Фолликулярная ангина вызвана вирусами

Вирусная ангина (или тонзиллит) относится к инфекционным воспалительным заболеваниям. Развивается на фоне ослабленного иммунитета. Характеризуется воспалительными проявлениями в ротовой полости и на миндалинах. В зависимости от типа вируса выделяют: катаральную, лакунарную, герпесную, гриппозную, аденовирусную, герпетическую, грибковую, фолликулярную вирусную ангину, поэтому при назначении лечения требуется предварительная диагностика для выявления возбудителя.

Клиника Елены Малышевой предлагает лечение вирусной ангины не только на основе симптомов, но и с полной диагностикой состояния пациента. Опытные специалисты смогут поставить точный диагноз, подобрать комплекс мероприятий, способствующих скорейшему выздоровлению.

Симптомы вирусной ангины

Вирусная ангина у взрослых имеет характерные признаки:

• стремительное развитие. Инкубационный период заболевания составляет от 2 дней;
• резкая боль в горле, иногда сопровождающаяся кашлем;
• покраснение слизистой и появление белого налета;
• воспаление горла и миндалин;
• повышение температуры до 39 градусов;
• ломота во всем теле и озноб.

На фоне этих признаков могут развиваться и другие симптомы вирусной ангины у взрослых, что потребует незамедлительного лечения. Так, появляются: головная боль, хрипота в голосе, общая утомляемость, тошнота, расстройства желудка.

Диагностика тонзиллита

Перед принятием решения, как лечить пациента, врач должен точно установить, каким вирусом вызвана ангина. Ведь от этого зависит выбор методов воздействия и препаратов. Поэтому важным этапом лечения является диагностика. Она включает в себя:

• осмотр состояния слизистых ротовой полости и глотки, миндалин;
• пальпирование лимфатических узлов;
• общий анализ крови и мочи;
• мазок из ротовой полости для определения возбудителя;
• серологическое исследование;
• электрокардиография (при необходимости, для предупреждения осложнений).

Как эффективно лечить вирусную ангину

Лечение вирусной ангины у взрослых осуществляется посредством медикаментозной терапии, направленной на:

• подавление возбудителя;
• устранение симптомов заболевания;
• поддержание иммунитета пациента.

Во время лечения пациенту показан постельный режим, что способствует повышению эффективности проводимой терапии.

Важно: препараты для лечения вирусной ангины должен подбирать врач с учетом клинической картины заболевания, а также общего состояния организма пациента, имеющихся противопоказаний, хронических патологий. Это снизит риск побочных эффектов лекарственных средств, обеспечит скорейшее выздоровление. Если вы заботитесь о своем здоровье – не занимайтесь самолечением.

Обратившись в клинику Елены Малышевой для лечения вирусной ангины, вы получите ряд преимуществ:

• опытные и внимательные специалисты смогут досконально рассмотреть ваш случай, точно определить причины заболевания, а затем назначат эффективное лечение;
• в клинике созданы комфортные условия для осмотра пациентов, проведения диагностики, а также прохождения последующего лечения, назначенного терапевтом;
• индивидуальный подход к каждому пациенту позволяет учитывать все особенности развития организма, что исключает риски побочных эффектов препаратов, которые используются для лечения.

Терапевт готов в любое удобное для вас время предоставить консультацию по вопросам профилактики вирусных заболеваний, а также провести осмотр в случае появления первых симптомов ангины. Так что, если вы почувствовали недомогание, то запишитесь на прием по тел.: (3412)52-50-50.

С наступлением холодов детский иммунитет проходит проверку на устойчивость. Не лучшим образом на самочувствии ребенка отражается дефицит витаминов, а также солнечного света. Здоровый малыш в этот период в одночасье может захандрить. Чаще всего речь идет о насморке и боли в горле. Оставлять без внимания эти симптомы категорически нельзя, легкая простуда может быстро перейти в ангину, и вот почему…

Ангина — опасный враг детского здоровья

Это не только неприятная болезнь, но еще и опасная. Она может вызвать ряд осложнений, среди которых есть весьма серьезные: абсцессы, сепсис или пиелонефрит (воспаление почек). Само заболевание представляет собой острое воспаление либо только верхних (небных) миндалин, либо всего лимфатического глоточного кольца (скопления лимфоидной ткани), расположенного на границе полости рта и глотки в слизистой оболочке и окружающего вход в дыхательные и пищеварительные пути. Наиболее часто болезнь имеет бактериальное происхождение — причиной возникновения выступают бурно размножающиеся в глотке стрептококки, стафилококки или другие виды бактерий. Но также ангина может быть вызвана вирусами и грибками.

Местом внедрения бактерий или вирусов служит слизистая оболочка верхних дыхательных путей и в некоторых случаях поврежденная кожа, где возникает первичный очаг воспаления и начинается размножение, к примеру, стрептококков.

Знайте, что ангина заразна: инфекция передается воздушно-капельным путем при контакте с другим заболевшим или с зараженными продуктами питания, средствами личной гигиены и т.д. Иногда существует вероятность эндогенного (внутреннего) инфицирования, например, при гнойном гайморите.

Особенно подвержен атакам со стороны различных бактерий или вирусов детский иммунитет: именно маленькие дети оказываются в основной группе риска. Согласно исследованиям, проведенным сотрудниками кафедры детских инфекций Самарского государственного медицинского университета, ангиной чаще всего болеют дети дошкольного возраста — до 3 лет (48,2%) и от 4 до 7 лет (21,8%).

Поэтому важно немедленно вызвать врача и диагностировать ангину как можно раньше. Неправильное лечение или его отсутствие способно вызвать серьезные осложнения — от отита (воспаления уха), острого ларингита (воспаления слизистых оболочек гортани) и лимфаденита (поражения подмышечных и паховых узлов) до гломерулонефрита (заболевания почек) или даже менингита (воспаления оболочек головного мозга). В число опасных быстроразвивающихся осложнений входит и воспаление тканей, расположенных вокруг миндалин: абсцессы (гнойники) порой образуются уже через 24 часа после инфицирования (и без операции в таком случае не обойтись). Причиной госпитализации могут стать и такие сопутствующие ангине симптомы, как тошнота, рвота, спутанность сознания, высокая температура, нарушение дыхания или судороги. При отсутствии перечисленных признаков врачи рекомендуют ребенку оставаться дома: в спокойной домашней обстановке дети быстрее приходят в себя без риска подхватить одну из больничных инфекций. Исключение составляют лишь малыши до года, лечение которых должно происходить в стационаре под присмотром специалистов.

Все симптомы ангины можно разделить на три типа.

Первый — интоксикационный синдром — характеризуется головной болью, тошнотой, рвотой и подъемом температуры тела, как правило, до 38–40 °С.

Второй — синдром поражения ротоглотки — в зависимости от степени тяжести заболевания можно обнаружить у ребенка различные признаки больного горла: от гиперемии слизистой до гнойного налета на миндалинах.

Третий тип — синдром лимфаденита , позволяющий обнаружить увеличенные подчелюстные лимфоузлы.

При довольно коротком инкубационном периоде инфицирующего агента (от нескольких часов до 5 дней) болезнь начинается остро и характеризуется быстрым развитием местного очага воспаления и общей интоксикацией организма. Ребенок с ангиной становится слабым, капризным, раздражительным, отказывается не только от еды, но и от воды, а его голос становится хриплым или сиплым.

Ряд болезней, таких как скарлатина, дифтерия и другие, имеют некоторые схожие с ангиной симптомы, поэтому важно убедиться в том, что болезнь диагностирована правильно. Среди основных методов диагностики — клинический анализ крови, бактериологический анализ для выделения β-гемолитического стрептококка в посевах слизи из ротоглотки или реакция агглютинации, которая сегодня является одним из самых перспективных методов экспресс-диагностики, способных выявить антиген гемолитического стрептококка всего за 30 минут. Также в ходе диагностики определяется вид ангины для назначения адекватного клинической картине лечения.

Детская ангина классифицируется в зависимости от степени воспаления миндалин, причины ее возникновения или типа инфицирующего агента. Чаще всего во врачебной практике встречаются традиционные, или неспецифические, ангины, такие как лакунарная или фолликулярная и острый фарингит .

• Острый фарингит обычно протекает спокойно и сопровождается общими симптомами, характеризуется слабой болью в горле, сухостью во рту и гортани, при этом температура у детей редко поднимается выше 38 °С. Как правило, симптомы пропадают в течение 3–5 дней. Лечить такую ангину несложно: помимо приема необходимых лекарств, прописанных врачом, достаточно соблюдать постельный режим и регулярно полоскать горло.
• Фолликулярная ангина начинается с повышения температуры в среднем до 39 °С и с сильной боли в горле, нередко отдающей в ухо, в некоторых случаях с последующей рвотой и даже потерей сознания. При фолликулярной ангине на миндалинах образуются мелкие гнойники, зрительно напоминающие бугорки белого или желтого цвета. Лечение фолликулярной ангины у детей происходит в несколько этапов: помимо прописанных врачом лекарственных препаратов, родителям необходимо строго следить за питьевым режимом ребенка и регулярно давать ему теплое молоко с содой или травяные чаи на основе шиповника или ромашки.
• При лакунарной ангине , которой чаще всего болеют именно дети, миндалины воспаляются, а лакуны заполняются гноем. Такая ангина проходит довольно тяжело, а начинается резко — с появлением классических симптомов ангины, а также высокой температуры и белого (гнойного) налета на миндалинах. Лечение лакунарной ангины у детей также состоит из подобранных лекарств в совокупности с жидкой пищей вроде бульонов или каш. Молоко и молочные продукты при такой ангине лучше исключить из детского рациона, чтобы избежать образования новых болезнетворных бактерий в полости рта.

При ангине ни в коем случае нельзя давать ребенку горячие напитки. Они способны травмировать и без того воспаленную слизистую. Все жидкости, будь то чай, вода или молоко, должны быть теплыми, но не обжигающими!

В зависимости от причины возникновения, ангину также можно разделить на три типа: первичную, вторичную и специфическую.

• Первичная ангина — классический тип ангины с внезапным проявлением общих симптомов, а также интоксикации и поражения внутреннего горла.
• Вторичная ангина проявляется на фоне острых инфекционных заболеваний, например дифтерии, скарлатины, гнойного гайморита.
• Специфическая ангина характеризуется грибковым или бактериальным поражением организма.

Острый тонзиллит также подразделяют на несколько видов, в зависимости от инфицирующего агента:

• Бактериальная ангина возникает после попадания в организм различных бактерий, чаще всего гемолитического стрептококка (Streptococcus haemolyticus) и реже — стафилококков.
• Грибковая ангина вызывается грибками рода Candida в совокупности с патологическими кокками.
• Вирусная ангина провоцируется вирусами вроде аденовирусов 1–9 типов, герпеса или вирусом Коксаки.
• Язвенно-пленчатая ангина вызвана единовременным попаданием в организм сразу двух бактерий, которые нередко обитают в полости рта, — спирохеты Венсана и веретенообразной палочки Плаута–Венсана.

Очень важно верно диагностировать тип ангины. От этого порой зависит жизнь ребенка. Например, токсическая форма дифтерийной ангины способна вызвать отек шеи, в результате которого малыш рискует задохнуться.

Дозировку лекарства, а также метод его применения способен определить лишь врач. Тем не менее в домашней аптечке непременно должны быть препараты, позволяющие купировать симптомы болезни в ожидании приезда специалиста, и, конечно, различные профилактические средства. Среди широкого спектра лекарственных препаратов для эффективного лечения ангины у детей можно выделить порядка восьми групп:

В качестве профилактики ангины педиатры рекомендуют уделять внимание личной гигиене, в особенности — санации полости рта, устранению возможных причин затрудненного носового дыхания, рациональному питанию и общему укреплению иммунитета. Но если у ребенка уже появились первые признаки ангины, пытаться предотвратить ее уже бессмысленно, а лечить самостоятельно или надеяться на то, что болезнь пройдет сама, как минимум глупо. Первым делом нужно уложить чадо в постель, дать выпить теплой (не горячей!) воды и немедленно вызвать врача.

Виды ангины у взрослых

По современной классификации в зависимости от степени тяжести гнойно-воспалительного процесса ангина может быть:

• Катаральной – это самый легкий вид ангины с наиболее скорым выздоровлением;
• Фолликулярной - для этого вида ангины характерно появление гнойных пузырьков или фолликулов на поверхности миндалин;
• Лакунарная ангина представляет собой более обширное гнойное поражение миндалин и характеризуется тяжелым течением, часто с развитием осложнений;
• Некротическая ангина является наиболее тяжелой формой ангины и характеризуется некротизацией миндалин.

Герпесная ангина развивается при поражении миндалин вирусом Коксаки, относящимся к семейству энтеровирусов. Вирус может проникать в организм человека следующими путями:

• Контактным, то есть во время контакта с другим человеком, носителем вируса. Например, при поцелуе вирусы могут передаваться через слюну;
• Воздушно-капельным, когда вирус попадает в воздух во время кашля и чихания;
• Фекально-оральным. В этом случае заражение происходит при использовании предметов личной гигиены зараженного, а также при несоблюдении правил личной гигиены (немытые руки).

Наиболее характерными симптомами герпетической ангины являются:

• Повышенная температура тела, головная боль, слабость;
• Высыпания на слизистой оболочке гортани в виде пузырьков, подобных герпетическим;
• Боль в горле, в особенности, при глотании;
• Мышечные боли.

Причины ангины у взрослых

Ангина всегда вызвана инфекцией. Наиболее частым возбудителем ангины является бета-гемолитический стрептококк, на втором месте - стафилококк. Однако, при вирусном происхождении тонзиллита возбудителями ангины могут быть различные вирусы:

• Вирус герпеса;
• Вирус Эпштейн-Барра;
• Цитомегаловирус;
• Аденовирус;
• Респираторно-синцитиальный вирус.

Лечение ангины у взрослых

Для лечения гнойной ангины бактериального происхождения как правило назначается антибиотикотерапия. Наиболее целесообразно назначение антибиотиков пенициллинового ряда (амоксициллин), макролиды (азитромицин, кларитромицин). При ангинах вирусного происхождения назначают противовирусные препараты.

Кроме антибиотиков при ангине показана местная антибактериальная терапия в виде полосканий горла, орошения миндалин антисептическими растворами (Мирамистин), впрыскивания спреев и аэрозолей (Гексорал, Стопангин, Максиколд и др).

При высокой температуре, интоксикации и выраженном воспалительном процессе назначается симптоматическая терапия в виде жаропонижающих и противовоспалительных средств, таких как парацетамол, нурофен и др.
Для укрепления иммунитета назначают витаминотерапию, в сочетании с правильным режимом дня и здоровой пищей.

Хирургическое лечение или тонзилэктомия целесообразна при увеличении размеров миндалин, мешающих дышать, частых рецидивах ангины, неэффективной медикаментозной терапии, распространении гнойного процесса на соседние ткани.
При неадекватном, несвоевременном лечении ангины возможен переход ангины в хроническое течение, а также развитие тяжелых осложнений с поражением других органов и систем, например, развитие ревматоидного артрита, пиелонефрита, миокардита и др.

И.Б. АНГОТОЕВА, к.м.н., кафедра оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования

Боль в горле -- это жалоба, с которой довольно часто обращаются пациенты к лор-врачу и терапевту. Однако боль в горле не всегда означает ангину или другое воспалительное заболевание ротоглотки. Это утверждение имеет практическое значение, поскольку, как надеется автор, оно поможет врачу провести дифференциальный диагноз заболеваний, при которых может возникнуть боль в горле. В конечном итоге, если удалось правильно поставить диагноз, предоставляется возможность оказать квалифицированную помощь.

Чаще всего боль в горле беспокоит пациентов с острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ). Боль в горле при ОРВИ обычно невыраженная, в основном пациенты жалуются на першение в горле или несильные боли при глотании. Боли в горле при ОРВИ сопровождаются кашлем и насморком. Причем важным моментом является то обстоятельство, что начало заболевания проявляется в носовой полости, только затем присоединяются боли в горле.

Этиологическая диагностика затруднена, особенно в рутинной практике. Врач на первичном приеме не может точно сказать, каким вирусом вызвана данная инфекция у конкретного пациента. Имея лишь время для сбора жалоб и анамнеза, при классической клинической картине, врач может предположить влияние того или иного вируса, с которым он имеет дело. В этом положении практические врачи вынуждены опираться на данные литературы. В большинстве случаев (20--30%) не удается точно идентифицировать вирус, вызвавший заболевание у данного человека, даже прибегнув к помощи вирусологической лаборатории. Данные успешной верификации диагноза на 1-е место в этиологии ОРВИ верхних дыхательных путей ставят риновирусы (30--50%). Надо отметить, что вирус гриппа вызывает только от 5 до 15% случаев от всех ОРВИ [3]. В то же время этиологическое лечение ОРВИ существует в основном против вирусов гриппа. Это объясняет неудачи при эмпирическом выборе противовирусных препаратов. Поэтому приходится проводить симптоматическое лечение, основой которого являются препараты местного применения. Препаратами выбора при болях в горле при ОРВИ являются антисептики. При выраженных болях в горле применяют препараты, содержащие нестероидные противовоспалительные препараты. В некоторых случаях возможно применение препарата Эреспал, оказывающего комплексное воздействие на организм: антигистаминное, противоспалительное, спазмолитическое.

Ангина -- это инфекционное заболевание, с преимущественным поражением небных миндалин, которое чаще всего вызывается стрептококковой инфекцией (Streptococcus pyogenes). Однако причиной возникновения ангины могут быть грибы, вирусы и другие бактериальные агенты:

• Staphylococcus aureus,
• Diplococcus pneumoniae,
• Cory-nebacterium diphtheriae,
• Bordetella pertussis,
• Haemophilus influenzae,
• Neisseria species.

Путь распространения инфекции: воздушно-капельный (при чиханье и кашле больного, а также через посуду и другие бытовые предметы). Инкубационный период 1--2 дня.

1. Катаральная ангина (рис. 1) -- характеризуется гиперемией слизистой оболочки небных миндалин

.

Катаральную ангину стоит отличать от респираторно-вирусной инфекции, при которой гиперемия и отек слизистой оболочки преимущественно наблюдаются на задней стенке глотки, а не на небных миндалинах (рис. 2).

Кроме того, при ангине пациент не будет жаловаться на кашель и насморк, а при ОРВИ чаще всего заболевание начинается с насморка, а першение и боли в горле присоединяются позже. Если пациент остается без лечения, то катаральная ангина может перейти в фолликулярную и даже в лакунарную ангины.

2. Фолликулярная ангина характеризуется более выраженными болями в горле и гнойным воспалением в лакунах, которое выглядит как четко очерченные островки (рис. 3). Боль в горле интенсивная при глотании.

3. При лакунарной ангине небные миндалины покрыты грязно-желтым налетом. Боль в горле давящего характера, глотание затруднено меньше. Общее состояние страдает меньше, чем при фолликулярной ангине (рис. 4).

• боли в горле разной интенсивности (от незначительных болей при глотании до выраженных, при которых затруднен прием пищи),
• лихорадка -- фебрильные цифры,
• лимфаденит -- увеличение шейных лимфоузлов по передней поверхности кивательной мышцы.

Характерно острое начало, как правило, после переохлаждения, сначала возникает боль в горле и повышается температура тела. Страдает общее состояние пациента: ощущение ломоты в мышцах, слабость, головная боль.
Лечение ангины предполагает применение системной антибиотикотерапии и местных средств.

При решении вопроса о системной антибиотикотерапии руководствуются следующими критериями:

• фебрильная лихорадка,
• воспалительный экссудат в лакунах миндалин,
• увеличение передних шейных лимфоузлов,
• отсутствие насморка и кашля,
• положительный тест на стрептококк.

Наличие двух или трех вышеперечисленных критериев является показанием к назначению системной антибактериальной терапии [4].

При назначении местной терапии врач находится перед большим выбором лекарственных препаратов. Если разбираться в их многообразии, то следует отметить следующие группы (табл. 1):

• антисептики,
• антибиотики,
• нестероидные противовоспалительные препараты,
• иммуностимуляторы,
• растительные антисептики.

Местная терапия при ангине средней степени и тяжелой степени тяжести назначается дополнительно к системной антибиотикотерапии. В качестве монотерапии местные препараты используются только при легкой степени тяжести.

При ангине логично назначать антисептики, антибиотики. При выраженных болях назначают нестероидные противовоспалительные препараты, но не более 3 дней, и у препаратов имеется суточное ограничение до 4--5 раз в день.

Таблица 1. Местные препараты для лечения воспалительных заболеваний глотки
МНН	Группа	Спектр действия	Особенности
Фузафунгин	Антибиотики	Streptococcus spp., Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus spp., Neisseria spp., анаэробы, Mycoplasma spp., Candida [2]	Разрешен у детей с 2,5 года Нет данных о тератогенности
Октенидин	Антисептики	Грамположительные и грамотрицательные бактерии, Herpes simplex и вирус гепатита В, Candida	Раздражающее действие Снижена комплаентность Не использовать с йодсодержащими препаратами Разрешен в детской практике без ограничений
Гексэтидин	Антисептики	Антибактериальное и противогрибковое действие	Возможно применение у беременных во 2-м и 3-м триместрах
Хлоргексидин	Антисептики	Грамположительные и грамотрицательные бактерии Не действует на вирусы	Окрашивает зубы, отложение зубного камня Не использовать с йодсодержащими препаратами
Лизоцим и пиридоксин	Антисептики	Бактерии Вирусы Грибы	Разрешен у беременных и детей с 3 лет Назначается при стоматологических проблемах
Бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония хлорида моногидрат	Антисептики	Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella spp., анаэробные бактерии, вирусы герпеса и ВИЧ, Candida, Aspergillus penicillium	Разрешен у детей с 3 лет
Бензидамина гидрохлорид	НПВС	Противовоспалительное, противоотечное и анальгезирующее действие	Форма выпуска: спрей Разрешен у детей с 6 лет Беременность -- с осторожностью!
Бензидамина гидрохлорид	НПВС	Противовоспалительное, противоотечное и анальгезирующее действие	Форма выпуска: раствор для полоскания и таблетки Возможно применение у беременных Разрешено у детей с 12 лет
Флурбипрофен	НПВС	Противовоспалительное, противоотечное и анальгезирующее действие	Разрешено у детей с 12 лет При беременности нельзя
Лизаты бактерий	Иммуностимулирующие препараты	Разрешено у детей с 14 лет

Инфекционный мононуклеоз -- инфекционное заболевание, вызванное вирусом Эпштейна -- Барр, проявляющееся поражением ретикулоэндотелиальной и лимфатической систем.

Симптомы инфекционного мононуклеоза:
• лихорадка,
• тонзиллит (рис. 5),
• полиаденит -- увеличиваются не только шейные лимфоузлы, но и подмышечные и паховые лимфоузлы,
• увеличение печени и селезенки,
• лейкоцитоз с преобладанием базофильных мононуклеаров.

Заболевание начинается с лихорадки и болей в горле. Общее состояние в ряде случаев страдает очень сильно. Пациенты жалуются на плохое самочувствие, упадок сил, снижение аппетита. Боли в горле могут носить у взрослых интенсивный характер. Затем увеличиваются лимфоузлы, лихорадка разнообразна по характеру и продолжительности. Возможно возобновление лихорадки после уменьшения цифр температуры тела. У пациентов, которым была назначена системная антибиотикотерапия, особенно аминопенициллины, появляется сыпь. Поэтому для раннего выявления инфекционного мононуклеоза необходимо провести общий анализ крови, в котором могут быть обнаружены мононуклеары, но это не специфическая реакция организма. Повышение этих клеток может быть и при других вирусных инфекциях. Необходимо использовать обнаружение в крови IgM, который является показателем острой фазы заболевания, появляется одновременно с клиническими симптомами и сохраняется в течение 1--2 мес. IgG обнаруживается в течение жизни у всех пациентов, перенесших инфекционный мононуклеоз. Его исследование значимо только для проведения эпидемиологических исследований [5].

Для местного лечения инфекционного мононуклеоза препаратами выбора являются антисептики.

Однако боль в горле не всегда вызывается воспалительными заболеваниями глотки. Боль в горле может быть вызвана хроническим фарингитом на фоне ларингофарингеального рефлюкса (ЛФР). Этот термин был предложен в 1991 г. J. Koufman. Ларингофарингеальный рефлюкс -- это обратный ток жидкости из желудочно-кишечного тракта на слизистую оболочку гортани и глотки. Это самое частое проявление экстраэзофагеального рефлюкса [1].

Клинические проявления ЛФР:

Таблица 2. Индекс симптомов рефлюкса (J. Koufman)
Насколько следующие проблемы вас беспокоили в течение последнего месяца? (0 = нет проблем; 5 = серьезные проблемы)
Осиплость или другие проблемы с голосом	0	1	2	3	4	5
Чувство першения в горле	0	1	2	3	4	5
Чрезмерное отхаркивание слизи или постназальное затекание	0	1	2	3	4	5
Затруднения при глотании пищи, жидкости или таблеток	0	1	2	3	4	5
Кашель после еды или после перехода в горизонтальное положение	0	1	2	3	4	5
Затруднения дыхания или эпизоды удушья	0	1	2	3	4	5
Мучительный или надсадный кашель	0	1	2	3	4	5
Ощущение чего-то липкого в горле или комка в горле	0	1	2	3	4	5
Изжога, боль в груди, кислые отрыжки	0	1	2	3	4	5
Всего баллов

Все баллы суммируются, и в зависимости от суммы осуществляется интерпретация полученных данных: от 0 до 9 баллов -- рефлюкс желудочного содержимого в гортань и пищевод являлся сомнительным и не учитывается при терапии данного пациента; от 9 до 13 баллов -- диагноз ГЭРБ является вероятным и требует подтверждения дополнительными клиническими методиками; при сумме выше 13 баллов -- диагноз лор-формы ГЭРБ расценивается как несомненный.

Назначение антисептических и антибактериальных препаратов пациентам, у которых по анкете ИСР более 13 баллов не только не помогает, но и вызывает ухудшение состояния и усиление симптомов. Таких пациентов необходимо направить к гастроэнтерологу. Препаратами скорой помощи для таких пациентов являются антациды.

Таблица 3. Дифференциальная диагностика болей в горле
Характеристика боли в горле	Сопровождающие симптомы	Диагностика	Диагноз
Боль в горле сильная, невозможно глотать пищу (при фарингоскопии гнойные налеты на миндалинах, как на рисунках 1, 3, 4)	Повышение температуры тела до 38 °C и выше, увеличиваются лимфоузлы на шее, кашель и насморк отсутствуют	Стрептотест, культуральный посев, общий анализ мочи	Ангина
Симптомы те же, но не помогают антибиотики (рис. 5)	Увеличение печени и селезенки, полиаденит (шейные, паховые, подмышечные лимфоузлы)	Общий анализ крови - моноцитары, IgM к вирусу Эпштейна - Барр	Инфекционный мононуклеоз
Боль в горле сильная, но прием пищи не затруднен	Есть кашель и насморк, повышается температура тела до 38 °C, причем заболевание начинается с насморка и кашля, а позже присоединяется боль в горле	Стрептотест	ОРВИ
Боль в горле очень сильная, невозможно проглотить воду и слюну (при фарингоскопии асимметрия мягкого неба, гнойные налеты на небных миндалинах)	Тризм жевательной мускулатуры, изменяется голос, повышается температура тела до 38 °C и выше, увеличиваются лимфоузлы на шее	Стрептотест, общий анализ крови, культуральный посев, общий анализ мочи	Паратонзиллярный абсцесс
Боль в горле не очень интенсивная, больше першение	Иногда кашель	Стрептотест, анкета ИСР	Хронический фарингит – возможно, плохо дышит нос или страдает желудок и пищевод (ларингофарингеальный рефлюкс)
Боль в горле очень сильная, сложно проглотить слюну, но прием пищи не затруднен. Боль усиливается ночью!	Может быть кашель и насморк, но начинается заболевание с першения в горле	Стрептотест, анкета ИСР	Обострение ларингофарингеального рефлюкса, возможно обострение гастрита или гастродуоденита
Дискомфорт в горле, пациент все время ощущаете свое горло, не можете пить воду из холодильника. При фарингоскопии казеозные пробки в лакунах небных миндалин (рис. 6)	Кашель, может повышаться температура тела до 37--37,2 °C, слабость, потливость, боли в коленных и локтевых суставах	Стрептотест, культуральный посев, антистрептолизин О, ревматоидный фактор, С-реактивный белок	Хронический тонзиллит, токсическая форма (рис. 6)

Приведем клинический пример из практики доктора О.Н. Романовой, к.м.н., который показывает ценность культурального посева с небных миндалин. Пациент М., 40 лет, обратился за помощью к оториноларингологу с болями в горле. При фарингоскопии были обнаружены гнойные налеты на миндалинах (рис. 7). Был назначен защищенный пенициллин как первая линия при эмпирическом назначении системных антибиотиков. Недельный курс этого антибиотика не был успешен, но к моменту оценки курса лечения был готов культуральный посев с небных миндалин и выявлено, что ангину вызвала Pseudomonas aeruginosa (крайне редкая ситуация). При назначении курса ципрофлоксацина ангина у данного пациента разрешилась.

Таким образом, боль в горле не всегда возникает при воспалительных заболеваниях ротоглотки. Врачу на приеме нельзя забывать:

• о проведении стрептотеста при всех острых состояниях ротоглотки,
• проведении культурального посева с небных миндалин при ангине,
• проведении анкетирования с использованием ИСР,
• проведении общего анализа крови,
• проведении общего анализа мочи (для исключения генерализованных стрептококковых инфекций),
• проведении биохимического анализа крови (антистрептолизин О, С-реактивный белок, ревматоидный фактор).

Тщательное выполнение всех пунктов вышеприведенного алгоритма важно для достижения хороших результатов лечения и профилактики осложнений.

1. Koufman JA. The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour pH monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope, 1991, 101 (53): 1-78.
2. Lund VJ, Grouin JM, Eccles R, Bouter C, Chabolle F. Efficacy of fusafungine in acute rhinopharyngitis: a pooled analysis. Rhinology, 2004, 42(4): 207-212.
3. Бартлетт Дж. Инфекции дыхательных путей. Пер. с англ. М.: Бином, 2000: 192.
4. Шпынев К.В., Кречиков В.А. Современные подходы к диагностике стрептококкового фарингита. КМАХ, 2007, 9 (1).
5. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни: учебник. М.: Медицина, 2005.

Источник: Медицинский совет, № 15, 2014