Гепатит в при лимфолейкозе

История терапии ХЛЛ показала, что применение алкилирующих агентов (хлорамбуцил, циклофосфан) более чем у 75 % больных сопровождается развитием инфекционных осложнений преимущественно бактериальной этиологии, несколько реже - вирусной. При этом наиболее часто поражается бронхолегочная система в виде острых фарингитов, бронхитов и пневмоний. Грибковые и вирусные инфекции встречаются редко и обычно наблюдаются у соматически тяжелых пациентов в период глубокой нейтропении [5, 8]. Новые программы химио- и иммунохимиотерапии, безусловно, способствуют изменению частоты и характера инфекционных осложнений. Так, по мнению ряда авторов, длительное и глубокое подавление Т-лимфоцитов монокло- нальными анти-CD52 антителами (алем-тузумаб) приводит к развитию инфекций более чем у 50 % больных. Самыми опасными указаны такие инфекции, как септицемия, пневмоцистная пневмония, системный аспергиллёз, кандидоз, распространенный herpes zoster, цитомегаловирусная инфекция [4, 6, 7, 9, 10]. Однако данные о частоте и структуре инфекционных осложнений у больных ХЛЛ на фоне лечения алемтузумабом весьма противоречивы. В связи с этим изучение этиологических и клинических особенностей инфекционных осложнений при терапии моноклональными анти-CD52 антителами является актуальной проблемой. Своевременная и точная диагностика инфекций, а также их адекватная профилактика позволят улучшить результаты лечения и повысить качество жизни больных ХЛЛ, получающих алемтузумаб.

Целью настоящей работы явилось изучение частоты и характера инфекционных осложнений у больных ХЛЛ в процессе лечения алемтузумабом.

Материалы и методы исследования

В исследование включены 35 больных ХЛЛ, среди которых было 30 (86 %) мужчин и 5 (14 %) женщин. Возраст пациентов колебался от 35 до 69 лет (медиана возраста - 54 года). У 28 (80 %) больных констатирована стадия В, у 7 (20 %) - стадия С по классификации J. Binet. Общее состояние по шкале ECOG у 28 (80 %) пациентов было 2 внутривенно и алемтузумаб 30 мг подкожно в течение 3 дней, каждые 28 дней).

Учитывая высокий риск реактивации цитомега- ловирусной инфекции, 16 пациентов на протяжении всего периода лечения и в течение 2 месяцев после его завершения получали ацикловир по 200 мг 4 раза в день, а 19 больных - валганцикловир по 450 мг 2 раза в сутки. Для предупреждения пневмоцистной пневмонии использовался триметоприм/сульфаметоксазол по 960 мг 3 раза в неделю. С целью профилактики грибковой инфекции с момента развития нейтропении (количество лейкоцитов менее 1,0-10 9 /л) и назначения антибиотиков к терапии подключался флуконазол внутрь по 150 мг в день. Кроме того, сопроводительная терапия включала введение внутривенного нормального человеческого иммуноглобулина по 15 г ежемесячно (от 4 до 6 инфузий за период лечения).

У всех пациентов проводился мониторинг ДНК цитомегаловируса (ЦМВ), вирусов Эпштейна-Барр, герпеса 1 и 2 типов, гепатита В и РНК вируса гепатита С перед началом лечения и каждые 1-2 недели в процессе терапии с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Также для изучения динамики маркеров цитомегаловирусной инфекции определялся титр специфических антител IgM и IgG в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА).

В процессе иммунохимиотерапии для выявления возможных очагов инфекции использовались клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. С целью микробиологического подтверждения инфекции применялся бактериологический анализ образцов венозной крови (при появлении лихорадки выше 38 °С), мокроты, мочи, мазков из зева и носа. Выявление грибов рода Candida проводилось культуральным методом.

Следует отметить, что среди больных, положительно ответивших на терапию моноклональными анти-CD52 антителами, инфекции наблюдались достоверно реже, чем среди пациентов, резистентных к лечению (31 и 89 % соответственно, р = 0,002). Полученные нами результаты согласуются с данными литературы [3, 8, 9].

На следующем этапе работы мы изучили структуру инфекционных осложнений в зависимости от программы лечения. Установлено, что на фоне монотерапии алемтузумабом у 7 (39 %) больных произошла реактивация цитомегаловирусной инфекции. Из них - у 2 (11 %) пациентов выявление положительного ПЦР-теста сопровождалось развитием лихорадки, что явилось причиной временной отмены препарата. Лечение цитомегаловирусной инфекции проводилось ганцикловиром по 10 мг/кг/ сут внутривенно до разрешения лихорадки и негативного ПЦР-теста. В 1 (6 %) случае в период монотерапии алемтузумабом была выявлена пневмония бактериальной этиологии, а еще 1 (6 %) больной перенес острый фаринготрахеит.

В группе пациентов, получавших алем- тузумаб в сочетании с флударабином, структура инфекционных осложнений была несколько иной. У 3 (18 %) пациентов отмечалась бессимптомная реактивация ци- томегаловирусной инфекции, у 2 (12 %) больных наблюдались инфекции верхних дыхательных путей в виде ринита и бронхита, в 2 (12 %) случаях противоопухолевое лечение осложнилось ОРВИ и у 1 (6 %) больного диагностирована бактериальная пневмония (табл. 1).

Таблица 1. Частота инфекционных осложнений у больных ХЛЛ на фоне лечения алемтузумабом

Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) – самая распространенная из форм лимфопролиферативных заболеваний в мире, в том числе и за счёт длительной выживаемости пациентов. ХЛЛ является наиболее частым видом лейкоза среди населения Западного полушария. Очень редко ХЛЛ встречается в Японии, Китае, у представителей тюркских народностей. В России ежегодно выявляется 4,5 тыс. вновь заболевших ХЛЛ [10; 12; 18; 26; 35]. Имеются расовые и национальные различия в частоте заболеваемости данным гемобластозом. Около 70% пациентов заболевают между 50 и 70 годами, средний возраст к началу заболевания составляет 55 лет. ХЛЛ является самой частой формой лейкоза у кровных родственников как по вертикальной, так и по горизонтальной линиям. Темпы развития болезни при ХЛЛ колеблются в широких пределах. Продолжительность жизни при разных формах различная, от нескольких месяцев до 2-3 десятилетий. В России ХЛЛ выявляется реже и медиана возраста на момент установления диагноза меньше соразмерно меньшей продолжительности жизни россиян [4; 5; 9].

Хронический лимфолейкоз – заболевание системы крови опухолевой природы, при котором патологический процесс начинается на уровне клеток-предшественников В- и, реже, Т-лимфоцитов. Данное заболевание характеризуется гетерогенной экспрессией CD20, коэкспрессией CD5, CD23, CD43. Для постановки диагноза хронического лимфолейкоза требуется анализ крови и иммунофенотипическое исследование [9; 11].

Установлено, что более чем в 25% случаев заболевание выявляется случайно. Общепринятая практика проведения рутинного анализа крови позволяет диагностировать хронический лимфолейкоз на ранних стадиях еще до появления клинической симптоматики. Он проявляется инфильтративными процессами в тканях, гемоцитопенией и иммунной недостаточностью. У больного появляется симптоматика, обусловленная анемизацией, увеличением лимфатических узлов, интеркуррентными инфекциями, и лишь иногда доминирующую роль играет спленомегалия. Примерно у 50% больных незначительно увеличивается печень [13]. В последнюю стадию болезни могут развиваться анемия, грануло- и тромбоцитопения за счет инфильтрации костного мозга лейкозными клетками. Аутоиммунная гемолитическая анемия (с положительной пробой Кумбса) в процессе болезни развивается примерно у 20% больных, в редких случаях определяется аутоиммунная тромбоцитопения. Также редко хронический лимфолейкоз трансформируется в агрессивную лимфоцитарную лимфому, обозначаемую как синдром Рихтера. По-видимому, в основе лежит клональная эволюция первичного лейкоза [17; 19; 23; 24].

К сожалению, доступные в настоящее время лекарственные препараты и лучевая терапия не в состоянии радикально уничтожить все лейкозные клетки и тем самым индуцировать полную ремиссию. Современные методы лечения позволяют уменьшить число лимфоцитов и лимфаденопатию, а также на время устранить некоторые симптомы болезни. Однако основания считать, что они реально влияют на продолжительность жизни больных, весьма незначительны [24]. Прогноз четко коррелирует со стадией заболевания, однако темпы прогрессирования одной стадии в другую могут быть самыми разными. У больного, находящегося в стадии А (болезнь ограничена либо только лимфоцитозом, либо лимфоцитозом с ограниченной лимфаденопатией), прогноз более или менее благоприятный. Продолжительность его жизни составляет в среднем 7 лет, в лечении он обычно не нуждается. У больного с более распространенным поражением лимфатических узлов и гепатоспленомегалией прогноз менее благоприятен, а средняя продолжительность его жизни составляет примерно 5 лет. Самый неблагоприятный прогноз у больных с анемией или тромбоцитопенией (стадия В), средняя продолжительность их жизни составляет менее 2 лет [25; 29; 30; 32].

Вследствие гипогаммаглобулинемии, столь часто определяемой у больных, могут развиваться угрожающие жизни инфекционные осложнения, которые являются одним из основных препятствий современного интенсивного лечения ХЛЛ, позволяющего получить длительные полные клинико-гематологические, а в ряде случаев и молекулярные ремиссии. Именно непосредственное вовлечение в опухолевый процесс клеток иммунной системы приводит к нарушению функциональных свойств иммунокомпетентных клеток, развитию синдрома вторичной иммунной недостаточности и, как следствие, появлению инфекционных осложнений различной степени тяжести, которые в ряде случаев и становятся причиной смерти пациентов [3; 6; 7].

История терапии ХЛЛ показала, что применение алкилирующих агентов (хлорамбуцил, циклофосфан) более чем у 75% больных сопровождается развитием инфекционных осложнений преимущественно бактериальной этиологии. Хотя более часты бактериальные инфекции, что обусловлено дисфункцией Т-клеток после проведения терапии, особенно у соматически тяжелых пациентов в период глубокой нейтропении, сохраняется риск для широкого спектра оппортунистических инфекций, включая Listeria monocytogenes, Pneumocysti scarinii. Самыми опасными указаны такие инфекции, как септицемия, пневмоцистная пневмония, системный аспергиллёз, кандидоз, микобактерии, распространенный herpes zoster, цитомегаловирусная инфекция. Грибковые и вирусные инфекции обычно наблюдаются у соматически тяжелых пациентов в период глубокой нейтропении [2; 4; 16].

На долю инфекций дыхательных путей (бронхиты, пневмонии, плевриты) приходится более половины инфекционных заболеваний. При ХЛЛ отмечен высокий процент больных с атипичным, тяжелым и затяжным течением пневмоний. Причинами этого являются: а) выраженный вторичный иммунодефицит, в первую очередь дефицит нейтрофилов и гипоиммуноглобулинемия; б) проводимые больным ХЛЛ курсы химиотерапии и гормональной терапии; в) лимфоидная инфильтрация легочной ткани бронхов; г) пожилой возраст большинства больных ХЛЛ; д) наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, ИБС, сахарный диабет и т.д. [4].

Важную роль в развитии инфекций играет видовой состав возбудителей. Проведенные исследования показали, что в посевах из зева преобладала грамположительная флора, характерная для полости рта – Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis. Среди дрожжевых грибов, выделенных из зева, преобладали грибы рода Candida albicans [4]. В посевах из носа у больных ХЛЛ доминировал Staphylococcus epidermidis (95%). Рост Staphylococcus aureus был обнаружен лишь в одном случае в процессе лечения алемтузумабом. Дрожжевые грибы со слизистой оболочки носовых ходов при этом не были выделены ни у одного из пациентов [15; 17; 25].

Чаще всего пациенты с ХЛЛ страдают от грибковых инфекций, вызванных Aspergillus, Candida или Cryptococcus. Реже встречаются осложнения с участием О. gallopavum. Однако важно отметить, что у больных ХЛЛ О. gallopavum встречается чаще, чем у пациентов с другими гемобластозами, из-за длительного и вялотекущего клинического течения их болезни [22; 27]. Гематологи все чаще сталкиваются с необычными грибковыми инфекциями у пациентов с ХЛЛ. Среди причин можно назвать и увеличение настороженности в отношении роли этих инфекций, и интенсивное использование противогрибковых препаратов, приводящее к появлению резистентных штаммов. Возбудителями инвазивных грибковых инфекций (ИГИ) являются плесневые (нитчатые) грибы, такие как Aspergillus, Fusarium, Scedosporium, Zygomycetes. Грибы рода Candida являются одними из четырех наиболее часто выделяемых организмов при бактериемиях, приводящих к смерти широкий круг пациентов [14]. Основными методами определения ИГИ являются микробиологическое и гистологическое исследования биопсийного материала. Отрицательные стороны инвазивных методов диагностики очевидны. Что же касается посевов крови, то обнаружить инвазивный кандидоз и фузариоз таким образом удается только у 50% больных, а истинный инвазивный аспергиллез, по мнению разных авторов, не более чем у 10%. Надежные некультуральные методы раннего определения ИГИ, основанные на обнаружении грибковых антигенов, антител, нуклеиновых кислот, компонентов клеточных мембран, циркулирующих в сыворотке крови и других биологических жидкостях, должны улучшить существующую диагностическую ситуацию и сделать возможным более раннее принятие решений о назначении специфической противогрибковой терапии [21; 28; 33].

Цитомегаловирус (ЦМВ) относится к семейству герпес-вирусов и известен также как вирус герпеса-5 HHV-5. ЦМВ чрезвычайно широко распространен в человеческой популяции. По различным данным, к первому году жизни инфицируется каждый 5-й житель планеты, а в зрелом возрасте серопозитивность населения варьирует в пределах от 40 до 100%. У иммунокомпетентного хозяина после первичного инфицирования и формирования иммунного ответа ЦМВ пожизненно персистирует в виде латентной инфекции. ЦМВ чаще других известных герпес-вирусов является причиной тяжелых и даже жизнеугрожающих инфекций, однако последние встречаются только у пациентов с выраженными дефектами иммунной системы. Онкогематологические больные относятся к группе риска по развитию клинически значимых ЦМВ-инфекций. Причем наибольшая частота развития ЦМВ-заболевания (16%) зарегистрирована в группе пациентов с хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ), компрометирующим фактором развития ЦМВ у которых являлось применение алемтузумаба. Частота реактивации инфекции после терапии данным препаратом достигает, по некоторым данным, 30% [1]. Наиболее часто встречающимися клиническими проявления ЦМВ-инфекции являются интерстициальная пневмония и поражение гастроинтестинального тракта. Смертность от ЦМВ-пневмонии чрезвычайно высока и достигает 30–52%. Другими, более редкими ЦМВ-ассоциированными осложнениям являются гепатиты, ретиниты, энцефалиты, геморрагические циститы, эндотелиальное поражение, тромботическая микроангиопатия [20].

Существует ряд исследований, посвященных оценке эффективности медикаментозной профилактики ЦМВ-инфекции у пациентов с онкогематологическими заболеваниями. Имеются данные и об эффективности медикаментозной профилактики, в частности валганцикловиром, у пациентов с ХЛЛ после курса алемтузумаба. Однако, несмотря на использование сегодня современных и активных в отношении ЦМВ вирусостатических препаратов, таких как ганцикловир, фоскарнет и валганцикловир, являющихся достаточно эффективными, имеет место актуальность данного осложнения, что является веским аргументом для продолжения исследований, направленных на отработку новых подходов и альтернативных принципов контроля ЦМВ-инфекции в группах риска.

В последние годы в лечении хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) достигнуты значительные успехи, что обусловлено широким применением в клинической практике новых программ химио- и иммунохимиотерапии, включающих аналоги пурина, моноклональные антитела. Вместе с тем одним из основных препятствий современного интенсивного лечения ХЛЛ, позволяющего получить длительные полные клинико-гематологические, а в ряде случаев и молекулярные ремиссии, считаются инфекции. В связи с этим важное значение имеет дальнейшее изучение функций иммунной системы пациентов, находящихся в группе риска, диагностических критериев инфекционных осложнений, их методов профилактики и лечения.

Злокачественные болезни крови поражают людей разного возраста, в том числе глубоких стариков и младенцев, одинаково часто наблюдаются у мужчин и женщин.

Злокачественные болезни крови поражают людей разного возраста, в том числе глубоких стариков и младенцев, одинаково часто наблюдаются у мужчин и женщин. Лейкозы (лейкемии) - своеобразные злокачественные поражения кроветворных органов, среди которых выделяют разные варианты (лимфаденоз, миелоз и др.), иногда объединяя их термином "гемобластозы". Специфичность клинических проявлений, методов диагностики и лечения вынуждает выделять группу лейкозов из общей онкологической клиники.

Острые лейкозы без лечения приводят к смертельному результату на протяжении недель или месяцев. Но если проводить лечение, прогноз, особенно для детей, часто благоприятный. При хронических лейкозах больные живут без лечения на протяжении нескольких месяцев и лет. Хронические лейкози могут трансформироваться в острые формы, которые не поддаются лечению (властный криз).

Лейкозы характеризуются подавлением нормального кроветворения, замещением нормального костномозгового кроветворения пролиферацией незрелых, менее дифференцированных и функционально активных клеток (при острых лейкозах), или резким увеличением количества зрелых лимфоидных клеток в крови, лимфатических узлах, селезенке, печени (при хронических). Развитие обусловлено нарушением синтеза ДНК кроветворной клетки, изменением генетического кода, бесконтрольными ростом и дифференцированием определенного клонам кроветворных клеток и их метастазированиям в разные органы.

Причинами, которые приводят к острому лейкозу могут быть ионизирующее излучение, влияние химических веществ (бензол, продукты перегонки нефти, цитостатики и некоторые другие лекарственные средства), иммунодефициты, наследственные хромосомные дефекты и др. Хронический лимфолейкоз имеет наследственный характер.

Выделяют формы лейкемические с резким увеличением числа лейкоцитов в периферической крови, сублейкемические и алейкемические. По цитохимическим исследованиям (определение ферментов, характерных для разных бластных клеток) различают лимфобластные и миелобластные лейкозы.

Симптоматика зависит от формы процесса и его хода - острого или хронического. Основным симптомом являются резкие сдвиги в показателях гемограммы (клеточного состава крови), которые иногда обнаруживают случайно, а в других случаях на фоне явлений интоксикации с поражением разных органов и систем.

Параллельно наблюдаются слабость, утомляемость, анемия, нарушение функции желудочно-кишечного тракта (снижение аппетита, тошнота, рвота), значительное повышение температуры, увеличения печени, селезенки, лимфатических узлов, боли в костях. Потом присоединяется кахексия (снижение массы тела), явления геморрагического диатеза (петехии, екхимозы; кровотечения из слизистых оболочек - носовые кровотечения, подкожное кровоизлияние, внутренние кровотечения).

Для острого лейкоза характерно внезапное начало с лихорадкой, нередко в соединении с ангиной, стоматитом и кровоточивостью.

При хронических формах заболеваний крови их длительность составляет несколько лет (от 1 года до 5-6 и более лет) с периодами временного улучшения (ремиссии) на протяжении нескольких месяцев и следующего возобновления клинических симптомов.

Диагностика

Диагноз злокачественных болезней крови устанавливают на основании изучения пунктата костного мозга (обычно грудины) в сопоставлении со всеми клиническими проявлениями.

Наличие бластов в костном мозге подтверждает диагноз острого лейкоза. Для идентификации подтипа лейкоза применяют гистохимические, иммунологические и цитогенетические методы исследования. Иммуногистохимические исследования (определение клеточного фенотипа) необходимы для уточнения иммунологического варианта лейкоза, который влияет на схему лечения и клинический прогноз.

При хроническом лимфолейкозе достаточно выявления абсолютного лимфоцитоза, представленного зрелыми клетками в мазке периферической крови. Подтверждающие данные - инфильтрация костного мозга зрелыми лимфоцитами, увеличение селезенки и лимфаденопатия (увеличение и болезненность лимфоузлов).

Лечение

Лечение при острых лейкозах проводят в гематологических отделениях и институтах. Применяют химиотерапию, лучевую терапию, гормоны, а также общеукрепляющие средства. Благодаря комплексному лечению удается продлить период ремиссии и жизни этих больных.

Профилактика инфекций - главное условие выживания пациентов с нейтропенией (уменьшением количества лимфоцитов в крови), которая возникла в результате химиотерапии. Потому необходима полная изоляция пациента, строгий санитарно-дезинфекционный режим (частые влажные уборки, проветривания и кварцевания палат; использование одноразового инструментария, стерильной одежды медицинского персонала). С профилактической целью назначают антибиотики, противовирусные препараты.

Трансплантация костного мозга - метод выбора при острых миелобластных лейкозах и при рецидивах всех острых лейкозов. Перед операцией проводят химиотерапию в сверхвысоких дозах, изолировано или в соединении с лучевой терапией. При этом методе лечения возникают проблемы, связанные с совместимостью, - острые и отсроченные реакции, отторжения трансплантата и др. При отсутствии совместимых доноров используют аутотрансплантацию костного мозга, взятого у самого пациента в период ремиссии. Максимальный возраст для трансплантации - 50 лет. Аутологичную трансплантацию можно проводить пациентам старше 50 лет при отсутствии органных поражений и общем соматическом благополучии.

При клинических проявлениях анемии, риске кровотечений, перед будущим введением цитостатиков проводят заместительную терапию, переливание эритроцитарной массы или свежей тромбоцитарной массы. При компенсированном состоянии больного стоит ограничить показание к заместительной терапии, во избежание заражения посттрансфузийным гепатитом и нежелательной сенсибилизации.

При хроническом лимфолейкозе лечение консервативное, не изменяет продолжительность жизни. На ранних стадиях, как правило, нет необходимости в химиотерапии. На поздних стадиях - химиотерапия в соединении с глюкокортикоидами или без них; тотальное облучение организма в низких дозах.

Прогноз

Прогноз у детей с острым лимфолейкозом благоприятный: в 95% и более наступает полная ремиссия. В 70-80% больных проявлений болезни нет на протяжении 5 лет, их считают такими, которые вылечились. При возникновении рецидива в большинстве случаев можно достичь второй полной ремиссии. Больные со второй ремиссией - кандидаты на трансплантацию костного мозга с вероятностью долгосрочного выживания в 35-65% случаев.

Прогноз у больных острым миелобластным лейкозом относительно неблагоприятный. В 75% больных, которые получают адекватное лечение с использованием современных химиотерапевтичных схем, достигают полной ремиссии, 25% больных погибают (длительность ремиссии - 12-18 мес.). Больным младше 30 лет после достижения первой полной ремиссии можно проводить трансплантацию костного мозга. В 50% молодых больных, которых поддали трансплантации, развивается длительная ремиссия.

Прогноз у больных с хроническим лимфолейкозом относительно благоприятный. Продолжительность жизни в отдельных случаях может достигать 15-20 лет.

Профилактика

Поскольку причинами, которые приводят к острому лейкозу могут быть ионизирующее излучение, влияние химических веществ, нужно по возможности избегать лишнего контакта с этими вредными факторами.

Лица с иммунодефицитами, наследственными хромосомными дефектами, а также такие, которые имеют у родителей хронический лимфолейкоз, должны осознавать свою склонность к заболеванию и тщательным образом относиться к профилактическим мерам.

ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ ЯВЛЯЕТСЯ ОДНОЙ ИЗ САМЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ФОРМ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЛИМФОМ.

Злокачественные поражения лимфатического аппарата и кроветворных органов составляют значительную группу среди новообразований человека. Их именуют обычно системными заболеваниями, потому что опухолевый процесс захватывает не один орган, а весь кроветворный или лимфатический аппарат. К ним относят лимфогранулематоз и лейкозы.

Лимфогранулематоз, или болезнь Ходжкина, является частым заболеванием, которое встречается в 1-2 случаях на 100000 населения. Болезнь может возникнуть в любом возрасте, нередко наблюдается у детей. Заболевание имеет два возрастных пика. Пик заболеваемости у молодых лиц наблюдают в возрасте 15-30 лет; характерная одинаковая частота среди мужчин и женщин, преобладает относительно доброкачественный клинический ход. Второй пик у взрослых наблюдают в возрасте старше 50 лет. Характерна высокая заболеваемость мужчин.

Заметное повышение заболеваемости в пределах определенного региона и в определенное время указывает, что причиной могут быть вирусы (вирус Епштайна-барра) или факторы окружающей среды. Существует семейная форма лимфогранулематоза, который может свидетельствовать о генетической склонности. Вероятность возникновения заболевания растет при иммунодефицитах (приобретенных и врожденных), аутоимунных заболеваниях.

Лимфогранулематоз является одной из самых распространенных форм злокачественных лимфом. Характеризуется злокачественной гиперплазией лимфоидной ткани с образованием в лимфатических узлах и внутренних органах лимфогранулем. Поражение начинается в одной из групп лимфатических узлов (участки шеи, паха), в дальнейшем распространяясь на другие группы, причем одновременно поражаются внутренние органы, которые содержат лимфоидную ткань (селезенка, желудочно-кишечный тракт, печень). Различают периферическую форму (поражение поверхностных лимфатических узлов), медиастинальную, абдоминальную, легочно-плевральную, желудочно-кишечную, а также редкие варианты костной, кожной и нервной форм. По скорости хода процесса выделяются острая и хроническая формы. При первой болезнь проходит от начальной стадии к конечной за несколько месяцев, при второй - растягивается на много лет с циклическими заострениями и ремиссиями.

Симптоматика лимфогранулематоза состоит из местных и общих проявление. К первым относят увеличение лимфатических узлов плотно-эластичной консистенции, которые образуют пакет, не спаянных между собой и с кожей.

При локализованной шейной разновидности эти увеличенные узлы нередко принимают за туберкулезный лимфаденит и, не проводя никаких диагностических мероприятий, лечат больного противотуберкулезными средствами, в то время как болезнь продолжает прогрессировать и распространяться, захватывая другие группы лимфатических узлов и внутренние органы.

Из общих симптомов типичными для лимфогранулематоза считают периодические повышения температуры, зуд кожи, заливной пот и нарастающую слабость, а также специфические изменения со стороны крови (лейкоцитоз или лейкопения, моноцитоз, анемия и др.).

В целом симптоматика очень многообразна, потому что зависит от локализации пораженных лимфатических узлов и степени привлечения внутренних органов.

Диагноз ставят с учетом клинической картины, изменений крови и данных рентгенологически исследования. При наличии увеличенных лимфатических узлов в том или другом участке тела обычно необходимо дифференцировать не только с неопухолевым процессом (туберкулезом, хроническим неспецифическим лимфаденитом), но и с метастатическим их поражением при наличии рака того или другого органа. С этой целью пользуются цитологическим или гистологическим методом (пункция, биопсия), а также детально обследуют больного.

Диагноз каждого варианта устанавливают только на основании присутствия типичных ("диагностических") клеток Рид-Штернберга. Выделяют 4 основных гистологических варианта лимфогранулематоза: Вариант с преимуществом лимфоидной ткани, или лимфогистоцитарный; Вариант с модулярным склерозом; Смешанноклеточный вариант; Вариант с подавлением лимфоидной ткани.

Диагностика лимфогранулематоза наиболее простая при поражении периферических лимфатических узлов, когда для установления точного диагноза достаточно прибегнуть к пункции или биопсии одного из них. Более сложное распознавание лимфогранулематоза при локализации процесса в средостении (медиастинальная форма). Тогда проводят детальное рентгенологическое исследование с использованием лимфографии и даже медиастиноскопии, ультразвуковое исследование (УЗД), компьютерную томографию (КТ) или магнитно-ядерный резонанс (ЯМР). Диагностическая лапаротомия (с биопсией лимфатических узлов или печени для гистологического исследования) показана с целью диагностики и уточнения стадии заболевания.

Лечения лимфогранулематоза в основном проводят лучевыми методами (дистанционная терапия или рентгенотерапия), облучая не только пораженные зоны, но и другие группы лимфатических узлов, и проводят обязательные повторные профилактические курсы. Нередко, особенно при распространенных формах и рецидивах заболевания, лучевое лечение соединяют с химиотерапией. К хирургическому методу обращаются очень редко, лишь при истинно изолированных формах поражения периферических лимфатических узлов, когда обычное высекание их может дать вылечивание. В процессе лечения проводят периодическое исследование общего анализа крови, другие методы обследования.

Прогноз при лимфогранулематозе зависит от скорости течения болезни (при острой форме неблагоприятный), а также от степени распространенности процесса к моменту начала лечения. При локализованной форме удается добиться хороших результатов, а при генерализованной, особенно с поражением внутренних органов, чаще наблюдается лишь временное улучшение (ремиссия), а затем болезнь продолжает развиваться.

Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) — наиболее распространенный лейкоз у взрослых.
Это заболевание начинается в клетках костного мозга. Производится избыточное количество аномальных незрелых клеток крови — предшественников лимфоцитов.

При хроническом лейкозе клетки лимфоцитов созревают лишь частично и могут напоминать нормальные лейкоциты. Проблема в том, что они не выполняют свою функцию и не борются с инфекцией как нормальные лейкоциты. Такие клетки (атипичные В-лимфоциты) постепенно накапливаются в костном мозге. Они мешают выработке и функционированию нормальных клеток крови.

В какой-то момент атипичные В-лимфоциты покидают костный мозг, их количество в крови увеличивается, и они могут попасть в другие органы — печень, селезенку, лимфатические узлы, вызывая появление специфических симптомов. Такие В-лимфоциты бесконтрольно воспроизводятся и живут слишком долго.

Чаще всего количество лейкозных клеток увеличивается медленно, и в течение нескольких лет люди могут не замечать никаких проявлений болезни.

Обратите внимание: ХЛЛ — не одно заболевание, а группа лимфоидных опухолей, которые дают различную клиническую картину. Обратитесь в LISOD, чтобы установить точный диагноз и пройти лечение, которое будет наиболее эффективным для вашего типа заболевания.

Факторы риска хронического лимфолейкоза

• Возраст. Чем старше человек — тем выше риск онкологических заболеваний. 9 пациентов из 10 с диагностированным ХЛЛ — старше 50 лет.
• Воздействие определенных химических веществ, особенно пестицидов и радона, может повышать риск ХЛЛ.
• История семьи. При наличии близких родственников с ХЛЛ, риск заболеть возрастает.
• Пол. Чаще болеют мужчины.
• Этническая принадлежность. ХЛЛ чаще диагностируется у жителей Северной Америки, Австралии и Европы.

Симптомы

Начало заболевания часто проходит незамеченным. Болезнь может быть заподозрена, если по анализам крови у пациента обнаруживают большое количество лимфоцитов.

На какие признаки нужно обратить внимание?

• Постоянная слабость, бледность, учащенное сердцебиение.
• Частые инфекционные заболевания; ангины, плохо поддающиеся лечению.
• Усиление потоотделения, особенно в ночное время.
• Необъяснимое повышение температуры.
• Снижение аппетита, потеря веса.
• Кровотечения из десен, носа, кишечника; кровоизлияния и синяки на коже и слизистых из-за снижения количества тромбоцитов.
• Увеличение лимфоузлов (шейных, подмышечных, паховых).
• Увеличение размеров печени, селезенки, ощущение тяжести в животе.

Для показателей крови характерна анемия (дефицит эритроцитов), лейкопения (уменьшение количества лейкоцитов), нейтропения (низкий уровень нейтрофилов), лимфоцитоз (избыток лимфоцитов), тромбоцитопения (нехватка тромбоцитов).

Перечисленные симптомы и признаки могут быть вызваны как ХЛЛ, так и другими заболеваниями. Если вы заметили один или несколько указанных признаков, важно немедленно обратиться к врачу, чтобы найти причину и при необходимости устранить ее.

Стадия болезни

При определении стадии хронического лимфолейкоза ориентируются на количество атипичных В-лимфоцитов, а также на то, увеличены ли лимфоузлы и селезенка и каковы другие показатели крови.

От стадии заболевания зависит дальнейшее лечение ХЛЛ.

Существует две разные системы стадирования хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) — система Binet и система Rai.

Международная система Binet:

• Стадия А — менее 3 групп увеличенных лимфатических узлов (лимфаденопатия), без анемии или тромбоцитопении.
• Стадия B — 3 или более групп увеличенных лимфатических узлов, без анемии и тромбоцитопении.
• Стадия C — анемия и/или тромбоцитопения. Увеличено любое количество групп лимфоузлов.

Группа лимфатических узлов — это лимфоузлы в одной части тела, например, в области шеи, подмышек или паха, при этом не имеет значения с одной стороны тела (только справа или только слева) или с обеих увеличена группа лимфоузлов. Увеличенные лимфатические узлы под обеими руками относятся к одной группе. Селезенка также считается одной группой лимфатических узлов.

Также существует система RAI, в соответствии с которой определяют 5 стадий:

• Стадия 0, характеризующаяся увеличением лейкоцитов. Более 40% лимфоцитов в костном мозге и 15×109/л лимфоцитов в периферической крови.
• Стадия 1. Лимфоцитоз сопровождается увеличением лимфоузлов.
• Стадия 2. Лимфоцитоз сопровождается увеличением селезенки или печени (лимофузлы при этом могут быть увеличены или не увеличены).
• Стадия 3. Лимфоцитоз сопровождается анемией (лимфоузлы, селезенка и печень при этом могут быть увеличены или нет).
• Стадия 4. Лимфоцитоз сопровождается тромбоцитопенией (менее 100×109/л тромбоцитов).

Диагностика хронического лимфолейкоза

Первый шаг в диагностике ХЛЛ — консультация онкогематолога Больницы израильской онкологии LISOD. Тщательный осмотр позволяет обнаружить признаки заболевания. Также врач расспросит пациента о личной и семейной истории заболеваний, обсудит факторы риска, порекомендует необходимые методы обследования.

Точности диагностики в LISOD уделяется особое внимание, ведь от этого зависят дальнейшие шаги. Чем больше информации об опухолевом процессе получают специалисты, тем выше шанс подобрать эффективные препараты и методы лечения. Мы можем быть уверены в правильности результатов исследований, поскольку они выполняются в одной из ведущих патологических лабораторий Германии.

Прежде всего назначаются анализы крови. О хроническом лимфолейкозе говорит значительное увеличение количества В-лимфоцитов до 5×109/л или более. Для подтверждения диагноза ХЛЛ при обнаруженном лимфоцитозе проводится иммунофенотипирование.

Также могут назначаться:

• биопсия лимфоузла или селезенки, иммуногистохимическое исследование биоптата — определяется экспрессия специфических антигенов В-лимфоцитов (CD5, CD23, CD19);
• цитогенетическое исследование — позволяет определить кариотип лейкозных клеток;
• пункция, биопсия костного мозга — такие исследования проводятся под обязательным анестезиологическим сопровождением, пациент не чувствует боли или неприятных ощущений;
• молекулярные и генетические исследования.

При необходимости дообследования могут назначаться УЗИ, КТ, ПЭТ-КТ и другие исследования.

Методы лечения хронического лимфолейкоза

В LISOD определением тактики лечения для каждого пациента занимается консилиум специалистов. Это дает возможность учесть все нюансы заболевания и назначить наиболее эффективное лечение с учетом возраста пациента, общего состояния здоровья, стадии заболевания. Назначая лечение, врачи руководствуется рекомендациями международных медицинских протоколов (NCCN, АНА, ЕНА, ESMO и др.).

Как правило, хронический лимфолейкоз развивается медленно, и многие пациенты не нуждаются в каком-либо лечении в течение нескольких месяцев или даже лет. Лечение начинается тогда, когда клинические симптомы или анализы крови пациента показывают, что заболевание дошло до такой стадии, что может повлиять на качество жизни пациента. Однако есть и такие пациенты, которым необходимо лечение в самом начале болезни.

В LISOD при лечении ХЛЛ применяют такие методы:

Лекарственные препараты

Основной метод лечения для пациентов с диагнозом хронический лимфолейкоз — химиотерапия. Протокол зависит от особенностей конкретного заболевания. Также могут назначаться таргетные препараты или моноклональные антитела.

Лучевая терапия

Возможности этого метода ограничены из-за системного характера хаболевания. Однако в некоторых случаях назначается облучение увеличенных лимфоузлов и селезенки с целью их уменьшения. Также облучение может быть назначено при боли, вызванной поражением костей.

Лечение хронического лимфолейкоза позволяет большинству пациентов достичь длительной ремиссии. На всех этапах лечения специалисты больницы LISOD контролируют состояние здоровья пациента, при необходимости — меняют схему лечения и назначают сопроводительную терапию. В LISOD вы всегда можете быть уверены, что находитесь в надежных руках опытных врачей.