериков. Например, в Египте, где самый высокий уровень распространения гепатита С, а уровень дохода населения значительно ниже среднего, за последний год лечение получили 200 тысяч человек, а цена на курс лечения одного пациента снизилась с 900 до 200 долларов.

Россия присоединилась к Глобальной стратегии ВОЗ по вирусному гепатиту. По мысли создателей, она должна положить конец эпидемиям этого заболевания во всем мире. Вот ее основные шаги

1. Внедрить эффективные вакцины для профилактики вирусного гепатита A, B и E.
2. Предупреждать передачу вируса гепатита В от матери ребенку. Для этого нужно своевременно вводить вакцину при рождении, проводить дородовое тестирование, применять антивирусные препараты.
3. Обеспечить безопасность инъекций, крови и хирургических вмешательств: передачу вирусного гепатита B и C в больницах можно исключить, строго соблюдая универсальные меры безопасности.
4. Снизить вред для потребителей инъекционных наркотиков — обеспечить доступ к стерильному инъекционному оборудованию и эффективным методам лечения наркотической зависимости.
5. Применять новые лекарственные средства и лечебные схемы, которые хорошо переносятся лицами с хроническим гепатитом С, могут обеспечивать полное излечение более чем в 90 процентах случаев.

В России дженерики не производятся (официально это разрешено только бедным странам), и легально их купить в стране нельзя. Пациентам приходится искать обходные пути: например, врач выписывает рецепт, в котором указывает не торговое наименование препарата, а его международное непатентованное название, действующее вещество лекарства. С этим рецептом пациент может поехать за границу и купить себе лекарство по доступной цене. И это не нарушает закон.

Фото: Влад Некрасов, Коммерсантъ

Парадокс современной ситуации в том, что большинство российских практикующих врачей об этих препаратах не знают: они получали образование 10–20 лет назад, и многие из них понятия не имеют о новых схемах лечения. До недавнего времени в России отсутствовала система непрерывного медицинского образования, врачи не были обязаны ежегодно повышать квалификацию и подтверждать ее. Лишь с 2017 года врачей обязали в течение года повышать квалификацию, чтобы иметь право продолжать работать. Теперь медицинские работники обязаны учиться, поэтому ожидается, что количество специалистов, знающих о современных методах лечения гепатита, будет расти. Важно, чтобы эти знания были доступны не только инфекционистам, но и врачам смежных специальностей.

— Я считаю, что через 10 лет медпомощь пациенту с вирусным гепатитом не будет замкнута только на инфекционисте,— говорит Владимир Чуланов, руководитель Референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами Роспотребнадзора.— Уже сегодня гепатит С, теоретически, может лечить обычный врач общей практики. Только сложные пациенты с сопутствующими заболеваниями должны будут по-прежнему наблюдаться у профильного специалиста.

Но для начала медики советуют взять заботу о своем здоровье в собственные руки. Взрослому человеку желательно сдавать кровь на гепатиты один раз в год. Эта процедура не входит в стандартную диспансеризацию, но пройти ее не сложно, так как анализы на гепатиты (на ВИЧ, кстати, тоже) входят в систему ОМС и делаются бесплатно по месту жительства. Другое дело, что в поликлинику придется сходить трижды: получить направление у терапевта, сдать кровь и прийти за результатом. А вот дальше начинается самое печальное.

— Гепатит относится к заболеваниям, лечение которых регулируют региональные органы,— рассказывает Никита Коваленко.— В итоге у нас могут быть два города на расстоянии 50 километров друг от друга, разделенные границей региона, и в одном будет оказываться одна медицинская помощь, а в другом совершенно другая. Более того, в каждом регионе существует собственная нормативная база. В этом году мы попытались выяснить общую картину. Так вот, специальные программы для выявления гепатита существуют в 13 регионах из 85.

Дальше — больше. У нас врачи на местах до сих пор пользуются стандартами лечения, разработанными в 2004 году. О том, что существуют новые рекомендации, многие просто не знают. Естественно, что они предлагают лечить не новейшими препаратами, а интерферонами предыдущего поколения. В старых стандартах не заложена эластография — эта процедура, похожая на УЗИ, позволяет выявить, насколько затронута печень фиброзом. У нас же по старинке делают биопсию — болезненную манипуляцию, когда прокалывают живот и отщипывают кусочек органа. Кроме того, устаревшие стандарты не включают дорогостоящий анализ, который определит, какой именно генотип вируса С у данного пациента, это нужно, чтобы выбрать, какие именно новейшие противовирусные препараты подходят.

— Полный комплекс анализов на гепатиты в Москве стоит приблизительно 15–20 тысяч рублей,— говорит Никита Коваленко.— В Новосибирске, например, это обойдется в 10–12 тысяч рублей. Давайте вспомним, что в России средняя зарплата 35 тысяч рублей. Так что нам регулярно приходится собирать деньги для лечения какой-нибудь учительницы из региона.

Как ни парадоксально, дорогостоящие исследования и лекарство от гепатита С в России получить можно. Но не везде, не всегда и не всем.

Например, сегодня за счет регионального бюджета гепатит лечат в 29 регионах, а за счет средств ОМС — в 22. Как и в большей части мира, бесплатную терапию в первую очередь получают пациенты с наиболее тяжелой ситуацией: с высокой степенью поражения печени, инвалиды и ВИЧ-инфицированные. Но во многих регионах проблема получения адекватного лечения есть и в этих группах.

— Территориальные фонды обязательного медицинского страхования не хотят расставаться со своими деньгами,— рассказывает Никита Коваленко.— Поэтому они используют различные механизмы, чтобы ограничить возможности клиник лечить гепатит в рамках ОМС. Например, у нас была клиника в Самаре, которая прекрасно работала и назначала эффективное лечение, в итоге ей понизили коэффициент, и они просто не укладываются в эту сумму. То же самое случилось с клиникой в Костроме, куда ехали лечиться из соседних регионов. Теперь они тоже не могут работать.

По словам специалистов, пока государство не понимает, что лечить гепатиты выгоднее, чем лечить их последствия. Получится ли исправить ситуацию до 2030 года?