Внелегочный туберкулез и антибиотики

ВЫБОР АНТИМИКРОБНЫХ ХИМИОПРЕПАРАТОВ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ

Туберкулез является причиной наибольшего числа летальных исходов, вызванных одним микроорганизмом. Новая эра в лечении туберкулеза началась в 1946 г. с началом применения стрептомицина, а в 1952 г. и 1970 г. - изониазида и рифампицина, соответственно. В настоящее время наибольшую проблему в химиотерапии туберкулеза представляют множественнорезистентные штаммы микобактерий, то есть штаммы, устойчивые к двум и более противотуберкулезным препаратам, осбенно к изониазиду и рифампицину.

Этиология

Туберкулез могут вызывать два представителя семейства Mycobacteriaceae отряда Actinomycetales: M.tuberculosis и M.bovis. Кроме того, иногда упоминается M.africanum - микроорганизм, занимающий промежуточное положение между M.tuberculosis и M.bovis и в редких случаях являющийся причиной туберкулеза на африканском континенте. Вышеперечисленные микроорганизмы объединяют в комплекс M.tuberculosis, что фактически является синонимом M.tuberculosis, так как два других микроорганизма встречаются относительно редко.

Человек является единственным источником M.tuberculosis. Основным способом передачи инфекции является воздушно-капельный путь. Редко инфекция может быть обусловлена употреблением молока, инфицированного M.bovis. Описаны также случаи контактного заражения у патологоанатомов и лабораторного персонала.

Обычно для развития инфекции необходим длительный контакт с бактериовыделителем.

Выбор режима терапии

Клинические формы туберкулеза мало влияют на методику химиотерапии, большее значение имеет величина бактериальной популяции. Исходя из этого все больные могут быть разделены на четыре группы:

I. Пациенты с впервые выявленным легочным туберкулезом (новые случаи) с положительными результатами исследования мазков, тяжелым абациллярным туберкулезом легких и тяжелыми формами внелегочного туберкулеза.

II. К этой категории относятся лица с рецидивом болезни и те, у кого лечение не дало ожидаемого эффекта (положительный мазок мокроты) или было прервано. По окончании начальной фазы химиотерапии и при отрицательном мазке мокроты приступают к фазе продолжения. Однако при обнаружении микобактерий в мокроте начальную фазу следует продлить еще на 4 нед.

III. Пациенты, страдающие туберкулезом легких с ограниченным поражением паренхимы и имеющие отрицательные мазки мокроты, а также пациенты с нетяжелым внелегочным туберкулезом.

Значительную часть этой категории составляют дети, у которых легочный туберкулез почти всегда протекает на фоне отрицательных мазков мокроты. Другую часть составляют пациенты, инфицированные в подростковом возрасте, у которых развился первичный туберкулез.

IV. Больные хроническим туберкулезом. Эффективность химиотерапии больных этой категории даже в настоящее время низкая. Необходимо использование резервных препаратов, возрастает продолжительность лечения и процент НР, требуется высокое напряжение от самого пациента.

Схемы терапии

Для обозначения схем лечения используются стандартные шифры. Весь курс лечения отражается в виде двух фаз. Цифра, стоящая в начале шифра, показывает продолжительность этой фазы в месяцах. Цифра внизу после буквы ставится, если препарат назначается менее 1 раза в сутки и обозначает кратность приема в неделю (например, Е3). Альтернативные препараты обозначают буквами в скобках. Например, начальная фаза 2HRZS(E) означает ежедневный прием изониазида, рифампицина, пиразинамида в сочетании либо со стрептомицином, либо с этамбутолом в течение 2 мес. После завершения начальной фазы при отрицательном результате микроскопии мазка мокроты приступают к фазе продолжения химиотерапии. Однако, если через 2 мес лечения в мазке обнаруживают микобактерии, начальную фазу лечения следует продлить на 2-4 нед. В фазу продолжения, например 4HR или 4H3R3, изониазид и рифампицин используют ежедневно или 3 раза в неделю в течение 4 мес.

В табл. 1 и 2 представлены рекомендуемые схемы химиотерапии у различных групп больных туберкулезом и дозы основных противотуберкулезных препаратов, соответственно.

Таблица 1. Схемы химиотерапии у различных групп больных туберкулезом

Группа больных Начальная фаза Фаза продолжения Всего
схема месяцев число доз схема месяцев число доз месяцев число доз
I. Новый случай бациллярной формы туберкулеза
Тяжелый абациллярный туберкулез
Тяжелый внелегочный туберкулез
HRZE

H3R3Z3E3 2

24 HR

6 120

180 6

8 180

204 II. Продолжение бактериовыделения после лечения
Рецидив
Другие случаи повторного лечения HRZES+

HRZE
H3R3Z3E3 2+

1
3 90

36 HRE

H3R3E3
H3R3E3 5

5
5 150

60
60 8

8
8 240

150
96 III. Абациллярная форма туберкулеза (нетяжелая)
Внелегочный туберкулез (нетяжелый) HRZ

H3R3Z3 2

24 HE

H3E3 6

6 180

8 240

96 IV. Хронические формы туберкулеза AZPEO 3 90 PZEO 5 150 8 240


H - изониазид, R - рифампицин, Z - пиразинамид, E - этамбутол, S - стрептомицин, A - амикацин, P - протионамид, O - офлоксацин, H3R3 и т.д. - прием препаратов через день.

Таблица 2. Рекомендуемые дозы основных противотуберкулезных препаратов

Препарат Рекомендуемые дозы, мг/кг
ежедневно интермиттирующий прием
3 раза в неделю 2 раза в неделю
Изониазид 4-6 8-12 13-17
Рифампицин 8-12 8-12 8-12
Пиразинамид 20-30 30-40 40-60
Стрептомицин 12-18 12-18 12-18
Этамбутол 15-20 25-35 40-50

Стандартные режимы терапии туберкулеза, рекомендованные ВОЗ, во всем мире подтвердили свою высокую эффективность. При использовании стандартных схем химиотерапии необходимо придерживаться единой интерпретации терминов, предложенных ВОЗ:

  • пациент с положительным результатом исследования мокроты- при микроскопическом исследовании микобактерии выявляются по меньшей мере в двух пробах мокроты; или микобактерии присутствуют по меньшей мере в одной пробе мокроты, а при рентгенологическом обследовании обнаруживают изменения в легких, характерные для активной формы легочного туберкулеза; или при микроскопическом исследовании хотя бы одна проба мокроты оказывается положительной и при посеве обнаруживается M.tuberculosis;
  • пациент с отрицательным результатом исследования мазка мокроты- при микроскопическом исследовании по меньшей мере в двух пробах мокроты отсутствуют микобактерии, а при рентгенологическом обследовании обнаруживают изменения, характерные для активной формы туберкулеза; или при микроскопическом исследовании по крайней мере в одной пробе мокроты не обнаружены микобактерии, но при посеве выделяется M.tuberculosis;
  • внелегочный туберкулез - когда результаты гистологического исследования и/или клинические проявления свидетельствуют об активном внелегочном специфическом процессе; или те случаи, когда по крайней мере один посев пробы, взятой из внелегочного очага поражения, дает положительный результат на M.tuberculosis;
  • новый случай - пациент никогда не принимал противотуберкулезные препараты более 1 мес;
  • рецидив - пациент, у которого в прошлом врач констатировал полное излечение;
  • неудача при лечении - вновь выявленный пациент, у которого результаты исследования мазков остаются положительными в течение 5 мес или более после начала химиотерапии; или пациент, который прервал лечение на срок от 2 до 5 мес после начала химиотерапии при положительном результате исследования мазков мокроты;
  • излечение - для бациллярных больных, когда фиксируют 2 отрицательных пробы мазков мокроты. Как дополнительное доказательство могут быть использованы рентгенологические признаки;
  • лечение после перерыва - возобновление химиотерапии после перерыва 2 мес и более;
  • выполненный курс лечения - пациент получил более 80% назначенных ему препаратов;
  • перерыв - перерыв в лечении 2 мес и более;
  • хронический случай - пациент, у которого после завершения курса повторного лечения под контролем медицинского персонала результаты исследования мазков остаются положительными.

СТАНДАРТНЫЙ ДЕВЯТИМЕСЯЧНЫЙ РЕЖИМ ТЕРАПИИ

Ежедневный пероральный прием изониазида (0,3 г) с рифампицином (0,6 г) натощак в течение 9 мес высокоэффективен при терапии как туберкулеза легких так и внелегочного туберкулеза, вызванного микобактериями, чувствительными к обоим препаратам. Однако многие авторы рекомендуют на начальном этапе (до получения результатов чувствительности) добавление к вышеуказанным препаратам пиразинамида (25 мг/кг) и стрептомицина (1,0 г) или этамбутола (15-25 мг/кг), особенно если высока вероятность резистентности к изониазиду и рифампицину. В настоящее время, в связи с наличием коротких курсов, применяется относительно редко.

ШЕСТИМЕСЯЧНЫЙ РЕЖИМ ТЕРАПИИ

Одновременное назначение нескольких бактерицидных препаратов позволило говорить о возможности применения краткосрочных курсов терапии длительностью 6 мес. При этом применяется принцип двухэтапного лечения. В течение первых 2 мес лечения применяют 4 основных препарата - изониазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин или этамбутол (интенсивная, или начальная, или "бактерицидная фаза"), а в последующие 4 мес, как правило, 2 препарата - изониазид и рифампицин (фаза продолжения).

Следует отметить, что при применении четырехкомпонентной терапии резистентность к изониазиду существенно не влияет на эффективность лечения, в то время как при устойчивости к рифампицину прогноз значительно хуже и продолжительность терапии должна составлять 18-24 мес.

ТЕРАПИЯ ПОД НЕПОСРЕДСТВЕННЫМ НАБЛЮДЕНИЕМ

Большинство неудач при терапии туберкулеза связано даже не с резистентностью, а с несоблюдением больными режима приема препаратов. В связи с этим, а также с тем, что при наиболее часто используемом 6-месячном режиме терапии препараты принимаются 1 раз в сутки и реже, была предложена терапия под непосредственным наблюдением (Directly observed therapy - "DOT"). Так как в этом случае прием каждой дозы препарата контролируется медицинским персоналом, значительно повышается комплаентность и минимизируется риск развития резистентности. Один из таких режимов терапии приведен в табл. 3.

Таблица 3. Пример четырехкомпонентной терапии туберкулеза (у взрослых)
под непосредственным наблюдением, включающий 62 дозы препаратов

Первые 2 нед (ежедневно)
Изониазид 0,3 г
Рифампицин 0,6 г
Пиразинамид 1,5 г
при массе тела менее 50 кг
2,0 г
при массе тела 51-74 кг
2,5 г
при массе тела более 75 кг
Стрептомицин 0,75 г
при массе тела менее 50 кг
1,0 г
при массе тела 51-74 кг
3-8 нед (2 раза в неделю)
Изониазид 15 мг/кг
Рифампицин 0,6 г
Пиразинамид 3,0 г
при массе тела менее 50 кг
3,5 г
при массе тела 51-74 кг
4,0 г
при массе тела более 75 кг
Стрептомицин 1,0 г
при массе тела менее 50 кг
1,25 г
при массе тела 51-74 кг
1,5 г
при массе тела более 75 кг
9-26 нед (2 раза в неделю)
Изониазид 15 мг/кг
Этамбутол 0,6 г

РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ МЕНЕЕ 6 МЕС

Некоторые исследователи сообщают о хороших результатах 4- и даже 2-месячных курсов химиотерапии легких форм туберкулеза. Однако большинство специалистов не рекомендует прекращать лечение ранее чем через 6 мес.

ТЕРАПИЯ МНОЖЕСТВЕННОРЕЗИСТЕНТНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

В каждом конкретном случае желательно производить определение чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам. В случае выявления резистентности к препаратам I ряда применяют альтернативные препараты, такие как фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин), аминогликозиды (канамицин, амикацин), капреомицин, этионамид и циклосерин.

ПОВТОРНЫЙ КУРС ТЕРАПИИ

Подход к повторному курсу терапии зависит от следующих обстоятельств:

  1. Рецидив после негативизации мокроты обычно свидетельствует о том, что предшествующее лечение было остановлено преждевременно. При этом в большинстве случаев чувствительность возбудителя сохраняется и наблюдается положительный эффект при назначении стандартной начальной терапии.
  2. Рецидив обусловлен резистентностью к изониазиду. В этом случае назначается повторный курс химиотерапии рифампицином в комбинации с двумя другими противотуберкулезными препаратами, к которым сохранена чувствительность, общей продолжительностью 2 года.
  3. Рецидив после нерегулярного приема противотуберкулезных препаратов часто вызывается устойчивыми микобактерями. При этом необходимо скорейшее определение чувствительности и назначение препаратов, чувствительность к которым сохранена.
  4. При предполагаемой резистентности производится изменение режима терапии с применением препаратов, чувствительность к которым предположительно сохранена.
  5. Множественная резистентность к наиболее "мощным" препаратам - изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этамбутолу, фторхинолонам и пиразинамиду. При этом применяется комбинация 3-4 альтернативных препаратов (этионамид, циклосерин, ПАСК, капреомицин) с возможным одновременным использованием высоких доз (15 мг/кг) изониазида, так как иногда даже при резистентности к нему in vitro отмечается клинический эффект.

ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ

При терапии туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, одновременно получающих антиретровирусную терапию, особое внимание следует обратить на высокую вероятность лекарственного взаимодействия. Так как рифамицины (рифампицин и рифабутин) взаимодействуют с ингибиторами протеаз и с ингибиторами обратной транскриптазы, то данные препараты нельзя принимать совместно. В связи с этим применяют альтернативные режимы терапии, не включающие рифампицин и рифабутин (комбинации изониазида, стрептомицина, пиразинамида и этамбутола). Продолжительность терапии в этом случае базируется на клинической эффективности и обычно составляет не менее 9-12 мес (не менее 6 мес после исчезновения микобактерий в мокроте).

ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ

Для терапии туберкулеза легких у детей применяют изониазид (10 мг/кг, но не более 0,3 г, ежедневно) и рифампицин (15 мг/кг, не более 0,6 г, ежедневно) в течение 12 мес. Стрептомицин (20 мг/кг) или этамбутол (15 мг/кг) могут быть добавлены в тяжелых случаях. При туберкулезном менингите дополнительно назначается пиразинамид.

Для лечения асимптоматической инфекции у детей обычно используется монотерапия изониазидом (10-15 мг/кг) в течение 1 года.

ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

При беременности терапия изменяться не должна. Из препаратов I ряда противопоказано применение стрептомицина (ототоксичность для плода). С осторожностью следует использовать изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол (возможная тератогенность). В связи с тем, что большинство препаратов II ряда противопоказаны, при необходимости их применения следует рассмотреть вопрос о возможном прерывании беременности.

ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ПРИ ВЫРАЖЕННОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И УРЕМИИ

При нарушении функции почек нет необходимости в изменении режима дозирования изониазида и рифампицина, однако, так как эти препараты удаляются при диализе, их следует принимать после этой процедуры. При тяжелой почечной недостаточности этамбутол и пиразинамид применяют в дозе 8-10 мг/кг и 15-20 мг/кг соответственно. Необходимо избегать применения стрептомицина и других аминогликозидов; если они все-таки назначены, то обязателен мониторинг их концентрации в сыворотке крови.

Обычно используется схема 2HR/6HR.

ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ПРИ ПАТОЛОГИИ ПЕЧЕНИ

В большинстве случаев нет необходимости в изменении выбора противотуберкулезных препаратов и их дозирования. Однако при тяжелых заболеваниях печени рекомендуется терапия изониазидом и этамбутолом (+ стрептомицин) в течение 1,5-2 лет.

При остром вирусном гепатите по возможности следует отложить химиотерапию до разрешения гепатита или назначить схему 3ES, а затем 6HR.

ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ИММУНОСУПРЕССИВНУЮ ТЕРАПИЮ

При развитии туберкулеза на фоне иммуносупрессивной терапии назначаются стандартные режимы противотуберкулезной химиотерапии. Нет острой необходимости в отмене иммуносупрессивных препаратов.

ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО МЕНИНГИТА

Кроме комбинации изониазида, пиразинамида и рифампицина, многие авторы в тяжелых случаях рекомендуют применение глюкокортикоидов (60-80 мг/сут по преднизолону) с последующим снижением дозы через 1-2 нед и полной отменой через 4-6 нед.

, MD, MPH , Harvard Medical School;

, MD, Harvard Medical School

Last full review/revision April 2018 by Dylan Tierney, MD, MPH ; Edward A. Nardell, MD





Милиарный туберкулез

Также известен как генерализованный гематогенный туберкулез; милиарный туберкулез развивается тогда, когда туберкулезный очаг разрушает кровеносные сосуды, распространяя миллионы туберкулезных палочек в кровоток и по всему телу. Неконтролируемая массивная диссеминация может возникнуть во время первичной инфекции или реактивации латентного очага. Легкие и костный мозг поражаются чаще всего, но может быть поражен любой орган.

Милиарный туберкулез наиболее распространен среди


Симптомы включают лихорадку, озноб, слабость, недомогание и часто прогрессирующую одышку. Периодическое поступление в кровоток туберкулезных палочек может привести к длительной лихорадке неясного происхождения (ЛНП). Поражение костного мозга вызывает анемию, тромбоцитопению или лейкозоподобную реакцию.

Туберкулез мочеполовой системы

Инфекция почек может проявиться как пиелонефрит (например, лихорадка, боль в пояснице, пиурия) без обычных болезнетворных микроорганизмов в моче по обычной культуре (стерильная пиурия). Инфекция обычно поражает мочевой пузырь, а у мужчин – простату, семенные канальцы или придатки яичка, вызывая увеличение скротальной массы. Инфекция может распространиться в околопочечное пространство вниз к поясничной мышце, иногда вызывая абсцесс на передней части бедра.

Сальпингоофорит может проявиться после менархе (время наступления первой менструации), когда фаллопиевы трубы богаты сосудами. Симптомы включают хроническую боль в тазовой области и бесплодие, внематочную беременность из-за рубцов на трубах.

ТБ менингит

Менингит часто возникает при отсутствии инфекции в легких из других внелёгочных очагов. В США это осложнение наиболее распространено среди пожилых и людей с ослабленным иммунитетом; но в областях, где туберкулёз распространен среди детей, туберкулёзный менингит обычно встречается в период с рождения до 5 летнего возраста. В любом возрасте менингит – самая тяжелая форма туберкулеза и имеет высокую заболеваемость и смертность. Это – одна из форм туберкулеза, которая, как полагают, предотвращается в детстве прививкой БЦЖ.

Симптомы – небольшая лихорадка, постоянная головная боль, тошнота и сонливость, которая может прогрессировать до оцепенения и комы. Симптомы Кернига и Брудзинского могут быть положительными. Этапами являются:

1: Ясность сознания с патологически измененной ЦСЖ

2: Сонливость или ступорозное состояние с очаговыми неврологическими проявлениями

Приступ может явиться следствием тромбоза синусов головного мозга. Очаговая неврологическая симптоматика предполагает наличие туберкуломы.

ТБ перитонит

Перитониальная инфекция возникает при распространении процесса от лимфоузлов брюшной полости или от сальпингоофорита. Перитонит особенно часто встречается среди алкоголиков с циррозом печени.

Признаки могут быть легкими, с утомляемостью, болью в животе и болезненностью или достаточно тяжелыми, похожими на острую боль в животе.

Туберкулезный перикардит

Перикардиальная инфекция может развиться от очагов в лимфоузлах средостения или от плеврального туберкулеза. В некоторых частях мира с высоким уровнем заболеваемости, туберкулезный перикардит – частая причина остановки сердца.

У пациентов обычно отмечается шум трения перикарда, плевритная и позиционная боль в груди и лихорадка. Может наступить перикардиальная тампонада, вызывая одышку, кровенаполнение вен, парадоксальный пульс, приглушенные звуки сердца и, возможно, гипотонию.

ТБ лимфаденит

Туберкулезный лимфаденит (золотуха), как правило, вовлекает лимфатические узлы задней части шеи и надключичных цепочек. Считается, что инфицирование этих участков возникает из-за непрерывного распространения возбудителя по внутригрудным лимфатическим сосудам или от инфекции в миндалинах и аденоидах. Проявлением первичной легочной болезни является увеличение лимфатических узлов средостения.

Цервикальный туберкулезный лимфаденит характеризуется прогрессирующим отеком пораженных узлов. В запущенных случаях узлы могут стать воспаленными и чувствительными, покрывающая их кожа может травмироваться в результате выделения содержимого свища.

Кожный туберкулез

Колликвативный туберкулез (скрофулодерма) является результатом прямого распространения инфекции из основного очага туберкулеза (например, из региональных лимфоузлов, костей или суставов) к вышележащей коже с образованием язв и свищевых ходов.

Волчанка обыкновенная является результатом гематогенного или лимфогенного распространения инфекции на кожу из внекожного очага у сенсибилизированного пациента.

Бородавчатый туберкулез кожи (трупная бородавка) возникает после экзогенного прямого внедрения микобактерий в кожу ранее сенсибилизированного пациента, обладающего умеренным и высоким иммунитетом против бацилл.

Изредка у пациентов с кавернозным легочным туберкулезом данное заболевание развивается на поврежденном участке кожи.


У больных туберкулезом кожи имеются безболезненные, твердые подкожные узелки, которые в конечном итоге увеличиваются и образуют язвы и свищевые ходы.

На верхнем изображении показаны неправильной формы красные бляшки у пациентов с волчанкой обыкновенной, которая является одной из форм туберкулеза кожи. На нижнем изображении показаны эритематозные бляшки с просветлением в центре и приподнятыми эритематозными краями также у пациента с обыкновенной волчанкой.

На данной фотографии изображёна единичная, плотная, бородавчатая бляшка на месте непосредственного внедрения микобактерий в кожу.

Туберкулез костей и суставов

Обычно поражаются суставы, опорно-двигательный аппарат, кости запястья, руки, предплечья и плеча могут также быть затронуты, особенно после травмы.

Болезнь Потта – это спинальная инфекция, которая начинается в теле позвонка и часто распространяется к смежным позвонкам, вызывая сужение дискового пространства между ними. Если не лечить, позвонки могут разрушаться с вовлечением в процесс спинного мозга. Симптомы включают нарастающую или постоянную боль в пораженных костях, а также хронический или подострый артрит (обычно моно). При болезни Потта сдавливание спинного мозга приводит к неврологическим патологиям, включая параплегию; парапозвоночная отечность может быть проявлением туберкулезного абсцесса.

Желудочно-кишечный туберкулез

Поскольку вся слизистая оболочка ЖКТ устойчива к внедрению микобактерий туберкулеза, то инфекция требует длительного заражения и крупной инокуляции. Это крайне нехарактерно для развитых стран, где бычий туберкулез редок.

Язвы полости рта и ротоглотки могут развиться при питании молочными продуктами, контаминированными M. bovis; в тонком кишечнике могут возникать первичные поражения. Поражение кишечника возбудителем сопровождается гиперплазией и воспалительным синдромом. Состояние может напоминать аппендицит. Возможны изъязвления и свищи.

ТБ печени

Инфекция печени выявляется у пациентов с прогрессирующей стадией легочного туберкулеза, гематогенно диссиминированном и милиарном туберкулезе. Однако печень обычно восстанавливается без осложнений в процессе лечения основной инфекции. Туберкулез печени иногда распространяется к желчному пузырю, что приводит к обтурационной желтухе.

Другие виды

Туберкулез может инфицировать стенку кровеносного сосуда и даже прорвать аорту. Прежде было распространено поражение надпочечников, ведущее к болезни Аддисона, но в настоящее время оно относится к редким явлениям. Туберкулезные палочки могут распространиться к влагалищам сухожилий (туберкулезный тендовагинит) прямым контактом от смежных поражений в кости или гематогенно от любого пораженного органа.

Диагностика

Окраска кислотостойких микроорганизмов, микроскопический анализ и бактериологический анализ микобактерий из образцов жидкости и ткани, и, при необходимости, анализ на основе свойств нуклеиновых кислот

Рентгенография грудной клетки

Туберкулиновая проба или анализ, основанный на высвобождении гамма-интерферона (IGRA)

Проведение анализов такое же, как и при легочном туберкулезе ( Туберкулез (ТБ) : Диагностика), включая рентгенографию грудной клетки, кожную туберкулиновую пробу или IGRA, микроскопию (с соответствующим окрашиванием) и бактериологический анализ на наличие микобактерий в образцах пораженных тканей и жидкостей тела (ЦСЖ, моча, плевральная, перикардиальная или суставная жидкость). Анализ на основе нуклеиновых кислот может быть сделан в свежих жидкостях или образцах биопсии и фиксированной ткани (например, если во время хирургической процедуры не было подозрений на туберкулез и бактериологический анализ не был сделан). Результаты гемокультуры бывают положительными приблизительно у 50% пациентов с диссеминированным туберкулезом; такие пациенты часто имеют ослабленный иммунитет, нередко вследствие ВИЧ-инфекции. Однако результаты бакпосева и микроскопирования мазков могут часто быть отрицательными, поскольку количество микроорганизмов бывает незначительным. В этом случае информативными могут быть методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК).

Как правило, лимфоцитоз присутствует в жидких средах организма. Очень информативным показателем состояния ЦСЖ является уровень глюкозы

Лечение

Для борьбы с перикардитом и менингитом – иногда кортикостероиды

Иногда хирургическое вмешательство

Медикаментозное лечение – самая важная часть терапии и должно проводиться согласно стандартным схемам (режимам) и принципам ( Туберкулез (ТБ) : Лекарственные препараты первого ряда). 6–9 мес терапии, вероятно, достаточны для большинства локальных поражений, кроме мягких мозговых оболочек, которые требуют лечения в течение 9–12 мес.

Кортикостероиды могут помочь при перикардите и менингите (по дозировке, Другие варианты лечения).

Лекарственная устойчивость является одной из основных проблем. Она возрастает при недобросовестном соблюдении режима лечения, использовании слишком малой дозировки лекарственных средств и недостаточного исследования восприимчивости.

Операция необходима в следующих случаях:

Чтобы дренировать эмпиему, устранить тампонаду сердца или абсцесс ЦНС

Чтобы закрыть бронхоплевральные фистулы

Чтобы провести резекцию пораженного кишечника

Чтобы блокировать поражение спинного мозга

Хирургическое вмешательство при болезни Потта необходимо, чтобы провести коррекцию деформации позвоночника или уменьшить сдавливание спинного мозга, если есть неврологическая патология и боль сохраняется; фиксация позвоночного столба костным трансплантатом требуется только в самых запущенных случаях. Хирургическое вмешательство обычно не является необходимостью при туберкулезном лимфадените, за исключением диагностических целей.

Основные положения

Возбудители туберкулеза могут распространяться из легких через кровь на многие участки тела.

Симптоматика меняется в зависимости от пораженного органа, но обычно включает повышение температуры, недомогание и снижение массы тела.

Диагностика основана на идентификации бацилл в инфицированной ткани или жидкости при микроскопировании и бактериологическом анализе и/или исследовании амплификации нуклеиновых кислот.

Проводят лечение с применением нескольких лекарственных средств в течение нескольких месяцев, а иногда и с применением хирургического вмешательства.

Устойчивость к лекарственным средствам является серьезной проблемой и усиливается при плохом соблюдении режима приема лекарств, использовании недостаточной дозировки лекарственных средств, а также при недостаточном исследовании чувствительности.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Copyright © Иммунитет и инфекции