Дезинтоксикационная терапия гепатит с

1.1. Постельный режим в острую фазу

1.2. Уход за больным (контроль за регулярностью стула, при задержке – очистительные клизмы или лактулоза по 30-60 мл в сутки внутрь)

1.3. Щадящая диета (основной вариант - сбалансированная, т.е. содержащая достаточное количество белков, жиров, и углеводов, механически и химически щадящая и витаминизированная (см. приложение № 1)

2. Патогенетическая терапия

- энтеросорбенты (полисорб 1ст.л. 3 раза в день и др.),

- в/в капельно 1,5% раствор реамберина 500 мл, изотонические растворы глюкозы (5%) и полиионных растворов («трисоль, квартасоль, ацесоль). Объем жидкости устанавливается с учетом диуреза.

2.2. Метаболическая терапия:

- антиоксиданты: назначаются в острый период (витамин Е, аскорбиновая кислота в\в и внутрь, рутин, лимонтар).

- гепатопротекторы: назначаются в период улучшения и снижения желтухи (эссенциале 5,0 в\в или внутрь по 2 капсулы 3 раза в день, фосфоглив в\в или внутрь в тех же дозах, гептрал по 800-1600мг в сутки в/в или внутрь по 1-2 капсулы 2 раза в день)

- поливитамины: можно назначать после исчезновения симптомов интоксикации (компливит, дуовит, алфавит и др.)

- желчегонные ( холосас по 1 дес. л. 3 раза в день, хофитол по 1 х3 раза в день)

- при холестазе – урсосан (2-3 капсулы на ночь)

3.Этиотропная терапия - при ВГА не применяется

Критерии выписки из стационара:

- нормализация размеров печени (или тенденция к уменьшению размеров до нормы)

- нормализация билирубина и снижение АЛТ до 2-3 норм

Диспансеризация при ВГА

Диспансерное наблюдение за переболевшими ВГА осуществляется врачами-инфекционистами медицинских организаций по месту жительства или лечения. Первый контрольный осмотр проводится не позднее чем через месяц после выписки из стационара. В дальнейшем сроки наблюдения и объем необходимых обследований реконвалесцента определяются врачом-инфекционистом по месту жительства (в среднем не более 3 месяцев).

Вирусный гепатит е

Вирусный гепатит Е (ВГЕ) – острое вирусное забо­левание человека с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, вызывающего воспаление печени. Примечательными особенностями ВГЕ являются тяжелое течение и высокая летальность беременных.

В 17.2. Острый гепатит Е.

Гепатит Е широко распространен в странах тропи­ческого и субтропического пояса с низким социально-экономическим уровнем развития. Эндемичными явля­ются страны Средней и Юго-Восточной Азии, где часто регистрируются крупные вспышки. Эндемичными являются также Киргизия, Туркмения, Узбекистан, Таджикистан. В неэндемичных странах, к числу которых отно­сится и Россия, вспышки ВГЕ редки, одна­ко встречаются спорадические случаи, преимущественно среди лиц, посещавших эндемические территории. Именно поэтому ВГЕ называют болезнью путешественников.

Однако, в настоящее время известно о более широком распространении вируса ВГЕ: вирус выделяют не только на территориях, всегда считавшихся эндемичными по ВГЕ, но и на ряде других.

Вирус гепатита Е (HEV) не имеет оболочки, геном HEV представлен одноцепочечной РНК. Вирус ВГЕ характеризуется низкой инфекционной активностью (низкой контагиозностью), меньшей устойчивостью к физико-химическим воздействиям по сравнению с возбудителем гепатита А, при этом длительно сохраняется в воде, что обусловливает водное происхождение большинства вспышек и эпидемий ВГЕ. Современные дезинфицирующие средства разрушают HEV.

Основным источником HEV в большинстве случаев является чело­век, больной желтушной или безжелтушной формой ВГЕ, преимуще­ственно на ранних стадиях болезни выделяющий возбудитель с фека­лиями. Источниками инфекции могут быть млекопитающие (свиньи, олени и др.).

Ведущий механизм передачи HEV - фекально-оральный, реализуе­мый преимущественно через воду. Все крупные вспышки ВГЕ в энде­мичных регионах имеют водное происхождение. Водный путь передачи HEV обу­словливает взрывоподобный характер заболеваемости, своеобразную возрастную структуру больных (лица 15-19 лет), незначительную очаговость в семьях, повторяющиеся подъемы заболеваемости в эндемичных районах с интервалами 7—8 лет. Другими подтвержденными путями передачи вирусного гепатита Е являются употребление термически недостаточно обработанного мяса и печени свиней и оленей ,в связи с чем, гепатит Е может быть зоонозом. Возможно парентеральное заражение ВГЕ (при гемотрансфузиях, внутри­венном введении наркотических препаратов и т.д.).

Восприимчивость к ВГЕ высока у мужчин, имеющих предшествующие хронические заболевания печени. Возможна реинфекция и развитие фульминантных форм

Вирус ВГЕ попадает в организм человека в подавляющем большин­стве случаев через рот, затем — в желудок, далее в кишечник, оттуда по системе нижней полой вены достигает печени. Виремия при ВГЕ кратковременна. Репликация вируса осуществляется в гепатоцитах. HEV обладает прямым цитопатическим действи­ем на печеночные клетки, вызывая некроз отдельных гепатоцитов. Вирус выделяется из организма через желчевыводящие пути в кишеч­ник. В фекалиях количество целых вирусных частиц невелико, так как частично HEV разрушается протеиназами пищеварительного тракта (трипсином, химотрипсином). Печень является единственным органом-мишенью для HEV, поэтому внепеченочных проявлений при ВГЕ не бывает. Хронического носительства НЕV не описано. Причины тяже­лого течения ВГЕ у беременных не установлены. HEV — единственный из гепатотропных вирусов, который, по-видимому, смертельно опасен для беременных, вызывая выкидыши, преждевременные роды, фульминантный гепатит.

Продолжительность инкубационного периода колеблется от 15 до 60 дней. Клинические проявления ВГЕ сходны с таковыми при гепа­тите А. Хотя количество случаев, протекающих без желтухи, суще­ственно превосходит количество сопровождающихся желтухой. Гепатит Е начинается обычно постепенно. В пред-желтушном периоде длительностью от 1 до 9 дней (обычно 5 дней) у больных появляются слабость, снижение аппетита, тошнота, ино­гда рвота, боли в правом подреберье. Лихорадка не столь свойственна ВГЕ: повышение температуры тела (преимущественно до субфебрильной) отмечено не более чем у 20% больных. В конце преджелтушного периода моча становится темной, а кал осветленным. С появлением желтухи само­чувствие больных не улучшается, симптомы интоксикации (анорексия, тошнота, слабость, головная боль, сонливость) усугубляются. В период разгара ВГЕ желтуха может быть достаточно интенсивной. У большин­ства больных увеличивается печень, приблизительно у 25% — и селезен­ка. Продолжительность желтушного периода в не осложненных случаях составляет 1—3 нед, увеличиваясь до нескольких месяцев при холестатической форме.

Изменения биохимических параметров более выражены в первые дни желтушного периода — значительно повышается активность АЛТ и ACT, выявляется гипербилирубинемия за счет связанной фракции билирубина. Период реконвалесценции длится 1—2 мес, в течение этого времени постепенно нормализуются клинико-биохимические показа­тели (в том числе активность АЛТ и ACT).

Безжелтушный вариант ВГЕ не сопрово­ждается появлением желтушности кожи и склер, остальные проявления аналогичны описанным выше.

Стертый вариант характеризуется слабо выраженными и быстро проходящими клиническими проявлениями и биохимическими изме­нениями, а субклинический — отсутствием у заболевших каких-либо жалоб, желтухи, увеличения печени при выявленной гиперферментемии (АЛТ и ACT) и наличии специфических маркеров ВГЕ.

Соотношение манифестной и инаппарантной форм составляет от 1:2 до 1:13 .

Гепатит Е протекает обычно в легкой или среднетяжелой форме и заканчивается самовыздоровлением. Тяжелая форма ВГЕ чаще всего развивается у женщин на поздних сроках беременности. В основе раз­вития тяжелой, фульминантной формы ВГЕ у этой категории больных лежат массивный некроз гепатоцитов, развитие тромбогеморрагического синдрома вследствие возникающего резкого дефицита плазменных факторов гемостаза, а также острый массивный гемолиз эритроцитов, сопровождающийся гемоглобинурией, приводящей к острой почечной недостаточности. Клинически тяжелая форма ВГЕ у беременных характеризуется более выраженными симптомами интоксикации в преджелтушном периоде, интенсивной болью в правом подреберье, лихорадкой. Через 4—6 дней после появления желтухи появляются и бурно нарастают симптомы ОПЭ вплоть до развития глубокой комы. Важным про­гностическим маркером развития тяжелой формы ВГЕ служит гемоглобинурия, отмечаемая у подавляющего большинства пациентов. Возникают гемолитико-уремический синдром и острая почечная недо­статочность.

Другое грозное осложнение тяжелого течения ВГЕ — геморра­гический синдром в виде массивных, повторяющихся желудочно-кишечных, маточных и других кровотечений. Тяжелое течение ВГЕ часто сопровождается самопроизвольным прерыванием беременности, которое, как правило, ведет к резкому ухудшению состояния женщины. Даже при доношенной беременности из детей, родившихся живыми, более половины умирают в течение первого месяца жизни.

ВГЕ протекает тяжело не только у женщин во 2-й половине бере­менности, но, также и в раннем послеродовом периоде и у кормящих матерей.

Летальность беременных от ВГЕ составляет от 25% до 70% . У остальных категорий больных (муж­чины, небеременные или женщины в первой половине беременности) летальность не превышает 0,4—4%. Тяжело, иногда со смертельным исходом ВГЕ протекает у лиц с предшествующими хроническими забо­леваниями печени.

Диагноз ВГЕ устанавливают на основании совокупности клинико-эпидемиологических и лабораторных данных.

- Пребывание в эндемичном регионе, употребление там сырой воды (в сроки, соответствующие инкубационному периоду ВГЕ), случаи желтухи среди пользующихся одним водоисточником.

- Контакт со свиньями, употребление недостаточно термически обработанной свинины или мяса кабана.

- Циклическое течение острого гепатита.

- Гипербилирубинемия (за счет прямой фракции билирубина), гиперферментемия (АЛТ, ACT).

Специфические лабораторные данные:

- Наличие иммунологических и генных маркеров ВГЕ

- Обнаружение РНК HEV b крови методом ПЦР,

- Обнаружение антител к HEV методом ИФА (специфические IgM (анти-HEV IgM) обнаруживаются с начала заболевания и цир­кулируют в высоких титрах в течение 1-2 мес, затем их концентрация резко снижается и через 3 мес их выявляют редко). Выработка анти-HEV IgG начинается значительно позже: их выявляют в крови через 2-3 мес после инфицирования и они могут сохраняться до 12-15 лет.

Наличие анти-HEV IgM свидетельствует о текущем остром гепатите Е, а анти-HEV IgG - о перенесенном.

Больные гепатитом Е подлежат госпитализации в инфекционные отделения. Этиотропная терапия не разработана. Больных с легким и среднетяжелым течением лечат дие­той, лечебно-охранительным режимом, дезинтоксикационной терапией.

Больных с тяжелой формой ВГЕ переводят в ОРИТ; им проводят интенсивную инфузионную дезинтоксикационную терапию, назначают ингибиторы протеиназ; для профилактики и лечения геморрагического синдрома используют пентоксифиллин, этамзилат, переливание свеже­замороженной плазмы.

Принципы акушерской тактики ведения беременных:

- профилактика и лечение геморрагического синдрома;

- своевременное выявление предвестников угрозы прерывания бере­менности (болей в пояснице, в низу живота, повышенного тонуса матки, появления кровянистых выделений из половых путей).

Прерывание беременности приводит к резкому утяжелению состояния женщины.

Искусственное прерывание беременности в остром периоде ВГЕ противопоказано.

Критерии выписки из стационара:

- нормализация размеров печени (или тенденция к уменьшению размеров до нормы)

- нормализация билирубина и снижение АЛТ до 2-3 норм

Основное значение в профилактике ВГЕ имеют санитарные мероприятия: обеспечение населения доброкачественной питьевой водой в достаточном количестве, соблюдение санитарно-гигиенических правил, исключающих возможность заражения гепати­том Е (пить только бутилированную или кипяченую воду, не употреблять напитки со льдом, сырые морепродукты и т.д.).

В настоящее время разработана специфическая профилактика ВГЕ: имеется рекомбинантная вакцина против ВГЕ, успешно применяющаяся в Китае. В России специфическая профилактика ВГЕ не проводится.

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В У ДЕТЕЙ

При подозрении на фульминантную (злокачественную) форму или при ее угрозе больной переводится в отделение или палату интенсивной терапии. Проводятся следующие лечебные мероприятия:

1. Катетеризация подключичной вены.

2. Ограничение приема белка с пищей. Объем кормления обычно ограничивается 2/3 от нормы (при сохранении аппетита), энтеральное введение жидкости строго дозируется в зависимости от диуреза и объема инфузионной терапии.

3. Преднизолон 5-10 мк/кг массы в сутки, 4-6 раз в день при фульминантном гепатите (злокачественной форме) без ночного перерыва, вводится внутривенно струйно или капельно коротким курсом. Снижение дозы гормона необходимо начать сразу после клинического улучшения. Первоначально доза может быть снижена сразу на 1/4 суточной, затем по мере дальнейшего улучшения, активно уменьшается каждые 2-3 дня. Каждое снижение проводится под обязательным контролем лабораторных показателей.

4. Ингибиторы протеолиза: контрикал 20-40 тыс. в сутки, гордокс 20-30 тыс./кг массы в сутки; 5% раствор аминокапроновой кислоты 30,0-50,0-100 мл в сутки (8-10 мл/кг в сутки); ангиопротекторы - дицинон - (0,5:-1,0 мл в сутки внутримышечно или внутривенно).

5. Дезинтоксикационная терапия: внутривенно капельно 14-16 капель раствора в минуту 2-3 раза в сутки. Примерное количество внутривенно вводимых препаратов 50-80 мл на кг массы в сутки. Общий объем жидкости на кормление, питье и инфузионную терапию не должен превышать 150-200 мл/кг массы в сутки (1/5 веса ребенка). Расчет инфузионной терапии проводить ежедневно, учитывая динамику веса за 12-24 часа. Прибавка в весе более 200 г за сутки предполагает задержку жидкости. Основные растворы для инфузионной терапии: гемодез (8-10 мл/кг массы в сутки); 5-20% раствор альбумина (10 мл/кг массы в сутки); 10% раствор глюкозы с инсулином и 7,5% раствор хлористого калия (при склонности к гипокалиемии), 4% раствор бикарбоната натрия (при метаболическом ацидозе).

6. Дегидратационная терапия для борьбы с отеком мозга: лазикс 2-3 мг/кг массы в сутки; манитол 15% 5 мл/кг массы на одно введение, внутривенно струйно при нарастании признаков отека мозга. При задержке жидкости или ее угрозе ограничение инфузионной терапии.

7. Гемостатическая терапия при геморрагическом синдроме или его угрозе: викасол 0,3-0,5-1,6 мл внутримышечно; 10% раствор глюконата кальция 1,0-3,0 в 5 мл 0,85% раствора хлористого натрия внутривенно струйно.

8. При резко выраженном беспокойстве, сопровождающемся значительной гипокапнией, показано введение оксибутирата натрия (ГОМК) 50 мг/кг массы. Целесообразно применение седуксена (0,5-1,0 мл).

9. При фульминантном гепатите и неуклонном прогрессировании тяжести состояния целесообразно проведение плазмафереза и гемосорбции. По показаниям назначаются сердечно-сосудистые препараты, антибиотики. Проводится коррекция водно-электролитного баланса и КЩС крови.

Исходы ГВ у детей

Прогноз при фульминантной форме ГВ у детей первого года жизни плохой. После острой желтушной формы заболевание формирование хронического гепатита В практически не наблюдается. Хронический гепатит не развивается также после тяжелой и фульминантной формы заболевания и при наличии в крови анти-HBs.

Показания к выписке

Выписка проводится на основании клинико-лабораторных показателей, главными из которых являются:

а) хорошее общее состояние больного;

б) отсутствие желтушного окрашивания кожных покровов и склер;

в) уменьшение печени до нормальных размеров или четко выраженная тенденция к ее сокращению (с учетом возрастных особенностей);

г) нормализация уровня билирубина в сыворотке крови и других лабораторных показателей. Активность сывороточных трансфераз у отдельных больных может оставаться повышенной длительное время, но при выписке не должна превышать верхнюю границу нормы более чем в 2-3 раза с выраженной тенденцией к снижению.

При выписке родителям больного ребенка выдается памятка с указанием рекомендуемого режима и диеты.

ОСТРАЯ ДЕЛЬТА-ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ

Острый вирусный гепатит смешанной этиологии, вызванный вирусами гепатита В и гепатита дельта, встречается преимущественно у детей первого года жизни. Критерием диагностики является обнаружение маркеров острого гепатита В - анти-НВс класса IgM в сочетании или при отсутствии HBsAg и маркеров острой дельта-инфекции - анти-дельта класса IgM и/или дельта-антигена. Разграничение вирусного гепатита смешанной этиологии (гепатит В и гепатит дельта) и вирусного гепатита В только по клинико-биохимическим данным представляет большие трудности из-за схожести основных клинических проявлений этих гепатитов.

У большинства детей в преджелтушном периоде заболевание развивается постепенно, у 25% начинается остро с подъема температуры. У 70% заболевших вирусный гепатит смешанной этиологии протекает тяжело с симптомами ОПЭ, у половины из них отмечается фульминантное течение с быстрым прогрессированием печеночной недостаточности и развитием "печеночной" комы. Характерным является яркая желтуха, появление печеночного запаха, геморрагического синдрома, снижение протромбинового индекса, уровня бета-липопротеидов, реже и в более поздние сроки отмечается снижение сулемового теста. У 25% больных развивается отечно-асцитический синдром.

Изменения основных биохимических показателей крови при вирусном гепатите смешанной этиологии сходны с таковыми при вирусном гепатите В.

Постоянно выявляются анти-НВс класса IgM в сочетании с анти-дельта IgM и/или дельта-антигеном. HBsAg обнаруживается примерно у половины этих больных.

Исходы вирусного гепатита смешанной этиологии характеризуются высокой летальностью преимущественно у детей первого полугодия жизни. Формирования хронического гепатита обычно не наблюдается.

Вирусный гепатит дельта - суперинфекция преимущественно встречается у детей старше 1 года. Наиболее часто суперинфицирование дельта-вирусом наблюдается у больных хроническим гепатитом В HBsAg-позитивным (ХАГ или ХПГ). Инфицирование возможно в остром периоде или реконвалесценции острого гепатита В с сохраняющейся HBsAg-емией. В этом случае новое заболевание с желтухой часто классифицируется как рецидив вирусного гепатита В. Следует отметить, что второе заболевание бывает, как правило, тяжелее, чем первое, нередко развивается тяжелая форма с выраженными симптомами интоксикации. У больных хроническим гепатитом В HBsAg-позитивным суперинфекция дельта-вирусом протекает обычно в желтушной форме, часто тяжело.

Основные клинико-биохимические критерии вирусного гепатита дельта у детей не отличаются от взрослых; характеризуются частым развитием тяжелой формы болезни, быстрым прогрессированием с формированием хронического активного гепатита и цирроза печени, чему способствует преднизолонотерапия, часто применяемая при вирусном гепатите у детей.

Лечение. Терапия среднетяжелой и легкой формы вирусного гепатита дельта и вирусного гепатита смешанной этиологии - базисная. При выраженной интоксикации при среднетяжелой форме назначается дезинтоксикационная терапия: гемодез, 10% раствор глюкозы под контролем диуреза (см. раздел ГА у детей).

При тяжелой форме вирусного гепатита смешанной этиологии у детей первого года жизни терапия такая же, как при тяжелой форме гепатита В.

При дельта-вирусном гепатите терапия кортикостероидами не желательна; она допустима только при развитии ОПЭ парентерально с целью борьбы с отеком мозга. Применение длительных курсов преднизолона не показано.

Диспансеризация детей, перенесших вирусный гепатит

Все дети, перенесшие вирусный гепатит, нуждаются в последующем врачебном наблюдении, которое имеет целью предотвращение формирования и своевременное распознавание хронического гепатита и других неблагоприятных исходов заболевания.

Длительность и кратность наблюдения зависят от типа перенесенного гепатита (вирусные гепатиты А, В, ни-А, ни-В, недифференцированный) и течения заболевания.

I. Частота осмотров, где и кем осуществляются

При вирусном гепатите А -

1. Все переболевшие через 1 мес. после выписки обследуются амбулаторно при стационаре, в котором находились на лечении.

2. Дети, у которых клинико-лабораторные показатели при I обследовании нормальны, далее обследуются в поликлинике инфекционистом или гастроэнтерологом (при их отсутствии - участковым педиатром) - через 3 и 6 мес.

3. Дети с измененными клинико-биохимическими показателями продолжают наблюдаться 1 раз в месяц амбулаторно при стационаре.

4. При значительных и нарастающих клинико-лабораторных отклонениях и обострениях заболевания показана повторная госпитализация.

При вирусных гепатитах В, дельта-инфекции, ГНАНВ и недифференцированном ВГ -

1. Все реконвалесценты обследуются амбулаторно при стационаре, в котором находились на лечении, в течение всего периода наблюдения.

2. Дети, у которых клинико-лабораторные показатели при I обследовании нормальны, далее обследуются через 3, 6, 9 и 12 мес.

3. Дети с измененными клинико-лабораторными показателями обследуются 1 раз в месяц до их нормализации.

4. Дети со значительными или нарастающими клинико-лабораторными изменениями, обострениями заболевания или подозрением на формирование хронического гепатита повторно госпитализируются.

II. Длительность наблюдения и критерии снятия с учета

При вирусном гепатите А -

1. Снятие с учета через 6 мес. после выписки из стационара при отсутствии жалоб, желтушности покровов, увеличения печени и селезенки и нормальных показателей печеночных биохимических проб.

2. При сохраняющихся изменениях клинико-лабораторных показателей наблюдение продолжается до их нормализации независимо от календарных сроков.

При вирусных гепатитах В, дельта-инфекции, ГНАНВ и недифференцированном ВГ

1. Снятие с учета через 12 мес. после выписки из стационара при нормализации всех клинико-биохимических параметров.

2. То же, что при гепатите А.

III. Содержание клинико-лабораторного наблюдения за переболевшими вирусными гепатитами детьми (при всех типах ВГ)

1. При осмотре обращать особое внимание на:

а) тщательный опрос о наличии жалоб на снижение аппетита, вялость, утомление, боли в животе, тошноту, рвоту и т.д.;

б) цвет кожи и слизистых (бледность, желтушность), наличие сосудистых "звездочек", пальмарной эритемы;

в) размеры и консистенцию печени и селезенки;

г) пузырные и панкреатические симптомы.

2. При каждом посещении определять:

а) уровень билирубина и его фракций;

б) активность АлАТ и АсАТ;

в) тимоловую пробу;

г) наличие HBsAg.

IV. Основные пути оздоровления (при всех типах ВГ)

Детям, перенесшим ВГ, назначается щадящий режим, включающий:

1. Печеночную диету.

2. Освобождение от прививок.

3. Освобождение от занятий физкультурой по общей программе и спортом.

4. Ограждение от интеркуррентных инфекций, психического перенапряжения, переохлаждения, перегревания, повышенной инсоляции.

Щадящий режим назначается не менее, чем на 6 мес.

В дальнейшем - в зависимости от течения восстановительного периода:

а) при нормализации всех клинико-лабораторных показателей он может быть отменен;

б) при сохранении клинико-биохимических отклонений режим должен быть продолжен до выздоровления.

Медикаментозная терапия (желчегонные препараты, гепатопротекторы), санаторно-курортное лечение и др. назначаются при специальных показаниях.

Начальник
Управления специализированной
медицинской помощи Минздрава СССР
А.Н.ДЕМЕНКОВ

Начальник
Главного управления охраны
материнства и детства Минздрава СССР
В.А.АЛЕКСЕЕВ

Диагноз онкопатологии любого органа или системы - известие не из самых приятных. К счастью, в наше время, при своевременной диагностике, большинство подобных заболеваний успешно поддается химио- или радиотерапии, а также оперативному лечению. Однако для уничтожения раковых клеток специалистам приходится применять сильнодействующие препараты, которые имеют много побочных действий и крайне негативно влияют на печень и другие органы. Возможно ли защитить свой организм от агрессивного компонента? Врачимедицинского центра "Кураре" готовы помочь в решении этой сложной проблемы.

Кроме разрушающего воздействия на близлежащие ткани и весь организм в целом, раковые клетки обладают еще одним неприятным свойством - они настолько быстро делятся, что опухоль в буквальном смысле может расти не по дням, а по часам. Также эта их особенность приводит к быстрому наступлению фазы метастазирования, когда опухолевые клетки с током крови разносятся в другие органы и системы и там начинается рост нового образования.

Чтобы предотвратить развитие подобной ситуации, а также для разрушения основного злокачественного очага и применяется химиотерапия. Этот метод подразумевает внутривенное или пероральное введение в организм пациента специальных лекарственных средств, которые не только останавливают рост опухоли, но и вызывают деструкцию уже образовавшихся злокачественных новообразований.

К сожалению, современные исследования в области фармакологии пока не смогли подарить человечеству 100%-й эффективный препарат без побочных действий. Все лекарства для химиотерапии довольно агрессивно влияют и на здоровые клетки организма, что приводит к ухудшению общего состояния пациента.

Если немного углубиться в изучение анатомии и физиологии человеческого организма, становится понятно, что все токсины, поступающие в наше тело, инактивируются и выводятся с помощью четырех выделительных систем - кожи, печени, желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы (почек). Однако основная нагрузка ложится на печень, поэтому реактивный гепатит после химиотерапии - нередкий случай.

Вот и получается: рак вроде вылечили (или добились стойкой ремиссии), зато остальные органы и системы находятся не в лучшем состоянии. Можно ли избежать столь нежелательного осложнения или человеку грозят новые опасности?

"Очищение" организма: виды и эффективность

Да, нивелировать большую часть симптомов можно - для этого во время или по окончании химиотерапии проводят дезинтоксикационное лечение ("промывку"). А чтобы она была максимально эффективной, обращайтесь к действительно опытным и квалифицированным специалистам в данной сфере медицины. В переводе с французского "дезинтоксикация" означает "обезвреживание", то есть задачей данного компонента лечения является прекращение негативного влияния на организм токсинов или уменьшение интенсивности такого воздействия. Также "промывка" помогает вывести из тела пациента инактивированные яды.

Делать или не делать?

До сих пор обсуждается вопрос о том, стоит ли назначать детоксикацию и когда ее начинать. Некоторые специалисты утверждают, что элиминация (выведение) препаратов химиотерапии из организма снижает эффективность последней. Их оппоненты указывают на резкое ухудшение общего самочувствия пациента и показателей лабораторных анализов без выполнения "промывки", что может стать поводом для прекращения лечения рака. Как же поступить?

Ведущие специалисты мира указывают на то, что решение о назначении дезинтоксикационной терапии врач принимает, исходя из состояния конкретного пациента. Если больной не предъявляет особых жалоб, а его показатели - общий анализ крови, печеночные пробы, креатинин, мочевина - не критичны, можно ограничится усилением питьевого режима и специальной диетой. Когда же человек чувствует себя из рук вон плохо, а результаты анализов оставляют желать лучшего, без "промывки" не обойтись.

Для выполнения подобной терапии, в основном применяются, изотонические растворы солей, глюкоза, сорбенты, мочегонные. Комбинация препаратов может быть различной - все зависит от опыта и квалификации специалиста, а также от самочувствия и сопутствующих заболеваний пациента. Проводить детоксикацию нужно только в солидной клинике у опытных докторов. В особых случаях возможно проведение внепочечной детоксикации: плазмаферез, энтеросорбция, обменное переливание крови, гемодиализ.

Дезинтоксикационная терапия зачастую проводится после сеансов введения основных препаратов, однако и по окончании курса химиотерапии пациентам необходимо выполнить две - три "промывки". По отзывам пациентов, такая схема лечения способствует предотвращению развития неприятных симптомов, сопровождающих химиотерапию - тошноты, рвоты, общей слабости, снижения аппетита и существенно улучшает качество жизни.

Если вам предстоит курс химиотерапии, обратитесь к гепатологу клиники "Кураре-медицина", чтобы защитить свою печень от угроз и облегчить себе сложное, но необходимое лечение.

Патогенетическая терапия при хроническом гепатите С направлена на восстановление нарушенных функций печени. Особое значение имеет дезинтоксикационная терапия. Для предупреждения кишечной аутоинтоксикации эффективно назначение препаратов лактулозы. При необходимости проводится инфузионная терапия с использованием глюкозо-солевых и коллоидных растворов. Гепатопротективная терапия направлена на ингибирование процессов перекисного окисления, имеет антиоксидантный эффект.

Важной составляющей патогенетической терапии больных хроническим гепатитом С, особенно при наличии сопутствующего хронического панкреатита, является назначение современных ферментных препаратов, позволяющих эффективно корригировать нарушение функции поджелудочной железы. Известно, что выбор препарата для лечения больных хроническим панкреатитом основывается на преобладании тех или иных клинических синдромов, таких как внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, билиарная недостаточность, болевой синдром.

К числу широко применяемых ферментных препаратов для коррекции экзокринной недостаточности поджелудочной железы относится Пангрол 25 000 в капсулах, содержащих минитаблетки, покрытые энтеросолюбильной оболочкой. Современная лекарственная форма препарата, в которой панкреатические ферменты заключены в минитаблетки, позволяет корригировать даже тяжелые нарушения пищеварения, связанные с внешнесекреторной панкреатической недостаточностью.

Пангрол 25 000 в капсулах содержит минитаблетки , покрытые энтеросолюбильной оболочкой, диаметр которых не превышает 1,8 мм. При попадании в желудок желатиновые капсулы быстро растворяются, минитаблетки смешиваются с пищей и поступают в двенадцатиперстную кишку. Энтеросолюбильная оболочка минитаблеток растворяется и высвобождает ферменты при pH 5,5–6,0, то есть только в просвете двенадцатиперстной кишки, где эти ферменты и должны вступать в процесс пищеварения. Благодаря минитаблетированной форме ферменты действуют на большой поверхности, воспроизводя физиологические процессы переваривания пищи.

Пангрол 25 000 в капсулах, содержащих минитаблетки, покрытые энтеросолюбильной оболочкой, — вытяжка из поджелудочной железы свиней с активностью липазы 25 000 МЕ, амилазы 22 500 МЕ, протеазы 1250 МЕ. В составе препарата отсутствует желчь, что важно при лечении больных с вирусным поражением печени (желчьсодержащие препараты, стимулируя секрецию поджелудочной железы, могут провоцировать болевой синдром). Препарат назначают по 1 капсуле 3 раза в сутки во время еды, запивая достаточным количеством жидкости. Продолжительность терапии в каждом конкретном случае индивидуальна и зависит от степени выраженности патологических изменений в пораженных органах, может составлять 2–3 нед и дольше. В терапевтических дозах препарат можно назначать в период беременности и кормления грудью. Применение препарата Пангрол 25 000 в капсулах, содержащих минитаблетки, покрытые энтеросолюбильной оболочкой, в комплексной терапии больных хроническим гепатитом С и сопутствующим хроническим панкреатитом с явлениями внешнесекреторной недостаточности целесо­образно с целью улучшения процессов пищеварения и самочувствия пациентов.

Клиническое наблюдение. Пациент М., 46 лет, был госпитализирован в отделение вирусных гепатитов Запорожской областной инфекционной клинической больницы 12.03.2012 г. При поступлении жалобы на слабость, снижение работоспособности, периодически тяжесть в правом подреберье, эпизоды потемнения мочи, вздутие кишечника, плохой аппетит, тошнота, кашицеобразный стул до 3 раз в день, похудение на 7–8 кг за последний год.

Анамнез заболевания. В течение последних 3 лет периодически беспокоит тяжесть в правом подреберье, отмечаются вздутие кишечника, эпизоды потемнения мочи, чаще связанные с употреблением алкоголя и погрешностями в питании. В 2009 г. впервые были выявлены изменения в печеночных пробах: повышение активности аланинаминотрансферазы до 1,4 ммоль/ч·л, тимоловой пробы до 6,0 ед., а также при исследовании на маркеры вирусных гепатитов выявлены позитивные anti-HCV. По результатам УЗИ было зарегистрировано увеличение размеров печени, наличие диффузных изменений паренхимы печени и поджелудочной железы. В анамнезе — частое употребление алкоголя в течение 7 лет. С 2009 г. состоял на диспансерном учете с диагнозом хронический гепатит С и хронический панкреатит. Больному было рекомендовано дообследование, назначен курс лечения с включением гепатопротективных и ферментных препаратов. Однако в течение 2 лет больной не лечился, диету не соблюдал, продолжал часто употреблять алкоголь. В последний год сохранялась тяжесть в правом подреберье, усилилось вздутие кишечника, снизился аппетит, появился неустойчивый стул до 2–3 раз в день, с иногда с примесью непереваренной пищи, участились эпизоды потемнения мочи, больной начал худеть.

Данные осмотра. При поступлении в стацио­нар состояние больного среднетяжелое. Осмотр кожных покровов позволил выявить усиление сосудистого рисунка на коже лица, на коже груди — единичные телеангиоэктазии, неярко выраженную пальмарную эритему. Склеры субиктеричны. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Система органов пищеварения. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричен, не увеличен в размере. Живот доступен глубокой пальпации во всех отделах. Отмечается умеренная болезненность при пальпации в области эпигастрия. При пальпации определяется вздутие кишечника. При перкуссии печени по Курлову отмечается увеличение до 12; 10; 10 см. Пальпаторно печень выступает за пределы реберной дуги на 2–2,5 см, край печени несколько заострен, консистенция плотно-эластичная, край печени чувствителен при пальпации. При пальпации селезенки на боку определяется ее край.

Результаты обследования. Ультразвуковое исследование органов гепатобилиарной системы. Правая доля печени — 167 мм, левая — 78 мм, структура зернистая, эхогенность повышена. Размеры селезенки 130×60 мм, селезеночная вена 6 мм. Размеры поджелудочной железы не изменены, эхогенность повышена. Заключение: гепатоспленомегалия, диффузные изменения печени, характерные для хронического гепатита, диффузные изменения поджелудочной железы, характерные для хронического панкреатита. Печеночные пробы. Общий билирубин — 38,4 мкмоль/л, прямой — 6,2 мкмоль/л, активность аланинаминотрансферазы — 3,4 ммоль/ ч·л, тимоловая проба — 8,2 ед. Маркеры вирусных гепатитов методом иммуноферментного анализа. Anti-HCVcor IgM — позитивный, anti-HCV IgG — позитивный, HBsAg — негативный, anti-HBcor IgM — негативный. Методом полимеразной цепной реакции в крови позитивен HCV-RNA 1b генотип вируса. Копрограмма : отмечено наличие нейтрального жира (++), зерна крахмала (++).

На основании вышеуказанных данных был установлен клинический диагноз: хронический гепатит С (Anti-HCVcor IgM +, anti-HCV IgG +, HCV-RNA 1b генотип), активность A 2, стадия F 3. Хронический панкреатит с нарушением внешнесекреторной функции по гипосекреторному типу.

Лечение. В отделении вирусных гепатитов больной получил следующее лечение: диета № 5; энтеросорбция с дезинтоксикационной целью: метилкремниевая кислота по 1 столовой ложке в сутки в промежутках между едой за 1,5 ч до или после приема пищи; инфузионная терапия с дезинтоксикационной целью включала ежедневное в течение 10 дней введение 200 мл раствора сорбитола, натрия лактата, натрия хлорида, кальция хлорида, калия хлорида, магния хлорида, 200 мл 5% раствора глюкозы, а также 5 мл 40% раствора аргинина глутамата, растворенного в 200 мл физиологического раствора; для коррекции белковосинтетической функции печени пациент получил Инфезол по 250 мл 2 раза через день; заместительная терапия проводилась ферментным препаратом Пангрол 25 000 в капсулах, содержащих минитаблетки, по 1 капсуле 3 раза в сутки во время еды.

На фоне проводимого лечения на 3-и сутки больной отметил позитивную динамику: улучшились самочувствие, аппетит, уменьшилось вздутие кишечника, исчезла тошнота, стул 1–2 раза в сутки приобрел более оформленный характер.

Результаты повторных исследований через 10 дней. Печеночные пробы. Общий билирубин — 26,8 мкмоль/л, прямой — 5,8 мкмоль/л, активность аланинаминотрансферазы — 2,6 ммоль/ ч·л, тимоловая проба — 8,0 ед. В следующие 10 дней стационарного лечения пациент продолжал такое медикаментозное лечение: Пангрол 25 000 в капсулах, содержащих минитаблетки, по 1 капсуле 3 раза в сутки во время еды; препараты аргинина глутамата по 3 таблетки 3 раза в сутки; тиотриазолин по 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки. На фоне лечения самочувствие пациента улучшилось: восстановился аппетит, не беспокоило вздутие кишечника, нормализовался характер стула, сохранялась лишь незначительная слабость; снизилась активность аланинаминотрансферазы в крови до 2,2 ммоль/ч·л.

Пациент был выписан из стационара с рекомендациями: диспансерное наблюдение у врачей инфекционного и гастроэнтерологического профиля, диета № 5, отказ от употребления алкоголя, прием гепатопротекторных препаратов, Пангрола 25 000 ЕД с последующим переходом на прием Пангрола 10 000 ЕД по 1 капсуле 3 раза в сутки.

Таким образом, применение в комплексной патогенетической терапии препарата Пангрол 25 000 в капсулах, содержащих минитаблетки, покрытые энтеросолюбильной оболочкой, у больного хроническим гепатитом С с наличием сопутствующего хронического панкреатита приводит не только к быстрому купированию клинических признаков внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, но и способствует уменьшению выраженности цитолитического синдрома. В подобных случаях прием ферментных препаратов преследует заместительную цель, поэтому целесообразен их длительный прием с последующим переходом на Пангрол в капсулах с меньшей активностью липазы.

Аналитическая справка