Выявление туберкулеза у больных в учреждениях общей лечебной сети

Флюорография как основной метод раннего выявления туберкулёза.

В течение последних лет в России стабилизировалась заболеваемость туберкулезом с уменьшением темпов ее роста. Тем не менее, в структуре заболеваемости нередко встречаются распространенные деструктивные формы туберкулеза легких, все чаще встречается лекарственная, в том числе множественная устойчивость микобактерий туберкулеза (МЛУ МБТ) к основным противотуберкулезным препаратам. Сложившаяся ситуация обусловлена особенностями патоморфоза туберкулеза в современных социально-экономических условиях. Результаты анализа эпидемической ситуации по данным мониторинга свидетельствует о позднем выявлении, в первую очередь, больных легочным туберкулезом.

В настоящее время преобладающим направлением в системе противотуберкулезных мероприятий является пассивное выявление источника инфекции учреждениями здравоохранения среди лиц, обратившихся за медицинской помощью. В меньшей степени используется активное привлечение населения, и в первую очередь неорганизованного (значительную часть которого составляют т.н. социально-дезадаптированные лица), к обследованию доступными методами. Причина заключается в том, что, вследствие особенностей течения туберкулеза, уже заболевшие считают себя "здоровыми", не обращая внимания на имеющиеся клинические признаки, а также зачастую из-за крайне небрежного отношения населения к своему здоровью. Своевременное и последовательное применение методов диагностики при выявлении туберкулеза в различных ЛПУ требует четкой организации планирования и сбора данных, формирования информационных массивов и их обработку, анализа получаемой информации и контроля исполнения корректирующих решений.

Некоторые факты о туберкулезе в мире.

По данным Всемирной организации здравоохранения: Туберкулез занимает девятое место среди ведущих причин смертности в мире и является ведущей причиной смерти от какого-либо одного возбудителя инфекции, опережая ВИЧ/СПИД. В 2016 г. от ТБ, согласно оценкам, умерли 1,3 миллиона ВИЧ-негативных лиц (это меньше, чем 1,7 миллиона умерших в 2000 г.), кроме того, 374 000 случаев смерти было зарегистрировано среди ВИЧ-позитивных лиц. Число заболевших ТБ в 2016 г. оценивается на уровне 10,4 миллиона человек: из них 90% составляли взрослые, 65% – мужчины, 10% – люди, живущие с ВИЧ (в Африке 74%), и 56% – жители пяти стран: Индии, Индонезии, Китая, Филиппин и Пакистана.

Сохраняется угроза лекарственно-устойчивого ТБ. В 2016 г. произошло 600 000 новых случаев ТБ с устойчивостью к рифампицину (РУ-ТБ), самому эффективному препарату первой линии, из которых 490 000 были случаями ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). Почти половина (47%) этих случаев произошла в Индии, Китае и Российской Федерации.

Выявление больных — составная часть борьбы с туберкулезом, направленная на идентификацию случаев этой болезни в обществе. Выявление больных туберкулезом осуществляется медицинским персоналом лечебных учреждений общей медицинской сети (ЛУ ОМС) при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а также при плановых профилактических обследованиях определенных групп населения.

Выявление больных туберкулезом должно быть ранним или, по крайней мере, своевременным (выявление больных с ограниченным поражением легочной ткани без деструкции и выделения МБТ в окружающую среду). Выявление пациентов с запущенными формами туберкулезного процесса создает большие трудности в лечении, так как добиться заживления туберкулезного очага трудно даже при современных методах лечения. Длительное течение туберкулеза у больных, не учтенных противотуберкулезным диспансером, представляет большую эпидемиологическую опасность для окружающего населения, особенно при массивном и обильном выделении МБТ.

Ответственность за работу по своевременному активному выявлению больных туберкулёзом несут руководители медицинских учреждений. Контроль за выявлением больных туберкулёзом осуществляют руководители муниципальных органов здравоохранения и Роспотребнадзора. Организационно-методическую помощь оказывают работники противотуберкулёзных учреждений.

В течение многих лет основу активного выявления туберкулёза органов дыхания у взрослых в России составлял флюорографический метод исследования, проводимый у всего населения каждые 1-2 года. Массовые флюорографические обследования охватывали большинство населения и позволяли выявлять больных туберкулёзом органов дыхания на сравнительно ранних этапах заболевания, в основном с ограниченными процессами, незначительно выраженными клиническими проявлениями заболевания или с полным их отсутствием.

Система активного выявления больных туберкулёзом в настоящее время претерпевает период модернизации и перехода на новые организационные технологии и методики исследования.

В современных условиях приоритетным признано активное выявление туберкулёза среди тех групп населения, где наиболее часто выявляется туберкулёз, — в так называемых группах повышенного риска заболевания туберкулёзом. При этом могут быть использованы все имеющиеся методы выявления туберкулёза.

Для активного выявления больных туберкулёзом используют три метода исследования:

лучевой (в основном флюорографический метод, предпочтительно с применением цифровой рентгеновской аппаратуры). Этот метод используют для выявления туберкулёза у взрослого населения и подростков;
микробиологический (исследования мокроты и мочи у лиц с симптомами заболевания органов дыхания и почек). Применяют для обследования взрослых, подростков и реже детей;
туберкулинодиагностику. Используют как скрининговый метод обследования детей и, отчасти, подростков.

Основным при выявлении туберкулёза является флюорографический метод обследования. При проверочных флюорографических обследованиях выявляют лёгочные формы туберкулёза на ранних стадиях, когда симптомы болезни (субъективные и объективные) отсутствуют или мало выражены. Без применения флюорографического метода около половины впервые выявленных больных туберкулёзом остались бы неизвестными, и лечебно-профилактические мероприятия по отношению к ним и окружающим их лицам не были бы проведены.

При проверочных флюорографических обследованиях, кроме туберкулёза, выявляют посттуберкулёзные изменения, рак лёгкого, метастатические поражения лёгких, доброкачественные опухоли, саркоидоз, пневмокониозы, эмфизему лёгких, пневмофиброз, плевральные наслоения, спайки, обызвествления, патологию средостения, кардиальную патологию, сколиоз позвоночника, варианты развития и патологические изменения рёбер и др.

Бурное развитие цифровых технологий в рентгенодиагностике за последние 10 лет позволило многократно снизить дозу облучения пациента и использовать все преиму¬щества компьютерной обработки изображения. Активное внедрение в практическое здравоохранение цифровой рентгенографической техники резко изменило отношение к статусу флюорографических обследований и повысило диагностические возможности метода для выявления туберкулёза и других заболеваний лёгких.

В целях раннего выявления туберкулеза у взрослого населения профилактическим медицинским осмотрам подлежат граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства.

Профилактические медицинские осмотры населения проводят в массовом, групповом (по эпидемическим показаниям) и индивидуальном порядке в лечебно-профилактических организациях по месту жительства, работы, службы, учебы. или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях.

Профилактические медицинские флюорографические осмотры делятся на плановые (очередные) и внеплановые (внеочередные).

При профилактических медицинских осмотрах населения используют методы, методики и технологии проведения медицинского обследования, утверждаемые Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Население проходит плановые профилактические медицинские осмотры не реже 1 раза в год.

Плановые по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактические медицинские осмотры проводят 2 раза в год:

военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;
работники родильных домов (отделений);
лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции;
лица, снятые с диспансерного учета в лечебно-профилактических специализированных противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением, - в течение первых 3 лет после снятия с учета;
лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания;
ВИЧ-инфицированные;
пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях;
лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, - в течение первых 2 лет после освобождения;
подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях.

По эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактические медицинские осмотры проходят 1 раз в год:

больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы;
больные сахарным диабетом;
больные, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;
лица без определенного места жительства;
мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;
лица, проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий;
работники учреждений социального обслуживания для детей и подростков;
работники лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков.

Во внеочередном порядке профилактические медицинские осмотры проходят:

лица, обратившиеся в лечебно-профилактические учреждения за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом;
лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными;
граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту;
лица, у которых диагноз - ВИЧ-инфекция ? установлен впервые.

Лечащий врач в течение 3 дней с момента выявления при профилактическом осмотре у обследуемого признаков, подозрительных на заболевание туберкулезом, направляет его в лечебно-профилактическое специализированное противотуберкулезное учреждение для завершения обследования.

Планирование, организацию и учет профилактических медицинских осмотров по данным индивидуального учета населения обеспечивают руководители медицинских организаций.

Диагноз туберкулеза подтверждает комиссия врачей противотуберкулезного учреждения и принимает решение о необходимости диспансерного наблюдения (в том числе госпитализации, наблюдении и лечении в условиях стационара) за больным туберкулезом. О принятом решении больного информируют письменно в 3-дневиый срок со дня постановки на диспансерный учет.

Дата публикации: 24.01.2017 2017-01-24

Статья просмотрена: 621 раз

Актуальность. За последние десятилетия туберкулез остается одной из самых значительных и неотложных проблем здравоохранения в странах СНГ. Задача выявления наиболее опасной с эпидемиологической точки зрения группы больных, выделяющих микобактерии туберкулеза, по месту их обращения и в самые короткие сроки стала одной из актуальнейших проблем организации борьбы с туберкулезом [3, c19.]. Проблема своевременного выявления больных туберкулезом в общей лечебной сети остается в центре внимания фтизиатров. Так как, удельный вес этих больных среди впервые выявленных достаточно высок (26 %) и имеет четкую тенденцию к увеличению [1, c.22; 3, с.16].

В создавшейся ситуации выявление больных туберкулезом легких в значительной степени легло на плечи врачей- терапевтов в учреждениях общей лечебной сети, поскольку именно к ним обращаются больные с симптомами заболевания. При этом необходимо отметить, что у больных с выраженными симптомами туберкулеза бактериовыделение обнаруживается значительно чаще, чем у больных без симптомов в самом начале заболевания.

Цель работы: дать оценку эффективности выявления работы обшей лечебной сети (ОЛС) по выявлению туберкулеза легких.

Материалы: Изучены истории болезни и амбулаторные карты 100 впервые выявленных больных с туберкулезом легких (ТЛ) находившиеся на стационарном лечении в областном противотуберкулезном диспансере Ташкентской области в период 2015–2016 годы. Мужчин было 65(65 %) и женщин 35(35 %). Установлено, что у 80 (80 %) больных туберкулез легких выявлен при обращаемости в общую лечебную сеть(ОЛС).

Продолжительность заболевания до установки диагноза туберкулез легких составило один месяц у 50 %, два месяца у 30 % больных. У 15 % больных с туберкулезом продолжительность заболевания составило 3–6 месяцев. Более 6 месяцев болели 5 % больных.

Определенный интерес представляет первоначальные ошибочные диагнозы врачей ОЛС (табл 1).

Первоначальные диагнозы врачей ОЛС

Диагноз

Количество больных

1–7 дней

7–10 дней

14–20 дней

Свыше 20 дней

Методы исроки выявления туберкулеза вОЛС

Дни

Всего больных

Бактериоскопия

Рентгенологический

Бактериоскопия + рентгенологический

От 7 до 14 дней

Как видно из таблицы, остается низким выявление в ОЛС туберкулеза легких бактериоскопическим методом- 11 %. Настораживает то, что врачи ОЛС редко используют одновременно бактериоскопию мокроты на обнаружения МБТ и рентгенологический метод: всего 21 %. В 66 % случаев рентгенологическое обследование проведено с большим опозданием — через 20 дней, хотя такое обследование можно было назначать в первый-второй день после обращения больного в ОЛС.

Несвоевременное выявление туберкулеза легких отмечено у больных, страдающих, инфильтративным туберкулезом и экссудативным плевритом, реже — диссеминированным туберкулезом. У 31 % больных с инфильтративным туберкулезом продолжительность заболевание составило около 1 месяца, в то же время у 24 % -до 2-х месяцев и у 10 % — от 3–6 месяцев. Настораживает то, что продолжительность заболевания до установления правильного диагноза у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких составило 2 и более месяцев.

Таким образом, сохраняется низкая настороженность врачей ОЛС по своевременному выявлению туберкулеза легких. Следует отметить, что выявление бактериовыделетелей в учреждениях общей лечебной сети остается недостаточным. Врачам общей сети необходимо уделять особое внимание на группы риска по отношению туберкулеза- больным с хроническими неспецифическими заболевания с органов дыхания в стадии обострения, больным с кашлем более 2 –х недель, ВИЧ инфицированным лицам.

Выводы:

Моврадин И. М. Выявление больных туберкулезом легких в стационарах общего профиля.// Автореф. дисс… канд. мед. наук. Москва. -2002.с.22.
Данилова И. Д. Выявление больных туберкулезом с бактериовыделением в учреждениях общей лечебной сети. //Автореф. дисс… канд. мед. наук. Москва. -2004. С.16.
Убайдуллаев А. М., Хамракулов Р. Ш., Узакова Г. Т. //Материалы 6 съезда фтизиатров и пульмонологов Узбекистана. Ташкент.2005.-С.17–19.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Выявление – составная часть борьбы с туберкулезом. Для выявления и диагностики туберкулеза применяются различные методы (туберкулинодиагностика, рентгено-флюорографические, бактериологические), но наиболее информативным, быстрым и экономичным является бактериоскопия мокроты по Цилю – Нельсену у лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез (кашель с выделением мокроты более 3 нед, кровохарканье, боли в грудной клетке, потеря массы тела) и рентгенография грудной клетки.

To detect tuberculosis is part of its control programme. For identification and diagnosis of the disease, different (tuberculin diagnostic, X-ray, fluorographic, and bacteriological) methods are used, but the most informative, rapid, and cost-effective ones are Ziehl-Neelsen’s sputum bacterioscopy in individuals with signs of suspected tuberculosis (over 3-week productive cough, hemoptysis, chest pain, weight loss) and chest X-ray.

В.В. Пунга — доктор мед. наук, руководитель отдела Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва
V.V. Punga — MD, Head of Department, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

В ыявление – составная часть борьбы с туберкулезом, направленная на идентификацию случаев туберкулеза в обществе. Выявление больных туберкулезом осуществляется медицинским персоналом учреждений общей лечебной сети при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а также при плановых профилактических обследованиях определенных групп населения.
Основными методами выявления туберкулеза остаются:
– туберкулинодиагностика;
– рентгенофлюорографические обследования;
– бактериологическая диагностика.
Все эти методы, каждый в отдельности или в комбинации, применяются у разных групп населения: туберкулинодиагностика – у детей и подростков; профилактические флюорографические обследования – у лиц старше 15 лет; бактериологические, рентгенологические обследования, туберкулинодиагностика – у лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, находящихся на диспансерном учете, обращающихся в поликлиники и поступающих в стационар на лечение с симптомами заболевания, подозрительными на туберкулез. Туберкулез поражает различные органы и системы, поэтому для диагностики внелегочного туберкулеза применяются специальные методы обследования в зависимости от локализации заболевания.
Одним из приоритетных направлений в системе противотуберкулезных мероприятий в сложившихся социально-экономических условиях является выявление туберкулеза в учреждениях общей лечебно-профилактической сети среди лиц, обратившихся за медицинской помощью. У всех лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез органов дыхания (кашель с мокротой более 2 – 3 нед, боли в грудной клетке, потеря массы тела, субфебрильная температура, потливость, кровохарканье), необходимо исследовать мокроту на микобактерии туберкулеза (МБТ) методом микроскопии мазка по Цилю – Нельсену и провести рентгенографию (флюорографию) грудной клетки. Как показали исследования, проводимые в ряде территорий Российской Федерации (Ивановская, Томская области, республика Марий Эл), этот подход позволяет выявить более половины впервые заболевших туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением, наиболее опасных в эпидемиологическом отношении, сократить сроки диагностики туберкулеза и время от первого обращения больного в медицинское учреждение до начала противотуберкулезного лечения. Исследования мокроты методом микроскопии мазка по Цилю – Нельсену необходимо осуществлять во всех клинико-диагностических лабораториях общей лечебной сети. Больных, у которых выявлены МБТ, следует направлять в противотуберкулезные диспансеры для дообследования, подтверждения диагноза туберкулеза, лечения и постановки на учет.
Бактериоскопический метод прост, экономичен и позволяет при положительном результате исследования мазка мокроты установить диагноз туберкулеза органов дыхания. Бактериоскопическому обследованию подлежат обратившиеся в медицинское учреждение лица:
– с явными симптомами заболевания;
– с наличием продолжительного (более 3 нед) кашля с выделением мокроты, кровохарканьем и болями в грудной клетке;
– контактировавшие с бациллярными больными туберкулезом;
– имеющие рентгенологические изменения в легких, подозрительные на туберкулез.
Выявление больных туберкулезом легких бактериоскопическим методом должно осуществляться во всех клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений общей сети: взрослых и детских поликлиниках, республиканских, краевых, областных, городских и центральных районных больницах, клиниках научно-исследовательских институтов, участковых больницах и сельских врачебных амбулаториях, психиатрических больницах, медико-санитарных частях пенитенциарных учреждений и др. Как минимум 3 мазка мокроты необходимо исследовать в лаборатории методом микроскопии по Цилю – Нельсену на кислотоустойчивые бактерии. Первую и вторую пробы мокроты берут в присутствии медицинского работника в день обращения пациента (с промежутком 1,5 – 2 ч), затем ему выделяют посуду для сбора утренней мокроты перед вторым посещением врача. Для получения положительного результата важно правильно организовать сбор мокроты, который следует проводить в отсутствии посторонних людей в отдельной, хорошо проветриваемой комнате. Пациенту необходимо объяснить, как следует откашливать мокроту из более глубоких отделов легких. В поликлинике или больнице все медицинские сестры должны быть обучены методике сбора мокроты. Больной должен откашливать мокроту в присутствии медицинской сестры. Следует попросить больного сделать несколько глубоких вдохов и покашлять в емкость, после чего проверить наличие в емкости мокроты. Если больной не может откашлять мокроту или она отсутствует, материал для исследования можно получить с помощью раздражающих ингаляций, промывания бронхов и желудка.
В первый же день необходимо сделать рентгенографию грудной клетки. В отдельных случаях (например, когда больной живет далеко от лечебного учреждения или ему трудно добираться до него, или его состояние неудовлетворительное) пациента можно госпитализировать на 2 – 3 дня для обследования. В некоторых отдаленных населенных пунктах более целесообразно обучить фельдшеров или других медицинских работников правильному сбору мокроты, консервации и быстрой доставке ее в ближайшую клинико-диагностическую лабораторию; можно также обучить персонал приготовлению мазков мокроты, высушиванию, фиксации с последующей доставкой в ближайшую лабораторию для окрашивания и исследования. Необходимо исследовать не менее 100 микроскопических полей зрения. Если кислотоустойчивые бактерии не обнаружены в 100 полях зрения, необходимо исследовать дополнительно еще 100 полей.
У взрослых диагноз туберкулеза легких подтверждается обнаружением МБТ в мокроте. У детей до 10 лет в связи с трудностью получения мокроты исследуют промывные воды желудка или мазок из гортани. Процедуру проводят рано утром натощак, полученное содержимое собирают в стерильную посуду и направляют в лабораторию для бактериоскопического и культурального исследования.
Чтобы предупредить заражение туберкулезом при сборе мокроты, медицинский работник обязан быть в шапочке, маске, клеенчатом фартуке и резиновых перчатках. Меры предосторожности также должны применяться при хранении и доставке мокроты в лабораторию на исследование. Для хранения и перевозки используют специальные контейнеры или металлические биксы. Если первые мазки оказались положительными, а больной не пришел к врачу повторно, его следует срочно разыскать и вызвать для дообследования, установления диагноза и направления на лечение.
Кроме микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Цилю – Нельсену, в лабораториях, оснащенных люминесцентными микроскопами, возможно исследование материала методом люминесцентной микроскопии. Необходимо обязательно проводить посев мокроты на питательные среды у всех больных, так как у части больных МБТ выявляются только культуральным методом. Посев мокроты или другого материала на выделение возбудителя туберкулеза осуществляют в специализированных лабораториях противотуберкулезных учреждений.
Посев мокроты или другого материала (крови, промывных вод желудка, бронхоальвеолярных смывов, плевральной жидкости) повышает число положительных результатов, которые становятся известными через 4 – 8 нед. В настоящее время существуют методы, которые позволяют сократить длительность выявления МБТ: применение сред для бифазного посева, системы БАКТЕК-460, сокращающие в среднем наполовину сроки роста МБТ. Использование системы БАКТЕК-460 технически просто и позволяет идентифицировать МБТ, определить их лекарственную чувствительность в течение недели.
Кроме прямых методов диагностики туберкулеза (бактериоскопия, культуральный метод), используют и непрямые, основанные на серодиагностике и определении в исследуемом материале нуклеиновых кислот МБТ (полимеразно-цепная реакция – ПЦР). Данные, касающиеся чувствительности и специфичности ПЦР, не позволяют еще в настоящее время использовать этот метод в широкой практике. Микроскопическое исследование патологического материала остается пока наиболее быстрым, чувствительным и дешевым методом, позволяющим установить диагноз туберкулеза.
Активный метод выявления туберкулеза, основанный на массовом рентгенофлюорографическом обследовании населения, для большинства территорий в настоящее время крайне затруднен вследствие его высокой стоимости, изношенности аппаратуры и недостаточной результативности. Проведенный в Ивановской области анализ соотношения стоимости – эффективности выявления случая туберкулеза показал, что на выявление больного по обращаемости затрачивается $ 1590, а при профилактическом осмотре – $ 4000. Сплошные профилактические флюорографические обследования всего населения в возрасте 15 лет и старше, проводимые в прежние годы, в настоящее время также могут быть осуществлены по эпидемиологическим показаниям и при достаточных ресурсах. Профилактические флюорографические обследования для активного выявления туберкулеза в настоящее время следует использовать среди отдельных групп населения, где наиболее часто выявляется туберкулез. Рентгенофлюорографический метод в основном позволяет выявить все случаи “абациллярного” туберкулеза легких (в настоящее время регистрируется 45 – 50% случаев).
Туберкулинодиагностика является основным методом раннего выявления инфицирования туберкулезом детей и подростков. Туберкулинодиагностика как специфический диагностический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез, а также в клинической практике для диагностики туберкулеза. Для этих целей используется единая внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина PPD-L. Ежегодная постановка пробы Манту с 2 ТЕ позволяет своевременно выявить лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин, у которых высок риск заболевания, возможны начальные и локальные формы туберкулеза. Проба Манту считается положительной при размере папулы более 5 мм.
Массовую туберкулинодиагностику среди детей и подростков, посещающих детские ясли, сады, школы, колледжи, проводят специальными бригадами (2 медсестры и врач), сформированными при детских поликлиниках. Детям раннего и дошкольного возраста, не посещающим детские учреждения, пробу Манту ставят в детской поликлинике, а в сельской местности ее производят медицинские работники районных сельских больниц и фельдшерско-акушерских пунктов. При правильной организации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 90 – 95% детского и подросткового населения административной территории.
Проба Манту с 2 ТЕ безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Противопоказаниями для постановки туберкулиновой пробы являются кожные заболевания, аллергические состояния, эпилепсия, острые инфекционные заболевания и хронические заболевания в период обострения. В условиях массовой внутрикожной вакцинации (ревакцинации БЦЖ) проба Манту 2 ТЕ выявляет как послевакцинную, так и инфекционную аллергию. Систематическое проведение детям и подросткам внутрикожных туберкулиновых проб позволяет установить первичное инфицирование и осуществлять поиск очага туберкулезной инфекции среди взрослых.
Таким образом, в настоящее время для выявления больных туберкулезом применяются различные методы. Наиболее информативными, простыми, достоверными и экономичными являются бактериоскопическое исследование мокроты у лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез (кашель с выделением мокроты более 3 нед, боли в грудной клетке, кровохарканье, потеря массы тела), рентгенография грудной клетки и туберкулинодиагностика у детей и подростков.

1. Джон Крофтон, Норман Хорн, Фред Миллер. // Клиника туберкулеза. – М., 1996.
2. Диагностика туберкулеза легких бактериоскопическим методом. Метод указания МСБТЛЗ. – Париж, Франция, 1995.

10. Количество вакцины при хранении в учреждениях поликлиники (медицинского кабинета детской организации) не должно превышать месячный запас.

Модуль 4

Современная концепция выявления больных туберкулезом

Выявление туберкулеза может быть ранним, своевременным, несвоевременным и поздним.

Одна из главных задач общегосударственной системы борьбы с туберкулезом — раннее и своевременное его выявление. Своевременное, до появления бактериовыделения, выявление больных туберкулезом легких — определяющий фактор оздоровления эпидемиологической обстановки по туберкулезу: во-первых, предупреждает формирование новых очагов туберкулезной инфекции, во-вторых, как правило, предопределяет стойкое клиническое излечение посредством химиотерапии в относительно короткие сроки.

В условиях напряженной эпидемиологической ситуации, обусловленной значительной распространенностью туберкулеза в России, первичное инфицирование обычно происходит в детском и подростковом возрасте.

Под ранним выявлением туберкулеза у детей и подростков подразумевается выявление периода первичного инфицирования микобактериями туберкулеза, т.е. виража туберкулиновой реакции. В условиях внутрикожной вакцинации и ревакцинации БЦЖ под виражом туберкулиновой реакции подразумевается не только переход отрицательной реакции в положительную, но также нарастание чувствительности к туберкулину после слабовыраженной послевакцинальной аллергии вследствие заражения микобактерией туберкулеза.

У взрослых туберкулез обнаруживается при формировании локального поражения, связанного с прогрессированием первичного инфицирования либо реактивацией очагов эндогенного первичного туберкулеза, или с повторным попаданием микобактерий туберкулеза в организм.

Критериями своевременного выявления туберкулеза служат давность заболевания, выраженность клинической картины и течение болезни, распространенность и характер туберкулезного поражения, наличие или отсутствие бактериовыделения, обратимость патологических изменений.

К своевременно выявленным относятся:

1) неосложненные формы первичного туберкулеза;
2) ограниченный диссеминированный туберкулез;
3) очаговый туберкулез;
4) ограниченный инфильтративный туберкулез.

Давность заболевания, как правило, небольшая, клинические симптомы слабо выражены, деструктивные изменения на рентгенограммах отсутствуют, бактериовыделения нет. Такие больные не представляют эпидемиологической опасности для окружающих. При адекватной терапии вероятность излечения высокая.

Несвоевременно выявленными считаются осложненные и распространенные формы первичного, диссеминированного, очагового и инфильтративного туберкулеза. Давность заболевания и распространенность туберкулезного воспаления значительные: поражаются три и более сегментов при легочных процессах, рентгенологически определяются очаги деструкции, массивное бактериовыделение. Эпидемиологическая опасность больного высокая, а обратное развитие процесса замедлено. Клиническое излечение часто сопровождается большими остаточными изменениями, возможны рецидивы. У детей случайное обнаружение кальцинатов на рентгенограмме считается несвоевременно выявленной формой туберкулеза.

К поздно выявленным формам относятся фиброзно-кавернозный, хронический диссеминированный туберкулез, эмпиема плевры, острый прогрессирующий деструктивный процесс и распространенный туберкулез. Поздней считается диагностика туберкулеза как основного заболевания при аутопсии. Характерными признаками поздней диагностики туберкулеза являются стойкое бактериовыделение и выраженные деструктивные изменения в пораженном органе. Эпидемиологическая опасность таких больных велика. Сформировавшиеся морфологические изменения имеют необратимый характер. Именно этот контингент больных определяет напряженность общей эпидемиологической ситуации в стране.

Причины позднего выявления туберкулеза:

1) несвоевременное проведение туберкулинодиагностики у детей и подростков, нерегулярное профилактическое флюорографическое обследование взрослых;
2) невыполнение клинического минимума обследования при подозрении на туберкулез;
3) особенности клинического проявления туберкулеза (инаперцептность и малосимптомность);
4) отсутствие фтизиатрической настороженности у врачей общей лечебной сети;
5) атипичность течения туберкулеза (первые признаки заболевания заставляют думать о другом, нетуберкулезном заболевании);
6) небрежное отношение больных к своему здоровью.

Условное разделение выявления на своевременное, несвоевременное, позднее имеет эпидемиологическое, клиническое и прогностическое значение и помогает лучше осознать важность и необходимость активного выявления больных туберкулезом.

В соответствии с этими нормативными документами выявление больных туберкулезом должно осуществляться в учреждениях общей лечебной сети при плановых обследованиях определенных групп населения и при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью.

Плановые обследования населения на туберкулез направлены на активное выявление туберкулеза у лиц со скрытым, инаперцептным течением заболевания. Они позволяют диагностировать раннюю стадию развития болезни и своевременно начать лечение.

Различают три основных метода выявления туберкулеза:

1) профилактический, активный;

Профилактический метод осуществляется общей лечебной сетью под контролем фтизиатров. С этой целью у детей проводится туберкулинодиагностика, а у подростков и взрослых — флюорографическое исследование. Основой метода является формирование групп риска по туберкулезу врачами первичного звена (педиатрами и терапевтами) и целенаправленное их обследование. Профилактический метод в России считается основным способом раннего и своевременного выявления туберкулеза как у детей, так и у взрослых.

Клинический метод выявления туберкулеза используется в общих и специализированных лечебных учреждениях при обращении пациентов за медицинской помощью, с жалобами. Такое выявление не всегда бывает своевременным. Возникшие жалобы (интоксикация, лихорадка, боли, кашель) могут свидетельствовать о прогрессировании и осложнениях туберкулеза.

Эпидемиологический метод выявления осуществляется противотуберкулезными учреждениями для своевременного обследования и наблюдения за лицами, находящимися в контакте с активными формами туберкулеза.

Приоритетным методом раннего и своевременного выявления туберкулеза в детском возрасте служит ежегодная туберкулинодиагностика. С целью раннего выявления первичного инфицирования всем вакцинированным БЦЖ детям с 12 месяцев до 17 лет один раз в год проводят пробу Манту с 2 ТЕ. Детям, не вакцинированным БЦЖ в связи с медицинскими противопоказаниями, пробу выполняют два раза в год с 6 месяцев до вакцинации БЦЖ. У детей из групп риска по туберкулезу реакцию Манту также проводят два раза в год.

1) детям, не вакцинированным БЦЖ;

2) больным сахарным диабетом, язвенной болезнью, болезнями крови, системными заболеваниями, ВИЧ-инфицированным и детям, получающим длительную гормональную терапию (более 1 месяца);

3) детям с хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией, бронхитом, тонзиллитом), субфебрилитетом неясной этиологии;

4) детям и подросткам из закрытых специализированных учреждений, в том числе находящимся в учреждениях социальной защиты (пробу Манту проводят при поступлении ребенка в специализированное учреждение и далее два раза в год в течение 2 лет при непрерывном медицинском наблюдении);

5) детям и подросткам из социальных групп риска (включая мигрантов и беженцев), имеющим медицинскую документацию, при оформлении в организованные коллективы (детские сады, школы) пробу ставят, если после предыдущей пробы прошло 6 и более месяцев, с последующей постановкой один раз в год при регулярном медицинском наблюдении.

Читайте также: