Дифференциальная диагностика с туберкулезом полости рта

На слизистой оболочке рта он развивается вторично в результате аутоинокуляции микобактерии туберкулеза из открытых очагов инфекции, чаще всего из легких при тяже­лом прогрессирующем течении процесса. Реактивность к воз­будителю у таких лиц понижена. Среди больных туберкулезом около 1 % имеют туберкулезные поражения в полости рта.

Микобактерии туберкулеза, выделяясь в значительном количестве с мокротой, внедряются в слизистую оболочку в местах травм, приводя к развитию типичных туберкулезных бугорков, после распада которых в центре очага образуется язва. Это чаще всего слизистая оболочка щек по линии смыка­ния зубов, спинка и боковые поверхности языка, мягкое небо. Количество язв обычно не превышает 1—3.

Клиническая картина. Вначале образуется небольшая, как правило, очень болезненная язва, которая растет по перифе­рии, достигая иногда больших размеров. Язва обычно неглубо­кая, с неровными подрытыми мягкими краями. Дно ее и края имеют зернистое строение за счет нераспавшихся бугорков, покрыты желтовато-серым налетом. Окружающие ткани отеч­ны, вокруг язвы иногда можно обнаружить мелкие абсцессы — так называемые зерна Трела. При длительном существовании язвы и вторичном инфицировании края и дно ее уплотняются. На языке или переходной складке язвы могут принимать щелевидную форму, когда дно язвы шире входного отверстия. Регионарные лимфатические узлы увеличены, уплотнены и спаяны между собой, болезненны при пальпации.

Общее состояние больного ухудшается (исхудание, одыш­ка, потливость), повышается температура тела, появляются изменения в анализе крови. Реакция Пирке часто отрицательная. В соскобах с язв при цитологическом исследовании находят гигантские клетки Лангханса и эпителиоидные клетки, нередко удается обнаружить микобактерии туберкулеза (ок­раска по Цилю-Нильсену).

К сожалению, больные, страдающие даже тяжелыми фор­мами туберкулеза легких, иногда не знают о своем заболева­нии. Возникновение язв на слизистой оболочке рта приводит их к стоматологу. В подобных случаях главная задача стомато­лога — поставить или предположить правильный диагноз и без промедления направить больного на обследование и лечение к фтизиатру.

Дифференциальная диагностика и лечение. Туберку­лезные язвы дифференцируют от травматических и тро­фических, гуммозных язв, рака, язвенно-некротического стоматита Венсана.

Основное лечение — общее и проводится в специализи­рованных противотуберкулезных учреждениях. Местное лечение направлено на устранение травмирующих факторов, санацию полости рта. Показаны также антисептическая обработка язв и всей полости рта, обезболивающие аппли­кации и ротовые ванночки.

12.3.2.4. Венерические заболевания

Красная кайма губ и слизистая оболочка рта служат места­ми локализации сифилитических высыпаний во все периоды болезни. При неполовом заражении твердый шанкр чаще всего возникает на губах и слизистой оболочке рта. Гонококковое поражение полости рта встречается редко.

12.3.2.4.1. Сифилис

Сифилис — хроническое инфекционное заболевание — вызывается бледной трепонемой. При врожденном сифилисе возбудитель проникает в организм плода через плаценту от больной матери. При приобретенном сифилисе заражение происходит через кожу и слизистые оболочки путем прямого контакта (в основном полового) или через различные предметы, загрязненные выделениями, содержащими возбудитель. Заражение может наступить и через медицинские инстру­менты, в том числе стоматологические (наконечники, зерка­ла), если не производилось их дезинфекция. Обязательным условием заражения является повреждение рогового слоя кожи или покровного эпителия слизистой оболочки. Однако некото­рые авторы считают, что бледная трепонема может проник­нуть через неповрежденную слизистую оболочку. Заражение может произойти и при непосредственном попадании возбу­дителя в кровь, например через рану на руках врача при операциях. Медицинские работники, чаще гинекологи и сто­матологи, могут заразиться при лечении больных. Наиболее заразны больные с активными проявлениями сифилиса в первичный и вторичный периоды при локализации их на половых органах и в полости рта. Бледная трепонема быстро проникает в организм, в основном по лимфатической системе, и уже через 1—2 сут достигает регионарных лимфатических узлов. Инкубационный период длится в среднем 21—28 дней.

Рис. 12.12. Первичная сифилома на нижней губе.

В зависимости от локализации первичная сифилома имеет некоторые особенности. Так, при первичной сифиломе губы, предпочтительным местом локализации является красная кайма. Выделяют эрозивную, папулезную и гипертрофическую разновидности. Нередко эрозия имеет небольшие размеры (карликовый твердый шанкр). Поражение может проявлять­ся мелкой эрозивной папулой, которая затем быстро перехо­дит в изъязвление с плотным основанием. Гипертрофический твердый шанкр с выраженным инфильтратом в основании нередко напоминает плоскоклеточный рак. Первичная сифилома в углах рта и средней части губы может принимать вид стойкой болезненной трещины.

Регионарные лимфатические узлы увеличенные, хрящевидноплотные, безболезненные при пальпации, не спаиваются между собой и с окружающими тканями. При локализации на языке твердый шанкр имеет вид эрозии или язвы, а иногда щелевидного дефекта с уплотнением в основании; может встре­чаться на миндалинах, на твердом небе, задней стенке глотки и, в редких случаях, на десне.

Диагноз твердого шанкра должен быть обязательно подтверж­ден обнаружением бледной трепонемы в соскобе с поверхности шанкра или в пунктате регионарных лимфатических узлов. Однократный отрицательный результат при клиническом подо­зрении на сифилис не является основанием для снятия этого ди­агноза. В таких случаях необходимы повторные исследования. Серологические реакции крови на сифилис становятся положи­тельными (серопозитивный сифилис) лишь с конца 3-й — начала 4-й недели от момента возникновения шанкра. До этого времени сифилис серонегативен. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) дает положительный результат раньше, чем серологические, и позднее, чем реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ). Желательно также провести осмотр человека, от которого, по мнению больного, могло произойти заражение.

К концу первичного периода и в начале вторичного у неко­торых больных развивается общая реакция (повышение тем­пературы тела до 38,5 "С, слабость, боли в костях, головная боль, увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз).

Первичный период сифилиса длится 6—7 нед, без лечения — иногда до 2—3 мес.

Первичный шанкр дифференцируют от травматической язвы, хронического рецидивирующего афтозиного стоматита, слившихся эрозий при рецидивирующем герпесе, шанкриформной пиодермии, раковой язвы.

В
торичный сифилис.Слизистая оболочка рта при вторичном сифилисе поражается очень часто. Это относится как к вторич­ному свежему сифилису, так и к рецидивирующему. Проявле­ния в полости рта возникают одновременно с кожными, но могут быть и изолированными. Характерны сконцентрированное расположение элементов, высокая контагиозность, частое отсутствие субъективных ощущений, истинный или ложный полиморфизм. В полости рта в этой стадии заболевания наблюдаются, в основ­ном, две формы поражения: пятнистый (макулезный) и папу­лезный сифилиды, редко пустулезный сифилид.

Рис. 12.13. Папулы вторичного рецидивного сифилиса на твердом небе.

Дифференциальную диагностику этого этапа развития си­филиса проводят со сходными воспалительными поражения­ми слизистой оболочки рта и глотки, а именно, с красным плоским лишаем, герпесом, кандидозом, афтозным стоматитом. Указанные поражения отличаются характерными проявле­ниями и отсутствием положительных серологичекских реакций. В отделяемом эрозий бледная трепонема не обнаруживается. Начальные признаки злокачественных новообразований име­ют специфическую цитологическую картину.

Пустулезный (язвенный) сифилид при вторичном сифили­се встречается крайне редко и локализуется обычно в области зева. В динамике развития вначале отмечается разлитой, тестоватой консистенции, насыщенно-красный инфильтрат, который быстро вскрывается с образованием изъязвления. Язва имеет подрытые края, изрытое дно, болезненна при паль­пации. Пустулезный язвенный сифилид в полости рта, как правило, сочетается с пустулезными высыпаниями на коже и мало чем отличается от изъязвлений другой природы.

Для подтверждения диагноза вторичного сифилиса не­обходимо, помимо клинического наблюдения, лабораторное исследование: постановка реакции Вассермана и осадочных реакций, которые, как правило, бывают положительными, реакции иммобилизации бледных трепонем.

Дифференциальная диагностика проводится с красным плоским лишаем, лейкоплакией, кандидозом, аллергически­ми высыпаниями. Пустулезный сифилид дифференцируют от язвенно-некротического стоматита Венсана.

Третичный сифилис. Поражения слизистой оболочки рта при третичном сифилисе встречаются редко. Обычно они лока­лизуются в области мягкого и твердого неба, носа, реже языка, губах, задней стенки глотки. В зависимости от локализации клинические признаки отличаются, но есть и общие симптомы — плотный инфильтрат, отсутствие болезненности очагов, регионар­ного лимфаденита. Отмечается эффективность специфической терапии. Элементами поражения являются бугорки, гуммы и гуммозная диффузная инфильтрация языка.

Третичные сифилиды твердого и мягкого неба обычно рас­пространяются из области надкостницы и кости, часто — из носовой полости. Заболевание начинается с насморка с гной­ным и сукровичным отделяемым. После отторжения секвест­ров форма носа изменяется, его спинка западает. На слизистой оболочке твердого неба образуется инфильтрат синюшно-красного цвета. Инфильтрат распадается с образованием язвы овальной формы с плотными краями и серо-желтым налетом. После не­кроза костных структур образуется перфорационное отверстие, соединяющее полость рта с полостью носа. В результате пища попадает в нос и голос становиться гнусавым.

Гуммозный сифилид твердого неба имеет вид язвы, об­разуемой после распада инфильтрата. Язвы поверхностные, безболезненные и не сопровождаются перфорацией костных структур. Дно их покрыто желтым налетом.

Третичный сифилид задней стенки глотки развивается ана­логично поражению мягкого неба. После заживления язвы остается плотный втянутый рубец.

Дифференциальную диагностику проводят с туберкулезной волчанкой, язвенным туберкулезом, риносклеромой, лепроматозной формой проказы.

Третичный сифилис языка проявляется в виде бугорков или интерстициального глоссита. Узловатый глоссит раз­вивается в толще языка и имеет вид безболезненного узла плотноэластической консистенции. В последующем узел распадается с образованием гуммозной язвы, окруженной плотным инфильтратом. При заживлении язвы формиру­ется рубец, деформирующий язык.

Гумозная инфильтрация языка (разлитой интерстициальный глоссит) при поверхностной локализации располагается на спинке и боковой поверхности языка. Образующиеся после распада инфильтрата язвы резко очерчены и покрыты некроти-ческим налетом.

Глубокий интерстициальный глоссит развивается вследствие образования гуммозного инфильтрата вокруг сосудов подслизистого слоя в соединительной ткани и в толще мышечного слоя языка. После замещения инфильтрата рубцовой со­единительной тканью мышечные волокна атрофируются. Выделяют стадии инфильтрации и замещения инфильтрата соединительной тканью, в результате чего язык сначала уве­личивается, а затем приобретает дольчатый бугристый вид. Сосочки языка слущиваются. Язык становится сюнюшно-красным. На нем возникают участки гиперкератоза, эрозии. В дальнейшем, на этапе замещения инфильтрата соедини­тельной тканью, язык становится плотным, уменьшается в размерах, деформируется, нарушается его функция.

Дифференциальную диагностику следует проводить со складчатым языком, глосситом при злокачественной анемии, опухолями языка, другими специфическими инфекционными поражениями ткани языка; травмами, осложненными вто­ричным инфицированием; декубитальной и трофической язвами, абсцессом языка, синдромом Мелькерссона— Розенталя (макроглоссия).

На губах при третичном сифилисе могут развиваться бу­горковые и гуммозные сифилиды, диффузная и гуммозная инфильтрация. Они часто напоминают твердый шанкр, зло­качественную опухоль. Динамика развития и исходы подоб­ных повреждений сходны с описанными выше изменениями мягких тканей иной локализации.

Общее лечение сифилиса проводится в специальных вене­рологических лечебных учреждениях.

Местное лечение заключается в санации полости рта, ус­транении раздражителей, антисептических полосканиях. Следует учитывать высокую степень контагиозности ротовых проявлений сифилиса, в связи с чем необходимо соблюдать меры индивидуальной защиты.

Диагностика, дифференциальная диагностика заболеваний СОПР инфекционной природы ( дифтерия, туберкулез, сифилис, гонорея).

Туберкулез ( tuberculosis ) — хроническое инфекционное заболевания, которое вызывается микобактерией туберкулеза (палочкой Коха) , о на попадает в СОПР гематогенным, лимфогенным или экзогенным пут ями , предопределяя первичные и вторичные проявления инфекции .

На СОПР туберкулез проявляется главным образом вторично в 1% больных (как следствие туберкулеза легких, суставов, кожи) в виде туберкулезной волчанки, милиарно-язвенного туберкулеза и чрезвычайно редко — коли квативного туберкулеза (скрофулодермы) .

Первичный туберкулез СОПР и губ (изолированное туберкулезное поражения) практически не встречается в связи с тем, что СОПР маловосприимчивая к микобактериям туберкулеза, хотя результаты исследований свидетельствуют, что даже невредимая СОПР может инфицироваться палочкой Коха при контакте. Развитие первичного туберкулезного комплекса возможно у детей на месте вторжения возбудителя: через 8—30 суток (инкубационный период) возникает болезненная язва размером 10—15 мм, с подрытыми неравными краями и грязно-серым дном. Она сопровождается лимфаденитом. Лимфатические узлы при этом могут нагнаиваться и прорвать. Через 3 недели — 1 месяц язва постепенно исчезает без лечения (рис. 1) .

Рис. 1. Туберкулезная язва на небе.

Туберкулезная волчанка ( lupus vulgaris ) является самой частой формой вторичных туберкулезных поражений челюстно-лицевой области.

Основным первичным элементом туберкулезных поражений СОПР является люпома — специфический туберкулезный горб ( tuberculum ) красного или желто-красного цвета, мягкой консистенции, д и аметром 1—3 мм Р азмещаются люпом ы группами: свежие образуются по периферии, а те, которые расположены в центре, склонные к творожистому распаду и слиянию с соседними горбами. При этом образуются неглубокие язвы с мягкими неравными, подрытыми, отечными малоболезненными краями, устланные ярко-красными или желто-красными пап и ломатозн ы ми разрастаниями, которые легко кровоточат и покрытые чистым или желтоватым налетом.

Иногда процесс локализуется только на красной кайме. При этом губа увеличивается в объеме от отека, становится плотной; на ней появляются трещины, язвы, которые покрываются кроваво гнойными корками.

За местом расположения на CO десен И.Г.Лукомский выделяет 4 вида поражений при туберкулезе:

1. Маргинальное. Охватывает десенный край сначала в виде инфильтрации, потом переходит в бугорчато - эрози вную форму. CO десен приобретает ярко-красный цвет, десенный край и межзубные соски резко отекают, очертания десенного края сглаживаются. Десны будто поколот ы булавками, болезненные, матового оттенка, легко кровоточат.

2. Супрамаргинальное . И нфильтративное или бугорчато язвенное поражение не распространяется на край десен. На месте рубцов, которые остаются в результате заживления язв, возникают новые люпоми , а затем язвы неправильной формы с покрытым серовато желтым налетом дном. Если процесс локализуется на губе, то она увеличивается в объеме от отека, становится плотной, на ней появляются трещины, язвы, которые покрываются кроваво гнойными корками.

4. Билатеральное. Развивается как язвенная волчанка, при которой часто наблюдается комбинированное поражение десен, неба, языка и губ с типичной динамикой туберкулезного поражения: горбы — распад — язва — рубец.

Язвы при волчанке на СОПР и красной кайме губ могут у 1— 10 % случаев испытывать злокачественное перерождение.

При нажиме предметным стеклом на кожу или красную кайму губ пораженная ткань обескровливается и люпом ы в виде желто коричневых узелков становятся хорошо видными (напоминают яблочное желе), а при надавливании пуговичным зондом на горб зонд проваливается в люпому — феномен Поспелова, проба с зондом.

Регионарные лимфатические узлы увеличиваются, становятся плотными, спаянные в холмистые пакеты. Реакция Пирке, как правило, позитивная. Палочки Коха оказываются очень редко.

Патогистологич еское исследования обнаруживает типичные туберкулезные горбы с эпителиоидными клетками, гигантскими клетками Пироговая — Лангганса и лимфоцитами по периферии. Казеозный некроз выражен слабо или совсем отсутствует. Воспалительный инфильтрат составляют лимфоциты и плазмоциты . Палочки Коха встречаются в незначительном количестве.

Дифференциальная диагностика. Туберкулезную волчанку разграничивают с бугорчатыми поражениями при третичном сифилисе (при котором горбы плотные и, в отличие от туберкулезного вовчака , повторно никогда не образуются на рубцах; симптом Поспелова — негативен), лепрой и красной волчанкой. Последний отличается отсутствием люпом , наличием эритемы, гиперкератоза и рубцовой атрофии.

Милиарно-язвенный туберкулез ( tuberculosis miliaris ulcerosa ) — вариант вторичного туберкулезного поражения СОПР, который развивается на фоне сниженной реактивности.

Микобактерии туберкулеза, выделяясь в значительном количестве из мокрот , при тяжелом прогрессирующем ходе процесса в результате автоинокуляции из открытых очагов инфекции (чаще из каверн легких) укореняются в CO (как правило, в местах травм) щек по линии смыкания зубов, спинки и боковых поверхностей языка, мягкого неба. При этом возникают типичные туберкулезные горбы, последующее развитие которых сопровождается распадом в центре и образованием неглубокой, сначала небольшой, с неравными подрытыми мягкими краями, очень болезненной язвы, которая имеет ползучий характер и растет по периферии, достигая иногда больших размеров. Дно и края язвы имеют зернистый характер (за счет горбов), покрытые желто серым налетом Ткани, которые окружают язву, набряк шые , и по периферии язвенной поверхности возможно обнаружить мелкие абсцессы, так называемые зерна или тельца Трела . В случае длительного существования язвы присоединяется вторичная инфекция и края и дно и делаются плотными Н а языке и переходных складках язвы имеют форму щелей с подрытыми краями. Лимфатические узлы в начале существования язвы могут не пальпироваться, а впоследствии увеличиваются, становятся плотно эластичными, болезненными.

Диагностика. Проводя диагностику милиарного язвенного туберкулеза, важно оценить общее состояние больного (слабость, исхудание бледность кожи, незначительное повышение температуры тела, усилена потливость и тому подобное).

С помощью цитолог и ч еского исследования материала из язвы обнаруживают среди элементов воспаления и смешанной микрофлоры гигантские клетки Пироговая — Лангганса и э п и тел иои дн ые клетки. Иногда (при окраске за Цилем — Нильсеном ) удается обнаружить микробактерии туберкулеза. Поскольку у таких больных реактивность снижена, то внутрикожная проба Пирке часто бывает негативной.

Дифференциальная диагностика Д ифференцируют от травматической, декуб и тально й и трофической язв СОПР, эрозий и язв при осложнении сыпей вторичного сифилиса вторичной инфекцией, гумозных язв при третичном сифилисе, а также стоматиту Венсана и рака СОПР.

Коликвативний туберкулез (скрофулодерма) — более редкая форма вторичного туберкулеза, случается главным образом у детей. Типичным признаком этой формы является образование в глубоких ша pax CO узлов, которые со временем испытывают распад. При этом возникают язвы неправильной формы, мягкой консистенции, со съеденными подрытыми краями и вялыми грануляц и ями на дне Язва малоболезнена , при ее заживлении образуются неровные, так называемые лохматые, рубцы .

Дифференциальная диагностика. Коликвативную форму туберкулеза СОПР дифференцируют от гумозной язвой, дно которой тоже содержит грануляции (края ее кратерообразные , плотные, безболезненные; после заживления язвы остается втянутый звездчатой формы рубец); актиномикозом (узлы характеризуются дошко образной плотностью, наличием фистул, в выделениях которых находят друзы лучевого гриба); раковой язвой (случается в зрелом возрасте, характеризуется плотностью, болезненостью , в ы вернут ы ми краями и наличием атипичных клеток при цитолог и ч еско м исследовании).

Лечение туберкулезных поражений СОПР стоматолог проводит на фоне общей терапии, назначенной фтизиатром Санация ротовой полости, устранения травмирующих факторов, лечения зубов и патологии пародонта является обязательным условием местной терапии туберкулезных поражений CO . Применяют антисептические средства, специфические противотуберкулезные препараты — и зон и азид , фтивазид , салюзид , метазид ; обезболивающие препараты и средства, которые улучшают репаративн ые свойства тканей.

Сифилис ( syphilis , lues ) — хроническое инфекционное заболевание, возбудителем которого является бледная спирохета. Поражает кожу, CO , внутренние органы, нервную систему. Различают приобретенный и прирожденный сифилис. Как инфекционное заболевание приобретенный сифилис имеет инкубационный, первичный, вторичный и третичный периоды, а прирожденный — ранний и поздний.

Заражение, кроме основного — полового пути, может наступить и через инфицированные предметы общего пользования, в том числе и через стоматологический инструментарий, если возбудитель попадет из него на поврежденную кожу или CO . Однако некоторые авторы считают, что бледная спирохета способна проникать и через невредимую CO . При прирожденном сифилисе возбудитель попадает в организм плода через плаценту от больной матери.

СОПР и красная кайма губ поражаются во всех стадиях заболевания, кроме инкубационного периода. Инкубационный период сифилиса составляет 3—4 нед . и не имеет клинические признаки.

Чаще развивается один твердый шанкр , реже два и больше. Если присоединяется вторичная инфекция, то эрозия углубляется, превращаясь в язву, покрытую грязно-серым некротическим налетом.

За 5—7 суток после появления первичной сиф и лом ы происходит увеличение регионарного лимфатического узла со сторны поражения (бубен, или регионарный склераденит ). Твердый шанкр в большинства больных сохраняется в течение всего первичного и в начале вторичного периодов болезни. На протяжении последней недели первичного периода сифилиса развивается полиаденит всех или большинства лимфатических узлов, которые достигают размера горошины. Узлы имеют плотно эластичную консистенцию, безболезненные, подвижные; кожа над ними не изменена. Полиаденит сохраняется в течение 2—3 мес.

Субъективные симптомы первичного сифилиса незначительны. Иногда больные жалуются на ощущение напряжения в участке поражения, особенно при локализации на губе или языке, неудобство во время разговора и еды.

Диагностика первичного периода сифилиса часто тяжелая, поскольку серологические реакции становятся позитивными лишь через 4 тиж после появления твердого шанкр а. Существенными аргументами является выявление бледной трепонемы в выделениях первичной сиф и лом ы или пунктат е регионарного лимфатического узла ( бубену ) и результаты реакции иммобилизации бледных трепонем (РИБТ).

ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОГО СИФИЛИСА

Патогенетическое обоснование симптомов

Сложное социально-экономическое положение, сложившееся в стране за последние годы, способствовало увеличению числа больных туберкулезом. Ухудшение условий жизни, миграция населения из регионов, традиционно неблагополучных по туберкулезу, обеспечили ухудшение эпидемиологической ситуации, основным последствием ухудшения которой является увеличение числа детей, впервые инфицированных туберкулезом. Показатель заболеваемости туберкулезом детей в нашей стране имеет тенденцию роста, число впервые инфицированных детей увеличилось более чем в 2 раза и ежегодно составляет более 2 % всего детского населения. Пик заболеваемости приходится на возраст от 3 до 6 лет.

Туберкулез является одним из серьезных заболеваний человека, резко активизировавшимся в последние десятилетия и до настоящего времени остается одной из десяти причин смертности людей. По данным ВОЗ треть населения в мире инфицирована туберкулезом, 75% из которых приходится на наиболее трудоспособную часть населения 15—50 лет (большинство жителей из развивающихся стран). Благодаря проводимой противотуберкулезной работе в нашей стране за последние годы удается снизить рост заболеваемости и смертности населения, но все, же они продолжают оставаться на высоком уровне.

Часто туберкулез сочетается с сопутствующими заболеваниями, в том числе и стоматологической патологией. Доказано, что у больных туберкулезом легких отмечается более тяжелое клиническое течение кариеса, проявляющееся множественным поражением твердых тканей зубов и острым течением. Оказание стоматологической помощи данной категории больных остается актуальным.

В полости рта туберкулез развивается редко, так как слизистая оболочка мало восприимчива к микобактериям туберкулеза. Возбудитель может попадать в слизистую оболочку полости рта как эндогенным (гематогенным, лимфогенным), так и экзогенным путями и, как правило, погибает. Но если поражение все-таки возникает, то клиническая форма заболевания зависит от ряда факторов: от общего течения туберкулезного процесса, иммунологического состояния организма, нервно-эндокринных расстройств, характера питания и др.

Первичный туберкулез слизистой оболочки полости рта (первичный туберкулезный комплекс)

Практически в полости рта взрослых людей первичный туберкулез не развивается; чаще этой формой болеют маленькие дети. Такое поражение слизистой оболочки ротовой полости возможно только при условии ее повреждения.

На месте внедрения инфекции возникает инфильтрат без острых воспалительных явлений, который через 8—10 дней изъязвляется. Появление язвы, чаще на языке, деснах, губах, сопровождается увеличением подчелюстных лимфатических узлов. Язвы увеличиваются до 1— 1,5 см в диаметре, дно и края их уплотнены, покрыты грязно-серым налетом. Реакция Манту становится положительной на 2—4-й неделе заболевания.

Вторичный туберкулез слизистой оболочки полости рта

Возникает как следствие туберкулеза легких или кожи. Встречается главным образом в двух формах: в виде туберкулезной волчанки или милиарно-язвенного туберкулеза.

Туберкулезная волчанка — наиболее частое туберкулезное заболевание челюстно-лицевой области, возникающее у людей с хорошей реактивностью по отношению к возбудителю. Оно поражает преимущественно кожу лица. Нередко с кожи носа процесс переходит на кожу верхней губы, красную кайму губ и слизистую оболочку рта, где чаще поражаются верхняя губа, десна и альвеолярный отросток верхней челюсти в области фронтальных зубов, а также твердое и мягкое небо. Может быть и ограниченное поражение красной каймы верхней губы, но изолированный волчаночный процесс только на слизистой оболочке встречается реже.

Пораженная губа сильно отекает, увеличивается в размере, покрывается обильными гнойно-кровянистыми корками, после удаления, которых обнажаются язвы. Возникают болезненные трещины на губах. При длительно текущем процессе на месте поражения развиваются гладкие блестящие рубцы: без лечения на рубцах могут высыпать свежие бугорки.

Характерными для туберкулезной волчанки являются симптомы яблочного желе и проба с зондом. Симптом яблочного желе: при надавливании предметным стеклом на кожу или красную кайму губ поврежденная ткань бледнеет, становятся видными люпомы в виде желтовато-коричневых узелков, похожих по цвету на яблочное желе.

Туберкулезный бугорок (люпома) — специфический первичный элемент повреждения диаметром 1—3 мм желто-красного цвета. Бугорки располагаются группами, отчего слизистая полости рта становится негладкой. По периферии очага бугорки растут, а в центре разрушаются, приводя к образованию неглубоких язв с мягкими малоболезненными отечными краями. Весь очаг поражения имеет вид поверхностной язвы, покрытой ярко-красными или желто-красными папилломатозными разрастаниями, напоминающими малину. Костная ткань межзубных перегородок постепенно разрушается, зубы становятся подвижными и выпадают.

Дифференциальную диагностику проводят с сифилитическим процессом III стадии, опухолью, красной волчанкой.

Милиарно-язвенный туберкулез развивается на слизистой оболочке рта в результате внедрения бацилл Коха из открытых очагов инфекции, чаще всего из легких, при тяжелом прогрессирующем течении процесса. Реактивность к возбудителю у таких лиц понижена.

Микобактерии туберкулеза, выделяясь в значительном количестве с мокротой, внедряются в слизистую оболочку в местах травм, где развиваются типичные туберкулезные бугорки, после распада, которых в центре очага образуется язва. Поэтому язвы локализуются чаще всего в местах наибольших травм: слизистая оболочка щек по линии смыкания зубов, спинка и боковые поверхности языка, мягкое небо.

Внешний вид больных наводит на мысль о тяжелом общем заболевании (исхудание, одышка, температура, потливость). К сожалению, больные, страдающие даже тяжелыми формами туберкулеза легких, иногда не знают о своем заболевании. Только возникновение язв в полости рта приводит их к специалисту. В подобных случаях врач-стоматолог должен предположить специфичность поражения (поставить предварительный диагноз) и без промедления направить больного на обследование и лечение к фтизиатру в специализированное противотуберкулезное учреждение.

У всех больных туберкулезом независимо от формы заболевания полость рта, как правило, не санированная, отсутствует должный гигиенический уход. Развитие патологического процесса обусловлено снижением местного иммунитета слизистой оболочки рта под действием процессов, происходящих в организме.

Больные туберкулезом подвержены интенсивному развитию кариеса зубов и хронических воспалительных заболеваний пародонта. У них часто выявляется хроническая одонтогенная инфекция (85,5 %). Отмечаются гиперестезия твердых тканей зубов, парестезия слизистой оболочки полости рта и глоссалгия, извращение вкуса.

Лечение у врача-стоматолога направлено на обучение гигиеническому уходу за полостью рта, устранение травмирующих факторов, лечение зубов и пародонта. Применяются антисептическая обработка язв и всей полости рта против вторичной инфекции, обезболивающие аппликации и ротовые ванночки, мазевые повязки, противотуберкулезные препараты.

Применяемые при стоматологическом лечении аэрозоли, часто являются ключом к передаче туберкулеза, и человек может легко заразиться легочным туберкулезом при данном пути передачи инфекции. Предотвращение передачи туберкулеза включает меры по предотвращению вдыхания ингаляций зараженного воздушно-капельного материала, обычно зараженных капель, выдыхаемых или появляющихся при кашле больного (инфицированного).

Медицинские работники, в том числе стоматологи, все больше осознают необходимость превентивных мер во избежание передачи инфекции от пациентов персоналу, а также по предупреждению распространения инфекции в самом лечебно-профилактическом учреждении. На стоматологическом приеме все чаще встречаются пациенты, которые составляют группы повышенного риска, как по передаче инфекции, так и по восприимчивости к ней. Поэтому стоматологу необходимо считать каждого пациента как потенциального носителя инфекции.

В качестве мер защиты можно рекомендовать пациентам при плановом посещении врача-стоматолога представление результатов флюорографического осмотра. Осмотр полости рта у больных активной формой туберкулеза и оказание им стоматологической помощи следует проводить не ранее чем через 2—4 месяца от начала специфической химиотерапии (отсутствует бактериовыделение) и по направлению врача-фтизиатра (после снятия симптомов интоксикации и при нормальной температуре тела).

В современных условиях очень важна организация квалифицированной стоматологической помощи социально значимым группам населения, к которым относятся больные туберкулезом легких. Применение современных методов лечения туберкулеза является основным в профилактике туберкулезных поражений челюстно-лицевой области.

Как защититься от заражения туберкулезом?

Чтобы защититься от заражения и развития заболевания нужно избегать всего, что может ослабить защитные силы организма:

• не курить и не позволять курить другим в Вашем окружении;
• не употреблять наркотики;
• не злоупотреблять алкоголем.

Для повышения защитных сил организма необходимо беречь и укреплять здоровье:

• соблюдать режим труда и отдыха;
• контролировать соблюдение режима дня детьми;
• полноценно питаться;
• больше находиться на свежем воздухе;
• чаще проветривать помещение, в котором находитесь (офис, класс, квартира);
• систематически проводить влажную уборку помещений;
• пользоваться индивидуальной посудой и средствами гигиены;
• соблюдать правила личной гигиены (мытье рук после возвращения с улицы, из туалета и перед едой);
• контролировать соблюдение детьми правил гигиены;
• по возможности держаться дальше (на расстоянии не менее 2 метров) от кашляющих людей;
• регулярно повышать уровень своей физической культуры и заниматься спортом.

1. Максимовский Ю. М. Меры противоинфекционной защиты врача-стоматолога в комплексном лечении больных туберкулезом [Текст] / Ю. М. Максимовский, А. В. Митронин, Ю. Г. Григорь // Стоматология для всех. — 2003, № 4. — С. 36—38.
2. Митронин А.В. Распространенность и особенности развития кариеса зубов у больных туберкулезом легких [Текст] / А. В. Митронин, В. Ю. Мишин, Ю. М. Максимовский, Ю. А. Бойкова // DENTAL FORUM. — 2007, № 4. — С. 36 —38.