Туберкулез с протоколом вскрытия

38 лет 06.09.13 года доставлена машиной скорой помощи в ГКБ №1 тяжелом состоянии с диагнозом: Ушиб головного мозга? Ушибленная рана лобно-височной области справа. Состояние после генерализованного эпиприступа. Кома 2. В стационаре было проведено КТ головного мозга 06.09.13 (заключение: Признаки наружной гидроцефалии. Перелом костей носа) и консультации невролога, нейрохирурга, деж. терапевта, хирурга был выставлен диагноз: Дисциркуляторная энцефалопатия сложного генеза. Состояние после серии эпиприступов. Внегоспитальная полисегментарная двусторонняя пневмония средней степени тяжести. Дифференциальная диагностика с ТБК легких. Миокардиодистрофия сложного генеза (возможно токсического) средней степени. В связи с тяжестью состояния и отсутствием сознания была переведена в ОРИТ на ИВЛ. Проводилась консервативная терапия, была проведена хирургическая обработка раны лобно-височной области справа. Из анамнеза представленного родственниками: имеет 2 группу инвалидности по туберкулезу легких, чрезмерно употребляет алкоголь. Рентген ОГК от 09.09.13(заключение: двухсторонняя полисегментарная пневмония, ателектаз нижней доли левого легкого. Левосторонний гидроторакс). За время пребывания в стационаре нарастала отрицательная динамика: сознание больной не восстанавливалось, выделение большого количества гнойной мокроты с прожилками крови из ТБД, нарастала дыхательная недостаточность, отмечались подъемы температуры до 39,5 о С, нарастание лейкоцитоза максимально до 27,6 10 9 /л. Микроскопическое исследование мокроты от 06.09.13 БК -. Б/х крови от 06.09.13 амилаза 239,8, АСТ 163,4, АЛТ 534,6, глюкоза 5,07 СРБ 58.

10.09.13 консилиумом врачей был выставлен клинический диагноз: Двухсторонняя полисегментарная деструктивная пневмония, тяжелого течения на фоне диссеминированного туберкулеза легких. ДН III. Алкогольная болезнь: токсическая энцефалопатия, токсический гепатит. Состояние после эпиприступа. Кома III. Решался вопрос о переводе в пульмонологическое отделение.

10.09.13 в 19:10 зарегистрирована остановка сердечной деятельности. Проводимые реанимационные мероприятия без эффекта. В 19:40 констатирована биологическая смерть.

На вскрытие доставлен труп женщины 38 лет астенического типа телосложения, пониженного питания. На коже виска справа послеоперационный разрез кожи длиной 3,5 см., ушитый наглухо 5 одинарными узловыми швами. Трупные пятна на заднебоковой поверхности туловища багрово синюшного цвета. Трупное окоченение выражено слабо во всех отделах исследованных мышц.

Толщина подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки 2 см. Органы в грудной и брюшной полостях расположены правильно. Серозные оболочки влажные, гладкие, блестящие. Верхушка левого легкого спаяна с париетальной плеврой фиброзными спайками, легкое отделяется острым путем.

Центральная нервная система: мягкие ткани кожи головы в области правого виска пропитана кровью. Кости свода и основания черепа целы. Твердая мозговая оболочка тонкая, полупрозрачная, напряжена. Мягкая мозговая оболочка прозрачная гладкая блестящая с плотно прилегающими к ней извилинами. Большие полушария визуально симметричны. Извилины уплощены, борозды сглажены. Вещество головного мозга на разрезе влажное, серого цвета, дряблое, границы коркового и мозгового вещества немного смазаны. На базальной поверхности мозжечка горизонтально расположена странгуляционная борозда от большого затылочного отверстия. Масса мозга 1500 гр.

Дыхательная система: легкие заполняют плевральные полости. В области верхушки левого легкого париетальная и висцеральная плевра плотно спаяны между собой фиброзными спайками. Слизистая оболочка бронхов отечна, утолщена, в просвете слизисто-гнойное содержимое. Правое легкое - пальпаторно застойное, диффузно уплотнено. На разрезе поверхность неравномерно полнокровна, более выражено в нижнем отделе. На верхушке определяется белые очажки размером до 0,4 см., заполненные белым творожистым содержимым. В верхней доле округлая полость размером 3*5 см., с неровной внутренней поверхностью и уплотненной тканью вокруг и тяжами грубоволокнистой соединительной ткани определяются вокруг полости. При извлечении органокомплекса часть верхушки левого легкого разрушилась и осталась припаянной к париетальной плевре. Левое легкогое выраженный пневмофиброз, во всех отделах определяются белые очажки до 0,3см. Масса правого лёгкого 690гр., левого 650гр.

38 лет, с 15.09.2012г. был госпитализирован в состоянии алкогольного делирия в ОРиИТ №7 МБУЗ ГКБ №1 с диагнозом: Алкогольная энцефалопатия. При обследовании был диагностирован острый левосторонний средний гнойный отит, мастоидит, субпериостальная реакция слева. В этой связи пациент был переведен в ЛОР-отделение. 16.09.2012г было проведено хирургическое лечение: Антромастоидотомия слева. Лечебно-диагностическая пункция верхнечелюстных пазух с обеих сторон. Вместе с тем, у пациента был диагностирован диссеминированный туберкулез легких (рентгенологическое исследование от 15.09.2012г; бактериологическое исследование мокроты – БК+, от 18.09.2012г). Находясь в отделении, больной возбужден, дезориентирован, фиксирован к кровати. Из анамнеза: много лет злоупотребляет алкоголем.

Несмотря на проводимую терапию состояние пациента 19.09.2012г в 05ч.55мин. резко ухудшилось. Клиническая смерть. Реанимационные мероприятия без эффекта. В 06ч.35мин. 19.09.2012г. констатирована биологическая смерть.

На вскрытие доставлен труп мужчины 38 лет, нормостенического телосложения, в состоянии кахексии. Кожные покровы, склеры и видимые слизистые бледные с цианотичным оттенком. Выраженный отек кистей. Трупные пятна синюшно-фиолетовые, располагаются по заднебоковой поверхности туловища, конечностей.

Органы в полостях расположены правильно. Серозные оболочки влажные, гладкие, блестящие. Петли кишечника раздуты, бледные. Подкожный жировой слой в области передней стенки живота слабо выражен.

Центральная нервная система: кости свода и основания черепа целы. Твердая мозговая оболочка умеренно напряжена, синюшна. Мягкая мозговая оболочка влажная, диффузно белесая по ходу сосудов, полнокровна. Стенки сосудов основания мозга плотные, белесые, с цепочками атеросклеротических бляшек. Борозды сглажены, извилины уплощены. Вещество головного мозга на разрезе влажное, серого цвета, дряблое. Во всех отделах мозга структура сохранена. В желудочках - прозрачный светлый ликвор, их эпендима блестит.

Дыхательная система: легкие заполняют плевральные полости. На поверхности легких заметна некоторая пятнистость (мелкие очаги бело-желтого цвета). Пальпаторно диффузно уплотнены, во всех отделах определяются белые очажки (до 0,5см). Выраженный пневмофиброз (многочисленные тяжи соединительной ткани). Бронхоэктазы. Плевра утолщена, листки спаяны между собой. Верхние дыхательные пути (гортань, трахея, главные бронхи) свободно проходимы.

Сердечно-сосудистая система: сердце конусовидной формы. Эпикард блестящий. Полости сердца содержат красные сгустки крови. Миокард дряблый, на разрезе красно-бурого цвета, неравномерного кровенаполнения. Толщина стенки левого желудочка – 1,0 см, правого – 0,2 см. Клапанный аппарат без особенностей. Интима аорты цвета слоновой кости, гладкая, эластичная.

Желудочно-кишечный тракт: в средней трети пищевода обнаружен конгломерат, состоящий из 4 узловых образований (от 1,5 до 2,5см) плотно-эластической консистенции. На разрезе данные узлы однородного белого цвета, располагаются между слизистой и серозной оболочками пищевода. Слизистая желудка с выраженной складчатостью. Стенки всех отделов кишечника тонкие, слизистые – серые, с типичной складчатостью.

Печень весом 2000г с отпечатками реберных вдавлений на поверхности. Капсула печени гладкая, тонкая, полупрозрачная. На разрезе паренхима плотная, желто-коричневого цвета.

Поджелудочная железа диаметром 4 см, длиной 17см, плотная, на разрезе серо-желтого цвета с мелкими кровоизлияниями.

Мочеполовая система: почки бобовидной формы, одинаковой величины, декапсулируются легко, обнажая мелкозернистую гладкую поверхность. На разрезе паренхима полнокровна, рисунок сохранен. Мочеточники проходимы, слизистые бледные, блестящие.

Эндокринная система: надпочечники листовидной формы, тонкие, двухслойные.

Органы кроветворения: капсула селезенки серого цвета, тонкая, гладкая. Паренхима на разрезе вишневого цвета, эластической плотности, соскоб пульпы скудный.

Головной мозг: выраженный перицеллюлярный, периваскулрный отек.

Легкие: массивная диффузная нейтрофильная инфильтрация. Альвеолы сплошь заполнены нейтрофилами. Встречаются сливные очаги лейкоцитарной инфильтрации. Обширные зоны казеозного некроза, вокруг которых определяется вал из лимфоцитов, а по периферии некоторых – разрастания соединительной ткани. Просвет бронхов резко расширен, деформирован из-за склероза в их стенке. Очаговые разрастания соединительной ткани.

Сердце: выраженный интерстициальный отек.

Пищевод: объемные образования представлены полями разрастания плотной гиповаскулярной соединительной ткани. Акантоз эпителия.

Печень: субтотальная жировая дисторофия гепатоцитов. Балочное строение нарушено. Полнокровие синусоидальных пространств. Склероз портальных трактов.

Поджелудочная железа: незначительно выраженный липоматоз и очаговый склероз.

Почки: эпителий канальцев в состоянии гидропической дистрофии. В строме единичные лимфоцитарные инфильтраты.

Селезенка: гипоплазия лимфоидных фолликулов.

При патоморфологическом исследовании была верифицирована двухсторонняя субтотальная гнойная бронхопневмония, ассоциированная с острым прогрессированием диссеминированного туберкулеза. Острая легочно-сердечная недостаточность (пневмония, отек легких, интоксикационный синдром) явилась причиной летального исхода.

Основное заболевание: А 15.2 Диссеминированный туберкулез легких в фазе острого прогрессирования: старые и свежие туберкулезные очаги с формированием лобулярных и ацинарных фокусов казеозной пневмонии в сочетании с двухсторонней банальной полисегментарной гнойной бронхопневмонией.

Фоновое заболевание: I 42.6 Алкогольная болезнь, смешанная форма: кардиомиопатия, жировой гепатоз.

Осложнения: I 50.0 Дистрофические изменения во внутренних органах, отек легких.

Сопутствующие заболевания: Острый левосторонний средний отит, мастоидит. Операция: Антромастоидотомия слева (16.09.2012г). Фиброматоз пищевода.

Возраст: 33 года

Адрес: ул. Шланговая, 13.

Основные клинические данные

Срок пребывания больного в стационаре – 17 дней.

Больной поступил с жалобами на кашель с выделением мокроты, боли в области груди, слабость, похудание. В последнее время отмечает плохой сон и аппетит, кровохарканье, повышение температуры, ночной пот.

Характеристика клинических проявлений заболевания и результаты лабораторно-диагностических обследований.

Туберкулёз был выявлен в 1992 году.

Утомляемость, слабость, сонливость, кашель с выделением мокроты.

Объективно: Состояние тяжёлое; температура тела 36,8С; положение в постели пасивное. Телосложение нормостеничное. Цвет кожи и видимых слизистых желтушный; высыпаний, рубцов, язв на коже не выявлено, кожа эластичная. Тремор пальцев рук отсутствует

Данные лабораторных исследований:

Общий анализ крови

Эр. 2,74 х 10 8 /мкл, л. 10 х 10 3 /мкл; нейтрофилы – 10%, сегментоядерные – 71 %, лимфоциты – 14%, моноциты – 4%, СОЕ 5 мм/час

Следы белка, относительная плотность 1020, цилиндры.

03,10 МБК+ 40 колоний рост умеренный

04,10 МБК+ 20 колоний рост умеренный

09,10 МБК+ 30 колоний рост умеренный

15,10 МБК+ 40 колоний рост умеренный

19,10 МБК+ 40 колоний рост умеренный

Виявленные МБТ чувствительны к Izoniazidum, Rifampicinum, Ethambutolum, Streptomycini sulfatis.

На всём протяжении обоих лёгких на фоне эмфизематозных изменений фиброз и очаговые тени различной величины и интенсивности с наличием множественных каверн в обоих лёгких. В базальном отделе левой плевральной полости тонкий слой экссудата.

Иванов И.И., 33 года, госпитализирован 02 10 2002 г. Проходил курс лечения в стационаре по поводу фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких. При госпитализации сосотояние больного было тяжёлое, отмечалось похудение, кашель с выделением мокроты, слабость, быстрая утомляемость, явления сердечно-сосудистой недостаточности, асцит. Лечение проводилось 4-мя препаратами: Izoniazidum, Rifampicinum, Ethambutolum, Streptomycini sulfatis. 18. 10. 2002 состояние больного резко ухудшилось, и при нарастании сердечно-сосудистой недостаточности больной умер 19.10.2002.

Исходя из жалоб больного на кашель с выделением мокрот, ночную потливость, быструю утомляемость, общую слабость, анамнеза заболевания (ранее выявленный, но не долеченный туберкулёз) и объективних данных можно установить диагноз фиброзно-кавернозного туберулёза лёгких.

Хронический фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации. БК+, Сердечно-легочная недостаточность III ст. Миокардиодистрофия. Экссудативный перикардит. Экссудативный левосторонний плеврит. Отёк лёгких. Асцит.

Протокол вскрытия

Труп резко истощенного мужчины. Телосложение правильное, в области нижних конечностей резко выраженные явления отека кожи, туловища, крайней плота, мошонки. Подкожный жировой слой в области передней стенки живота и на груди отсутствует. Сальник и брыжейка резко истончены и обезжирены. В брюшной полости содержится прозрачная жидкость (около 2 л) желтоватого цвета. Листки брюшины блестящие, влажные. бледно-розовые. Нижний край печени на уровне реберной дуги. Плевральные полости облитерированы прочными фиброзными сращениями. Слизистая оболочка полости рта и зева - бледная. В просвете пищевода немного жидкости зеленоватого цвета, слизистая оболочка пищевода бледная, блестящая.

Щитовидная железа нормальных размеров, бледно-красного цвета. В просвете трахеи небольшое количество слизистой гнойной мокроты, слизистая оболочка трахеи бледно-желтоватая, блестящая.

Лёгкие равномерно плотные на ощупь, доли легкого сращены между собой. На разрезах в верхней доле правого легкого, в верхушечном и третьем сегменте имеется толстостенная каверна размером 6 Х 6 см с неровной внутренней поверхностью покрытой грязно-желтоватым слоем творожистых масс. Вокруг каверны разрастание фиброзной ткани с вкраплениями угольного пигмента. Рядом с ней две полости меньшего размера (одна 2,8 см, другая 4,5 см в диаметре), располагающиеся в переднем 4-м сегменте верхней доли правого легкого. Обе полости также имеют толстую стенку и окружены фиброзной тканью. В 6-м сегменте нижней доли правого легкого еще одна каверна с гладкой внутренней поверхностью, покрытой тонким слоем творожистых масс. Во всех кавернах содержится мутная грязно-желтоватая жидкость, которая имеет примесь слизи. В средней и нижней долях правого легкого, преимущественно в задне-базальном сегменте видны сливные буро-желтые участки с гладкой и несколько зернистой поверхностью разреза, местами творожистого вида, с расплавлением в центре и образованием небольших полостей с рыхлыми или нерезко очерченными стенками. Неизмененной легочной ткани в правом легком не сохранилось. В левом легком прощупываются многочисленные рассеянные очаги уплотнений, а 3-й сегмент почти целиком уплотнен. На разрезах во 3-м сегменте, левого легкого толстостенная каверна с неровной внутренней поверхностью серо-желтого цвета. Полость содержит мутную желтоватую жидкость. Вокруг каверны разрастание фиброзной ткани с выраженной угольной пигментацией. На остальном протяжении левого легкого ткань бледно-буроватая с многочисленными ацинозными и нодозными желто-серыми очагами, многие из них инкапсулированы. При надавливании с поверхности разреза левого легкого выделяется пенистая бледно-розовая жидкость. Бронхо-пульмональные и бифуркационные лимфатические узлы черного цвета, справа— несколько увеличены.

Надпочечники тонкие, границы слоев выражены хорошо.

Ткань почек на разрезах бледно-бурая, корковый слой толщиной 0,7 см, границы слоев отчетливые. Слизистая оболочка лоханок, мочеточников и мочевого пузыря бледная. В мочевом пузыре до 50 мл бледной прозрачной мочи. Размер почек: 10 х 7 х 3 см

Ткань селезенки темно-красная с умеренным соскобом крови. В околосердечной сумке до 50 мл прозрачной бледной жидкости. Размер селезёнки 11 Х 7 Х 4 см.

Полости сердца не расширены. Листки перикарда блестящие. Толщина стенки правого желудочка 0,4 см, левого — 1,3 см, миокард темно-бурый, однородный. Клапаны сердца тонкие. Просвет венечных артерий свободно проходим, интима артерий бледная, гладкая. Размер сердца 11,5 Х 10 Х 4,5 см, масса 250 г. Стенка аорты эластичная, интима бледно-желтая, гладкая.

В желудке зеленоватая жидкость, слизистая оболочка желудка с хорошо выраженными складками, бледна.

Поджелудочная железа бледная, ткань ее на разрезах бледно-розовато-желтая, дольчатая.

Печень с гладкой поверхностью, ткань на разрезах бледно-коричневая. Размер 23 х 18 х 12 х 9 см

В желчном пузыре до 30 мл темно-зеленой желчи, слизистая оболочка пузыря бархатистая, окрашена желчью.

Толстый и тонкий кишечник содержит окрашенную желчью жидкость, слизистая оболочка желто-зеленоватая.

Твердая мозговая оболочка не напряжена, мягкие оболочки мозга прозрачные, бледные. Полушария мозга симметричны, ткань влажная, бледная, границы слоев выражены хорошо, в желудочках мозга немного прозрачного ликвора. Артерии основания мозга со спавшимся просветом и тонкой стенкой.

Дата публикации: 04.04.2014 2014-04-04

Статья просмотрена: 1565 раз

Ключевые слова: туберкулез легких, пожилой и старческий возраст, неспецифические симптомы, атипичное течение, диагностика.

Цель: изучить структуру заболеваемости туберкулезом в неспециализированных стационарах и выявить основные причины трудности диагностики туберкулеза.

Материалы и методы

Объектом исследования являлась общая структура заболеваемости туберкулезом (по данным аутопсии) в неспециализированных стационарах города Минска. В процессе исследования был проведен ретроспективный анализ 27 протоколов вскрытия патологоанатомического бюро на базе 9 ГКБ за 2011–2012 гг. В данных протоколах вскрытия основным диагнозом являлся туберкулез, который был выставлен в результате патологоанатомического исследования, в то же время в клинических историях болезни умерших пациентов в качестве основного диагноза могла быть совсем другая нозологическая форма.

Результаты и обсуждение

В результате исследования было проанализировано 27 протоколов вскрытия патологоанатомического бюро на базе 9 ГКБ за 2011–2012 гг. (табл. 1). Дополнительно к этому была использована клинико-морфологическая классификация туберкулеза по А. И. Струкову [3, c.417–423]. А также, учитывались данные Министерства здравоохранения РБ (табл.2) [4]. На основании этого были сделаны следующие выводы: на первое место среди всех форм туберкулеза выходит туберкулез органов дыхания, а преобладающей клинико-морфологической формой является вторичный туберкулез (фиброзно-очаговый, инфильтративный).

Частота встречаемости клинико-морфологических форм туберкулеза легких в 9 ГКБ за 2011–2012 гг.

Клинико-морфологические формы туберкулеза

Частота встречаемости форм туберкулеза, %

Прогрессирование туберкулеза с генерализацией процесса:

Рост первичного аффекта

Острейший туберкулезный сепсис

Острый общий милиарный туберкулез

Острый общий крупноочаговый туберкулез

С преимущественным поражением легких

С преимущественным внелегочным поражением (кости и суставы, почки и др.)

Острый очаговый туберкулез

Острая казеозная пневмония

Острый кавернозный туберкулез

Заболеваемость населения РБ туберкулезом по локализациям (число больных с впервые в жизни установленным диагнозом на 100 тыс. населения)

Активный туберкулез органов дыхания

Туберкулез мочеполовых органов

Туберкулез суставов и костей

Прочие формы активного туберкулеза

В результате данного исследования также были получены еще одни данные, которые представлены следующим образом (табл.3).

Частота случаев заболеваемости туберкулезом легких в зависимости от возраста в 9 ГКБ за 2011–2012 гг.

Частота случаев заболеваемости, %

Анализируя таблицу № 3 можно сказать, что большая часть выявленных случаев заболеваемости туберкулезом легких при аутопсии пациентов, умерших по поводу других заболеваний принадлежит к возрастному периоду от 70 до 89 лет. Это говорит о том, что люди данной возрастной категории (пожилые и старики) не только больше других подвержены инфицированию (не учитывать ВИЧ-инфицированных) микобактерией туберкулеза, ввиду ослабления иммунной защиты организма, но и в результате того, что на фоне другой патологии легких (хроническая обструктивная болезнь легких, хронические неспецифические заболевания легких), которая развивается у данной категории больных, туберкулез достаточно трудно верифицировать.

Туберкулез у больных пожилого и старческого возраста продолжает оставаться одной из важных клинических проблем для врачей общей практики неспециализированных отделений и стационаров. По многочисленным данным, наибольший процент ошибок в диагностике туберкулеза в клинике внутренних болезней отмечается у пожилых и стариков. Примечательно, что со временем ситуация практически не меняется, несмотря на совершенствование методов диагностики и появление современных лучевых, эндоскопических и микробиологических методов исследования. На сегодняшний день заболеваемость туберкулезом пожилых людей в два раза, а смертность в три раза выше, чем лиц молодого и среднего возраста. Туберкулез у данной возрастной группы населения обычно выявляется лишь при обращении за медицинской помощью по поводу самых различных и преимущественно нехарактерных жалоб. Подобное обращение чаще всего бывает поздним из-за недостаточного внимания стариков к своему здоровью и приписывания развившегося недомогания преклонному возрасту, тем более что первые клинические проявления туберкулеза не специфичны.

К основным симптомам туберкулеза легких можно отнести: кашель или покашливание с выделением мокроты, возможно с кровью; длительное повышение температуры до 37–37,5 градусов; быстрая утомляемость и появление слабости; снижение или отсутствие аппетита, потеря в весе; повышенная потливость, особенно по ночам; появление одышки при небольших физических нагрузках [6].

Поэтому следует проводить ряд диагностических исследований, которые тоже не всегда точно помогают поставить правильный диагноз. Флюорография позволяет выявить локальные изменения в легких у лиц, заболевших туберкулезом, что дает возможность провести углубленное исследование с целью установления этиологии заболевания, но рентгенодиагностика старого туберкулёза у пожилых в значительной степени осложняется наличием поствоспалительных (неспецифических и специфических) изменений в лёгких в виде участков уплотнения плевры, цирротических участков затемнения, застойных явлений, возрастных физиологических изменений. Так, вследствие старения бронхолёгочных и костных структур, их уплотнения, рентгенологическая картина туберкулёза у пожилых маскируется деформированным и избыточным лёгочным рисунком, эмфиземой, резко контрастными стенками бронхов, сосудов, костными фрагментами. Суммационное изображение подобных изменений в лёгких имитирует на рентгенограмме несуществующую очаговую диссеминацию, либо наоборот — перекрывает мелкоочаговые диссеминированные изменения. Вследствие выраженной эмфиземы становятся менее контрастными туберкулёзные полости. Необходимо проводить микроскопическое исследование мокроты для выявления в ней микобактерий туберкулеза. Если при этом возбудители туберкулеза не обнаружены, то производят посев мокроты (бактериологическое исследование мокроты) для определения роста культуры микобактерий, но, как известно, микобактерии туберкулеза обнаруживают не у всех больных туберкулезом, особенно в отсутствие деструктивного процесса в легких. В этих случаях нередко приходится применять бронхоcкопические методы с последующим исследованием бронхоальвеолярных смывов и гистологического исследования материала, полученного при биопсии легкого. К сожалению, не у всех больных, у которых имеются локальные изменения в легких, можно применить эти методы. У лиц с высоким артериальным давлением, перенесших инфаркт миокарда и инсульт, больных, у которых отмечаются аритмии разного происхождения, чаще возникающие вследствие атеросклероза коронарных сосудов с признаками ишемической болезни сердца, трудно применять инвазивные методы исследования, в том числе бронхоскопические, а некоторым из названных выше больных они противопоказаны [5].

Течение старого туберкулёза, как правило, осложняется следующей патологией: недостаточностью функции внешнего дыхания и кровообращения, симптомами хронического легочного сердца, развитием бронхоэктазов, наклонностью к кровохарканью и лёгочным кровотечениям, амилоидозом внутренних органов.

В пожилом и старческом возрасте имеются следующие особенности течения туберкулеза легких: 1) наблюдается поголовное инфицирование лиц этих групп; 2) отмечается высокий удельный вес лиц с большими посттуберкулёзными изменениями в бронхолёгочной системе; 3) реактивация туберкулёза наступает спустя длительный срок (несколько десятков лет); 4) реверсия в старых очагах L-форм микобактерий туберкулёза в истинные микобактерии протекает с особой клинической картиной в виде предшествующих рецидивирующих, иногда мигрирующих, пневмоний, хорошо поддающихся лечению препаратами широкого спектра действия; 5) возможно выделение типичных микобактерий туберкулёза на фоне отсутствия явных признаков поражения видимых бронхов, обусловленное бронхонодулярными микроперфорациями; 6) чаще наблюдается специфическое поражение бронхов — у каждого второго больного развивается фистулёзный эндобронхит; 7) диссеминации в лёгких наблюдается в 3 раза чаще, чем у молодых, нередко имеет черты милиарного туберкулёза и протекает под маской пневмонии, другой неспецифической бронхолёгочной патологии или канцероматоза; 8) наряду с лёгкими возможно одновременное или последовательное поражение печени, селезёнки, костной, мочеполовой системы и других органов; 9) чаще наблюдается туберкулёз гортани, который иногда обнаруживается значительно раньше, чем туберкулёзное поражение лёгких; 10) плевральные экссудаты обусловлены как более частым специфическим плевритом, так и онкологической и кардиальной патологией, а дифференциальная диагностика предусматривает более широкое применение биопсии плевры; 11) преобладающей формой является вторичный туберкулёз, генетически связанный с первичной инфекцией; 12) значительно реже, чем у молодых, развивается очаговый туберкулёз, являющийся следствием эндогенной реактивации старых остаточных изменений (очаги Симона); 13) за последнее десятилетие увеличились распространённые бациллярные формы туберкулёза с незаметным началом и стёртой клинической симптоматикой или быстропрогрессирующие остротекущие формы по типу казеозной пневмонии; 14) казеозная пневмония у пожилых может быть результатом эндогенной реактивации старых туберкулёзных очагов при сниженном иммунитете, тяжёлых сопутствующих или сочетанных заболеваниях, длительном лечении кортикостероидами, противоопухолевыми химиопрепаратами, рентгенотерапии и радиотерапии, а также при тяжёлых стрессовых ситуациях и голодании; 15) эмфизема, пневмосклероз, рубцовые изменения в лёгких и плевре маскируют признаки активного туберкулёза и замедляют репаративные процессы; 16) туберкулёз часто ассоциирован с разнообразными сопутствующими заболеваниями и протекает нередко с декомпенсацией фоновых заболеваний, что значительно затрудняет своевременную диагностику туберкулёза, усложняет лечение больного в целом и ухудшает прогноз заболевания [5, 6, 7].

1. Возраст больных, среди которых чаще всего встречается туберкулез, составляет от 70 до 89 лет, т. е. старики и пожилые.

2. На первое место среди всех форм туберкулеза выходит туберкулез органов дыхания, а преобладающей клинико-морфологической формой является вторичный туберкулез (фиброзно-очаговый, инфильтративный, туберкулема).

2. Приказ Мин. здрав. РБ от 08.11.2012 г. № 1323. Руководство по мониторингу и оценке противотуберкулезных мероприятий в РБ. Авторы: А. П. Астровко, Е. М. Скрягина, О. М. Калечиц, О. М. Залуцкая.

3. Патологическая анатомия: учеб. пособие/ М. К. Недзьведь, Е. Д. Черствый. — Минск: Выш. шк., 2011. — 640 с.

4. Здравоохранение в Республике Беларусь: официальный статистический сборник за 2011 год. — Минск: ГУ РНМБ, 2012. — 304 с.: табл.

5. Туберкулез: выявление, лечение и мониторинг по К. Томену. Вопросы и ответы/ Пер. с англ. — 2-ое издание.

6. Туберкулез. Руководство для врачей/ Под ред. А. Г. Хоменко. — М.: Медицина, 1996. — 496 с.

7. Фтизиатрия: Учебник/ В. И. Петренко — К.: Медицина, 2008. — 488с.

Автореферат диссертации по медицине на тему Анализ судебно-медицинских исследований трупов с диагнозом туберкулез легких и выявляемые при этом дефекты диагностики

На правах рукописи

Макарова Виктория Николаевна

АНАЛИЗ СУДЕБНО - МЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ТРУПОВ С ДИАГНОЗОМ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ И ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ЭТОМ ДЕФЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор Акопов Вил Иванович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тучик Евгений Савельевич доктор медицинских наук, профессор Сундуков Дмитрий Вадимович

Ведущая организация: Московское городское Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента Здравоохранения г. Москвы

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича,д. 10а).

Автореферат разослан 200^год.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Посмертная диагностика туберкулеза легких является компетенцией патологоанатомов, которые уделяют внимание расхождению диагнозов при подозрении на это социальное заболевание. Туберкулез лёгких - является объектом исследования у судебно-медицинских экспертов, занимая определенное место в ненасильственной смерти. Так, по данным организационно -методического отдела ГОУЗ Бюро СМЭ РО, туберкулез легких в последние годы составил - до 5 - 6 % ненасильственной смерти. Туберкулез легких, встречается и в качестве сопутствующего заболевания, у трупов лиц, погибших от иных причин насильственной или ненасильственной смерти, в ряде случаев являясь способствующим фактором в наступлении смерти.

Как и при других болезнях, а возможно в большей степени, причиной безуспешной борьбы с туберкулезом, помимо социально-экономических факторов, надо полагать, является некачественное оказание врачебной помощи. Поэтому, эта научная проблема является в современной медицинской практике актуальной и недостаточно изученной. Дефекты профессиональной деятельности в этой области чреваты не только серьезными клиническими, эпидемиологическими, но и правовыми последствиями.

В последние 30-40 лет, несмотря на высокий уровень распространения, смертности и, особенно ошибок диагностики легочного туберкулеза, количество экспертных работ по оценке качества оказания медицинской помощи больным туберкулезом снизилось, а монографических и диссертационных нет вовсе. Недостатки же, связанные с неправомерными действиями врачей, нарушениями

прав пациента и законодательства РФ в области охраны здоровья, при заболеваниях лёгких вообще не освещены в литературе. Ненадлежащее врачевание в случаях диагностики и лечения больных туберкулезом легких может стать предметом внимания и рассмотрения не только клиницистов и эпидемиологов, но также организаторов здравоохранения, судебных медиков и патологоанатомов, а при производстве расследования или судебных разбирательств, в связи с подозрением на профессиональные правонарушения, и правоохранительных органов.

Изучение качества оказания медицинской помощи на различных этапах ведения больных туберкулезом, эпидемиологических аспектов его распространения, анализ причин его распространения, анализ причин распространения ошибок, качества патологоанатомической и судебно -медицинской экспертизы позволит разработать научно обоснованные подходы эффективной профилактики профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов этой патологии.

Цель исследования. Разработать научно-обоснованные объективные критерии профессиональных ошибок диагностики туберкулеза легких на догоспитальном и госпитальном этапах для улучшения качества клинической диагностики и экспертизы.

1. Установить место туберкулеза легких при оказании медицинской помощи на стационарном этапе ведении больных в специализированном ЛПУ, его форм, критерии диагностики и качество диагностики при производстве судебно-медицинской экспертизы трупов лиц с диагнозом туберкулез легких, а также ошибки судебно-медицинского, патологоанатомического исследования трупов и оформления документов.

2. Определить перечень и причины диагностических ошибок при оказании медицинской помощи больным разными формами туберкулеза лёгких на госпитальном этапе, а также ошибки и недостатки составления медицинской карты,

3. Определить перечень и причины диагностических ошибок врачей фтизиатров и врачей иных специальностей при обследовании лиц, страдающих туберкулезом легких и дать им оценку.

4. Разработать научно-обоснованные практические рекомендации врачам -фтизиатрам, по повышению качества оказываемой медицинской помощи больным, страдающим туберкулезом легких, а также судебно - медицинским экспертам при производстве судебно-медицинской экспертизы трупов, поступающих с таким диагнозом или выявляемым случайно.

1. Впервые, в целях судебно-медицинской экспертизы, проведен анализ качества диагностики больных туберкулезом легких на стационарном этапе их ведения в специализированном ЛПУ и дана количественная и качественная оценка важнейших дефектов диагностики с анализом причин их возникновения после диагноза, установленного судебно - медицинским и патологоанатомическим исследованием.

2. Впервые, после оценки клинических обследований на основе использования критериев федеральных стандартов, патологоанатомических и судебно-медицинских исследований, анализированы правовые последствия ошибок основного и сопутствующего диагнозов и их осложнений при ведении больных туберкулезом легких.

3. Установлены ошибки субъективного характера (позднее обращение или направление больных в стационар, асоциальное поведение больного, незнание или неполное знание основ медицинского права, танатологических основ туберкулеза), допущенные врачами - фтизиатрами стационара, у больных с летальными и осложненными формами туберкулеза легких, а также, не соблюдение прав пациента и законодательства в области охраны здоровья граждан, в том числе ненадлежащее использование федеральных стандартов.

4. Выявлены нарушения законодательства РФ в области охраны здоровья граждан при оформлении и составлении медицинских карт стационарного больного абсолютного числа фтизиатрических больных.

5. Установлены основные причины расхождения клинического, судебно медицинского диагнозов; клинического и патологоанатомических диагнозов с туберкулезом легких и определена возможность их устранения. Практическая значимость.

Определены перечни диагностических дефектов при ведении больных ЛПУ, исследовании трупов с диагнозом туберкулез легких, основные причины возникновения ошибок.

Внесены научно обоснованные предложения для врачей по уменьшению ошибок и недостатков, имеющих правовые последствия с точки зрения УК и ГК РФ, а также рекомендации для оптимизации судебно - медицинской диагностики, при оформлении медицинской документации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Более чем у 90 % больных, страдающих туберкулезом легких, на стационарном этапе отмечаются следующие дефекты диагностики: необоснованное проведение или не проведение диагностических мероприятий; недостаточное применение критериев стандартов, утвержденных Приказом МЗ РФ от 11 августа 2005 г: N 509 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких"; N512 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным туберкулемой легких"; N513 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным туберкулезной эмпиемой плевры"; N514 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным казеозной пневмонией"; отсутствие диагноза туберкулез легких; поздняя диагностика основного заболевания и его осложнений; недооценка тяжести состояния больного; нарушение прав пациентов или законодательства в области охраны здоровья или нормативных документов, посвященных борьбе с туберкулезом.

2. Причины таких недостатков, врачебных ошибок и профессиональных правонарушений в большинстве своем носят объективный и меньше, субъективный характер, поскольку обусловлены поздним обращением или направлением больных в стационар, асоциальным поведением больного, незнанием или неполным знанием основ медицинского права, танатологических

основ туберкулеза. Дефекты объективного характера отмечены при инфильтративном туберкулезе легких - в 44,4 %, при диссеминированном туберкулезе -легких - в 41,8 %, при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких - в 39,2 %.

3. Дефекты диагностики, как не распознание основного заболевания и его осложнений, не обоснованное проведение или не проведение диагностических мероприятий, недооценка тяжести состояния больного, отрицательно влияющих на своевременное и адекватное оказание медицинской помощи, соответствующее форме и стадии болезни, вызваны преимущественно субъективными причинами, независящими от профессиональной некомпетентности врачей.

4. Ошибки субъективного характера, в том числе ненадлежащее использование федеральных стандартов, а также, не соблюдение прав пациента и законодательства в области охраны здоровья граждан, допущенные врачами стационара, у больных с летальными и осложненными формами туберкулеза легких, могут рассматриваться в соответствии с УК или ГК РФ, как неосторожные действия.

5. Медицинские карты стационарного больного абсолютного большинства фтизиатрических больных имеют в значительные недостатки составления, Особенно это касается нарушения законодательства РФ в области охраны здоровья граждан (они не содержат сведений, отражающих соблюдение врачами гражданских прав пациентов, договоров сторон и в части случаев, письменных подтверждений согласия на медицинское вмешательство и др.).

Ростовского общества судебных медиков и фтизиатров в ГОУЗ Бюро судебно-медицинской экспертизы Ростовской области.

• конференции, посвященной 55-летию научной и педагогической деятельности доктора медицинских наук, проф. Левиной Л.Д., г. Ростов-на-Дону,

• конференции дня науки Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону, 22 апреля 2005 г, с. 106.

• XX научно-практической конференции РостГМУ, г. Ростов-на-Дону,

• XXII научной - практической конференции РостГМУ, Ростов-на-Дону, 27 марта 2008 г, с. 28-32.

• конференции дня науки Ростовского государственного медицинского университета, Ростов-на-Дону, 25 апреля 2008 г, с. 146.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования науки России.

Личный вклад автора. В процессе работы автором лично было проведен анализ медицинских карт противотуберкулезного диспансера г. Ростова-на-Дону, анализ протоколов патологоанатомических исследований

патологоанатомического отделения при Центральной городской больнице №1 г. Ростова-на-Дону им. Семашко H.A., анализ актов судебно-медицинских исследований трупов ГОУЗ Бюро СМЭ Ростовской области с диагнозом туберкулез легких. Использовался перечень диагностических критериев, приведенных в федеральных стандартах, для сравнительного анализа частоты их использования, до и после их внедрения в диагностику больных с подозрением на туберкулез легких. Для сравнительного анализа использовался диагноз при поступлении, клинический диагноз, заключительный клинический (основной) диагноз, осложнения основного диагноза, сопутствующий диагноз.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 230 страницах компьютерного текста (из них 20 страниц приложения). Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. В диссертацию включены 48 таблиц (из них в тексте 21 и в приложении 27) и 36 рисунков. Библиографический список литературы содержит 262 источника: 248 - отечественных; 24 - зарубежных.

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на базах: танатологических отделений ГОУЗ Бюро СМЭ

анкетирование врачей по медицинскому праву за 2007 - 2008 гг (140 анкет), регистрационные журналы отдела комиссионных судебно - медицинских экспертиз по материалам следственных и судебных дел ГОУЗ Бюро СМЭ РО за 2004 - 2008 гг (1 экспертиза с легочным туберкулезом). Всего 822 наблюдения. Все исследования, кроме анонимного анкетирования врачей по медицинскому праву, проведены лично автором. Работа состоит из 2 - х частей. В первой части проводилась комплексная оценка, с учетом порядка оформления, структуры ведения медицинской документации - медицинских карт стационарного больного противотуберкулезного диспансера г. Ростова-на-Дону.

Для комплексной оценки медицинских карт была использована группа наблюдений мужчин и женщин, от 20 до 90 лет, больных легочным туберкулезом, по которой тщательно исследовались: титульные листы, анамнез жизни, каждодневные дневники осмотра больного врачом, назначаемые врачами дополнительные методы исследования с их результатами, тепмературный лист (Форма № 6/1), листы назначений (Форма № 0291-У), результаты лабораторных исследований, листы согласия на проводимое лечение, выписные (посмертные) эпикризы. Использовался перечень диагностических критериев, приведенных в федеральных стандартах, для сравнительного анализа частоты их использования, до и после их внедрения в диагностику больных с подозрением на туберкулез легких.

Для сравнительного анализа использовался диагноз при поступлении, клинический диагноз, заключительный клинический (основной) диагноз, осложнения основного диагноза, сопутствующий диагноз. В 131 случае заболевание туберкулезом закончилось летальным исходом, в 41 случае отмечено выздоровление или продолжено амбулаторное лечение. Сформированы половозрастные группы умерших от туберкулеза легких и распределение их в период с 2001 по 2005 гг - для сравнительного анализа по полу и возрасту, по распределению умерших больных туберкулезом легких группы - при судебно-медицинском или патологоанатомическом вскрытии, по нозологической характеристике, группы умерших больных, подвергшихся вскрытию и выданных

без вскрытия, по сопутствующей заболеваемости, по количественной характеристике дефектных и бездефектных медицинских карт легочным туберкулезом, по количественной характеристике медицинских карт больных, излечившихся (выписанных на амбулаторное лечение) и умерших, по количеству различных форм и видов туберкулеза легких, установленного в соответствии с МКБ-10, по количеству дефектов медицинского характера и их сущности, по общему количеству ошибок в диагностике больных основными формами туберкулеза легких.

В 550 актах судебно-медицинского исследования трупов, диагностирован туберкулез легких, как основной, так и сопутствующий диагноз. За 2005 -2007 гг - 394, за 2007г-156 актов судебно- медицинского исследования трупов, что составило вторую группу наблюдений. Сформированы группы наблюдений: исследование которых произведено в Бюро СМЭ за 2002 - 2008 гг, количества судебно-гистологических и судебно-химических исследований на этанол за 20022007 гг и процент к общему числу трупов с туберкулезом легких, по количественной характеристике форм туберкулеза легких и других нозологических единиц, установленных по данным гистологического заключения за 2005-2007 гг, по количественной характеристике основной причины смерти туберкулез легких, установленной при судебно-медицинском исследовании трупа за 2005-2007 гг, по количественной характеристике выявленных осложнений за 2005-2007 гг с диагнозом туберкулез легких, по количественной характеристике сопутствующих заболеваний, сопровождаемых туберкулез легких.

Для сравнительного анализа выявляемых дефектов легочного туберкулеза были использованы 100 протоколов патологоанатомического исследования трупов, предоставленные филиалом Ростовского областного патологоанатомического Бюро за 2004 - 2005 гг.

Среди анализируемых актов судебно - медицинских исследований трупов, возраст приходился на 40-49 лет (мужчин -170, у женщин - 49).

Выявлены дефектные медицинские карты 2003-2004 и 2007 года, после использования в диагностике заболевания туберкулезом легких, утвержденных стандартов.

Математическую обработку полученных результатов проводили с использованием стандартных параметрических и непараметрических методов статистического анализа, в зависимости от нормальности распределения. Статистическую обработку полученных данных производили с использованием пакета программ Statistica 6.0 и Excel.

Для оценки различий между сравниваемыми средними значениями применяли t-критерий Стьюдента. Достоверными считались различия при уровне вероятности менее 5 % (р Макарова, Виктория Николаевна :: 2009 :: Москва

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. История распространения и социальное значение туберкулеза легких. Эпидемиология и распространения туберкулеза в разных регионах учреждениях РФ.

1.2. Проблема врачебных ошибок: понятие, причины, последствия. Значение и возможности медицинской экспертизы в контроле качества. Ошибки специалистов разных отраслей медицины.

1.3. Ошибки диагностики, особенности течения и прогноза туберкулеза легких с сопутствующими заболеваниями, их причины и последствия. Контроль качества диагностического процесса и участие судебно-медицинской службы в экспертизе качества диагностики туберкулеза.

1.4. Классификация дефектов медицинской помощи. Нарушение законодательства РФ и прав граждан в области охраны здоровья. Юридическая ответственность врача-фтизиатра за ненадлежащее врачевание.

1.5. Значение судебно-медицинской экспертизы в выявлении туберкулеза, особенности и недостатки исследования.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ. ОШИБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ВРАЧЕЙ - ФТИЗИАТРОВ ПРИ ОКАЗАНИИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ, НАХОДЯЩИХСЯ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ НАБЛЮДЕНИЙ СЛУЧАЕВ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ, ПО ДАННЫМ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ И НЕДОСТАТКИ СЕКЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ.