Туберкулез и беременность прерывание беременности при туберкулезе
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
Цель. Изучить случаи прерывания беременности у женщин с активным туберкулезом легких в г. Красноярске.
Материалы и методы. Методом сплошной выборки проведен ретроспективный анализ 53 историй болезней женщин с активными формами туберкулеза легких за период 2006–2011 гг.
Результаты и их обсуждение. В г. Красноярске прерывание беременности у женщин с туберкулезным процессом легких осуществляется в городской больнице № 4 и Краевом противотуберкулезном диспансере № 1, где имеются как гинекологическая, так и реанимационная службы. За 5 лет выполнено 53 прерывания беременности. На сроке до 12 нед. – 50 прерываний, на поздних сроках (после 12 нед.) беременность прервана у 3 женщин. По медицинским показаниям прерывание произведено в 44 случаях. Все женщины имели активную форму туберкулезного процесса легких с бактериовыделением. В 9 случаях выполнен артифициальный аборт.
По клиническим формам туберкулезного процесса легких женщины распределились следующим образом:
• инфильтративная – 25;
• диссеминированная – 11;
• туберкулема – 9;
• фиброзно-кавернозная – 6;
• казеозная пневмония – 2.
Активными бактериовыделителями (МБТ +) были 44 женщины.
Беременные женщины с туберкулезным процессом легких, которым проводилось прерывание беременности, были в возрасте от 16 до 41 года.
Основная часть женщин (37) были жительницами села, а 16 женщин – г. Красноярска. Роды в анамнезе были у 45 женщин, у 8 данная беременность была первой, прерывание беременности в анамнезе по медицинским показаниям имелось у одной женщины. При поступлении в стационар дыхательная недостаточность установлена у 8 женщин, в т.ч. у 7 беременных диагностировалась ДН 1–2 степени тяжести и в одном случае – ДН 2–3 степени тяжести.
Прерывание беременности осуществлялось путем операции малого кесарева сечения и медицинского аборта на сроке до 12 нед. Малое кесарево сечение выполнено на сроке 23–24 нед. у 3 женщин. Медицинский аборт на сроке до 12 нед. беременности был произведен у 50 женщин.
Для пациенток с активным туберкулезным процессом легких прерывание беременности производится по причине назначения химиотерапии комбинацией противотуберкулезных препаратов, обладающих эмбриотоксическим и тератогенным эффектами, нарастания дыхательной недостаточности, легочной гипертензии – это еще и состояние, сопряженное с риском для жизни самой женщины. Примером служит следующий клинический случай.
Пациентка Б., 29 лет, инвалид II группы, жительница Енисейского района Красноярского края. Из анамнеза известно, что туберкулезом легких болеет с 2006 г., с мая по август 2006 г. находилась на стационарном лечении по поводу диссеминированного туберкулеза легких в фазе инфильтрации и распада в ККПТД № 1. МБТ (+), противотуберкулезные препараты перестала принимать в связи с первой предстоящей беременностью (роды 11.04.2007 г.). С февраля по июль 2007 г. повторно находилась на стационарном лечении в ККПТД № 1 в связи с инфильтративным туберкулезом S1+2 левого легкого в фазе распада. МБТ (+). МЛУ. После выписки из стационара находилась на амбулаторном лечении, препараты принимала постоянно. Ухудшение состояния наступило в конце декабря 2008 г. на фоне повторной беременности.
Данная беременность вторая, желанная. В связи с ухудшение состояния была направлена на госпитализацию в ККПТД № 1 для прерывания беременности.
Диагноз при поступлении.
Основной: Инфильтративный туберкулез левого легкого, в фазе обсеменения и распада (рис. 1, 2 ). МБТ (+). МЛУ. Беременность 9–10 нед.
Сопутствующий: Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения. Эмфизема. Пневмосклероз.
Осложнение: Хроническое легочное сердце в стадии субкомпенсации, ДН – II ст., СН I–IIА ст. Интоксикационный синдром. Вторичная железодефицитная анемия. Кахексия III ст.
04.02.2009 г. было произведено abrasio cavi uteri. Несмотря на проводимую интенсивную терапию схемой, состоящей из 5 противотуберкулезных препаратов, состояние больной оставалось тяжелым, через 2 мес. наступила смерть женщины в результате прогрессирования основного заболевания с нарастающей клиникой интоксикационного синдрома и легочно-сердечной недостаточности.
Патолого-анатомический диагноз (протокол патолого-анатомического вскрытия № 127 от 16.04.2009 г.)
Основной: Диссеминированный туберкулез легких – по всем бронхолегочным сегментам обоих легких множественные ацинозные, ацинозно-нодозные очаги продуктивно-некротического и преимущественно некротического типа с распадом легочной ткани и формированием острых каверн в области верхних долей по типу казеозной пневмонии. Туберкулезный лимфаденит бифуркационных лимфатических узлов.
Фон: Хронический катарально-гнойный бронхит в фазе обострения. Эмфизема. Пневмосклероз.
Осложнение: Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации (толщина стенки правого желудочка – 0,8 мм, толщина левого желудочка – 1,2 см, периметр трехстворчатого клапана – 19,5 мм, мускатная печень, цианотическая индурация селезенки и почек, гидроторакс справа и слева по 200,0 мл). Двусторонняя полисегментарная фиброзно-гнойная пневмония. Отек легких. Отек и набухание вещества головного мозга. Дистрофические и некробиотические изменения внутренних органов. Кахексия.
Сопутствующий: Хронический атрофический гастрит в стадии обострения. Хронический двусторонний сальпингоофорит в стадии обострения, состояние после abrasio cavi uteri от 04.02.2009 г.
Таким образом, беременные женщины с туберкулезным процессом легких относятся к группе высокого риска перинатальной и материнской смертности и требуют индивидуального подхода, правильной тактики ведения беременности, заключающейся в совместном наблюдении акушера-гинеколога и фтизиатра, с адекватной и своевременной коррекцией возможных осложнений.
Литература
1. Гошовская А.В. Современные подходы к лечению беременных, больных туберкулезом
(обзор лит.) // Буковинский мед. вестн. 2009. № 1. С. 114–116.
2. Зайков С.В. Беременность и туберкулез // Мед. аспекты здоровья женщины. 2010. № 3. С. 5–11.
3. Инфекции в акушерстве и гинекологии / под ред. О. В. Макарова, В. А. Алешкина, Т. Н. Савченко. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. 464 с.
Туберкулез и беременность
СКАЧАТЬ документ (49,5 Кб, doc)
Т. Таимбетова, областной противотуберкулезный диспансер г. Талдыкоргана.
В статье представлены данные о влиянии туберкулеза на течение беременности, особенности протекания беременности и родов у матери, больной туберкулезом. Уход и кормление новорожденного.
Беременность влияет на течение туберкулезного процесса
В период беременности активация туберкулезного процесса происходит преимущественно в первые месяцы и сопровождается ухудшением состояния больных. Значительно реже она развивается в конце беременности и протекает нередко мало или бессимптомно.
После родов туберкулез чаще диагностируется в период от 7 месяцев до 1,5 лет.
Механизм влияния беременности и родов на течение туберкулезного процесса до конца не изучен.
Важнейшее значение имеет состояние иммунитета, интенсивность и напряженность которого меняется на протяжении всей беременности и после родов; также состояние эндокринной системы, эндокринная перестройка, возникающая во время беременности и после родов, кроме того, изменение функционального состояния нервной системы.
Все перечисленные факторы взаимосвязаны между собой.
Кроме перечисленных биологических факторов в прогрессировании туберкулезного процесса, безусловно, играет определенную роль физическое и психическое перенапряжение, связанное с уходом за родившимся ребенком.
Вышеперечисленные факторы имеют значение не только при развитии туберкулеза у родильниц, но сохраняет свою роль в течение длительного процесса после родов.
Беременность и роды повышают риск заболевания туберкулезом
В настоящее время беременность и роды приобретают значение фактора, повышающего риск заболевания туберкулезом. Установлено, что показатель заболеваемости туберкулезом органов дыхания у женщин в период беременности и после родов в 5 раз превышает аналогичный показатель у женщин детородного возраста.
Клиника туберкулеза органов дыхания, диагностированного в период беременности и после родов, отличается от его особенностей у остальных лиц. В период после родов в 3 раза чаще встречаются распространенные и диссеминированные процессы.
В то же время плевриты чаще диагностируются преимущественно во время беременности и составляют пятую часть всех выявленных в этот период форм туберкулеза.
Значительно чаще, чем у остальных больных, в период беременности, особенно после родов, устанавливаются деструктивные изменения и бактериовыделение, нередко массивное.
Таким образом, после родов отмечается особенно тяжелое течение туберкулеза, связанное с гематогенным распространением процесса, характеризующееся деструктивными изменениями и бактериовыделением.
Как выявляют туберкулез?
Существуют два основных метода выявления туберкулеза:
2) метод микроскопического исследования мокроты на МТ (микобактерии туберкулеза).
В настоящее время имеет место негативное отношение врачей к рентгенологическому исследованию беременных женщин боязни его вредного воздействия на плод, в результате чего туберкулезу беременных женщин диагностируется только по обращаемости и устанавливается в четыре раза реже, чем после родов.
Пациенты затягивают с обращением к врачу
Даже при наличии жалоб большинство женщин в послеродовом периоде не сразу обращаются за медицинской помощью и проходят своевременно обследование на туберкулез.
Разрыв между появлением жалоб и обращением за медицинской помощью в лечебное учреждение в среднем составляет от 3 до 6 месяцев. Это является одной из причин несвоевременного выявления туберкулеза и неблагоприятного еготечения.
Делать рентген или нет?
При решении вопроса о целесообразности проведения рентгенологического обследования следует учитывать следующее:
- отрицательное влияние внешних факторов на плод проявляется в основном в первые недель беременности.
- среди множества методов рентгенологического обследования наименьшее воздействие радиации имеет место при рентгенографии, наибольший при рентгеноскопии.
Уровень лучевой нагрузки при флюорографическом обследовании в 2 раза выше, чем при рентгенографии.
Таким образом, при появлении у беременных женщин жалоб, возможных при туберкулезе, им показано обследование мокроты на БК и строго по показаниям рентгенологическое обследование методом рентгенографии.
При обнаружении туберкулеза необходимо своевременно начать химиотерапию. При отсутствии в дальнейшем клинического ухудшения на фоне лечения, контрольное рентгенологическое исследование целесообразно проводить только после родов.
Женщины после родов имеют особенно высокий риск заболевания туберкулезом и подлежат обязательному рентген — флюорографическому обследованию. Его следует обязательно проводить перед выпиской родильницы из родильного дома.
Учитывая, что у значительной части больных женщин туберкулез возникает в течение ,5 лет после родов, необходима обязательная повторная профилактическая флюорография.
Врачи акушеры — гинекологи и участковые терапевты должны организовать эти осмотры, а фтизиатры и врачи УГСЭН оказывать им методическую и консультативную помощь, а также контролировать своевременность графического обследования, как профилактического, так и при появлении жалоб.
Как лечиться?
Терапия беременных женщин принципиально не отличается от лечения других больных туберкулезом, однако, при наличии беременности следует воздержаться от препаратов, оказывающих негативное действие на плод и патогенетической терапии.
Наш опыт показывает, что после родов женщины лечатся нерегулярно, если отсутствует регулярный контрольза приемом препаратов. Нередко они самовольно покидают стационар и прекращают химиотерапию.
Это ухудшает результаты лечения, способствует частым обострениям и формированию больших остаточных изменений после окончания эффективного курса лечения и формированию лекарственно устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза.
Химиотерапия не влияет на течение беременности и не изменяет срок наступления родов. Принимаемые беременными женщинами противотуберкулезные препараты попадают в кровь плода, но концентрация их значительно ниже, чем в крови больной.
Тератогенным действием и токсическим влиянием на плод перечисленные препараты не обладают, за исключением стрептомицина, которые в первые три месяца беременности иногда может вызвать нарушение восприятие звуков и глухоту у плода. Поэтому от его назначения следует отказаться.
Как влияет туберкулез на роды?
Течение беременности зависит от характера туберкулезного процесса. При остро протекающем заболевании (вклю чая туберкулезный менингит) и хронической интоксикации у больных с далеко зашедшими формами (, хроническая диссеминированная в фазе распада, эмпиема), токсикозы и самопроизвольное прерывание беременности, а также преждевременные роды встречаются чаще, чем у больных при отсутствии интоксикации у здоровых женщин.
Средняя продолжительность родов у больных туберкулезом меньше, чему здоровых женщин. При туберкулезных процессах с выраженной интоксикацией роды протекают быстрее, чем при ее отсутствии.
Осложнения во время родов у больных туберкулезом встречаются несколько чаще, чему здоровых женщин. В основном за счет слабости родовых сил и кровотечений. В настоящее время ведение родову больных туберкулезом ничем не отличается отведения родовуздоровых женщин. Оперативное родоразрешение производится строго при наличии акушерских показаний.
Прерывать ли беременность?
При решении вопроса о целесообразности прерывания беременности сроком до 12 недель (искусственный аборт) необходимо учитывать данные о порядке разрешения операции искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям. Кроме характера туберкулезного процесса, массивности бактериовыделения и возможности эффективного лечения, следует учитывать следующее:
а) желание женщины сохранить беременность;
б) какая беременность по счету;
в) наличие беременности;
Искусственный аборт рекомендуется в основном больным, страдающим бациллярными, далеко зашедшими формами туберкулеза ( и хронический диссеминированный туберкулез в фазе распада), у которых наиболее часто возникает обострение туберкулезного процесса после родов и прогноз в смысле излечения неблагоприятный. При острых туберкулезных процессах прерывание беременности нецелесообразно.
Необходимо также помнить, что после прерывания беременности уменьшается возможность рождения жизнеспособного плода, так как увеличивается риск развития тяжелой гемолитической болезни.
У большинства больных туберкулезом женщин беременность может быть сохранена без ущерба для ее здоровья. Однако, в случаях, когда туберкулез впервые диагностируется у женщин с небольшим сроком беременности, имеющих детей, живущих в неблагоприятных условиях и не возражающих против прерывания беременности, оправданно ее направление на аборт.
Это устраняет сложности, возникающие при лечении туберкулеза у беременных женщин. Больных туберкулезом женщин следует предупредить о нежелательности беременности в период лечения.
должны рекомендовать им наиболее рациональные средства контрацепции с учетом принимаемых противотуберкулезных препаратов.
Прерывание беременности больших сроков оправданно лишь у женщин с далеко зашедшими формами туберкулеза при неблагоприятных условиях.
В первые недель больная мать должна избегать контактов с новорожденным
При решении вопроса о разрешении женщине, больной туберкулезом, грудного вскармливания необходимо, прежде всего, учитывать интересы новорожденного.
Грудное молоко больных туберкулезом женщин не является источником инфицирования новорожденных. Для ребенка опасен постоянный контакт с бациллярной больной мамой. Больная должна иметь минимальный контакт с новорожденным, за которым по возможности должны ухаживать здоровые члены семьи.
Избегать контакта новорожденного с больной туберкулезом матерью необходимо в первые недель после родов, пока не образуется противотуберкулезный иммунитет у ребенка.
С этой целью больные женщины должны в обязательном порядке госпитализироваться в противотуберкулезные стационары, а новорожденный остается на указанный срок в родильном доме или переводится в детский дом.
Следует учитывать, что противотуберкулезный иммунитет относителен и не может полностью предупредить развитие заболевание у ребенка. Во время временной изоляции новорожденного от бациллярной матери мы практически переводим его на искусственное вскармливание.
Доказано, что сама лактация существенно не влияет на течение туберкулезного процесса. В случаях, когда кормящая женщина принимает противотуберкулезные препараты, возникает вопрос, попадают ли они с грудным молоком в организм ребенка? Да, попадают, но содержатся в очень низкой концентрации. Токсическое влияние туберкулостатических препаратов на ребенка при этом отсутствует.
Туберкулез по наследству не передается
В настоящее время наследственная передача туберкулеза отрицается. По наследству может передаваться лишь чувствительность или устойчивость к туберкулезной инфекции. Женщины, больные туберкулезом, рожают, как правило, здоровых детей (свободных от туберкулезной инфекции).
Их средняя длина тела и масса тела не отличаются от аналогичных здоровых детей, рожденных здоровыми матерями. Только острые туберкулезные процессы и хроническая интоксикация при туберкулезе способствуют снижению рассматриваемых показателей иувеличению частоты рождения мертвого плода.
Передача туберкулезной инфекции новорожденному ребенку происходит воз путем от больной бациллярной формой туберкулеза мамы при осуществлении ухода за ребенком и вовремя кормления грудью.
Таким образом, целью эффективной профилактики туберкулеза у детей является своевременная диагностика, и лечение туберкулеза у матери.
В связи с техническими особенностями сайта Ваши комментарии иногда могут запаздывать с публикацией. Благодарим за понимание!
Беременность при туберкулезе не выступает фактором, повышающим риск заражения. Но все же, при заболевании во время беременности необходимо рассматривать безопасность противотуберкулезных препаратов для плода. Среди общего числа заболевших, женщин в возрасте от 20 до 30 лет становится все больше. В период беременности и после родов заболеваемость женщин в 2-2,5 раза выше, чем вне беременности. Во время беременности туберкулез поздно диагностируется и иногда заканчивается летальным исходом. “Больная туберкулезом девушка не должна беременеть, беременная не должна рожать, а родившая не должна кормить грудью”: такое мнение бытует среди фтизиатров со стажем работы.
Туберкулез и беременность требуют особого внимания:
- женщинам с выявленным заболеванием рекомендуется пройти курс лечения до планирования беременности, т.е. отложить материнство на 2-3 года после окончания курса терапии;
- беременность не увеличивает частоту рецидива туберкулёза;
- со стороны законодательства нет никаких ограничений для вступления в брак мужчин и женщин, болеющих туберкулезом;
- после введения антибиотиков в курс лечения, стало возможным протекание беременности при некоторых формах туберкулёза.
Выявление начальных форм туберкулеза и его обострений во время беременности часто представляет значительные трудности из-за стертой клинической картины, подавленной чувствительности к туберкулину, рентгенография считается противопоказанной, а повышенное СОЭ, анемия, невысокий лейкоцитоз встречаются и при беременности.
В первом триместре беременности симптомы туберкулёзной интоксикации похожи на проявления раннего токсикоза беременности. · Во втором и третьем триместрах на фоне мнимого благополучия может наблюдаться “холодная вспышка туберкулёза второй половины беременности”. Это связывают с тем, что гормональный фон у беременной имеет анаболическую направленность, диафрагма стоит высоко, что похоже на лечебное действие пневмоперитонеума.
Наблюдается парадоксальная диспропорция: хорошее общее состояние беременной с малыми внешними проявлениями болезни при больших экссудативно-пневмонических изменениях в лёгких с распадом и обсеменением. В организме женщины, во время беременности, происходит деминерализация, способная привести к размягчению очагов Гона или кальцинатов в лимфоузлах и эндогенной реактивации туберкулезного процесса. Это может привести к развитию запущенного активного туберкулёза.
Туберкулёз и беременность оказывают взаимное влияние друг на друга. Определить это влияние можно 4-мя факторами:
- характер туберкулёзного процесса
- неактивный, стойко затихший процесс под влиянием беременности в большинстве случаев не обостряется;
- не леченый или недолеченый активный процесс, развившийся до беременности, обычно прогрессирует при беременности;
- первичный туберкулёз, развившийся у ранее не инфицированных беременных более опасен, чем вторичный туберкулёз, возникший на фоне инфицированности;
- распространенные и деструктивные формы туберкулёза представляют большую угрозу, чем ограниченные;
- очень опасны остро текущие формы туберкулёза, хронические деструктивные процессы, формы, сопровождающиеся множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза;
- туберкулёз почек с беременностью сочетается крайне неблагоприятно, поскольку беременность увеличивает нагрузку на почки и обостряет латентно протекающий туберкулёзный процесс в почках;
- при генитальном туберкулёзе возможность беременности не велика, но сочетание туберкулёзного эндометрита с беременностью крайне неблагоприятно из-за возможности инфицирования плода.
- срок беременности — высокую опасность для развития и прогрессирования туберкулёза представляют:
- — первый триместр беременности
- — последние недели перед родами
- социально бытовые и семейные обстоятельства
- возраст беременной женщины:
- — моложе 20 лет;
- — старше 35 лет.
В группу повышенного риска обострения туберкулеза во время беременности входят:
- беременные после операций, произведенных по поводу туберкулёза (меньше 1 года после вмешательства) беременные, недавно перенесшие Уэс (менше года после лечения);
- беременные больные туберкулёзом различных локализаций моложе 20 и старше 35 лет;
- здоровые беременные, имеющие контакты с больными туберкулёзом;
- беременные с распространенными формами туберкулёзного процесса.
Методы диагностики туберкулеза при беременности
- Клинические методы диагностики туберкулёза
- — сбор анамнеза, выявление жалоб;
- — общеклиническое обследование.
- Проба Манту
- беременным с высоким риском развития этого заболевания следует проводить кожную туберкулиновую пробу, если нет сведений, что такая проба была недавно проведена;
- кожная туберкулиновая проба безопасна и информативна при беременности. При отрицательном результате пробы дальнейшего обследования не требуется;
- если БЦЖ сделано за 10 лет до беременности и ранее, а результат туберкулиновой пробы составляет ≥10 мм, пациента следует считать больным туберкулезом.
- Обследование на микобактерии туберкулёза ежедневное бактериоскопическое исследование
- мокроты, промывных вод бронхов или бактериального секрета, мочи (при подозрении на нефротуберкулёз);
- Культуральное исследование: бак посев на микобактерию туберкулёза (метод Левенстейна-Йенсена);
- Определение микобактерии методом ПЦР.
- Рентгенологическое исследование
- При Рентгенографии грудной клетки в прямой проекции рентгеновское облучение плода в 10 раз меньше, чем облучение грудной клетки матери;
- Запрещены флюорография и рентгеноскопия.
согласно приказа № 736 Минздрава РФ от 05.12.2007
“ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕЧНЯ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ”
- первичная туберкулёзная инфекция;
- туберкулёз лёгких и других органов дыхания;
- туберкулёз кишечника, брыжеечных лимфатических узлов и брюшины;
- туберкулёз костей и суставов;
- туберкулёз мочеполовых органов;
- туберкулёз других органов;
- фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулёз;
- диссеминированный туберкулёз с хроническим течением;
- легочно-сердечная недостаточность при туберкулёзе;
- сочетание туберкулёза с сахарным диабетом и другими тяжелыми хроническими заболеваниями;
- впервые выявленный инфильтративный туберкулёз лёгких в фазе распада при тенденции к прогрессированию;
- туберкулёз мочевыделительной системы, осложненный ХПН I-III степени;
- любые формы туберкулёза при выделении микобактерий с множественной лекарственной устойчивостью.
Так же при некоторых формах туберкулеза прерывать беременность не рекомендуется, так как они начинают быстро развиваться после аборта. В таких случаях назначают интенсивную терапию. Только в крайних случаях можно прерывать беременность в сроки до 12 недель, но не раньше, чем воспаление начнет рассасываться под влиянием лечения. В поздние сроки беременности прерывание ее полностью противопоказано, т.к оно опасно для жизни женщины.
Беременность можно сохранить у женщин, закончивших курс специфического лечения с клиническим эффектом, имеющих неактивный и клинически излеченный туберкулёз, а также у больных с ограниченными не осложнёнными формами активного туберкулёза любой локализации, в том числе при очаговом туберкулёзе лёгких, ограниченном инфильтративном туберкулёзе, экссудативном плеврите. Эти роцессы хороше излечимы при беременности.
Нелеченый туберкулёз у беременной опасен для плода гораздо больше, чем противотуберкулезное лечение матери. При полноценном лечении есть шанс довести беременность до благополучного исхода без ущерба для здоровья матери и ребенка. Беременным с положительным результатом пробы и беременным с симптоматикой, предполагающей наличие у них туберкулёза (кашель, продолжающийся не менее 3 недель, наличие крови в мокроте, ночная потливость, потеря веса и лихорадка) вне зависимости от результата пробы показано проведение рентгенографии лёгких после I триместра для выявления активного легочного процесса, при положительных данных рентгенографии проводится исследование мокроты на наличие Mycobacteria tuberculosis, при выявлении палочки Коха, рекомендуется провести пробу на чувствительность туберкулёзной палочки к химиотерапевтическим препаратам и начать лечение. Всем беременным, получающим специфическое лечение, проводится определение аминотрансферраз (АСТ, АЛТ), билирубина, щелочной фосфатазы, креатинина и количества тромбоцитов. Всех женщин с туберкулёзным процессом рекомендуется тестировать на наличие у них ВИЧ-инфекции.
Активный туберкулёз во время беременности должен быть адекватно пролечен: польза от терапии превосходит предполагаемый вред от применения препаратов. Эффективность лечения для вновь заболевших – 90%. Прием каждого противотуберкулёзного препарата рекомендуется проводить под контролем медицинского персонала. При наличии активного туберкулёза необходима изоляция роженицы. Роженица с туберкулёзом или подозрением на него должна носить маску. Ношение маски персоналом и другими роженицами менее эффективно, чем пациенткой с туберкулёзным процессом, потому что размер взвешенных в воздухе частиц, содержащих Mycobacterium tuberculosis, тем меньше, чем они дальше от источника распространения, то есть частицы задерживаются в маске больного и проникают через защитный слой маски здорового человека. Взвешенные в воздухе частицы не оседают, а сохраняются в качестве суспензии длительный период времени.
Плановая госпитализация в противотуберкулёзный стационар во время беременности проводится трехкратно: в первом триместре, в 30-36 недель и в 36-40 недель беременности. Госпитализация на роды осуществляется в специализированный роддом или в обсервационное отделение роддома общего профиля (часто с началом регулярной родовой деятельности или с излитием околоплодных вод). При наличии в мокроте у матери возбудителей туберкулёза необходимо раздельное пребывание родильницы и новорожденного. При терапии пиразинамидом мокрота становится стерильной через 10 дней. В современных медицинских кругах бытует мнение что новорожденному от матери с активной формой туберкулёза следует назначать изониазид для профилактики инфицирования от матери и вводить изониазид-резистентную форму БЦЖ. Новорожденным от матерей, получающих лечение, следует провести туберкулиновую пробу после рождения и три месяца спустя. Грудное вскармливание не противопоказано при терапии изониазидом, пиразинамидом, этамбутолом и рифампицом. Эти препараты проникают в грудное молоко в небольшой концентрации, не являющейся токсичной для новорожденного. Концентрации препаратов в молоке недостаточно также и для защиты новорожденного от инфицирования туберкулёзом.
Сочетание туберкулезной инфекции с беременностью и материнством создает перед медицинскими работники ряд профессиональных трудностей. Туберкулез не только вносит свой вклад в заболеваемость женщин в период
беременности, но и также способствует росту материнской смертности среди женщин в возрасте 15-45 лет. В Российской Федерации максимальный рост заболеваемости туберкулезом среди женщин отмечается в возрасте 25 – 34 лет.
Наиболее чувствительны к туберкулезной инфекции беременные и роженицы, а также новорожденные дети. Для беременных женщин и рожениц контакт с больным туберкулезом представляет особую опасность.
Беременные женщины и роженицы заболевают туберкулезом в 2 – 2,5 раза чаще, чем женщины репродуктивного возраста.
С увеличением срока беременности легочная ткань матери подвергается компрессии со стороны приподнятого, за счет увеличенной матки, купола диафрагмы. Создаваемое при этом давление благоприятно влияет на заживление туберкулезных очагов, если таковые имеются, способствуя уменьшению натяжения эластических структур легкого, слипанию полостей деструкции. В тоже время — это может утяжелять течение хронических заболеваний матери (бронхиальной астмы, ХОБЛ и др.). После родов возникает резкая декомпрессия в брюшной полости, купол диафрагмы, опускаясь, занимает физиологическое положение. При наличии полостей деструкции в легочной ткани эти изменения могут привести к развитию бронхогенной диссеминации.
У беременных женщин и рожениц могут развиваться как легочные, так и внелегочные формы туберкулеза.
На клиническое течение заболевания значимую роль оказывают социальные, бытовые, психологические факторы (наличие вредных привычек, место проживания, особенности питания, семейный микроклимат). Большее значение имеют особенности самого заболевания – это локализация процесса, распространенность, осложнения.
У беременных женщин туберкулезный процесс протекает неблагоприятно. Это связано с угнетением деятельности CD4-Т-хелперов в период роста и развития плода, а также с затруднениями диагностики туберкулеза, связанные, прежде всего, с ограничением проведения рентгенологических исследований, сомнительными результатами иммунологических тестов.
Также тяжело протекает туберкулез у беременных, страдающих хроническими заболеваниями. Во время беременности резко изменяются гемодинамические показатели: увеличенная матка сдавливает магистральные сосуды, возрастает объем циркулирующей крови и функциональная нагрузка на почки (выведение азотистых шлаков матери и плода). Все это неблагоприятно влияет на состояние почек в связи с активацией ренин-ангиотензин-альдестероновой системы (РААС), ростом давления в почечной артерии, что приводит к возникновению отеков и возможной эклампсии.
Повторные беременности, особенно когда женщина беременеет спустя лишь несколько месяцев после первых родов, неблагоприятно влияют на общую резистентность организма, способствуя активизации МБТ.
Выделяют две группы риска среди женщин по развитию туберкулезного процесса.
Первая группа включает в себя лиц, у которых произошел рецидив заболевания (женщины с многократными беременностями; перенесенный диссеминированный туберкулез в анамнезе; женщины, имеющие вредные привычки; беременные женщины в возрасте младше 20 лет или старше 35 лет; социально незащищенные женщины; беременность, наступившая у женщины менее чем через 1 год после завершенного курса противотуберкулезной терапии или перенесшей операцию по поводу туберкулезного инфекционного процесса).
Ко второй группе относятся лица, у которых туберкулезный процесс развился в период беременности или же после рождения ребенка (женщины с положительными иммунологическими тестами; беременные, имеющие контакт с больным туберкулезом; хронические заболевания в анамнезе).
Туберкулезный процесс неблагоприятно влияет на процесс родов, приводя к развитию риска преждевременных родов, вследствие возможной плацентарной недостаточности на фоне туберкулезной интоксикации, раннему отхождению околоплодных вод, кровотечений в послеродовый период.
Поэтому, для осуществления родоразрешения, беременную женщину необходимо госпитализировать в специализированный родильный дом. При отсутствии данного учреждения родоразрешение осуществляется в заранее подготовленном родильном зале акушерского-гинекологического учреждения здравоохранения.
В случае прогрессирования туберкулеза у матери, обострении хронических заболеваний, в первом периоде родов рекомендуется проводить кесарево сечение в экстренном порядке. Оперативное родоразрешение целесообразно также проводить при акушерской патологии (слабость родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод). Стимуляцию родовой деятельности необходимо проводить при несвоевременном излитии околоплодных вод. Медикаментозное выключение потуг во втором периоде родов осуществляется при наличии деструктивных форм туберкулеза органов дыхания (кавернозный, фиброзно-кавернозный туберкулез, диссеминированный туберкулез с распадом), а также у лиц, получающих колапсохирургическое пособие (искусственные пневмоперитонеум, пневмоторакс). Профилактику кровотечений проводят в третьем периоде родов.
Новорожденного изолируют от матери на срок 6-8 недель для развития иммунологического ответа. Ребенка переводят на искусственное вскармливание (матери с активным туберкулезным процессом грудное вскармливание запрещено), проводят вакцинацию БЦЖ. При невозможности проведения вакцинации или изоляции ребенок получает курс химиопрофилактики длительностью 3-6 месяцев.
Прерывание беременности проводится при следующих активных формах туберкулезного процесса в первые 12 недель:
· туберкулез органов дыхания;
· туберкулез нервной системы;
· туберкулез других органов и систем;
· туберкулез костей и суставов;
· туберкулез мочеполовых органов;
· туберкулез кишечника и брыжеечных лимфатических узлов.
К абсолютным показаниям к прерыванию беременности относят следующие формы туберкулеза:
1. Фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулез;
2. Диссеминированный туберкулез с хроническим течением;
3. Легочно-сердечная недостаточность при туберкулезе;
4. Сочетание туберкулеза с сахарным диабетом и другими тяжелыми хроническими заболеваниями;
5. Впервые выявленный инфильтративный туберкулез легких в фазе распада при тенденции к прогрессированию;
6. Туберкулез мочевыделительной системы, осложненный ХПН I-III степени;
7. Любые формы туберкулеза при выделении микобактерий с множественной и широкой лекарственной устойчивостью.
К противопоказаниям к прерыванию беременности относятся следующие формы туберкулеза:
1. Туберкулезный менингит;
2. Острый милиарный туберкулез легких;
3. Подострый диссеминированный туберкулез;
4. Другие остро прогрессирующие процессы.
В случае промедления прерывания беременности может развиться генерализация туберкулезного процесса. Повторную беременность следует планировать только через три года.
Беременность может быть сохранена:
■ У женщин, закончивших курс специфического лечения с клиническим эффектом, имеющих неактивный и клинически излеченный туберкулез;
■ У пациенток с ограниченными не осложненными формами активного туберкулеза любой локализации, в том числе при очаговом туберкулезе легких, ограниченном инфильтративном туберкулезе, экссудативном плеврите.
Диагностика туберкулеза в период беременности и послеродовый период проводится с использованием микроскопических, бактериологических, молекулярно-генетических, иммунологических, рентгенологических методов.
Рентгенологическое исследование проводят по строгим медицинским показаниям (приказ МЗ РФ от 2 августа 1991 года №132 ”О совершенствовании службы лучевой диагностики”). Его рекомендуется проводить после 12 недель беременности с обязательным использованием защитных просвинцованных фартуков и обязательной коррекцией направления электромагнитного пучка только на грудную клетку матери.
Лечение туберкулеза во время беременности требует участия акушера-гинеколога, фтизиатра, неонатолога.
Наиболее оптимальным методом терапии является использование комбинации противотуберкулезных средств в течение, как минимум, 6 месяцев. Применение препаратов первой группы во время беременности считаются безопасными для матери и плода.
У пациенток с лекарственно чувствительным туберкулезом и хорошей приверженностью к лечению можно добиться положительного результата в 90% случаев.
■Изониазид можно использовать даже в I триместре беременности, но данный препарат может вызвать развитие лекарственно индуцированного гепатита (обладает гепатотоксичностью). При приеме изониазида всем беременным женщинам назначают пиридоксин, так как изониазид угнетает синтез пиридоксальфосфата.
■Рифампицин , также, как и изониазид, по мнению экспертов, безопасен во время беременности. Однако у новорожденного ребенка может развиваться геморрагический синдром, поэтому таким детям должен быть назначен витамин К.
■Пиразинамид обладает высокой эффективностью при развитии туберкулезного менингита у беременных женщин, при сочетании туберкулеза и ВИЧ-инфекции, при лекарственной устойчивости к изониазиду.
■Стрептомицин стимулирует развитие врожденных уродств у плода, он противопоказан во время беременности и лактации.
Лечение туберкулеза у кормящих женщин. Окончательное решение о кормлении грудью принимает консилиум врачей (неонатолог, акушер-гинеколог, фтизиатр, клинический фармаколог). Американская педиатрическая академия рекомендует продолжать кормление ребенка грудью, если мать МБТ (-).
Отечественные федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания (2014г.) запрещают грудное вскармливание женщинам с активным туберкулезом.
Это связано с возможной передачей возбудителя воздушно-капельным путем, а также с проникновением противотуберкулезных средств в молоко матери (20% от терапевтической дозы изониазида, назначенной женщине, ребенок получает с материнским молоком). При продолжении грудного вскармливания новорожденный должен получать пиридоксин, чтобы минимизировать побочное действие препаратов ГИНК.
Лечение МЛУ\ШЛУ-туберкулез во время беременности имеет свои особенности. Женщины, у которых был идентифицирован МЛУ\ШЛУ-ТБ, имеют менее благоприятный прогноз. Таким пациенткам назначают препараты второго ряда. Использование ПАСК во время беременности может привести к появлению врожденных уродств у будущего ребенка. Этионамид не рекомендуют использовать беременным женщинам, так как он неблагоприятно влияет на развитие ЦНС плода.
Пациенткам, страдающим МЛУ\ШЛУ-туберкулезом, рекомендуется проводить прерывание беременности по медицинским показаниям.
У ВИЧ-инфицированных на фоне использования противотуберкулезных средств и антиретровирусной терапии возможно развитие побочных реакций, неблагоприятно сказывающихся на здоровье будущего ребенка.
Спектр средств, использующихся для лечения ВИЧ-инфекции, во время беременности ограничен. Для эфавирензы противопоказанием служит 13-неделя беременности. Также во время беременности возрастает в несколько раз риск токсичности при использовании диданозина и ставудина.
Читайте также: