Угроза возникновения эпидемии туберкулеза

Причина недовольства

Александр Лобов не относится к числу противников любых прививок. Когда речь идет о прививках, позволяющих выработать иммунитет, он – скорее даже сторонник вакцинации. Но если говорить о туберкулинодиагностике и в частности пробе Манту, когда под кожу ребенка вводят ослабленного возбудителя и проверяют реакцию организма, то Александр Лобов считает, что давно пора переходить на более безопасные и современные методы диагностики. Сейчас альтернативные способы диагностики тоже существуют, но в программу ОМС они не входят, поэтому их использование придется оплачивать дополнительно.

В данной ситуации он решил акцентировать внимание на нарушении прав граждан при проведении добровольно-принудительной туберкулинодиагностики.

Противостояние

О том, как развивалась ситуация, тюменец детально рассказал в письме, адресованном Министру здравоохранения Российской Федерации Веронике Скворцовой.

В августе 2019 года Александр Лобов направил обращение о нарушении прав ребенка на образование в связи с отказом от проведения туберкулинодиагностики на имя и.о. прокурора Тюменской области Р.М.Биктимерова. А также копии — уполномоченному по правам ребенка в Тюменской области А.Э.Степанову и директору Департамента образования г.Тюмени В.В.Воронцову.

Степанов перенаправил обращение тюменца директору департамента образования администрации города Тюмени, региональная прокуратура — в администрацию города Тюмени.

Вскоре от департамента образования г.Тюмени В.В. Воронцова родитель получил ответ, в котором чиновник сообщил, что в связи с тем, что законный представитель оформил отказ от проведения туберкулинодиагностики ребенку и не предоставил заключение врача-фтизиатра о том, что его сын здоров, в допуске ребенка в детский коллектив образовательного учреждения до момента предоставления заключения врача-фтизиатра было отказано правомерно.

Этим, по мнению тюменца, было нарушено право ребенка, гарантированное Конституцией РФ (п.2 ст.43) на общедоступность и бесплатность дошкольного образования в муниципальных образовательных учреждениях.

Кадр из видео. И.о. заведующей М.В.Алексеева

Как это происходило, Лобовы засняли на видео и опубликовали в соцсети ВКонтакте.

На основании чего отказывают?

Соответствующее пояснение Александр Лобов получил о Роспотребнадзора, где не считают, что в данной ситуации речь идет о нарушении прав ребенка на образование.

Опыт других родителей

Логика ответственных лиц понятна. Должна быть проведена туберкулинодиагностика. И все тут. Формально, отказаться, конечно, можно. Но тогда – несите справку от фтизиатра. А тот в свою очередь без проведения туберкулинодиагностики справку о том, что ребенок здоров, выдать не может, в лучшем случае – об отсутствии больных туберкулезом в окружении и об отсутствии у ребенка клинических проявлений.

Негодующий отец предлагает взглянуть на ситуацию по-другому. Его ребенок здоров. Педиатр при осмотре не видит оснований для направления ребенка к фтизиатру. А фтизиатр дал справку об отсутствии в окружении ребенка больных туберкулезом. В целом, опасений по поводу здоровья данного ребенка у медиков нет. Зачем проводить туберкулинодиагностику, если в окружении ребенка нет больных, а у него самого нет никаких признаков болезни? Тем более, что проба Манту часто дает ложноположительные и ложноотрицательные реакции, то есть не является методом, позволяющим провести на 100% достоверную диагностику.

Как ни странно, в России уже накопилась достаточно обширная практика по такого рода спорам. Часто суд встает именно на сторону родителей. Например, Качканарский городской суд Свердловской области 02.09.2019 года (дело № 2-380/2019

В подтверждении своих выводов Лобов приводит ответ № УПР/32274-У от 28.04.2017г. заместителя начальника отдела по обеспечению деятельности Уполномоченного при Президенте РФ по правам ребенка В.М.Атаулиной на аналогичное обращение родителей по вопросу отстранения детей от образовательного процесса в связи с отказом законных представителей от проставления пробы Манту. В этом документе высказано мнение о недопустимости нарушения принципа добровольности вакцинации и туберкулинодиагностики детей, а также прав и свобод, связанных с отсутствием у ребенка проставленных профилактических прививок, а также туберкулинодиагностики. В.М.Атаулина подтверждает свои выводы судебной практикой (Определение Нижегородского областного суда от 13.11.2007 по делу № 33-5475, Апелляционное определение Ярославского областного суда по делу № 33-1459/2016 и др.), как и той же позицией, которой придерживается Генеральная прокуратура Российской Федерации в письме от 23.12.2015 №72/1-1164-14.

Тюменская прокуратура – за Манту

Александр Лобов направлял письма в инстанции и требовал проведения проверок. Не все ведомства успели дать ему обратную связь. Но ответ, который он получил на днях из Прокуратуры Тюменской области, его не воодушевил.

Старший помощник прокурора Тюменской области по надзору за исполнением законов о несовершеннолетних А.И. Петрова не усмотрела в данной ситуации нарушения прав сына Александра Лобова и напомнила, что возможность проведения туберкулинодиагностики (проба Манту, диаскинтест) гражданам предоставляется государством в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Кроме того, в Тюменской области имеется возможность обследования детей на туберкулез альтернативным методом на коммерческой основе – тест T-SPOT-TB.

Тюменец планирует обжаловать это решение через депутата. Запрос будет направлен на имя Генерального прокурора Российской Федерации Юрия Чайки.

Стоит отметить, что прокуратура Тюменской области при проведении проверки все же усмотрела нарушение в действия медицинского работника детского сада, который выдал родителю направление на посещение врача-фтизиатра, хотя выдача таких направлений не входит в компетенцию данного специалиста. В связи с этим заведующей дошкольной организацией было объявлено предостережение о недопустимости нарушений закона.

Мы продолжаем следить за развитием событий.

Мы живем в мире, где процессы постоянного внедрения инновационных идей нормальны и не привлекают внимания. Мы ожидаем, что неиссякаемый поток новых и лучших вещей будет ускорять рост развития и процветания. Но так было не всегда. С самого начала истории примерно до XIX века все были земледельцами на грани выживания, все были бедны, и рост доходов среднестатистического жителя был равен нулю. Инновационная экономика — это, скорее, исключение в истории человечества. И путь к этому исключению проложила борьба с инфекционными заболеваниями.

Инновации возникают, когда большое число людей собираются в непосредственной близости друг от друга и рассказывают друг другу о своих идеях и озарениях. Инновации требуют личных контактов и социальных связей. Зависимость инноваций от плотности социального взаимодействия можно точно описать в простых уравнениях — тех же, что показывают, как распространяются инфекционные болезни.

Как и инновации, некоторые болезни определяют развитие целых обществ и культур, устанавливая возможности и ограничения. Болезнь не просто причиняет страдания, она может уничтожать инновации, цивилизации и даже целые виды.

Нас не должно удивлять, что контроль за инфекционными заболеваниями сыграл важную роль в развитии нашего постоянно обновляющегося мира. До появления такого контроля необходимая концентрация умов влекла за собой распространение болезней, что ударяло по инновационному развитию.

Население крупнейших городов просвещенного мира в 1800 году составляло всего несколько сотен тысяч человек. Жители умирали быстрее, чем рождались новые граждане, и даже такие скромные показатели населения сохранялись лишь благодаря постоянному притоку мигрантов из сельской местности.

Золотой век общественного здравоохранения примерно с 1860 по 1960 год во многом пересекается с золотым веком инноваций, и это неслучайно. Чистая вода, еда и вакцины сделали города с большой плотностью населения пригодными для жизни, что дало толчок развитию инноваций и творчества до беспрецедентного уровня. Резкое снижение детской смертности избавило женщин от необходимости много рожать и выхаживать детей во время бесконечных медицинских кризисов. Ответом стало желание женщин получать образование и участвовать в общественной жизни. Прежде в истории человечества такого не было.

Доля смертей от туберкулеза, как и от других инфекционных заболеваний, сильно снизилась. В Англии и Уэльсе число жертв инфекций между 1860 и 1950 годами упало почти на 90%, в прочих промышленно развитых странах статистика была аналогичной. И это снижение предшествовало моменту, когда антибиотики стали общедоступными. Его можно с уверенностью объяснить мерами в области общественного здравоохранения, в первую очередь доступностью чистых воды и продуктов питания, а также разработкой вакцин. Нам известно, как предотвращать распространение инфекционных заболеваний, и эта мысль утешительна в мире, где антибиотики начинают терять свою неуязвимость.

Но в этой хорошей истории есть одна оговорка: мы не знаем, почему туберкулез отступил. Отчасти это можно связать с пастеризацией молока, через которое распространялась бычья форма туберкулеза. Туберкулез не передается через продукты питания, так что санитарная обработка скотобоен и развитие систем охлаждения не оказали влияния. В отличие от желтой лихорадки или малярии, туберкулез не переносится насекомыми, так что его не могло остановить осушение болот. Очистка воды предотвращает диарейные заболевания, унесшие жизни множества детей, однако не мешает распространению туберкулеза, передающегося от человека к человеку. Вакцины остановили такие болезни-убийцы, как дифтерия и оспа, но прививка против туберкулеза не слишком эффективна.

Livemint 28.04.2010
Историки медицины выдвигали и другие предположения. После того, как немецкий врач Роберт Кох (Robert Koch) в 1882 году установил инфекционную природу туберкулеза, стали создавать изоляторы и санатории, чтобы прервать цепочку передачи болезни. Но такие попытки были непоследовательными и единичными, и многие ученые сомневаются, что они сыграли более чем минимальную роль в борьбе с туберкулезом. Поскольку уровень смертности от этой болезни долгое время был очень высок, выдвигалось и предположение, что на снижение заболеваемости повлияли механизмы естественного отбора и формирования врожденного иммунитета. В пользу этой гипотезы говорит ряд доказательств.

Британский врач и историк медицины Томас Маккеон (Thomas McKeown) отнесся к такому объяснению скептически. В 1960-е и 1970-е он опубликовал серию работ, в которых возражал, что туберкулез в принципе, а может, и полностью, — социальная болезнь, которая отреагировала не на меры в области медицины и здравоохранения, а на улучшение условий жизни людей. Маккеон указал, что снижение заболеваемости туберкулезом началось раньше, чем другими заразными болезнями, и скорость этого снижения тесно переплеталась с мерами в пользу роста социального благополучия, а вовсе не с введением различных методов охраны общественного здоровья и новых медицинских вмешательств. Несмотря на профессиональную подготовку, Маккеон стал своего рода нигилистом от медицины, утверждающим, что лечебные меры бессмысленны, а средства, выделяемые на научные исследования и развитие британской национальной службы здравоохранения, стоило бы лучше потратить на еду и жилье для бедных.

В тезисе Маккеона есть интуитивный призыв. В богатых странах туберкулез почти исчез и считается болезнью бедных. Но последующие исследования, основанных на более сложном анализе демографических и экономических данных, не подтвердили утверждений Маккеона, и сейчас его тезисы считаются в значительной степени опровергнутыми. Однако никакие другие объяснения так и не получили широкой поддержки.

В конце 1940-х казалось, что появление антибиотиков для лечения туберкулеза делает все эти рассуждения неактуальными и неинтересными никому, кроме историков медицины. Впервые туберкулез можно было лечить с помощью стептомицина, изониазида, рифампина. Цепочку передачи инфекции можно было нарушить без помещения пациентов в изоляторы. Больше не было необходимости решать сложную задачу обеспечения бедняков по всему миру достойным питанием и жильем. Антибиотики были дешевыми и эффективными. Если бы их можно было дать каждому пациенту, туберкулезная угроза человеческому здоровью и цивилизации осталась бы в прошлом, причем, вероятно, навсегда.

Таким образом, появление туберкулеза, устойчивого к антибиотикам, стало особой опасностью, не похожей на угрозу со стороны так называемых супербактерий и гораздо более серьезной. Большинство множественно-резистентных бактерий отличаются сниженной вирулентностью — способностью распространяться и вызывать болезнь у организма-хозяина.

Они редко поражают в остальном здоровых людей. Для большинства патогенов — метициллинрезистентного золотистого стафилококка, карбапенемрезистентного энтерококка, ванкомицинрезистентного энтерококка, бета-лактамазы расширенного спектра — фактором риска серьезных инфекций и смерти являются пожилой возраст, госпитализация, иммуносупрессия и недавний прием антибиотиков. Они атакуют старых и больных, а не молодых и здоровых.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью не таков, приобретение такого признака не делает заболевание менее заразным. Возраст большинства заболевших — от 25 до 45 лет, то есть они находятся в самом расцвете сил. Основные факторы риска — противотуберкулезная терапия в прошлом и статус беженца. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью поддается лечению, но оно трудное, дорогостоящее и часто неэффективное. В 2015 году таким туберкулезом заболели полмиллиона человек, и лишь четверть из них получили адекватное лечение и выздоравливают.

В определенный момент туберкулез может пошатнуть наше прогрессивное инновационное общество.

Конечно, может, ничего из этого и не произойдет. Но рассмотрим наихудший сценарий: новые штаммы туберкулеза в сочетании с климатически обусловленными неурожаями приведут к массовой миграции. В результате может возникнуть неудержимая эпидемия, которая положит конец современной экономике. Мы более уязвимы, чем думаем: белая смерть может вернуться.

Дрю Смит — молекулярный биолог из Университета Колорадо в Боулдере. Был ученым и директором научно-исследовательских проектов в нескольких биотехнических и медицинских компаниях, одна из которых разрабатывала методы диагностики инфекционных заболеваний.

Материалы ИноСМИ содержат оценки исключительно зарубежных СМИ и не отражают позицию редакции ИноСМИ.

Основные факты

• Туберкулез (ТБ) является одной из 10 ведущих причин смерти в мире.
• В 2017 году туберкулезом заболели 10 миллионов человек, и 1,6 миллиона человек (в том числе 0,3 миллиона человек с ВИЧ) умерли от этой болезни.
• Туберкулез ― главная причина смертности ВИЧ-позитивных людей.
• По оценкам, в 2017 году 1 миллион детей заболели туберкулезом, и 230 000 детей умерли от него (включая детей с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом).
• Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) по-прежнему представляет кризис в области общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, произошло 558 000 новых случаев туберкулеза с устойчивостью к рифампицину ― самому эффективному препарату первой линии, ― из которых в 82% случаев был МЛУ-ТБ.
• В глобальном масштабе заболеваемость туберкулезом снижается примерно на 2% в год. Для достижения контрольных показателей на 2020 г., предусмотренных Стратегией по ликвидации туберкулеза, эти темпы снижения необходимо ускорить до 4–5% в год.
• По оценкам, за период с 2000 по 2017 г. благодаря диагностике и лечению туберкулеза было спасено 54 миллиона человеческих жизней.
• Одна из задач в области здравоохранения в рамках Целей в области устойчивого развития заключается в том, чтобы к 2030 году покончить с эпидемией туберкулеза.

Туберкулез распространяется от человека человеку по воздуху. При кашле, чихании или отхаркивании люди с легочным туберкулезом выделяют в воздух бактерии туберкулеза. Для инфицирования человеку достаточно вдохнуть лишь незначительное количество таких бактерий.

Около одной четверти населения мира имеют латентный туберкулез. Это означает, что люди инфицированы бактериями туберкулеза, но (пока еще) не заболели этой болезнью и не могут ее передавать.

Риск того, что люди, инфицированные туберкулезными бактериями, на протяжении своей жизни заболеют туберкулезом, составляет 5-15%. Однако люди с ослабленной иммунной системой, такие как люди с ВИЧ, недостаточностью питания или диабетом или люди, употребляющие табак, подвергаются гораздо более высокому риску заболевания.

Когда у человека развивается активная форма туберкулеза, симптомы (кашель, лихорадка, ночной пот, потеря веса и др.) могут быть умеренными в течение многих месяцев. Это может приводить к запоздалому обращению за медицинской помощью и передаче бактерий другим людям. За год человек, больной туберкулезом, может инфицировать до 10–15 других людей, с которыми он имеет тесные контакты. Без надлежащего лечения в среднем 45% ВИЧ-негативных людей с туберкулезом и почти все ВИЧ-позитивные люди с туберкулезом умрут.

Кто подвергается наибольшему риску?

Туберкулез поражает преимущественно взрослых людей в их самые продуктивные годы. Однако риску подвергаются все возрастные группы. Более 95% случаев заболевания и смерти происходит в развивающихся странах.

У людей, инфицированных ВИЧ, вероятность развития активной формы туберкулеза возрастает в 20–30 раз (см. раздел о Туберкулезе и ВИЧ). Более высокому риску развития активного туберкулеза подвергаются также люди, страдающие от других нарушений здоровья, ослабляющих иммунную систему.

В 2017 году 1 миллион детей (0–14 лет) заболели туберкулезом и 230 000 детей (включая детей с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом) умерли от этой болезни.

Употребление табака значительно повышает риск заболевания туберкулезом и смерти от него. 7,9% случаев заболевания туберкулезом в мире связано с курением.

Глобальное распространение туберкулеза

Туберкулез присутствует везде в мире. В 2017 году наибольшее число новых случаев заболевания туберкулезом имело место в регионах Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана, на которые пришлось 62% новых случаев. Далее следует Африканский регион, где было зарегистрировано 25% новых случаев.

В 2017 г. 87% новых случаев заболевания туберкулезом имело место в 30 странах с тяжелым бременем туберкулеза. На долю восьми стран – Индии, Китая, Индонезии, Филиппин, Пакистана, Нигерии, Бангладеш и Южной Африки – пришлось две трети новых случаев заболевания туберкулезом.

Симптомы и диагностирование

Общими симптомами активного легочного туберкулеза являются кашель иногда с мокротой и кровью, боль в груди, слабость, потеря веса, лихорадка и ночной пот. Для диагностирования туберкулеза многие страны до сих пор полагаются на давно используемый метод, называемый микроскопией мазка мокроты. Специально подготовленные лаборанты исследуют мазки мокроты под микроскопом с целью обнаружения туберкулезных бактерий. Микроскопия позволяет выявить лишь половину случаев туберкулеза и не позволяет обнаруживать устойчивость к лекарственным препаратам.

Использование экспресс-теста Xpert MTB/RIF® широко распространяется начиная с 2010 года, когда ВОЗ впервые рекомендовала его применение. При помощи теста одновременно выявляются туберкулез и устойчивость к рифампицину — наиболее важному противотуберкулезному препарату. Диагноз может быть поставлен в течение двух часов, и в настоящее время этот тест рекомендуется ВОЗ в качестве первоначального диагностического теста для всех людей с признаками и симптомами туберкулеза.

Диагностирование туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью(МЛУ-ТБ) и туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (см. ниже раздел о туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью), а также ВИЧ-ассоциированного туберкулеза может быть сложным и дорогостоящим. В 2016 году ВОЗ было рекомендовано четыре новых диагностических теста — молекулярный экспресс-тест для выявления туберкулеза в периферийных медицинских учреждениях, где нет возможности для проведения теста Xpert MTB/RIF, и три теста для обнаружения устойчивости к противотуберкулезным средствам первой и второй линии.

Особенно сложно диагностировать туберкулез у детей, и единственным широко доступным тестом, помогающим обнаруживать у них болезнь, пока что является Xpert MTB/RIF.

Лечение

Туберкулез можно лечить и излечивать. В случае активной, чувствительной к лекарствам формы болезни проводится стандартный шестимесячный курс лечения четырьмя противомикробными препаратами при обеспечении пациента информацией, наблюдением и поддержкой со стороны работника здравоохранения или прошедшего специальную подготовку добровольного помощника. Без такого наблюдения и поддержки могут возникать сложности в соблюдении медицинских предписаний в отношении лечения, и болезнь может распространяться дальше. Подавляющее большинство случаев туберкулеза можно излечивать при условии надлежащего обеспечения и приема лекарств.

По оценкам, 54 миллионов человеческих жизней было спасено с 2000 по 2017 год благодаря диагностике и лечению туберкулеза.

Туберкулез и ВИЧ

Вероятность того, что у людей, живущих с ВИЧ, разовьется активная форма туберкулеза, в 20–30 раз превышает аналогичный показатель среди людей, неинфицированных ВИЧ.

ВИЧ и туберкулез представляют собой смертельное сочетание и ускоряют развитие друг друга. В 2017 году от ВИЧ-ассоциированного туберкулеза умерли около 0,3 миллиона человек. По оценкам, в 2017 году произошло 0,9 миллиона новых случаев заболевания туберкулезом среди ВИЧ-позитивных людей, 72% которых имели место в Африке.

Для снижения смертности ВОЗ рекомендует применять 12-компонентный подход к обеспечению комплексных услуг в отношении двойной инфекции ТБ-ВИЧ, включая действия по профилактике и лечения инфекции и болезни.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью

Противотуберкулезные средства используются на протяжении целого ряда десятилетий. В каждой стране, где проводятся исследования, зарегистрированы штаммы, устойчивые к одному или нескольким препаратам. Лекарственная устойчивость возникает при ненадлежащем применении противотуберкулезных препаратов, их неправильном назначении поставщиками медико-санитарной помощи, плохом качестве лекарств или преждевременном прекращении лечения пациентами.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) — форма туберкулеза, вызываемая бактерией, не реагирующей по меньшей мере, на изониазид и рифампицин, два самых мощных противотуберкулезных препарата первой линии. МЛУ-ТБ можно лечить и излечивать, используя препараты второй линии. Однако такие варианты лечения ограничены и требуют проведения экстенсивной химиотерапии (лечения длительностью до двух лет) препаратами, которые отличаются высокой стоимостью и токсичностью.

В некоторых случаях может развиваться более серьезная лекарственная устойчивость. Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) является более тяжелой формой МЛУ-ТБ, вызываемой бактериями, не реагирующими на самые эффективные противотуберкулезные препараты второй линии, при которой у пациентов нередко не остается никаких дальнейших вариантов лечения.

В 2017 г. МЛУ-ТБ остается кризисом и угрозой для безопасности в области общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, произошло 558 000 новых случаев ТБ с устойчивостью к рифампицину ― самому эффективному препарату первой линии, ― из которых в 82% случаев был МЛУ-ТБ. Наибольшим бременем проблема МЛУ-ТБ ложится на три страны — Индию, Китай и Российскую Федерацию, — на долю которых в совокупности приходится почти половина всех случаев в мире. В 2017 году примерно у 8,5% пациентов с МЛУ-ТБ был ШЛУ-ТБ.

В настоящее время во всем мире успех лечения МЛУ-ТБ достигается у 55% пациентов. В 2016 году ВОЗ одобрила использование короткой стандартизированной схемы лечения для пациентов с МЛУ-ТБ, которые не инфицированы штаммами, устойчивыми к противотуберкулезным препаратам второй линии. Лечение проводится в течение 9–12 месяцев и стоит гораздо меньше традиционного курса, который может продолжаться до двух лет. Однако пациенты со ШЛУ-ТБ или устойчивостью к противотуберкулезным препаратам второй линии не могут использовать данную схему и нуждаются в более длительных курсах лечения ШЛУ-ТБ, которые могут дополнительно включать прием одного из новых препаратов (бедаквилина и деламанида).

В июле 2018 г. независимая группа экспертов, созванная ВОЗ, проанализировала последние фактические данные о лечении лекарственно-устойчивого ТБ. ВОЗ выпустила оперативное сообщение об основных изменениях в рекомендациях по лечению ТБ с множественной лекарственной устойчивостью, за которым в конце этого года последует выпуск обновленных и обобщенных руководящих принципов.

В 2016 г. ВОЗ также одобрила диагностический экспресс-тест для оперативного выявления таких пациентов. Шестьдесят две страны приступили к использованию ускоренных схем лечения МЛУ-ТБ. К концу 2017 г. 62 страны сообщили о том, что в целях повышения эффективности курсов лечения МЛУ-ТБ начали применять бедаквилин, и 42 страны – деламанид.

Деятельность ВОЗ

В борьбе с туберкулезом ВОЗ выполняет шесть основных функций:

1. обеспечение глобального лидерства по вопросам критической важности в области ТБ;

2. разработка основанных на фактических данных мер политики, стратегий и стандартов в области профилактики, лечения этой болезни и борьбы с ней и мониторинг их осуществления;

3. обеспечение технической поддержки государствам-членам, ускорение изменений и создание устойчивого потенциала;

4. мониторинг глобальной ситуации в области ТБ и измерение прогресса в области лечения ТБ, борьбы с ним и финансирования;

5. формирование программы научных исследований в области ТБ и содействие получению, интерпретации и распространению ценных данных;

6. содействие формированию партнерств в области ТБ и участие в них.

Стратегия ВОЗ по ликвидации туберкулеза, принятая Всемирной ассамблеей здравоохранения в мае 2014 года, представляет собой концепцию, позволяющую странам положить конец эпидемии туберкулеза, снижая заболеваемость туберкулеза и смертность от него, а также значительно сокращая катастрофические расходы. Она включает в себя целевые показатели глобального масштаба по сокращению смертности от туберкулеза на 90% и уменьшению числа новых случаев заболевания на 80% за период с 2015 по 2030 год, а также по обеспечению того, чтобы ни одна семья не несла разорительных расходов в связи с туберкулезом.

Одна из задач в области здравоохранения в рамках Целей в области устойчивого развития заключается в том, чтобы к 2030 году покончить с эпидемией туберкулеза. Не ограничиваясь этим, ВОЗ поставила задачу к 2035 году добиться снижения смертности от туберкулеза на 95% и снижения заболеваемости туберкулезом на 90%, что соответствует положению в странах с низкой заболеваемостью туберкулезом на сегодняшний день.

В Стратегии сформулированы три основных компонента, необходимых для эффективной борьбы с эпидемией:

Компонент 1 - комплексные лечение и профилактика, ориентированные на пациента

Компонент 2 - энергичная политика и поддерживающие системы

Компонент 3 - интенсификация исследований и инноваций.

Успех Стратегии будет зависеть от соблюдения странами при осуществлении мероприятий, входящих в каждый компонент, следующих четырех основных принципов:

• стратегическое руководство и ответственность со стороны государства, проведение мониторинга и оценки;
• тесное сотрудничество с организациями гражданского общества и местным населением;
• защита и соблюдение прав человека, этических норм и принципов справедливости;
• адаптация стратегии и задач на страновом уровне при глобальном сотрудничестве.

Не хотите, чтобы вашему ребенку сделали прививку или провели диагностику на туберкулез? Вы вправе отказаться. Но тогда ему могут запретить посещать образовательное учреждение. Возможно и разобщение с остальной группой детей на время. В каких случаях закон это допускает и что делать, чтобы право ребенка на получение образования не было нарушено?

Можно ли отказаться от прививок?

А от диагностики на туберкулез отказаться можно?

При профилактических осмотрах детей осуществляется иммунодиагностика (туберкулинодиагностика) с применением туберкулезного аллергена. Она проводится посредством постановки внутрикожной аллергической пробы (проба Манту). Для детей 15–17 лет в качестве метода обследования может проводиться рентгенологическое флюорографическое исследование органов грудной клетки.

Иммунодиагностические тесты на туберкулезную инфекцию не являются профилактическими прививками, поскольку лишь проверяют наличие или отсутствие у ребенка иммунитета к туберкулезу, поэтому отказаться от них, сославшись на ст. 5 Закона об иммунопрофилактике инфекционных болезней, не получится. Однако необходимым условием для проведения таких обследований является дача родителем или ребенком, если ему исполнилось 15 лет, информированного добровольного согласия (ст. 7 Закона о предупреждении распространения туберкулеза), а отказ от обследования возможен на основании ст. 20 Закона об основах охраны здоровья граждан.

Если родители против прививок, ребенку могут запретить посещать сад или школу?

Для тех, кто не прошел вакцинацию, установлены ограничения (ч. 2 ст. 5 Закона об иммунопрофилактике инфекционных болезней). Так, отсутствие профилактических прививок у несовершеннолетних влечет временный отказ в их приеме в образовательные и оздоровительные учреждения. Однако такой отказ допускается лишь в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе эпидемий.

Критерий массовости инфекционного заболевания определяют территориальные органы Роспотребнадзора. Эпидемия регистрируется на основании данных о заболеваемости населения инфекционной болезнью, если степень ее распространенности значительно превышает обычно регистрируемую на данной территории за аналогичный период. Кроме того, информация о распространении инфекционного заболевания и введении карантина доводится до сведения граждан, организаций, органов власти и управления Правительством или администрацией субъекта РФ на основании предписания территориального управления Роспотребнадзора.

Таким образом, если не зарегистрированы массовые инфекционные заболевания или угроза эпидемии и на территории субъекта РФ не проводятся санитарно-противоэпидемические мероприятия, отказ в приеме или допуске к посещению непривитым ребенком образовательных и оздоровительных учреждений является незаконным.

А без пробы Манту в сад и школу детей пустят?

Данное положение соответствует позиции Верховного Суда РФ: соблюдение санитарных правил является обязательным. Требование о допуске детей, туберкулинодиагностика которым не проводилась, в детскую организацию лишь при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания направлено на предупреждение распространения туберкулеза и соблюдение прав других граждан на охрану здоровья и благоприятную среду обитания. 1

Таким образом, в случае отказа от проведения пробы Манту и отсутствия заключения врача-фтизиатра ребенка могут не допустить в образовательное учреждение.

Запрет посещать сад или школу будет считаться нарушением права ребенка на получение образования?

Отказ в допуске ребенка в образовательное учреждение или его разобщение с обследованными детьми не свидетельствуют о нарушении его права на получение образования. Поясним.

Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения – одно из основных условий реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и благоприятную окружающую среду. В связи с этим на граждан возложена обязанность выполнять требования санитарного законодательства, заботиться о здоровье, гигиеническом воспитании и обучении своих детей, не осуществлять действия, влекущие за собой нарушение прав других граждан на охрану здоровья и благоприятную среду обитания.

Законом предусмотрены различные формы получения образования: очная, очно-заочная, заочная, семейное образование и самообразование (ст. 17 Закона об образовании). Если ребенок не прошел обследование на туберкулезную инфекцию, он может быть зачислен в образовательную организацию с последующим выбором форм и методов образовательного процесса, исключающих посещение здорового детского коллектива. И это не будет противоречить действующему законодательству: как указал Верховный Суд РФ, таким образом будет обеспечено право на общее образование детей, не прошедших иммунодиагностику, при соблюдении права каждого обучающегося на охрану здоровья. 2

Аналогичный вывод подтверждается и судебной практикой. Так, в 2017 г. Архангельский областной суд пришел к выводу о правомерности действий руководства дошкольного образовательного учреждения по отстранению непривитого ребенка от посещения группы раннего развития в связи с проведением плановой иммунизации воспитанников против полиомиелита. Суд указал, что такое ограничение прав ребенка не является дискриминирующим, поскольку оно направлено на обеспечение права на охрану здоровья и осуществляется способами, установленными законом, в том числе путем разобщения привитых детей и не участвующих в иммунизации. 3

Что делать, если непривитому ребенку не разрешают ходить в сад или школу без законных на то оснований?

Укажите руководителю образовательного учреждения на добровольность проведения иммунопрофилактических и диагностических мероприятий и недопустимость отказа в допуске ребенка в сад или школу при отсутствии обстоятельств, предусмотренных законом. В целях защиты нарушенных прав возможно обращение в органы прокуратуры, Роспотребнадзор, Рособрнадзор, к уполномоченному по правам ребенка и в суд.

Судебная практика по вопросу отказа непривитым детям в допуске в образовательные учреждения является крайне противоречивой. Некоторые суды указывают, что установление зависимости посещения детского сада от проведения иммунопрофилактики противоречит положениям законодательства, поскольку решение о проведении профилактических мероприятий является добровольным, а принудительных мер к применению прививок, кроме случаев угрозы возникновения массовых инфекционных заболеваний и эпидемий, законом не предусмотрено. 4

Вместе с тем встречаются и прямо противоположные судебные решения. В них признается обоснованным временное отстранение ребенка от посещения детского сада ввиду отсутствия профилактических прививок.

В случаях отказа от проведения туберкулинодиагностики и отсутствия данных о дообследовании ребенка, заключения врача-фтизиатра суды обычно указывают, что недопуск ребенка в дошкольное образовательное учреждение является законным и необходим для предупреждения распространения туберкулеза, а также соблюдения прав граждан на охрану здоровья и благоприятную среду обитания. 5

Однако встречаются и противоположные позиции. Так, Бутырский районный суд г. Москвы признал незаконным и отменил приказ руководителя дошкольного образовательного учреждения о недопуске ребенка в сад из-за отсутствия справки от врача-фтизиатра. Суд посчитал, что было нарушено право ребенка на образование. 6

Ярославский областной суд также признал незаконным недопуск ребенка в детский сад ввиду отказа от проведения туберкулинодиагностики и отсутствия справки от врача-фтизиатра. Суд отметил, что справка не является обязательным документом для приема ребенка в сад. 7

1 Решение ВС РФ от 17 февраля 2015 г. № АКПИ14-1454.

2 Решение ВС РФ от 18 апреля 2019 г. № АКПИ19-115, Апелляционное определение ВС РФ от 25 июля 2019 г. №АПЛ19-248.

3 Апелляционное определение Архангельского областного суда от 27 июля 2017 г. № 33-4082/2017.

4 Решение Ногайского районного суда Республики Дагестан от 7 февраля 2018 г. № 2А-2-35/2018.

5 Решение Пожарского районного суда Приморского края от 28 марта 2016 г. № 2-219/2016, Решение Сапожковского районного суда Рязанской области от 9 октября 2017 г. № 2-109/2017.

6 Решение Бутырского районного суда г. Москвы от 3 июня 2016 г. № 2-2459/15.

7 Апелляционное определение Ярославского областного суда от 31 марта 2016 г. № 33-1459/2016.