Гепатит б 2020 новости будущего

Зоя сделала то, что многие в нашей стране до сих пор считают невозможным. Ведь о том, что сегодня есть препараты, способные побороть ранее неизлечимую болезнь, у нас не знают не только пациенты, но и, как ни парадоксально, сами врачи.

Дело в том, что наша страна присоединилась к программе Всемирной организации здравоохранения по глобальному сокращению числа заболеваний вирусным гепатитом. Главные задачи общемировой стратегии внушают оптимизм: к 2020 году обеспечить лечение от гепатита В или С для 8 млн человек, а к 2030-му — сократить число новых случаев заражения на 90 процентов. Главный вопрос: как это сделать у нас в стране, которая занимает шестое место по общему числу больных гепатитом С после Китая, Пакистана, Нигерии, Египта и Индии. Всего зарегистрировано около 700 тысяч инфицированных вирусом гепатита С, но реальная распространенность может быть в 5–7 раз больше.

— В целом можно говорить о том, что сегодня получают лечение примерно 5 процентов пациентов,— говорит Владимир Чуланов, руководитель Референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами Роспотребнадзора, заведующий научно-консультативным клинико-диагностическим центром ФБУН Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.

Если же гепатит не лечить, то он приводит к необратимому поражению печени с летальным исходом.

Основная проблема — в России до сих пор нет федерального закона, определяющего порядок лечения и профилактики гепатита. Поэтому в разных регионах России доступность медицинской помощи больным гепатитом В и С существенно отличается.

Напомним, что в природе существует целых пять вирусов гепатита, вызывающих воспаление печени: А, В, С, D и Е. Передаются они по-разному: А и Е — через грязную пищу или воду, В и D — через зараженную кровь и другие биологические жидкости, С — в основном через кровь.

В России до сих пор существует предубеждение, что гепатит — это болезнь маргиналов, принимающих инъекционные наркотики или ведущих беспорядочную половую жизнь. Конечно, такие люди подвержены повышенному риску заражения, но в действительности заболеть гепатитом может каждый. В буквальном смысле. Средний возраст россиян, болеющих гепатитом С,— 30–50 лет.

Особенно рискуют клиентки, которые заказывают выполнение процедуры на дому: зачастую мастер дезинфицирует приборы утром, ну а дальше — кому как повезет. Парадоксально, но в группе риска по инфицированию гепатитом лидируют врачи и процедурные сестры.

Двадцать лет назад для борьбы с гепатитами врачи назначали лечение на основе интерферонов — препаратов, стимулирующих иммунную систему организма. Такая терапия продолжалась около года и вызывала множество побочных эффектов, из-за которых нередко приходилось останавливать лечение. Треть пациентов прекращали лечиться из-за непереносимости препаратов интерферона.

С 2013 года врачи получили гораздо более мощное оружие против гепатита С — препараты прямого противовирусного действия. Эти импортные препараты зарегистрированы в России. Они безопасны, их удобно использовать, лечение занимает 2–3 месяца. Единственный минус — дороговизна. Курс оригинального лекарства прямого противовирусного действия сегодня стоит от 440 до 700 тысяч рублей.

Некоторые страны снижают цены на лекарства против гепатита за счет использования дженериков. Например, в Египте, где самый высокий уровень распространения гепатита С, а уровень дохода населения значительно ниже среднего, за последний год лечение получили 200 тысяч человек, а цена на курс лечения одного пациента снизилась с 900 до 200 долларов.

Россия присоединилась к Глобальной стратегии ВОЗ по вирусному гепатиту. По мысли создателей, она должна положить конец эпидемиям этого заболевания во всем мире. Вот ее основные шаги

Внедрить эффективные вакцины для профилактики вирусного гепатита A, B и E.
Предупреждать передачу вируса гепатита В от матери ребенку. Для этого нужно своевременно вводить вакцину при рождении, проводить дородовое тестирование, применять антивирусные препараты.
Обеспечить безопасность инъекций, крови и хирургических вмешательств: передачу вирусного гепатита B и C в больницах можно исключить, строго соблюдая универсальные меры безопасности.
Снизить вред для потребителей инъекционных наркотиков — обеспечить доступ к стерильному инъекционному оборудованию и эффективным методам лечения наркотической зависимости.
Применять новые лекарственные средства и лечебные схемы, которые хорошо переносятся лицами с хроническим гепатитом С, могут обеспечивать полное излечение более чем в 90 процентах случаев.

В России дженерики не производятся (официально это разрешено только бедным странам), и легально их купить в стране нельзя. Пациентам приходится искать обходные пути: например, врач выписывает рецепт, в котором указывает не торговое наименование препарата, а его международное непатентованное название, действующее вещество лекарства. С этим рецептом пациент может поехать за границу и купить себе лекарство по доступной цене. И это не нарушает закон.

Фото: Влад Некрасов, Коммерсантъ

Парадокс современной ситуации в том, что большинство российских практикующих врачей об этих препаратах не знают: они получали образование 10–20 лет назад, и многие из них понятия не имеют о новых схемах лечения. До недавнего времени в России отсутствовала система непрерывного медицинского образования, врачи не были обязаны ежегодно повышать квалификацию и подтверждать ее. Лишь с 2017 года врачей обязали в течение года повышать квалификацию, чтобы иметь право продолжать работать. Теперь медицинские работники обязаны учиться, поэтому ожидается, что количество специалистов, знающих о современных методах лечения гепатита, будет расти. Важно, чтобы эти знания были доступны не только инфекционистам, но и врачам смежных специальностей.

— Я считаю, что через 10 лет медпомощь пациенту с вирусным гепатитом не будет замкнута только на инфекционисте,— говорит Владимир Чуланов, руководитель Референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами Роспотребнадзора.— Уже сегодня гепатит С, теоретически, может лечить обычный врач общей практики. Только сложные пациенты с сопутствующими заболеваниями должны будут по-прежнему наблюдаться у профильного специалиста.

Но для начала медики советуют взять заботу о своем здоровье в собственные руки. Взрослому человеку желательно сдавать кровь на гепатиты один раз в год. Эта процедура не входит в стандартную диспансеризацию, но пройти ее не сложно, так как анализы на гепатиты (на ВИЧ, кстати, тоже) входят в систему ОМС и делаются бесплатно по месту жительства. Другое дело, что в поликлинику придется сходить трижды: получить направление у терапевта, сдать кровь и прийти за результатом. А вот дальше начинается самое печальное.

— Гепатит относится к заболеваниям, лечение которых регулируют региональные органы,— рассказывает Никита Коваленко.— В итоге у нас могут быть два города на расстоянии 50 километров друг от друга, разделенные границей региона, и в одном будет оказываться одна медицинская помощь, а в другом совершенно другая. Более того, в каждом регионе существует собственная нормативная база. В этом году мы попытались выяснить общую картину. Так вот, специальные программы для выявления гепатита существуют в 13 регионах из 85.

Дальше — больше. У нас врачи на местах до сих пор пользуются стандартами лечения, разработанными в 2004 году. О том, что существуют новые рекомендации, многие просто не знают. Естественно, что они предлагают лечить не новейшими препаратами, а интерферонами предыдущего поколения. В старых стандартах не заложена эластография — эта процедура, похожая на УЗИ, позволяет выявить, насколько затронута печень фиброзом. У нас же по старинке делают биопсию — болезненную манипуляцию, когда прокалывают живот и отщипывают кусочек органа. Кроме того, устаревшие стандарты не включают дорогостоящий анализ, который определит, какой именно генотип вируса С у данного пациента, это нужно, чтобы выбрать, какие именно новейшие противовирусные препараты подходят.

— Полный комплекс анализов на гепатиты в Москве стоит приблизительно 15–20 тысяч рублей,— говорит Никита Коваленко.— В Новосибирске, например, это обойдется в 10–12 тысяч рублей. Давайте вспомним, что в России средняя зарплата 35 тысяч рублей. Так что нам регулярно приходится собирать деньги для лечения какой-нибудь учительницы из региона.

Как ни парадоксально, дорогостоящие исследования и лекарство от гепатита С в России получить можно. Но не везде, не всегда и не всем.

Например, сегодня за счет регионального бюджета гепатит лечат в 29 регионах, а за счет средств ОМС — в 22. Как и в большей части мира, бесплатную терапию в первую очередь получают пациенты с наиболее тяжелой ситуацией: с высокой степенью поражения печени, инвалиды и ВИЧ-инфицированные. Но во многих регионах проблема получения адекватного лечения есть и в этих группах.

— Территориальные фонды обязательного медицинского страхования не хотят расставаться со своими деньгами,— рассказывает Никита Коваленко.— Поэтому они используют различные механизмы, чтобы ограничить возможности клиник лечить гепатит в рамках ОМС. Например, у нас была клиника в Самаре, которая прекрасно работала и назначала эффективное лечение, в итоге ей понизили коэффициент, и они просто не укладываются в эту сумму. То же самое случилось с клиникой в Костроме, куда ехали лечиться из соседних регионов. Теперь они тоже не могут работать.

По словам специалистов, пока государство не понимает, что лечить гепатиты выгоднее, чем лечить их последствия. Получится ли исправить ситуацию до 2030 года?

Насколько распространен сегодня гепатит В?

Гепатит В (HBV) является инфекционным заболеванием печени, вызываемым вирусом гепатита В, которое может протекать от мягкой формы, длительностью в несколько недель, до серьезного хронического заболевания печени. Острый гепатит протекает в течение первых 6 месяцев после воздействия вируса гепатита. Острая инфекция может привести к хронической форме заболевания, если организм самостоятельно не справляется с вирусом. Хронический гепатит является долгосрочной болезнью, которая возникает, когда вирус гепатита остается в теле человека. Гепатитом B в острой форме ежегодно заболевает около 4 млн. человек, общее же число инфицированных вирусом гепатита В составляет примерно 350 млн. человек. В последнее время отмечается тенденция к снижению заболеваемости благодаря проводимой вакцинации.

Где и как можно заразиться гепатитом?

Гепатит В чаще всего передается через кровь. Если кровь больного гепатитом В человека попала, к примеру, на станок для бритья, иглу для пирсинга или маникюрные принадлежности, они представляют опасность для здорового человека в течение недели. Высокий риск заражения у потребителей внутривенных наркотиков через шприцы общего пользования. Инфекция может передаться ребенку от больной гепатитом В матери во время беременности (при нарушении целостности плаценты) или во время родов. По этой причине новорожденному младенцу необходимо ввести иммуноглобулин гепатита В сразу после рождения, если мать страдает этим заболеванием. Также гепатит В может передаваться половым путем.

Можно ли контактировать с человеком, который болен гепатитом А или гепатитом В?

Заражение гепатитом В бытовым путем происходит крайне редко, поэтому изолировать больного от окружающих не требуется. Если кто-то из членов семьи страдает этим заболеванием, необходимо каждому иметь личные гигиенические принадлежности (зубная щетка, ножницы, бритва). Остальным членам семьи рекомендуется пройти обследование и сделать прививку.

Насколько опасна эта болезнь?

Гепатит В в 95 % случаев протекает в острой форме, которая при адекватной медицинской помощи и своевременном обращении заканчивается выздоровлением. Острая форма заболевания особенно опасна во время беременности: на фоне интоксикации женщина может потерять будущего ребенка. В 5 % случаев гепатит В переходит в хроническую форму, которая в будущем у части больных приводит к циррозу и раку печени. Хроническая форма заболевания в большинстве случаев не является препятствием для вынашивания и рождения ребенка.

Каковы симптомы гепатита В?

Первые признаки гепатита В: слабость и утомляемость, постепенно нарастающие умеренное повышение температуры до 38С, боли в суставах, выраженные расстройства пищеварения (постоянная тошнота, повторная рвота, тяжесть в правом подреберье). На фоне сохраняющейся интоксикации через 7-10 дней у большей части больных развивается желтуха. Существует несколько вариантов проявлений и симптомов острого гепатита В:

– субклиническая форма характеризуется умеренным изменением биохимических показателей, отсутствием клинических проявлений заболевания;

– желтушная форма сопровождается интоксикацией, синдромом желтухи, возможны кровотечения и кровоизлияния. Меняются биохимические показатели крови;

– при холестатической форме интоксикация выражена умеренно, но длительно сохраняется синдром желтухи (от 2 до 10 недель), что связано с нарушением функции желчевыделения.

Как защитить от гепатита В себя и своих детей?

Вакцинация от гепатита В рекомендуется всем слоям населения и предусмотрена календарем прививок на первом году жизни ребенка. Не привитые в этом возрасте дети проходят вакцинацию в 13 лет. Вакцинация проводится в три приема в течение 6 месяцев по назначению врача. Через 1–2 месяца после введения третьей дозы вакцины проводится обследование на определение титра антител к HBsAg. Вакцинация по приведенной схеме приводит к образованию специфических антитела у 98 процентов привитых, причем иммунитет сохраняется от 8 лет и более. Особенно важна вакцинопрофилактика у контингентов риска: семьи, где имеются больные гепатитом В; больные, находящиеся на гемодиализе и получающие препараты крови, а также пациенты, страдающие другими вирусными гепатитами, если они инфицированы какими-либо гепатотропными вирусами; медицинские работники; учащиеся медицинских учебных заведений.

По материалам Ульяновского областного центра медицинской профилактики

Рекомендации для лиц, которые должны пройти обследование на наличие HBV-инфекции (Hepatitis B Virus Infection – инфекции, вызванные вирусом гепатита В)
1. Обследование на HBV-инфекцию должны пройти такие группы лиц:
• родившиеся в районах с высокой или умеренной эндемичностью по гепатиту В;
• родившиеся в США и не вакцинированные в детстве, чьи родители родились в высокоэндемичных районах;
• лица с хронически повышенным уровнем аминотрансфераз;
• лица, нуждающиеся в иммуносупрессивной терапии;
• лица мужского пола, имеющие гомосексуальные контакты;
• лица, у которых много половых партнеров или в анамнезе есть заболевания, передающиеся половым путем;
• лица, содержащиеся в исправительных заведениях;
• те, кто когда-либо принимал инъекционные наркотики;
• пациенты, находящиеся на диализе;
• лица, инфицированные вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) или вирусом гепатита С (HCV);
• беременные;
• члены семей HBV-инфицированных, а также те, кто с ними проживают или имеют сексуальные контакты.
Тестирование проводят на наличие поверхностного антигена вируса гепатита В (Hepatitis В surface антиgen – HBsAg) и антител к HBsAg (анти-HBs). Серонегативным лицам необходимо провести вакцинацию (I).
Рекомендации по консультированию лиц с хронической HBV-инфекцией и профилактике распространения гепатита В:
2. Носители вируса гепатита В должны быть проконсультированы относительно профилактики распространения HBV-инфекции (табл. 1) (III).
3. Лица, имеющие сексуальные и бытовые контакты с носителями, при негативном результате тестирования на серомаркеры HBV (HBsAg и анти-HBs) должны быть вакцинированы (III).
4. Новорожденные дети HBV-инфицированных матерей должны получить иммуноглобулин (HBIg) и вакцину против гепатита В при рождении, а затем пройти полную серию рекомендованных вакцинаций (I).
5. У лиц, для которых сохраняется риск HBV-инфекции, – детей HBsAg-позитивных матерей, работников здравоохранения, пациентов на диализе и сексуальных партнеров носителей – следует проверить наличие ответа на вакцинацию (III).
• Детям, рожденным матерями-носителями, поствакцинационное тестирование следует проводить в возрасте 9-15 мес, а другим лицам – через 1-2 мес после завершения курса вакцинации (III).
• Рекомендуется ежегодно проверять иммунный ответ на вакцину у пациентов, постоянно находящихся на диализе (III).
6. Носителям вируса гепатита B рекомендован отказ от алкоголя или ограничение его употребления (III).
7. Лицам из низкоэндемичных районов c положительным результатом только по суммарным антителам к вирусу гепатита В (анти-HBc), не подверженным факторам риска HBV-инфекции, рекомендован полный курс вакцинации против гепатита B (II-2).
Рекомендации по первичному обследованию лиц с хронической HBV-инфекцией:
8. Первичное обследование лиц со впервые выявленной хронической HBV-инфекцией должно включать сбор анамнеза, физикальное обследование и лабораторные тесты (табл. 2) (III).
9. Все лица с хроническим гепатитом B, не иммунизированные в отношении гепатита А, должны получить 2 дозы вакцины против гепатита А с интервалом в 6-18 мес (II-3).
Рекомендации по мониторингу пациентов с хронической HBV-инфекцией (рисунок):
10. Для назначения адекватного лечения следует оценить состояние HBeAg-позитивных и HBeAg-негативных пациентов, удовлетворяющих критериям хронического гепатита В (табл. 3) (I).
11. HBeAg-позитивные пациенты:
• У больных с устойчиво нормальным уровнем аланинаминотрансферазы (АлАт) следует определять ее активность с интервалом 3-6 мес. Если этот показатель повышен, то анализ активности АлАт, а также содержания ДНК HBV необходимо проводить более часто. Исследование на HBeAg следует проводить каждые 6-12 мес (III).
• Лица, остающиеся HBeAg-позитивными, с содержанием ДНК HBV > 20 000 МЕ/мл и повышенной активностью АлАт в 1-2 раза от ВГН (верхней границы нормального уровня) в течение 3-6 мес, а также больные, остающиеся HBeAg-позитивными, с содержанием ДНК HBV > 20 000 МЕ/мл и старше 40 лет должны быть направлены на биопсию печени. Если результаты гистологического анализа показывают наличие умеренного/серьезного воспаления или значительного фиброза, следует назначить соответствующую терапию (III). Пациентам, остающимся HBeAg-позитивными, с содержанием ДНК HBV > 20 000 МЕ/мл и повышенной активностью АлАт (> 2 ВГН) в течение 3-6 мес, необходимо провести адекватное лечение (III).
12. HBeAg-негативные пациенты:
• У больных с нормальным уровнем АлАт и содержанием ДНК HBV 2000 МЕ/мл) (II-2).
14. У носителей HBV с повышенным риском развития ГЦК, проживающих в районах, где ультразвуковое исследование недоступно, следует периодически проводить измерение уровня a-фетопротеина (II-2).
Рекомендации относительно показаний к терапии и выбора противовирусного препарата (табл. 4)
15. Пациенты с HBeAg-позитивным хроническим гепатитом В:
а) При показателях АлАт, более чем в 2 раза превышающих норму, или наличии умеренных/значительных признаков гепатита по результатам биопсии и содержании ДНК HBV > 20 000 МЕ/мл следует оценить целесообразность назначения лечения (I).
• Терапию необходимо отсрочить на 3-6 мес у больных с компенсированным заболеванием печени, чтобы определить, проявится ли спонтанная сероконверсия HBeAg.
• Следует немедленно начать лечение пациентов с внезапным повышением уровня АлАт и желтухой (III).
• Лечение можно начать любым из 7 одобренных противовирусных препаратов, но более предпочтительны пегилированный интерферон a (пегИФН- α), тенофовир или энтекавир (I).
б) Пациенты с постоянно нормальным или минимально повышенным (менее чем в 2 раза) уровнем АлАт обычно не нуждаются в лечении (I).
• Следует рассмотреть необходимость проведения биопсии у больных с колеблющимся или минимально повышенным уровнем АлАт, особенно у лиц старше 40 лет (II-3).
• Лечение может быть начато, если результаты биопсии показали наличие некровоспалительного процесса (от умеренного до тяжелого) или выраженного фиброза (I).
в) У детей с уровнем АлАт более чем в 2 раза выше нормы лечение оправдано в случае, если указанные значения наблюдаются на протяжении более чем 6 мес (I).
• Лечение можно начать с интерферона альфа (ИФН-a) или ламивудина (I).
16. Следует назначить лечение пациентам с HBeAg-негативным хроническим гепатитом В (содержание ДНК HBV в сыворотке крови > 20 000 МЕ/мл, активность АлАт повышена более чем в 2 раза) (I).
• Возможность проведения биопсии можно рассмотреть у HBeAg-негативных пациентов с более низким содержанием ДНК HBV (2000-20 000 МЕ/мл) и пограничным нормальным или минимально повышенным уровнем АлАт (II-2).
• Лечение можно начать, если биопсия показала наличие умеренного/тяжелого воспаления или выраженного фиброза (I).
• Терапия может быть начата одним из 7 одобренных противовирусных препаратов, но пегИНФ-α, тенофовир или энтекавир имеют преимущество, если принять во внимание необходимость долгосрочного лечения (I для пегИНФ-α, тенофовира или энтекавира и II-1 для ИНФ-α, адефовира, телбивудина и ламивудина).
17. Лицам, не ответившим на предшествующую терапию ИНФ-α (стандартным или пегилированным) и соответствующим вышеперечисленным критериям, может быть назначено повторное лечение аналогами нуклеозидов (АН) (I).
18. Пациентов, не достигших первичного ответа (снижения содержания ДНК HBV в сыворотке крови менее чем в 100 раз) после как минимум 6 мес терапии АН, следует перевести на альтернативное лечение или назначить дополнительную терапию (III).
19. Больные, у которых на фоне приема АН проявилось увеличение вирусной нагрузки (табл. 5).
• Следует выяснить, соблюдали ли пациенты предписания, и возобновить лечение у тех, кто делал длительные перерывы в приеме препаратов (III).
• Необходимо провести исследования для выявления мутаций, вызвавших резистентность к противовирусным препаратам, чтобы дифференцировать первичное отсутствие ответа и реактивацию вирусного процесса, а также определить, есть ли доказательства мультилекарственной резистентности (у лиц, принимавших более одного препарата АН) (III).
• Всем пациентам с увеличением вирусной нагрузки следует назначить экстренную терапию (II-2).
• Возможна отмена лечения у больных без явных показаний для терапии гепатита В, у которых заболевание печени остается компенсированным, однако они нуждаются в тщательном контроле. При внезапном обострении заболевания лечение должно быть возобновлено (III).
20. Лечение пациентов с ламивудин/телбивудин-резистентным гепатитом
а) При использовании адефовира прием ламивудина/телбивудина не следует прекращать – это уменьшит вероятность внезапного обострения гепатита при переходе на другой препарат и впоследствии снизит риск появления резистентности к адефовиру (II-3 при ламивудин-резистентном и III при телбивудин-резистентном гепатите В).
б) При лечении тенофовиром рекомендуется продолжить прием ламивудина/телбивудина для снижения впоследствии риска резистентности к противовирусным препаратам (III).
в) При использовании энтекавира прием ламивудина/телбивудина следует прекратить, так как наличие мутаций, обусловливающих резистентность к ламивудину/телбивудину, будет увеличивать риск невосприимчивости к энтекавиру (II-3 при ламивудин-резистентном и III при телбивудин-резистентном гепатите В). Терапия энтекавиром не является оптимальной, поскольку со временем возрастает риск резистентности к этому лекарственному средству (II-2).
21. Терапия пациентов с адефовир-резистентным гепатитом В:
а) Больным, ранее не получавшим других АН, могут быть добавлены ламивудин, телбивудин или энтекавир. Другой вариант – отмена адефовира и назначение тенофовира в комбинации с ламивудином или эмтрицитабином (III).
б) Лицам с ранее выявленной ламивудин-резистентностью, прекратившим прием ламивудина и переведенным на лечение адефовиром, может быть отменен прием адефовира и назначен тенофовир в комбинации с ламивудином, эмтрицитабином (II-2) или энтекавиром (III), однако устойчивость ответа на эту комбинацию неизвестна.
22. Лечение пациентов с энтекавир-резистентным гепатитом В.
Могут быть назначены адефовир или тенофовир, продемонстрировавшие активность в отношении энтекавир-резистентных штаммов HBV в исследованиях in vitro, однако клинических данных, подтверждающих это, недостаточно (II-3).
23. Пациентам с компенсированным циррозом должно быть назначено лечение, если их уровень АлАт более чем в 2 раза превышает норму, а также при нормальном или минимально повышенном уровне АлАт, если содержание ДНК HBV высокое (> 2000 МЕ/мл) (II-2).
Лечение пациентов с компенсированным циррозом лучше всего проводить препаратами АН, так как терапия ИНФ-α связана с риском внезапного обострения гепатита, что может вызвать печеночную декомпенсацию. Принимая во внимание необходимость долгосрочной терапии, преимущество следует отдать тенофовиру или энтекавиру (II-3).
24. Пациентам с декомпенсированным циррозом следует немедленно назначить лечение АН, способным к быстрой супрессии вируса и обладающим низким риском резистентности (II-1).
а) Терапию можно начать с приема ламивудина или телбивудина в комбинации с адефовиром или тенофовиром с целью снижения риска резистентности (II-2).
б) Энтекавир или тенофовир в монотерапии могли бы быть адекватным лечением в данном случае, однако нет достаточного количества клинических данных, подтверждающих безопасность и эффективность этих препаратов у пациентов с декомпенсированным циррозом (III).
в) Схема лечения должна быть согласована с центром трансплантологии (III).
г) ИНФ-α и пегИНФ-α не следует использовать у пациентов с декомпенсированным циррозом (II-3).
25. Пациентам со статусом неактивного носительства HBsAg противовирусное лечение не показано, однако им необходимо врачебное наблюдение (см. Рекомендацию 12) (II-2).
Режимы дозирования
26. ИНФ-α и пегИНФ-α назначают в виде подкожных инъекций.
а) Рекомендуемая доза стандартного ИНФ-α для взрослых составляет 5 MЕ в сутки или 10 MЕ 3 раза в неделю. Рекомендуемая доза пегИНФ-α 2a – 180 мкг в неделю (I).
б) Рекомендуемая доза ИНФ-α для детей – 6 MЕ/м 2 3 раза в неделю, максимальная доза – 10 MЕ (I). Применение пегИНФ-α для лечения хронического гепатита В у детей не одобрено.
в) Рекомендуемая продолжительность лечения пациентов с хроническим HBeAg-позитивным гепатитом В при применении стандартного ИНФ-α – 16 недель, пегИНФ-α – 48 недель (I).
г) Рекомендуемая продолжительность лечения больных с хроническим HBeAg-негативным гепатитом В при использовании как стандартного ИНФ-α, так и пегИНФ-α – 48 недель (II-3).
27. Ламивудин назначают перорально.
а) Рекомендуемая доза ламивудина для взрослых с нормальной почечной функцией и без сопутствующей ВИЧ-инфекции – 100 мг в сутки (I). Коррекция дозы необходима для пациентов с показателем скорости клубочковой фильтрации (СКФ) табл. 6 , п. б).
29. Энтекавир назначают перорально.
Рекомендуемая доза энтекавира для взрослых с нормальной почечной функцией, ранее не принимавших ламивудин, – 0,5 мг в сутки; для невосприимчивых/резистентных к ламивудину – 1,0 мг в сутки (I). Коррекция дозы необходима для пациентов с СКФ табл. 6, п. в).
30. Телбивудин назначают перорально.
Рекомендуемая доза для взрослых с нормальной почечной функцией – 600 мг в сутки (I). Коррекция дозы необходима для пациентов с СКФ табл. 6, п. г).
31. Тенофовир назначают перорально.
Рекомендуемая доза тенофовира для взрослых с нормальной почечной функцией – 300 мг в сутки (I). Коррекция дозы необходима для пациентов с показателем клиренса креатинина табл. 6, п. д).
32. Продолжительность лечения АН.
а) Хронический HBeAg-позитивный гепатит В. Лечение следует продолжать до достижения пациентами HBeAg-сероконверсии и прекращения выявления ДНК HBV в сыворотке крови. Необходим дополнительный как минимум 6-месячный курс терапии после обнаружения в крови анти-HBe антител (I).
• После прекращения лечения необходимо тщательное наблюдение в связи с опасностью рецидива (I).
б) Хронический HBeAg-негативный гепатит В. Лечение следует продолжать до достижения пациентами элиминации HBsAg (I).
в) Компенсированный цирроз. Таким пациентам необходимо долгосрочное лечение. Однако оно может быть прекращено у HBeAg-позитивных пациентов при наличии подтвержденной HBeAg сероконверсии и при условии, что они прошли как минимум 6-месячный курс консолидирующей терапии, а также у HBeAg-негативных пациентов при подтвержденной элиминации HBsAg (II-3)
• При прекращении лечения обязательно тщательное наблюдение в связи с опасностью вирусного рецидива и внезапного обострения гепатита (II-3).
г) Декомпенсированный цирроз и рекуррентный гепатит В после трансплантации печени. Рекомендовано пожизненное лечение (II-3).
Рекомендации по лечению пациентов с коинфекцией HBV/ВИЧ
33. Пациентам, отвечающим критериям хронического вирусного гепатита В, следует назначить соответствующее лечение (III).
Пациенты с колеблющимся или несколько повышенным (в 1-2 раза) уровнем АлАт должны быть направлены на биопсию печени (II-3).
34. Пациентам, не получающим высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ), и тем, чье состояние в ближайшем будущем не предполагает ее назначения, необходимо противовирусное лечение (не направленное на ВИЧ): пегИНФ-α или адефовир. Хотя при терапии телбивудином ВИЧ не является терапевтической мишенью, в данных обстоятельствах его применение не рекомендовано (II-3).
35. Пациенты, которым планируется лечение как HBV-, так и ВИЧ-инфекции, должны получать терапию, эффективную против обоих вирусов: предпочтение следует отдавать комбинациям ламивудин + тенофовир или эмтрицитабин + тенофовир (II-3).
36. Пациентам, получающим эффективную ВААРТ, не включающую препарат с активностью в отношении HBV, следует дополнительно назначить пегИНФ-α или адефовир (II-3).
37. Пациентам с резистентностью к ламивудину в лечение необходимо дополнительно включить тенофовир (III).
38. При изменении режимов ВААРТ не следует прекращать прием препаратов, эффективных в отношении HBV, за исключением тех случаев, когда пациент достиг HBeAg-сероконверсии и завершил соответствующий курс консолидирующей терапии (II-3).
Рекомендации по лечению носителей гепатита В, нуждающихся в иммуносупрессивной или цитотоксической терапии:
39. Исследование на наличие HBsAg и анти-HBc следует проводить у пациентов с высоким риском инфекции HBV (см. рекомендацию 1), до начала химиотерапии или иммуносупрессивной терапии (II-3).
40. Профилактическая антивирусная терапия рекомендована носителям HBV при проведении курса химиотерапии в связи с онкозаболеванием или ограниченного курса иммуносупрессивной терапии.
а) Пациенты с исходным уровнем содержания ДНК HBV 2000 МЕ/мл) следует продолжать лечение до достижения конечной терапевтической точки, так же, как у иммунокомпетентных пациентов (III).
в) Ламивудин или телбивудин могут быть назначены в случае, если предполагается краткосрочное лечение ( 1 AASLD – American Association for the Study of Liver Diseases

Читайте также: