Федеральные клинические рекомендации по вакцинопрофилактике туберкулеза

1 ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по туберкулезу у детей в России Аксенова В.А. 2014

3 Состояние вакцинопрофилактики туберкулеза в Российской Федерации

5 Охват противотуберкулезной вакцинацией детей декретированного возраста (% от численности детей соответствующего возраста) 93% 15,1% 3% новорожденные 1 ревакцинация 2 ревакцинация Республиканский Центр мониторинга осложнений противотуберкулезной вакцинации 2011

6 Массовая иммунизация детей в возрасте 7 лет против туберкулеза (% ).Россия.

7 ЧАСТОТА ОСЛОЖНЕНИЙ на 100 тыс. привитых 2 ревакцинация 0,004 1 ревакцинация 0,006 вакцинация 0,03 Республиканский Центр мониторинга осложнений противотуберкулезной вакцинации 2012

8 Частота различных осложнений противотуберкулезной вакцинации на 100тыс. привитых 0,017 0,007 0,003 0,0002 0,0001 0,003 0,0002 Республиканский Центр мониторинга осложнений противотуберкулезной вакцинации 2011

9 Впервые выявленные осложнения у детей 0-17 лет. ф.33. V группа ДУ. Россия ВСЕГО А ГРУППА

10 Тяжесть осложнений БЦЖ, впервые зарегистрированных в 2012 году 18% 20% YA YБ 62% YB Республиканский Центр мониторинга осложнений противотуберкулезной вакцинации 2012

11 Необходимо помнить,что: БЦЖ-живая вакцина, требующая строгого соблюдения отбора детей на вакцинацию и правильной техники введения вакцины; Ответственные: фтизиатры, отвечающие за обучение медицинского персонала!

12 БЕЗОПАСНАЯ ИММУНИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ В 21 ВЕКЕ ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ КВАЛИФИКАЦИИ ПЕДИАТРОВ ВАКЦИНОЛОГОВ,ХИРУРГОВ, ФТИЗИАТРОВ РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ С ИЗУЧЕНИЕМ ИММУННОГО СТАТУСА, ДИАСКИНТЕСТА, ПЦР ДИАГНОСТИКА КАЧЕСТВЕННАЯ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ВНЕДРЕНИЕ НОВЫХ СОВРЕМЕННЫХ ВАКЦИН

13 КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ СТАТИСТИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ И ПРОБЛЕМ, СВЯЗАННЫХ СО ЗДОРОВЬЕМ, ДЕСЯТОГО ПЕРЕСМОТРА (МКБ-10) Y58.0

14 УРОВНИ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ (РЕЙТИНГОВАЯ СХЕМА ДЛЯ ОЦЕНКИ СИЛЫ РЕКОМЕНДАЦИЙ) А -получены статистически значимые результаты в большинстве рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) (анализ пуловый мега или мета-анализ) В -положительный результат РКИ, полученный на ограниченной популяции больных С -имеются только данные неконтролируемых (открытых) исследований D -описание отдельных клинических наблюдений, консенсус экспертных оценок

15 ОГЛАВЛЕНИЕ 1. Методология 2. Определения 3. Введение вакцинация против туберкулеза 4. ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ВАКЦИНЫ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ (БЦЖ) СУХОЙ ДЛЯ ВНУТРИКОЖНОГО ВВЕДЕНИЯ: ХАРАКТЕРИСТИКА ВАКЦИНЫ, ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ТЕХНИКА ВВЕДЕНИЯ 5. ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ВАКЦИНЫ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ (БЦЖ-М) СУХОЙ (ДЛЯ ЩАДЯЩЕЙ ПЕРВИЧНОЙ ИММУНИЗАЦИИ): ХАРАКТЕРИСТИКА ВАКЦИНЫ, ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ТЕХНИКА ВВЕДЕНИЯ

16 ОГЛАВЛЕНИЕ 6. ИНСТРУКЦИЯ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ, УЧЕТУ И ЛЕЧЕНИЮ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ВВЕДЕНИЯ ВАКЦИНЫ БЦЖ И БЦЖ-М: Категории осложнений: Алгоритм (последовательность) действий врача Клинические критерии поствакцинальных осложнений Лечение Мониторинг осложнений БЦЖ и БЦЖ-М Диспансерное наблюдение Профилактика возникновения осложнений : ИНСТРУКЦИЯ по подготовке медицинских сестер (фельдшеров) по и внутрикожных диагностических тестов (Манту с 2 ТЕ и аллергеном туберкулезным рекомбинантным) и проведению вакцинации против туберкулеза ПРИЛОЖЕНИЕ 1 КАРТА регистрации больного с осложнением после иммунизации туберкулезной вакциной ПРИЛОЖЕНИЕ 2 СПРАВКА-ДОПУСК к проведению внутрикожных проб и вакцинации БЦЖ и БЦЖ-М (образец)

18 НАБЛЮДЕНИЕ В ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ Наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными детьми, проводят врачи и медицинские сестры общей лечебной сети, которые через 1, 3, 6, 12 месяцев после вакцинации или ревакцинации должны проверить прививочную реакцию с регистрацией размера и характера местной реакции (папула, пустула с образованием корочки, с отделяемым или без него, рубчик, пигментация и т.д.). Эти сведения должны быть у детей, посещающих детские учреждения, зарегистрированы в учетных формах 063/у и 026/у; у неорганизованных детей - в учетной форме 063/у и в истории развития ребенка (форма 112);

19 4. ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ВАКЦИНЫ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ (БЦЖ) СУХОЙ ДЛЯ ВНУТРИКОЖНОГО ВВЕДЕНИЯ Биологические и иммунологические свойства. Назначение. Способы применения и дозировки. Реакция на введение Противопоказания к вакцинации: Противопоказания к ревакцинации: Форма выпуска. Условия хранения и транспортирования.

20 5. ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ВАКЦИНЫ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ (БЦЖ-М) СУХОЙ (ДЛЯ ЩАДЯЩЕЙ ПЕРВИЧНОЙ ИММУНИЗАЦИИ) Биологические и иммунологические свойства. Назначение. Способы применения и дозировки. Реакция на введение Противопоказания к вакцинации: Противопоказания к ревакцинации: Форма выпуска. Условия хранения и транспортирования.

21 6. ИНСТРУКЦИЯ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ, УЧЕТУ И ЛЕЧЕНИЮ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ВВЕДЕНИЯ ВАКЦИНЫ БЦЖ И БЦЖ-М. Категории осложнений: категория 1: воспалительные поражения, развившиеся в месте введения вакцины или в соответствующих региональных лимфоузлах - инфильтраты, абсцессы, свищи, язвы и региональные лимфадениты, включая парааортальные; категория 2: воспалительные поражения, развившиеся в результате гематогенного распространения бактерий вакцинного штамма вне зоны введения вакцины: 2-А: локальные (моноочаговые) поражения - оститы и мягкотканные изолированные абсцессы; 2-Б: генерализованные (множественные) поражения с двумя и более локализациями, развившиеся у детей без синдрома врожденного иммуннодефицита. категория 3: диссеминированная БЦЖ-инфекция с полиорганным поражением при врожденном иммунодефиците; категория 4: пост-бцж-синдром - заболевания аллергического характера, возникшие вскоре после вакцинации в результате специфической сенсибилизации: узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпь, келоид, увеиты и др.

22 АЛГОРИТМ (ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ) ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ 1 этап. Педиатр детской поликлиники 2 этап. Фтизиатр в условиях детской поликлиники определяет объем диагностических мероприятий для подтверждения диагноза на основании клинических проявлений заболевания. В условиях детской поликлиники проводят следующие дополнительные исследования: лабораторные: общие анализы крови и мочи; иммунодиагностику: проба Манту с 2ТЕ ППД-Л (если осложнение диагностируют через 12 месяцев или позже после вакцинации); обзорную рентгенограмму органов грудной клетки. 3 этап. После клинико-рентгенологического обследования ребенка с подозрением на осложнение направляют в специализированную противотуберкулезную медицинскую организацию для верификации диагноза и назначения лечения.

23 Для верификации диагноза поствакцинального (БЦЖ) осложнения используют преимущественно бактериологические методы - выделение культуры возбудителя с доказательством его принадлежности к M.bovis BCG с помощью определения ее биологических свойств: скорости роста, морфологии, тинкториальных свойств, нитрат-пробы, каталазной активности, лекарственной устойчивости, с обращением особого внимания на лекарственную чувствительность к циклосерину. По возможности используют молекулярно-генетические методы идентификации возбудителя (ПЦР). Обязательным критерием верификации БЦЖ-оститов является обнаружение специфичных для туберкулеза гистологических изменений в тканях, полученных из очага в результате диагностических (биопсия) или лечебных (операция) манипуляций. В случае невозможности верифицировать принадлежность возбудителя к M.bovis BCG, диагноз поствакцинального осложнения устанавливают на основании комплексного клинического, рентгенологического и лабораторного обследования.проводится внутрикожная проба с диаскинтестом.

25 ВИДЫ ОСЛОЖНЕНИЙ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Лимфадениты Инфильтрат. Холодный абсцесс (скрофулодерма) Язва Келоид Оститы

26 В период лечения ребенка по поводу осложнения вакцинации БЦЖ категорически запрещается проведение любых профилактических прививок. Выявление осложнений вакцинации БЦЖ категорий 2 и 3 является противопоказанием к проведению вакцинации БЦЖ у других детей, родившихся в семье.

27 ПРОФИЛАКТИКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ НА ВВЕДЕНИЕ ВАКЦИН БЦЖ И БЦЖ-М Инструкция по подготовке медицинских сестер (фельдшеров) по проведению внутрикожных диагностических тестов (Манту с 2 ТЕ и аллергеном туберкулезным рекомбинантным-диаскинтест) и прививок БЦЖ (БЦЖ-М)

28 Справка-допуск к проведению внутрикожных проб и вакцинации БЦЖ и БЦЖ-М (образец) Приложение 2 Дана медицинской сестре (фельдшеру), работающей (указать место работы) Ф.И.О. в том, что она прошла специальную подготовку по технике и методике проведения внутрикожных диагностических проб Манту и Диаскинтест, вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М) (нужное подчеркнуть) и может с 20 г. быть допущена к самостоятельной работе. Главный врач противотуберкулезного диспансера (больницы) (подпись) Инструктор по обучению (врач, медицинская сестра) (подпись)

30 ДИНАМИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ДЕТЕЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫМ МЕНИНГИТОМ ПОСЛЕ ВНЕДРЕНИЯ В СССР МАССОВОЙ ИММУНИЗАЦИИ ВАКЦИНОЙ БЦЖ (абс. значения)

31 Динамика заболеваемости туберкулезным менингитом в России(абс.)

32 Впервые выявленный внереспираторный туберкулез. Дети 0-14 лет. РФ. Ф. 8 абсолюты Проче е ПЛУ МП Федеральный Центр мониторинга туберкулеза. Ф

33 КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ СТАТИСТИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ И ПРОБЛЕМ, СВЯЗАННЫХ СО ЗДОРОВЬЕМ, ДЕСЯТОГО ПЕРЕСМОТРА (МКБ-10) А17.0-А17.9 G01 G05.0 G07 Туберкулез мозговых оболочек (ТБМО) или туберкулезный менингит (ТБМ) является наиболее тяжелой локализацией туберкулеза. Среди заболеваний, сопровождающихся развитием менингеального синдрома, туберкулезный менингит составляет 1-3% (G.Thwaites et al, 2009). Среди внелегочных форм, туберкулезный менингит составляет 2-3%. Последние годы в РФ регистрируется случаев туберкулеза ЦНС и мозговых оболочек. Поздняя диагностика ТБМО и ТБМ, а следовательно, несвоевременное начало лечения (позднее 10 дня заболевания), сказываются на результатах лечения, уменьшает шансы на благоприятный исход и приводят к летальному исходу.

34 НАЗНАЧЕНИЕ Цель: назначение эффективных вмешательств, избежание необоснованных вмешательств, снижение числа врачебных ошибок, повышение качества медицинской помощи больным туберкулезом ЦНС детям. Содержание Рекомендации включают детальное и четкое описание действий врача в плане диагностики, дифференциальной диагностики, лечения больных туберкулезом ЦНС.

35 УРОВНИ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ (РЕЙТИНГОВАЯ СХЕМА ДЛЯ ОЦЕНКИ СИЛЫ РЕКОМЕНДАЦИЙ) А -получены статистически значимые результаты в большинстве рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) (анализ пуловый мега или мета-анализ) В -положительный результат РКИ, полученный на ограниченной популяции больных С -имеются только данные неконтролируемых (открытых) исследований D -описание отдельных клинических наблюдений, консенсус экспертных оценок

36 ОГЛАВЛЕНИЕ 1. Эпидемиологическая характеристика заболевания Патогенез туберкулезного менингита Основные рекомендации.. 4. Классификация.. 5. Клиническая картина различных этапов развития воспаления Лабораторная диагностика туберкулезного менингита 7. Дифференциальная диагностика заболевания. 8. Лечение туберкулезного менингита. 9. Осложнения 10. Диспансеризация.

37 ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПУНКТ 3 ОГЛАВЛЕНИЯ) Представлен поэтапный алгоритм действия врача при подозрении у ребенка заболевания туберкулезного менингита: Неотложная медицинская помощь с назначением эмпирической противотуберкулезной терапии Повторная люмбальная пункция с экспертизой ликвора и выделения возбудителя всеми методами (ПЦР) Лучевые методы диагностики с обязательным проведением МСКТ органов грудной клетки.

38 КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО МЕНИНГИТА (ПУНКТ 4 ОГЛАВЛЕНИЯ) Описаны: Все формы туберкулеза мозговых оболочек: базиллярный менингит, менингоэнцефалит, спинальная форма; Характер течения туберкулезного менингита: острый, подострый, хронический рецидивирующий; Периоды развития туберкулезного менингита: продромальный, раздражения параличей и парезов.

39 В клинике: КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА (РАЗДЕЛЫ 5,6 ) продромальный период может длиться от 1 до 4-х недель, период раздражения центральной нервной системы (8-14 день). терминальный период туберкулезного менингита (21-24 день болезни). Алгоритм диагностики (с учетом формы, периодов развития туберкулезного менингита): - анамнез, - оценка клинической и неврологической симптоматики, - иммунологические методы диагностики, - рентгенологический комплекс обследования, - лабораторная диагностика с анализом данных клинического и биохимического анализа крови и ликвора;

40 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (РАЗДЕЛ 7) Представлен ряд состояний и заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику туберкулезного менингита и критерии дифференциальной диагностики: Менингизм Серозный менингит Гнойный менингит

41 ЛЕЧЕНИЕ (РАЗДЕЛ 8) В разделе представлены режимы химиотерапии с учетом применения противотуберкулезных препаратов, проникающих в спинно-мозговую жидкость и лекарственной чувствительности МБТ; Назначение изониазида (H), рифампицина (R) и пиразинамида (Z) обязательно в начале лечения туберкулезного менингита при отсутствии лекарственной устойчивости МБТ к R. Длительность основного курса химиотерапии не менее 12 мес.

42 Режимы химиотерапии

43 ЛЕЧЕНИЕ (РАЗДЕЛ 8) Даны рекомендации по применению кортикостероидных препаратов: У детей старше 14 лет следует начинать лечение с дексаметазона 0,4 мг / кг / сутки с отменой курса через 6-8 недель. У детей до 14 лет следует применять преднизолон 4 мг/кг (или эквивалентная доза дексаметазона: 0,6 мг/кг) в течение 4 недель, а затем отменой в течение 4 недель (A, I). Приведены схемы терапии кортикостероидами, используемые в контролируемых исследованиях, связанных со значительными улучшениями в результатах.

44 ОСЛОЖНЕНИЯ (РАЗДЕЛ 9) В разделе описаны возможные осложнения при туберкулезном менингите: Гидроцефалия ( головная боль, нарушение интеллекта); Внутричерепная гипертензия Эпилепсия; Эндокринно-вегетативные нарушения (ожирение, раннее половое созревание, гипертрихоз); Спинальный арахноидит (через 4-8 лет появление болей в поясничной области, ограничение подвижности позвоночника в поясничном отделе) Даны рекомендации по реабилитации больных с остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза ЦНС

45 ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Диспансерное наблюдение должно быть длительным: Наблюдение по I группе учета в течение 24 месяцев с последующим переводом в III Б группу диспансерного наблюдения. При наличии остаточных изменений (осложнений ) туберкулезного менингита - диспансерный учет до перевода во взрослую сеть. Противорецидивные курсы химиотерапии по показаниям. Реабилитационные мероприятия по согласованию с неврологом в санаторных условиях.

2 Рекомендации и пособия В.А. Аксенова, Д.Т. Леви, Т.А. Севостьянова, Н.И. Клеено, Л.В. Мотанова и др. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций Уровни доказательств Описание 1++ Метаанализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок 1 + Качественно проведенные метаанализы, систематические или РКИ с низким риском систематических ошибок 1 - Метаанализы, систематические или РКИ с высоким риском систематических ошибок 2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском 2 - Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок 3 Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев) 4 Мнение экспертов Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: Консенсус экспертов. Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается). Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных метаанализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств. Построение рекомендаций основано на систематическом обзоре потенциальных источников доказательств, а также на несистематическом обзоре последних доступных научных публикаций. При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что, в свою очередь, влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций. На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т. е. по меньшей мере, тремя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций Сила A B C Описание По крайней мере, один метаанализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов, или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов, или группа доказательств Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов, или группа доказательств, или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1 + Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов, или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++ D Доказательства уровня 3 или 4, экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как МЕДИЦИНСКИЙ АЛЬЯНС 1,2016

5 Федеральные клинические рекомендации по вакцинопрофилактике туберкулеза у детей Рекомендации и пособия (показатели заболеваемости туберкулезом не превышающие 80 на 100 тыс. населения). В отделениях выхаживания недоношенных новорожденных лечебных стационаров (2-й этап выхаживания) детей с массой тела 2300 г и более перед выпиской из стационара домой. В детских поликлиниках детей, не получивших противотуберкулезную прививку в роддоме Дети, которым не была проведена вакцинация в первые дни жизни, вакцинируются в течение первых двух месяцев в детской поликлинике или другой лечебно-профилактической медицинской организации без предварительной постановки пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Детям старше 2-месячного возраста перед вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Вакцинируются дети с отрицательной реакцией на туберкулин. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или наличия уколочной реакции. Интервал между пробой Манту с 2 ТЕ ППД-Л и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 нед. недоношенность масса тела при рождении менее 2300 г; острые заболевания (вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и т. п.); иммунодефицитные состояния; злокачественные новообразования; генерализованная БЦЖ-инфекция (включая лимфаденит, остит БЦЖ-этиологии, выявленные у других детей в семье). Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учет и привиты после полного выздоровления или снятия противопоказаний. В случае необходимости проводят соответствующие клинико-лабораторные обследования. При контакте с инфекционными больными в семье, детском учреждении и т. д. прививки проводят по окончании срока карантина или максимального срока инкубационного периода для данного заболевания. Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 1 мес до или после БЦЖ, БЦЖ-М. D Дети, не привитые в периоде новорожденности, получают после снятия противопоказаний вакцину БЦЖ-М. 5. Ревакцинация 4.3. Противопоказания к вакцинации Противопоказания к вакцинации БЦЖ: недоношенность 2-4 степени (при массе тела при рождении менее 2500 г); острые заболевания вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и т. п.); иммунодефицитные состояния; новообразования злокачественные; генерализованная БЦЖ-инфекция (включая лимфаденит, остит БЦЖ-этиологии, выявленные у других детей в семье); ВИЧ-инфекция у ребенка Противопоказания к вакцинации БЦЖ-М: D Острые и хронические заболевания, вторичные иммунодефициты. Ревакцинация проводится только вакциной БЦЖ сухой Показания к ревакцинации: здоровые дети в возрасте 6-7 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л (в течение 2 лет перед ревакцинацией, включая год ревакцинации). Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата, гиперемии или при наличии уколочной реакции (1-2 мм). Интервал между постановкой пробы Манту с 2 ТЕ и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель Противопоказания к ревакцинации: острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических. Прививку проводят после выздоровления или наступления ремиссии; иммунодефицитные состояния; злокачественные заболевания крови и новообразования; больные туберкулезом, лица, перенесшие туберкулез; МЕДИЦИНСКИЙ АЛЬЯНС 1,

7 Федеральные клинические рекомендации по вакцинопрофилактике туберкулеза у детей Рекомендации и пособия 8.1. Категории осложнений: категория 1: воспалительные поражения, развившиеся в месте введения вакцины или в соответствующих региональных лимфоузлах, инфильтраты, абсцессы, свищи, язвы и региональные лимфадениты; категория 2: воспалительные поражения, развившиеся в результате гематогенного распространения бактерий вакцинного штамма вне зоны введения вакцины: - 2-А: локальные (моноочаговые) поражения оститы и мягкотканные изолированные абсцессы; - 2-Б: генерализованные (множественные) поражения с двумя и более локализациями, развившиеся у детей без синдрома врожденного иммунодефицита; категория 3: диссеминированная БЦЖ-инфекция с полиорганным поражением при врожденном иммунодефиците; категория 4: пост-бцж-синдром заболевания аллергического характера, возникшие после вакцинации в результате специфической сенсибилизации: узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпь, келоид, увеиты и др. Учитывая важность своевременного выявления и необходимость проведения адекватных мероприятий в случаях возникновения осложнений после введения вакцины БЦЖ или БЦЖ-М, показан следующий комплекс организационных действий Алгоритм (последовательность) действий врача при диагностике осложнений Этапы выявления и диагностики 1- й этап. Педиатр отмечает в медицинской доку (биопсияментации ребенка реакцию на введение вакцины в В случае невозможности верифицировать принад или лечебных (операция)манипуляций. возрасте 1,3, 6, 12 мес до заживления местной прививочной реакции. При осмотре обращают внимание цинального осложнения устанавливают на основании лежность возбудителя к M. bovis BCG диагноз поствак на место введения вакцины, состояние региональных комплексного клинического, рентгенологического и (подмышечных, над- и подключичных) лимфатических узлов. Изъязвление на месте введения вакцины агноза фтизиатр определяет объем мероприятий для лабораторного обследования. После постановки ди более 12 мм или увеличение свыше 10 мм одного из лечения ребенка и назначает противотуберкулезную указанных периферических лимфатических узлов, или терапию. длительное, свыше 6 мес, незаживление местной прививочной реакции является показанием для направ 1 и 4 проводит фтизиатр противотуберкулезного дис Лечение осложнений вакцинации БЦЖ категорий ления ребенка на консультацию к фтизиатру. пансера с индивидуализацией в зависимости от вида 2- й этап. Фтизиатр определяет объем диагности осложнения и распространенности процесса. Госпи ческих методов для подтверждения диагноза осложнения на основании его клинических проявлений, в том числе: лабораторные: общие анализы крови и мочи; иммунодиагностические: проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным; лучевые методы исследования (по показаниям). 3- й этап. Дообследование в специализированной противотуберкулезной медицинской организации для уточнения диагноза и назначения лечения. В условиях противотуберкулезного диспансера или специализированного стационара проводят дополнительно компьютерную томографию грудной клетки в случаях: при выявлении на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки патологических изменений; при выявлении костно-суставной патологии (КТ позволяет выявить очаги деструкции чаще в эпиметафизарных отделах длинных трубчатых костей, наличие секвестров; уплотнение мягких тканей около суставов); при положительной реакции на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным. 4- й этап. Верификация осложнений и лечение. Для верификации диагноза поствакцинального (БЦЖ) осложнения используют преимущественно бактериологические методы выделение культуры возбудителя с доказательством его принадлежности к M. bovis BCG с помощью определения ее биологических свойств: скорости роста, морфологии, тинкториальных свойств, нитрат-пробы, каталазной активности, лекарственной устойчивости, с обращением особого внимания на лекарственную чувствительность к циклосерину. По возможности используют молекулярно-генетические методы идентификации возбудителя (ПЦР). Обязательным критерием верификации БЦЖ-оститов является обнаружение специфичных для туберкулеза гистологических изменений в тканях, полученных из очага в результате диагностических тализация в специализированный стационар показана в случае невозможности адекватного лечения в амбулаторных условиях. Лечение осложнений категории 2 (БЦЖ-оститы, мягкотканные абсцессы) проводится в соответствии с общими принципами лечения внелегочного туберкулеза в специализированных хирургических стационарах (клиниках) с продолжением МЕДИЦИНСКИЙ АЛЬЯНС 1,

9 Федеральные клинические рекомендации по вакцинопрофилактике туберкулеза у детей Рекомендации и пособия При размере абсцесса более 20 мм рекомендуется вскрытие абсцесса с эвакуацией гнойного содержимого и назначением изониазида внутрь в дозе мг/кг массы тела наряду с местным лечением. Противопоказаны обкалывания абсцесса и пункции с введением препаратов внутрь абсцесса. Язва: местное лечение: аппликации с раствором димексида 20,0 мл, рифампицина 0,45 г, воды для инъекций до 80,0 мл; внутрь: изониазид в дозе мг/кг массы тела, рифампицин в дозе 10 мг/кг массы тела (предпочтительно в суппозиториях масло какао 1,0 г и рифампицин в соответствии с возрастной дозой) в течение 3-6 мес Лимфаденит Местное лечение: аппликации с раствором димексида 20,0 мл, рифампицина 0,45 г, воды для инъекций до 80,0 мл; внутрь: изониазид в дозе мг/кг массы тела, рифампицин в дозе 10 мг/кг массы тела (предпочтительно в суппозиториях масло какао 1,0 г и рифампицин в соответствии с возрастной дозой) в течение 3-6 мес. В случае неэффективного консервативного лечения в течение 2-3 мес (увеличение лимфатических узлов до образования конгломерата, появления абседирования и свища) рекомендуется хирургическое лечение с удалением пораженных групп лимфатических узлов с капсулой Келоидный рубец В основе лечения лежит рассасывающая терапия, которая является чаще паллиативной. Радикальные методы лечения отсутствуют. D Противопоказано хирургическое их удаление, так как оно ведет к последующему прогрессирующему росту келоида. Не рекомендуется использовать и криотерапию, которая также ведет к травме рубца. Показанием к назначению рассасывающей терапии является активность рубца, которая проявляется в постепенном увеличении его размеров, плотности, чувства зуда и покалывания в его области, иногда иррадиирующих болей в левое плечо. Кроме того, звездчатая, неправильная его форма всегда свидетельствует об активности рубца. Лечению подлежат растущие келоидные рубцы. Признаки роста: неприятные ощущения в зоне рубца в виде покалывания, зуда; появление венчика гиперемии вокруг рубца, глянцевой розовой поверхности самого рубца; увеличение размеров рубца. Цель терапии считается достигнутой в случае прекращения роста рубца. Редки случаи полного рассасывания келоидного рубца. Методы лечения 1. Обкалывание келоидного рубца: лидазой и гидрокортизоном. Обкалывания проводят вокруг келоидного рубца в 2 инъекции, под рубец, через день 64 ед лидазы и гидрокортизон 25 мг. Первая инъекция лидаза и гидрокортизон, затем 2 инъекции лидазы и четвертая инъекция лидаза и гидрокортизон. Затем цикл инъекций продолжают по этой схеме. На курс лечения получается 10 инъекций лидазы и 4 инъекции гидрокортизона. Противопоказанием к лечению лидазой является непереносимость, которая сопровождается появлением болезненного плотного инфильтрата различной величины в месте введения лидазы. На появившийся инфильтрат накладывается тепловой компресс, через 1-2 дня инфильтрат рассасывается. В таких случаях обкалывание(4 раза) проводят только гидрокортизоном. При небольших, до 20 мм, рубцах и нерезко выраженной его активности (редкий зуд, отсутствие покалывания в его области, неплотная консистенция, бледное окрашивание) достаточно провести один курс лечения. Однако обязательно длительное наблюдение. Через полгода или год, в зависимости от интенсивности роста при продолжающемся увеличении рубца можно использовать другой метод ультразвуковое воздействие (УЗ) на келоид с последующим электрофорезом тиосульфата натрия. Схема лечения: УЗ гидрокортизона (состав мази эмульсия гидрокортизона 25,0; ланолин и вазелин по 25,0 мг) на область келоидного рубца по лабильной методике. Интенсивность УЗ от 0,2 до 0,8 Вт/см, продолжительность от 3 мин, с постепенным увеличением времени до 10 мин. Сразу после окончания ультразвукового воздействия ежедневно применяется электрофорез 5% раствора тиосульфата натрия. Электродная прокладка, смоченная раствором тиосульфата натрия, накладывается на рубец и соединяется с отрицательным полюсом. Вторая прокладка располагается в области этого же плеча, ниже на 5-8 см. Плотность тока 0,03-0,08 ма/см. Время воздействия мин. Таким образом, пациент в один и тот же день получает лечение УЗ и электрофорезом. Всего проводится по процедур УЗ и электрофореза на курс. Тиосульфат натрия обладает противовоспалительным, антиаллергическим действием и в то же время является антиоксидантом соединением, способным тормозить перекисное окисление липидов, которое играет ведущую роль в формировании 1 МЕДИЦИНСКИЙ АЛЬЯНС 1,

13 Федеральные клинические рекомендации по вакцинопрофилактике туберкулеза у детей Рекомендации и пособия М е д и ц и н ска я о р га н и за ц и я, приславш а я ка р ту р е ги с тр а ц и и (название, адрес) Приложение 1 КАРТА РЕГИСТРАЦИИ БОЛЬНОГО С ОСЛОЖ НЕНИЕМ ПОСЛЕ И М М УН И ЗА Ц И И ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ВАКЦИНО Й 1. Ф ам илия I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Имя I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I О тчество I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I 2. Дата р о ж д е н и я.. г. 3. Пол М Ж 4. Вид посел ения: го р о д, село 5. А дрес: о б л а с т ь /р а й о н /го р о д нас. п у н к т у л и ц а д о м /к о р п. к в. 6. Д о ш ко л ь н и к: посещ а ю щ и й ДДУ, нео р га н и зо в а н н ы й Ш ко л ь н и к: д о 15 лет П о д р о сто к: уча щ и й ся, работа ю щ ий, н е о р га н и зо в а н н ы й, инвал ид М есто о б у ч е н и я /р а б о т ы 7. Дата в а кц и н а ц и и /р е в а кц и н а ц и и I/р е в а кц и н а ц и и II.. г. /.. г. /.. г. 8. Тип БЦЖ БЦЖ -М Серия I I I I I I Н ом е р вакцины I I I I I I Число лиц, п р и в и ты х д а н н о й с е р и е й 9. С р о к го д н о с т и.. г. 10. З а вод -и зго то в ите л ь: С та врополь, М о сква, и м п о р т, п р о ч е е 11. У словия х р а н е н и я : 12. Где п р о в о д и л и п р и в и в ку : р оддом, р од. отд еление б о л ьн и ц ы, п о л и кл и н и ка, ш кола, детсад, тубка б и н е т, ПТД, п р о че е 13. О см о тр е н п е р е д п р и в и в ко й : врачом, мед. сестро й, п р о ч е е Т е м пе ратур а п е р е д в а к ц и н а ц и е й 14. И ндивидуа л ьны е о со б е н н о сти р е б е н ка на м о м е н т п р о в е д е н и я п р и в и в ки. П ри в а кц и н а ц и и : н е д о н о ш е н н о сть 2-4 ст. (п р и массе тела п р и р о ж д е н и и м енее 2500 г) О стры е заболевания (в н утр и утр о б н а я инф екция, гн о й н о -с е п ти ч е с ки е заболевания, ге м о л и ти че ска я б ол езнь н о в о р о ж д е н н ы х среднетя ж е л о й и тяж е л о й ф ормы, тяж елы е п о р а ж е н и я н е р в н о й систем ы с в ы р а ж е н н о й н е в р о л о ги ч е ско й сим п то м а ти ко й, ге н е р а л и зо в а н н ы е ко ж н ы е п о р а ж е н и я, п р о че е ) И м м унодеф и цитн о е состо я н и е зл о ка чественны е (п е р в и ч н о е ), н о в о о б р а зо в а н и я Л учевая те р а п и я /и м м унодепрессанты Генерализованная инф екция БЦЖ, вы явл енная у д р у ги х детей в сем ье, В И Ч -инф е кции м атери П ри р е в а кц и н а ц и и : о стры е и н ф е кц и о н н ы е и н е и н ф е кц и о н н ы е заболевания И м м унодеф ицитны е состо я н и я, зл о ка ч е ств е н н ы е заболевания кр о в и и н о в о о б р а зо в а н и я Л учевая те р а п и я /и м м унодепрессанты Больны е туберкул е зо м /л и ц а, п е р е н е сш и е ту б е р кул е з/и н ф и ц и р о в а н н ы е м и ко б а кте р и я м и П о л о ж и те л ьн а я /сом н и те л ьн а я р е а кц и я М а н ту с 2 ТЕ ППД-Л О сл о ж н е н н ы е р е а кц и и на пре ды дущ е е введение вакцины БЦЖ МЕДИЦИНСКИЙ АЛЬЯНС 1,