Туберкулез кожи дифференциальная диагностика

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-морфологические особенности и диагностика различных форм туберкулеза кожи

На правах рукописи

ЧУЖОВ Александр Львович

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ДИАГНОСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА КОЖИ

14.00.11 - кожные и венерические болезни

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители: Лауреат Государственной премии РФ,

доктор медицинских наук, профессор Эдуард Николаевич Беллендир

доктор медицинских наук, профессор Елена Роальдовна Аравийская

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Николай Андреевич Браженко

доктор медицинских наук, профессор Сергей Иванович Данилов

Автореферат разослан cr>ffioioooo

Рис. 1. Заболеваемость туберкулезом кожи в Ленинграде/Санкт-Петербурге за 1971-2008 гг. (на 100000 населения)

Такое изменение произошло на фоне аналогичной для всего внелегочного туберкулеза тенденции, заболеваемость которым за этот же период сократилась в 8,3 раза - с 11,6 на 100000 населения в 1971г. до 1,4 в 2008г. (р

Рис. 4. Наиболее значимые клинические, натопило логические симптомы и признаки различных форм туберкулеза кожи: туберкулезная волчанка (черный), индуративная эритема (темно-еерьш), папудо некрот и четкий туберкулез (светло-серый), мял нар пая лнссеминнрованная волчанка лица (белый)

Индуративной эритемой болели почти исключительно жен шины (97,7% против 60% при туберкулезной волчанке, р 0,05

Синий 93,2±22,6 93 63,2±10,9 62 р>0,05

Как следует из таблицы 3, уровни яркости компонентов при туберкулезной волчанке и индуративной эритеме отличались только по красному цветовому каналу (120,5±18,1 и 206,0±15,4 соответственно, р Чужов, Александр Львович :: 2009 :: Санкт-Петербург

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология туберкулеза кожи.

1.2. Клинико-морфологические особенности и диагностика туберкулеза кожи \

1.3. Методы диагностики туберкулеза кожи

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных больных

2.2. Методы исследования

ГЛАВА 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА КОЖИ

3.1. Эпидемиология туберкулеза кожи за последние 3 7 лет

3.2. Структура заболеваемости туберкулезом кожи

3.3. Географическое распространение туберкулеза кожи

ГЛАВА 4. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА КОЖИ

4.1. Клинико-морфологические особенности туберкулезной волчанки

4.2. Клинико-морфологические особенности индуративной эритемы

4.3. Клинико-морфологические особенности папулонекротического туберкулеза

4.4. Клинико-морфологические особенности милиарной диссеминированной волчанки лица

ГЛАВА 5. ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА КОЖИ

5.1. Клинико-морфологическая диагностика туберкулезной волчанки 9 \

5.2. Клинико-морфологическая диагностика индуративной эритемы

5.3. Клинико-морфологическая диагностика папулонекротического туберкулеза

5.4. Клинико-морфологическая диагностика милиарной диссеминированной волчанки лица

5.5. Новые методы диагностики туберкулеза кожи

5.5.1. Эпилюминесцентная дерматоскопия

5.5.2. Колориметрический анализ

5.5.3. Иммуногистохимическое исследование

5.5.4. УЗИ мягких тканей цо ЗАКЛЮЧЕНИЕ 120 ВЫВОДЫ 1зо ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 131 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ противотуберкулезная вакцина Кальметта-Герена внутригрудные лимфатические узлы внелегочный туберкулез гиперчувствительность замедленного типа гигантская многоядерная клетка гранулематозный туберкулез кожи иммуноферментный анализ индуративная эритема кожно-венерологический диспансер кислотоустойчивые бактерии лимфогистиоцитарный инфильтрат микобактерии туберкулеза милиарная диссеминированная волчанка лица микрореакция научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии нетуберкулезные микобактерии областной противотуберкулезный диспансер папулонекротический туберкулез

Пушкинский противотуберкулезный диспансер противотуберкулезный диспансер противотуберкулезные препараты полимеразная цепная реакция туберкулезная волчанка туберкулиновые единицы туберкулез кожи ультразвуковое исследование ультрафиолетовое облучение центральная нервная система

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Чужов, Александр Львович, автореферат

Туберкулез кожи относится к немногочисленной группе кожных заболеваний, этиологию которых можно считать установленной. Однако это отнюдь не решает всех проблем и загадок, связанных с этой патологией, что касается, прежде всего, эпидемиологии туберкулеза кожи, его диагностики, изучения патогенеза и классификации как наиболее актуальных.

Данные о распространенности туберкулеза кожи крайне скудны и нередко противоречивы. По официальной статистике в настоящее время ежегодно выявляется в среднем 0;43 больных туберкулезом кожи на 100 ООО населения (в зонах курации СПб НИИФ от 0 до 0,6), что составляет 4,1% всего внелегочного туберкулеза, т.е. в 4—5 раз меньше доли каждой из его основных локализаций. По частоте встречаемости туберкулез кожи стоит на 5 месте после туберкулеза легких, лимфатических узлов, мочеполовой и пищеварительной систем (Akhdari N. et al., 2006; Hay R.J., 2008). Если обратиться к зарубежным данным, то случаи туберкулеза кожи составляют 1,5% от общего числа больных внелегочным туберкулезом (Sethuraman G. et al., 2008).

Выявляемая заболеваемость сравнима с таковой при наиболее редких локализациях, однако есть существенные основания полагать, что регистрируется не более Уз-'Л de facto существующих больных (Тихомирова Н.В., 1995; Васильев A.B., 1997; Довжанский С.И., 2000; Беллендир Э.Н., 2001; Fanlo Р. et al., 2007; Sethuraman G. et al., 2008; Terranova M. et al., 2008).

Поскольку речь идет о манифестированных формах поражения, диагностируемых ad oculus, то проблема недостаточной регистрации туберкулеза кожи, в конечном счете, сводится к недооценке значимости туберкулезной этиологии при разнообразных кожных поражениях, ошибочно принимаемых за неспецифические (Morand J.J. et al., 2006). К факторам объективного порядка следует отнести проблему выявления МБТ в кожных очагах. Важнейшим же субъективным фактором является утрата настороженности со стороны специалистов общей лечебной сети (Довжанский С.И., 2000; Иванько С.А., 2007; Барухина Л.В. и соавт., 2009; Handog Е.В. et al., 2008). Аналогичные проблемы характерны и для иных внелегочных локализаций, таких как почечный и лимфоабдоминальный туберкулез (Gracey D.R., 1998; Fanlo P. et al., 2007).

Косвенным свидетельством неблагополучия в области выявления туберкулеза служат существенные различия данных по заболеваемости туберкулезом кожи по 35 регионам РФ, равной 0,09% по отношению ко всем впервые выявленным случаям туберкулеза (Иванько С.А., 2007) и в Санкт-Петербурге, не превышающей, по данным Городского ГГГД, 0,02%. Ввиду малой вероятности иных объяснений данного факта, следует признать, что именно несовершенство системы выявления больных туберкулезом кожи, если не ее фактическое отсутствие, ответственно за столь различающиеся показатели.

Все сказанное делает рассмотрение частоты различных форм туберкулеза кожи и вопросов дифференциальной диагностики с другими дерматозами особенно актуальным (Шаповал М.И.,1980). По мнению ряда авторов, можно ожидать увеличения числа больных туберкулезом кожи в связи с ростом распространенности иммунодефицитных состояний, в том числе при ВИЧ-инфекции (Данилов С.И., Нечаев В.В., 2001; Иванько С.А. и соавт., 2007; Colston М., 1997; Pandhi D. et al., 2001; Lanjewar D.N. et al., 2002; Motta A. et al., 2003; Bielicka-Jedrzejczak A. et al., 2004; Fernandes C. et al., 2004).

В конце XX века в России наблюдалось ухудшение качества диагностики и эффективности лечения туберкулеза. В условиях роста заболеваемости туберкулезом в мире, резкого снижения уровня жизни большинства жителей России, а также резкого ослабления эпидемиологического контроля, отсутствия или неэффективности профилактических мероприятий (Тихомирова Н.В., 1995; Хоменко А.Г.,

1996, Левашев Ю.Н. и соавт., 2002; Olson D.P. et al., 2007; Daxecker M., 2008). Вопрос о раннем выявлении заболевания становится особенно актуальным (Хоменко А.Г., 1996; Yasmeen N., Kanjee А., 2005; Sehgal V.N. et al., 2007).

Столь же актуальной представляется и классификация туберкулеза кожи, удобная в применении, всеобъемлющая и естественная. Такая классификация, находя точки соприкосновения с классификацией туберкулеза кожи, предложенной О.Н. Подвысоцкой (1931; 1936), должна иметь в своем основании патогенетический принцип, в чем нельзя не убедиться в связи с исследованиями Э.Н. Беллендира (1979). Цель исследования.

Совершенствование диагностики туберкулеза кожи с учетом его клинико-морфологического многообразия на основе применения новых технологий.

1. Провести анализ заболеваемости, распространенности и структуры туберкулеза кожи среди взрослого населения в Санкт-Петербурге в период с 1971 по 2008гг.

2. Выявить клинико-морфологические особенности основных форм туберкулеза кожи.

3. Оценить эффективность, клинико-морфологической диагностики для различных форм туберкулеза кожи.

4. Определить показания для применения эпилюминесцентной дерматоскопии, колориметрического анализа, ультразвукового исследования и иммуногистохимического выявления МБТ как новых методов диагностики туберкулеза кожи.

Установлены особенности динамики заболеваемости и распространенности туберкулеза кожи в Санкт-Петербурге за последние 37 лет. В структуре туберкулеза кожи выявлено преобладание туберкулидов, ведущим из которых является индуративная эритема. Представлены клинико-морфологические особенности основных форм туберкулеза кожи (туберкулезной волчанки, индуративной эритемы, папулонекротического туберкулеза и милиарной диссеминированной волчанки лица). Получены новые, более точные количественные (колориметрические и морфометрические) характеристики кожных поражений. Впервые показана высокая информативность иммуногистохимических методов для обнаружения возбудителя в коже при индуративной эритеме. Разработан алгоритм диагностики индуративной эритемы. Практическая значимость.

Изучены значимые для диагностики туберкулеза кожи клинико-морфологические особенности различных его форм. Определена информативность традиционных и новых методов в диагностике этих заболеваний с учетом их разнообразия. Разработан и внедрен в практику алгоритм диагностики наиболее актуальной и сложной в верификации формы туберкулеза кожи - индуративной эритемы Базена. Положения, выносимые на защиту:

1. Для заболеваемости и распространенности туберкулеза1 кожи среди взрослого населения Санкт-Петербурга за последние 37 лет характерна общая направленность к снижению эпидемиологических показателей с существенным отличием от уровня заболеваемости и распространенности всеми локализациями туберкулеза. В структуре заболеваемости преобладает индуративная эритема (59%).

2. Туберкулезная волчанка — единственная форма туберкулеза, кожи, имеющая ярко выраженную специфику клинической и патогистологической картины. При других формах (туберкулиды) специфичность выражена значительно меньше. Это создает сложности при их клинико-морфологической диагностике.

3. Патогистологическое исследование наиболее информативно при туберкулезной волчанке. При индуративной эритеме оно позволяет установить диагноз только у 61,8% больных, и, главным образом, при давности процесса свыше 5 лет. В остальных случаях сохраняет свою значимость диагностика ехушапйЪт.

4. Комплексное клиническое и патогистологическое обследование с использованием эпилюминесцентной дерматоскопии, ультразвукового исследования (УЗИ) и иммуногистохимического исследования позволяет повысить эффективность диагностики индуративной эритемы. Предложенный алгоритм позволяет оптимизировать дифференциальную диагностику индуративной эритемы.

Реализация результатов работы.

По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 6 в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК Минобразования и науки России.

Структура1 работы. Диссертация изложена на 149 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с изложением материалов, методов и результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 154 источника (78 отечественных и 76 зарубежных авторов): Работа иллюстрирована 23 таблицами, 59 рисунками, 2 клиническими наблюдениями.

Резюме Туберкулез кожи возникает относительно редко и к установлению диагноза проходит не один год. Трудности диагностики туберкулеза кожи предопределены тем, что нередко имеют место атипичные проявления заболевания, не всегда отмечаются четкие гистологические и морфологические признаки туберкулеза кожи. Таким образом, дифференциальная диагностика туберкулеза кожи станет точнее и быстрой, если будут широко применяться современные методы диагностики с помощью полимеразной цепной реакции, иммуногистохимии в практическом здравоохранении.

Ключевые слова туберкулез кожи, красный плоский лишай, псориаз, диагностика.

Clinical features of tuberculosis of the skin (in the case of practice)

Abstract Lupus occurs relatively infrequently and the diagnosis is more than one year. Difficulties in diagnosis of tuberculosis of the skin are predetermined by the fact that often there are atypical manifestations of the disease is not always there are clear histological and morphological features of tuberculosis of the skin. Thus, the differential diagnosis of tuberculosis of the skin will become more accurate and faster if they are widely used methods of diagnosis using the polymerase chain reaction, immunohistochemistry, in practical public health.

Keywords lupus, lichen planus, psoriasis, diagnosis.

Тері туберкулезінің клиникалық ағымының ерекшеліктері (тәжірибелік оқиға)

Түйін Тері туберкулезі өте сирек кездеседі және оның диагнозын қою үшін бір неше жыл өтеді. Диагностикасының қиындылығы кейбір тұрлерінің клиникалық белгілері атипті түрде өтеді және де гистологиялық, морфологиялық белгілерінің анық болмауымен байланысты болады.

Сонымен тері туберкулезінің салыстырмалы диагностикасы тез және нақты болу үшін заманауи диагностикалық әдістер кең қолдану қажет, полимеразды тізбекті реакция, иммуногистохимия сияқты әдістер тәжірибелік денсаулық мекемелерінде қолдану керек.

Түйінді сөздер тері туберкулезі, қызыл жазық теміреткі, қабыршақты теміреткі, диагностика

Поражения кожи, вызванные туберкулезными микобактериями, представляют собой группу заболеваний, различающихся по клиническим и морфологическим проявлениям и исходу. Туберкулезные заболевания кожи развиваются, как правило, вторично у лиц, ранее переболевших или болеющих в настоящее время туберкулезом других органов. Первичное поражение кожи — туберкулезный шанкр — наблюдается крайне редко из-за свойственной коже барьерной функции.

Данные о заболеваемости и распространенности туберкулеза кожи крайне скудны и нередко противоречивы. По среднестатистическим данным, лишь у 19% больных туберкуле­зом внутренних органов одновременно наблюдается туберкулез кожи. Это объясняется тем, что кожа представляет собой неблагоприятную сре­ду для жизнедеятельности микобактерии. Считают, что туберкулез кожи по частоте стоит на 5 месте среди всех локализаций внелегочного туберкулеза после туберкулеза костей и суставов, лимфатических узлов, мочеполовой и пищеварительной систем 2.

В литературе выделяют локализованные и диссеминированные формы туберкулеза кожи. Наиболее распространенным принципом классификации туберкулеза кожи в англоязычной литературе является подразделение его на так называемый истинный (гранулематозный) туберкулез кожи и туберкулиды. Туберкулиды наиболее сложны в диагностике, поскольку посевы биопсийного материала роста культуры не дают, но ДНК М. tuberculosis при ПЦР-диагностике обнаруживается часто. Морфологическая картина кожных поражений годами оказывается чаще неспецифической, что не всегда позволяет своевременно и достоверно установить правильный диагноз 5.

Туберкулез кожи возникает относительно редко и поэтому установлению диагноза проходит не один год. Диагностика туберкулеза кожи усложнена и возможна только на основании тщательных комплексных клинико-лабораторных методов исследования. Трудности диагностики туберкулеза кожи предопределены тем, что нередко имеют место атипичные проявления заболевания, а микобактерии туберкулеза по большей части не выявляются доступными методами исследования, отсутствуют четкие гистологические и морфологические признаки туберкулеза кожи, а ответ на лечение наблюдается лишь со временем. Играет роль также недостаточная информированность врачей общей практики относительно проявлений туберкулеза кожи. Диагностические трудности объясняются сходной клинической картиной туберкулёза кожи с неспецифическими дерматозами (красным плоским лишаем, псориазом, вирусными бородавками и др.), а также в связи редкостью встречаемости данной патологии 3.

В подавляющем большинстве случаях подчеркивается диагностическая ценность гистологического метода исследования, который нередко является единственным подтверждением диагноза туберкулеза кожи. Однако, необходимо учитывать, что если при туберкулезной волчанке не всегда выявляются характерные для туберкулеза изменения, то при диссеминированных формах туберкулеза кожи в раннем периоде заболевания можно не найти признаков туберкулеза, которые появляются только после исчезновения неспецифических воспалительных явлений. Следовательно, необходимо делать биопсию самых длительно существующих очагов поражения рассеянных форм туберкулеза кожи [3,4].

В последние годы специалистами отмечается увеличение количество боль-ных туберкулезом кожи в связи с ростом распространенности иммунодефи-цитов, в том числе при ВИЧ-инфекции. Эпидемиологический прогноз с учетом современных патогенетических концепций также позволяет предусмотреть рост заболеваемости туберкулезом кожи в ближайшие годы 5.

В нашей практике мы столкнулись с исключительно трудными для диагностики случаями течения туберкулеза кожи, проявившегося в одном случае как псориаз, а в другом – красный плоский лишай. Приводим случаи специфической инфекции в дерматологической практике.

Больной Г. 36 лет, поступил в отделение аллергодерматозов и наследственных заболеваний кожи НИКВИ с диагнозом: Вульгарный псориаз ладоней и подошв. Считает себя больным в течение 5 лет, когда впервые на тыльной поверхности обеих кистей появились высыпания. Заболевание связывает с психоэмоциональным стрессом. На протяжении 5 лет получал амбулаторное и стационарное лечение по месту жительства. Эффекта от лечения не отмечал, в связи, с чем был направлен в НИКВИ.

При поступлении предъявляет жалобы на высыпания. Общее состояние больного средней тяжести. Телосложение правильное, астеническое. ПЖК развита слабо, распределена равномерно. Лимфатические узлы не увеличены. По органам и системам на момент осмотра патологических изменений не выявлено.

Локальный статус. Патологический кожный процесс хронический, ограниченный, локализован на коже тыльной поверхности обеих кистей, преимущественно на фалангах и межпальцевых промежутках II, III, IV пальцев. Сыпь обильная, симметричная, мономорфная, представлена лентикулярными, папулами, сливающиеся в большой инфильтат, красноватого цвета, значительно выступающие на уровнем кожи, поверхность шероховатая, бугристая, в центре инфильтрата имеются разрастания, похожие на бородавчатые, покрытые мелкими роговыми массами. Волосы и ногти не поражены. Субъективно: жалоб нет.

Данные лабораторного исследования: ОАК – анемия I степени, остальные параметры соответствуют физиологической норме. ОАМ – параметры в норме. Биохимические параметры крови в пределах нормы.и

Проведено гистологическое обследование, заключение которого дает картину гранулематозного поражение на фоне выраженного фиброзирования с участками гранулем с наличием гигантских многоядерных клеток типа Пирогова-Лангерганса и клеток инородных тел, распространяющихся на подслизистый слой. Заключение гранулематоз кожи, исключить туберкулезное поражение.

При тщательном обследовании первичного источника туберкулезной инфекции не выявлено.

После консультации фтизиатра выставлен клинический диагноз: Бородавчатый туберкулез кожи и больной был переведен в туберкулезный Центр для дальнейшего дополнительного обследования и лечения.

Второй случай: Больной К. 16 лет, поступил в отделение аллергодерматозов и наследственных заболеваний кожи НИКВИ с диагнозом: Красный плоский лишай. Считает себя больным в течение 6 лет, когда впервые на тыльной поверхности обеих кистей появились высыпания. Данное заболевание ни с чем не связывает. По месту жительства были выставлены диагнозы очаговая склеродермия, затем красный плоский лишай. На протяжении 6 лет получал амбулаторное и стационарное лечение по месту жительства соответственно с выставленными диагнозами. Эффекта от лечения не отмечал, в связи, с чем был направлен в НИКВИ.

При поступлении предъявляет жалобы на высыпания. Общее состояние больного средней тяжести. Телосложение правильное, астеническое. ПЖК развита слабо, распределена равномерно. Лимфатические узлы не увеличены. По органам и системам: патологических изменений не выявлено.

Патологический кожный процесс хронический, распространенный, локализован на коже на голенях, бедрах, ягодицах, разгибательных поверхностях верхних конечностей, преимущественно в области суставов. Сыпь обильная, симметричная, мономорфная, представлена полушаровидными лентикулярными папулами, красного цвета с синюшным оттенком. В центральной части папулы отмечаются плотно сидящие геморрагические корочки. Кроме того на местах бывших элементов отмечаются штампованные рубчики, местами на поверхности которых, имеются свежие папулезные элементы сыпи. Волосы и ногти не поражены. Субъективно: жалоб нет.

Все вышеизложенное свидетельствовало о необходимости проведения консультации фтизиатра. В первый же день поступления больной проконсультирован фтизиатром, после чего совместно был выставлен клинический диагноз: Папулонекротический туберкулез кожи и переведен в туберкулезный Центр для дальнейшего дополнительного обследования и лечения.

Таким образом, приведенные исследования подтверждают мысль о наличии определенного патоморфоза туберкулеза кожи. Клинически специфичность папулонекротической, бородавчатой форм туберкулеза кожи выражена значительно меньше. Это создает сложности при их клинико-морфологической диагностике. В дерматологическом приеме патогистологическое исследование является единственным наиболее информативным методом при туберкулезе кожи.

Всё вышеизложенное диктует необходимость применения комплексных клинико-рентгенологических и инструментальных методов диагностики с целью раннего выявления туберкулёза для проведения адекватного лечения. Сложность диагностики туберкулеза кожи объясняется также известным патоморфозом заболевание, которое выявляется учащением случаев: стертого, малосимптомного, вялого, длительного, доброкачественного течения заболевания. Атипичные случаи заболевания, которые маскируются под так называемые неспецифические дерматозы осложняются вторичной инфекцией, экзематизацией и комбинацией нескольких клинических форм туберкулеза кожи.

Рационально рассматривать туберкулез как общее заболевание целого организма, при котором легочные и внелегочные поражения патогенетически связаны в единую цепь изменений. Следует отметить, что дифференциальная диагностика туберкулеза кожи станет точнее и быстрой, если будут широко применяться современные методы диагностики с помощью полимеразной цепной реакции, иммуногистохимии в практическом здравоохранении.

Следовательно, старая проблема — туберкулез кожи — возвращается и требует к себе внимания как фтизиатрической, дерматологической, так и врачей общей практики.

1. Панасюк А., Панасюк В. Внелегочный туберкулез // Доктор. – 2002. – № 4. – С. 44–48.

2. Патогенез и дифференциальная диагностика туберкулеза кожи. Часть 2. Дифференциальная диагностика туберкулеза кожи / Е.Н. Беллендир, А.Л. Чужов, А.М. Чихарь, Б.М. Ариель // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2005. – № 12. – С. 50-55.

3. Скрипкин Ю.К. Клиническая дерматовененрология. – М.: Медицина, 2010. – 425 с.

4. Романенко Г.Ф. Туберкулез кожи // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 1999. – № 1. – С. 63–65.

5. Туберкулез. Туберкулез кожи / П.П. Рыжко, А.В. Руденко, К.Е. Ищейкин и др.; под ред. П.П. Рыжко. – Харьков: Фолио, 2005. – 271 с.

6. Туберкулез кожи: патогенез и дифференциальная диагностика. Часть 1 / Э.Н. Беллендир, А.Л. Чужов, А.М. Чихарь, Б.М. Ариель // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2005. – № 11. – С. 51-58.

7. Патогенез и дифференциальная диагностика туберкулеза кожи. Часть 2. Дифференциальная диагностика туберкулеза кожи / Е.Н. Беллендир, А.Л. Чужов, А.М. Чихарь, Б.М. Ариель // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2005. – № 12. – С. 50-55.

8. Childhood cutaneous tuberculosis from Morocco: a study of 30 cases / N. Akhdari, K. Zouhair, S. Habibeddine, H. Lakhdar // Arch Pediatr. – 2006. – Vol. 13, №8. – P.1098-1101.

А.А. Кабулбекова, С.А. Оспанова, А.У. Омар, Ж.А. Сыздыкова.

Кафедра дерматовенерологии и эстетической медицины ЦНО, КазНМУ

Областной дермато-венерологический диспансер г. Шымкент

Scientific-Practical Journal of Medicine, "Vestnik KazNMU".

Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала "Вестник КазНМУ" и газеты "Шипагер".

ISSN 2524 - 0692 (online)
ISSN 2524 - 0684 (print)

Туберкулез кожи – хроническое инфекционное заболевание, причиной которого является микобактерия туберкулеза.

Классификация

1. Локализованные формы:
- туберкулезная волчанка;
- скрофулодерма;
- бородавчатый туберкулез;
- язвенный туберкулез;
- индуративная эритема Базена.

2. Диссеминированные формы:
- милиарный туберкулез;
- лишай золотушных;
- папулонекротический туберкулез.

Патогенез

Туберкулезными заболеваниями кожи страдают лица, переболевшие раньше или те, которые в настоящее время болеют туберкулезом иной локализации.
Туберкулезный шанкр как проявление первичной формы туберкулеза, встречается нечасто.
Кожа является неблагоприятной средой для развития микобактерий, поэтому заболевание возникает в сочетании с нарушениями функций других органов и систем (сбои в иммунной системе, снижение микроциркуляции в коже, гормональные дисфункции), определенную роль играет наличие неблагоприятных социальных факторов.
Микобактерии туберкулеза проникают в кожу и подкожную клетчатку гематогенным и лимфогенным путем из других туберкулезных очагов в организме.

Подробное описание форм туберкулёза кожи

Туберкулезная волчанка – прогрессирует медленно и имеет тенденцию к расплавлению кожи, является наиболее распространенной формой кожного туберкулеза.
Возникает заболевание в детском возрасте и длится многие годы. Иногда данная форма туберкулеза может возникать и у взрослых.
Провоцирующим фактором в большинстве случаев является травма, вследствие которой активизируется скрытая инфекция.

Первые элементы заболевания, люпомы, появляются на коже носа, на щеках, верхней губе. В более редких случаях на конечностях и туловище.
Люпомы имеют вид бугорков коричневатой окраски. Размеры бугорков - до 5 мм, консистенция тестообразная с гладкой и блестящей поверхностью.
Люпомы располагаются группами, постепенно сливаясь, формируют по границе со здоровой кожей застойно-гиперемированную зону.

При надавливании стеклышком на люпому из расширенных капилляров кровь удаляется и они приобретают вид желтовато-бурых пятен. В случае сухого разрешения формируются атрофические рубцы, имеющие сходство с папиросной бумагой. На местах сформировавшихся рубцов могут вновь образовываться туберкулезные бугорки. Деструктивный процесс может распространяться на более глубокие подкожные слои (кости, суставы, хрящевую ткань). Такое развитие процесса завершается образованием обезображивающих келоидных рубцов, деформирующих ушные раковины, нос, веки. Нередко волчанка может сочетаться с рожистым воспалением, более редкое течение заболевания может преобразоваться в рак кожи при длительной болезни.

Туберкулиновые пробы и типичная клиническая картина, стадийность течения заболевания подтверждают этиологию заболевания.
Выявление микобактерий в участках патологически измененных тканей является окончательным подтверждением поражения туберкулезом.

Дифференциальный диагноз проводят сифилитическими бугорковыми элементами, туберкулоидной разновидностью лейшманиоза, актиномикозом, дискоидной формой красной волчанки.

Одна из разновидностей кожного туберкулеза, которой болеют в детском и юношеском возрасте.
Первичная скрофулодерма формируется при гематогенном заносе в любой участок кожного покрова, чаще всего это единичные поражения.
Более распространенной формой является вторичная скрофулодерма, когда микобактерии распространяются из более глубоких очагов туберкулеза на кожу.

Морфологическим проявлением скрофулодермы является наличие в подкожно-жировой клетчатке практически безболезненных фиолетово-красных узлов округлой формы, плотноватой консистенции. В более поздние сроки узлы начинают размягчаться и соединяться, образуя конгломераты. Конгломераты разрушаются, нагнаиваются и формируют фистулы и язвенные дефекты. Образовавшиеся язвенные дефекты имеют неправильные очертания покрытые грануляциями и творожистым распадом.
Зажившие язвенные дефекты образуют обезображивающие втянутые рубцы с мостовидными перемычками и неровными краями.
Наиболее часто скрофулодерма располагается на боковых поверхностях шеи, подчелюстных областях, подмышечных впадинах.

Положительная туберкулиновая проба, рентгенологические и гистологические исследования подтверждают туберкулёзный генез заболевания.

Дифференциальную диагностику проводят с сифилитическими гуммами, актиномикозом, уплотнённой эритемой Базена.

Микобактерии, которые попадают на кожу ранее инфицированного пациента, могут спровоцировать редкую форму туберкулезного поражения – бородавчатую.

Чаще заболевают люди, которые длительное время имеют контакт с микобактериями туберкулеза (больными животными и людьми с открытой формой заболевания).
Заболевание часто локализуется на тыльной поверхности кистей, пальцев. Первоначально формируются красно-синюшные бугорки размером до 10мм. Распространяясь на пораженной поверхности, образуют уплощенную плотную бляшку с бородавчатыми разрастаниями и выраженными участками ороговения.
Нажатие на бородавчатые разрастания приводит к выделению гнойного содержимого из микроабсцессов, которые находятся под эпидермисом. После завершения процесса на месте туберкулезных элементов образуются участки рубцовой атрофии.

Типичная клиническая картина при сочетании с положительными результатами туберкулиновой пробы и микробиологическими исследованиями подтверждает поражение микобактериями туберкулеза.
Дифференциальный диагноз проводят с простыми бородавками, вегетирующей пиодермией, бластомикозом и спиноцеллюлярным раком.

Редкая форма туберкулеза, возникающая на фоне активного туберкулезного процесса в других органах.

Заболевание характеризуется поражением переходных зон кожи в слизистые оболочки естественных отверстий (головка полового члена, рот, нос, анус).
Первоначально образуются мелкие желтовато-красные узелки, быстро превращающиеся в пустулы, затем они вскрываются и формируют сливающиеся язвенные дефекты, часто кровоточат и имеют серозно-гнойный налет. Дно язв через определенное время повторно покрывают казеозные туберкулезные бугорки желтоватого цвета. Болезненность язвенных дефектов резко выражена, что нарушает прием пищи, акт дефекации. Заболевание является особенно заразным и является неблагоприятным прогностическим признаком.

Бактериоскопия позволяет обнаружить достаточное количество микобактерий в биологическом материале, туберкулиновые пробы из-за сниженного иммунного ответа отрицательные.
Дифференциальную диагностику проводят с язвенными сифилидами, эпителиомой.

Лишай золотоушных – редкая форма туберкулёза и наблюдаться у ослабленных детей с активным туберкулёзом различных органов в первичном периоде. Лишай золотоушных формируется на фоне противотуберкулёзного лечения туберкулёзной волчанки при распространении продуктов разрушения бацилл.

Морфологическим элементом лишая золотоушных является множество уплощенных или конусовидных, малоболезненных папулезных узелков красновато-серого цвета или цвета нормальной кожи. Поверхность пузырьков покрывается ороговевшими чешуйками или шиповидными разрастаниями.
Часто располагаются симметрично на ягодичных или боковых поверхностях тела. После исчезновения оставляют на месте незначительные участки пигментации или рубчики.

Подтверждается наличием очагов туберкулеза иной локализации и положительных туберкулиновых проб.
Дифференцировать необходимо с сифилитическим лишаем, остроконечной формой красного плоского лишая.

Возникает при нерегулярном гематогенном распространении незначительного количества микобактерий на фоне хронического течения первичного туберкулеза.
Аллергизация организма микобактериями туберкулеза или продуктами их распада провоцирует развитие аллергического васкулита.

Заболеванию преимущественно подвержены дети и подростки. Периодически высыпания располагаются на разгибательных поверхностях конечностей, ягодичных областях, ушах, туловище. Буровато-фиолетовые узелки до 3-х мм располагаются группами. В центре узелков имеются гноевидные корочки, после некроза на их месте возникают поверхностные язвенные дефекты округлой формы. После заживления язвенных дефектов остаются рубцовые изменения со штампованным видом и ограниченные фиолетовым ободком.
У ослабленных больных папулонекротическая форма может трансформироваться в уплотненную эритему Базена.

Наличие специфических штампованных рубцовых изменений, положительные результаты туберкулиновых проб гистологических исследований.
Дифференцировать необходимо с масляными угрями.

Бугорки с тестоватой консистенцией, локализованные на коже лица с наличием участков некроза в центре. Разрешение наступает быстро с образованием легкой пигментации и атрофических рубчиков. Этой формой чаще страдают молодые женщины.
Диагноз подтверждают специфическая гистопатологическая структура с наличием казеозного некроза.
Дифференцировать необходимо с различными формами папулезного сифилида.

Наиболее распространенная форма туберкулеза кожи, часто сочетающаяся с иными формами туберкулеза различной локализации кожи.
Заболевание могут спровоцировать условия, ухудшающие периферическое кровоснабжение (переохлаждения, длительное стояние на ногах).

Основными проявления болезни Базена являются массивные уплотнения или узлы, которые медленно увеличиваются и располагаются в подкожно-жировой клетчатке, синюшно-красного цвета до 5см в диаметре. Чаще всего располагаются симметрично на голенях.
При достижении максимального развития уплотнения имеют обратное развитие с формированием на месте их локализации кольцевидной атрофии с пигментацией. В некоторых случаях уплотнения могут сливаться и подвергаться центральному разрушению и образованию фистул с грязно-серыми грануляциями. На месте заживления фистулезных эрозий образуются втянутые пигментированные рубцы.

Клинико-гистологические результаты подтверждают этиологию заболевания, в сложных клинических случаях учитывают результаты специфического противотуберкулезного лечения.
Дифференциальный диагноз проводят с узловатой эритемой, гуммозным сифилидом.