Туберкулез кожи дерматовенерология реферат

ЛЕКЦИЯ № 11. Туберкулез кожи

Туберкулез кожи – группа различных по клиническим и морфологическим проявлениям и исходу заболеваний, вызываемых микобактериями туберкулеза человеческого, реже – бычьего типа.

Этиология. Микобактерии туберкулеза – короткие прямые или слегка изогнутые кислотоустойчивые палочки около 2,5 мкм в длину. Микобактерии отличаются полиморфизмом, не образуют спор, вирулентность их значительно колеблется.

Этиология и патогенез. Заражение чаще происходит аэрогенно, но возможно и через желудочно-кишечный тракт. Крайне редко микобактерии туберкулеза первично попадают непосредственно в кожу. В месте внедрения микобактерий образуется первичный аффект, затем поражаются лимфатические узлы, и формируется первичный туберкулезный комплекс. В дальнейшем возможна диссеминация микобактерий или при благоприятном исходе местное распространение с последующими инкапсуляцией и петрификацией, приводящими к стойкому заживлению.

Микобактерии туберкулеза попадают в кожу чаще вторично (эндогенно), редко – первично (экзогенно).

Большинство форм туберкулеза кожи – результат гематогенного распространения (при легочном или внелегочном туберкулезе) из первичных или вторичных очагов. Возможны как диссеминация микобактерий туберкулеза по всему организму (в том числе из кожи в кожу), так и метастатический путь распространения.

Результатом диссеминации патогенного начала являются так называемые туберкулиды (при них напряженность иммунитета очень высока и микобактерии быстро гибнут, успевая вызвать реакцию).

Обнаружить возбудителя туберкулеза в коже в таких случаях практически невозможно. Туберкулиновые пробы резко положительные. Очаги поражения не имеют склонности к периферическому росту, сравнительно легко поддаются специфическому лечению.

При метастатическом попадании возбудителя в конкретный участок кожи (туберкулезная волчанка, часть случаев скрофулодермы) развиваются единичные очаги поражения (очаговые, локализованные формы). Важная особенность этих вариантов туберкулезных поражений кожи – тенденция к периферическому росту.

При экзогенном попадании возбудителя в кожу возможно развитие следующих форм туберкулеза кожи:

1) туберкулезный шанкр (первичный туберкулез кожи). В настоящее время почти не встречается. Наблюдается у новорожденных, которые не были инфицированы (т. е. иммунитет и инфекционная аллергия отсутсвовали) и заражались при ритуальном обрезании или прокалывании мочек ушных раковин;

У больных бациллярным туберкулезом различных внутренних органов (легких, почек, желудочно-кишечного тракта) микобактерии могут попадать на кожу. В таких случаях возможно развитие следующих форм:

1) веррукозного (бородавчатого) туберкулеза. Наиболее частая причина поражения кожи – попадание мокроты на тыл кистей. Возникает у иммунокомпромиссных пациентов;

2) язвенного туберкулеза (туберкулез кожи и слизистых). При кавернозном туберкулезе или первичном очаге в легких микобактерии с мокротой попадают на слизистую оболочки рта. У людей с туберкулезом мочеполовых органов микобактерии попадают на гениталии, а у больных желудочно-кишечного тракта – на кожу перианальной области. В этих случаях на поверхности изъязвлений легко обнаруживают возбудитель (в мазках и при посеве).

Клиника. Выделяются следующие формы туберкулеза кожи: туберкулезная волчанка, колликвативный туберкулез кожи, бородавчатый туберкулез кожи, язвенный туберкулез кожи и слизистых, папуло-некротический туберкулез, индуративный туберкулез, лихеноидный туберкулез. Первые четыре заболевания являются очаговыми (локализованными) формами, а остальные три – диссеминированными.

Туберкулезная волчанка (вульгарная волчанка, люпозный туберкулез кожи). Наиболее распространенная форма локализованного туберкулеза кожи.

Наиболее часто поражается кожа лица, особенно крылья и кончик носа, щеки, верхняя губа, ушные раковины и шея. Кожа конечностей и туловища поражается значительно реже. Очаги единичные или немногочисленные. Первичный элемент – бугорок (люпома) буровато-желтого цвета. Быстро вокруг образуются аналогичные люпомы, расположенные очень близко. Через несколько недель или месяцев образуется бляшка различных размеров с фестончатыми краями. В центре постепенно формируется гладкий белый поверхностный рубец, напоминающий смятую папиросную бумагу.

Для туберкулезной волчанки характерен симптом зонда: при надавливании тупым зондом на пораженную поверхность образуется стойкое западение.

Колликвативный туберкулез, скрофулодерма – результат гематогенного или лимфогенного распространения. Выделяют вторичную и первичную скрофулодерму. Вторичная является результатом попадания микобактерий туберкулеза в подкожные лимфатические узлы, а уже затем в кожу. Наиболее частая локализация – в области ключиц, грудины, на шее. Первичная скрофулодерма возникает в результате метастатического гематогенного попадания микобактерий туберкулеза непосредственно в подкожную клетчатку.

Первичный элемент – узел в подкожной клетчатке, кожа над которым сначала не изменена, а затем приобретает красно-желтый полупрозрачный цвет. В центре формируется казеозный некроз. Узел размягчается и вскрывается. Отделяемое обильное, крошковато-гнойное. Образовавшаяся язва имеет мягкие подрытые края и покрыта желтовато-белыми казеозными массами, которые очень плотно держаться. По периферии возникают аналогичные высыпания, язвы сливаются. Заканчивается процесс характерным рубцеванием: образуются мостиковидные рубцы.

Бородавчатый туберкулез. Может быть результатом аутоинокуляции. Очаги – исключительно на тыле кистей. Первичный элемент – папула. Очаги различных размеров, с четкой границей. Выделяют три зоны: в центральной части наблюдаются бородавчатые разрастания высотой до 0,5 – 1 см, трещины, корки, возможно рубцевание, по периферии – отечная лиловая блестящая зона в виде каймы.

Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек. Проявления локализуются на слизистой полости рта, половых органов, в перианальной области. Образуются болезненные язвы с фестончатыми очертаниями, подрытыми краями и дном, усеянным желтоватыми узелками. Язвы болезненны при приеме пищи, дефекации, мочеиспускании. В отделяемом язв легко обнаруживают микобактерии туберкулеза.

Папуло-некротический туберкулез. Клинически очень близок к папуло-некротическому васкулиту, но течет годами. Обостряется в холодное время. Папулы величиной с чечевицу покрываются корочками, которые отпадают. Исход – штампованные рубчики. Характерная локализация – разгибательные поверхности конечностей, ягодицы, лицо.

Индуративный туберкулез, индуративная эритема Базена. Васкулит глубоких сосудов туберкулезной этиологии. Обычно бывает у женщин. Образуются узлы с захватом подкожной клетчатки и дермы. Кожа над ними вначале не изменена, затем становится красновато-синюшной. Узлы плотные, безболезненные. Между ними можно прощупать тяжи (эндо– и перифлебиты). Наиболее частая локализация – нижняя треть задней поверхности голеней. Узлы иногда изъязвляются, оставляя после разрешения гладкий втянутый рубец.

Лихеноидный туберкулез, лишай золотушных. Развивается у детей и подростков с активным туберкулезом внутренних органов. Образуются мелкие, часто группирующиеся, иногда сливающиеся узелки. Локализация – грудь, спина.

Диагностика. Помимо клинических проявлений и анамнеза, установить окончательный диагноз помогают гистологическое исследование пораженной кожи, бактериоскопический метод, обнаружение очагов туберкулеза во внутренних органах, серологические тесты (постановка туберкулиновых проб).

В некоторых случаях возможны получение культуры возбудителя и положительные результаты заражения морских свинок, что является абсолютным подтверждением диагноза.

Лечение. Терапию больных туберкулезом кожи начинают в условиях специализированного стационара после тщательного обследования. После установления диагноза назначают комбинированное лечение противотуберкулезными препаратами (изониазидом с рифампицином, фтивазидом с рифампицином). Длительность лечения – 9 – 12 месяцев. В последующем ежегодно проводят по два двухмесячных курса терапии в течении 5 лет. Важным компонентом комплексной терапии является лечебное питание. Дополнительно назначают витамины, препараты железа, гепато– и ангиопротекторы, препараты, улучшающие микроциркуляцию крови.

У больных старческого возраста, с разнообразной сопутствующей патологией, плохой переносимостью противотуберкулезных препаратов можно добиться хорошего результата при помощи длительной монотерапии одним из производных ГИНК – (например, фтивазида) в средних дозах. При сформировавшемся косметическом дефекте показана корригирующая операция.

Изучение этиологии туберкулезных поражений кожи – группы клинических и морфологических заболеваний, обусловленных внедрением в кожу микобактерий туберкулеза. Характеристика путей проникновения инфекции в кожу. Анализ принципов лечения заболевания.

Рубрика	Медицина
Вид	реферат
Язык	русский
Дата добавления	14.04.2015
Размер файла	15,2 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Среднего профессионального образования

1. Пути проникновения инфекции в кожу

2. Организация борьбы с туберкулезом кожи

3. Принципы лечения туберкулеза кожи

Туберкулезные поражения кожи - группа клинических и морфологических различных заболеваний, обусловленных внедрением в кожу микобактерий туберкулеза. Для большинства из них характерным является хроническое рецидивирующее течение.

Этиология заболевания - микобактерия - возбудитель туберкулеза - открыта Робертом Кохом в 1882 году.

Эпидемиология. В последние годы в мире существенно возросли заболеваемость и смертность от туберкулеза. От туберкулеза в мире ежегодно погибает 3 миллиона человек. И каждый год регистрируется около 8 - 10 млн. новых случаев заболеваний, а инфицированы в масштабе планеты почти 2 млрд. человек.

В России восточнее Урала, где проживает лишь 20% населения находится около 40% всех зарегистрированных в сране больных туберкулезом. С ростом висцерального туберкулеза в последние годы увеличивается число больных туберкулезом кожи.

Патогенез заболевания: считается, что нормальная кожа является неблагоприятной средой для жизнедеятельности микобактерий, и только особые условия могут приводить к туберкулезному поражению кожи (неполноценное питание, плохие санитарно-гигиенические условия, тяжелые инфекционные заболевания, эндокринологические и другие).

1. Пути проникновения инфекции в кожу

Экзогенный путь заражения - бывает редко, когда возбудитель попадает в кожу здорового человека через трещины, ссадины непосредственно от больного человека или через различные предметы при уходе за ним, или от больных животных, например, у работников фермы, скотобоен, например - бородавчатый туберкулез кожи.

2. Эндогенный путь - встречается гораздо чаще, когда возбудитель заносится в кожу из туберкулезного первичного очага во внутренних органах (легких, костей, почек, лимфатических узлов). Это может происходить:

а). Гематогенным путем;

б). Лимфагенным путем;

в). По протяжению из соседних пораженных, например, лимфатических узлов;

г) путем аутоинокуляции микобактерий в кожу с мокротой, калом при туберкулезе кишечника, легких.

Диагноз туберкулеза кожи ставят на основании:

Постановки туберкулиновых проб (Пирке и Манту). Предполагается, что у больных кожным туберкулезом кожа обладает повышенной чувствительностью к туберкулину.

Биопсия кожи из очагов (гистоморфологическое исследование), (гигантские клетки Пирогова - Ланганса и эпителиоидные клетки).

R - скопия и R- графическое обследование органов грудной клетки, почек, костей.

2. Организация борьбы с туберкулезом кожи

Все государственные, общественные и индивидуальные мероприятия по профилактике туберкулеза одновременно являются предупредительными мерами и против туберкулеза кожи.

Поскольку туберкулез кожи чаще всего развивается в детском и в юношеском возрасте, детям и юношам следует уделять особое внимание. Систематические профилактические осмотры этих контингентов очень важны для своевременного выявления начальных форм туберкулеза кожи и его лечения.

В туберкулезных диспансерах функционируют дерматологические кабинеты, в задачу которых входит учет больных туберкулезом кожи, организация и проведение надлежащего лечения, диспансеризация (обследование членов семей больных туберкулезом, активное выявление больных, наблюдение за аккуратностью лечения), трудоустройство (ряд льгот больным), обеспечение в случае необходимости стационарным лечением в специальных лечебных учреждениях (люпозориях), клиниках и больницах. Там, где нет специальных учреждений по лечению туберкулеза кожи, эту работу проводят кожно-венерологические диспансеры или отделения (кабинеты) лечебно-профилактических объединений.

3. Принципы лечения туберкулеза кожи

Основной принцип лечения - это комплексное лечение, т.е. одновременное назначение от 2 до 4 противотуберкулезных препаратов для эффективного воздействия на микобактерии туберкулеза и предотвращения лекарственной устойчивости у возбудителя. Лечение курсовое. Длительность всего лечения занимает от 4 до 8 месяцев. Больные, как правило, лечатся в противотуберкулезном диспансере.

При лечении больного обычно применяют препараты из разных групп, при каждом повторном курсе их меняют. В лечение должны включаться иммуностимуляторы, гипосенсибилизирующая терапия. Наружно в зависимости от формы туберкулеза кожи назначают мази с 5% ПАСКом, 5-10% метилурациловую мазь, при язвенных процессах - винизол, левовинизол.

Наряду с медикаментозным лечением в лечении кожных болезней широко применяется психотерапия. Психотерапия - комплекс положительных психических факторов воздействия на больного для достижения у него оптимизма в отношении его заболевания, активизации участия в лечении. Психотерапия основывается на том, что любая болезнь - это болезнь не только организма, но и души, отсюда нужна и психологическая помощь. туберкулезный микобактерия лечение

В детской практике следует использовать семейную психотерапию, т.е. воздействие на родителей и ближайших родственников ребенка.

Союз врача и родителей должен быть на протяжении всего периода лечения и реабилитации.

Туберкулез - это заболевание, от которого до сих пор страдает мало защищенное население.

Задачей сестры является предупреждение заболевания туберкулезом, и серьезная профилактическая работа с людьми из группы риска. Школьная сестра должна проводить лекции и занятия о заболевании и о причинах туберкулеза, о методах профилактики.

Главная роль в проведении технологических мероприятий принадлежит службе охраны труда и техники безопасности предприятий и промышленно-санитарным врачам.

Профилактика - уменьшение контакта с вредными веществами.

Сестра должна активно привлекать к периодическому обследованию и информировать людей из группы риска.

2. Гуляй П.Д. Кожные и венерические болезни, - 2001. - 158 с.

3. Скрипкин с соавт. Кожные и венерические болезни. - М.: Медицина, 1995.- 465 с.

4. Сосновский А.Т., Яговдик Н.З. Дерматовенерологический справочник. - Мн.: Выш. шк., 1992. - С. 179-200.

Размещено на Allbest.ru

Группа заболеваний, обусловленных внедрением в кожу микобактерий туберкулеза, предрасполагающие факторы риска их развития. Пути проникновения возбудителя в организм. Основные формы и проявления кожного туберкулеза; диагностика, лечение и профилактика.

презентация [1,7 M], добавлен 01.11.2014

Эпидемиология и этиология туберкулеза кожи. Факторы, способствующие возникновению туберкулеза кожи. Пути проникновения микобактерий в кожу. Клинические формы туберкулезной волчанки. Дифференциальный диагноз данного заболевания и принципы его лечения.

презентация [591,5 K], добавлен 20.04.2016

Внедрение в кожу микробактерий туберкулеза как причина туберкулеза кожи. Его локализованные и диссеминированные формы: туберкулезная волчанка, лепра, колликвативный туберкулез (скрофулодерма). Инфекционно-паразитарные, экзогенные факторы дерматозов кожи.

реферат [27,3 K], добавлен 20.01.2010

Инфекционные поражения кожи, которые вызваны внедрением стафилококков или стрептококков. Экзогенные и эндогенные факторы, которые способствуют проникновению в кожу пиококков и развитию пиодермитов. Стафилококковые пиодермии, протекающие хронически.

презентация [3,1 M], добавлен 18.11.2016

Изучение особенностей дерматозов вирусной этиологии. Анализ путей проникновения вируса. Симптомы и клинические проявления простого герпеса, опоясывающего лишая, остроконечных кондилом, бородавок. Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний кожи.

презентация [3,2 M], добавлен 02.11.2016

Этиология профессиональных заболеваний кожи и классификация химических веществ по их действию на кожу. Профессиональные аллергодерматозы. Аллергический дерматит. Профессиональная токсикодермия. Профессиональная крапивница.

реферат [51,1 K], добавлен 13.04.2007

Причины и формы проявления туберкулеза кожи. Обыкновенная или туберкулезная волчанка, скрофулодерма. Диагностика заболеваний, основанная на клинической характеристике высыпаний, наличии казеозного некроза и гистопатологической структуры бугорка.

презентация [1,4 M], добавлен 02.10.2016

Заболевания кожи человека, которые вызывают микроорганизмы. Грибковые поражения кожи. Гнойничковые заболевания кожи, стафилодермиты, стрептодермиты, атипичные пиодермиты. Герпес простой (пузырьковый лишай). Факторы, способствующие развитию кандидоза.

презентация [1,0 M], добавлен 01.03.2016

Изучение этиологии, симптомов, клинических проявлений и диагностики туберкулеза. Риски заболевания для беременных. Группа риска. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, хронические неспецифические заболевания органов дыхания, почек, язвенная болезнь.

презентация [2,4 M], добавлен 20.10.2016

Дерматомикозы (Dermatomykoses) как группа заболеваний кожи и ее придатков, вызванных внедрением в нее грибов. Симптомы, описание клинических признаков заболеваний, препараты для лечения ряда грибковых заболеваний. Описание противогрибковых препаратов.

ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ (TUBERCULOSIS CUTIS)

Туберкулез кожи встречается во всех странах. Он составляет 2—7,8% всех кожных заболеваний. Как и туберкулез легких и других органов, туберкулез кожи особенно широко распространен в капиталистических странах, где трудящиеся живут в тяжелых экономических условиях и где культурно-санитарный уровень населения низок.

Непрерывный рост числа больных туберкулезом в капиталистических странах усугубляется безудержной гонкой вооружений, раздуванием военного психоза, прямой агрессией, вдохновляемой и поддерживаемой заправилами Уолл-стрита.

В Советском Союзе, где партия и правительство непрерывно проявляют большую заботу о здоровье трудящихся, борьба с туберкулезом проводится в широких размерах, энергично и усиленно.

Об этом с достаточной наглядностью говорят следующие цифры. Число больных волчанкой в царской России составляло по далеко не полным данным 200 000. В настоящее время в СССР достигнуты очень большие успехи в снижении заболеваемости туберкулезом; резко уменьшилось и число больных туберкулезом кожи. По данным специальных кожно-туберкулезных лечебных учреждений, количество больных волчанкой в СССР к 1936 г. уменьшилось в несколько раз. В стройной государственной системе советского здравоохранения ярко воплощены гуманизм нового, социалистического общества, великая сталинская забота об укреплении здоровья и продлении жизни человека.

В 1882 г. Кох (Robert Koch) открыл возбудителя туберкулеза — туберкулезную палочку. Туберкулезная бацилла полиморфна. В исходном материале она представляет собой палочку длиной 2—4 m и шириной 0,2—0,6 (а . Для ее окрашивания применяется метод Циль-Нильсена (Ziehl-Nill-sen), основанный на кислотоупорных свойствах туберкулезной палочки; она грамположительна, неподвижна, спор не образует, капсулы не имеет. При исследовании в электронном микроскопе вокруг туберкулезной бациллы обнаружена оболочка; внутри протоплазмы лежат плотные, мелкие и более крупные, зернистые образования.

В. И. Кедровский при искусственном выращивании туберкулезной палочки на неблагоприятных для нее питательных средах получил нитевидные и ветвистые формы. Описаны кислотоупорные туберкулезные зерна, прививка которых чувствительным к туберкулезу животным способна вызывать типичный туберкулезный процесс. Обнаружены и некислотоупорные формы туберкулезных палочек. Интерес представляют кислотоподатливые, грамположительные зерна Муха (Much), свободно лежащие в виде небольших групп или заключенные в телах палочек. Наконец, отдельные авторы признают существование невидимой, фильтрующейся формы туберкулезной бациллы.

Растет она на различных средах. Наиболее популярны среды Павловского (картофель, глицерин и 0,5% соды) и Петрова (яичный желток, мясной экстракт, агар, глицерин и генцианвиолет). Туберкулезная бацилла — аэроб; оптимальная температура для ее роста 38°, реакция среды должна быть близка к нейтральной. В молоке бацилла погибает при 60° через 15—20 минут, в мокроте при той же температуре — через час; в высохшей мокроте сохраняет жизнеспособность в течение многих недель. Раствор фенола (5%), добавленный в равном объеме к мокроте, убивает бациллу лишь через 6 часов.

Туберкулезные бациллы подразделяются на отдельные типы: 1) возбудитель туберкулеза человека — Mycobacterium tuberculosis hominis seu typus humanus; 2) возбудитель туберкулеза млекопитающих — Mycobacterium tuberculosis bovis seu typus bovinus; 3) возбудитель туберкулеза птиц Mycobacterium tuberculosis avium seu typus gallinaceus. В возникновении туберкулезных заболеваний кожи этиологическую роль играют обычно typus humanus и typus bovinus.

При действии на туберкулезный организм туберкулин может вызывать реакции: 1) местную — на месте введения туберкулина появляется местный воспалительный очаг, 2) очаговую — туберкулезный процесс в туберкулезных очагах обостряется и 3) общую, которая выражается подъемом температуры и ухудшением состояния больного. В медицинской практике пользуются с диагностическими и лечебными целями различными методами введения туберкулина.

Кожный метод, предложенный Пирке (Pirquet) — реакция Пирке, производится путем нанесения пипеткой на кожу сгибательнои стороны предплечья, очищенную эфиром, капель разведенного (5—10—15%) туберкулина Коха, а на несколько сантиметров ниже — капли раствора (0,5%) карболовой кислоты в физиологическом растворе. Затем через капли (сначала через каплю контрольного раствора) наносят поверхностные линейные насечки тупым ланцетом, борчиком или оспопрививательной иглой. Насечками вскрываются только лимфатические пути, кровеносные не затрагиваются. Через 6—8 минут туберкулин стирают ватой. Оценку реакции производят через 24—48 часов. При положительной реакции образуется папула, окруженная зоной гиперемии, иногда в сопровождении лимфангоитов. Контрольные насечки, кроме явлений механического раздражения, изменений не дают.

Положительная реакция Пирке свидетельствует о том, что организм поражен туберкулезом, но не доказывает наличия активного процесса.

Внутрикожный метод Манту (Mantoux) заключается в следующем: разводят старый туберкулин (1 : 10 000) и вводят внутрикожно 0,1 мл этого разведения обследуемому. В случаях положительной реакции уже через 12 часов отмечается воспалительная краснота и инфильтрация на месте инъекции, достигающая наибольшей интенсивности через 48 часов. Реакция Манту дает приблизительно те же ответы, что и реакция Пирке.

Большое значение имеет подкожный метод введения туберкулина. В положительных случаях получается очаговая реакция, свидетельствующая о туберкулезной этиологии данного поражения. При этом методе вводят в первый раз 0,5 мг, а взрослым больным кожным туберкулезом — 1 мг туберкулина. В случае отсутствия всякой реакции, главным образом общей, через 2 суток вводят 0,005 и при полном отсутствии реакции в третий раз через 2 суток — 0,01 туберкулина.

Диагностическое значение имеет главным образом очаговая реакция, наблюдается вспышка в пораженном очаге, он становится более красным, припухает. Все эти явления в течение нескольких дней исчезают.

Отрицательной стороной подкожного введения туберкулина является возможность обострения туберкулеза и прежде всего туберкулеза легких.

Накожный метод Моро (Е. Моrо) заключается во втирании в кожу 50% туберкулиновой мази на ланолине в течение одной минуты на участке в 5 см2. В положительных случаях через 24—48 часов на месте апли-кации мази развивается дерматит.

Пути проникновения возбудителя в кожу. Туберкулезная палочка может проникнуть различными способами. Возможен занос вируса1 извне — экзогенная инокуляция. В этих случаях через дефекты в эпидермисе (трещины, ссадина и т. п.) туберкулезные бациллы попадают в кожу здорового человека непосредственно от больного или через какие-нибудь предметы. Занесение бацилл в кожу из туберкулезного очага, имеющего место в другом органе у больного, носит название эндогенного. Эндогенно туберкулез может быть занесен в кожу вследствие распространения туберкулезной палочки по току крови и по лимфатичеогаим сосудам (метастатический способ заражения). Так на коже развиваются рассеянные формы волчанки, рассеянный милиарный туберкулез кожи и т. п. Кроме того, к эндогенному пути туберкулезного поражения кожи относится распространение процесса на кожу с соседних, специфически пораженных органов — на протяжении (per continui-tatem). Наконец, заражение может произойти и путем аутоинокуляции. Так, например, при туберкулезном заболевании кишечника туберкулезные палочки могут быть занесены в окружающие anus кожные покровы и т. п.

Необходимо помнить, что попадание туберкулезной палочки в ту или иную ткань совсем не обязательно служит моментом возникновения на данном участке туберкулезного поражения. Туберкулезные палочки могут в этом случае длительное время оставаться в латентном состоянии из-за отсутствия раздражения нервных рецепторов кожи и только при ряде предрасполагающих условий, например, понижения в силу тех или иных обстоятельств стойкости организма и его тканей, вести к образованию туберкулезного очага.

В настоящее время происхождение и последовательное развитие туберкулезного процесса в организме представляют следующим образом. Внедрение туберкулезных палочек в организм происходит чаще всего в детском возрасте через дыхательные пути, гораздо реже через кожу. В результате этого первого заражения возникает первичный туберкулезный комплекс — очаг первичного аффекта на месте внедрения инфекции и поражение регионарного лимфатического узла. Начавшись как почти незаметное местное явление, туберкулезный процесс может генерализо-ваться и закончиться смертью больного. В большинстве случаев у больных туберкулезом появляется стойко выраженный иммунитет; первичный очаг затихает и зарубцовывается.

С понижением иммунитета в организме может не только активироваться прежняя инфекция, но и возникнуть реинфекция.

Туберкулезные поражения на коже, подчиняясь приведенным законам, могут возникнуть, правда, очень редко, как результат первичного заражения кожи (язвенный первичный туберкулез), могут появиться и в период генерализации в виде рассеянных высыпей — tuberculosis cutis miliaris, lichen scrophulosorum и т. п. Однако чаще встречаются туберкулезные поражения в виде бугорковых или узловатых форм, протекающих хронически, с наклонностью давать очаги, распространяющиеся по периферии, — локализованный (органный) туберкулез кожи. Типичные формы локализованного туберкулеза кожи — волчанка, скрофулодерма и индуративные формы.

Для развития туберкулеза кожи имеет значение ряд предрасполагающих моментов, особенно важно состояние организма человека.

Необходимо подчеркнуть решающую роль состояния коры головного мозга в патогенезе и санации туберкулеза вообще и туберкулеза кожи в частности. Ослабленный организм легче подвержен воздействию туберкулезной инфекции, чем полный силы. Имеют значение перенесенные острые инфекционные заболевания. Различные участки кожного покрова не в одинаковой мере поражаются туберкулезом. Так, кожа лица поражается значительно чаще, чем кожа волосистой части головы. Кроме того, различные формы туберкулеза кожи имеют излюбленную локализацию: lupus tumidus — на ушных раковинах, носу; индуративная эритема — на голенях и т. д.

По данным кафедры кожных и венерических болезней Киевского медицинского института, из 1 700 больных у 63,8% туберкулезные поражения кожи локализовались в области лица; у 31,9% местом локализации болезни был нос. Развитие своего заболевания 64% всех больных относят к детскому или юношескому возрасту — до 19 лет. В действительности цифра эта должна быть выше и отнесена к еще более молодому возрасту, так как больные не всегда сразу обращаются к врачу.

Поражаемость женщин и мужчин была почти одинакова: 51,2% женщин и 48,8% мужчин.

Для установления диагноза туберкулеза кожи используют данные клинической картины заболевания, анамнез больного, его общее состояние и т. п. Однако у ряда больных диагностика может быть затруднительной. В этих случаях пользуются рядом вспомогательных исследований, которые могут подтвердить или отвергнуть поставленный диагноз. К подобным исследованиям относятся туберкулиновые реакции с соответствующим учетом их результатов. Большое значение имеет наличие у больного других сопутствующих заболеваний туберкулезной этиологии. Кроме того, прибегают к методу патогистологических исследований. Необходимо, однако, помнить, что результаты гистологического исследования биопсированного участка пораженной кожи не всегда дадут абсолютную уверенность в том, что заболевание вызвано туберкулезной палочкой. Ряд хронически протекающих заболеваний кожи (сифилис, хронические формы язвенной пиодермии и др.) могут дать при исследовании гистологического препарата картину, похожую на ту, которая наблюдается при туберкулезном поражении.

Таким образом, безусловно достоверна диагностика туберкулезного заболевания только при обнаружении в очаге поражения туберкулезной палочки. Следует, однако, иметь в виду, что обнаружить возбудителя в туберкулезных очагах кожи очень не легко. При развившемся продуктивном воспалительном процессе туберкулезные палочки исчезают из очага поражения или их остается настолько мало, что обнаружение их в мазках или в биопсированных кусочках очагов поражения —скорее счастливая находка, чем закономерность. Чаще возбудителей туберкулеза можно найти в язвенных формах туберкулезных поражений кожи или видимых слизистых оболочек. Кроме того, необходимо помнить, что найденные при исследовании кислотоупорные палочки не обязательно должны быть туберкулезными бациллами. Это могут быть бациллы лепры и бациллы смегмы.

Также не всегда удается получить рост туберкулезных палочек при посеве материала, взятого из туберкулезного очага кожи. Поэтому отрицательный результат посева не может служить достаточно убедительным доказательством отсутствия туберкулезной инфекции и не дает права отрицать предполагаемую туберкулезную этиологию того или иного кожного заболевания.

Несравненно более ценные результаты дает биологический метод исследования путем прививки исследуемого материала чувствительным к туберкулезной инфекции животным (например, морской свинке, которая чрезвычайно легко инфицируется туберкулезной палочкой).

Гистопатологические изменения. Наиболее частой реакцией со стороны кожи на внедрение туберкулезной бациллы является развитие гранулемы, называемой бугорком. Обычно бугорок формируется грануляционной тканью, состоящей из пластинчатых клеток с бледно окрашивающимся пузырькообразным ядром — эпителиоидных клеток. Среди этих элементов лежат крупные, гигантские клетки с многочисленными ядрами, располагающимися кольцом по периферии тела клетки— гигантские клетки типа ланггансовых (рис. 51).

При исследовании гистологических препаратов вульгарной волчанки и скрофулодермы А. Я. Дегтяр обнаружила в гранулемах большое количество новообразованных сосудов; в центральных участках очагов поражения в стенках сосудов наблюдались явления некробиоза, напоминающие таковые при аллергических заболеваниях. Такие бугорки соответствуют пролиферативной фазе развития бугорка и носят название эпителиоидных бугорков.

В других случаях бугорки представляют собой очаговое скопление среди белковой массы экссудата клеток лимфоидного типа с примесью макрофагов и лейкоцитов — это экссудативная форма развития бугорков; такие бугорки называются лимфоидными.

Иногда бугорки под микроскопом выявляются в виде очаговых некрозов ткани. В этих случаях преобладают альтеративные изменения; такие бугорки называются некротическими и, вероятно, являются выражением отрицательной анергии.

В центре бугорков, как подтверждали наши исследования, могут нарастать явления некробиотических изменений, называемые творожистым, казеозным перерождением. Клеточные элементы инфильтрата претерпевают при этом явления кариолизиса и кариорексиса, заканчивающегося полным распадом клеточных элементов.

В очагах поражений отмечается исчезновение эластических волокон, разрежение, дегенерация и разрушение коллагеновой ткани и выявление аргентофильных волокон, пронизывающих инфильтрат в виде густых сетей. Аргентофильные волокна сохраняются дольше других волокнистых субстанций дермы, когда уже погибают эластические и коллагеновые волокна, и распадаются только в очагах далеко зашедшего некроза тканей (рис. 52).

В нервных волокнах возникают явления их дегенерации. В гуще инфильтрата нервных волокон мало. Обычно они истончены, напоминая собой тени. Кое-где в них попадаются расширенные варикозные участки. На отдельных пространствах нервные волокна прерываются.

К периферии от очага поражения, наряду с более или менее хорошо сохранившимися нервными волокнами, имеются волокна, находящиеся в стадии дегенерации, вплоть до распада волокон на отдельные мелкие зерна.

Образование бугорка наблюдается в стадиях развившегося туберкулеза кожи. В начальных фазах развития туберкулезного поражения кожи воспалительный процесс в своем формировании не имеет вышеописанного строения бугорка. Здесь имеются явления банального воспаления, Интересно то, что в этой фазе развития туберкулезного процесса кожи в гистологическом препарате при специальной окраске (по Циль-Нильсену) сравнительно легко обнаруживаются туберкулезные бациллы.

Наши совместно с М. Т. Брилем исследования показали, что и в здоровой на вид коже при волчанке и скрофулодерме происходит ряд патологических изменений, которые носят почти закономерный характер.

Экспериментальный туберкулез кожи. При прививке туберкулезных палочек морским свинкам в течение ближайших двух недель постепенно развивается банально воспалительный инфильтрат, превращающийся в небольшую язву. В тканях язвы обнаруживаются туберкулезные бациллы. Вслед за этим развивается общая туберкулезная инфекция, приводящая животных к смерти. Если туберкулезные палочки вводить в кожу уже инфицированному ранее туберкулезом животному, то через 1—2 дня на месте введения бацилл образуется интенсивная краснота со значительной тестоватой отечностью. Через несколько недель очаг поражения заживает, на месте поражения остается атрофированный участок кожи.

Я. Л. Рапопорт получил у кроликов локализованный в определенном участке кожи бугорковый туберкулез, аналогичный волчанке человека. Опыты производились следующим образом. Кролики сенсибилизировались повторными парэнтеральными введениями лошадиной сыворотки. По истечении периода сенсибилизации кроликам производилась внутрикожная разрешающая инъекция той же сыворотки и одновременно их заражали туберкулезом путам введения взвеси туберкулезных бацилл в кровяное русло. В месте инъекции сыворотки развивалось гиперергическое воспаление (феномен Артюса), в очаге которого через 18—24 дня у зараженных туберкулезом животных возникали туберкулезные бугорки.

Взаимоотношение между туберкулезом кожи и туберкулезом других органов изучалось многими авторами. Н. С. Смелов, К. В. Помельцов и Мазина считают, что приблизительно у 26% больных волчанкой имеется активный туберкулез легких, который в большинстве случаев протекает благоприятно. У больных скрофулодермой активный Процесс в легких встречается несколько чаще, чем у больных волчанкой.

По данным Н. Л. Россиянского и В. Г. Штефко, в увеличенных регионарных лимфатических узлах больных волчанкой в большинстве случаев обнаруживаются изменения туберкулезной природы.

О. Н. Подвысоцкая считает, что у 30% больных волчанкой имеют место туберкулезные поражения в костях, особенно в мелких — кистей и стоп.

Таким образом, в настоящее время нет необходимости доказывать, что туберкулезные поражения кожи представляют собой проявление общей туберкулезной инфекции организма, а следовательно, и больные туберкулезом кожи требуют такого же заботливого отношения, как и больные туберкулезом других органов.