Вторичный туберкулез характеризуется преимущественным поражением

В данном издании подробно изложена современная информация о причинах возникновения, механизмах развития туберкулеза. Описаны основные клинические формы и методы диагностики, лечения и профилактики специфической туберкулезной инфекции. Рассмотрены вопросы вакцинации. Данные лекции станут помощником студенту при подготовке к экзамену, врачам различных специальностей в процессе их работы.

• Вопрос 1. Исторический обзор
• Вопрос 2. Общие понятия о туберкулезе
• Вопрос 3. Иммунология туберкулеза
• Вопрос 4. Эпидемиология туберкулеза
• Вопрос 5. Первичный туберкулез
• Вопрос 6. Вторичный туберкулез
• Вопрос 7. Вторичный туберкулез
• Вопрос 8. Вторичный туберкулез
• Вопрос 9. Клиническая классификация туберкулеза. Клинические формы первичного туберкулеза

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Конспект лекций по туберкулезу (Е. С. Мостовая, 2009) предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.

Вопрос 6. Вторичный туберкулез

1. В патогенезе гематогенно-диссеминированного туберкулеза выделяют 4 момента:

1) наличие источника эндогенной инфекции: в первичном периоде им чаще является активный туберкулез лимфатических узлов, во вторичном – эндогенная реактивация любого зажившего очага;

2) бациллемия. При обострении старых очагов в процесс может вовлекаться адвентиция расположенного вблизи кровеносного сосуда с последовательным поражением всех слоев его стенки и формированием туберкулезного эндангиита. При поражении мелких, легкотромбирующихся сосудов возникает скудная, кратковременная бациллемия, при казеозе в крупных сосудах или лимфоузлах – массивная, длительная;

3) гиперергическое состояние рецепторов сосудистой стенки при циркуляции инфицированной крови приводит к аллергическому васкулиту с нарушением целостности стенок сосудов и выходом крови. Вместе с кровью туберкулезные бактерии из кровотока попадают в межуточную интерстициальную ткань, где формируются туберкулезные бугорки;

4) состояние специфических и неспецифических механизмов противотуберкулезной защиты. При снижении защитных реакций в периадвентициальной межуточной ткани на месте экстравазатов по ходу сосудов формируются продуктивные туберкулезные бугорки. При хорошей сопротивляемости вышедшие из кровеносного русла возбудители уничтожаются, а экстравазаты частично рассасываются, частично фибризируются, образуя периваскулярный ячеистый склероз.

Гематогенный туберкулез объединяет ряд проявлений заболевания, возникающего и развивающегося в организме человека через значительный срок после перенесенной первичной инфекции, и представляет собой послепервичный туберкулез.

2. Различают 3 основные разновидности гематогенного туберкулеза:

1) генерализованный гематогенный туберкулез;

2) гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких;

3) гематогенный туберкулез с преимущественными внелегочными поражениями.

Генерализованный гематогенный туберкулез характеризуется равномерным высыпанием туберкулезных бугорков и очагов во многих органах. В одних случаях во всех органах формируются некротические очажки без пролиферативной или со слабовыраженной экссудативной реакцией. Это так называемый некротический вид генерализованного туберкулеза (острейший туберкулезный сепсис). В других случаях во всех органах появляются мелкие просовидные бугорки продуктивного характера. Это медленнотекущая форма – острый общий милиарный туберкулез. Также может наблюдаться и острый общий крупноочаговый туберкулез, который встречается обычно у ослабленных лиц и характеризуется образованием в разных органах крупных туберкулезных очагов. В каждом случае генерализованного гематогенного туберкулеза необходимо найти исходный очаг, который является источником обсеменения.

Гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких характеризуется преобладанием высыпаний в них, а в других органах встречаются только единичные бугорки. Милиарный туберкулез легких характеризуется наличием в легком мелких милиарных бугорков. Он может быть острым и хроническим. При острой форме милиарного туберкулеза легкие становятся вздутыми, пушистыми, в них, как песчинки, прощупываются мелкие бугорки, которые более густо рассеяны в верхних сегментах легких. При хроническом милиарном туберкулезе возможно рубцевание бугорков и развитие стойкой эмфиземы, это ведет к гипертрофии правого желудочка сердца (это так называемое легочное сердце). Выделяют также хронический крупноочаговый, или гематогенно-диссеминированный, туберкулез легких, чаще встречающийся у взрослых людей. Для него характерны кортикоплевральная локализация очагов в обоих легких и продуктивная тканевая реакция, развитие сетчатого пневмосклероза и эмфиземы, легочного сердца, наличие внелегочного туберкулезного очага. Гематогенный туберкулез с преимущественными внелегочными поражениями возникает из очагов-отсевов, занесенных в тот или иной орган гематогенным путем в периоде первичной инфекции. Эта разновидность туберкулеза развивается преимущественно в костях скелета (костно-суставной туберкулез) и мочеполовой системе (туберкулез почек, половых органов), коже и других органах. Различают очаговую и деструктивную формы, которые могут иметь острое или хроническое течение. Туберкулез костей и суставов встречается чаще у детей, реже у взрослых, развивается из очагов-отсевов первичного легочного комплекса, появляющегося в костном мозге (туберкулезный остеомиелит). Излюбленной локализацией являются тела позвонков (туберкулезный спондилит), эпифизы костей, образующих коленный и тазобедренный суставы. Диафизы поражаются редко. Синовиальные оболочки вовлекаются в процесс вторично при переходе его с эпифиза кости на ткани сустава. Наиболее опасным при туберкулезе костей и суставов является образование секвестров, т. е. участков омертвения кости, ее разрушение, образование горба и деформаций суставов. С кости специфический процесс распространяется на прилежащие к суставам мягкие ткани, что ведет к появлению натечных абсцессов и свищей. Еще в начале XX в. французский хирург Понсе описал своеобразную форму туберкулезного поражения суставов, которая была позднее названа ревматизмом Понсе. В его основе лежат неспецифические воспалительные изменения синовиальной оболочки с опуханием и деформацией суставов, но без деструктивных изменений. Туберкулез почек бывает обычно односторонним, клинически проявляется у молодых людей в период полового созревания, а также в пожилом возрасте и реже у детей. Ранние очаги возникают в корковом слое, при прогрессировании процесса очаги появляются в сосочках пирамид, где начинается деструктивный процесс с образованием полостей. Закрытие просвета мочеточника казеозными массами приводит к развитию пионефроза. Постепенно специфический воспалительный процесс переходит на мочевыводящие пути, мочевой пузырь, предстательную железу, придаток яичка. У женщин, как правило, поражаются слизистая оболочка матки, трубы, но редко – яичники. При гематогенном заносе микобактерий поражаются железы внутренней секреции (эндокринная система), центральная нервная система, печень, серозные оболочки. Вторичный, реинфекционный, или послепервичный, туберкулез развивается в организме взрослого человека, который еще в детстве перенес первичную инфекцию. Вторичный туберкулез характеризуется поражением легких и длительной локализацией только в этом органе. Свежие очаги вторичного туберкулеза появляются обычно в I или II сегменте преимущественно правого легкого. Они называются очагами реинфекта Абрикосова и состоят из специфического эндобронхита, мезобронхита и панбронхита внутридолькового бронха. Специфический процесс по бронхиолам переходит на легочную паренхиму, что ведет к возникновению ацинозной или лобулярной творожистой бронхопневмонии, вокруг которой быстро формируется вал эпителиоидных клеток с примесью лимфоидных и гигантских клеток Пирогова – Лангханса. В верхушке легкого образуется очаг реинфекта Абрикосова, в лимфатических узлах корня легкого развивается реактивный неспецифический процесс. Но у взрослых людей в I и II сегментах также могут встречаться и более старые, осумкованные и обызвествленные очаги. Одни из них мелкие, симметричные, обнаруживаются в верхушках обоих легких, плотные по консистенции. Эти очаги отсева еще в период первичной инфекции называют очагами Симона. Другие, более крупные очаги, чаще в правом легком, инкапсулированные, частично петрифицированные, представляют собой стадии заживления очага Абрикосова. Они всегда тесно связаны с мелким бронхом и окружены зоной ателектаза, их называют ашофф-пулевскими очагами. Различают 8 форм вторичного туберкулеза, каждая из которых представляет собой дальнейшее развитие предшествующей ей формы, т. е. можно сказать, что эти формы являются одновременно и фазами его развития.

• Вопрос 1. Исторический обзор
• Вопрос 2. Общие понятия о туберкулезе
• Вопрос 3. Иммунология туберкулеза
• Вопрос 4. Эпидемиология туберкулеза
• Вопрос 5. Первичный туберкулез
• Вопрос 6. Вторичный туберкулез
• Вопрос 7. Вторичный туберкулез
• Вопрос 8. Вторичный туберкулез
• Вопрос 9. Клиническая классификация туберкулеза. Клинические формы первичного туберкулеза

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Конспект лекций по туберкулезу (Е. С. Мостовая, 2009) предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.

Хроническое инфекционное заболевание, поражающее ряд органов, но чаще всего легкие.

Возбудитель – микобактерия туберкулеза, бацилла Коха – БК, палочка Коха (открыта Р. Кохом в 1882 г.). Известны несколько типов бактерий туберкулеза – человеческий туберкулез, бычий и птичий. Поражение легких могут вызывать человеческие и бычьи палочки туберкулеза.

Возбудитель может месяцами сохраняться в сырых, плохо освещаемых солнцем, не проветриваемых помещениях.

Основным источником инфекции являются больные активной формой туберкулеза люди, выделяющие с мокротой микобактерии, а также пораженный туберкулезом крупный рогатый скот.

Пути передачи инфекции – воздушно-капельный, воздушно-пылевой, алиментарный (заболеть туберкулезом возможно при употреблении продуктов – мяса и молока), контактный путь. Описаны также случаи внутриутробного инфицирования плода.

Проникновение микобактерий в организм человека еще не означает обязательного развития туберкулеза. Организм на вторжение возбудителя отвечает мобилизацией жизненных сил, фагоцитозом (захватыванием чужеродных клеток фагоцитами), выработкой антител, воспалительными реакциями. При нарушении же иммунологического состояния и защитных сил организма микобактерии проявляют свое патогенное действие, и развивается туберкулез как болезнь.

Иммунитет при туберкулезе относительный, нестерильный и поддерживается присутствием в организме жизнеспособных, но маловирулентных (не агрессивных) микобактерий.

При заражении и заболевании у детей резко меняется реактивность организма. В связи с этим для выявления аллергии применяют внутрикожную пробу Манту – введение туберкулина. Внутрикожное введение туберкулина производят на наружной поверхности верхней трети правого плеча. "Читают" реакцию через 48–72 часа.

Склонность к туберкулезу возрастает при отсутствии вакцинации и ревакцинации БЦЖ, при заболеваниях, резко ослабляющих иммунную защиту организма, при гнойных процессах.

Способствуют развитию заболевания – инфицирование большим количеством возбудителя туберкулеза, низкая сопротивляемость организма на первом году жизни и в период полового созревания. Перенесенные ребенком накануне контакта с больным туберкулезом детские инфекционные заболевания, такие как корь, коклюш, ветряная оспа, также способствуют развитию этой опасной болезни.

Первоначальное инфицирование – высокое.

В зависимости от состояния и сопротивляемости организма течение болезни может быть различным. Выделяют два периода: первичный и вторичный.

Первичный туберкулез возникает при заражении людей, не инфицированных ранее, и включает время от проникновения в организм возбудителя до полного заживления туберкулезного очага. Вторичный туберкулез развивается при вторичном заражении или обострении первичных очагов в каком-либо органе.

У детей встречаются преимущественно первичные формы туберкулеза, которые проявляются поражением ряда органов и систем с нарушением их функций.

В течение туберкулезного процесса различают:

• • туберкулезную интоксикацию, которая чаще развивается у детей и подростков;
• • туберкулез органов дыхания;
• • туберкулез других органов и систем (мозговых оболочек и ЦНС, костей и суставов, мочевых и половых органов и др.).

В развитии заболевания можно выделить следующие основные звенья:

• а) внедрение микобактерий туберкулеза в легкие;
• б) формирование туберкулезного очага (гранулемы или первичного фокуса);
• в) распространение возбудителя по лимфатическим путям и сто фиксация в регионарных лимфатических узлах;
• г) пролиферация (распад, творожистый некроз);
• д) бактериемия, сопровождающая все предыдущие этапы;
• е) кальцинирование туберкулезных очагов (жизнеспособные бактерии могут сохраняться в кальцинированных очагах в течение многих лет).

Туберкулез – коварное заболевание, имеет разнообразные формы, типы течения и может длительное время протекать бессимптомно.

У детей чаще встречается первичный туберкулез, протекающий обычно бессимптомно. Первые клинические признаки развиваются через 1–6 месяцев после инфицирования ребенка. Обращают на себя внимание такие симптомы, как замедление темпов роста, похудение с дефицитом массы тела, утомляемость, слабость, снижение активности, отсутствие аппетита, длительный кашель, потливость по ночам, субфебрильная температура и усиление сосудистого рисунка в надлопаточной области. Все эти симптомы характерны для туберкулезной интоксикации.

При осмотре ребенка определяются увеличенные лимфоузлы, увеличение печени и селезенки, дефицит массы тела на фоне виража (выраженной реакции) туберкулиновых проб.

Различают следующие формы туберкулеза у детей:

• 1. Врожденный туберкулез.
• 2. Туберкулез органов дыхания (85,3%):
  • • первичный туберкулезный комплекс (до 13,2%);
  • • туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (71,2%);
  • • диссеминированный туберкулез легких (до 6%);
  • • туберкулезный плеврит (до 12,7%);
  • • очаговый туберкулез легких (ранняя форма вторичного туберкулеза – 88,4 %, первичного генеза – до 30%);
  • • инфильтративный туберкулез легких;
  • • казеозная пневмония;
  • • туберкулома легких;
  • • кавернозный туберкулез.
• 3. Туберкулез мозговых оболочек и ЦНС (менингит, менингоэнцефалит).
• 4. Туберкулез периферических лимфоузлов.
• 5. Туберкулез других органов и систем.

Тяжелое течение туберкулеза отмечается у детей грудного и раннего возраста. В дошкольном и младшем школьном возрасте течение заболевания более благоприятное. Для подростков характерен туберкулез вторичного периода.

Гематогенный туберкулез возникает при раннем попадании микобактерии из первичного очага в ток крови. По крови возбудитель может распространяться в другие органы. При этом в различных органах образуются туберкулезные бугорки.

При гематогенном распространении туберкулез может протекать очень бурно, с симптомами поражения тех органов, куда попали бактерии туберкулеза, например в оболочки мозга, в которых развивается туберкулезный менингит. Это осложнение протекает очень тяжело. Поставить диагноз туберкулезного менингита помогают лабораторные методы и клиническое обследование. Но, к сожалению, туберкулезный менингит часто оставляет после себя осложнения в виде симптоматической эпилепсии с частыми общими судорожными приступами, гидроцефалией и интеллектуально-мнестическим снижением. Нередко переболевшие туберкулезным менингитом дети становятся инвалидами на всю жизнь.

Нередко вторичный туберкулез может затихать, но в органах сохраняются очажки туберкулеза, которые при неблагоприятных условиях могут обусловить новую вспышку заболевания.

Гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких развивается в обоих легких и характеризуется наличием множественных белесоватых бугорков. Процесс может протекать остро и хронически.

Гематогенный туберкулез с преимущественным внелегочным поражением развивается в различных органах, но особенно часто в костях и мочеполовой системе. Источником этой формы туберкулеза являются очаги отсева, занесенные в органы в период первичного туберкулеза.

Туберкулез костей и суставов чаще встречается у детей. Поражение возникает в телах позвонков, в тазобедренных и коленных суставах. При этом происходит казеозный распад костей, позвонки деформируются, образуется горб в результате туберкулезного спондилита, развивается неподвижность в суставах, пораженных туберкулезом. Под действием бактерий сустав может расплавляться, образуются ложные суставы, гнойные свищи.

Туберкулез почек чаще поражает подростков в период полового созревания. Туберкулезные очаги образуются обычно в одной почке и, прогрессируя, разрушают се ткань. В почке появляются полости с распадом ткани. Последний может закрывать просвет мочеточника, что нарушает отток мочи из почки. Это приводит к гидронефрозу, а впоследствии и к хронической почечной недостаточности.

Возможно поражение туберкулезом и половых органов. Поражение органов малого таза у девочек может привести к облитерации фаллопиевых труб, что в результате приведет к бесплодию.

Имеются и другие формы гематогенного туберкулеза с внелегочными поражениями – туберкулез кожи, эндокринных желез, пищеварительного тракта, нервной системы, серозных оболочек. Однако они встречаются реже, чем туберкулез костей и суставов, а также туберкулез почек.

Для выявления заболевания необходимо провести целый комплекс диагностических мероприятий:

• 1. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: выявление увеличенных лимфоузлов, участков инфильтрации, деструкции и кальцинации в легочной ткани, изменений во внутригрудных, внутрибрюшинных, шейных лимфатических узлах, увеличения селезенки. Для уточнения изменений в легких большое значение имеет компьютерная томография органов грудной клетки, ядерно-магнитный резонанс.
• 2. Ультразвуковая диагностика позволяет выявить увеличение размеров и изменение структуры лимфатических узлов, паренхиматозных органов – печени, селезенки, ночек.
• 3. Кожные туберкулиновые пробы. Пробу Манту проводят ежегодно. Внутрикожным способом вводят 2 ТЕ туберкулина, затем через 48 часов и 72 часа оценивают папулу, образовавшуюся на месте введения препарата. Диаметр папулы до 5 мм расценивают как отрицательную пробу, от 5 до 9 мм – сомнительную, более 10 мм – положительную. Для уточнения данных пробы Манту проводят градуированную пробу Пирке. Важно проводить оценку проб Манту в динамике. Увеличение папулы при пробе Манту на 5 мм и более по сравнению с предыдущим исследованием расценивают как вираж туберкулиновых проб и назначают углубленное обследование.
• 4. Бактериологическое исследование: посевы мокроты, мочи, промывных вод желудка, бронхов на микобактерию туберкулеза.
• 5. Серологические исследования. РИГА, РИФ с туберкулезным антигеном.
• 6. Бронхоскопия (по показаниям).
• 7. Спинномозговая пункция при туберкулезном менингите.
• 8. Бактериоскопия мокроты, мочи, спинномозговой жидкости, промывных вод желудка и бронхов на микобактерию Коха.
• 9. Анализ крови: лимфоцитоз, повышение СОЭ.
• 10. Анализ мочи: микрогематурия при поражении почек.

Особое внимание уделяют обследованию детей, принадлежащих к группе высокого риска:

• • их родителям (и другим взрослым), контактировавшим с больным туберкулезом;
• • детям или их родителям, проживающим (или проживавшим) в странах, где распространен туберкулез;
• • лицам, у которых на рентгенограммах обнаруживают изменения, характерные для туберкулеза;
• • лицам, у которых имеются клинические признаки туберкулеза;
• • детям с выявленной ВИЧ-сероположительной реакцией;
• • детям с иммуносупрессией (снижением иммунитета);
• • лицам с медицинскими факторами риска: сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, дефицитом массы тела;
• • подросткам, находящимся в местах заключения;
• • детям, часто вступающим в контакт с ВИЧ-инфицированными взрослыми;
• • бездомным лицам, употребляющим наркотики;
• • нищим;
• • жителям городов, лишенных медицинской помощи;
• • людям, проживающим в домах престарелых и получающим там уход;
• • сезонным работникам ферм, строительных бригад.

Лечение:

• • при выявлении туберкулезного процесса необходима госпитализация в специализированное отделение;
• • диета, превышающая суточную потребность по калорийности на 10–15%, в соотношении белков – 20%, жиров – 30%, углеводов – 50%;
• • специфическая антибактериальная терапия, обычно комбинированная, которая проводится в течение 6–12 месяцев;
• • санаторный этап лечения;
• • противорецидивные курсы химиотерапии.

Профилактика. Включает общие и индивидуальные мероприятия.

В общих мероприятиях различают профилактические мероприятия социального, специфического профиля (прививки БЦЖ) и химиопрофилактику (с целью предупреждения развития туберкулеза у лиц с высокой степенью риска заражения). В последнем случае назначают курс противотуберкулезных препаратов. Первичная химиопрофилактика предупреждает развитие туберкулеза при инфицировании в результате контакта при уходе за больных, вторичная химиопрофилактика предохраняет инфицированного ребенка от развития заболевания.

Химиопрофилактика обязательно проводится всем членам семьи, контактирующим с больным ребенком или больным взрослым. Особенно она важна для детей и подростков, склонных к заболеванию туберкулезом. Химиопрофилактика важна также при неблагоприятных условиях проживания, когда в семье есть человек, перенесший туберкулез; при перенаселенности квартиры, недостаточном солнечном освещении ее комнат, сырости, несоблюдении режима проветривания.

К социальным мероприятиям относятся массовые обследования детей и взрослых, работающих с детьми. Для предупреждения заражения детей всех сотрудников обследуют один раз в год на туберкулез (флюорография органов грудной клетки, реакция Манту). При выявлении туберкулеза их отстраняют от работы с детьми и проводят специфическое лечение.

При выявлении в семье больного туберкулезом в отношении остальных членов семьи проводят индивидуальные мероприятия: ежегодно (включая детей с 12-месячного возраста) проведение проб Манту и с 15-летнего возраста – флюорографическое исследование.

Предупреждает распространение туберкулеза правильная организация лечения, способствующая устранению активной формы туберкулеза, способствующая устранению активных его форм или их излечению. При этом важно поэтапное лечение (стационар – санаторий – диспансер) инфекционного больного, его изоляция в семье (дополнительная площадь проживания, отдельная комната) и соблюдение правил гигиены.

Диспансерное наблюдение за больным и контроль над состоянием здоровья членов его семьи.

Общеоздоровительная профилактика направлена на укрепление организма ребенка, повышение защитных сил организма, предупреждение контакта с больными и бациллоносителями. Необходимо с самого раннего детства обучать ребенка правилам личной гигиены.

Лечение активной формы туберкулеза проводят до выздоровления или перевода болезни в неактивную форму. На это уходят месяцы, а иногда и годы.

Для профилактики заболевания туберкулезом необходимо улучшение условий жизни и учебы детей. Обязательно проведение систематических осмотров детей, с необходимыми обследованиями при подозрении на туберкулезную инфекцию (рентгеноскопия органов грудной клетки и др.). Специальными медицинскими подразделениями должен осуществляться санитарно-ветеринарный надзор за продуктами питания.

В системе Министерства образования имеются специальные санаторные сады и оздоровительные лесные школы для воспитания и обучения детей с туберкулезной интоксикацией.

1. Диссеминированный туберкулез легких - это

а. гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких

б. распространенное двустороннее поражение легких

в. распространенное, чаще двустороннее,

тотальное или ограниченное поражение легких

с преобладанием очаговых или интерстициальных изменений в легких

гематогенного, лимфогенного или бронхогенного происхождения

2. Путями распространения туберкулезной инфекции при диссеминированном туберкулезе легких могут быть все перечисленные, кроме

3.Частота диссеминированного туберкулеза легких среди вновь выявленных больных составляет

4. При диссеминированной форме туберкулеза легких доминирующими морфологическими изменениями в легких являются все перечисленные ниже, кроме

5. Начальными проявлениями острого диссеминированного (милиарного) туберкулеза легких

является все перечисленное ниже, кроме

а. нарастающей до высоких цифр температуры

б. незначительного, обычно сухого кашля

в. сильного кашля со скудной мокротой

г. появления одышки и тахикардии

6. Наиболее частыми локализациями патологического процесса при остром милиарном туберкулезе являются

а. легкие и оболочки головного мозга

б. легкие и селезенка

в. печень и селезенка

г. селезенка и почки

д. почки и оболочки головного мозга

7. Больной 20-ти лет. Поступил в противотуберкулезный диспансер с жалобами на резкую слабость, повышение температуры до 39,0°С, кашель с мокротой, одышку, отсутствие аппетита. Общее состояние тяжелое. Из анамнеза известно, что в 12 лет больной перенес туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. В анализе крови - Л-9,0х109/л, п- 6%, СОЭ-35 мм/час. МБТ в мокроте не найдены. На обзорной рентгенограмме на протяжении легочных полей обнаружено двустороннюю симметричную мелкоочаговую (до 2-х мм в диаметре) диссеминацию. Очаги слабой интенсивности с нечеткими контурами. В корнях обеих легких имеются петрификаты. Какая клиническая форма туберкулеза обнаружена у больного?

а. диссеминированная (подострая).

б. диссеминированная (хроническая).

г. туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

д. очаговый туберкулез легких.

8. При хроническом течении диссеминированного туберкулеза более интенсивные очаги располагаются в:

а. верхних отделах легких

б. средних отделах легких

в. прикорневых отделах легких

г. базальных отделах легких

д. кортикальних отделах легких

9.Наиболее частое осложнение хронического дисеминованого туберкулеза легких:

б. хроническое легочное сердце

в. хроническая почечная недостаточность

г. амилоидоз внутренних органов

10. Чаще милиарный туберкулез по распространенности бывает:

а. с ограниченным поражением легких

б. с тотальным поражением легких

г. с субтотальным поражением легких

д. с поражением двух сегментов

11. Многочисленные очаги преобладают в верхних отделах характерны:

а. дисеминированному туберкулезу

в. милиарному карциноматозуг.саркоидозу

г. идиопатической интерстициальной пневмонии

12. Множественные очаговоподобные тени преобладают в прикорневых областях при всех формах, кроме:

а .острой бактериальной пневмонии

г. застойном легком

д. милиарном карциноматозе

13. Преимущественная локализация очагов при диссеминированном туберкулезе легких лимфогенного генеза, сопровождается поражением:

а. средние отделы, нижние отделы

б. верхние отделы

14. Характер и расположение очагов при подостром диссеминированом туберкулезе легких гематогенного генеза:

а. полиморфные, асимметрично расположенные очаги в средних и нижних отделах легких

б. множественные, однотипные, симметрично расположенные очаги, преимущественно в верхних и средних отделах легких

в. множественные очаги производительного характера в верхних отделах легких

одиночные, асимметрично расположенные очаги в верхних отделах легких

г. множественные очаги, экссудативного характера в нижних отделах легких

15. Мужчина 28 –ми лет жалуется на повышение температуры тела до 39 °С, кашель с выделением слизистой мокроты, боль в грудной клетке справа. В течение недели получал антибиотики широкого спектра, но положительного эффекта не наступило. Объективно: отмечается притупление перкуторного звука между лопатками, где выслушиваются немногочисленные влажные мелкопузырчатые хрипы. На обзорной рентгенограмме определяются изменения в виде множественных полиморфных очагов с участками просветления, легочный рисунок усилен. Общий анализ крови: Л - 9.2х109/л, СОЭ - 11 мм/час. Какой предположительный диагноз у больного?

а. диссеминированный туберкулез (подострый)

б. диссеминированный туберкулез (хронический)

в. инфильтративный туберкулез

16. Преимущественно каким из перечисленных путей распространяются МБТ при формировании милиарного туберкулеза?

17. Из каких перечисленных источников может развиться милиарный туберкулез?

а. пораженных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов

б. остаточных изменений туберкулеза в легких

в. остаточных изменений туберкулеза внелегочных локализаций

г. все ответы верны

18. Какие из отмеченных требований необходимы для формирования милиарного туберкулеза?

в. снижение иммунитета

г. сенсибилизация тканей, сосудов

д. все ответы верны

19. Какой из перечисленных методов исследования может быть информативным для распознавания милиарного туберкулеза?

а. исследование глазного дна

б. компьютерная томография легких

в. определение белковых фракций крови

20. Как обычно начинается милиарный туберкулез?

21. Для острого милиарного туберкулеза легких характерно

а. обильное бактериовыделение

б. скудное бактериовыделение

в. отсутствие бактериовыделения

22. Косвенными рентгенологическими признаками острого милиарного туберкулеза легких могут быть: (несколько ответов)

а. наличие экссудативного плеврита

б. эмфизема легких

в. умеренное расширение тени корней легких

г. нечеткие отображения ветвей легочной артерии среднего калибра

д. избыточность легочного рисунка

23. Размер очагов в легких при остром милиарном туберкулезе

24. Распределение очагов в легких при остром милиарном туберкулезе

г. все перечисленные

25. Деструктивные изменения в легких при остром милиарном туберкулезе

а. встречаются редко

б. не встречаются

в. встречаются часто

26. Исходами при благоприятной динамике острого милиарного туберкулеза легких являются

а. полное рассасывание

г. развитие фиброзно-склеротических изменений

д. все перечисленное

27. Внеторакальные локализации процесса при остром милиарном туберкулезе

а. не наблюдаются

б. встречаются редко

в. встречаются часто

28. При диагностике острого милиарного туберкулеза ведущее значение имеет

а. клиническая симптоматика

б. данные рентгенологического исследования

в. данные лабораторного исследования

г. все перечисленное

29. Клинические признаки, позволяющие заподозрить у больного острый милиарный туберкулез - это

а. лихорадка, одышка, сильный сухой кашель, рассеянные сухие хрипы в легких

б. лихорадка, постепенно нарастающая одышка

при отсутствии в легких физикальной симптоматики, тахикардия

в. лихорадка, кашель с мокротой, рассеянные сухие и локальные влажные хрипы в легких

30. Для подострого диссеминированного туберкулеза легких при его выявлении характерны следующие начальные проявления, кроме

31. При подостром диссеминированном туберкулезе легких могут иметь место

а. обильное бактериовыделение

б. скудное бактериовыделение

в. отсутствие микобактерий в мокроте

г все перечисленное

32. Размер очагов в легких при подостром диссеминированном туберкулезе легких преимущественно

д. все перечисленное

33. Распределение очагов в легких при подостром диссеминированном туберкулезе легких чаще

г. любое из перечисленных

34. Исходом подострого диссеминированного туберкулеза легких при благоприятной динамике чаще является, кроме

а. полное рассасывание

г. формирование фиброзно-склеротических изменений

д. все перечисленное

35. При подостром диссеминированном туберкулезе легких внеторакальные локализации процесса

а. встречаются редко

б. не наблюдаются

в. встречаются часто

36. Для хронического диссеминированного туберкулеза легких при его выявлении характерны следующие начальные проявления

г. все перечисленные

37. При хроническом диссеминированном туберкулезе легких может наблюдаться

а. обильное бактериовыделение

б. скудное бактериовыделение

в. отсутствие микобактерий

г. все перечисленное

38. При хроническом диссеминированном туберкулезе легких характер очагов в легких преимущественно

39. Распределение очагов в легких при хроническом диссеминированном туберкулезе легких

г. любое из перечисленных

40. Деструктивные изменения в легких при хроническом диссеминированном туберкулезе легких

б. имеют место всегда

в. не встречаются

41. Обострение хронического диссеминированного туберкулеза легких характеризуется

а. появлением свежих очагов

б. развитием перифокальных воспалительных изменений

в. появлением полостей распада

г. поражением гортани и крупных бронхов

д. всем перечисленным

42. Исходом хронического диссеминированного туберкулеза легких при благоприятной динамике чаще является, кроме

а. полное рассасывание очагов

б. уплотнение очагов

в. кальцинация очагов

г. развитие фиброзно-склеротических изменений

43. Лимфогенный диссеминированный туберкулез легких - это

а. рассеянный процесс в легких, в основе которого лежит поражение лимфатических путей с формированием множественных очаговых и распространенных интерстициальных изменений

б. рассеянное поражение легких

с преимущественной локализацией в пределах глубоких

и поверхностных лимфатических узлов

в. рассеянное поражение легких

с преобладанием интерстициальных изменений

44. Бронхогенный диссеминированный туберкулез легких - это

а. рассеянное поражение легких, обусловленное специфическим процессом в бронхах

с преимущественной локализацией в их дистальных отделах и формированием множественного очагового характера затемнений в легочной ткани

б. рассеянное поражение легких вследствие распространения инфекции по бронхиальным путям, имеющие источником деструкционный процесс в легких или внутригрудных лимфатических узлов

в. распространенное поражение туберкулезом дистальных отделов бронхиального дерева

45. Реакция на туберкулин при остром милиарном туберкулёзе:

46. Деструктивные изменения в лёгких при остром милиарном туберкулёзе:

а. встречаются редко

б. встречаются часто

в. всегда встречаются

г. не встречаются

д. всё перечисленное

47. Синдром диссеминации в лёгких требует проведения дифференциальной диагностики со следующими заболеваниями, кроме:

48. Что такое синдром диссеминации?

а. поражение очагами обоих легких

б. очаговое поражение 3 и больше сегментов легких

в. очаговое поражение 1-2 сегментов

г. инфильтративное поражение доли легкого

49. Больному с бессимптомно протекающим диссеминированным поражением легкого, природу которого не удалось уточнить с помощью трансбронхиальной биопсии легкого иглой, следует рекомендовать:

а. динамическое наблюдение

б. пробное лечение с выбором препарата соответственно наиболее вероятной патологии

в. открытую биопсию легкого

50. Проявлениями острого диссеминированного (милиарного) туберкулеза является все перечисленное ниже, кроме:

а. нарастающей до высоких цифр температуры

б. незначительного, обычно сухого кашля

в. сильного кашля с мокротой

г. появления одышки и тахикардии

51. Исходами при благоприятной динамике острого милиарного туберкулеза легких является:

а. полное рассасывание

г. развитие фиброзно-склеротических изменений

д. все перечисленное

52. При диссеминированном туберкулезе легких поражаются:

в. мелкие артерии

г. все перечисленное

53. Острый диссеминированный туберкулез разделяется по формам на…

а. подострую и хроническую

б. диффузную и локальную

в. кавернозную, туморозную и цирротическую

г. очаговую и инфильтративную

д. легочную, тифоидную и менингеальную

54. Туберкулез, характеризующийся наличием множества туберкулезных очагов в легких и других органах, называется…

55. Для острого диссеминированного (генерализованного) туберкулеза типичным путем диссеминации является…

56. Нередким спутником, а иногда дебютом, диссеминированного туберкулеза является…

а. туберкулез кожи

б. туберкулез гортани

в. туберкулез селезенки

г. туберкулез печени

д. туберкулез кишечника

57. При остром диссеминированном (милиарном) туберкулезе типичной является воспалительная реакция…

58. Туберкулиновые пробы при диагностике острого диссеминированного туберкулеза имеют…

а. решающее значение, поскольку отражают реактивность организма

б. решающее значение, поскольку они всегда специфичны

в. низкую информативность, поскольку не бывают положительными

г. низкую информативность, поскольку могут быть различными

д. значение только при легочной форме

59. Формой милиарного туберкулеза, дающей наибольшую летальность, является…

а. тифоидная форма

б. легочная форма

в. туберкулезный менингит

г. фиброзно-кавернозный туберкулез

д. туберкулез почек

60. При милиарном туберкулезе очаговые тени в легких при рентгенологическом исследовании обнаруживаются:

а. в первые сутки заболевания

б. на 3 - 5 сутки

в. на 7 - 9 сутки

г. на 10 - 14 сутки

д. на 20 сутки и позже

61. При диагностике милиарного туберкулеза наиболее важное значение имеет:

а. клиническая симптоматика

б. данные рентгенологического исследования

в. данные лабораторного исследования

г. данные бронхоскопического исследования

д. все перечисленное

62. При подостром диссеминированном туберкулезе легких может иметь место:

а. обильное бактериовыделение

б. скудное бактериовыделение

в. отсутствие микобактерий в мокроте

г. все перечисленное

63. Размер очагов в легких при подостром диссеминированном туберкулезе преимущественно:

г. правильно а и б

д. правильно б и в

64. Рентгенологические изменения при хроническом диссеминированном туберкулезе характеризуются:

а. однотипностью изменений

б. полиморфизмом изменений

в. наличием фиброзных изменений и участков эмфиземы

г. правильно а и в

д. правильно б и в

65. Наиболее частым исходом подострого диссеминированного туберкулеза легких при благоприятной динамике является:

а. уплотнение и кальцинация очагов диссеминации

б. кальцинация очагов

в. формирование фиброзно-склеротических изменений

г. правильно а и в

д. правильно б и в

66. Для хронического диссеминированного туберкулеза легких характерны следующие начальные проявления:

г. все перечисленные

67. Обострение хронического диссеминированного туберкулеза легких характеризуется:

а. появлением свежих очагов

б. развитием перифокальных воспалительных изменений

в. появлением полостей распада

г. поражением гортани и крупных бронхов

д. всем перечисленным

68. Размер очагов в легких при милиарном туберкулезе:

а. мелкий, без тенденции к слиянию

б. мелкий, с тенденцией к слиянию

69. Клинические признаки, позволяющие заподозрить у больного милиарный туберкулез - это:

а. лихорадка, брадикардия, сильный сухой кашель, рассеянные сухие хрипы в легких

б. лихорадка, тахикардия, одышка, сильный приступообразный сухой кашель, большое количество сухих и влажных хрипов в легких

в. лихорадка, тахикардия, выраженная одышка, сухой кашель, непостоянные сухие хрипы в легких

г. лихорадка, тахикардия, одышка, кашель с мокротой, рассеянные сухие хрипы в легких

д. лихорадка, тахикардия, кашель с мокротой, локальные влажные хрипы в легких

70. При диссеминированной форме туберкулеза легких в первую очередь поражаются:

а. межуточная ткань

71. При хроническом диссеминированном туберкулезе легких может наблюдаться:

а. обильное бактериовыделение

б. скудное бактериовыделение

в. отсутствие микобактерий

г. все перечисленное

72. Патогенез милиарного и диссеминированного туберкулеза чаще всего связан:

а. с бронхогенным обсеменением

б. с лимфогематогенным распространением процесса

в. с контактным распространением

г. со спутогенным обсеменением

73. Вторичный туберкулез развивается

а. у детей, родители которых больны туберкулезом

б. после перенесенного когда-то туберкулеза в любой форме

в. у взрослых до 30 лет с отрицательной реакцией Манту

г. у подростков из очагов туберкулеза

74. Характерные особенности очаговых теней в лёгких при милиарном туберкулёзе:

а. мелкие однотипные по всем полям.

б. мелкие однотипные в средних и нижних отделах.

в. полиморфные на верхушке лёгких.

г. крупные сливающиеся между собой на верхушке лёгких.

д. полиморфные распределяющиеся по всем полям