Туберкулез и верхнедолевая пневмония диагностика

В статье рассказано о воспалительном поражении верхней доли правого легкого. Описаны симптомы заболевания и способы лечения.

Правосторонняя верхнедолевая пневмония — не самый частый вариант воспалительных поражений легких. Заболевание не всегда выявляется вовремя, а при отсутствии своевременного лечения может привести к развитию осложнений.

Причины возникновения

Пневмония верхней доли правого легкого обычно вызвана различными бактериями — стрептококками, пневмококками, палочкой Фридлендера. Реже, причиной заболевания могут стать дрожжевые грибы. Вирусная этиология не характерна для данной формы заболевания.

Симптомы

Правосторонняя долевая пневмония — непростое заболевание, которое имеет выраженную клиническую картину. Течение этого вида патологии имеет свои особенности. Болезнь развивается медленно, что мешает ее раннему диагностированию. Сначала появляется легкое недомогание. И только через некоторое время внезапно появляются тяжелые симптомы. Несколько различаются проявления болезни у детей и взрослых.

Воспаление верхней доли правого легкого у взрослых легко диагностировать уже при осмотре.

Заболевание у взрослых имеет следующие проявления:

лихорадка, которая может достигать 40 градусов;
сухой, навязчивый кашель;
боли в груди справа;
желтоватый оттенок склер;
одышка;
высыпания вокруг рта.

Из-за сильного кашля и интоксикации организма у пациента возникает тошнота и рвота.

Верхнедолевая правосторонняя пневмония у ребенка проявляется немного иначе, чем у взрослого. У ребенка заболевание часто протекает в скрытой форме и его трудно обнаружить на начальном этапе развития.

По мере развития можно обнаружить следующее:

боль в горле;
покраснение кожи лица;
синюшность губ и кончиков пальцев;
головные боли и головокружения;
плохой аппетит;
спутанность сознания.

Кроме вышеперечисленных симптомов имеются те же признаки болезни, что и у взрослых пациентов. У детей до трех лет более выражена одышка, и только потом остальные проявления.

Диагностика

Воспаление правой верхней доли легкого хорошо обнаруживается на рентгене. Но все же пациент должен пройти не только инструментальное, но и клиническое и лабораторное обследование.

Клиническое обследование. Врач-пульмонолог или терапевт при внешнем осмотре отмечает бледность кожи, у детей младшего возраста — синюшность носогубного треугольника. При прослушивании обнаруживается крепитация на верхушке легкого, хрипы, ослабленное и жесткое дыхание.
Рентген. Проводится рентгенография в двух проекциях. На рентгенограмме обнаруживается затемнение в верхней доле и усиление легочного рисунка.
Общие анализы крови. Для воспаления легких характерно изменение состава крови. Ускорена СОЭ, количество лейкоцитов повышено.
Исследование мокроты . Проводится посев для определения вида возбудителя болезни. Кроме этого, обращают внимание на цвет мокроты, на наличие вкраплений крови или гноя.
Компьютерная томограмма — наиболее информативный метод исследования (на фото). КТ проводится если недостаточно данных рентгенологического исследования. Но цена процедуры довольна высока, и проводится она не во всех медицинских учреждениях.

Важно дифференцировать правостороннее воспаление с левосторонним, бронхитом , туберкулезом , так как у этих патологий имеются схожие проявления.

Лечение

При возникновении такого заболевания, как правосторонняя верхнедолевая пневмония, лечение должно назначаться незамедлительно. Неосложненные формы пневмонии допускается лечить в амбулаторных условиях.

Госпитализация показана при следующих условиях:

возраст пациента ( после 65 лет у взрослых и детский возраст до 3 лет);
наличие серьезных сопутствующих заболеваний;
сердечная и дыхательная недостаточность;
тяжелое течение заболевания;
развитие осложнений.

Назначается комплексное лечение, включающее в себя медикаментозную терапию, вспомогательные методы лечения, постельный режим, диету.

Медикаментозная терапия является основным методом лечения пневмонии.

Таблица №1. Лекарственная терапия воспаления легких:

ПрепаратыЛечебный эффектИнструкция по применению Антибиотики — Клацид, Левофлоксацин, ФлемоклавПодавляют рост и размножение микробной флорыПрименяют в таблетках, при тяжелом течении болезни — инъекционным способомОтхаркивающие — Амброксол, ФлуимуцилПомогают разжижить мокроту и вывести ее из легкихПрименяют в таблетках и растворах для ингаляцийВитамины — Аскорутин, РевитОбладают общеукрепляющим действием, способствуют ускорению выздоровленияПрименяют в таблетках и драже

Дополнительно к приему лекарственных средств будут назначены вспомогательные методы лечения — физиотерапия, дыхательная гимнастика, массаж. Такое лечение способствует предупреждению развития осложнений, облегчает состояние пациента, сокращает сроки выздоровления.

Таблица №2. Дополнительные методы лечения пневмонии:

Физиолечение оказывает бактериостотическое и противовоспалительное воздействие. Процедуры помогают усилить выделение мокроты, устраняют кашель и боли в груди. Обычно при пневмонии назначают электрофорез, магнитотерапию, индуктотермию, УВЧ, ультрафиолетовое облучение, ингаляции. Физиопроцедуры щадяще воздействуют на организм и показаны детям, пожилым людям и беременным женщинам.

Дыхательная гимнастика и ЛФК

Занятия лечебной физкультурой назначают через два дня после прекращения лихорадки. При занятиях физкультурой и дыхательной гимнастикой увеличивается подвижность грудной клетки, улучшаются кровоснабжение органов дыхания и насыщение тканей кислородом. Восстанавливаются дыхательные и дренажные функции, что приводит к быстрому рассасыванию очагов воспаления. С некоторыми методиками дыхательной гимнастики и лечебной физкультуры можно ознакомиться, посмотрев видео в этой статье.

Массаж грудной клетки улучшает крово- и лимфообращение в органах дыхания, способствует отхождению мокроты, устраняет застойные явления и способствует улучшению общего самочувствия пациента. Для пациентов с воспалением легких рекомендованы дренажный, вибрационный, вакуумный, сегментарный, точечный виды массажа.

Диета является важным пунктом в лечении пациентов с пневмонией. Правильное питание восстанавливает защитные функции организма, укрепляет иммунитет, устраняет нехватку необходимых витаминов и микроэлементов.

Диета при пневмонии предполагает введение в рацион молока, кисломолочных продуктов, сливочного масла, мяса и рыбы нежирных сортов, каш, свежих фруктов, зелени овощей. Необходимо также соблюдать питьевой режим.

Можно употреблять разбавленные натуральные соки, морсы, чай из шиповника, кисели, отвары целебных трав, компоты из сухофруктов. На время лечения следует воздержаться от употребления консервированных, острых, копченых продуктов, а так же ограничить употребление соли.

Правосторонняя верхнедолевая пневмония — серьезное заболевание, вызывающее тяжелые осложнения. Сроки выздоровления колеблются от 5 до 20 дней, в зависимости от тяжести течения патологии. Необходимы своевременное обращение к врачу, правильная диагностика, грамотное лечение и реабилитация.

Пневмония – это инфекционное заболевание, по частоте встречаемости стоит на первом месте среди других острых инфекционных патологий. Заболевание не имеет четких возрастных пределов, но наиболее часто поражает детей в возрасте до семи лет и пожилых людей. Патология характеризуется воспалительным поражением легочной ткани и внутриальвеолярной экссудацией.

У детей до года чаще возникает вирусная пневмония, после года на первые места по частоте выходят бактериальные пневмонии (пневмококк и гемофильная палочка), а также воспаления легких смешанного генеза: вирусно-бактериальные. У взрослых и пожилых также преобладают бактериальные формы пневмоний, у людей с ослабленным иммунитетом на первое место выходят нетипичные возбудители (клебсиеллы, хламидии, микоплазмы). Лечение таких пневмоний будет отличаться от обычных.

Основные места локализации инфильтрата легкого

Локализация и размер патологического процесса могут быть различными. В зависимости от стороны поражения различают право- и левосторонние пневмонии. По объему легочной ткани, вовлеченной в патологический процесс:

Очаговая пневмония. Самым маленьким по размеру является очаговое поражение, воспаление не затрагивает весь сегмент доли легкого.
Сегментарная пневмония. Процесс распространился на один сегмент легких, если сегментов несколько – процесс полисегментарный.
Долевая пневмония. Вовлечение в процесс доли легкого. Может возникать первично или в процессе распространения сегментарной пневмонии.

Наиболее частая локализация процесса для типичной внебольничной пневмонии – это нижние отделы правого легкого. Это объясняется более широким и коротким правым бронхом по отношению к левому и скоплением мокроты, являющейся средой для размножения бактерий, в нижних отделах легких.

Типичные и атипичные возбудители могут поражать и верхние отделы легких, в этом случае необходимо дифференцировать заболевание с первичным очаговым туберкулезом. Особенно часто такая ситуация возникает у детей. Вирусные агенты, как правило, выступают в ассоциации с бактериями и образуют обширные очаги поражения в нижних отделах легких и крупозные пневмонии. Часто вирусные пневмонии могут сопровождаться геморрагическим выпотом в плевральную полость. Атипичные возбудители могут формировать множественные очаги по всем легочным полям, что также придает им сходство с туберкулезом.

Этиология и патогенез

Пневмония, возникающая в верхних долях легких, называется верхнедолевой. Встречается значительно реже, чем нижнедолевая. Это объясняется особенностями патогенеза заболевания и анатомическим строением легкого. В связи с анатомическими особенностями у человека чаще возникает правосторонняя верхнедолевая пневмония, нежели левосторонняя.

Этиология заболевания во многом схожа с нижнедолевой пневмонией. Это патогенные и условно-патогенные бактерии: пневмококки, клебсиеллы, стафилококки, микоплазмы и хламидии. В случае верхней локализации диагностика не так проста. Такая нетипичная локализация всегда требует тщательного дообследования и проведения скрупулезной дифференциальной диагностики.

Особенности симптоматики данной формы заболевания

Заболевание начинается внезапно, с резкого ухудшения самочувствия и сильного озноба.
Позднее присоединяется повышение температуры до 39-40 С.
Выраженные боли в проекции пораженного легкого. Боли связаны с актом дыхания и кашлем.
Кашель сухой, позднее становится влажным, отхождение мокроты интенсивнее по утрам.
Ночная потливость, головные боли. При высокой температуре возможны бред, галлюцинации, особенно это характерно для детей.

Дифференциальный диагноз

Туберкулез – заболевание легкого, которое следует исключить в первую очередь. Со сходной рентгенологической симптоматикой может протекать инфильтративный туберкулез у детей и взрослых, с локализацией процесса в первом и втором сегментах либо в целой доле. Следует помнить, что при туберкулезе процесс в легких развивается медленно, нет яркой клинической симптоматики, и температура, как правило, субфебрильная. Ранняя диагностика и своевременное лечение туберкулеза очень важны.

При возникновении у детей верхнедолевой пневмонии следует исключить аскаридоз. При этом заболевании личинки гельминтов мигрируют из пищеварительного тракта, дозревая в половозрелую особь в легких детей, что может вызвать состояние, похожее на верхнедолевую пневмонию. При обнаружении аскарид следует провести лечение от гельминтов.

У лиц пожилого возраста подобную клиническую картину рецидивирующей верхнедолевой пневмонии может вызывать опухоль бронха. Важно своевременно выявить и провести хирургическое лечение онкологического процесса.

Диагностическая методика	Верхнедолевая пневмония	Инфильтративный туберкулез	Аскаридоз	Опухоль бронха
Клиника	Острое начало, лихорадка, озноб, одышка, влажный кашель с отхождением мокроты.	Постепенное начало, субфебрильная температура, малопродуктивный кашель, слабость, похудание, снижение аппетита	Постепенное начало, малопродуктивный кашель, температура нормальная или незначительно повышена. Чаще возникает у детей.	Ухудшение общего состояния, кахексия, утомляемость, боли в грудной клетке. Чаще возникает у лиц пожилого возраста, у курящих.
Лабораторная диагностика	Выраженный лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов, ускорение СОЭ, повышение концентрации острофазовых белков воспаления.	Анализ крови может быть без особенностей, возможно незначительное повышение лимфоцитов в лейкоформуле, ускорение СОЭ, повышение активности биохимических маркеров воспаления.	В анализе крови - эозинофилия. Обнаружение яиц гельминтов в кале.	Возможно повышение СОЭ, биохимических маркеров воспаления.
Рентгеноло- гическая диагностика	Гомогенное затемнение, без четких границ, переходящее в здоровую легочную ткань.	Наличие инфильтративных изменений, стойких к лечению антибиотиками. Могут быть облаковидные, бронхолобулярные инфильтраты, лобит, перициссурит.	Рентгенологические признаки рецидивирующей пневмонии.	Мелкие очаговые затемнения без четких границ

Методы дополнительного обследования

Проба Манту или диаскинтест. Специфическая диагностическая аллергопроба. Позволяет заподозрить инфицирование организма туберкулезом. Диаскинтест более специфичен и практически не дает ложных положительных проб. Положительной проба с диаскинтестом считается при возникновении папулы любого размера.

Микроскопия мазка по Цилю – Нильсену (анализ мокроты на ВК). Позволяет обнаружить палочку туберкулеза в мокроте.
Биохимический анализ крови. При туберкулезе возможно повышение концентрации в крови маркеров воспаления (С-реактивный белок и другие), гипопротеинемия и диспротеинемия также могут свидетельствовать об активном туберкулезном процессе.
ПЦР-исследование мокроты. Наиболее точный метод, позволяющий определить наличие микобактерий туберкулеза в мокроте, основан на обнаружении ДНК-возбудителя.
Исследование кала на яйца гельминтов. Позволит исключить аскаридоз у детей.
Бронхография. Метод рентгеноконтрастного исследования бронхов. Позволит обнаружить структурные аномалии бронхов и объемные процессы в них.
Бронхоскопия. Метод позволяет врачу-эндоскописту проникнуть в бронхи с помощью бронхоскопа. Идеален для обнаружения опухолевых процессов в бронхах.

Медикаментозное лечение

В лечении верхнедолевой пневмонии могут быть использованы антибактериальные средства следующих групп:

защищенные пенициллины, цефалоспорины;
макролиды;
респираторные фторхинолоны;
карбапенемы;
аминогликозиды.

Выбор того или иного антибиотика зависит от степени тяжести пневмонии, возбудителя, наличия сопутствующей патологии. Лечение нетяжелой внебольничной верхнедолевой пневмонии у пациентов моложе 60 лет без сопутствующей патологии может включать препараты, приведенные в таблице ниже.

Группа препаратов	Антибиотики пенициллино- вого ряда	Противовоспалитель- ное средство	Антибиотик - макролид	Муколитические средства
Наименование препарата	Амоксициллин + Клавулановая кислота	Фенспирид	Азитромицин	Амброксол
Торговое название	Амоксиклав	Эреспал	Азитромицин Сумамед	Амброксол
Механизм действия	Бактерицидное действие, разрушение клеточной стенки бактерий.	Препятствует развитию воспаления, снижает бронхоспазм, улучшает проходимость бронхов.	Бактериостатический эффект, подавляет размножение бактерий.	Разжижает мокроту, улучшая ее отхождение, обеспечивая дренажную функцию бронхов.

Физиотерапия

Лекарственные ингаляции с помощью ингалятора или небулайзера. В качестве действующего вещества чаще всего используют амброксол, сальбутамол и антибиотики. АЦЦ в качестве муколитика у детей применять не желательно в связи с возможностью развития синдрома “затопления” легких.
УВЧ-терапия. Тепловая процедура, ускоряет рассасывание инфильтрата, используется как в острой фазе, так и после разрешения процесса. Средний курс – 10 процедур.
Электрофорез. Метод, основанный на сочетании воздействия на организм электрического тока и ионов лекарственных веществ. Возможно применение электрофореза с новокаином, гепарином, лидазой и эуфиллином. Средний курс -10-12 процедур.

ТАСС-Досье. Пневмония (или воспаление легких) - острое респираторное инфекционное заболевание, вызывающее поражение легочной ткани. Несмотря на то, что заболевание распространено повсеместно, в наибольшей степени, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), от него страдают дети и семьи в странах Южной Азии и Африки (южнее пустыни Сахара).

По данным Министерства здравоохранения РФ, в России в 2015 г. от пневмоний различного происхождения скончались 34 710 человек.

Согласно статистике ВОЗ, это заболевание является причиной смертности 15% детей в возрасте до 5 лет во всем мире (99% летальных случаев приходятся на слабо и среднеразвитые страны мира).

Для привлечения внимания к этой проблеме был учрежден Всемирный день борьбы с пневмонией (World Pneumonia Day). Он проводится 12 ноября при поддержке ВОЗ, начиная с 2009 г. В этот день учреждения здравоохранения организуют профилактические мероприятия, проводят медицинские осмотры, волонтеры рассказывают людям о пневмонии, раздают информационные листовки и буклеты.

Симптомы

Проявления заболевания во многом зависят от возбудителя и объема поражения легочной ткани. Однако практически для всех видов пневмонии характерны общие симптомы: слабость и утомляемость, головная боль, озноб, резкий подъем температуры (при острой форме заболевания), кашель (в первые дни - сухой, затем становится влажным с обильным выделением мокроты с примесью крови), боль в грудной клетке (на стороне поврежденного легкого), одышка (чем больше очаг воспаления, тем она сильней), посинение кожных покровов.

Течение болезни, осложнения

Пневмония может протекать в острой, подострой (затяжной) или хронической формах, в тяжелых случаях не исключен смертельный исход. Смешанная вирусно-бактериальная инфекция отягощает течение болезни. В зависимости от вовлеченности легких в воспалительных процесс выделяют одностороннюю (когда поражено одно легкое) и двухстороннюю (оба легких) пневмонию.

Заболевание может привести к таким осложнениями, как плеврит, отек или абсцесс легких, острая сердечно-легочная недостаточность, миокардит, эндокардит, менингоэнцефалит, менингит, сепсис, инфекционно-токсический шок и др.

Возбудители

Пневмонию могут вызывать различные микроорганизмы: преимущественно бактерии (пневмококки, гемофильная палочка, стафилококки, стрептококки и др.), вирусы (гриппа, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, аденовирусы и др.), редко грибки и паразиты (аскариды, стронгилоиды и др.).

В последнее время отмечается тенденция к увеличению количества атипичных пневмоний, причиной которых становятся нехарактерные (атипичные) возбудители: например, вирусы и внутриклеточные бактерии легионеллы, микоплазмы, хламидии.

В легкие возбудитель чаще всего попадает при вдыхании, а также может проникать через кровь или лимфу из других очагов инфекции в организме. Кроме того, микробы могут быть занесены в легкие с частичками пищи и рвотными массами, случайно попавшими в дыхательные пути.

Группа риска

Вероятность возникновения пневмонии повышается при переохлаждении, респираторных заболеваниях, стрессе, переутомлении.

В группу риска входят маленькие дети (до 5 лет), пожилые люди (старше 65 лет), лица с ослабленной иммунной системой (например, больные сахарным диабетом, СПИДом, онкологическими заболеваниями и др.), с врожденными пороками бронхо-легочной системы, имеющие хронические заболевания (болезни сердца, пиелонефрит и др.), астматики, лежачие больные, а также курящие и злоупотребляющие спиртным.

Лечение

Основное лечение заболевания - медикаментозное. Назначаются антибиотики в виде таблеток, внутримышечно или внутривенно (в зависимости от тяжести заболевания), антибактериальные и противогрибковые препараты (при выявлении бактериальной или грибковой инфекции). При необходимости больному прописываются иммуностимуляторы, муколитические и отхаркивающие препараты, витамины. Если возникает необходимость, могут назначаться ингаляции кислорода. В большинстве случаев при пневмонии необходима госпитализация пациента в стационар - отделение терапии или пульмонологии.

Во время острого периода болезни рекомендуется соблюдать постельный режим, употреблять теплое питье до 1,5-2 л в сутки (в виде чая с лимоном, морсов, соков), исключить из рациона жирную пищу и кондитерские изделия.

Профилактика

Универсальной прививки от пневмонии нет. Однако существуют вакцины, которые действуют в отношении определенных микроорганизмов: против пневмококка, некоторых типов стрептококка, кори и коклюша (в детском возрасте) и др. Учитывая то, что пневмония часто возникает как осложнение после гриппа, показаны ежегодные противогриппозные вакцинации.

Для профилактики следует вести здоровый образ жизни с полноценным питанием и отдыхом, избегать стрессов.

Диагностическую ценность фибробронхоскопии (ФБС) в значительной мере повышает использование дополнительных диагностических эндобронхиальных манипуляций (биопсии, браш-биопсии, диагностического бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ)) [18, 23].

Однако при формулировании показаний к проведению ФБС практически во всех руководствах отсутствует сопутствующая регламентация их использования в той или иной клинической ситуации.

Центральный рак лёгкого, как правило, имеет прямые или косвенные, анатомические или фунциональные эндобронхиальные симптомы. Поэтому здесь очевидна необходимость забора при проведении ФБС биопсийного материала. Проведение щипковой и браш-биопсии, а также забора бронхоальвеолярной жидкости (БАЛЖ) для последующего выявления атипичных клеток являются рутинными эндоскопическими манипуляциями. Поэтому при подозрении на опухолевый процесс (злокачественный или доброкачественный) они должны быть скрининговыми. По мнению многих авторов, эти дополнительные эндобронхиальные манипуляции удачно дополняют друг друга, и их сочетанное применение повышает вероятность морфологической верификации диагноза [36, 23, 39, 5, 67, 63, 47].

Достаточно остро в пульмонологии стоит проблема диагностики раннего рака лёгкого. В частности рядом авторов атрофические изменения слизистой расцениваются как предраковые [22, 30].

Очевидно, что наличие визульных признаков атрофического эндобронхита должно сопровождаться забором биопсийного материала при проведении ФБС.

Одной из самых актуальных проблем здравоохранения в настоящее время является туберкулёз лёгких. Эпидемическая ситуация по туберкулёзу в России и в мире неблагоприятна. Её отягощает повышение заболеваемости лиц трудоспособного возраста; людей, контактировавших в очагах с больными; подростков. Заболеваемость населения Российской Федерации туберкулёзом с 1991 г. увеличилась на 150 % к 2005 г. и составила 88,1 на 100 тыс. населения. Смертность от туберкулёза увеличилась за этот период почти в 3 раза. Высок процент поздней диагностики туберкулёза легких в лечебных учреждениях общей лечебной сети. В настоящий момент заболеваемость и смертность от туберкулёза продолжают расти. Расхождение диагнозов по туберкулёзу у умерших в нетуберкулёзных больницах достигает 80 % и более [2, 31, 34, 11].

Многие авторы отмечают схожесть течения пневмонии и инфильтративного туберкулёза лёгких на современном этапе. Размываются традиционные представления о верхнедолевой локализации процесса. Туберкулёз нередко поражает нижние доли лёгких. Трудности диагностики приводят к тому, что диагноз заболевания выставляется в среднем через 4,5 недели после его начала [17, 1, 25, 12, 3, 29].

Диагностическая ценность различных методов получения биоматериала для последующей лабораторной диагностики представлена в таблице.

Количественные критерии оценки бактериологического исследования мокроты и материала нижних дыхательных путей (по Белобородову В.Б., 2005)

Метод получения
материала

количества микрофлоры (КОЕ/мл)

Защищённые цитологические щётки

Микроскопия методом Циля-Нильсена является одним из базисных методов, подтверждающих диагноз лёгочной формы туберкулёза на основании обнаружения кислотоустойчивых бактерий в мокроте пациента. Микроскопия методом Циля-Нильсена применяется уже более 100 лет из-за сравнительной простоты исследования, доступности, дешевизны расходных материалов и оборудования и относительно высокой чувствительности самого метода: при бактериоскопии мазка, окрашенного по Цилю-Нильсену, МБТ могут быть обнаружены при наличии 100.000-1.000.000 бактериальных клеток в 1 мл патологического материала [40, 35, 56, 64].

Разумеется, имеются более чувствительные методики обнаружения МБТ. Методы накопления (флотация) повышают выявляемость МБТ по сравнению с обычной микроскопией на 10 %. Люминесцентная микроскопия при туберкулезе в настоящее время является эффективным бактериоскопическим методом лабораторной диагностики, широко применяющимся в микробиологических лабораториях Российской Федерации. Чувствительность метода люминесцентной микроскопии 10.000-100.000 МБТ в 1 мл материала. Развитие молекулярной биологии позволило значительно повысить эффективность обнаружения МБТ. Базовым методом молекулярно-генетических исследований является полимеразная цепная реакция, направленная на выявление ДНК микобактерий в диагностическом материале. Преимущество бактериоскопии - в быстроте получения результата. Но именно метод бактериоскопии с окраской по Цилю-Нильсену является наиболее экономичным и рекомендован Всемирной организацией здравоохранения в качестве основного для выявления МБТ [40, 56].

Очевидно, что этот метод должен быть использован, прежде всего, у пациентов с нетипичным или осложнённым течением инфильтративного процесса в лёгких, особенно при наличии ВИЧ-инфекции или СПИДа [58, 48, 57].

В отличие от туберкулёза лёгких туберкулёз бронхов имеет определённую визуальную симптоматику и может протекать в форме эндобронхита, инфильтрата слизистой оболочки, язвенного процесса, рубцовых изменений, узелковых высыпаний. Поэтому возникает необходимость дифференциального диагноза между туберкулёзными, неопластическими и неспецифическими поражениями слизистой. Кроме того, в литературе неоднократно описано сочетание туберкулёзного и опухолевого процессов [16, 15,14, 27, 33, 43, 50].

Локальными изменениями в слизистой трахеобронхиального дерева могут стоять и изменения, связанные с саркоидозом, другими поражениями лёгких неопухолевой природы, в частности с профессиональной патологией [32, 8, 38, 53, 60].

Очевидно, что необходимо регламентировать ситуации, когда цитоморфологическое исследование биоптата слизистой оболочки должно сопровождаться бактериоскопией материала с окраской по Цилю-Нильсену.

Наличие диссеминированных процессов также требует определённых дополнительных эндобронхиальных вмешательств. Следует исходить из того, что диссеминированный процесс может иметь туберкулёзную или опухолевую природу; кроме того, известно не менее 150 заболеваний, сопровождающихся лёгочной диссеминацией [42, 41, 32, 21, 38, 68, 51].

Наиболее точно этиологию диссеминированного процесса можно установить, проведя забор биопсийного материала при трансбронхиальной или трансторакальной биопсии для цитологической верификации. Это в полной мере относится и к саркоидозу - одному из наиболее часто встречаемых заболеваний, сопровождающихся лёгочной диссеминацией [10, 19, 66, 55, 54].

Но на сегодняшний день эта методика недоступна для большинства эндоскопических кабинетов. Поэтому рутинным методом следует считать диагностический БАЛ с последующим проведением общего анализа БАЛЖ.

Но в сочетании с данными клинической картины и других дополнительных методов исследования результаты исследования БАЛЖ могут оказать определённую диагностическую помощь [28, 26, 4, 7, 46, 52, 59, 51].

При заболеваниях, характеризующихся образованием специфических клеток и телец (например, злокачественные опухоли легких, асбестоз, гемосидероз, гистиоцитоз X), информативность цитологического исследования бронхоальвеолярных смывов может быть приравнена к информативности биопсии [28, 46, 59].

Таким образом, скрининговые мероприятия при проведении ФБС пациентам с диссеминированными процессами в лёгких должны включать в себя диагностический БАЛ с последующим проведением общего анализа БАЛЖ, исследованием БАЛ на наличие МБТ и атипичных клеток.

Необходимость забора биопсийного материала при наличии диссеминированного процесса в лёгких очевидна, когда имеется локальная эндобронхиальная симптоматика. При саркоидозе, например, возможно даже развитие ″плюс-ткани″ со стенозированием сегментарных, долевых бронхов и, даже, трахеи. Эти процессы необходимо дифференцировать с опухолевыми разрастаниями. [24].

Однако отсутствие подобных изменений эндобронхиальной картины не исключает наличия специфических морфологических изменений слизистой трахеобронхиального дерева. Это особенно характерно для саркоидоза лёгких, при котором преобладает неспецифическая эндобронхиальная симптоматика, что вовсе не исключает наличие саркоидных эпителиоидно-клеточных гранулём в слизистой трахеобронхиального дерева [20, 13, 49].

С другой стороны, подобные эпителиоидно-клеточные гранулемы иногда обнаруживают при злокачественных опухолях и их также относят к саркоидной реакции. Выявление эпителиоидно-клеточной гранулемы в биопсийном материале не может считаться критерием окончательного диагноза, но является существенной составляющей клинического диагноза [8].

По-видимому, забор биопсийного материала из слизистой трахеобронхиального дерева должен проводиться и при наличии неспецифической эндобронхиальной картины на фоне существующей лёгочной диссеминации.

Исходя из вышесказанного авторы предлагают свой алгоритм применения дополнительных диагностических эндобронхиальных манипуляций. В алгоритм заложен тот диагностический минимум, который должен сопутствовать бронхологическому исследованию в той или иной клинической ситуации. С другой стороны, предлагаемый алгоритм учитывает реально имеющиеся экономические возможности отечественного здравоохранения.

Мероприятия необходимого дополнительного диагностического минимума при проведении бронхологического исследования

I. Мероприятия необходимого дополнительного диагностического минимума для исключения туберкулёзного поражения.

Проведение диагностического БАЛ с последующим определением МБТ необходимо при первичных лечебно-диагностических ФБС в следующих клинических ситуациях:

1. При наличии рентгенологических признаков увеличения лимфатических узлов средостения.

2. При наличии клинико-рентгенологических признаков плеврального выпота.

3. При наличии клинико-рентгенологических признаков синдрома инфильтрации лёгочной ткани.

4. При наличии клинико-рентгенологических признаков синдрома округлой тени.

5. При наличии клинико-рентгенологических признаков синдрома ателектаза.

6. При наличии диссеминированных процессов в лёгких.

Учитывая сложность лабораторного выявления МБТ, многократное проведение диагностического БАЛ (при каждом случае проведения повторной ФБС) проводилось в следующих ситуациях:

1. При наличии лёгочного инфильтрата верхнедолевой локализации.

2. При наличии лёгочного инфильтрата с локализацией в 6-м сегменте нижней доли.

3. При одновременном наличии 2-х и более очагов инфильтрации лёгочной ткани различной локализации.

4. При наличии у пациента с лёгочным инфильтратом сопутствующего плеврального выпота.

5. При наличии у пациента лёгочной инфильтрации, осложнённой деструкцией лёгочной ткани или её абсцедированием.

6. При наличии у пациента с лёгочным инфильтратом сопутствующего хронического спаечного процесса в плевральной полости.

7. При наличии у пациента с лёгочным инфильтратом кровохарканья.

8. При сочетании лёгочной инфильтрации и диссеминированного процесса в лёгких неясной этиологии.

9. При затяжном течении инфильтративного процесса в лёгких.

10. При наличии у пациента с лёгочным инфильтратом сопутствующего сахарного диабета.

11. При наличии у пациента с лёгочным инфильтратом сопутствующей язвенной болезни.

12. При наличии у пациента с лёгочным инфильтратом сопутствующей анемии.

13. При наличии лёгочной инфильтрации на фоне хронической обструктивной болезни лёгких.

14. При наличии лёгочной инфильтрации на фоне бронхоэктатической болезни.

15. При наличии лёгочной инфильтрации сопутствующего внелёгочного туберкулёза.

16. При наличии лёгочной инфильтрации у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом.

17. При наличии лёгочной инфильтрации у наркоманов.

18. При наличии лёгочной инфильтрации у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом.

19. При наличии лёгочной инфильтрации у лиц с неблагоприятными производственными факторами (работники пылевых производств, медицинские работники, служащие учреждений системы исполнения наказания и т.д.).

20. При наличии лёгочной инфильтрации у лиц с неблагоприятным эпидемиологическим анамнезом (контакт с больными туберкулёзом).

21. При наличии лёгочной инфильтрации у лиц с неблагополучным социальным статусом (лица без определённого места жительства, вынужденные переселенцы, недавно освободившиеся из мест лишения свободы).

Обязательной методикой выявления микобактерий туберкулёза является микроскопия осадка по методу Циля-Нильсена.

Клинические ситуации, требующие определения микобактерий туберкулёза в бипсийном материале (в случае проведения щипковой биопсии изготавливаются мазки-отпечатки с последующим определением в них МБТ по методу Циля-Нильсена):

1. При обнаружении подозрительных узелковых высыпаний на слизистой голосовых складок и подскладочного пространства гортани (проводится щипковая и браш-биопсии).

2. При обнаружении подозрительных узелковых высыпаний на слизистой бронха (проводится щипковая и браш-биопсии).

3. При наличии пигментных пятен на слизистой бронха (проводится щипковая и браш-биопсии).

4. При наличии рубцовой деформации бронха (браш-биопсия из устья бронха).

5. При наличии выраженной гиперемии междолевой шпоры на фоне окружающих атрофических изменений слизистой бронхов (из гребня шпоры берётся щипковая биопсия, а также браш-биопсии из устий, прилегающих к шпоре бронхов).

6. При наличии белесоватого крошковидного секрета (берётся браш-биопсия из устья бронха, из которого этот секрет поступает).

9. При сочетании инфильтративного поражения лёгких с локальной атрофией слизистой дренирующих бронхов (берётся браш-биопсия из устья бронхов).

10. При наличии на стенке бронха устья, подозрительного на свищевое устье бронхолимфонодулярного свища (берётся браш-биопсия из устья свища).

11. При наличии язвенных поражений слизистой бронха неясного генеза (проводятся щипковые и браш-биопсии).

Проведение диагностического БАЛ с последующим исследованием БАЛЖ на МБТ при повторных ФБС показано при обнаружении вышеизложенных изменений слизистой бронха у больных, которым диагностический БАЛ не проводился при первичных ФБС, т.к. они не относились к перечисленным выше группам риска.

II. Мероприятия необходимого дополнительного диагностического минимума при подозрении на опухолевый генез поражения (при наличии анатомических или функциональных, прямых или косвенных эндобронхиальных признаков опухолевого процесса).

При первичных ФБС:

1. Щипковая биопсия.

3. Исследование БАЛЖ на атипичные клетки.

При повторных ФБС проводятся те же самые мероприятия в случае расхождения данных визуального эндоскопического осмотра и результатов цитологического и морфологического исследования.

III. Мероприятия необходимого дополнительного диагностического минимума при наличии атрофического эндобронхита (при отсутствии локальной рентгенологической симптоматики).

При первичных ФБС:

1. Щипковая биопсия (берётся из очагов с максимально выраженной атрофией, а также при наличии локальных особенностей сосудистого рисунка).

2. Браш-биопсия (берётся из очагов с максимально выраженной атрофией, а также при наличии локальных особенностей сосудистого рисунка).

3. Исследование БАЛЖ на атипичные клетки (диагностический БАЛ проводится в бронхиальном бассейне с максимально выраженной атрофией слизистой или с локальными изменениями сосудистого рисунка).

При повторных ФБС проводятся те же самые мероприятия в случае, если результаты цитологического и морфологического исследования в предыдущих исследованиях трактуются как воспалительные или дистрофические.

IV. Мероприятия необходимого дополнительного диагностического минимума при наличии диссеминированного процесса в лёгких:

При первичных ФБС:

1. Исследование БАЛЖ на атипичные клетки.

2. Исследование БАЛЖ на МБТ методом микроскопии осадка.

3. Проведение общего анализа БАЛЖ.

4. Щипковая и браш-биопсия из слизистой трахеобронхиального дерева, где имеются локальные изменения. При отсутствии видимых локальных изменений биопсийный материал берётся из слизистой бронха, который дренирует бассейн с максимально выраженными рентгенологически выраженными изменениями.

При повторных ФБС:

1. Исследование на общий анализ БАЛЖ, атипичные клетки и МБТ проводится в обязательном порядке при неэффективности лечения или прогрессирования процесса.

2. Повторное исследование общего анализа БАЛЖ может проводиться с целью оценки эффективности лечения.

V. Мероприятия необходимого дополнительного диагностического минимума при наличии лёгочного кровотечения с неустановленным источником:

При первичных ФБС (при отсутствии локальной рентгенологической симптоматики):

1. Исследование БАЛЖ на атипичные клетки.

2. Исследование БАЛЖ на МБТ методом микроскопии осадка.

3. Проведение общего анализа БАЛЖ.

При первичных ФБС (с наличием локальной рентгенологической симптоматики):

1. Исследование БАЛЖ на атипичные клетки.

2. Исследование БАЛЖ на МБТ методом микроскопии осадка.

3. Проведение общего анализа БАЛЖ.

4. Исследование БАЛЖ с целью определения бактериальной флоры.

При повторных ФБС:

Исследование на общий анализ БАЛЖ, атипичные клетки и МБТ проводится в обязательном порядке при неэффективности лечения или прогрессирования процесса.

Таким образом, регламентация использования дополнительных эндобронхиальных манипуляций в зависимости от конкретной клинико-эндоскопической ситуации должна стать обязательной составной частью системы показаний и противопоказаний к проведению ФБС.

Список литературы

Рецензенты:

Колосов В.П., д.м.н., профессор, директор Дальневосточного центра физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН, г. Благовещенск;

Читайте также: