Туберкулез женской репродуктивной системы клинические рекомендации

Показатель заболеваемости населения туберкулезом с внелегочными локализациями снижается за счет уменьшения до 18,2 % числа заболевших туберкулезом мочеполовых органов. Сложившаяся ситуация по внелегочному туберкулезу не соответствует действительности в связи с ростом обнаружения, в первую очередь, распространенных, деструктивных форм, и это обусловлено недостатками выявления и диагностики внелегочных форм туберкулеза [1].

Туберкулез женских половых органов, являясь одной из локализаций внелегочного туберкулеза, составляет в структуре общей заболеваемости туберкулезом 0,8-1,1 %, а в структуре внелегочного туберкулеза - 44 %. Среди больных хроническими воспалительными заболеваниями женской половой сферы туберкулез женских половых органов диагностируется в 10-15 % случаев, а среди женщин, страдающих бесплодием, достигает 15-25 % [2].

Цель настоящего исследования - изучить причины несвоевременной диагностики генитального туберкулеза и повысить эффективность его выявления и лечения на современном этапе. Были поставлены следующие задачи: оценить роль данных анамнеза в диагностике туберкулеза женских половых органов, провести анализ путей выявления группы риска по развитию генитального туберкулеза врачами различных специальностей, выявить клинические и лабораторные особенности туберкулеза женских половых органов на современном этапе.

Материалы и методы. За период 2004-2008 гг. на базе гинекологического отделения Московского областного стационара внелегочного туберкулеза нами было проведено обследование и лечение 130 пациенток, направленных на госпитализацию для исключения туберкулеза женских половых органов. Основную группу составили 79 пациенток, у которых был установлен диагноз: туберкулез женских половых органов (1-ая группа). Группу сравнения составили 51 женщина, у которых не была подтверждена туберкулезная этиология гинекологической патологии (2-ая группа).

Всем пациенткам было проведено традиционное и специализированное клинико- лабораторное обследование, включающее: детальное изучение данных анамнеза и путей выявления пациенток с туберкулезом женских половых органов; исследование структуры сопутствующей урогенитальной инфекции, определение уровня женских половых гормонов в сыворотке крови. После установления клинического диагноза исследуемым пациенткам было проведено консервативное и при необходимости - оперативное лечение.

Анализ возрастного состава в исследуемых группах показал преобладание женщин активного репродуктивного возраста 25-35 лет (53,8 %). При исследовании социального состава среди женщин исследуемых групп отмечалось преобладание среди них служащих (60 %).

Результаты и обсуждение

Анализ сопутствующей экстрагенитальной патологии пациенток с туберкулезом женских половых органов показал, что чаще регистрировали заболевания мочевыводящей системы - 14 (17,7 %) и ЛОР-органов - 9 (11,4 %).

Исследование оперативных вмешательств в анамнезе показало, что среди женщин 1-ой группы интраоперационный диагноз туберкулеза гениталий был установлен в 3 (3,8 %) случаев (при проведении пангистерэктомии и илеоэктомии). Также выявлено наличие апендэктомии, осложнившееся перитонитом в пубертатном периоде - 9 (11,4 %).

При анализе структуры гинекологического анамнеза установлено, что пациентки с туберкулезом женских половых органов чаще страдали бесплодием - 51(64,6 %) и хроническим сальпингитом - 29 (36,7 %), по сравнению с женщинами группы сравнения - 24 (47,1 %) и 15 (29 %) соответственно. Интересно, что у 8 (27,6 %) женщин 1-ой группы отмечалось развитие воспалительного процесса в маточных трубах до начала половой жизни.

У пациенток исследуемых групп menarche наступало в возрасте 13,1-13,8±2,9 лет. Однако, у 19 (24,1 %) женщин 1-ой группы отмечалось позднее наступление menarche (в возрасте 15-19 лет), в отличие от пациенток 2-ой группы - 3 (5,9 %).

Нами был изучен фтизиатрический анамнез среди женщин исследуемых групп. Среди женщин 1-ой группы в 2,5 раза чаще установлен бытовой контакт с бактериовыделителями, проживающими на одной жилой площади - 23 (29,1 %) по сравнению с пациентками 2-ой группы - 6 (11,8 %).

Отягощенность фтизиатрического анамнеза проявлялась также в виде более частого установления виража туберкулиновых проб в детстве у пациенток 1-ой группы - 11 (13,9 %) по сравнению с женщинами 2-ой группы - 5 (9,8 %).

В анамнезе у 21 (16,2 %) из 130 обследованных женщин ранее имел место туберкулезный процесс различной локализации. В 1-ой группе такие пациентки регистрировались в 2 раза чаще - 16 (20,3 %) по сравнению со 2-ой группой - 5 (9,8 %). В общей структуре различных локализаций преобладал туберкулез легких (12,3 %), с большей частотой среди женщин 1-ой группы - 12 (15,2 %) по сравнению с таковыми из 2-ой группы - 4 (7,8 %). Среди других локализаций регистрировали туберкулез бронхов, внутригрудных лимфатических узлов, почек, глаз. Во всех случаях отмечалась клинико-рентгенологическая эффективность в лечении туберкулезного процесса. Однако, спустя 3,5±0,3 года (индивидуальные колебания 1-13 лет) от момента излечения от туберкулеза был диагностирован впервые выявленный туберкулез женских половых органов.

Анализ пути следования пациенток в процессе установления диагноза туберкулеза женских половых органов показал, что 75 (57,7 %) исследуемых женщин обращались в учреждения медико-санитарного профиля г. Москвы и Московской области по поводу бесплодия, где им проводились различные лечебно-диагностические мероприятия (курсы неспецифической антибактериальной терапии, гормональная коррекция, искусственная инсеминация, хирургическое лечение, экстракорпоральное оплодотворение и т.д.). Общая длительность времени, затраченного на перечисленные исследования, составила, в среднем, 4,26 ± 0,2 года с индивидуальными колебаниями от 3-х месяцев до 13 лет. Прежде чем пациентки попали в противотуберкулезный стационар, за более чем 4-хлетний срок предыдущих исследований, отмечалась отрицательная динамика со стороны генитального туберкулеза (хронизация воспалительного процесса, нарастание спаечных изменений в полости малого таза, отсутствие эффективности от гормональной коррекции нарушений функции яичников). Кроме того, за этот период времени помимо материальных затрат, при отсутствии эффективности от проводимой терапии, у женщин нередко развивались депрессивные состояния вследствие перенесенной длительной психологической травмы.

Анализ пути выявления пациенток с туберкулезом женских половых органов показал, что из 130 обследованных пациенток 31 (23,8 %) обратились за консультацией к фтизиогинекологу по направлению внелегочного специалиста противотуберкулезного учреждения. Подозрение на специфический процесс женских половых органов возникло в связи с наличием бесплодия в течение 1-5 лет - 25 (80,6 %).

14 (10,8 %) пациенток обратились за консультацией к фтизиогинекологу по направлению врачей акушеров-гинекологов. Подозрение на туберкулез женских половых органов было вызвано наличием симптомов интоксикации, выраженного болевого синдрома - 10 (71,4 %), а также после неудачных попыток лапароскопических вмешательств вследствие выраженных спаечных изменений в полости малого таза - 4 (28,6 %).

45 (34,6 %) женщин были консультированы фтизиогинекологом по направлению врачей-фтизиатров. У этих женщин в анамнезе имели место различные клинические формы излеченного туберкулеза легких, клиническая симптоматика в виде болевого синдрома и нарушения менструального цикла.

Удручает тот факт, что среди общего числа обследованных в 40 (30,8 %) случаев имело место самообращение. Женщины обращались за консультацией в связи с наличием жалоб на длительную субфебрильную температуру, симптомы интоксикации, отсутствие эффективности от многократных курсов неспецифической антибактериальной терапии, боли в нижних отделах живота, нарушение менструального цикла - 27 (67,5 %), длительное бесплодие - 18 (45 %).

Из общего числа обследованных женщин в 40 (30,8 %) случаев были обнаружены УГИ бактериального и вирусного происхождения. В структуре УГИ среди больных 1-ой группы превалировали Gardnerella vaginalis (22,2 %), Candida albicans и HSV II типа (по 18,5 % соответственно). В структуре УГИ пациенток 2-ой группы чаще регистрировали: Ureaplasma urealiticum (46,2 %), Gardnerella vaginalis (30,8 %), Chlamidia trachomatis (23,1 %). Сопутствующие виды УГИ не только затрудняют диагностику, но и соответствующее лечение, оказывая отрицательное воздействие на состояние локального иммунитета.

При обследовании гормонального фона у 5 (26,3 %) пациенток 1-ой группы недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) подтверждалась с помощью тестов функциональной диагностики и низким уровнем прогестерона (0,7±0,1 nmoI/I).

Среди 15 (78,9 %) пациенток 1-ой группы нами была диагностирована гиперандрогения (ГА). Однако при исследовании гормонального профиля повышенное содержание общего тестостерона в сыворотке крови отмечалось только у 10 (52,6 %) женщин (10,91±1,8 nmoI/I). У 5 (26,3 %) гиперандрогения была выявлена при исследовании андрогенных фракций в стероидном профиле мочи.

Перечисленные изменения гормонального статуса пациенток, по-видимому, можно объяснить не только влиянием туберкулезной интоксикации, но и вовлечением в воспалительный процесс яичников. Это позволяет нам в случаях сочетания хронического сальпингита и нарушения менструального цикла устанавливать диагноз: туберкулезный сальпингоофорит.

Всем пациенткам после установления диагноза было проведено комплексное лечение, в результате которого в 77 (97,4 %) случаев имела место клиническая эффективность, заключающаяся в исчезновении симптомов интоксикации, купировании болевого синдрома, нормализации менструальной функции, положительной лабораторно-рентгенологической динамики.

Выводы

Рецензенты:

Цахилова С.Г., д.м.н., профессор, кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета, Московский государственный медико-стоматологический университет, г. Москва.

Керчелаева С.Б., д.м.н., профессор, кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета, Российский государственный медицинский университет, г. Москва.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Кульчавеня Екатерина Валерьевна, Баранчукова Анжелика Анатольевна

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Кульчавеня Екатерина Валерьевна, Баранчукова Анжелика Анатольевна

CLASSIFICATION, CLINICAL PICTURE AND DIAGNOSTICS OF TUBERCULOSIS OF URINARY SYSTEM

14.00.00 медицинские и фармацевтические науки

КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

12 1 Е. В. Кульчавеня ’ , А. А. Баранчукова

России (г. Новосибирск)

России (г. Новосибирск)

Ключевые слова: туберкулез, классификация, урогенитальный.

Вместе с тем, признавая туберкулез глобальной проблемой и приводя ужасающие факты заболеваемости и смертности (каждые 4 сек один человек заболевает туберкулезом и каждые 10 — умирает от него; среди женщин в возрасте от 15 до 44 лет туберкулез является причиной смерти в 9 %, в то время как военные действия уносят жизни женщин лишь в 4 %, СПИД — в 3 % и заболевания сердечно-сосудистой системы — в 3 %), ВОЗ считает опасным только туберкулез легких, не уделяя внелегочным локализациям никакого внимания [1, 2]. Безусловно, туберкулез органов дыхания более манифестен и опасен как для жизни самого пациента, так и для здоровья окружающих. Однако туберкулез внелегочных локализаций, во-первых, существенно снижает качество жизни пациента, во-вторых, пусть и в меньшей степени, но контагиозен. В последние годы все чаще диагностируют полиорганный, генерализованный туберкулез, который требует особого подхода, отличного от стандартного унифицированного.

Согласно МКБ-10, туберкулёз мочеполовой системы классифицируется следующим образом:

А18.1 — Туберкулёз мочевых, половых органов (МКБ-9-016.0, 017.0)

*мочевого пузыря (N33.0*)

*шейки матки (N74.0*)

*мужских половых органов (N51.-)

— поражения простаты (N51.0)

— поражения яичка и его придатка (N51.1)

— другие поражения мужских половых органов (N51.8)

*туберкулёзное воспаление органов и тканей малого таза у женщин (N74.1*)

5-й знак со значениями:

0 — множественные поражения

1 — туберкулёз паренхимы почек

2 — деструктивные формы туберкулёза почек

3 — кавернозные формы туберкулёза почек

4 — туберкулёз мочевого пузыря

5 — туберкулёз мужских половых органов

6 — туберкулёз женских половых органов

6-й знак со значениями:

1 — подтверждено бактериологическим методом

2 — подтверждено гистологическим методом

3 — без упоминания метода

7-й знак со значениями:

0 — неосложнённое течение

2 — хроническая почечная недостаточность

8-й знак со значениями:

0 — одна локализация (А18.1)

1 — А18.1 и туберкулёз органов дыхания

2 — А18.1 и туберкулёз костно-суставной системы

3 — А18.1 и туберкулёз центральной нервной системы

4 — А18.1 и туберкулёз кишечника, брюшины

5 — А18.1 и туберкулёз других локализаций

6 — А18.1 и туберкулёз множественных локализаций

А18.1.3.1.0.0 — кавернозный туберкулёз почки МБТ+ (N29.1*)

А18.1.5.1.1.0 — туберкулёзный орхоэпидидимит с наличием свища МБТ+ (N51.1)

В отличие от туберкулёза легких фазы рассасывания, уплотнения, обсеменения при туберкулёзе мочеполовой системы не указываются.

Как мы видим, официальная классификация не указывает сторону поражения, упускает некоторые виды осложнений нефротуберкулеза, недостаточно структурирована. Туберкулез мочевой системы, мужской половой и женских гениталий также требуют дифференцированного подхода.

Материал и методы. Мы предложили свой вариант клинической классификации туберкулеза почек, а также апробировали ее функциональность в определении патоморфоза клинической картины туберкулеза мочевой системы, для чего было проведено сравнение проявления нефротуберкулеза на примере двух групп. Первая группа — 168 впервые выявленных больных туберкулёзом почек, находившихся

на стационарном лечении в урогенитальной клинике Новосибирского НИИ туберкулеза в 1989-90 годах, и вторая — 109 пациентов урогенитальной клиники, у которых

нефротуберкулёз был диагностирован в 1999-2000 годах. Все пациенты в данном исследовании — жители Западной Сибири.

Разработанная нами клиническая классификация нефротуберкулеза включает следующие формы:

1. Туберкулез паренхимы почек (сторона поражения не указывается — a priori двустороннее заболевание).

2. Туберкулезный папиллит (одно- и двусторонний).

3. Кавернозный нефротуберкулез (одно- и двусторонний).

4. Поликавернозный нефротуберкулез (одно- и двусторонний).

5. Туберкулез мочевыводящих путей (лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, уретры) — всегда вторичен по отношению к туберкулезу почек, по сути, может рассматриваться как его осложнение.

Осложнения: хроническая почечная недостаточность (ХПН). К редким осложнениям относится формирование свища поясничной области вследствие прорыва каверны почки в паранефральное пространство. Нечастым осложнением является развитие нефрогенной артериальной гипертензии.

Туберкулез паренхимы почек — минимальная, начальная бездеструктивная форма нефротуберкулеза (I стадия), когда возможно не только клиническое, но и анатомическое излечение. При туберкулезе паренхимы почек на урограммах строение чашечнолоханочной системы обычное, ни деструкция, ни ретенция не определяются. В анализах мочи у детей патологических изменений может не быть, хотя у взрослых, как правило, обнаруживают умеренную лейкоцитурию.

Микобактериурия при здоровых почках, даже во время первичной или вторичной бактериемии, невозможна — возбудитель туберкулеза не фильтруется через здоровые клубочки, поэтому обнаружение микобактерии туберкулеза (МБТ) в моче всегда является признаком заболевания. Обязательна бактериологическая верификация туберкулеза паренхимы почек любым методом — положительный результат посева мочи, обнаружение МБТ методом люминесцентной микроскопии или выделение ДНК микобактерии туберкулеза методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Определить сторону поражения при туберкулезе паренхимы почек невозможно, поэтому это заболевание всегда считается двусторонним. Осложнения развиваются крайне редко. Прогноз благоприятный.

Туберкулезный папиллит (II стадия, ограниченно-деструктивная форма) может быть одно-и двусторонним, единичным и множественным. Микобактериурию удается зафиксировать не всегда; осложняется, как правило, туберкулезом мочевых путей. Подлежит консервативному излечению; при неадекватной этиопатогенетической терапии возможно формирование стриктуры мочеточника, что требует оперативной коррекции. Прогноз благоприятный.

Кавернозный туберкулез почки (III стадия, деструктивная форма) — патогенетически развивается двумя путями — из туберкулеза паренхимы или из папиллита. В первом случае формируется субкортикальная каверна, не сообщающаяся с чашечно-лоханочной системой; клиническая картина аналогична таковой при карбункуле почки. Диагностируется такая каверна, как правило, патоморфологически после операции в общей лечебной сети. Во втором случае формирование каверны идет за счет распространения, увеличения деструкции сосочка.

Кавернозный нефротуберкулез может быть одно- и двусторонним; возможна ситуация, когда в одной почке диагностируют туберкулезный папиллит, а в другой — каверну. В этом случае пациент наблюдается по более тяжелой форме заболевания. Осложнения развиваются более чем у половины больных. Как правило, кавернозный нефротуберкулез требует хирургического пособия. Полного излечения добиться невозможно, только

применение методик комплексной этиопатогенетической терапии [3] позволяет в некоторых случаях трансформировать каверну почки в санированную кисту. Обычный исход — формирование посттуберкулезного пиелонефрита.

Поликавернозный туберкулез почки (IV стадия, распространенно-деструктивная форма) предполагает наличие нескольких каверн, что ведет к резкому снижению функции органа. Как крайний случай возможен пионефроз с формированием свища. Вместе с тем возможно и самоизлечение, так называемая аутоампутация почки — имбибирование каверн солями кальция и полная облитерация мочеточника. Осложнения развиваются почти всегда, поэтому, несмотря на удаление пораженной почки, пациент может продолжать страдать от посттуберкулезной цисталгии; вероятно наличие туберкулезного очага в контрлатеральной почке. Как правило, излечивается органоуносящей операцией.

Туберкулез мочевого пузыря в начальной стадии проявляется параспецифическими изменениями слизистой в области устья наиболее пораженной почки. Туберкулез мочевого пузыря — одно из самых тяжелых осложнений нефротуберкулеза, причиняющее пациенту наибольшие страдания, резко снижающее качество его жизни и плохо поддающееся терапии. Специфический процесс распространяется на нижние мочевые пути у 10-45,6 % больных туберкулезом мочеполовой системы, причем проведение целенаправленных диагностических мероприятий, включающих биопсию стенки мочевого пузыря, значительно повышает частоту выявления осложнения — до 80 % [4]. Туберкулез мочевого пузыря подразделяют на следующие стадии:

1 стадия — бугорково-инфильтративная;

2 стадия — эрозивно-язвенная;

3 стадия — спастический цистит (ложный микроцистис) — по сути гиперактивный

мочевой пузырь (ГАМП);

4 стадия — истинное сморщивание мочевого пузыря вплоть до полной облитерации;

5 стадия — ятрогенный мочевой пузырь, развивающийся вследствие инстилляции взвеси вакцины БЦЖ больным поверхностным раком мочевого пузыря.

Указанные выше формы могут переходить в более тяжелую последовательно или минуя промежуточную ступень. Если 1-я и 2-я формы могут быть излечены консервативно, то 4я требует хирургического вмешательства — создания артифициального мочевого пузыря. Спастический микроцистис является пограничным состоянием, весьма склонным к трансформации в истинный микроцистис, означающий инвалидизацию пациента.

Микобактериурия обязательна при туберкулезе паренхимы почек и возможна при других формах нефротуберкулеза.

Таким образом, заключительный диагноз может звучать, например, так: А18.1 Туберкулёз паренхимы почек, МБТ+. Или: А18.1.2. Поликавернозный туберкулёз правой почки с отсутствием функции, туберкулёзный папиллит слева. Туберкулёз правого мочеточника, туберкулёз мочевого пузыря. ХПН-1. МБТ+.

Также в конце диагноза указывается группа диспансерного учёта, по которой наблюдается пациент.

Результаты. Клиническая картина нефротуберкулеза отличается полиморфизмом. При туберкулезе паренхимы обычно нет урологических симптомов; заболевание выявляется всегда активно при обследовании лиц из групп риска, имеющих туберкулез других локализаций или контакт с больными туберкулезом. Прочие формы туберкулеза почек могут протекать асимптомно с нечеткими клиническими признаками или бурно — независимо от степени поражения мочевой системы. Порой папиллит единственной чашечки интенсивностью боли и дизурии, повторной коликой, макрогематурией вынуждает пациента рано обратиться к врачу, а иногда 2-сторонний кавернозный туберкулез почек проявляется лишь незначительной болью, с которой пациент мирится годами, и заболевание выявляется случайно во время обследования по какому-либо другому поводу. И для туберкулезного папиллита, и для кавернозного нефротуберкулеза, по сути, характерна одна субъективная жалоба — постоянная тупая ноющая боль в поясничной области умеренной интенсивности, не требующая приема анальгетиков. Этот симптом отмечают до 70 % пациентов. Остальные клинические проявления (дизурия, почечная колика) обусловлены развитием осложнений. Выраженная интоксикация, лихорадка характерны для острого течения туберкулеза мочеполовой системы.

Диагностика кавернозного и, тем более, поликавернозного туберкулеза почек больших трудностей не представляет, поскольку характерные изменения рентгенологической картины сомнений не оставляют, — но наша задача — распознать нефротуберкулез в стадии туберкулеза паренхимы или папиллита, когда возможно излечение пациента без больших остаточных изменений.

Чтобы подтвердить патоморфоз клинической картины туберкулеза мочевой системы, мы сравнили проявления нефротуберкулеза на примере двух групп. Первая группа — 168 впервые выявленных больных туберкулёзом почек, находившихся на стационарном лечении в урогенитальной клинике Новосибирского НИИ туберкулеза в 1989-90 годах, и вторая — 109 пациентов урогенитальной клиники, у которых нефротуберкулёз был диагностирован в 1999-2000 годах. Клиническая симптоматика туберкулеза почек представлена в табл. 1.

Клиническая картина нефротуберкулеза

Симптомы/ частота проявления 1-я группа n = 168 % 2-я группа n = 109 % Р

Боль в поясничной области 58,9 ± 2,8 72,8 ± 2,3 0,05

Почечная колика 16,1 ± 2,2 12,3 ± 2,6 > 0,05

Гематурия 30,4 ± 1,5 48,1 ± 1,8 0,05

Микобактериурия 84,5 ± 2,8 44,0 ± 3,7 0,05

Как в 1 -й, так и во 2-й группе почти у всех больных регистрировалась пиурия, у половины из них были дизурические явления. Почечная колика наблюдалась примерно с равной частотой. Как правило, у больных выявляли одновременно несколько симптомов. Обращает на себя внимание двукратное уменьшение частоты обнаружения бактериовыделения: если в 1-й группе микобактериурия была отмечена у 84,5 %

пациентов, то в последующие годы частота открытой формы нефротуберкулеза снизилась до 44,0 %. Мы полагаем, основными причинами этого являются как существенное уменьшение бактериологических исследований на доклиническом этапе, так и неоправданно широкое применение в общей лечебной сети антибиотиков, являющихся туберкулостатиками (рифампицин, некоторые аминогликозиды и препараты фторхинолонового ряда).

Средний возраст пациентов существенно не изменился: 40,5 ± 8,3 года в 1-й группе и 43,8 ± 7,4 года во 2-й. Примерно равным сохранялось соотношение между мужчинами и женщинами (2:3). Преобладание женщин закономерно, как и при других заболеваниях почек, и обусловлено анатомо-функциональными особенностями женского организма. Основные формы туберкулеза мочевой системы представлены в табл. 2.

Сравнительная структура нефротуберкулеза

Формы заболевания/ количество больных 1-я группа n = 168 2-я группа n = 109 Р

Туберкулез почек: паренхиматозный 1З 7,7 2 1,8 > 0,05

туберкулезный папиллит 45 26,8 40 З6,7 > 0,05

кавернозный нефротуберкулез 4З 25,6 З1 28,4 > 0,05

поликавернозный нефротуберкулез 67 З9,9 З6 ЗЗ,1 > 0,05

В том числе 168 100 109 100

двусторонний нефротуберкулез З4 20,2 24 22,0 > 0,05

Среди них осложнения:

туберкулез мочеточника 69 41,1 22 20,2 0,05

Как следует из табл. 2, в структуре нефротуберкулеза не произошло статистически значимых изменений. Как в 1-й, так и во 2-й группах более чем у половины больных были

выявлены кавернозные формы заболевания: у 65,5 и у 61,5 % соответственно. Однако частота туберкулезного уретерита во 2-й группе достоверно снизилась.

1. World Health Organization, Treatment of tuberculosis : guidelines for national programmes. Revision approved by STAG, June 2004. — 3-rd edition. — Geneva : World Health Organization, 2004. — 43 p.

2. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug

resistant tuberculosis — emergency update 2008. — Available from :

4. Туберкулез мочеполовой системы : руководство для врачей / Под ред.

CLASSIFICATION, CLINICAL PICTURE AND DIAGNOSTICS OF TUBERCULOSIS OF URINARY SYSTEM

12 1 Е. V. Kulchavenya ’ , А. А. Baranchukova

tuberculosis along with ICI-10 allows to present a full picture of disease and to define surgical indications in due time.

Keywords: tuberculosis, classification, urogenital.

List of the Literature:

1. World Health Organization, Treatment of tuberculosis : guidelines for national programmes. Revision approved by STAG, June 2004. — З-rd edition. — Geneva : World Health Organization, 2GG4. — 4З p.

2. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug

resistant tuberculosis — emergency update 2GG8. — Available from :

Несмотря на постоянное улучшение медицины и фармацевтики, инфекционные заболевания непрестанно поражают организм человека и могут нанести непоправимый серьезный вред его здоровью. Не исключением является туберкулез, вызываемый Mycobacterium tuberculosis. Этот вид организмов (микобактерий) содержит жировосковое вещество в стенках, что предохраняет их от воздействия агрессивной среды. Благодаря этому возбудители могут жить в мокроте или пыльных местах около полугода. После попадания в организм они начинают развиваться. На это может потребоваться не один год.

Статистические данные показывают ежегодный прирост инфицированных в мире на 8 миллионов. А около 3 миллионов людей ежегодно умирает. Высокий показатель инфицированных людей отмечен в неразвитых странах, где уровень жизни очень низкий и бытовые условия способствуют быстрому распространению болезни.

Туберкулез половых органов развивается не как отдельное заболевание, а является следствием перехода инфекции из легких или кишечника (первичного очага).

Среди внелегочных видов заболевания первым происходит поражение мочеполовых органов и встречается в 0,7-2,3% случаях среди больных с гинекологическими проблемами. Обычно генитальный туберкулез выявляют у девушек возрастом от 20 до 30 лет. Иногда может встречаться у подростков или у женщин после наступления постменопаузы.

В 85-90% туберкулезная палочка заражает маточные трубы, в 30-40% матку, а яичники подвержены инфекции в 15-20% случаях. Изредка происходит инфицирование шейки матки и даже влагалища.

Причины

Заражение половых органов провоцируется ухудшением иммунитета человека. Наличие хронических запущенных недугов, плохое питание, физическая истощенность, постоянные стрессы – все это способствует ухудшению иммунной системы человека. Тогда организм открыт многим вирусам, инфекциям и не способен самостоятельно справиться с ними.

Основным источником попадания туберкулезной палочки является гематогенный и лимфогенный путь. Чаще всего заражение происходит в детстве или юности под воздействием неблагоприятных условий на организм. Бугорчатка легких или полости живота переходит на гениталии.

Заражение непосредственно через половой акт рассматривается исключительно, как теоретическая возможность. Поскольку влагалище состоит из многослойного эпителия, который достаточно устойчив к облигатным анаэробам.

Риск заражения увеличивается, если у человека есть:

1. Хронический сальпингит.
2. 1-е и 2-е бесплодие.
3. Нарушенный цикл менструации.
4. Туберкулезная палочка в кишечнике/легких.

Классификация заболевания

Различные вариации специфических изменений в гениталиях создают предпосылки для разновидности клинических проявлений болезни.

По клинико-морфологической характеристике туберкулез половых органов распределяют на такие формы:

• Хроническая стадия — Происходит продуктивное воспаление с плохо выраженной симптоматикой.
• Подострая стадия — Протекает с выраженными симптомами. Происходит выход жидкости через сосудистую стенку поврежденной ткани.
• Казеозная стадия — Наблюдается острый воспалительный (болезненный) процесс.
• Законченная стадия — Происходит инкапсулирование очагов обызвествления.

По степени активности заболевание:

• Длится до 2-х лет (активный).
• Длится до 4-х лет (затихающий).
• Неактивный (последствия перенесения болезни).

Дополнительно может развиваться исходя из типа пораженного отдела:

• Сальпингит – инфекционное воспаление фаллопиевых труб.
• Сальпингоофорит – воспаление парных половых желез.
• Эндометрит – воспалительные течения в эндометрии (внутренний слизистый слой матки).

По выделению микобактерий недуг классифицируется на МБТ(-) и МБТ(+).

Действительно острое протекание расстройства бывает изредка. В среднем у 17% больных развивается подострая форма. Симптоматика проявляется очень вяло и продолжительный отрезок времени болезнь себя никак не показывает. Из-за этого специалисты могут выявить болезнь с запозданием.

Классификация генитального туберкулеза нужна специалисту для полной формулировки диагноза. Определение очага, распространенности, фазы и активности процесса являются важными факторами при назначении лечения.

Симптомы генитального туберкулеза

При данном виде туберкулеза признаки инфицирования могут быть очень разнообразными и не всегда указывают именно на этот недуг.

К основным симптомам относят:

При туберкулезной интоксикации могут быть периодические лихорадки, сильная вялость и апатия, активное ночное потоотделение, отсутствие аппетита и потеря веса.

Диагностика

Из-за отсутствия выраженных симптомов перед врачами стоит весомая проблема в своевременном и точном распознавании заболевания.

Для определения генитального туберкулеза используют несколько методов диагностики:

Анамнез

Важно собрать все данные о пациенте. Был ли у него контакт с больным туберкулезом. Выяснить о возможной ранее перенесенной пневмонии, плеврите или бронхоадените, о наличие в организме активных очагов туберкулеза. Стоял ли человек на учете в тубдиспансере. Эти все факты очень важны для дальнейшей диагностики.

Физикальное обследование

Осмотр может выявить наличие спаечных процессов, признаки поражения придатков матки. Но недостаточно пройти только гинекологическое исследование, поскольку оно не дает полного представления о стадии заболевания.

Лабораторные анализы:

• Туберкулиновые пробы. Под кожу вводят туберкулин для проверки реакции организма. Для общей реакции характерно ускорение СОЭ, повышение t°, учащение пульса, изменение количества лимфоцитов, моноцитов и палочкоядерных нейтрофилов. Для очаговой реакции характерны боли внизу полости живота. При пальпации чувствуется отечности придатков матки. Проводить такой вид анализов противопоказано, если пациент страдает сахарным диабетом, видна активная форме туберкулеза или присутствуют серьезные заболевания печени и почек.
• Микробиологические методы. Это более точный инструмент в установлении диагноза. Для анализа берутся выделения, соскобы эндометрия, менструальная кровь и другие материалы из половых органов. Посев необходимо проводить несколько раз в специальной питательной среде.
• Лапароскопия. Метод дает возможность выявить наличие туберкулезных бугорков, спаек, казеозных очагов. Также берется материал для гистологической и бактериологической проверки. Но при явно выраженном спаечном процессе этот метод применить не получится.
• Гистология тканей. С помощью этого метода можно провести анализ пораженных тканей и выявить причину их поражения.
• ГСГ. Проводится, если нет острого воспалительного процесса. Рентгенограммы дают ясное представление о природе и фазе заболевания.
• Дополнительные методы. Кроме вышеперечисленных исследований используют УЗИ, а также серологические, иммунологические пробы, метод флотации.

Дифференциальная диагностика

Лечение генитального туберкулеза

При выявлении у пациента генитального туберкулеза его помещают на лечение в узконаправленные больницы, тубдиспансеры и оздоровительные санатории. Проходить лечение самостоятельно дома нельзя.

Сегодня прибегают к нескольким видам устранения заболевания:

1. Немедикаментозное лечение. Назначается комплекс мер для повышения иммунитета пациента (отдых, витаминный комплекс, правильное питание). Если стихает обостренная форма, то назначают физиотерапию (амплипульстерапию, фонофорез). Но такой способ лечения малоэффективен и его используют в комплексе с другими видами процедур.
2. Медикаментозное лечение. Основой курса является химиотерапия, состоящая из приема нескольких индивидуально подобранных препаратов. Неправильное назначение препаратов может принести сильный вред и легко излечимая стадия болезни могут перерасти в осложненный туберкулез.
3. Хирургическое вмешательство. Применяют исключительно при наличии сильных воспалительных участков и отсутствии положительных результатов консервативной терапии. Хирургическое вмешательство не приводит к полному выздоровлению человека, опасный возбудитель по-прежнему остается. Потому пациент продолжает проходить химиотерапию после операции.

Прогнозы

Излечить болезнь возможно. Но последующее восстановление детородных функций организма очень сложный и неоднозначный процесс. Из-за позднего выявления болезни изменения в маточных трубах уже практически необратимы. Только у 7 % пациенток происходит восстановление репродуктивной функции.

Профилактика генитального туберкулеза

Деткам делают ревакцинацию в 7, 12 и 17-летнем возрасте. Также рекомендуется один раз в год брать направление на флюорографию.

Для того чтобы не допустить запущенную форму туберкулеза важно регулярно проходить осмотры. Особенно, если у женщины присутствуют проблемы с менструальным циклом, есть первичная форма туберкулеза и воспалительные процессы половых органов.
Также предотвратить заражение можно при изоляции людей, которые имеют активную степень туберкулеза.

Повысить сопротивляемость к инфекции возможно при проведении общеоздоровительных мер, повышении иммунной системы и улучшении условий жизни.

Своевременное выявление, детальная диагностика и правильно назначенное лечение являются залогом победы над опасной болезнью. Потому рекомендуем не откладывать поход в больницу на потом и побеспокоиться о своем благополучии уже сегодня. Ведь исход в большой степени зависит от самого человека.

В центре работают врачи с узкой специализацией. Все наши специалисты имеют хорошую теоретическую базу и большой практический опыт работы с людьми, которые страдают генитальным туберкулезом. Клиника оснащена современным диагностическим оборудованием.

Позвольте нам обезопасить Ваше здоровье и минимизировать вред от пагубного воздействия туберкулеза половых органов.