Запущенная форма туберкулеза что относится к этому

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Коломиец В.М., Рублева Н.В.

Больные запущенными формами туберкулёза легких являются основным резервуаром инфекции и результаты их реабилитации являются одним из важнейших показателей эффективности противоэпидемических мероприятий. Изучена их эффективность в регионе в условиях проведения комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий, включая повышение приверженности больных лечению и отдельные препараты в терапии сопровождения .Перспективно использовать наряду с этиотропной терапией иммуномодулирующие препараты, что повышает приверженность больных лечению. Применение препарата циклоферон позволило сократить сроки бактериовыделения возбудителя (в том числе МЛУ-МБТ) у 94,1±3,33% больных с сопутствующими заболеваниями. Возможно, выраженный эффект терапии циклофероном обусловлен как прямым иммунопротективным действием, так и опосредовано за счёт повышения приверженности пациентов лечению.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Коломиец В.М., Рублева Н.В.

Kolomiets V.M., Rubleva N.V. Neglected tuberculosis of the lungs: problems and efficiency of the

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА CLINICAL MEDICINE

УДК 616.24-002.5-058.56 DOI: 10.18413/2313-8955-2016-2-1-3-9

Коломиец В.М.1 Рублева Н.В.2

ЗАПУЩЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ: ПРОБЛЕМЫ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕАБИЛИТАЦИИ_

Аннотация: Больные запущенными формами туберкулёза легких являются основным резервуаром инфекции и результаты их реабилитации являются одним из важнейших показателей эффективности противоэпидемических мероприятий. Изучена их эффективность в регионе в условиях проведения комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий, включая повышение приверженности больных лечению и отдельные препараты в терапии сопровождения.

Перспективно использовать наряду с этиотропной терапией иммуномодулирующие препараты, что повышает приверженность больных лечению. Применение препарата циклоферон позволило сократить сроки бактериовыделения возбудителя (в том числе МЛУ-МБТ) у 94,1±3,33% больных с сопутствующими заболеваниями. Возможно, выраженный эффект терапии циклофероном обусловлен как прямым иммунопротективным действием, так и опосредовано за счёт повышения приверженности пациентов лечению.

Ключевые слова: туберкулез; терапия сопровождения; иммуномодуляторы; эффективность реабилитации

Kolomiets V.M. 1 Rubleva N.V. 2

NEGLECTED TUBERCULOSIS OF THE LUNGS: PROBLEMS AND EFFICIENCY OF THE REHABILITATION

1) Doctor of Medicine, Professor. Department of Phthisiopulmonology. Kursk State Medical University (KSMU Medical University of the Ministry of Health of Russia). 3 Karl Marx Street, 305041, Kursk. Е-mail: vlacom@mail.ru

2) PhD in Medicine, Assistant Lecturer. Department of Phthisiopulmonology. Kursk State Medical University (KSMU Medical University of the Ministry of Health of Russia). 3 Karl Marx Street, 305041, Kursk.

Abstract. Patients with neglected TB of the lungs are the basic reservoir of infection and results of their rehabilitation are an important indicator of the effectiveness of anti-epidemic measures. The authors studied the efficacy of treatment in the region in the context of complex treatment and rehabilitation, including increasing the patients' adherence to treatment and drugs in the accompanying therapy.

The efficiency of the ethiotropic therapy and clinical rehabilitation has increased as a result of inclusion of the accompanying drugs into the therapy of patients with neglected pulmonary tuberculosis. The use of Cycloferon decreases the time of MBT expectoration (including MDR) 94,1±3,33% in patients with a concomitant diseases. The effeciency of Cycloferon is caused by an immunoprotective effect and remarkable improvement in general condition of patients. Key words: tuberculosis; adherence to treatment; immunomodulators; efficiency of the rehabilitation

Kolomiets V.M., Rubleva N.V. Neglected tuberculosis of the lungs: problems and efficiency of the

Эпидемическая ситуация по туберкулезу в России еще далека от прогнозируемой и даже при достижении ее стабилизации необходима интенсификация лечения, как основного противоэпидемического мероприятия [3, 6]. Эффективность стандартизованной этиотропной терапии (ЭТ) в течение последних лет, несмотря на внедрение новых режимов и препаратов, повышается крайне медленно. Между тем именно интенсификация лечения позволит снизить экономическое бремя туберкулеза. Однако лишь к концу выполнения Федеральной целевой программы закрытие полостей распада на фоне применения стандартных режимов химиотерапии составляло среди впервые выявленных больных не более чем 61,5% (в 2005 г. - в 37,2%), у больных с рецидивом туберкулеза этот показатель еще ниже (у 41,7%) [1, 5]. Особую тревогу вызывает эффективность ЭТ больных с запущенными формами туберкулеза, которые являются основным источником инфекции [2, 10].

Цель работы. Определение факторов эффективности этиотропной терапии больных запущенными формами туберкулеза в условиях стационара для ее дальнейшей интенсификации.

Материалы и методы исследования. Приведены результаты обследования и эффективности ЭТ 6034 больных с различными формами туберкулеза, находившихся на стационарном лечении в клинической базе (КБ) ГБОУ ВПО КГМУ. При ЭТ использованы стандартные режимы этиотропной терапии, ориентированные на рекомендации ВОЗ (программа DOTS и DOTS+), для оценки эффективности приоритетно использовали следующие критерии:

- исчезновение или значительное уменьшение симптомов интоксикации, проявлений грудного синдрома, нормализация показателей периферической крови (по данным клинического исследования крови);

- динамика морфологических изменений по данным лучевых (R- рентгенологических) методов исследования - уменьшение количества очагов, участков инфильтративных изменений, размеров деструктивных изменений (полостей), рубцевание полостей;

- прекращение бактериовыделения по данным микроскопии мокроты или посева, на 2, 3 и 5 месяцы интенсивной фазы основного курса лечения (ИФ ОКЛ).

С целью выяснения факторов, влияющих на эффективность ЭТ и терапии сопровождения в условиях стационара, методом рандомизации сформированы и наблюдались четыре группы больных запущенными формами,

туберкулезом легких (ФКТЛ).

3-я - пациенты ФКТЛ, которые получали этиотропную терапию, а также комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий (КЛРМ);

4-я - пациенты ФКТЛ, получающие только этиотропную терапию.

У всех пациентов были проведены стандартные общеклинические,

рентгенологические и лабораторные

исследования. Применяемый в терапии сопровождения иммуномодулятор препарат ЦФ разрешен к использованию при лечении туберкулеза с 2006 и ранее при апробации оказался достаточно эффективным [4].

При использовании ЦФ, являющегося индуктором интерферона (IFN), эндогенно синтезируется собственный 1РК

(преимущественно у), в отличие от рекомбинантных не обладающий антигенными свойствами [9]. Путем повышения выработки 1РК ЦФ способствует восстановлению Т - клеточного звена иммунитета: нормализует уровни субпопуляций СD4+, а также количество СD16+ (естественных киллеров), CD8+, CD72+-(Т-лимфоцитов). Следовательно, используя препарат ЦФ на этапе ИФОКЛ путем повышения уровня цитокинов ТЫ- ответа и снижения уровня цитокинов №2- ответа возможно ожидать ускоренную ликвидацию клинических симптомов заболевания, снижение массивности или прекращения бактериовыделения,

положительную динамику экссудативных проявлений, инволюцию очагово-

инфильтративных проявлений и закрытие полостей распада [7].

Если применение ЦФ позволяет корректировать адаптационные реакции организма [8], то его применение может сказываться и на формировании приверженности больного лечению, что тем самим будет способствовать повышению эффективности ОКЛ. Приверженность лечению больных туберкулёзом (ПБЛ) определяли (количественно) по авторской

Kolomiets V.M., Rubleva N.V. Neglected tuberculosis of the lungs: problems and efficiency of the

методике (заявка №2013148315 от 29.10.2013 г.). Больному предлагалась специальная анкета, составленная таким образом, чтобы выявить не только объективные факторы, мешающие лечению (побочное действие лекарств или не сложившийся профессиональный контакт с медперсоналом), но и дать оценку таких субъективных факторов, как стресс, фрустрация, стигматизация, легкая внушаемость и пристрастие к алкоголю. Язык анкеты доступен и свободен, респондент не решает при анкетировании сложных задач, количество вопросов ограничено (80).

Степень ПБЛ определяется путем подсчёта положительных и отрицательных "сырых" баллов и перевода их в стены. Благодаря индивидуальному характеру анкеты возможно оценивать результаты тестирования в сопоставлении с другими данными истории болезни и создавшуюся психофизиологическую ситуацию конкретного больного. В дальнейшем, оценив степень ПБЛ и основные предопределяющие факторы, можно назначить и использовать различные методы, направленные на их нейтрализацию, следовательно, повышение ПБЛ и, соответственно, качества лечения и реабилитации. В их проведении должны участвовать весь медицинский персонал, а также психологи и социальные работники, это могут быть индивидуальные тренинги, психологическое консультирование, медикаментозная терапия и меры социальной поддержки.

Статистическая обработка материалов исследования проводилась с вычислением степени достоверности различий между математическими ожиданиями в сравниваемых группах, которые считались достоверными при величине уровня вероятности менее 0,05 (5%).

Эффективность лечения больных в интервале 5 лет (в %) Efficiency of treatment in the range of 5 years (%)

Обработка данных проводилась с использованием современных программных комплексов Microsoft Windows-XP, применением стандартных пакетов статистических программ MS Excel, SPSS (версия 13.0), Prizm 5.0 (GraphPad Software Inc.).

Результаты исследования и их обсуждение. В течение 6 лет ИФОКЛ применили 3419 впервые выявленным (В/В), 340 больным с рецидивом (БР) и 2275 с хроническим течением процесса (длительно болеющим - ДБ). Эффективность ЭТ оценивали после интенсивной фазы основного курса лечения (ИФ ОКЛ) длительностью не более 3 месяцев, но при лекарственноустойчивых формах и других отягощающих факторов - в течение 5 месяцев.

В течение наблюдаемого периода произошли изменения в структуре больных, принимавших ИФ ОКЛ в условиях стационара в соответствии с рекомендациями Приказа МЗ РФ №109 [11]. Так, среди в/в больных хотя количество страдающих деструктивными формами и

бактериовыделителей существенно не изменилось (на уровне 51,5-55,4% и 54,7-58,4%), но существенно увеличилось количество

преимущественно с множественной

лекарственной устойчивостью (МЛУ МБТ), МБТ больных - с 16,1% до 30,1% (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Впервые выявленные больные

2009 44,3±2,5 59,4±2,4 74,9±5,2 10,8±2,3 1,6±0,8 2±0,6

2013 60,1±3,1* 81,6±2,4* 87,1±3,7 11,4±2,6 0 4±1,0*

2009 23,3±2,9 46,4±3,7 74,2±4,3 24±6,0 5,3±2,4* 14,5±2,4

2013 11,7±1,8* 37,1±2,9* 82±2,8 12,3±5,3 0,5±0,7 12,9±1,9

Больные с рецидивами

2009 31,6±7,5 60±7,7 73,8±10,7 24,6±12,4* 6,6±5,1 1,6±1,9

2013 16,1±8,7 66,7±8,2 90,2±7,7 4,9±9,7 0 10,9±5,1*

Примечание: * - статистически достоверно, P 0,05 6,0 Р>0,05

4 3,6 3,1 Р>0,05 3,2 Р>0,05

Р(3-4) >0,05 0,05), то их динамика после 3-х месяцев лечения была иной. Если у принимавших ЦФ больных ПБЛ увеличилась существенно, то у злоупотреблявших алкоголем и при приеме ОМ-3 ПБЛ лишь уменьшился. Одновременно отмечались случаи недовольства результатами лечения, нарушений больничный режим и нерегулярный приём препаратов. В то же время использование даже обычных КЛРМ, при отсутствии нарушений режима, повышает ПБЛ и тем самим эффективность лечения.

Используя методы статистической обработки разнообразных параметров состояния больных, проведена оценка степени их влияния на эффективность проводимой терапии, включая ИСТ. Корреляционный анализ выявил слабо выраженные, хотя и достоверные связи между различными факторами. Так, было установлено, что возраст пациентов существенно не влиял на результаты лечебно-реабилитационных

Интересно, что курение существенно не сказалось на результатах лечения у больных ФКТЛ. В то же время сопутствующие

заболевания существенно снижали эффект лечения (г=+0,156) и отрицательно влияли на взаимоотношения с медицинским персоналом (г=+0,171). Они же снижали эффективность применения ОМ-3 (г=+0,168). Положительный лечебный эффект ОМ-3 коррелировал с течением туберкулёза и был более выражен при впервые выявленном процессе (г=+0,158). Режим лечения очень тесно был связан с характером выявления туберкулёза по принципу прямой корреляции (г=+0,858), устойчивостью микобактерий к антибактериальным препаратам (г=+0,496) и сопутствующими заболеваниями (г=+0,183) и был обратно связан с выраженностью приверженности (г=-0,395).

В целом эффективность лечения была связана с характером течения туберкулёза лёгких (г=+0,272) и зависела от сопутствующих заболеваний (г=+0,196) и интенсивности (частоты) побочных реакций (г=+0,230).

ПБЛ зависела от применения препарата ЦФ (г=+0,435), но ее уровень резко снижался при малой эффективности лечения (г=-0,852), наличии сопутствующих заболеваний (г=-0,308), побочных реакций (г=-0,203), отсутствии эффекта от предыдущего курса лечения (г=-0,265) и экономическом неблагополучии больного (г=-0,244). Сказывалось влияние состояние интоксикации больного и его настрой на лечение (г=+0,830).

Состояние стресса положительно

коррелировало с высокой фрустрацией (г=+0,382), меньше - со стигматизацией (г=+0,294), побочными реакциями на лечение (г=+0,225) и отсутствием эффекта от проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий (г=+0,168). Больные с высокой внушаемостью страдали от стигматизации (г=+0,228), меньше от фрустрации (г=+0,173) и экономического неблагополучия (г=+0,214). В этой категории больных сильно выражено влияние низкого эффекта лечения (г=-0,173).

Kolomiets V.M., Rubleva N.V. Neglected tuberculosis of the lungs: problems and efficiency of the

Влияние различных факторов на эффективность иммуномодулирующей терапии The influence of various factors on the efficiency of the immunomodulatory therapy

0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45 0,5

Интересные данные получены о связи побочных реакций с фрустрацией (г=+0,225), в меньшей степени с сопутствующими заболеваниями (г=+0,183). В то же время побочные реакции существенно влияли на низкий эффект лечения (г=+0,448) и отрицательно сказывались на отношениях с медперсоналом (Г=+0,229).

Высокая приверженность лечению прямо коррелировала с эффективностью лечения и была установлена при благоприятном течении ФКТЛ у 100,0±1,6% больных. Средний уровень приверженности сочетался с положительным эффектом лечения в 24,04±4,21%. При низкой приверженности у 83,33± 11,24% больных отмечено ухудшение клинического течения процесса. В итоге проведённый кластерный анализ подтвердил влияние на эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий

большого количества факторов. Наиболее тесно связаны между собой: пребывание в местах лишения свободы (Уаг 2), характер процесса (Уаг

6), режим лечения, назначенный с учетом характера лекарственной устойчивости (Уаг 13).

На дендрограмме показана связь факторов, влияющих на эффективность лечения при изолированном назначение препаратов ОМ-3 и ЦФ. При назначении ОМ-3 отмечена связь факторов социально-психологический статус (Уаг 20), побочные эффекты лечения (Уаг 21) и низкий эффект от проводимой терапии (Уаг 22). При изолированном назначении препарата ЦФ отмечена связь таких факторов, входящих в общий показатель приверженности лечению, как, состояние психологического статуса (Уаг 15), стресс (Уаг 16), стигматизация (Уаг 17), внушаемость (Уаг 18).

Заключение. Полученные результаты исследований факторов повышения

эффективности этиотропной терапии

подтверждают положение, что неблагоприятные исходы лечения больных с ФКТЛ, как основной формой запущенного туберкулеза, наблюдаются у пациентов с хроническим течением заболевания ^6=0,89), наличием полирезистентных форм возбудителя ^8=0,65) и среди лиц, освободившихся из МЛС ^2=0,34). Однако при

Kolomiets V.M., Rubleva N.V. Neglected tuberculosis of the lungs: problems and efficiency of the

Не исключено, что эффект ИТС обусловлен не только прямым воздействием препарата на иммунодефицит больного, но и повышением его приверженности лечению. При этом причинами могут быть не только прекращение нарушений режима лечения, но и другие, чисто психологические факторы, влияние которых необходимо выяснить в дальнейшем.

1. Васильева И.А., Эргешов А.Э., Самойлова А.Г, Киселева Ю.Ю., Иванов А.К., Яблонский П.К. Отдаленные результаты применения стандартных режимов химиотерапии у больных туберкулезом органов дыхания. // Туберкулез и болезни легких. 2012. № 4. С. 3-8.

3. Коломиец В.М. Современные оценки эпидемической ситуации по туберкулезу. //Туберкулез и болезни легких. 2011. №4. С.200-201.

5. Нечаева О. Б., Стерликов С.А., Хуриева Н.Б. Целевые индикаторы и показатели государственной программы развития здравоохранения России до 2020 года. //Туберкулез и болезни легких. 2014. №12. С.200-201.

6. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 24.12.2012г. № 2511-р, утвердившее Государственную программу развития здравоохранения Российской Федерации [электронный ресурс] // URL: ir: // pravitelstvo.rfAou / ge5ik5 / 22177 (дата обращения: 18.11.2015).

7. Туберкулез. Особенности течения, возможности фармакотерапии. Учебное пособие для врачей (под редакцией профессора А. К. Иванова) СПб., 2009. 108 с.

8. Филиппова Т.П. Патогенетически направленная коррекция адаптационных реакций организма в лечении больных с вторичными формами туберкулеза легких. // Автореф. дисс. доктора мед. наук. М.. 2009.

9. Циклоферон в клинической пульмонологии: Пособие для врачей / Под ред. М. Г. Романцова. -СПб., 2005. 88 с.

10. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2012-2013 году, монография. М., 2014. 244 с.

1. Vasilyeva I.A., Ergeshov A.E., Samoilova A.G., Kiseleva J.J, Ivanov A.K., Yablonsky P.K. Long-term Results of Standard Chemotherapy Regimens in Patients with Pulmonary Tuberculosis // Tuberculosis and Lung Disease. 2012. № 4. Рр. 3-8.

3. Kolomiets V.M. Modern Assessment of the Epidemiological Situation of Tuberculosis // Tuberculosis and Lung Disease. 2011. №4. Рр. 200-201.

5. Nechayeva O.B., Sterlikov S.A., Hurieva N.B. Targets and Indicators of Public Health Development Program in Russia until 2020 // Tuberculosis and Lung Disease. 2014. № 12. Рр. 200-201.

6. Decree of the Russian Federation of 24.12.2012g. № 2511-p which approved the State Russian Federation Programme of Health Development in the Russian federation [electronic resource] // URL: ir: // pravitelstvo.rfAou / ge5ik5 / 22177 / (date of access: November 18, 2015).

7. Tuberculosis. Features of the Clinical Course and the Possibilities of Pharmacotherapy. A manual for physicians (edited by prof. Ivanova A.K.). St. Petersburg. 2009. 108 p.

8. Filippova T.P. Pathogenically Directed Correction of Adaptive Reactions in the Treatment of Patients with Secondary Pulmonary Tuberculosis // Abstract. diss. Dr. med. Sciences. M. 2009.

9. Tsikloferon in Clinical Pulmonology: A Handbook for Physicians / Ed. MG Romantsova. St. Petersburg. 2005. 88р.

Красивая, но страшная бактерия

Раньше подобный анализ нужно было ждать 90 дней. Сегодня благодаря современному оборудованию процесс занимает 42 дня. Вообще, палочку Коха можно выявить всего за несколько часов при помощи метода ПРЦ. Расширенный анализ помогает выбрать более точную тактику лечения больного.

Врач рассказывает, что раньше среди её больных было 50% тех, кто только освободился из мест заключения. Сейчас ситуацию в исправительных учреждениях удалось существенно изменить к лучшему. Количество больных там с 2003 года сократилось почти в четыре раза, во многом благодаря тому, что инфицированных начали выявлять ещё в СИЗО, то есть как только человека арестовали. Кроме того, уже в самих колониях и тюрьмах обследование заключённых проводят два раза в год.

Прививка защитит детей

Смертность от заболевания тоже падает. При этом четверть всех таких случаев - это запущенные формы, когда к врачам пациенты обратились очень поздно. Ещё одна категория больных, среди которых высока летальность, это ВИЧ-инфицированные, у них туберкулёз не первичен.

Чтобы защитить детей от болезни, ещё в роддоме им ставят прививку БЦЖ. Это не стопроцентная гарантия, что инфицирования не случится. Но, как доказывают исследования, вакцинация однозначно защищает детей от туберкулёзного менингита и других тяжёлых форм.

Проба Манту до семи лет и диаскинтест с 8 до 14 лет помогают выявлять болезнь у детей. Сейчас малышей, которым эти тесты не сделаны, не пускают в детские сады. По словам Дины Ивановны, к ней часто приходят родители с претензиями, подают в суд. Но без туберкулиновых проб рентгенологических снимков или альтернативных обследований, по которым также определяют наличие или отсутствие заболевания, своё заключение фтизиатр выдать не может.

Лечение от туберкулёза длительное - от 6 месяцев до полутора лет. Пациенту приходится назначать комплексную химиотерапию - сначала в стационаре, затем в санатории. А детей, если они не опасны для окружающих, направляют в противотуберкулёзные санатории. В Красноярске он расположен в посёлке Удачный. Туда же направляют детей, чьи родители находятся на длительном лечении. Там дети имеют возможность учиться, при необходимости даже сдавать ЕГЭ.

Когда лечиться не хотят

Большой проблемой остаются случаи отказа пациентов от лечения, особенно если они опасны для окружающих. Тогда врачам приходится обращаться в прокуратуру. По решению суда приставы доставляют больного в диспансер. Но удерживать принудительно их врачи не могут. Закрытых охраняемых учреждений для таких пациентов нет. Хотя во многих регионах такие инициативы есть. Можно возбудить уголовное дело за неисполнение судебного решения и отправить человека за решётку. Такие прецеденты были, но их очень мало. Поэтому с уклонистами работают психологи. И если ничего не помогает, то их стараются лечить на дому, то есть к ним ездит медсестра, которая выполняет все необходимые процедуры.

Врачи диспансера рассказывают, что к ним с опасениями обращались жители близлежащих домов. Мол, у них риск заразиться очень высок, так как тут лежат пациенты с открытыми формами туберкулёза. Но проводилось специальное исследование, которое показало: уровень заболеваемости в жилых массивах, где расположены противотуберкулёзные диспансеры и поликлиники, даже ниже, чем в целом по городу.

Болезни органов дыхания в течение последних лет занимают лидирующее место в структуре заболеваемости населения Санкт-Петербурга. Трудности их дифференциальной диагностики до настоящего времени остаются сложной проблемой в пульмонологии, что заставляет постоянно искать эффективные и экономически целесообразные методы распознавания заболеваний на ранних этапах. За последние годы произошли существенные изменения технологического характера в области методов лучевой диагностики. Стало возможным применение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового сканирования для визуализации органов грудной клетки. Вместе с тем флюорография и традиционная рентгенография остаются основными методами выявления легочной патологии и не утратили своего значения при выборе уточняющих технологий и динамической оценке процесса. Необходимость в проверочных флюорографических обследованиях населения возникла в связи с тем, что начальные стадии туберкулеза и некоторых других легочных заболеваний протекают без выраженных клинических проявлений. Ведущим способом выявления этих малосимптомно протекающих заболеваний является флюорография. Активно разрабатываемые сейчас альтернативные методы распознавания заболеваний легких позволяют с различной степенью достоверности выявлять только одно заболевание, но не всю их совокупность.
Туберкулез представляет серьезную проблему для Санкт-Петербурга. Система своевременного выявления туберкулеза, рака и других заболеваний органов грудной полости была окончательно сформирована в Санкт-Петербурге в конце 70-х годов. В результате при проверочной флюорографии выявлялось свыше 80% больных туберкулезом и около 40% больных раком легкого. Сокращение объема проверочных ФЛГ привело к тому, что в ряде территорий до 80% больных стали выявлять с запущенными формами туберкулеза с распространенными изменениями в легочной ткани, наличием полостей распада и бактериовыделения.
Основными критериями своевременности выявления туберкулеза легких у взрослых являются с одной стороны относительная свежесть патологических изменений в легких, ограниченность их протяженности без явлений распада легочной ткани и бактериовыделения, с другой стороны, обратимость процесса при его лечении.
Своевременно выявленный туберкулез излечим. При этом даже длительная комбинированная терапия часто оказывается не эффективной у больных с поздно выявленными формами туберкулеза. Поэтому своевременное выявление туберкулеза, которое всегда являлось основной задачей в системе противотуберкулезных мероприятий, сохраняет и сейчас важнейшее значение.
К своевременно выявленным формам туберкулеза относятся не осложненные формы первичного туберкулеза и формы малого распространения без распада, а также экссудативный плеврит туберкулезной этиологии. Своевременное лечение таких форм туберкулеза приводит к полному выздоровлению (рис. 1-4).

Рисунок 1

Рисунок 2

Рисунок 3

Рисунок 4

К несвоевременно выявленным формам туберкулеза относятся очаговый, инфильтративный, ограниченный диссеминированный туберкулез в фазе распада, туберкулема, кавернозный туберкулез легких. Эти формы туберкулеза характеризуются определенной давностью течения, деструкцией легочной ткани, бактериовыделением. Несмотря на трудности в лечении эти формы поддаются излечению, хотя и оставляют после себя остаточные изменения в легочной ткани (рис. 5-12).

Рисунок 5

Рисунок 6

Рисунок 7

Рисунок 8

Рисунок 9

Рисунок 10

Рисунок 11

Рисунок 12

К запущенным формам туберкулеза относятся хронические процессы, такие, как хронический диссеминированный туберкулез легких в фазе распада, фиброзно-кавернозный туберкулез легких, цирротический туберкулез легких, туберкулезная эмпиема. Все эти формы туберкулеза возникают задолго до их выявления. Не смотря на применение длительной противотуберкулезной терапии, использование хирургических методов лечения пациенты либо погибают, либо пополняют ряды хронических больных. В отдельных случаях, такие больные излечиваются, однако при этом остаются большие изменения в легких, приводящие к выраженным нарушениям функции внешнего дыхания (рис. 13-18).

Рисунок 13

Рисунок 14

Рисунок 15

Рисунок 16

Рисунок 17

Рисунок 18

При анализе показателей за последние годы среди всех впервые выявленных больных очаговые формы туберкулеза составляют не более 3,5%. Для очагового туберкулеза характерно наличие немногочисленных очагов, преимущественно продуктивного характера, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких и занимающих один-два сегмента.
Наиболее часто встречающимся является инфильтративный туберкулез. Его удельный вес составляет о&##1080;#1072; #1079;#1087;#1086;#1082;#1086;#1086;#1077;td width=#1082; #1085;top#1056;#1085;#1073;1082;оло 68% среди впервые выявленных больных, что свидетельствует о быстром слиянии очагов и образовании инфильтратов на ранних стадиях заболевания. Структура инфильтративного туберкулеза неоднородна: от ограниченных, бессимптомно протекающих инфильтратов до казеозной пневмонии, протекающей с ярко выраженной клиникой. Инфильтративный туберкулез легких имеет разнообразную рентгенологическую картину, которая зависит от длительности течения и распространенности воспалительного процесса.
При очагово-фокусном поражении на обзорной рентгенограмме определяются крупные фокусы инфильтрации и очаги меньших размеров в пределах анатомической зоны. Главное свидетельство туберкулезного воспаления проявляется в неравномерности распределения отдельных, более мелких очагов инфильтрации, появлении так называемых воспалительных лимфангитов в виде новообразованного сетчатого рисунка по ходу лимфатических сосудов Контуры фокусов и очагов могут быть различными – как четкими, так и размытыми. Четкость контуров может быть обусловлена как междолевой плеврой, так и четкой границей между инфильтрацией и нормальной легочной паренхимой, однако это не противоречит острому воспалению. Известно, что граница казеозного некроза и неизмененной легочной паренхимы при туберкулезном воспалении может быть хорошо обозначена. Регионарные внутригрудные лимфатические узлы при данной форме туберкулеза обычно не увеличены.
При туберкулезном перисциссурите воспалительная инфильтрация отграничена междолевой плеврой, поэтому ее граница имеет четкий контур. Для данного варианта туберкулеза характерно образование деструкций и каверн.
Туберкулезный лобит характеризуется практически тотальным поражением доли легкого. В данном случае зона казеозного некроза будет более обширной по сравнению с рассмотренными выше вариантами. Кроме того обсеменение в виде очаговой инфильтрации других отделов легких встречается намного чаще.
Различие вариантов течения ифильтративного туберкулеза легких по морфологии заключается в преобладании воспалительной инфильтрации паренхимы или казеозного некроза, прогрессирующего затем с формированием каверн.
Второе место в клинической структуре туберкулеза органов дыхания у впервые выявленных больных занимают диссеминированные формы туберкулеза. В зависимости от путей распространения микобактерий туберкулеза выделяют гематогенные, лимфогенные и бронхогенные диссеминации. Каждая из этих форм имеет свои рентгенологические особенности и их правильная диагностика имеет крайне важное значение для клиники – определения врачебной тактики в лечении и прогноза.
При гематогенных формах туберкулеза органов дыхания, к которым относятся милиарный, острый, подострый и хронический диссеминированный туберкулез легких, определяется двухсторонняя диссеминация на протяжении всех легочных полей и наиболее вероятны полиорганные поражения: туберкулез глаз, почек, печени, селезенки и др.
Для лимфогенной диссеминации туберкулеза органов дыхания характерно интерстициальное диффузное двустороннее поражение, вовлечение поверхностной и периферической лимфатической сети, продуктивная воспалительная реакция без тенденции к консолидации и формированию каверн, отсутствие или скудное бактериовыделение. При этом следует учитывать то, что несмотря на достаточно быстрое на фоне лечения рассасывание легочного компонента, корневой компонент сохраняется значительно дольше и требует тщательной рентгенологической оценки. При данной форме диссеминации оперативное лечение не целесообразно, так как часто дает рецидивы.
Бронхогенная диссеминация характеризуется наличием инфильтративных фокусов с одной или обеих сторон и позволяет обнаружить распад даже при скудных его рентгенологических проявлениях, а также указывает на возможное поражение бронха. Часто диссеминация носит смешанный характер.
Одним из существенных проявлений туберкулеза органов дыхания является возрастающий удельный туберкулеза легких у взрослых, сопровождающегося увеличением внутригрудных лимфатических узлов.
При сочетании с увеличением ВГЛУ инфильтративный туберкулез легких в 3 раза чаще имеет двустороннее расположение процесса, а также в 2 раза чаще нижнедолевую локализацию.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов у взрослых как самостоятельное заболевание, чаще имеет одностороннюю локализацию, однако встречается и двустороннее поражение ВГЛУ, что вызывает дополнительные диагностические трудности.
Плевральный выпот является частым патологическим синдромом в клинике внутренних болезней. Он нередко сопровождает другие формы туберкулеза органов дыхания. Как самостоятельное проявление специфического процесса туберкулезный плеврит составляет около 5,7% среди всех впервые выявленных форм туберкулеза органов дыхания. Характерными признаками туберкулезной этиологии плеврита является наиболее частое поражение только одной плевральной полости, тенденция к осумкованию жидкости уже на ранних этапах наблюдения, наличие остаточных изменений, каковыми являются массивные плевральные наслоения, обызвествления по плевре, спайки.
Одной из распространенных форм среди больных туберкулезом является фиброзно-кавернозный туберкулез легких, характеризующийся наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткаl#1087;#1077;#1074;#1085;#1082;#1088;#1080;#1073;#1077;#1072;#1077;#1089;#1092;#1101;#1076;#1077;#1076;#1072;#1103;#1080;.5;и. Для него характерны очаги бронхогенного отсева различной давности. Как правило поражается дренирующий каверну бронх. Развиваются пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы. Формируется фиброзно-кавернозный туберкулез из инфильтративного или диссеминированного туберкулеза легких при прогрессирующем течении заболевания, характеризуется сменой обострений и ремиссий. В периоды обострений могут появляться новые участки воспаления с образованием новых каверн, вплоть до полного разрушения легкого.
Цирротический туберкулез легких развивается вследствие перенесенного инфильтративного, фиброзно-кавернозного или диссеминированного туберкулеза. Наиболее частыми локализациями являются верхние доли или 6 сегмент. Поскольку деструкция легочной ткани имела существенное значение в формировании цирроза, то при исследовании отмечается уменьшение объема пораженной зоны с изменением архитектоники ее строения. Бронхи сближены, легочный рисунок редуцирован. На этом фоне определяются очаговые уплотнения, могут сохраняться каверны. Для дифференциальной диагностики имеет значение наличие признаков активности специфического процесса – выявление деструкции и бактериовыделения.
Сегментарный или зональный цирроз это посттуберкулезные изменения после клинического излечения туберкулеза при утрате проявлений специфического активности воспаления. Поэтому при лучевом и эндоскопическом исследованиях указанные выше признаки активного туберкулеза отсутствуют. Однако может присутствовать стеноз бронха той или иной степени и характерно значительное уменьшение объема легочной паренхимы.
В заключение хочется еще раз отметить, что только своевременное прохождение флюорографического обследования позволяет на ранних этапах распознать многие заболевания органов грудной полости, в том числе туберкулез, что дает возможность проводить лечение в более короткие сроки и с лучшими результатами.

Рисунок 4 Различие вариантов течения ифильтративного туберкулеза легких по морфологии заключается в преобладании воспалительной инфильтрации паренхимы или казеозного некроза, прогрессирующего затем с формированием каверн.

относятся не осложненные формы первичного туберкулеза и формы малого распространения без распада, а также экссудативный плеврит туберкулезной этиологии. Своевременное лечение таких форм туберкулеза приводит к полному выздоровлению (рис. 1-4).05