Aasld рекомендации по лечению гепатита с
В лечении хронического гепатита С инфекционисты всего мира руководствуются рекомендациями 3 организаций: EASL (Европейская ассоциация по изучению печени), AASLD (Американская ассоциация по исследованию болезней печени) и ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения). Последняя разрабатывает свои руководства, опираясь на мнения и европейских и американских экспертов.
За последние месяцы никаких новых рекомендаций по лечению гепатита С ни одна из этих организаций не выпускала. Поэтому пока актуальными в 2020 году остаются схемы терапии, принятые ранее — в 2017 и 2016 годах.
Рекомендации к лечению гепатита С от AASLD
Последнее обновление — сентябрь 2017 г.
Ключевые моменты:
- В схемы лечения гепатита С включены недавно утвержденные FDA комбинации глецапревир/пибрентасвир и софосбувир/велпатасвир/воксилапревир.
- Даны рекомендации по ведению пациентов после трансплантации печени, лечению беременных и детей с хроническим гепатитом С.
- Отдельно представлены рекомендации по лечению пациентов, которые ранее потерпели неудачу в терапии не только пегинтерфероном-альфа и рибавирином, но и комбинациями, включающими препараты прямого действия (DAA).
Рекомендации AASLD по лечению пациентов с хроническим гепатитом C, без цирроза
или с компенсированным циррозом печени (класс А по Чайлд-Пью), не получавших терапии ранее
| Генотип гепатита | Наличие цирроза | Элбасвир / гразопревир | Глецапревир / пибрентасвир | Ледипасвир / софофбувир | Софосбувир / велпатасвир | Паритапревир / ритонавир / омбитасвир | Симепревир и софосбувир | Даклатасвир и софосбувир | Софосбувир / велпатасвир / воксилапревир |
| 1a | Без цирроза | 12 недель без рибавирина, если не выявлены мутации лекарственной устойчивости к элбасвиру | 8 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина | 12 недель с дасабувиром и рибавирином | 12 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина | — |
| и 16 недель с рибавирином, если выявлены | |||||||||
| С циррозом | 12 недель без рибавирина, если не выявлены мутации лекарственной устойчивости к элбасвиру | 12 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина | — | — | — | — | |
| и 16 недель с рибавирином, если выявлены | |||||||||
| 1b | Без цирроза | 12 недель без рибавирина | 8 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина или 8 недель без рибавирина для белых пациентов без ВИЧ при ВН 800 тыс. ME/мл** | 12 недель без рибавирина | — | |||
| Да | 12 недель с рибавирином* или 24 недели без рибавирина | 12 недель с рибавирином* или 24 недели без рибавирина | |||||||
| 1b | Нет | 8-12 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина | 8-12 недель без рибавирина | — | 12 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина | — | |
| Да | 12 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина | |||||||
| 2 | И леченые, и нелеченые | — | 12 недель без рибавирина | — | — | — | 12 недель без рибавирина | — | |
| 3 | Нет | — | 12 недель без рибавирина | — | — | — | 12 недель без рибавирина | — | |
| Да | 12 недель с рибавирином**** или 24 недели без рибавирина | 12 недель с рибавирином**** или 24 недели без рибавирина | |||||||
| 4 | Нет | 12 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина | — | 12 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина | |
| Да | 12 недель с рибавирином или 24 недели без рибавирина | 12 недель без рибавирина при BH≤800 тыс. ME/мл или 16 недель с рибавирином при BH>800 тыс. ME/мл | 12 недель с рибавирином или 24 недели без рибавирина | 12 недель с рибавирином или 24 недели без рибавирина |
Рекомендации EASL по лечению моноинфекции ВГС или коинфекции ВИЧ/ВГС у пациентов с
компенсированным циррозом (класс А по Чайлд-Пью), включая ранее не получавших терапию и пациентов,
потерпевших неудачу при терапии пегинтерфероном-альфа и рибавирином
| Генотип гепатита C | Опыт лечения пегинтерфероном и рибавирином | Софосбувир / ледипасвир | Софосбувир / велпатасвир | Омбитасвир / паритапревир / ритонавир и дасабувир | Омбитасвир / паритапревир / ритонавир | Гразопревир / элбасвир | Софосбувир и даклатасвир | Софосбувир и симепревир |
| 1a | Нет | 8-12 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина | — | 12 недель без рибавирина при BH≤800 тыс. ME/мл или 16 недель с рибавирином при BH>800 тыс. ME/мл** | 12 недель без рибавирина | — |
| Да | 12 недель с рибавирином* или 24 недели без рибавирина | 12 недель с рибавирином* или 24 недели без рибавирина | ||||||
| 1b | И леченые, и нелеченые | 12 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина | — | 12 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина | — |
| 2 | И леченые, и нелеченые | — | 12 недель без рибавирина | — | — | — | 12 недель без рибавирина | — |
| 3 | Нет | — | 12 недель без рибавирина | — | — | — | 24 недели с рибавирином | — |
| Да | 12 недель с рибавирином**** или 24 недели без рибавирина | |||||||
| 4 | Нет | 12 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина | — | 12 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина |
| Да | 12 недель с рибавирином или 24 недели без рибавирина | 12 недель без рибавирина при BH≤800 тыс. ME/мл или 16 недель с рибавирином при BH>800 тыс. ME/мл | 12 недель с рибавирином или 24 недели без рибавирина | 12 недель с рибавирином или 24 недели без рибавирина |
Рекомендации лечения гепатита С от ВОЗ
Последнее обновление — апрель 2016 г.
Ключевые моменты:
- Для лечения гепатита С вместо схем с пегилированным интерфероном и рибавирином рекомендуется использовать схемы с препаратами прямого действия. Однако пациентам с 3 генотипом гепатита с циррозом печени в качестве альтернативного варианта лечения по-прежнему рекомендована схема на основе интерферона (комбинация софосбувир/пегинтерферон-альфа/рибавирин).
- Схемы с использованием боцепревира и телапревира больше не рекомендуются.
Пациенты без цирроза печени
| Дакалатасвир / софосбувир | Ледипасвир / софосбувир | Софосбувир / Рибавирин | |
| Генотип 1 | 12 недель | 12 недель* | — |
| Генотип 2 | — | — | 12 недель |
| Генотип 3 | 12 недель | — | 24 недели |
| Генотип 4 | 12 недель | 12 недель | — |
| Генотип 5 | — | 12 недель | — |
| Генотип 6 | — | 12 недель | — |
Пациенты с циррозом печени
| Дакалатасвир / софосбувир | Дакалатасвир / софосбувир / рибавирин | Ледипасвир / софосбувир | Ледипасвир / софосбувир / рибавирин | Софосбувир / рибавирин | |
| Генотип 1 | 12 недель* | — | 12 недель** | — | — |
| Генотип 2 | — | 12 недель | — | — | — |
| Генотип 3 | — | — | — | — | — |
| Генотип 4 | 12 недель | — | — | 12 недель | — |
| Генотип 5 | — | — | — | — | 12 недель |
| Генотип 6 | — | — | — | — | 12 недель |
Продолжительность лечения адаптирована из руководств 2015 г. Американской ассоциации по исследованию болезней печени (AASLD) и Европейской ассоциации по исследованию печени (EASL).
Пациенты без цирроза печени
| Симепревир / софосбувир | Дакалатасвир / софосбувир | Омбитасвир / паритапревир / ритонавир / дасабувир | Омбитасвир / паритапревир / ритонавир / рибавирин | Софосбувир / пегилированный интерферон / рибавирин | |
| Генотип 1 | 24 недели | 12 недель | 24 недели | 12 недель** | — |
| Генотип 2 | — | — | — | — | 16 недель |
| Генотип 3 | — | 24 недели | — | — | — |
| Генотип 4 | 24 недели | 12 недель | 24 недели | 12 недель** | — |
| Генотип 5 | — | — | 24 недели | 12 недель** | — |
| Генотип 6 | — | — | 24 недели | 12 недель** | — |
Пациенты с циррозом печени
| Данная схема терапии может быть назначена пациентам с компенсированным или декомпенсированным циррозом печени. | Данные схемы терапии могут быть назначены только пациентам с компенсированным циррозом печени, так как у пациентов с декомпенсированным циррозом печени они могут вызвать почечную недостаточность или смерть. Таким образом эти схемы следует использовать только при наличии специализированной медицинской помощи, а также при возможности достоверной оценки степени цирроза печени (компенсированный или декомпенсированный). | |||||
| Дакалатасвир / софосбувир | Симепревир / софосбувир | Симепревир / софосбувир / рибавирин | Омбитасвир / паритапревир / ритонавир / дасабувир | Омбитасвир / паритапревир / ритонавир / рибавирин | Софосбувир / пегилированный интерферон / рибавирин | |
| Генотип 1 | — | 24 недели* | 12 недель* | 24 недели** | — | — |
| Генотип 2 | 12 недель | — | — | — | — | — |
| Генотип 3 | — | — | — | — | — | 12 недель |
| Генотип 4 | — | 24 недели | 12 недель* | — | 24 недели | — |
| Генотип 5 | — | — | — | — | — | 12 недель |
| Генотип 6 | — | — | — | — | — | 12 недель |
Продолжительность лечения адаптирована из руководств AASLD и EASL от 2015 г.
Комплексное обследование, включающее определение уровня вирусной нагрузки и наличия и выраженности антительного ответа, рекомендуется пациентам с вирусным гепатитом С для контроля эффективности терапии.
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Как правильно подготовиться к исследованию?
- Исключить из рациона жирную пищу в течение 24 часов до исследования.
- Не курить в течение 30 минут до исследования.
Общая информация об исследовании
В настоящее время для лечения хронического гепатита С (ХГС) применяются схемы терапии с использованием препаратов прямого противовирусного действия (ПППД).
Мониторинг противовирусной терапии (ПВТ) хронического гепатита С (ХГС) с использованием ПППД должен проводиться в соответствии с существующими рекомендациями по лечению ХГС. Российские рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С, опубликованные в 2013 г., содержат рекомендации по проведению стандартной терапии и терапии с использованием NS3-ингибиторов протеазы первой волны – боцепревира и телапревира и, соответственно, не могут быть использованы для ведения противовирусной терапии ХГС другими ПППД, в т.ч. при безинтерфероновой терапии.
В настоящее время при проведении лечения ХГС с помощью ПППД необходимо руководствоваться рекомендациями двух ведущих мировых гепатологических организаций - Европейской ассоциации по изучению печени (EASL), опубликованных 2015 году, и/или Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) 2016 года. В соответствии с этими рекомендациями мониторинг противовирусной терапии необходимо проводить с использованием ультрачувствительных качественных тестов по выявлению РНК HCV и/или ультрачувствительных количественных тестов, позволяющих определить концентрацию РНК HCV в процессе проведения лечения и после его окончания. Значения аналитической чувствительности этих тестов отличаются в рекомендациях по лечению ХГС, разработанных различными гепатологическими ассоциациями - в российских рекомендациях 2013 года при проведении терапии с использованием ПППД рекомендованная чувствительность качественного исследования - 10 МЕ/мл, в рекомендациях EASL - 15 МЕ/мл и выше, в рекомендациях AASLD - 25 МЕ/мл и выше.
AASLD рекомендует следующую схему контроля эффективности противовирусной терапии с использованием ПППД – определение концентрации РНК HCV на 4 неделе терапии и 12 неделе после ее окончания. Дополнительное аналогичное тестирование желательно (но необязательно) провести непосредственно после окончания терапии (ответ по окончании терапии) и через 24 недели после завершения лечения. Устойчивый вирусологический ответ - УВО определяется у всех пациентов, завершивших терапию. Лечение не следует прерывать, без проведения мониторинговых исследований. В случае выявления РНК HCV на 4 неделе терапии, не прерывая терапию, следует провести дополнительное тестирование через 2 недели (на 6-й недели терапии), при возрастании вирусной нагрузки более чем в 10 раз, по сравнению с предыдущим тестированием, рекомендуется завершить лечение. Во остальных случаях лечение должно быть продолжено.
Для оценки эффективности проведенной терапии определение уровня РНК HCV проводится на 12 или 24 неделе после завершения терапии, вне зависимости от результатов оценки ответа по окончании терапии, в том числе у пациентов с выявленной в конце терапии РНК HCV.
Согласно рекомендациям EASL, мониторинг эффективности терапии должен проводиться с использованием одних и тех же тест-систем, желательно в одной и той же лаборатории - для обеспечения объективности при сопоставлении результатов исследования.
Исследование одномоментно позволяет оценить эффективность терапии по двум основным показателям: элиминации вируса из организма и напряженности специфического иммунитета.
Когда назначается исследование?
- При подтвержденном вирусном гепатите С, независимо от формы инфекционного процесса, для контроля эффективности противовирусной терапии (ПВТ).
Что означают результаты?
Для каждого показателя, входящего в состав комплекса:
- Длительность ПВТ и периодичность количественного определения РНК зависит от генотипа вируса и степени повреждения печени.
- Эффективность лечения оценивается по уровню РНК в динамике (до, во время (4 и 12 неделя) и через 24 недели после курса ПВТ).
- Подтверждение вирусемии: РНК HCV может быть обнаружена в концентрации, находящейся за нижней границей линейного диапазона концентраций (7,5×10 2 – 1,0×10 8 копий/мл образца).
Эффективная терапия - вирусная нагрузка крови снижается на 2 порядка в первые 4-12 недель лечения и не обнаруживается после окончания курса.
Неэффективная терапия - отсутствие снижения виремии через 12 недель ПВТ.
(200 копий/мл = 400 МЕ/мл)
Не обнаружено или значение ниже предела чувствительности метода
Концентрация ниже линейного диапазона
Низкая виремия (наиболее благоприятный прогноз течения заболевания и эффективности терапии)
> 1,0х10 8 копий/мл
Выше линейного диапазона концентрации
В первые 2 недели болезни в сыворотке крови у инфицированных вирусным гепатитом С появляются антитела класса IgM (и сохраняются около 2 месяцев), в период ранней реконвалесценции в крови определяются антитела классов IgM и IgG, а в период поздней реконвалесценции - только IgG. Определение суммарных антител к различным антигенам вируса гепатита С является стандартом диагностики данного заболевания и используется в качестве скринингового метода.
Выработка антител к ВГС
IgM – начинают вырабатываться спустя 2 недели после развития клинической картины острого ВГС или обострения ХГС и обычно исчезают спустя 4-6 месяцев.
IgG – начинают определяться в период ранней реконвалесценции (11-12 неделя болезни), сохраняются весь период реконвалесценции.
ВВЕДЕНИЕ
С момента появления высокоэффективных схем лечения с ингибиторами протеазы в 2011 году подходы к лечению вирусного гепатита С (ВГС) существенно изменились. Ожидается, что ситуация продолжит меняться быстрыми темпами в связи с высокой вероятностью появления на рынке большого количества новых препаратов с различными механизмами действия в ближайшие несколько лет.
Чтобы обеспечить медицинских работников своевременными рекомендациями по новым схемам лечения ВГС и интегрировать их в клиническую практику, Американское общество по инфекционным заболеваниям (IDSA) и Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) совместно с Международным обществом вирусологов США (IAS-USA) разработали онлайн ресурс для хранения и удобного распространения научно обоснованных рекомендаций, разработанных специалистами по лечению ВГС.
С 2013 по 2015 год Международное общество вирусологов США разработало структуру и систему поддержания ресурса, на котором представлены результаты работы ведущих учреждений по профилактике, диагностированию и лечению ВГС у взрослых.
В рекомендациях по лечению ВГС, разработанных Американской ассоциацией по изучению заболеваний печени (AASLD) /Американским обществом по инфекционным заболеваниям (IDSA) рассматривается широкий круг вопросов, начиная с диагностики и обращения за медицинской помощью и заканчивая подбором оптимальной схемы лечения в каждой конкретной ситуации.
Рекомендации подтверждены данными клинических исследований и своевременно обновляются по мере появления новых данных. В рекомендациях отражены наиболее подходящие варианты лечения исходя из специфики заболевания в каждом конкретном случае.
Рекомендации ранжированы по уровню данных и силе рекомендации. Руководство разрабатывается и обновляется при поддержке научных обществ, основанных на членстве, а не фармацевтических компаний или иных коммерческих структур. Совет директоров AASLD и IDSA назначил надзорный комитет из 5 сопредседателей и членов, представляющих обе организации.
Иногда в нем также могут содержаться рекомендации по использованию определенных препаратов или тестов вне зарегистрированных показаний, либо по использованию схем лечения, еще не одобренных FDA. Для получения дополнительной информации читателям необходимо прочесть инструкцию-вкладыш по применению препарата и просмотреть другие ресурсы.
Следует отметить, что в будущем выбор схемы лечения может осуществляться на основании данных об экономической эффективности.
МЕТОДЫ
Данное Руководство было разработано группой экспертов по лечению гепатита С, специализирующихся в области гепатологии и инфекционных заболеваний. Для разработки использовался обзор научной информации, которая находится в свободном доступе для медицинских работников. Рекомендации оценивались по силе и качеству доказательной базы (см. таблицу методов 1). Общеупотребительные сокращения расшифрованы в таблице методов 2.
Группа специалистов регулярно анализирует имеющиеся данные и принимает решения о том, как должна быть классифицирована схема лечения для определенной подгруппы пациентов. Схемы делятся на три группы:
- рекомендуемые
- альтернативные
- нерекомендуемые
Рекомендуемыми схемами лечения являются те, которые подходят для большинства пациентов в подгруппе ввиду оптимальной эффективности, хорошей переносимости, благоприятного профиля токсичности, небольшой продолжительности лечения и количества единиц дозирования препарата.
Альтернативные схемы лечения являются эффективными, однако по сравнению с рекомендуемыми схемами они имеют потенциальные недостатки, ограничения для использования у некоторых групп пациентов или меньшее количество подтверждающих данных. В некоторых ситуациях альтернативная схема может быть оптимальной для конкретного пациента.
Нерекомендуемые схемы лечения однозначно уступают рекомендуемым или альтернативным схемам вследствие таких факторов, как более низкая эффективность, плохая переносимость, высокая токсичность, более длительный период лечения и/или большее количество единиц дозирования препарата. Если не указано иное, такие схемы лечения не следует использовать у пациентов с инфекцией ВГС.
Рекомендации основаны на научных данных и мнении специалистов. Для каждой рекомендации указана римская цифра (I, II или III), которая соотносится с уровнем качества данных в поддержку рекомендации, и буква (A, B или C), которая соответствует силе рекомендации.
| Классификация | Описание |
| Класс I | Состояния, для которых имеются доказательства и/или общее согласие специалистов в том, что диагностика, процедура или схема лечения полезны, целесообразны и эффективны. |
| Класс II | Состояния, для которых имеются противоречивые доказательства и/или расхождение во мнениях специалистов о пользе и эффективности диагностики, процедуры или схемы лечения. |
| Класс IIa | Совокупность доказательств и/или мнений специалистов свидетельствует о пользе. |
| Класс IIb | Польза и эффективность недостаточно подтверждены данными и/или мнениями. |
| Класс III | Состояния, для которых имеются доказательства и/или общее согласие специалистов в том, что оценка, диагностика, процедура или схема лечения не являются полезными и эффективными, или что в некоторых случаях они могут быть вредны. |
| Уровень | Описание доказательности |
| Уровень A* | Данные, полученные на основании нескольких рандомизированных клинических исследований, мета-анализов, или эквивалентные данные. |
| Уровень B* | Данные, полученные на основании одного рандомизированного исследования, нерандомизированных исследований, или эквивалентные данные. |
| Уровень C | Консенсус специалистов, описание случаев из практики или стандарт лечения. |
В некоторых ситуациях, например, при использовании схем лечения гепатита С без интерферона, рандомизированные клинические исследования с использованием существующего стандарта лечения не могут быть проведены по этическим или практическим соображениям.
Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) предложило альтернативные дизайны исследований, включая клинические исследования с использованием групп исторического контроля или плацебо-контролируемые исследования с группами немедленного и отсроченного лечения.
Для уровней A или B члены специального комитета считали данные эквивалентными результатам рандомизированных контролируемых исследований в заранее определенных и утвержденных FDA случаях.
| Определение терминов | ||||
| Классификация Чайлд-Пью-Туркотта (ЧПТ) для определения тяжести цирроза | Класс A | Класс B | Класс C | |
| Общий результат | 5-6 | 7-9 | 10-15 | |
| Фактор | 1 балл | 2 балла | 3 балла | |
| Общий билирубин (мкмоль/л) | 50 | |||
| Сывороточный альбумин (г/л) | >35 | 28-35 | 2.30 | |
| Асцит | Нет | Легкий | Умеренный до тяжелого | |
| Печеночная энцефалопатия | Нет | Стадия I-II (или купированная препаратами) | Стадия III-IV (или рефрактальная) | |
| Случаи, когда использование ИФН не подходит | Случаи, когда использование ИФН не подходит, включают в себя один или более пунктов из перечисленных ниже: | |||
| • Непереносимость ИФН | ||||
| • Аутоиммунный гепатит и другие аутоиммунные заболевания | ||||
| • Аллергия на ПЕГ или любой из его компонентов | ||||
| • Декомпенсированное заболевание печени | ||||
| • Большой неконтролируемый депрессивный психоз | ||||
| • Исходное количество нейтрофилов ниже 1500/мкл, исходное количество тромбоцитов ниже 90 000/мкл, либо исходный гемоглобин ниже 10 г/дл | ||||
| • Заболевания сердца в анамнезе | ||||
| Больной с рецидивом заболевания | человек, который во время предыдущего курса лечения ПЕГ/РБВ достиг неопределяемого уровня вируса, и у которого после прекращения лечения случился рецидив | |||
Рекомендации относительно разового теста на ВГС
- Разовый тест на ВГС рекомендуется проходить людям 1945-1965 г.р.* без предварительного подтверждения риска.
Оценка: Класс I, Уровень B - Все прочие люди должны пройти обследование на наличие факторов риска инфекции ВГС, и в случае выявления моделей поведения, факторов и условий, ассоциирующихся с повышенным риском инфицирования ВГС, им также следует пройти разовый тест на ВГС.
- Поведение, связанное с риском
- Инъекционное употребление наркотиков (в настоящее время или в прошлом, включая тех, у кого был однократный опыт инъекции наркотиков).
- Интраназальное употребление запрещенных веществ.
- Подверженность контакту
- Долгосрочный гемодиализ (когда-либо).
- Татуировки и иные манипуляции сходного характера, сделанные в нелицензированных заведениях.
- Медицинские работники, работники скорой помощи и иные сотрудники сферы общественного здравоохранения после уколов иглой, порезов при работе с кровью, инфицированной ВГС, или после попадания такой крови на слизистую оболочку.
- Дети, родившиеся у женщин с ВГС.
- Пациенты, которым проводилось переливание крови или пересадка органов, в том числе:
- Те, кого уведомили о том, что они получили кровь от донора, у которого впоследствии был выявлен положительный результат на инфекцию ВГС.
- Те, кому было проведено переливание крови или ее компонентов, или пересадка органов до июля 1992 года.
- Те, кто получил концентраты фактора свертывания крови, произведенные до 1987г.
- Люди, которые когда-либо сидели в тюрьме.
- Другое
- ВИЧ-инфекция.
- Сексуально активные люди, которые собираются начать курс доконтактной профилактики ВИЧ-инфекции (ДКП).
- Необъяснимые хронические заболевания печени и/или хронический гепатит, включая повышенные уровни аланинаминотрансферазы.
- Доноры паренхиматозных органов (умершие и живые)
Оценка: Класс I, Уровень B
*Независимо от страны рождения
Рекомендация относительно теста на ВГС лицам с постоянными факторами риска
- Ежегодный тест на ВГС рекомендуется проходить лицам, употребляющим инъекционные наркотики, а также ВИЧ-инфицированным мужчинам, имеющим незащищенные сексуальные контакты с мужчинами. Периодический тест должен предлагаться другим лицам с постоянными факторами риска подверженности ВГС.
Оценка: Класс IIа, Уровень C
Рекомендации по итогам первоначального теста
- В качестве теста на ВГС рекомендуется тест на антитела к ВГС и, если результат положительный, текущая инфекция подтверждается чувствительным тестом на определение РНК ВГС.
Оценка: Класс I, Уровень A - Среди лиц с отрицательным результатом теста на антитела к ВГС, у которых есть подозрение на заболевания печени, проведение теста на определение РНК ВГС или повторного теста на антитела к ВГС рекомендуется, если предполагаемый контакт с ВГС произошел в течение предшествующих шести месяцев. Возможность проведения теста на определение РНК ВГС можно также рассмотреть в отношении людей с ослабленным иммунитетом.
Оценка: Класс I, Уровень C - Для людей, подверженных риску повторного инфицирования после спонтанного или обусловленного лечением клиренса вируса, рекомендуется изначально проводить тест на РНК ВГС, поскольку тест на антитела к ВГС должен дать положительный результат.
Оценка: Класс I, Уровень C - До начала противовирусной терапии рекомендуется провести количественный тест на РНК ВГС, чтобы зарегистрировать исходный уровень виремии (т.е. исходную вирусную нагрузку).
Оценка: Класс I, Уровень A - Для выбора наиболее подходящей схемы противовирусного лечения рекомендуется провести тест на определение генотипа ВГС.
Оценка: Класс I, Уровень A - В случае получения положительных результатов теста на антитела к ВГС и отрицательных результатов теста на РНК ВГС методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) пациенту необходимо сообщить, что у них отсутствуют признаки текущей (активной) инфекции ВГС.
Оценка: Класс I, Уровень A
Рекомендации относительно консультирования людей с текущей (активной) инфекцией ВГС
- Людям с текущей (активной) инфекцией ВГС необходимо предоставить информацию и доступ к комплексу услуг, нацеленных на снижение прогрессирования заболевания и профилактику передачи ВГС.
Оценка: Класс IIa, Уровень B
- Всем людям с инфекцией ВГС рекомендуется воздерживаться от алкоголя. При необходимости следует оказать им содействие по воздержанию от употребления алкоголя.
Оценка: Класс IIa, Уровень B - Всех людей с инфекцией ВГС рекомендуется обследовать на наличие и степень тяжести других заболеваний, которые могут ускорить развитие фиброза печени, включая инфекции ВГВ и ВИЧ.
Оценка: Класс IIb, Уровень B - Для всех людей с инфекцией ВГС рекомендуется провести оценку прогрессирующего фиброза, используя биопсию печени, методы визуализации и/или неинвазивные маркеры, чтобы упростить принятие решения относительно стратегии лечения ВГС и определить потребность в дополнительных мерах по контролю цирроза (например, скрининг на гепатоцеллюлярную карциному) (см. Когда и кому назначать терапию ВГС).
Оценка: Класс I, Уровень A - Всем людям с инфекцией ВГС с соответствующими показаниями и факторами риска рекомендуется вакцинация против гепатита А и гепатита B.
Оценка: Класс IIa, Уровень C - Всем людям с циррозом рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции (Marrie, 2011).
Оценка: Класс IIa, Уровень C - Все пациенты с инфекцией ВГС должны быть проинформированы о том, как избежать передачи ВГС другим людям.
Оценка: Класс I, Уровень C
Рекомендация относительно обращения за медицинской помощью
- Все люди с текущей активной инфекцией ВГС должны быть прикреплены к врачу, который может обеспечить комплексное ведение пациента.
Оценка: Класс IIa, Уровень C
К рекомендуемым схемам лечения относятся схемы, которые подходят для большинства пациентов в подгруппе ввиду оптимальной эффективности, хорошей переносимости, благоприятного профиля безопасности и токсичности и относительной непродолжительности лечения.
К альтернативным схемам относятся схемы, которые являются эффективными, однако, по сравнению с рекомендуемыми схемами, имеют потенциальные недостатки, ограничения для использования у некоторых групп пациентов или меньшее количество подтверждающих данных. В некоторых ситуациях альтернативная схема может быть оптимальной для конкретного пациента.
Нерекомендуемые схемы лечения однозначно уступают рекомендуемым или альтернативным схемам вследствие таких факторов, как более низкая эффективность, плохая переносимость, высокая токсичность, более длительное лечение и/или большее количество единиц дозирования препарата. Если не указано иное, такие схемы лечения не следует использовать для пациентов с ВГС.
Особые замечания в отношении лиц с коинфекцией ВИЧ/ВГС, декомпенсированным циррозом (нарушения функции печени средней тяжести или тяжелые; класс В или С по шкале Чайлда-Туркотта-Пью), ВГС-инфекцией после трансплантации печени, тяжелыми нарушениями функции почек или терминальной стадией почечной недостаточности (ТСПН) представлены в других разделах Руководства.
Рекомендуемые и альтернативные схемы лечения перечислены в порядке уровня доказательности. Если несколько схем лечения имеют одинаковый уровень, в оригинале они перечислены в алфавитном порядке (здесь и далее по тексту имеется в виду английский алфавит). Выбор схемы должен определяться исходя из индивидуальных данных пациента, включая лекарственные взаимодействия.
Читайте также:
