Дифференциальная диагностика гриппа и осложнений гриппа

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

2. Патогенез : вирусы гриппа А связываются через гемагглютинин с эпителиальными клетками верхних и нижних дыхательных путей, а затем пролиферируют в них, вызывая отек и некроз клеток эпителия трахеи, бронхов и бронхиол. Не наблюдается виремии, а общие симптомы являются результатом действия цитокинов, освобождаемых во время воспалительной реакции. Исключение составляет внелёгочная репликация вируса птичьего гриппа подтипа H5N1. Цикл репликации составляет 6–12 ч. По сравнению с обычными вирусами сезонного гриппа вирус A/H1N1pdm09 имеет более высокое сродство с эпителиальными клетками нижних дыхательных путей, он проникает глубже в дыхательные пути и поражает альвеолы.

3. Резервуар и путь передачи: вирусы гриппа А — люди, также некоторые животные (напр. свиньи, морские млекопитающие, лошади, кошки, собаки, домашние и дикие птицы); инфекция передается воздушно-капельным путём (заражение возможно также при контакте с заражёнными предметами). Вирусы птичьего гриппа — резервуар: инфицированная птица; возможен переход инфекции на людей при непосредственном, близком контакте с больной или мёртвой птицей (прикосновение), употребление сырого или недоваренного мяса, или сырых яиц больных птиц.

4. Факторы риска заражения:

1) длительное пребывание в непосредственной близости (до 1,5–2 м) от больного гриппом без защиты (маска для лица);

2) прямой контакт с больным или инфицированными предметами;

3) недостаточная гигиена рук;

4) прикосновения инфицированными руками к области рта, носа, глаз;

5) пребывание в местах скопления большого количества людей в период сезонного заболевания гриппом (общественный транспорт, развлекательные центры и т. п.).

5. Инкубационный период и период заражения: инкубационный период составляет от нескольких часов до 1–4 дня (ср. 2 дня). Период заражения для взрослых — 1 день перед и до 5 дней после появления симптомов (иногда даже до 10 дней), а у маленьких детей несколько дней до и ≥10 дней после появления симптомов. Пациенты с сильно ослабленным иммунитетом могут быть заразны даже в течение нескольких месяцев.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Внезапное начало симптомов:

1) общих — лихорадка, озноб, боли в мышцах, головная боль (как правило, лобной и ретробульбарной областей), общее недомогание и слабость, вялость, плохое общее самочувствие;

3) других (реже) — симптомы ларингита или среднего отита, тошнота, рвота, возможна диарея незначительной выраженности.

У пожилых людей основными симптомами могут быть вялость или нарушение сознания. Заболевание обычно разрешается спонтанно через 3–7 дней, но кашель и недомогание могут сохраняться ≥2 недель. До 50 % инфекций являются бессимптомными.

Дополнительные методы исследования

Идентификация этиологического фактора: выявление генетического материала вируса (ПЦР с обратной транскрипцией), метод иммунофлюоресценции (прямой [DFA] или косвенный [IFA]), диагностические экспресс-тесты для выявления вирусного антигена (RIDT), изолирование вируса в культуре и антигенный экспресс-тест из образцов, взятых из носа и горла (аспират, смывы, мазок; образцы из носа и горла следует соединить). Этиологическая диагностика в целом не является обязательной, но в тоже время у пациентов с повышенным риском развития осложнений или в случае тяжелой (осложнения) или прогрессирующей гриппоподобной формы острой респираторной инфекции или наличии других показаний к госпитализации — результат определяет тактику лечения. Наиболее точным методом является метод полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией ( Reverse transcription polymerase chain reaction , RT-PCR, материал необходимо брать инструментом, выполненным полностью из искусственного материала, который не содержит в себе хлопка, ваты или дерева). Нарушения, правил забора образца биологического материала, условий хранения и транспортировки могут быть причиной ложного отрицательного результата. Повторное исследование показано в случае развития типичных симптомов гриппа у пациентов с отягощенным преморбидным фоном, развития осложнений. В случае поражения инфекцией нижних дыхательных путей, анализ аспирата из трахеи и бронхов характеризуется более высокой диагностической значимостью. Экспресс-тесты (RIDT) на наличие антигена вируса гриппа характеризуются высокой специфичностью, но также умеренной чувствительностью, поэтому отрицательный результат не исключает инфекцию, если клинические и эпидемиологические данные указывают на грипп. Время ожидания результата теста: традиционное культивирование клеток 3–10 дней, экспресс-метод 1–3 дня, метод иммунофлюоресценции 1–4 ч, ПЦР с обратной транскрипцией 1–6 ч, RIDT Диагностические критерии

1. Диагностика инфекции (подтверждённый лабораторно грипп): положительный результат вирусологического анализа является основанием для постановки диагноза.

2. Диагноз гриппа необходимо исключать во время эпидемического сезона у любого больного с лихорадкой и симптомами со стороны дыхательной системы (боль в горле, насморк и/или кашель). На основании только клинической картины можно диагностировать только острую респираторную инфекцию.

3. Классификация тяжести заболевания:

Тяжёлый случай или осложнения гриппа (показания к госпитализации) — кроме типичных симптомов также ≥1 из последующих состояний:

1) заболевания нижних дыхательных путей (пневмония) — клинические симптомы (тахипноэ более 24 дыханий в минуту, гипоксемия (SрO 2 Прогрессирующее заболевание — появление тревожных симптомов у пациентов, которые ранее обращались к врачу по поводу неосложненного гриппа. Ухудшение состояния пациента может произойти очень быстро (напр., в течение 24 ч); появление тревожных симптомов является показанием к немедленной проверке способа лечения пациента, а в большинстве случаев, также к госпитализации (→ниже, пкт. 1–3).

1) субъективные, объективные и лабораторные симптомы дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности: одышка, цианоз, кровохарканье, боль в грудной клетке, гипотензия, снижение насыщения гемоглобина кислородом;

2) симптомы, указывающие на осложнения со стороны ЦНС — расстройства сознания, потеря сознания, патологическая сонливость, рецидивирующие или сохраняющиеся судорожные приступы, значительная мышечная слабость, паралич или парез;

3) симптомы тяжелого обезвоживания — головокружение или обмороки при попытке встать, патологическая сонливость или снижение диуреза;

4) лабораторные и/или клинические симптомы сохранения вирусной инфекции или вторичной инвазивной бактериальной инфекции;

5) сохранение или рецидив эпизодов высокой температуры или других симптомов после 3-х дней.

Острые респираторные инфекции другой этиологии (вирусные инфекции дыхательных путей, бактериальные инфекции дыхательных путей), обострение ХОБЛ или астмы, инфекционный мононуклеоз, острое инфицирование ВИЧ, острый миелоидный лейкоз, малярия, бабезиоз.

Рисунок 18.1-1. Начальный клинический алгоритм в случае неосложнённого гриппоподобного заболевания или гриппа (ВОЗ, 2009)

Рисунок 18.1-2. Первоначальная клиническая диагностика пневмонии в ходе гриппа (ВОЗ, 2009)

1. Постельный режим, приём большого количества жидкости, изоляция больного (особенно от лиц из групп повышенного риска осложнений гриппа).

2. Жаропонижающие и болеутоляющие лекарственные препараты: парацетамол, НПВП (напр. ибупрофен); запрещено применять ацетилсалициловую кислоту у детей и подростков до достижения ими 18 летнего возраста (риск развития синдрома Рея).

3. В случае необходимости: противокашлевые препараты не противопоказаны, назначение муколитиков и отхаркивающих средств решается индивидуально (в более легких случаях ложка мёда/стакан тёплой воды перед сном), лекарственные препараты, сужающие сосуды слизистой оболочки носа, изотонические или гипертонические растворы NaCl интраназально.

4. Часто используемые лекарственные препараты, такие как витамин С и рутозид, неэффективны. Гомеопатические средства (напр. Оциллококцинум) — низкий уровень доказательной базы.

5. Пациента с дыхательной недостаточностью необходимо перевести в центр, в котором проводится экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО).

1. Противовирусные препараты активные только против вирусов гриппа:

1) ингибиторы нейраминидазы (активные против вирусов гриппа А и В) — осельтамивир и занамивир ;

2) ингибиторы М2 (активные только против вирусов гриппа А) — амантадин и римантадин. Однако в последние годы чувствительность вирусов к данным препаратам значительно снизилась.

Спектр устойчивости на противовирусные лекарственные препараты меняется из года в год, поэтому рекомендации по эмпирической терапии обновляются перед каждым эпидемическим сезоном, а при необходимости, в течение сезона. Штаммы вирусов гриппа А (H3N2, H1N1pdm09), циркулирующие во время последних сезонов эпидемии, устойчивы к ингибиторам М2. Тем не менее, все штаммы вирусов сезонного гриппа, как правило, чувствительны к ингибиторам нейраминидазы. Чем раньше начать противовирусное лечение, тем оно является более эффективным (в идеале в течение 48 часов), поэтому в случае подозрения на грипп в группах риска и у тяжелобольных не дожидайтесь лабораторного подтверждения инфекции.

2. Показания к лечению осельтамивиром (или занамивиром):

1) подозрение на грипп или подтвержденный грипп у госпитализированных больных;

2) тяжелое, осложненное или прогрессирующее течение (критерии →выше) — как можно быстрее начните лечение осельтамивиром. Когда осельтамивир не доступен или нельзя его применить, или в случае подтверждения устойчивости штамма на этот препарат → необходимо назначить занамивир.

3) в случае клинически обоснованного подозрения или лабораторно подтвержденного гриппа у лиц из группы повышенного риска тяжелого течения и осложнений (→см. ниже) необходимо начать лечение осельтамивиром (или занамивиром) как можно быстрее после появления симптомов независимо от их тяжести, оптимально в течении 48 ч .

При лечении пациентов с бронхиальной астмой занамивиром необходимо быть готовым к обострению заболевания и иметь в доступе короткодействующие бронходилататоры.

У большинства больных гриппом легкого или умеренного течения, которые не принадлежат к группе повышенного риска, и у пациентов, которые обращаются в период ослабления симптомов, нет необходимости применения противовирусных препаратов. Во время длительного лечения осельтамивиром, особенно у больных с иммунодефицитом, может развиться устойчивость к этому препарату. Все штаммы вируса A/H1N1 2009H1N1pdm09, устойчивые к осельтамивиру, чувствительны к занамивиру.

3. Дозирование, схемы лечения и побочные действия:

1) осельтамивир — п/о 75 мг 2 × в день (доза для людей с массой тела >40 кг или в возрасте >12 лет); типичное лечение длится 5 дней. Если нет улучшения после стандартной терапии → продлите лечение. Пациентам, не способным проглотить капсулу, можно приготовить пероральную суспензию с содержимым капсулы согласно инструкции производителя. При почечной недостаточности с клиренсом креатинина 10–30 мл/мин необходимо уменьшить терапевтическую дозу до 75 мг 1 × в день, а профилактическую дозу до 75 мг каждые 48 ч. Побочные действия — тошнота/рвота (менее выражены, если препарат подавать с едой), временные психоневрологические симптомы (изменение уровня сознания, спутанность сознания, аномальное поведение, бред, галлюцинации, ажитация, тревога, кошмары, делирий).

2) занамивир (ингалятор сухого порошка) — рекомендуется 2 ингаляционные дозы (2 × 5 мг) 2 × в день в течение 5 дней. Занамивир в форме для ингаляций не применяют через небулайзер – содержит лактозу, которая может нарушить работу небулайзера; противопоказан больным с хроническими заболеваниями легких (бронхиальная астма, ХОБЛ) или сердца. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью не следует изменять дозировку.

Показано при тяжелом или прогрессирующем течении гриппа →выше.

1. Первоначальная оценка больного:

1) у каждого пациента контролируйте SpO 2 , сохраняя его значение при пневмонии >90 %, а у некоторых больных (напр., при беременности, у детей) в диапазоне 92–95 % — может потребоваться кислородная терапия;

2) в случае одышки необходимо провести рентгенографию грудной клетки;

3) необходимо провести (возможно, повторить) определение вируса гриппа (ПЦР в реальном времени). В случае отрицательного результата у больного с высокой клинической вероятностью инфекции, повторяйте исследование каждые 48–72 ч;

4) часто оценивайте состояние пациента (может резко ухудшиться).

2. Незамедлительно после поступления больного необходимо начать эмпирическое лечение осельтамивиром (или другим лекарственным препаратом первого выбора, если в данном сезоне изменились рекомендации) — как правило, после появления осложнений, являющихся показанием к госпитализации, нужно его применять в течение >5 дней или ≥10 дней (или до момента, пока на основе ослабления клинических симптомов и/или результатов вирусологических анализов не будет доказано, что репликация вируса не продолжается). В случае сохранения тяжелых симптомов гриппа, несмотря на лечение осельтамивиром, у больного с подтвержденным заражением вирусом гриппа возьмите во внимание занамивир или перамивир (в РФ не зарегистрирован) в/в.

3. Пневмония (особенно тяжелая) при гриппе — кроме противовирусного лечения осельтамивиром требует назначения эмпирической антибиотикотерапии согласно с рекомендациями для внебольничной пневмонии. Бактериальную пневмонию у больных гриппом чаще всего вызывают Staphylococcus aureus и пневмококки, но в каждом случае необходимо провести стандартную бактериологическую диагностику. Не рекомендуется использовать антибиотики для профилактики. Если клиническая оценка и результаты микробиологических анализов не указывают на бактериальную инфекцию у больного гриппом, подтвержденным лабораторно, необходимо решить вопрос о прекращении приема антибиотика.

4. В случае показаний (напр. ОРДС) — механическая вентиляция.

5. ГКС: не показано применять в больших дозах при лечении вирусной пневмонии из-за риска серьёзных побочных действий, в том числе оппортунистических инфекций пролонгации репликации вируса. Применение небольших доз ГКС возможно при септическом шоке, требующем применения вазопрессорных препаратов →разд. 18.8.

1) воспаление легких: наверх

а) первичное гриппозное — не наблюдается регрессия симптомов гриппа; наиболее частая причина пневмонии с тяжелым течением в эпидемическом сезоне гриппа — это развитие вирусной пневмонии, которая может протекать в форме ОРДС;

б) вторичное бактериальное, вызванное S. pneumoniae, S. aureus или H. influenzae — в период регрессии симптомов гриппа или в фазе реконвалесценции (возвращение лихорадки и усиление одышки, кашля, недомогания);

2) стрептококковая ангина;

3) обострение сопутствующего хронического заболевания;

4) редко — менингит и энцефалит, энцефалопатия, поперечный миелит, синдром Гийена-Барре, миозит (в крайних случаях с миоглобинурией и почечной недостаточностью), миокардит, перикардит, сепсис и полиорганная недостаточность;

5) очень редко (обычно у детей) синдром Рейе — связан обычно с приемом препаратов ацетилсалициловой кислоты;

Факторы риска тяжелого течения и осложнений (в том числе госпитализации и смерти):

1) возраст ≥65 лет или ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ

Беременность и грудное вскармливание наверх

У беременных женщин повышен риск осложнений гриппа, в том числе неблагоприятного исхода беременности (выкидыш, преждевременные роды, угроза жизни плода). В случае обоснованного подозрения или подтверждения гриппа беременные пациентки нуждаются в тщательном наблюдении и независимо от развития симптомов, как можно в более быстром назначении противовирусного лечения ещё до получения результатов лабораторного исследования. При болеутоляющем и жаропонижающем лечении показан парацетамол (ацетилсалициловая кислота и НПВП противопоказаны при беременности). Нет достаточных данных относительно применения при беременности большей дозы осельтамивира, чем 75 мг каждые 12 ч. Женщины, кормящие грудью, могут безопасно продолжать грудное вскармливание в ходе лечения осельтамивиром и занамивиром (однако должны соблюдать правила профилактики). наверх

1. Вакцинация →разд. 18.11 — основной метод профилактики. наверх

2. Фармакологическая профилактика: осельтамивир или занамивир — как можно скорее после появления симптомов гриппа; рекомендуется в группах лиц высокого риска (→см. выше) после тесного контакта с больным. Гомеопатические препараты и витамин С не эффективны.

1. Изоляция пациентов: в течение 7 дней после появления симптомов или если они длятся дольше — 24 часов после завершения лихорадки и острых симптомов со стороны респираторной системы. В течение этого периода больной с неосложненным гриппом должен оставаться дома и ограничить свои контакты до необходимого минимума. Пациентам с иммунодефицитом необходима более длительная изоляция.

2. Средства личной защиты:

1) гигиена рук — в сезоне гриппа, особенно в случае тесного контакта с больным гриппом (напр. дома, на работе, в больнице, поликлинике) частое (10 × в день по 20 с мытьё рук с мылом (лучше всего средством на основе алкоголя), затем вытирание одноразовым полотенцем: после каждого контакта с больным, после пользования туалетом, перед едой или касанием рта и носа, по возвращении домой, после очистки носа или закрывания рта во время чихания и кашля;

2) использование маски на лицо (напр. хирургической или стоматологической) в ситуации тесного контакта с больным (до 1,5–2 м). Маску также должен носить больной гриппом, чтобы уменьшить риск инфицирования других. Маски, после каждого контакта с больным, нужно менять на новые, а использованные утилизировать специальным образом. Здоровым людям не рекомендуется носить маску на улице для профилактики. Во время процедур в области дыхательных путей, при которых выделяется секрет в форме аэрозоля (напр. бронхоскопия, отсасывание выделений из дыхательных путей и т. п.) необходимо носить маски с фильтром N95 (или похожего типа), а также защитные очки, халат и перчатки.

3) другие правила гигиены во время сезона гриппа: необходимо прикрывать рот одноразовой салфеткой во время кашля и чихания, после чего выбрасывать её в урну и тщательно мыть руки (в случае отсутствия одноразовых салфеток, рекомендуется прикрывать рот предплечьем, а не рукой); необходимо избегать контакта лицом к лицу с другими людьми; избегать толпы; избегать касания немытыми руками рта, носа и глаз; часто тщательно проветривать помещение.

3. Обязанность сообщения в органы исполнительной власти региона в сфере здравоохранения и управления Роспотребнадзора по субъекту Федерации: только случаи, подтвержденные вирусологическим исследованием.

Н.А. МАЛЫШЕВ, доктор медицинских наук, главный врач ИКБ №1, главный инфекционист Комитета здравоохранения Москвы.
В соавторстве с К.З. СМАГУЛОВЫМ кандидатом медицинских наук, заведующим отделением. Клиника гриппа и острых респираторных заболеваний, вызываемых различными вирусами, из-за сочетания общетоксических симптомов и поражения дыхательных путей, имеет много сходных черт.

Однако при детальном изучении этих заболеваний, имеющих достоверное лабораторное подтверждение диагноза, выявлены существенные различия в течении каждого из них. К настоящему времени разработаны основные клинические дифференциально-диагностические критерии, позволяющие при типичном течении гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиального вирусного, аденовирусного, риновирусного заболеваний устанавливать диагноз у постели больного.

Необходимость установления диагноза в ранние сроки болезни, до получения результатов лабораторного обследования, обусловливается не только эпидемиологическими задачами, в том числе предотвращением перекрестного инфицирования в случае госпитализации, но и выбором тактики лечения (например, своевременное назначение ремантадина и противогриппозного гаммаглобулина при гриппе), но и своевременным выявлением осложнений, присущих каждой инфекции.

Известно, что даже в периоды эпидемий встречается довольно большой процент "негриппозных" больных. В то же время осенью и весной, когда основная часть ОРВЗ у взрослых связана с вирусами парагриппа, в 5-10% случаев регистрируется грипп. Кроме того, в зимний сезон неизменно наблюдаются случаи PC-вирусного заболевания и на протяжении всего года - аденовирусная инфекция.

Для клинической диагностики этих заболеваний важно знать не только наличие и частоту встречаемости тех или иных симптомов, но и степень их выраженности, что определяет особенности течения каждой этиологически отличной острой респираторной вирусной инфекции.

Грипп - острое высоко контагиозное заболевание, вызывается вирусом типа А и В, отличается резким токсикозом, развитием циркуляторных расстройств, умеренными катаральными явлениями с наиболее интенсивным поражением трахеи и крупных бронхов.

Грипп начинается остро. Инкубационный период - 1-2 дня. В первый же день температура повышается до 39°С и выше, быстро наступают признаки токсикоза, озноб, сильная головная боль с локализацией в области лба и висков, в глазных яблоках, общая слабость, разбитость и ломота в теле. Больные часто вялы, адинамичны, сонливы. При более резком токсикозе наблюдается головокружение, нередко тошнота, рвота, кратковременные обморочные состояния, иногда судороги, гипертензионный синдром, нарушение сознания.

По силе токсикоза и быстроте развития клинических симптомов грипп выделяется из числа других ОРВЗ. Характерен внешний вид больных - гиперемия и одутловатость лица, выраженная инъекция сосудов склер и конъюнктив, повышенная потливость.

Для гриппа характерно наличие сосудистых расстройств, преимущественно на уровне периферического кровообращения. Поражение мелких сосудов, проявляющееся в снижении их тонуса, повышенной проницаемости и ломкости, - одно из главных звеньев патологического процесса при гриппе.

Даже при неосложненном течении болезни отмечается цианоз губ и слизистых оболочек, геморрагические проявления - от слабых носовых кровотечений, точечных геморрагий на мягком небе, микрогематории, до крайне выраженных молниеносных форм, что также имеет диагностическое значение.

При резком токсикозе, тяжелых формах гриппа сосудистые расстройства особенно значительны, в результате чего создаются условия для застоя в капиллярной сети, возникновения отечного геморрагического синдрома, развития в различной степени выраженности дыхательной недостаточности, вплоть до отека легких, а также отека мозга у отдельных больных.

В целом в клинической картине гриппа, в отличие от других ОРВЗ, с первых же часов преобладают признаки токсикоза, которые в основном и определяют тяжесть болезни. В первые два дня обычно уже имеется развернутая картина заболевания.

По данным Федерального центра Госсанэпиднадзора в 1998 г. у нас в стране зарегистрирован 3688431 случай заболевания гриппом.

Клинические признаки поражения дыхательных путей при гриппе также отличаются некоторым своеобразием. К особенностям гриппа относится как бы "запаздывание" катаральных симптомов на несколько часов или 1-2 дня. Катаральные явления иногда могут быть очень слабыми, но имеются всегда.

Ринит, как правило, умеренный, недлительный - в среднем от 3 до 6 дней в отдельные эпидемии. Гриппу свойственны гиперемия, цианотичность, сухость слизистой оболочки полости носа и глотки. Наблюдается набухлость и цианоз нижних носовых раковин, но дыхание через нос чаще сохранено. Отделяемое скудное, серозного и серозно-слизистого характера. Слизистая оболочка мягкого неба и задней стенки глотки также ярко гиперемирована с инъекцией сосудов, часто цианотична, суховата, иногда с точечными кровоизлияниями. Кашель - один из самых частых симптомов гриппа, у большинства сухой, в ряде случаев - влажный, с выделением необильной слизистой мокроты.

В поражении дыхательных путей типичным для гриппа является развитие трахеита, когда появляется боль по ходу грудины и болезненный кашель. Ларингит встречается редко, обычно в сочетании с трахеобронхитом. Иногда у лиц с неотягощенным анамнезом не с первых дней болезни наряду с кашлем в легких выслушиваются сухие, нередко и влажные хрипы, как правило, кратковременные.

Клинически выраженные признаки бронхита следует расценивать как осложнение гриппа. Наиболее опасными осложнениями являются пневмонии. Менее тяжело протекают ангины, отиты, синуситы, обострения различных хронических заболеваний.

Если грипп протекает без осложнений, лихорадочный период продолжается 2-4 дня и болезнь заканчивается быстро, в течение 5-7 дней. У части больных продолжительное время сохраняется астения. Тяжелая форма чаще наблюдается у лиц с хроническими поражениями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, эндокринными нарушениями.

Клиническому распознаванию гриппа помогает преобладание токсикоза с первых часов болезни, наличие сосудистых изменений при сравнительно умеренном поражении дыхательных путей с признаками трахеита, а также склонность к лейкопении.

При парагриппе всегда вовлекаются в патологический процесс дыхательные пути, что, в основном, и определяет картину болезни.

Один из самых частых симптомов - насморк, который проявляется набуханием слизистой оболочки носа, часто с затруднением носового дыхания, слизистыми выделениями. Однако насморк обычно умеренный. Изменения со стороны верхних дыхательных путей сходны с гриппом, но отмечается менее яркая гиперемия мягкого неба и задней стенки глотки без цианотичного оттенка. Больные часто жалуются на першение, сухость в горле.

Для парагриппа наиболее типично развитие ларингита. У взрослых обычно наблюдаются умеренные признаки поражения гортани, выражающиеся болью в горле, упорным, чаще сухим кашлем, иногда грубым и напоминающим лающий кашель при крупе у детей. При этом часто меняется тембр голоса, он становится менее звонким, появляется охриплость, вплоть до афонии. Симптомы трахеита редки и встречаются при дальнейшем распространении процесса.

Типичным для PC-вирусного заболевания является раннее развитие и раннее обнаружение клинических признаков бронхита и бронхиолита. Кашель сухой или влажный. Характерные симптомы: чувство затрудненного дыхания, иногда даже "удушья", обычно недлительного - от нескольких часов до 1-2 дней. Затрудненное дыхание является как бы эквивалентом астматического синдрома, весьма характерного для PC-вирусного заболевания у детей. Отмечается цианотичность губ, слизистых оболочек, ногтей, острая эмфизема легких, гипоксемия.

Рано начинают выслушиваться сухие и влажные хрипы. Однако острый бронхит, даже весьма распространенный, довольно быстро претерпевает обратное развитие. Иногда возникают симптомы нерезко выраженной, быстро проходящей дыхательной недостаточности у больных с незначительными признаками бронхита.

Свойственный аденовирусной инфекции экссудативный характер поражения дыхательных путей проявляется набухлостью, отечностью слизистой оболочки полости глотки и носа. Ринит протекает с обильным серозно-слизистым отделяемым, выраженной заложенностью носовых ходов. Мягкое небо изменяется мало. В процесс постоянно вовлекается задняя стенка глотки и миндалин. Фарингит характеризуется гиперплазией лимфоидных образований (гранулезный фарингит, иногда может быть пленчатым).

При гранулезном фарингите слизистая оболочка задней стенки глотки отечна, бледна, на ней контрастно выделяются гиперемирован-ные и гипертрофированные фолликулы лимфоидной ткани.

Миндалины, как правило, увеличены, отечны. Однако при аденовирусном заболевании часто наблюдается обострение хронического тонзилита в виде лакунарной и фолликулярной ангины.

Конъюнктивит - катаральный, фолликулярный, пленчатый, чаще односторонний - один из важных симптомов, позволяющий дифференцировать аденовирусное заболевание среди других респираторных инфекций.

Благодаря различному сочетанию и выраженности отдельных симптомов аденовирусное заболевание отличается многообразием клинических форм и проявляется лихорадочным рино-фарингитом, рино-фаринго-тонзилитом, рино-фаринго-бронхитом.

В клинической картине риновирусного заболевания ведущим симптомом является риноррея.

О вакцинации против гриппа

Вакцинация проводилась в рамках программы "Профилактика заболеваемости гриппом на предприятиях ЮАО г. Москвы". Всего было охвачено 445 предприятий, учреждений и организаций с общей численностью работающих 90 тысяч человек. Было привлечено 39 лечебно-профилактических учреждений г. Москвы, обеспечивающих проведение профилактических прививок с обязательным предварительным осмотром, соблюдением всех необходимых правил.

Вакцинация преследовала две цели. Во-первых, снизить заболеваемость гриппом. Во-вторых, определить экономическую эффективность (в виде сокращения затрат на лечение застрахованных по ОМС) использования средств резерва предупредительных мероприятий страховой медицинской организации на профилактику гриппа.

Учитывая, что вакцинация проводилась на добровольной основе, охват прививками варьировал от 13 до 87%. Всего было провакцинировано 43 тысячи человек, наибольшее количество приходилось на промышленные предприятия (40%) и медучреждения (21%).

Осуществляется путем обработки анализа учетной информации о медицинской помощи, которая оказывалась пациентам привитой и контрольной групп в ЛПУ Москвы за период с ноября 1997 г. по апрель 1998 г.

Анализ и расчеты проводились на основе информации о медицинской помощи пациентам, застрахованным в ЗАО "МАКС-М" (54,8% от общего количества провакцинированного контингента), которая поступала от всех лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе ОМС Москвы.

Анализировалось влияние вакцинации на заболеваемость гриппом и ОРЗ по обращаемости, а также на заболеваемость с временной утратой работоспособности.

Принципы отбора контрольной группы

Контрольная группа была сформирована методом случайной выборки из более чем 1,5 млн взрослых, застрахованных ЗАО "МАКС-М" по программе ОМС, с соблюдением идентичности привитому контингенту по полу и возрасту.

Привитой контингент, застрахованный в ЗАО "МАКС-М", составил примерно 20 тысяч человек.

Влияние вакцинации на заболеваемость

У непривитых заболеваемость была больше, чем у привитых, в феврале - на 94%, в марте - на 46%.

Кроме того, в период подъема заболеваемости гриппом (февраль, март) уровень заболеваемости у привитых не превышал уровня предыдущих периодов, тогда как в контрольной группе заболеваемость острыми респираторными инфекциями возросла более чем вдвое.

При сравнении показателей заболеваемости гриппом и ОРЗ (по обращаемости) было отмечено, что в контрольной группе они значительно выше, чем в привитой группе, в том числе гриппом - на 63%, ОРЗ - на 28%.

Оценка экономической эффективности проведенной вакцинопрофилактики осуществлялась в ЗАО "МАКС-М" на основе анализа влияния на расходы по оплате медицинской помощи, оказанной заболевшим гриппом и ОРЗ по обращаемости, а также влияния на расходы по оплате временной нетрудоспособности вследствие заболевания гриппом и ОРЗ.

В результате проведенного эксперимента было сделано заключение, что максимальный экономический эффект от проведения вакцинации среди работающего контингента получает Фонд социального страхования за счет экономии средств на оплату временной нетрудоспособности по причине заболеваемости гриппом и ОРЗ, а также отчисления взносов из фонда оплаты труда лиц, не заболевших вследствие вакцинопрофилактики.

Возникает парадоксальная экономическая ситуация, при которой затраты на профилактику инфекционной заболеваемости (гриппа в том числе) среди работающего контингента, осуществленные Фондом обязательного медицинского страхования (оплата медицинской помощи), медицинскими учреждениями (оплата средств профилактики и труда медработников), предприятиями (оплата "простоя" во время профилактики и отчислений взносов за незаболевших), страховым медицинским обществом (направление резервов на приобретение средств профилактики), приводят к росту доходов фонда социального страхования.

Как следует из проведенных расчетов, затраты страхового медицинского общества на оплату лечения в ЛПУ больных гриппом в привитой группе были на 18% ниже затрат в контрольной группе, а затраты на оплату лечения больных ОРЗ - на 21% ниже среди привитого контингента.

Исходя из полученных данных, можно прогнозировать, что при выраженном эпидемическом подъеме заболеваемости гриппом расходы страхового медицинского общества на оплату медицинской помощи вакцинированному контингенту по сравнению с непривитым будут значительно ниже.

Все изложенное позволяет сделать вывод об эффективности проведенной вакцинопрофилактики гриппа и целесообразности использования для этой цели средств резерва предупредительных мероприятий страхового медицинского общества.