Гематогенный туберкулез может проявить себя как

Возникает после перенесенного первичного туберкулеза при наличии очагов гематогенного отсева или не вполне заживших фокусов в лимфатических узлах на фоне выраженного иммунитета к микобактериям, но повышенной чувствительности (сенсибилизации к туберкулину).

Преобладает продуктивная тканевая реакция (гранулема).

Выражена наклонность к гематогенной генерализации.

Разновидности гематогенного туберкулеза:

1. Генерализованный гематогенный туберкулез - наиболее тяжелая форма с равномерным высыпанием туберкулезных бугорков и очагов во многих органах - представлена:

а) острейшим туберкулезным сепсисом;

б) острым общим милиарным туберкулезом;

в) острым общим крупноочаговым туберкулезом;

г) хроническим общим милиарным туберкулезом (нередко с преимущественной локализацией в легких).

2. Гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких может быть:

а) острым милиарным;

б) хроническим милиарным (милиарные бугорки рубцуются, развиваются эмфизема легких и гипертрофия правого желудочка сердца – легочное сердце);

в) хроническим крупноочаговым, или гематогенно-диссеминированным.

Наиболее частой формой гематогенного туберкулеза является оcтрый милиарный туберкулез. Он может носить продуктивный или экссудативный характер и проявляется в формировании множественных бугорков. Эти очаговые изменения выявляются прежде всего в обоих легких, причем наиболее густо они располагаются в верхних сегментах.

3. Гематогенный туберкулез с преимущественно внелегочными поражениями.

Возникает из гематогенных очагов - отсевов первичного туберкулеза.

Выделяют следующие формы-фазы:

1. Острую очаговую;

2. Острую деструктивную;

3. Хроническую очаговую;

4. Хроническую деструктивную.

Основные проявления органного острого внелегочного туберкулеза также разнообразны. Из костей у детей чаще всего поражаются хорошо васкуляризированные быстро растущие тела позвонков, эпифизы и метафизы длинных трубчатых костей и кости таза. Здесь возникает остеомиелит - острый казеозный крупноочаговый с секвестрами и кавернами или медленно прогрессирующий грануляционный. При первой форме обширные альтеративные изменения могут развиваться без формирования бугорков. При медленно прогрессирующей и грануляционной форме преобладает лишенная характерных признаков грануляционная ткань, которая может напоминать фиброзную остеодистрофию.

Туберкулез суставов (коксит, гонит и др.) возникает вследствие распространения воспалительного процесса из очага в эпифизе на синовиальную оболочку. Он протекает либо как экссудативное воспаление, либо как гранулематозный артрит.

Туберкулез почек возникает из метастатических очагов в корковом слое, однако клинические симптомы проявляются лишь после того, как в воспалительный процесс вовлекаются сосочки пирамид и лоханки почек. При отсутствии специфического лечения воспалительный процесс распространяется на мочеточники, мочевой пузырь и восходящим путем на другую почку. Как и при других формах органных поражений, туберкулез почек может быть очаговым казеозно-некротическим, кавернозным и фиброзно-кавернозным. В настоящее время поражение почек часто сочетается с неспецифическим пиелонефритом.

Одной из форм органного туберкулеза является хронический протекающее поражение серозных оболочек. Творожистый экссудативный плеврит и перикардит возникает, как правило, в связи с переходом воспалительного процесса из ЛУ средостения. При туберкулезном перитоните на листках брюшины обнаруживаются иногда многочисленные бугорки, то продуктивные, то альтеративные, а в брюшной полости содержится экссудат, который может быть геморрагическим.

Туберкулез половых органов (простатит, эпидидимит и сальпингит) протекает с характерными для этого заболевания морфологическими проявлениями, чаще всего с образованием специфической грануляционной ткани и небольшими очагами казеозного некроза.

Принципиально такими же являются проявления туберкулеза в надпочечниках, головном и спинном мозге и др. органах.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ И УИРС

Реферативные доклады по темам:

для студентов лечебного и

ассистент С.Ю. Турченко

Первичный и гематогенный туберкулез

(общее время занятия – 3 академических часа)

Овладение материалами темы является необходимой предпосылкой для познания закономерностей морфологических реакций и их клинических проявлений при развитии первичного и гематогенного туберкулеза. Это также необходимо в будущей профессиональной деятельности врача для клинической оценки заключений врача-патологоанатома, для клинической диагностики и лечения заболеваний, а также анализа источников диагностических ошибок в клинической практике.

Изучить морфологические проявления и клинико-анатомические формы первичного и гематогенного туберкулеза, разобрать морфологию первичного туберкулезного комплекса с легочной и внелегочной локализацией, его исходы и варианты туберкулеза в зависимости от формы прогрессирования туберкулезного процесса. Обратить внимание на преимущественное поражение хорошо аэрируемых сегментов (3, 4, 5, 8, 9, 10). Указать на различие понятий инфицирования и заболевания туберкулезом. Подчеркнуть значение специфической и неспецифической аллергии, социальных условий для развития болезни. Следует отметить роль очагов-отсевов, очагов-метастазов для возникновения послепервичных гематогенных форм легочного и внелегочного туберкулеза, т.е. показать связь первичного и гематогенного туберкулеза как единого заболевания. При разборе форм внелегочного гематогенного туберкулеза определить общие черты и особенности поражения различных органов.

1. Уметь дать определение туберкулеза, объяснить этиологию, патогенез, принципы его классификации (клинико-анатомической).

2. Уметь диагностировать формы первичного туберкулеза на основании их морфологической характеристики.

3. Уметь диагностировать формы гематогенного туберкулеза на основании их морфологической характеристики.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Этиопатогенез туберкулеза.

2. Первичный туберкулезный комплекс и его локализация.

3. Варианты течения первичного туберкулеза, морфологические особенности.

4. Формы прогрессирования первичного туберкулеза, морфологические особенности каждой из форм.

5. Исходы прогрессирующего первичного туберкулеза.

6. Гематогенный туберкулез. Особенности его патогенеза.

7. Формы гематогенного туберкулеза.

8. Морфологические проявления генерализованного гематогенного туберкулеза.

9. Морфологические проявления гематогенного туберкулеза с преимущественным поражением легких.

10. Гематогенный туберкулез с преимущественными внелегочными поражениями. Морфологические изменения во внутренних органах.

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ

Макропрепараты: 1. Милиарный туберкулез легкого.

2. Туберкулезный менингит.

3. Туберкулез почки.

4. Туберкулез надпочечников.

Микропрепараты: 1. Первичный туберкулезный аффект

2. Милиарный туберкулез легких

3. Туберкулез лимфоузла (№ 164).

4. Туберкулез кожи (№ 84).

5. Милиарный туберкулез печени

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗА УСВОЕНИЕМ ТЕМЫ

Туберкулез - хроническое инфекционное заболевание, при котором могут поражаться все органы и ткани человека, но чаще патологический процесс развивается в легких.

Туберкулез имеет ряд особенностей, отличающих его от других инфекций. Они представлены:

Убиквитарностью (от лат. Ubique – повсюду)инфекции. Это означает, что туберкулез встречается повсеместно.

Двуликостью туберкулеза, который в зависимости от соотношений иммунитета и аллергии, может быть проявлением как инфицированности, так и болезни.

Полиморфизм (разнообразность) клинико-морфологических проявлений.

Хроническим волнообразным течением – чередованием вспышек и ремиссий заболевания.

Возбудитель - Mycobacterium tyberculosis. Патогенными для человека являются человеческий и бычий типы микобактерий.

Источником заражения туберкулезом является больной человек или животное, выделяющие микобактерии во внешнюю среду. Возбудитель может проникнуть в организм через дыхательные пути, реже - через желудочно-кишечный тракт, редко - через кожу, среднее ухо, конъюнктиву век, через плаценту.

Различают три основных вида патогенетических и клинико-морфологических проявлений туберкулеза:

, MD, MPH , Harvard Medical School;

, MD, Harvard Medical School

Last full review/revision April 2018 by Dylan Tierney, MD, MPH ; Edward A. Nardell, MD

Микобактерии являются небольшими, медленно растущими аэробными бациллами. Они отличаются сложной, богатой липидами клеточной оболочкой, обусловливающей их кислотостойкость (т. е. устойчивость к обесцвечиванию кислотой после окрашивания карбол-фуксином) и их относительную устойчивость к окрашиванию по Граму. Наиболее распространенная микобактериальная инфекция – туберкулез; другие включают проказу и различные микобактериальные инфекции, которые напоминают туберкулез, такие как вызванные комплексом Mycobacterium avium.

Туберкулез является ведущей инфекционной причиной заболеваемости и смертности среди взрослых во всем мире; болезнь является причиной смерти приблизительно 1,7 миллиона человек в 2016 году, преимущественно в странах с низким и средним уровнем дохода. ВИЧ/СПИД – наиболее важный предрасполагающий фактор к инфицированию туберкулезом и смертности в некоторых регионах мира, где распространены обе инфекции.

Этиология

К туберкулезу правильно относить только болезнь, вызванную Mycobacterium tuberculosis (для которой люди являются основным резервуаром). Аналогичная болезнь иногда развивается в результате инфицирования тесно связанных микобактерий, а именно M. bovis, M. africanum, и M. microti, которые вместе с M. tuberculosis известны как комплекс Mycobacterium tuberculosis.

Заражение туберкулезом происходит, как правило, воздушно-капельным путем через частицы (каплеобразные ядра), содержащие M. tuberculosis. Они передаются прежде всего при кашле, пении и других дыхательных движениях людьми, которые больны активным туберкулезом легких или гортани и в чьей слюне содержится значительное количество возбудителя (достаточное, как правило, чтобы получить положительный мазок). Люди с легочными полостными кавернами являются особо заразными из-за большого количества бактерий, содержащихся в каверне.

Капли (частицы размером

Эпидемиология

Около четверти населения всего мира инфицированы (на основе результатов исследований кожных туберкулиновых проб). Из всех инфицированных, вероятно, только у 15 миллионов в данный момент времени диагностируется активная форма заболевания.

В 2016 году по всему миру было зарегистрировано 10,4 млн (140,5/100 000) новых случаев туберкулеза. Большинство новых случаев было зарегистрировано в Юго-Восточной Азии (45%), Африке (25%) и странах западной части Тихого океана (17% [1]).

Показатели значительно различаются в зависимости от страны проживания, возраста, расы, пола и социально-экономического статуса. В 2016 году 64% новых случаев произошли в 7 странах; большинство из них было зарегистрировано в Индии, за ней следуют Индонезия, Китай, Филиппины, Пакистан, Нигерия и ЮАР (2). Несколько стран, включая Северную Корею, Лесото, Мозамбик, Филиппины и ЮАР, имели показатели заболеваемости выше 500/100 000 (1).

Уровни инфицированности (для туберкулеза, поддающегося лечению лекарствами) и смертности уменьшаются. Количество новых случаев снизилось на 1,5% в период между 2014 и 2015 гг., увеличивая тенденцию, которая отмечается в течение нескольких лет. Эти тенденции, скорее всего, частично связаны со всемирными усилиями по борьбе с туберкулезом, которые предоставили большему количеству людей доступ к лекарственным средствам против ТБ и ВИЧ-инфекции.

С 1994 по 2014 годы в США наблюдается снижение уровня заболеваемости. В 2016 году в ЦКЗ отметили 9287 новых случаев с показателем заболеваемости 2,9/100 000, который незначительно уменьшился с 2015 года. Более чем половина этих случаев зарегистрирована у пациентов, родившихся вне США в областях с высокой заболеваемостью. Уровень ТБ среди людей, родившихся за пределами США (14,6/100 000) был намного выше уровня среди рожденных в США (1,1/100 000 [3]). Риск заражения увеличивается для лиц, живущих в организованных группах, таких как приюты, учреждения долгосрочного ухода или исправительные учреждения, а также для тех, кто был бездомным в прошлом году. Среди такого населения с высоким уровнем риска показатели могут приблизиться к тем, которые регистрируются в частях мира с высокой зараженностью.

Всплеск заболеваемости туберкулезом произошел в отдельных частях США и других развитых странах между 1985 и 1992 г.; это было связано с несколькими факторами, включая параллельное инфицирование ВИЧ, бездомность, ухудшенную инфраструктуру здравоохранения и появление мультирезистентного туберкулеза (MDR-TB). Несмотря на то, что контроль в США осуществляется эффективной системой здравоохранения и установленными мерами по инфекционному контролю в закрытых учреждениях, проблема мультирезистентного туберкулеза, включая туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-TБ), является актуальной во всем мире. Эта ситуация усиливается нехваткой ресурсов, в том числе систем диагностики и доставки лекарственных средств.

В большинстве стран мира туберкулез с лекарственной устойчивостью не может быть быстро диагностирован и своевременно вылечен с использованием эффективных схем, в том числе с надлежащим контролем неблагоприятных эффектов лекарственных средств 2-ой линии. Эта ситуация приводит к продолжающейся контагиозности, низкому уровню излечения и формированию усиленной резистентности возбудителей. При лечении очень стойкого к препаратам туберкулеза эффективность терапии еще ниже, а смертность, напротив, значительна, особенно у пациентов, инфицированных ВИЧ, даже если они получают лечение антиретровирусными препаратами. Эффективное лечение и контроль нежелательных реакций, работа с населением, а также социальная поддержка привели к более благоприятным эпидемиологическим тенденциям снижения ТБ с лекарственной устойчивостью в некоторых областях (например, Перу, Томская область России). Индия и Китай только начинают реализовывать общенациональные программы по лечению МЛУ-ТБ, и заболеваемость МЛУ-ТБ в будущем может в значительной степени зависеть от успеха или неудачи этих программ.

1. WHO: Global Tuberculosis Report 2017: Executive Summary. По состоянию на 05.04.2018

2. WHO: Tuberculosis Fact Sheet, 2017. По состоянию на 05.04.2018

Патофизиология

Туберкулез может протекать в трех стадиях:

Туберкулезные палочки M. tuberculosis изначально вызывают первичную инфекцию, которая редко приводит к острому заболеванию. Большинство (приблизительно 95%) первичных инфекций являются бессимптомными и сопровождаются скрытой (латентной) фазой. В некоторых случаях латентные инфекции впоследствии проявляются клиническими признаками и симптомами заболевания.

Инфекция обычно не передается в начальной стадии и никогда не является контагиозной в латентном периоде.

Инфицирование происходит, когда вдыхаемые частицы достаточно малы и могут преодолеть защитные барьеры верхних дыхательных путей, осесть глубоко в легких, как правило, в субплевральном воздушном пространстве средних или нижних долей. Капельки большего размера склонны осаждаться в верхних отделах дыхательных путей и, как правило, не приводят к заболеванию. Заражение, как правило, начинается с одного капельного ядра, которое обычно несет несколько возбудителей. Теоретически, достаточно только одного организма, чтобы вызвать инфекцию у восприимчивых людей, но менее восприимчивым людям может потребоваться для развитие инфекции многократный контакт.

Для развития инфекции бациллы M. tuberculosis должны поглотиться альвеолярными макрофагами. Туберкулезные палочки, которые не обезврежены макрофагами, фактически воспроизводятся в них, в конечном счете убивая макрофага хозяина (с помощью лимфоцитов CD8); клетки, вызывающие воспаление, привлекаются в такую область, вызывая очаговый пневмонит, срастающийся в характерную туберкулезную гранулему, которая определяется гистологическими методами.

В первые недели инфекции некоторые зараженные макрофаги мигрируют к расположенным рядом лимфоузлам (воротные, средостенные), где они получают доступ к кровотоку. Возбудители могут распространиться через кровь к любой части тела, особенно апикально-задней части легких, эпифизу длинных костей, почкам, телу позвонков и мягким мозговым оболочкам. Гематогенная диссеминация менее вероятна у пациентов с частичным иммунитетом, являющимся результатов вакцинации или предварительного естественного инфицирования M. tuberculosis или микобактериями в окружающей среде.

В большинстве случаев после первичной инфекции развивается латентная инфекция. Примерно в 95% случаев, приблизительно через 3 нед. активного роста микобактерий, иммунная система начинает подавлять размножение бацилл еще до того, как появляются клинические симптомы и признаки. Очаги с бациллами в легких или других органах преобразуются в эпителиоидные клеточные гранулемы, имеющие казеозные и некротические центры. Туберкулезные палочки могут выживать в этом материале в течение многих лет; баланс между резистентностью хозяина и вирулентностью микроба определяет, пройдет ли инфекция в конечном счете без лечения, останется скрытой или станет активной. Инфекционные очаги могут оставить фиброзно-очаговые шрамы на вершинах одного или обоих легких (очаги Симона, которые, как правило, являются результатом гематогенного посева с другого инфицированного участка) или небольших областей консолидации (очаги Гона). Очаг Гона с вовлечением лимфатических узлов является комплексом Гона, который при условии кальцинирования называют комплексом Ранке. Туберкулиновый кожный тест и анализ крови, основанный на высвобождении gamma -интерферона (IGRA), становятся положительными в течение латентной стадии инфекции. Участки латентной инфекции являются динамическими процессами, они не находятся в состоянии покоя, как когда-то считалось.

Гораздо реже первичное поражение быстро прогрессирует, вызывая острую болезнь с пневмонией (иногда кавернозной), плевральным выпотом и явным увеличением лимфоузлов в области средостения или корня легких (у детей это может привести к сдавлению бронхов). Небольшие плевральные выпоты являются преимущественно лимфоцитарными, как правило, содержат немного микобактерий и очищаются в течение нескольких недель. Такое развитие событий более характерно для маленьких детей и недавно зараженных или повторно зараженных пациентов с ослабленным иммунитетом.

Внелегочный туберкулез с вовлечением любого органа может проявляться без признаков поражения легких. Увеличение лимфатических узлов при туберкулезе – наиболее распространенное внелегочное проявление; однако менингит – наиболее тяжелое и опасное состояние из-за высокой летальности у очень молодых и очень пожилых людей.

У здоровых людей, инфицированных туберкулезом, на протяжении жизни вероятность риска перехода заболевания в активную форму составляет приблизительно 5–10%, хотя этот процент значительно меняется в зависимости от возраста и других факторов риска.

У 50–80% заразившихся лиц туберкулез активно развивается в течение первых 2 лет, хотя он также может проявиться и через несколько десятилетий.

Любой орган, первоначально инфицированный возбудителем, может стать источником реактивации инфекции, но чаще всего она начинается в верхушках легких, по-видимому, из-за благоприятных для микроба условий, таких как высокое давление кислорода. Очаги Гона и пораженные прикертневые лимфоузлы гораздо реже становятся местами такой реактивации.

Условия, разрушающие клеточный иммунитет (что очень важно для защиты от туберкулеза), значительно облегчают реактивацию. Таким образом, среди пациентов, которые имеют ко-инфекцию ВИЧ и не получают соответсвующую АРТ, наблюдается почти 10% ежегодный риск развития активного заболевания.

Другие условия, способствующие реактивации, но в меньшей степени, чем ВИЧ-инфекция, включают

Автореферат диссертации по медицине на тему Анализ судебно-медицинских исследований трупов с диагнозом туберкулез легких и выявляемые при этом дефекты диагностики

На правах рукописи

Макарова Виктория Николаевна

АНАЛИЗ СУДЕБНО - МЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ТРУПОВ С ДИАГНОЗОМ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ И ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ЭТОМ ДЕФЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор Акопов Вил Иванович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тучик Евгений Савельевич доктор медицинских наук, профессор Сундуков Дмитрий Вадимович

Ведущая организация: Московское городское Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента Здравоохранения г. Москвы

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича,д. 10а).

Автореферат разослан 200^год.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Посмертная диагностика туберкулеза легких является компетенцией патологоанатомов, которые уделяют внимание расхождению диагнозов при подозрении на это социальное заболевание. Туберкулез лёгких - является объектом исследования у судебно-медицинских экспертов, занимая определенное место в ненасильственной смерти. Так, по данным организационно -методического отдела ГОУЗ Бюро СМЭ РО, туберкулез легких в последние годы составил - до 5 - 6 % ненасильственной смерти. Туберкулез легких, встречается и в качестве сопутствующего заболевания, у трупов лиц, погибших от иных причин насильственной или ненасильственной смерти, в ряде случаев являясь способствующим фактором в наступлении смерти.

Как и при других болезнях, а возможно в большей степени, причиной безуспешной борьбы с туберкулезом, помимо социально-экономических факторов, надо полагать, является некачественное оказание врачебной помощи. Поэтому, эта научная проблема является в современной медицинской практике актуальной и недостаточно изученной. Дефекты профессиональной деятельности в этой области чреваты не только серьезными клиническими, эпидемиологическими, но и правовыми последствиями.

В последние 30-40 лет, несмотря на высокий уровень распространения, смертности и, особенно ошибок диагностики легочного туберкулеза, количество экспертных работ по оценке качества оказания медицинской помощи больным туберкулезом снизилось, а монографических и диссертационных нет вовсе. Недостатки же, связанные с неправомерными действиями врачей, нарушениями

прав пациента и законодательства РФ в области охраны здоровья, при заболеваниях лёгких вообще не освещены в литературе. Ненадлежащее врачевание в случаях диагностики и лечения больных туберкулезом легких может стать предметом внимания и рассмотрения не только клиницистов и эпидемиологов, но также организаторов здравоохранения, судебных медиков и патологоанатомов, а при производстве расследования или судебных разбирательств, в связи с подозрением на профессиональные правонарушения, и правоохранительных органов.

Изучение качества оказания медицинской помощи на различных этапах ведения больных туберкулезом, эпидемиологических аспектов его распространения, анализ причин его распространения, анализ причин распространения ошибок, качества патологоанатомической и судебно -медицинской экспертизы позволит разработать научно обоснованные подходы эффективной профилактики профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов этой патологии.

Цель исследования. Разработать научно-обоснованные объективные критерии профессиональных ошибок диагностики туберкулеза легких на догоспитальном и госпитальном этапах для улучшения качества клинической диагностики и экспертизы.

1. Установить место туберкулеза легких при оказании медицинской помощи на стационарном этапе ведении больных в специализированном ЛПУ, его форм, критерии диагностики и качество диагностики при производстве судебно-медицинской экспертизы трупов лиц с диагнозом туберкулез легких, а также ошибки судебно-медицинского, патологоанатомического исследования трупов и оформления документов.

2. Определить перечень и причины диагностических ошибок при оказании медицинской помощи больным разными формами туберкулеза лёгких на госпитальном этапе, а также ошибки и недостатки составления медицинской карты,

3. Определить перечень и причины диагностических ошибок врачей фтизиатров и врачей иных специальностей при обследовании лиц, страдающих туберкулезом легких и дать им оценку.

4. Разработать научно-обоснованные практические рекомендации врачам -фтизиатрам, по повышению качества оказываемой медицинской помощи больным, страдающим туберкулезом легких, а также судебно - медицинским экспертам при производстве судебно-медицинской экспертизы трупов, поступающих с таким диагнозом или выявляемым случайно.

1. Впервые, в целях судебно-медицинской экспертизы, проведен анализ качества диагностики больных туберкулезом легких на стационарном этапе их ведения в специализированном ЛПУ и дана количественная и качественная оценка важнейших дефектов диагностики с анализом причин их возникновения после диагноза, установленного судебно - медицинским и патологоанатомическим исследованием.

2. Впервые, после оценки клинических обследований на основе использования критериев федеральных стандартов, патологоанатомических и судебно-медицинских исследований, анализированы правовые последствия ошибок основного и сопутствующего диагнозов и их осложнений при ведении больных туберкулезом легких.

3. Установлены ошибки субъективного характера (позднее обращение или направление больных в стационар, асоциальное поведение больного, незнание или неполное знание основ медицинского права, танатологических основ туберкулеза), допущенные врачами - фтизиатрами стационара, у больных с летальными и осложненными формами туберкулеза легких, а также, не соблюдение прав пациента и законодательства в области охраны здоровья граждан, в том числе ненадлежащее использование федеральных стандартов.

4. Выявлены нарушения законодательства РФ в области охраны здоровья граждан при оформлении и составлении медицинских карт стационарного больного абсолютного числа фтизиатрических больных.

5. Установлены основные причины расхождения клинического, судебно медицинского диагнозов; клинического и патологоанатомических диагнозов с туберкулезом легких и определена возможность их устранения. Практическая значимость.

Определены перечни диагностических дефектов при ведении больных ЛПУ, исследовании трупов с диагнозом туберкулез легких, основные причины возникновения ошибок.

Внесены научно обоснованные предложения для врачей по уменьшению ошибок и недостатков, имеющих правовые последствия с точки зрения УК и ГК РФ, а также рекомендации для оптимизации судебно - медицинской диагностики, при оформлении медицинской документации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Более чем у 90 % больных, страдающих туберкулезом легких, на стационарном этапе отмечаются следующие дефекты диагностики: необоснованное проведение или не проведение диагностических мероприятий; недостаточное применение критериев стандартов, утвержденных Приказом МЗ РФ от 11 августа 2005 г: N 509 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких"; N512 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным туберкулемой легких"; N513 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным туберкулезной эмпиемой плевры"; N514 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным казеозной пневмонией"; отсутствие диагноза туберкулез легких; поздняя диагностика основного заболевания и его осложнений; недооценка тяжести состояния больного; нарушение прав пациентов или законодательства в области охраны здоровья или нормативных документов, посвященных борьбе с туберкулезом.

2. Причины таких недостатков, врачебных ошибок и профессиональных правонарушений в большинстве своем носят объективный и меньше, субъективный характер, поскольку обусловлены поздним обращением или направлением больных в стационар, асоциальным поведением больного, незнанием или неполным знанием основ медицинского права, танатологических

основ туберкулеза. Дефекты объективного характера отмечены при инфильтративном туберкулезе легких - в 44,4 %, при диссеминированном туберкулезе -легких - в 41,8 %, при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких - в 39,2 %.

3. Дефекты диагностики, как не распознание основного заболевания и его осложнений, не обоснованное проведение или не проведение диагностических мероприятий, недооценка тяжести состояния больного, отрицательно влияющих на своевременное и адекватное оказание медицинской помощи, соответствующее форме и стадии болезни, вызваны преимущественно субъективными причинами, независящими от профессиональной некомпетентности врачей.

4. Ошибки субъективного характера, в том числе ненадлежащее использование федеральных стандартов, а также, не соблюдение прав пациента и законодательства в области охраны здоровья граждан, допущенные врачами стационара, у больных с летальными и осложненными формами туберкулеза легких, могут рассматриваться в соответствии с УК или ГК РФ, как неосторожные действия.

5. Медицинские карты стационарного больного абсолютного большинства фтизиатрических больных имеют в значительные недостатки составления, Особенно это касается нарушения законодательства РФ в области охраны здоровья граждан (они не содержат сведений, отражающих соблюдение врачами гражданских прав пациентов, договоров сторон и в части случаев, письменных подтверждений согласия на медицинское вмешательство и др.).

Ростовского общества судебных медиков и фтизиатров в ГОУЗ Бюро судебно-медицинской экспертизы Ростовской области.

• конференции, посвященной 55-летию научной и педагогической деятельности доктора медицинских наук, проф. Левиной Л.Д., г. Ростов-на-Дону,

• конференции дня науки Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону, 22 апреля 2005 г, с. 106.

• XX научно-практической конференции РостГМУ, г. Ростов-на-Дону,

• XXII научной - практической конференции РостГМУ, Ростов-на-Дону, 27 марта 2008 г, с. 28-32.

• конференции дня науки Ростовского государственного медицинского университета, Ростов-на-Дону, 25 апреля 2008 г, с. 146.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования науки России.

Личный вклад автора. В процессе работы автором лично было проведен анализ медицинских карт противотуберкулезного диспансера г. Ростова-на-Дону, анализ протоколов патологоанатомических исследований

патологоанатомического отделения при Центральной городской больнице №1 г. Ростова-на-Дону им. Семашко H.A., анализ актов судебно-медицинских исследований трупов ГОУЗ Бюро СМЭ Ростовской области с диагнозом туберкулез легких. Использовался перечень диагностических критериев, приведенных в федеральных стандартах, для сравнительного анализа частоты их использования, до и после их внедрения в диагностику больных с подозрением на туберкулез легких. Для сравнительного анализа использовался диагноз при поступлении, клинический диагноз, заключительный клинический (основной) диагноз, осложнения основного диагноза, сопутствующий диагноз.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 230 страницах компьютерного текста (из них 20 страниц приложения). Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. В диссертацию включены 48 таблиц (из них в тексте 21 и в приложении 27) и 36 рисунков. Библиографический список литературы содержит 262 источника: 248 - отечественных; 24 - зарубежных.

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на базах: танатологических отделений ГОУЗ Бюро СМЭ

анкетирование врачей по медицинскому праву за 2007 - 2008 гг (140 анкет), регистрационные журналы отдела комиссионных судебно - медицинских экспертиз по материалам следственных и судебных дел ГОУЗ Бюро СМЭ РО за 2004 - 2008 гг (1 экспертиза с легочным туберкулезом). Всего 822 наблюдения. Все исследования, кроме анонимного анкетирования врачей по медицинскому праву, проведены лично автором. Работа состоит из 2 - х частей. В первой части проводилась комплексная оценка, с учетом порядка оформления, структуры ведения медицинской документации - медицинских карт стационарного больного противотуберкулезного диспансера г. Ростова-на-Дону.

Для комплексной оценки медицинских карт была использована группа наблюдений мужчин и женщин, от 20 до 90 лет, больных легочным туберкулезом, по которой тщательно исследовались: титульные листы, анамнез жизни, каждодневные дневники осмотра больного врачом, назначаемые врачами дополнительные методы исследования с их результатами, тепмературный лист (Форма № 6/1), листы назначений (Форма № 0291-У), результаты лабораторных исследований, листы согласия на проводимое лечение, выписные (посмертные) эпикризы. Использовался перечень диагностических критериев, приведенных в федеральных стандартах, для сравнительного анализа частоты их использования, до и после их внедрения в диагностику больных с подозрением на туберкулез легких.

Для сравнительного анализа использовался диагноз при поступлении, клинический диагноз, заключительный клинический (основной) диагноз, осложнения основного диагноза, сопутствующий диагноз. В 131 случае заболевание туберкулезом закончилось летальным исходом, в 41 случае отмечено выздоровление или продолжено амбулаторное лечение. Сформированы половозрастные группы умерших от туберкулеза легких и распределение их в период с 2001 по 2005 гг - для сравнительного анализа по полу и возрасту, по распределению умерших больных туберкулезом легких группы - при судебно-медицинском или патологоанатомическом вскрытии, по нозологической характеристике, группы умерших больных, подвергшихся вскрытию и выданных

без вскрытия, по сопутствующей заболеваемости, по количественной характеристике дефектных и бездефектных медицинских карт легочным туберкулезом, по количественной характеристике медицинских карт больных, излечившихся (выписанных на амбулаторное лечение) и умерших, по количеству различных форм и видов туберкулеза легких, установленного в соответствии с МКБ-10, по количеству дефектов медицинского характера и их сущности, по общему количеству ошибок в диагностике больных основными формами туберкулеза легких.

В 550 актах судебно-медицинского исследования трупов, диагностирован туберкулез легких, как основной, так и сопутствующий диагноз. За 2005 -2007 гг - 394, за 2007г-156 актов судебно- медицинского исследования трупов, что составило вторую группу наблюдений. Сформированы группы наблюдений: исследование которых произведено в Бюро СМЭ за 2002 - 2008 гг, количества судебно-гистологических и судебно-химических исследований на этанол за 20022007 гг и процент к общему числу трупов с туберкулезом легких, по количественной характеристике форм туберкулеза легких и других нозологических единиц, установленных по данным гистологического заключения за 2005-2007 гг, по количественной характеристике основной причины смерти туберкулез легких, установленной при судебно-медицинском исследовании трупа за 2005-2007 гг, по количественной характеристике выявленных осложнений за 2005-2007 гг с диагнозом туберкулез легких, по количественной характеристике сопутствующих заболеваний, сопровождаемых туберкулез легких.

Для сравнительного анализа выявляемых дефектов легочного туберкулеза были использованы 100 протоколов патологоанатомического исследования трупов, предоставленные филиалом Ростовского областного патологоанатомического Бюро за 2004 - 2005 гг.

Среди анализируемых актов судебно - медицинских исследований трупов, возраст приходился на 40-49 лет (мужчин -170, у женщин - 49).

Выявлены дефектные медицинские карты 2003-2004 и 2007 года, после использования в диагностике заболевания туберкулезом легких, утвержденных стандартов.

Математическую обработку полученных результатов проводили с использованием стандартных параметрических и непараметрических методов статистического анализа, в зависимости от нормальности распределения. Статистическую обработку полученных данных производили с использованием пакета программ Statistica 6.0 и Excel.

Для оценки различий между сравниваемыми средними значениями применяли t-критерий Стьюдента. Достоверными считались различия при уровне вероятности менее 5 % (р Макарова, Виктория Николаевна :: 2009 :: Москва

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. История распространения и социальное значение туберкулеза легких. Эпидемиология и распространения туберкулеза в разных регионах учреждениях РФ.

1.2. Проблема врачебных ошибок: понятие, причины, последствия. Значение и возможности медицинской экспертизы в контроле качества. Ошибки специалистов разных отраслей медицины.

1.3. Ошибки диагностики, особенности течения и прогноза туберкулеза легких с сопутствующими заболеваниями, их причины и последствия. Контроль качества диагностического процесса и участие судебно-медицинской службы в экспертизе качества диагностики туберкулеза.

1.4. Классификация дефектов медицинской помощи. Нарушение законодательства РФ и прав граждан в области охраны здоровья. Юридическая ответственность врача-фтизиатра за ненадлежащее врачевание.

1.5. Значение судебно-медицинской экспертизы в выявлении туберкулеза, особенности и недостатки исследования.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ. ОШИБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ВРАЧЕЙ - ФТИЗИАТРОВ ПРИ ОКАЗАНИИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ, НАХОДЯЩИХСЯ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ НАБЛЮДЕНИЙ СЛУЧАЕВ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ, ПО ДАННЫМ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ И НЕДОСТАТКИ СЕКЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ.