У пациента пульмонологического отделения подозревают туберкулез

Полный текст:

Дифференциальная диагностика туберкулеза легких (ТЛ) и пневмонии является сложной проблемой на этапе первичного обследования пациента в терапевтической практике. Представлен клинический случай диагностики ТЛ у 23-летней женщины при поступлении в стационар терапевтического профиля с диагнозом внебольничная пневмония при наличии отрицательных специфических тестов на ТЛ. Диагностика также может быть затруднена при наличии сочетанной специфической (микобактерии туберкулеза) и неспецифической инфекции в зоне воспалительного поражения легких.

Фатенков Олег Вениаминович – доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой факультетской терапии, кафедра фтизиатрии и пульмонологии.

443099, Самара, Чапаевская, 89,тел.: (905) 017-10-16

Бородулина Елена Александровна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой фтизиатрии и пульмонологии.

443099, Самара, Чапаевская, 89, тел.: (846) 332-57-35

Рубаненко Олеся Анатольевна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской терапии, кафедра фтизиатрии и пульмонологии.

443099, Самара, Чапаевская, 89, тел.: (937) 188-70-80

Светлова Галина Николаевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии, заместитель главного врача клиник, кафедра фтизиатрии и пульмонологии.

443099, Самара, Чапаевская, 89тел.: (903) 304-32-60

Арзамасцева Светлана Владимировна – врач-пульмонолог пульмонологического отделения клиники факультетской терапии, кафедра фтизиатрии и пульмонологии.

443099, Самара, Чапаевская, 89, тел.: (930) 340-23-17

1. Yablonskii P., Vizel A., Galkin V., Shulgina M. Tuberculosis in Russia. Its history and its status today. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2015; 191 (4): 372–376. DOI: 10.1164/rccm.201305-0926OE.

2. Машков Н.С., Тюлькина Е.А, Шайнуров М.И. Трудности в диагностике заболеваний легких (клинические наблюдения). Фтизиатрия и пульмонология. 2014; 1 (8): 35–43.

3. Jolobe O.M.P. Pulmonary tuberculosis in the differential diagnosis of community-acquired pneumonia. Eur. Respir. J. 2012; 40 (1): 279. DOI: 10.1183/09031936.00004312.

5. Pinto L.M., Chandrakant S.A., Dipakkumar S.K., Farokh U.Z. Pulmonary tuberculosis masquerading as community acquired pneumonia. Respir. Med. 2011; 4 (3): 138–140. DOI: 10.1016/j.rmedc.2010.11.004.

6. Мишин В.Ю. Выявление и диагностика туберкулеза легких в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Русский медицинский журнал. 2013; 21 (7): 373–378.

7. Бородулина Е.А., Поваляева Л.В., Бородулина Э.В. и др. Проблема диагностики туберкулеза в практике врача-пульмонолога. Вестник современной клинической медицины. 2017; 10 (1): 89–93. DOI: 10.20969/VSKM.2017.10(1).89-93.

8. Garcia-Elorriaga G., del Rey-Pineda G. Practical and laboratory diagnosis of tuberculosis. From sputum smear to molecular biology. Springer; 2015. DOI: 10.1007/978-3-319-20478-9.

10. Салина Т.Ю., Морозова Т.И. Сравнительная чувствительность молекулярно-генетических и иммунологических методов в диагностике ограниченных форм туберкулеза легких. Фтизиатрия и пульмонология. 2013; 1 (6): 53.

11. Бородулина Е.А., Бородулин Б.Е., Поваляева Л.В. и др. Дифференцированная диагностика внебольничной пневмонии и инфильтративного туберкулеза легких Диаскинтестом. Пульмонология. 2010; (3): 89–91.

12. Lee S.H., Kim S.W., Lee S. et al. Rapid detection of Mcobacterium tuberculosis using a novel ultrafast chip-type real-time polymerase chain reaction system. Chest. 2014; 146 (5): 1319–1326. DOI:10.1378/chest.14-0626.

13. Родионова Ю.Д., Гусякова О.А., Лямин А.В. и др. Оценка влияния условий хранения мокроты на витальные свойства микобактерий туберкулеза. Туберкулез и болезни легких. 2017; 95 (1): 42–46. DOI: 10.21292/2075-1230-2017-95-1-42-46.

14. Borodulin B., Borodulina E., Kozlova O., Povalyaeva L. Differential diagnosis of outpatient pneumonia and infiltrative pulmonary tuberculosis by the Diaskintest. Eur. Respir. J. 2011; 38 (Suppl. 55): 296.

Что такое туберкулез?

Туберкулез (ТБ) это заболевание, которое вызывается бактерией туберкулеза Mycobacterium tuberculosis.

Передача туберкулеза

Туберкулез передается от человека к человеку по воздуху. При разговоре, кашле, чихании или пении люди с легочным туберкулезом выделяют в воздух ТБ бактерии. Другие люди, находящиеся в том же помещении, при дыхании могут вдохнуть этот воздух, что может привезти к инфицированию (заражению). Опасность инфицирования (заражения) выше у членов семьи, живущих вместе.

Туберкулезом невозможно заразиться при общем использовании посуды, напитков, еды, одежды или при касании поверхностей. Люди с легочным туберкулезом выделяют в воздух ТБ бактерии при разговоре, кашле, чихании или пении. Другие люди, находящиеся в той же внутренней среде (например, та же комната или квартира) при дыхании могут вдохнуть бактерии в свои легкие, что может привезти к инфицированию (заражению). После того, как больной человек покинул комнату, ТБ бактерии остаются в комнатном воздухе несколько часов, особенно в маленьких комнатах с плохой вентиляцией. Если больной человек покинул комнату несколько часов назад или комната имеет хорошую вентиляцию (проветривается), то риск для людей, которые убирают комнату, отсутствует.

Нет. Туберкулез не передается через прикосновение или контакт с кожей. См. выше: как передается туберкулез?

Риск заражения туберкулезом отсутствует во время обычных, коротких или единичных путешествий, например, в автобусе или поезде. Риск возрастает, если Вы ездите повторно в одном и том же автобусе или поезде с человеком, который имеет ТБ. Если Вы летите самолетом вместе с человеком, больным ТБ, и продолжительность полета составляет 8 часов или более, то все пассажиры подвергаются большему риску заражения ТБ по сравнению с пассажирами коротких перелетов. Наибольшему риску подвержены те пассажиры, которые сидят рядом с больным ТБ (включая 2 ряда впереди и сзади). Ответственные стороны, отвечающие за инфекционные заболевания, должны выяснить кто эти люди и связаться с ними.

Нет. На практике только человек с туберкулезом (ТБ) легких может распространять болезнь. Больной человек заражает других легче, если он имеет каверны в легких или бактерии обнаружены при исследовании мазка мокроты.

Нет. Туберкулез (ТБ) не так легко передается. Только одна треть из тех, кто имел близкий и продолжительный контакт с человеком, больным заразной формой ТБ, заражается. Члены семьи, которые живут вместе, имеют наибольший риск. Только у части инфицированных людей развивается активная туберкулезная болезнь.

Не существует единого хорошего теста, доступного для выявления людей с ТБ инфекцией. Используются два теста: тест кожи (туберкулиновая кожная проба, проба Манту) и тест крови (IGRA, тест на высвобожднение интерферона-гаммы). Тесты используются в соответствии с национальнымы рекомендациями.

Да. Это возможно лечить ТБ инфекцию с помощью лекарств. В Финляндии, лечение предоставляется тем контактам из окружения ТБ пациентов, которые инфицированны и их возраст составляет менее 16 лет. Лечение может быть предложено также некоторым взрослым в соответствии с национальными рекомендациями.

Туберкулезная болезнь

Нет. Независимо от расы, пола, возраста, профессии или социального статуса, любой человек, кто был инфицирован может заболеть туберкулезом.

Да, это возможно.

Нет. Только у одного из десяти здоровых взрослых, которые были инфицированны, развивается туберкулез. У половины из них симптомы заболевания проявятся в течение 1-2 лет после инфицирования. У второй половины симптомы проявятся в более позднее время.

Да. Младенцы и маленькие дети имеют слабую иммунную систему. Поэтому если они инфицируются бактериями туберкулеза, они могут заболеть очень быстро и болезнь может быть опасна для жизни. Также молодые люди в возрасте 15-20 лет имеют повышенный риск заболевания туберкулезом по сравнению со взрослыми.

Некоторые заболевания или виды медикаментозного лечения могут ослаблять иммунную систему. Если иммунная система ослаблена, организм не может так хорошо контролировать ТБ бактерии. Если бактерии размножаются в организме, это может привести к развитию туберкулеза. По этой причине вероятность развития заболевания выше среди этих лиц.

Поскольку ВИЧ-инфекция ослабляет иммунную систему, то люди с сочетанным инфицированием туберкулезом и ВИЧ, имеют очень высокий риск развития ТБ заболевания в течение их жизни.

ВИЧ-инфицированные люди более часто имеют ТБ в других органах кроме легких по сравнению с людьми без ВИЧ. В случае отсутствия лечения ВИЧ-инфекции, человек заболевает СПИД, что сможет вести к очень быстрому развитию туберкулеза. Болезнь может распространиться по всему организму и быть очень тяжелой.

Каждый больной туберкулезом сдает тест на ВИЧ.

Это зависит от возраста человека, его иммунной системы и вакцинной защиты у маленьких детей. Дети младше 5 лет, которые не получили вакцину БЦЖ, могут быстро заболеть (даже по истечению одного месяца после того, как они были инфицированы бактериями туберкулеза).

У взрослых с нормальной иммунной системой симптомы могут проявиться в течении 6-12 месяцев после инфицирования, но задержка может быть и на протяжении десятилетий. ТБ бактерии могут находиться в дремлющем состоянии в организме человека (латентная ТБ инфекция) и инфекция может перейти в заболевание позже при ослаблении иммунной системы в следствии старения, болезней или приема лекарственных препаратов.

Туберкулезные бактерии могут вызвать воспаление в любом органе, но чаще всего поражают легкие. Туберкулез легких составляет две трети от всех случаев заболевания туберкулезом. Наиболее распространенной формой туберкулеза других органов помимо легких, является туберкулез лимфатических узлов. Человек, больной туберкулезом, может одновременно иметь туберкулез легких и туберкулез других органов кроме легких.

Обычные симптомы туберкулеза это потеря аппетита, потеря веса, слабость, повышенная потливость ночью, озноб или жар. У детей туберкулез может проявляться как замедленный рост и развитие.

Местные симптомы туберкулеза зависят от того, какая часть тела поражена. Наиболее важный симптом туберкулеза легких – это кашель, который длится более трех недель. Со временем кашель может стать грудным. При кашле человек может выделять желтую, коричневую или, содержащую кровь, мокроту.

Если человек имеет туберкулез лимфатических узлов, то воспаленная железа набухает или увеличивается в размерах. Обычно инфицированный лимфатический узел находится в области шеи, но также он может быть в подмышечной впадине или в паху. Как правило, такой лимфатический узел не вызывает боли, и он чувствуется твердым. По мере прогрессирования болезни он может стать покачивающимся, красным и болезненным. Лимфатический узел, превратившийся в нарыв, может вскрыться и выделить гной на кожу.

[otsikkoqa cat=”диагностика туберкулеза”]

Диагностика туберкулеза

Туберкулез легких, как правило, выявляется с помощью рентгенограммы грудной клетки (рентген) и подтверждается исследованием мокроты. Бактерии в мокроте можно обнаружить с помощью специального метода окрашивания и исследования мокроты под микроскопом. Если туберкулезные бактерии растут при посеве, то это подтверждает диагноз. Иногда необходимо выполнить бронхоскопию или компьютерную томографию (КТ) легких.

Маленький ребенок глотает мокроту и не может дать образцы, как взрослые люди. Поэтому образец для окрашивания и посева получают при промывании желудка. Это выполняется в больнице.

Множество методов визуализации используется при обследовании на туберкулез различных органов, помимо легких. Дополнительно берется образец ткани или гноя поврежденной части тела и исследуется.

Место обследования зависит от состояния и симптомов пациента. Рентген грудной клетки может быть выполнен в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, например, в поликлинике. Образцы мокроты могут быть собраны утром дома в течение трех последовательных дней.

Постановка диагноза и лечение всегда начинается в больнице в специализированном учреждении медицинской помощи. Дети до 16 лет обследуются в детской поликлинике и в детских отделениях больницы. Взрослые обследуются в различных отделениях в зависимости от их симптомов. Например, если подозревается туберкулез легких, то обследование проводится в амбулаторном отделении или в отделении легочной клиники. Если подозревается туберкулез лимфатических узлов шеи, то пациента будет обследовать отоларинголог.

[otsikkoqa cat=”лечение туберкулеза”]

Лечение туберкулеза

Вначале туберкулез всегда лечится с помощью одновременного приема четырех противотуберкулезных препаратов. Основные противотуберкулезные препараты это рифампицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. Последний препарат является антибиотиком, который вводят в мышцу.

Дозы лекарств назначают в соответствие с весом пациента. Необходимо принимать противотуберкулезные препараты регулярно каждый день на пустой желудок. Это не всегда легко. Вот почему в Финляндии при приеме лекарств должен присутствовать квалифицированный работник, который поддерживает пациента. В то же время работник убеждается, что пациент проглатывает каждую дозу, и наблюдает возможные побочные эффекты от противотуберкулезных препаратов. Каждый человек, который болеет туберкулезом, имеет право на такое лечение под непосредственным наблюдением. Если пациент прерывает лечение по своему собственному желанию или время от времени прекращает принимать какие-либо лекарства, то это может привести к развитию штаммов туберкулеза, устойчивых к противотуберкулезным препаратам.

Лечение обычного туберкулеза, который чувствителен к основным противотуберкулезным препаратам, длится не менее шести месяцев. Лечение может длиться дольше, если болезнь тяжелая. В обычных случаях в первые два месяца используются четыре препарата и потом два препарата.

Туберкулез является общеопасным инфекционным заболеванием. Согласно закону об инфекционных заболеваниях, лечение туберкулеза и обследование на туберкулез в случае его подозрения, являются бесплатными для пациентов в Финляндии.

Туберкулез может быть излечим с помощью современных противотуберкулезных препаратов, если лечение начинается достаточно рано.

Намного сложнее вылечить лекарственно устойчивый туберкулез из-за отсутствия эффективных лекарств. Два из трех человек, кто имеют лекарственно устойчивый туберкулез, вылечиваются после длинного двух летнего лечения.

Большинство пациентов будут полностью вылечены. Если начало лечения было отложено, и туберкулез стал причиной больших повреждений, например, в легких, то возможно, что организм не сможет восстановиться полностью. Иногда необходимо сделать операцию, чтобы достигнуть излечения при тяжелой форме туберкулеза.

Да, Вы можете. Следуйте инструкциям, которые Вам даст Ваш врач или медицинская сестра. Внесите свой вклад для успешного проведения контролируемого лечения.

Да. Это важно, чтобы Вы хорошо ели, так чтобы Ваш организм получал энергию. Если Вы получаете недостаточно питания и теряете много веса, диетолог больницы может сделать Вам индивидуальный план по питанию.

Туберкулез связан с усталостью, которая постепенно исчезает по мере выздоровления человека. В начале лечения необходимо отдыхать. Ежедневные прогулки медленным шагом возможны, как только Вы почувствуете себя достаточно сильным, чтобы выйти на улицу. Ваш врач даст Вам более подробные инструкции о том, как восстановить физические упражнения.

Да, Вы можете. Однако, важно помнить, что в начале лечения Вы можете быть сильно уставшим, что секс не будет интересовать Вас.

Рекомендуется избегать беременности во время лечения туберкулеза. Противотуберкулезные препараты оказывают влияние также на плод, и некоторые из них являются небезопасными во время беременности. Женщине в детородном возрасте, которая болеет туберкулезом, следует обсудить с ее врачом и найти подходящий метод контрацепции во время лечения туберкулеза. Эффективность противозачаточных таблеток ослабевает из-за лечения туберкулеза, и Вы не можете полагаться на них в качестве метода контрацепции в период лечения.

Ненадлежащее или неправильное использование противотуберкулезных препаратов может привести к лекарственной устойчивости. Это означает, что на начальном этапе чувствительный туберкулез лечился с помощью одного или двух препаратов, или лечение было слишком коротким, или лечение было прервано много раз. Болезнь, вызванная устойчивыми туберкулезными бактериями, не поддается лечению обычными стандартными противотуберкулезными препаратами. Лекарственно устойчивый туберкулез может передаваться таким же путем, как и чувствительный туберкулез.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, МЛУ-ТБ, это форма туберкулеза, вызываемая бактериями, которые не поддаются лечению изониазидом и рифампицином, двумя наиболее сильными противотуберкулезными препаратами первого ряда. Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью, ШЛУ-ТБ, это форма туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, который реагирует на еще меньшее количество лекарств, включая наиболее эффективные противотуберкулезные препараты второго ряда.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью встречается во всем мире. Более половины этих случаев найдены в Индии, Китае и странах бывшего Советского Союза. В Финляндии в год выявляют менее десяти новых случаев туберкулеза с лекарственной устойчивостью.

Если пациент имеет туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) или с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ), то он/она лечится с помощью комбинации пяти или шести препаратов. Обычно лечение длится в течение двух лет.

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА В ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ

Цель: оптимизировать выявление туберкулеза в пульмонологическом отделении. В пульмонологическом отделении пациентам с подозрением на туберкулез проводили диагностический минимум: ставили пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, проводили анализ мокроты (трехкратно) и жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛЖ) методами микроскопии по Цилю - Нильсону, в лаборатории противотуберкулезной службы диагностический материал исследовали с помощью GeneXpert MTB/RIF, Bactec MGIT. Проанализировали результаты диагностического процесса у 70 больных с этиологически подтвержденным диагнозом. Целенаправленный опрос, сбор анамнеза были информативными в 4%, проба с АТР - в 27,1%, GeneXpert MTB/RIF - в 100%, Bactec MGIT - в 97,1%. Внедрение ускоренных методов диагностики в пульмонологическом отделении сокращает средний койко-день от поступления до установления диагноза туберкулеза и перевода в противотуберкулезный стационар до 9,80 ± 4,72 дня. Молекулярно-генетический метод можно рекомендовать в общую лечебную сеть как диагностический минимум при обследовании пациентов с высоким риском подозрения на туберкулез. Своевременное выявление больных туберкулезом в первичном звене здравоохранения является определяющим фактором как в выздоровлении пациента, так и эпидемической обстановки по туберкулезу в целом. Средние сроки диагностики туберкулеза в общей лечебной сети составляют 1,5-2,0 мес. Наиболее часто с проблемой диагностики туберкулеза сталкивается врач-пульмонолог стационарного отделения. Обнаружение микобактерий туберкулеза (МБТ) имеет решающее значение не только для диагностики туберкулеза, оно чрезвычайно важно при прогнозировании течения процесса, выборе рациональной схемы лечения и правильной оценке его эффективности. Наиболее надежным способом подтверждения диагноза туберкулеза легких является обнаружение Mycobacterium tuberculosis в мокроте или бронхо-альвеолярной жидкости (БАЛЖ). Основными методами подтверждения диагноза туберкулеза остаются сочетание микроскопического и бактериологического методов выявления МБТ. Бактериоскопическое исследование является доступным, быстрым и дешевым методом выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУМ). Однако метод эффективен в основном у пациентов с прогрессирующим, деструктивным туберкулезом. Бактериоскопические методы имеют такие недостатки, как низкая чувствительность, невозможность дифференцировать микобактерии туберкулезного комплекса от нетуберкулезных микобактерий и определить жизнеспособность микобактерий. В последнее десятилетие получили распространение молекулярно-генетические методы (МГМ) выявления ДНК МБТ, самый применяемый в настоящее время - GeneXpert MTB/RIF. Основными недостатками этого метода являются высокая стоимость, необходимость хорошо оснащенных лабораторий, высокая квалификация персонала. Эти ограничения не позволяют широко использовать методику в первичном звене здравоохранения, возможности применения GeneXpert MTB/RIF имеются только в специализированных лабораториях противотуберкулезных учреждений. Методика GeneXpert MTB/RIF не определяет жизнеспособность выявляемых микобактерий, в результате чего возможны ложноположительные результаты. В настоящее время в практике диагностических лабораторий противотуберкулезных учреждений используют GeneXpert MTB/RIF как экспресс-метод для поиска МБТ при обязательном параллельном применении классических методов диагностики. Цель: оптимизировать выявление туберкулеза в пульмонологическом отделении. Исследование проводилось в 2 пульмонологических отделениях (150 коек) городской больницы, принимающей ежедневно больных пульмонологического профиля по экстренной помощи. При поступлении пациентов с легочной патологией и с подозрением на туберкулез проводилась консультация фтизиатра с обязательным выполнением диагностического минимума. При опросе выяснялись наличие контакта с больным туберкулезом, перенесенный туберкулез в анамнезе, отягощенная наследственность. Уже в приемном отделении всем проводили рентгенограмму в прямой и боковой проекции, анализ мокроты на МБТ методом микроскопии по Цилю - Нильсену. В стационаре в течение первых 2 сут ставилась кожная пpoбa с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР), 3-кратно повторялась микроскопия мокроты с обязательным взятием утренней порции. При отрицательном результате проводили забор БАЛЖ при бронхоскопии и ее исследование. Диагностический материал направляли на МГМ GeneXpert MTB/RIF и на посев (Bactec MGIT) в лабораторию противотуберкулезной службы. В анализ включены только случаи туберкулеза с подтвержденным положительным анализом на МБТ. В пульмонологическом отделении за 10 мес. 2017 г. из 1 900 госпитализированных пациентов подозрение на туберкулез было у 350 больных. Туберкулез, подтвержденный бактериологически, выявлен у 70 пациентов. Среди пациентов с установленным диагнозом туберкулеза легких мужчин было 72,8% (51/70), женщин - 27,2% (19/70), соотношение 3:1, возраст от 18 до 70 лет (36,4 ± 9,3). При проведении диагностического минимума при поступлении контакт с больным туберкулезом выяснен при опросе только в 4 (5,7%) случаях, в 1 случае пациент вернулся из мест лишения свободы. Относились к группам риска по соматическим заболеваниям 78,5% (55), из них пациенты с ВИЧ-инфекцией составили 68,5% (48). По данным рентгенологического обследования инфильтраты, характерные для туберкулезного поражения, были в 62,8% (44) случаях, все они описывались рентгенологом как негомогенные, с нечеткими контурами, с дорожкой к корню легкого. В 11,4% (8) диагностировался плевральный выпот. В 24,2% (17) выявлена двусторонняя диссеминация, чаще мелкоочаговая, по всем легочным полям. В 1 случае установлено наличие деструкции, фиброза легочной ткани, смещение органов средостения в пораженную сторону. Всем пациентам ставилась проба с АТР. Положительный результат был в 27,1% (19), при этом папула более 15 мм -в 89,4% (17), гиперемия - 2 случая. Отрицательный результат - в 72,9% (48). ВИЧ-инфекция была выявлена у 72,9% (48) пациентов, из них состояли на учете в СПИД-центре 45,8% (22) в течение 3-5 лет, принимали АРТВ-терапию 50% (11), выявлена ВИЧ-инфекция впервые при данной госпитализации у 54,2% (26). При проведении анализа мокроты методом микроскопии по Цилю - Нильсену КУМ выявлены в 24,3% (17), эти пациенты переведены в противотуберкулезный стационар, кроме 1 больного, перевод которого был невозможен из-за тяжести состояния, он умер на 3-й сут поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии. Пациентам с положительным анализом на КУМ по совокупности клинико-рентгенологических и лабораторных данных поставлен диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез в 8,3% (1), диссеминированный туберкулез в 23,5% (4), инфильтративный туберкулез в стадии распада - в 70,5% (12) случаев. Бронхоскопия со взятием БАЛЖ на БК проведена в 74,2% (52), отказались от обследования 25,7% (18). По результатам исследования БАЛЖ методом бактериоскопии обнаружены КУМ в 21,1% (11/52). У этих пациентов по данным клинико-рентгенологического обследования поставлены диагнозы: инфильтративный туберкулез - у 91% (10/11), плеврит туберкулезной этиологии с туберкулезом бронхов - у 9% (1/11). Сроки постановки диагноза для этих пациентов составили 7,2 ±1,3 койко-дня. Пациенты с обнаружением КУМ в БАЛЖ были переведены в противотуберкулезный стационар, кроме 1 больного ВИЧ-инфекцией с инфильтративным туберкулезом, который умер в отделении реанимации и интенсивной терапии на 5-е сут после поступления. Полученный в первые 3 сут поступления в пульмонологическое отделение диагностический материал от больного (мокрота, БАЛЖ, плевральная жидкость) направляли на исследование с помощью GeneXpert MTB/RIF и Bactec MGIT в лабораторию противотуберкулезной службы. Отрицательные анализы на КУМ при бактериоскопии и БАЛЖ среди направленных анализов составили 60% (42). При исследовании с помощью GeneXpert MTB/RIF получены в 100% положительные результаты. За это время в ОРИТ умер еще 1 пациент с диагнозом диссеминированного туберкулеза, в переводе которого в профильное учреждение было отказано из-за отрицательного анализа мокроты и БАЛЖ на КУМ, по результатам патолого-анатомического обследования у пациента диагностирован мили-арный туберкулез. При посеве всех образцов диагностического материала на жидкие среды (Bactec MGIT) получен рост микобактерий в 97,1% (68) случаев. По результатам обследования поставлены диагнозы: инфильтративный туберкулез - 62,2% (44), диссеминированный туберкулез - 22,2% (16), экссудативный плеврит туберкулезной этиологии - 11,4% (8), но 1 (2,1%) случаю милиарный и фиброзно-кавернозный туберкулез. Направлены на лечение в противотуберкулезное лечебное учреждение 67 (95,7%) пациентов, умерло в отделении реанимации и интенсивной терапии 3 (4,2%). Средний койко-день от поступления до установления диагноза туберкулеза и перевода в противотуберкулезный стационар составил 9,80 ± 4,72 дня. Сложившаяся многолетняя практика по выполнению стандартного диагностического минимума при подозрении на туберкулез у пациента в пульмонологическом отделении показывает низкую эффективность, метод бактериоскопии, наиболее доступный в общей лечебной сети, позволяет выявить туберкулез только в 24,2% от всех случаев с бактериологическим подтверждением туберкулеза. Анамнез и выявление возможного контакта оказываются информативными на момент поступления пациента только в 4%, кожная проба с АТР положительна в 27,1%. Применение экснресс-метода GeneXpert MTB/RIF позволило выявить МБТ в течение 2 нед. от начала госпитализации с подтверждением положительного результата на жидких средах (Bactec MGIT) в 97,1%. Целесообразно рекомендовать в первичное звено здравоохранения МГМ GeneXpert MTB/RIF для обследования пациентов с подозрением на туберкулез. Применение GeneXpert MTB/RIF как экспресс-метода в выявлении ДНК МБТ позволит значительно сократить сроки выявления туберкулеза.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Бородулина Елена Александровна, Поваляева Людмила Викторовна, Бородулина Эльвира Вячеславовна, Вдоушкина Елизавета Сергеевна, Бородулин Борис Евгеньевич

PROBLEM OF TUBERCULOUS DETECTION IN PULMONOLOGIST’S PRACTICE

Diagnosis of tuberculosis is an important problem in general health care. Pulmonologists deal with this problem more often. Aim. To indicate the importance of the problem of differential diagnosis at present using clinical case of pulmonary tuberculosis detection in patient with destructive pneumonia with a background of 3 month non-specific treatment (ABT broad-spectrum). Initial screening usually does not allow detecting tuberculosis. Respiratory fluoroquinolones and broad-spectrum antibiotics prescribed for pneumonia can often imply masking tuberculosis clinic. Material and methods. Clinical observation. Results and discussion. In the clinical example the infiltration has decreased turning into tuberculosis cavity formation as a result of long-term treatment in different hospitals. This case is considered to be an example of late untimely tuberculosis detection. Finger pointing does not help; a new approach to potential tuberculosis patient stratification is needed. Conclusion. Creating diagnostic departments and 0-B group medical follow-up extension will imply better diagnostics .

З ПРАКТИЧЕСКОГО ОПЫТА

УДК 616.24-002.5-07 DOI: 10.20969/VSKM.2017.10(1).89-93

ПРОБЛЕМА ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-ПУЛЬМОНОЛОГА

Ключевые слова: пневмония, туберкулез, диагностика, сахарный диабет, диаскинтест, рентгенография, компьютерная томография, бактерисокопическое исследование.

Для ссылки: Проблема диагностики туберкулеза в практике врача-пульмонолога / Е.А. Бородулина, Л.В. Поваляева, Э.В. Бородулина [и др.] // Вестник современной клинической медицины. — 2017. — Т. 10, вып. 1. — С.89—93. DOI: 10.20969/VSKM.2017.10(1).89-93.

PROBLEM OF TUBERCULOUS DETECTION IN PULMONOLOGIST'S PRACTICE

BORODULINA ELENA A., D. Med. Sci, professor, Head of the Department of phthisiology and pulmonology of Samara State Medical University, Russia, 443099, Samara, Pionerskaya str., 48, tel. 8-846-332-57-35, e-mail: Borodulinbe@ yandex.ru

POVALYAEVA LYUDMILA V., C. Med. Sci, deputy Head physicion of Samara City Hospital № 4, associate professor of the Department of phthisiology and pulmonology of Samara State Medical University, Russia, 443056, Samara, Michurin str., 125, tel. 8-846-312-55-18

BORODULINA ELVIRA V., postgraduate student of the Department of public health and health management with economics course of Samara State Medical University, pulmonologist of Samara City Hospital № 4, Russia, 443056, Samara, Michurin str., 125, tel. +7-846-312-55-10

VDOUSHKINA ELIZAVETA S., postgraduate student of the Department of phthisiology and pulmonology of Samara State Medical University, pulmonologist of Samara City Hospital № 4, Russia, 443056, Samara, Michurin str., 125, tel.+7-846-312-55-10

BORODULIN BORIS E., D. Med. Sci, professor of the Department of phthisiology and pulmonology of Samara State Medical University, Russia, 443099, Samara, Pionerskaya str., 48

Abstract. Diagnosis of tuberculosis is an important problem in general health care. Pulmonologists deal with this problem more often. Aim. To indicate the importance of the problem of differential diagnosis at present using clinical case of pulmonary tuberculosis detection in patient with destructive pneumonia with a background of 3 month nonspecific treatment (ABT broad-spectrum). Initial screening usually does not allow detecting tuberculosis. Respiratory

fluoroquinolones and broad-spectrum antibiotics prescribed for pneumonia can often imply masking tuberculosis clinic. Material and methods. Clinical observation. Results and discussion. In the clinical example the infiltration has decreased turning into tuberculosis cavity formation as a result of long-term treatment in different hospitals. This case is considered to be an example of late untimely tuberculosis detection. Finger pointing does not help; a new approach to potential tuberculosis patient stratification is needed. Conclusion. Creating diagnostic departments and 0-B group medical follow-up extension will imply better diagnostics.

Key words: pneumonia, cavernous tuberculosis, diagnostics, diabetes, Diaskintest, radiography, CT, direct microscopic study for Mycobacterium tuberculosis

For reference: Borodulina EA, Povalyaeva LV, Borodulina EV, Vdoushkina ES, Borodulin BE. Problem of tuberculous detection in pulmonologist's practice. The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. 2017; 10 (1): 89—93. DOI: 10.20969/VSKM.2017.10(1).89-93.

Выявление туберкулеза по клиническим данным в общей лечебной сети является актуальной проблемой здравоохранения [1, 2]. Чаще всего с этим сталкиваются врачи-пульмонологи

[3]. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии имеет трудности

[4]. В процессе дифференциальной диагностики синдромосходных заболеваний органов дыхания, проявляющихся возникновением инфильтративных изменений, сложности диагностики обусловлены в основном сходством клинической картины на ранних стадиях заболевания [5].

Кто виноват в несвоевременной диагностике туберкулеза и что делать для улучшения возможности диагностировать туберкулез?

Для примера сложности диагностики представлен клинический случай несвоевременного выявления туберкулеза легких у пациента.

Анамнез жизни и заболевания. Рос и развивался без особенностей. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет II типа (с 2008 г. состоит на дис-

По данным анамнеза туберкулез, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Курит в течение 30 лет по 10—15 сигарет в сутки, алкоголем не злоупотребляет, наследственность по сердечнососудистым заболеваниям, по хроническим неспецифическим заболеваниям легких не отягощена.

В марте 2016 г. вечером повысилась температура до 39°С, продолжающаяся в ночное время, появилась одышка при физической нагрузке, малопродуктивный кашель. Лечился самостоятельно: принимал противовирусные препараты (ингавирин), жаропонижающие (парацетомол). Через 10 дней после начала заболевания пациент впервые обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, где была выполнена рентгенография органов грудной клетки. На рентгенограмме выявлена инфильтрация в верхней доле правого легкого (рис. 1).

Пациент направлен в Самарскую областную клиническую больницу, госпитализирован в отделение

Рис. 1. Рентгенография органов грудной клетки ИЗ ПРАКТИЧЕСКОГО ОПЫТА ^^^^^^ИПТШИГДСОЫРЕМНШОЙКЛЦНИЧМ!'

Больному проводилась антибактериальная терапия широкого спектра (левофлоксацин, ампициллин, отхаркивающие препараты, инфузионная терапия) с 16 по 30 марта 2016 г. После проведенного лечения отмечена положительная клиническая и рентгенологическая динамика. Пациент выписан с улучшением состояния: нормализовалась температурная реакция, уменьшились кашель и одышка. Так как на рентгенограмме сохранялись изменения, то 4 апреля 2016 г. выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки с контрастным усилением. Заключение рентгенолога: правосторонняя верхнедолевая деструктивная пневмония. Пациент был повторно направлен торакальным хирургом на консультацию в противотуберкулезный диспансер, где 8 апреля 2016 г. повторно выполнено бактериоскопическое исследование мокроты (КУМ методом бактериоскопии не обнаружены), молекулярно-генетические методы не использовались. Дано заключение: правосторонняя верхнедолевая деструктивная пневмония, данных по туберкулезу не выявлено, рекомендовано продолжать лечение у терапевта по месту жительства в течение двух недель.

После окончания рекомендованного лечения пациент начал отмечать у себя эпизоды повышения температуры сначала до субфебрильных цифр, а с 7 мая 2016 г. до 38,2—38,5°С. Пациент самостоятельно сделал МСКТ органов грудной клетки с контрастным усилением 10 мая 2016 г., в описании отмечены изменения с незначительной положительной динамикой по сравнению с предыдущим исследованием (от 4 апреля 2016 г.).

По месту жительства пациент получал амбулаторное лечение антибактериальными препаратами из группы респираторных фторхинолонов (мокси-флоксацин 400 мг по 1 табл. 1 раз в день утром через 1,5 ч после еды 15 дней, отхаркивающие препараты). Однако, несмотря на проводимое лечение, пациент продолжал отмечать у себя субфебрилитет в вечерние часы, выраженную общую слабость. Пациент был направлен в пульмонологическое отделение с заключением фтизиатра об отсутствии данных по туберкулезу.

На стационарное лечение в пульмонологическое отделение № 2 СГБ № 4 пациент поступил 10 июня 2016 г. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Положение больного активное, кожные покровы бледные, влажные, видимые слизистые оболочки бледные, суховатые, лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, температура тела — 38,1°С, частота дыхательных движений — 24—26 в

мин. Грудная клетка правильной формы, в акте дыхания участвует равномерно. Подвижность нижнего края легких с обеих сторон 4 см. При аускультации легких выслушивается жесткое дыхание, ослабленное в верхних отделах справа, единичные хрипы при покашливании. Сатурация кислорода — 96%. Тоны сердца тихие, ритм правильный, ЧСС — 78 уд/ мин, АД — 130/90 мм р.ст. Язык чистый, влажный. Живот округлой формы, увеличен в размерах за счет подкожно-жировой клетчатки, в акте дыхания участвует равномерно. Ожирение 2—3-й степени (индекс массы тела — 42,2 кг/м2). Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стул, диурез не нарушены. Неврологический статус без особенностей, лор-органы без патологии.

Результаты дополнительных исследований. Общий анализ крови: лейкоциты — 9,4*109/л; эритроциты — 4,66*1012/л; гемоглобин — 142 г/л; тромбоциты — 254*109/л; лейкоцитарная формула: палочкоядерные — 4%; сегментоядерные — 54%; лимфоциты — 28%; моноциты — 14%; СОЭ — 26 мм/час; глюкоза крови 3-кратно: 8.00 — 8,8 ммоль/л, 12.00 — 12,8 ммоль/л, 17.00 — 9,1 ммоль/л.

Биохимический анализ крови: билирубин — 9,4 мкмоль/л; общий белок — 72,9 г/л; АЛТ — 13,6 Ед/л; АСТ — 9,9 Ед/л; мочевина — 5,9 ммоль/л; креатинин — 102,1 мкмоль/л. Микрореакция на сифилис ^^ отрицательная. Кровь на антитела к ВИЧ-инфекции методом ИФА—отрицательно. Маркеры к вирусным гепатитам (В, С) отрицательные.

При ультразвуковом исследовании мочевы-делительной системы 20 июня 2016 г. выявлены диффузные изменения паренхимы почек по типу диабетической нефропатии. При рентгенографии органов грудной клетки 10 июня 2016 г. в двух проекциях определяется наличие двух полостей в верхней доле справа (2,5*2,5 мм и 3,5*3,5 мм) без уровня жидкости с тонкими стенками (рис. 2). Слева легочные поля без патологии. Тень сердца не расширена. Бактериоскопическое исследование мокроты на МБТ при поступлении — результат отрицательный.

Во время стационарного лечения пациент получал комбинированную антибактериальную терапию (цефалоспорины 3-го поколения, макролиды), инсулинотерапию (короткого действия и пролонгированного действия). На фоне проводимого лечения произошла декомпенсация гликемического обмена (глюкоза крови на 17июня 2016 г. составила 8.00 — 16,7 ммоль/л, 12.00 — 17,4 ммоль/л, 17.00 — 16,5 ммоль/л), больной проконсультирован эндокринологом, произведена коррекция инсулинотерапии.

В результате проводимого лечения по данным рентгенографии органов грудной клетки 17 июня 2016 г. отмечается незначительная положительная динамика. В связи с затяжным течением пневмонии и отсутствием эффекта от лечения, характерными изменениями рентгенологической картины назначена фибробронхоскопия с забором бронхо-альвеолярной жидкости (БАЛЖ) для анализа на КУМ. В промывных водах бронхов 22 июня 2016 г. обнаружены микобактерии туберкулеза в количестве 5—8 в поле зрения. Поставлен диагноз «инфильт-

Рис. 2. Рентгенографии органов грудной клетки 10 июня 2016 г.

Заключение. В современных условиях имеющиеся возможности диагностики туберкулеза в общей лечебной сети не всегда являются информативными, что делает диагностику туберкулезу сложной.

Стратификация ведения пациентов с подозрением на туберкулез требует новых подходов. Создание диагностических отделений и расширение 0-Б группы диспансерного наблюдения у врача-фтизиатра позволит держать пациента в поле зрения. Оснащение общей лечебной сети современным диагностическим оборудованием по обнаружению МБТ позволит повысить возможности диагностики туберкулеза в более ранние сроки.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали участие в

разработке концепции, дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

1. Визель, А.А. Пневмония: к вопросу диагностики и лечения в современных условиях / А.А. Визель, Г.В. Лысенко // Практическая медицина. — 2012. — № 1(56). — С.22—25.

2. Дейкина, О.Н. Проблемы дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и туберкулеза легких в общесоматическом стационаре / О.Н. Дейкина, В.Ю. Мишин, А.Г. Малявин // Туберкулез и болезни легких. — 2011. — Т. 88, № 4. — С.122—123.

3. Белова, И.Б. Дифференциальная диагностика осложненной пневмонии, туберкулеза легких, рака легких / И.Б. Белова, Т.А. Сотникова // Ученые записки Орловского государственного университета. Сер. Естественные, технические и медицинские науки. — 2015. — № 4. — С.292—299.

4. Дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии и инфильтративного туберкулеза легких диаскинтестом / Е.А. Бородулина, Б.Е. Бородулин, Л.В. Поваляева [др.] // Пульмонология. — 2010. — № 3. — С.89—91.

5. Лишманов, Ю.Б. К вопросу о лучевой дифференци-ровке синдромосходной патологии легких: возможности использования вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии / Ю.Б. Лишманов, Н.Г. Криво-ногов, Т.С. Агеева // Лучевая диагностика и терапия. — 2010. — № 2. — С.4—11.

1. Vizel AA, Lyisenko GV. Pnevmoniya: k voprosu diagnostiki i lecheniya v sovremennyih usloviyah [Pneumonia: the question of diagnosis and treatment in modern conditions]. Prakticheskaya meditsina [Preserving Medicine]. 2012; 1 (56): 22-25.

2. Deykina ON, Mishin VYu, Malyavin AG. Problemyi differentsialnoy diagnostiki vnebolnichnoy pnevmonii i tuberkuleza legkih v obschesomaticheskom statsionare [Problems of differential diagnosis of community-acquired

pneumonia and pulmonary tuberculosis in somatic hospital]. Tuberkulez i bolezni legkih [Tuberculosis and Lung Disease]. 2011; 88 (4): 122-123.

3. Belova IB, Sotnikova TA. Differentsialnaya diagnostika oslozhnennoy pnevmonii, tuberkuleza legkih, raka legkih [Differential diagnosis of complicated pneumonia, pulmonary tuberculosis, lung cancer]. Uchenyie zapiski Orlovskogo gosudarstvennogo universiteta; seriya: estestvennyie, tehnicheskie i meditsinskie nauki [Scientific notes of Oryol State University; series: natural, technical and medical sciences]. 2015; 4: 292-299.

4. Borodulina EA, Borodulin BE, Povalyaeva LV, Viktor NN, Kalinkin AV, Amosova EA, Huzhin NA. Differentsialnaya

diagnostika vnebolnichnoy pnevmonii i infiltrativnogo tuberkuleza legkih diaskintestom [Differential diagnosis of community-acquired pneumonia and infiltrative pulmonary tuberculosis Diaskintest]. Pulmonologiya [Pulmonology]. 2010; 3: 89-91.

5. Lishmanov YuB, Krivonogov NG, Ageeva TS. K voprosu o luchevoy differentsirovke sindromoshodnoy patologii legkih: vozmozhnosti ispolzovaniya ventilyatsionno-perfuzionnoy pulmonostsintigrafii [On the question of radiation differentiation sindromoskhodnoy lung diseases: the possibility of using the ventilation-perfusion lung scintigraphy]. Luchevaya diagnostika i terapiya [Radiation diagnostics and therapy]. 2010; 2: 4-11.

Читайте также: