Сведения о результатах курсов химиотерапии больных туберкулезом легких

См. данную форму в редакторе MS-Excel

от 13 февраля 2004 г. N 50

Отраслевое статистическое наблюдение Форма оперативной квартальной отчетности по организации выявления и лечения больных туберкулезом

Порядок представления

Наименование и адрес отчитывающейся организации ______________________________________________________________________________________ Ведомственная подчиненность ______________________________________________________________________ (вписать: система МЗ, Минобороны, Минюст и др.) Область (край, республика, округ) район _________________________________________________________________

Оценка результата курсов химиотерапии по микроскопии мокроты (у больных, зарегистрированных в ___ квартале ________ года)

Резуль- тат микрос- копии мокроты при регист- рации	Зарегестриро- вано больных туберкулезом легких за отчетный период (без зарегистриро- ванных посмертно)	N п/п	Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный:		Неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный:		Умерло больных туберкулезом		Преры- вание курса химио- тера- пии	Выбыл	Диаг- ноз Тубер- кулеза снят	Всего
			Микрос- копией мокроты	Клинико- рентгено- логически- ми методами	Микроско- пией мокроты	Клинико-ре- нтгенологи- ческими методами	от туберку- леза	от других причин
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
Впервые выявленные
МБТ (+)	1
МБТ (-)	2	X
Рецидивы
МБТ (+)	3
МБТ (-)	4	X
Другие курсы повторного лечения
МБТ (+)	5

(1001) Число больных бактериовыделителей по посеву мокроты, но имеющих отрицательную микроскопию мокроты, из числа.

впервые выявленных больных (из гр. 4, стр. 1) ________ 1, рецидивов (из гр. 4, стр. 3) ______ 2, других курсов повторного лечения (из гр. 4, стр. 5) __________ 3.

(1002) Из числа умерших больных туберкулезом легких умерло до начала курса химиотерапии: от туберкулеза (из гр. 8) ________ 1,

от других причин (из гр. 9) _________ 2

Оценка результата курсов химиотерапии по посеву мокроты (у больных, зарегистрированных в ___ квартале ________ года)

Резуль- тат посева мокроты при регист- рации	Зарегистриро- вано больных туберкулезом легких за отчетный период (без зарегестриро- ванных посмертно)	N п/п	Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный:		Неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный:		Умерло больных туберкулезом		Преры- вание курса химио- тера- пии	Выбыл	Диаг- ноз Тубер- кулеза снят	Всего
			Посевом мокроты	Клинико- рентгено- логически- ми методами	Посевом мокроты	Клинико- рентгено- логически- ми методами	от туберку- леза	от других причин
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
Впервые выявленные
МБТ (+)	1
МБТ (-)	2	X
Рецидивы
МБТ (+)	3
МБТ (-)	4	X
Другие курсы повторного лечения
МБТ (+)	5

(2001) Из числа умерших больных туберкулезом легких умерло до начала курса химиотерапии: от туберкулеза (из гр. 8) _______ 1,

от других причин(из гр. 9) ________ 2.

Оценка результата курсов химиотерапии по закрытию полостей распада (У больных, зарегистрированных в ___ квартале ______ года)

Группы больных	N п/п	Всего Зарегистриро- вано больных туберкулезом легких с CV(+)* за отчетный период (без зарегистриро- ванных посмертно)	Эффективный курс химиотерапии, подтвержден- ный закрытием полостей распада CV(-)	Неэффектив- ный курс химиотера- пии, подтвержде- нный наличием полостей распада CV(+)	Нет данных о рентгено- логической динамике	Умерло		Преры- вание курса химио- тера- пии	Выбыл	Диаг- ноз тубер- кулеза снят	Всего
						от тубер- кулеза	от других причин
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Впервые выявленные	1
Рецидивы	2

* CV - деструкция легочной ткани

(3001) Из числа умерших больных туберкулезом легких умерло до начала курса химиотерапии: от туберкулеза (из гр. 7) _________ 1.

от других причин (из гр. 8) ________ 2.

> N 6. Форма N 10-ТБ (квартальная) "Сведения о результатах интенсивной фазы лечения (по микроскопии мокроты) (у впервые.

Содержание Приказ Минздрава РФ от 13 февраля 2004 г. N 50 "О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза"

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Оглавление диссертации Куликова, Елена Михайловна :: 2004 :: Москва

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ С ОТРИЦАТЕЛЬНЫМИ РЕЗУЛЬТАТАМИ МИКРОСКОПИИ МОКРОТЫ.

ГЛАВА 4. ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОНТРОЛИРУЕМОЙ АМБУЛАТОРНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ С ОТРИЦАТЕЛЬНЫМИ РЕЗУЛЬТАТАМИ МИКРОСКОПИИ МОКРОТЫ.

ГЛАВА 5. ЗНАЧЕНИЕ ИММУНОФЕРМЕНТНОГО АНАЛИЗА ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ АНТИТЕЛ С КОМПЛЕКСНЫМ АНТИГЕНОМ МОЛЕКУЛЯРНОЙ МАССОЙ 10,14,28,30 кДа В ДИАГНОСТИКЕ И КОНТРОЛЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ С ОТРИЦАТЕЛЬНЫМИ РЕЗУЛЬТАТАМИ МИКРОСКОПИИ МОКРОТЫ.

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Куликова, Елена Михайловна, автореферат

В современной эпидемиологической ситуации лечение больных с впервые выявленным туберкулезом легких продолжает привлекать особое внимание. [Хоменко А.Г.,1996; Приймак А.А.,1997].

Существующие между больными этой группы различия по социальным, психологическим и медицинским параметрам определяют необходимость дифференцированного подхода при организации их лечения. [Перельман М.И., Богадельникова И.В.,1999].

Для впервые выявленных больных туберкулезом легких с отрицательным результатами микроскопии мокроты перспективным и экономически оправданным является проведение курса химиотерапии в амбулаторных условиях. Возможность использования этой организационной формы, имеющей ряд неоспоримых преимуществ, обусловлена тем, что данный контингент больных практически не представляет эпидемиологической опасности для окружающих. Туберкулез у этих пациентов, в основном, выявляется при профилактическом обследовании и специфические изменения, как правило, носят ограниченный характер без распада легочной ткани и бактериовыделения [Хоменко А.Г., 1996; Мишин В.Ю., 2000, 2001, Шигарева Э.В.,2003].

Для установления диагноза туберкулеза легких помимо бактериологических, бронхологических и клинических методов в этих случаях используются иммунологические, молекулярно-генетические, цитологические и другие косвенные методы. Наиболее информативным для диагностики впервые выявленных больных туберкулезом легких с отрицательными результатами микроскопии мокроты является комплексное рентгенологическое обследование с ретроспективным анализом флюорографического архива [Кочнова И.Е. и соавт., 1972]. В ведомственной лечебной сети регулярные профилактические флюорографические исследования остаются обязательными для прикрепленного контингента.

Данные об информативности ряда современных методов, в том числе иммуноферментного анализа противотуберкулезных антител и возможности их широкого внедрения в клиническую практику далеко неоднозначны и требуют дальнейшего исследования. [Литвинов В.И., Мороз А.М.,2001].

В большинстве стран мира амбулаторная химиотерапия широко распространена и рассматривается как приоритетная организационная форма лечения туберкулеза легких [Davidson Р., 1985; Dautzenberg В., BroussierP., 1989; Crofton J. et al., 1996].

В России разработка высокоэффективных схем антибактериальной терапии туберкулеза, появление комбинированных антибактериальных препаратов, улучшающих контроль приема лекарств, возможность эффективной коррекции побочных реакций являются основанием для пересмотра места и роли амбулаторного лечения при впервые выявленном туберкулезе легких. Учитываются и возникающие у социально-адаптированных больных при госпитализации проблемы, связанные с длительным отрывом от семьи, изменением привычного образа жизни, прекращением трудовой деятельности. Кроме того, нахождение в многоместных палатах с тяжелыми пациентами, в том числе с лекарственно-устойчивым туберкулезом легких создает для них риск госпитальной экзогенной суперинфекции [Богадельникова И.В.,1999].

В отечественной литературе имеются данные о возможности и целесообразности применения амбулаторной химиотерапии впервые выявленных больных туберкулезом легких [Богадельникова И.В.,1997, 1999, 2001; Урсов И.Г. и соавт. 1997, 2003; Тавровская В.И., ХанинА.Л.,1997; Роньжина Е.Г.1997; Семенова О.В., 2003]. Однако при этом не изучена возможность применения интермиттирующего режима лечения на всем протяжении курса химиотерапии и его эффективность. Остается не изучен вопрос о диагностической значимости и возможности использования иммуноферментного анализа (ИФА) противотуберкулезных антител в диагностике, контроле эффективности лечения и определении активности остаточных туберкулезных изменений.

Решение указанных задач является актуальным, поскольку открывает новые подходы к совершенствованию лечебной тактики при проведении химиотерапии в амбулаторных условиях больным туберкулезом легких с отрицательными результатами микроскопии мокроты.

Изучение эффективности химиотерапии впервые выявленных больных туберкулезом легких с отрицательными результатами микроскопии мокроты в амбулаторных условиях.

1. Изучить особенности диагностики и клинических проявлений у впервые выявленных больных туберкулезом легких с отрицательными результатами микроскопии мокроты.

2. Разработать тактику амбулаторной химиотерапии впервые выявленных больных туберкулезом легких с отрицательными результатами микроскопии мокроты.

3. Сравнить эффективность амбулаторной контролируемой химиотерапии туберкулеза легких у впервые выявленных больных с отрицательными результатами микроскопии мокроты при ежедневном и интермиттирующем приеме противотуберкулезных препаратов в фазе интенсивного лечения.

4. Изучить значение иммуноферментного анализа противотуберкулезных антител с комплексным антигеном молекулярной массой 10,14, 28, 30 кДа в контроле эффективности амбулаторного лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких с отрицательными результатами микроскопии мокроты и в определении активности остаточных туберкулезных изменений после окончания основного курса химиотерапии.

Научная новизна работы

В работе впервые разработана тактика амбулаторной контролируемой химиотерапии больных туберкулезом легких с использованием на всем протяжении основного курса интермиттирующего режима лечения.

Впервые в контроле эффективности химиотерапии больных туберкулезом легких в амбулаторных условиях использован иммуноферментный анализ противотуберкулезных антител с комплексным антигеном молекулярной массой 10,14, 28 и 30 кДа.

Практическое значение работы

Проведенная работа позволила охарактеризовать клинические варианты и особенности диагностики туберкулеза легких у впервые выявленных больных с отрицательными результатами микроскопии мокроты в современных эпидемических условиях.

Исследование показало возможность проведения эффективного курса химиотерапии в интермиттирующем режиме больных туберкулезом легких с отрицательными результатами микроскопии мокроты в амбулаторных условиях.

В работе обосновано применение иммуноферментного анализа противотуберкулезных антител с использованием комплексного антигена молекулярной массой 10, 14, 28 и 30 кДа для уточнения диагноза, контроля эффективности лечения и определения активности остаточных туберкулезных изменений, сформировавшихся после проведения основного курса химиотерапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У впервые выявленных больных с отрицательными результатами микроскопии мокроты преобладающими клиническими формами туберкулеза легких являются очаговые и ограниченные инфильтративные процессы, протекающие преимущественно бессимптомно или малосимптомно с небольшой частотой деструктивных изменений и обнаружения МБТ методом посева, а также низким уровнем лекарственной устойчивости.

2. Контролируемая стандартная химиотерапия в интермиттирующем режиме впервые выявленных больных туберкулезом легких с отрицательными результатами микроскопии мокроты позволяет добиться выраженной положительной клинико-рентгенологической динамики процесса с формированием у большинства пациентов минимальных остаточных изменений, при этом частота побочных реакций в 2,5 раза ниже, чем при ежедневном приеме препаратов.

3. Иммуноферментный анализ противотуберкулезных антител с комплексным антигеном молекулярной массой 10, 14, 28, 30 кДа у больных туберкулезом легких с отрицательными результатами микроскопии мокроты может быть использован в амбулаторных условиях при контроле лечения и определении активности остаточных туберкулезных изменений после окончания основного курса химиотерапии.

Внедрение в практику

Опыт работы используется в преподавательской работе Учебного Центра Центрального НИИ туберкулеза РАМН и кафедры фтизиатрии Московского государственного медико-стоматологического университета МЗ РФ

Результаты исследования внедрены в работу противотуберкулезного отделения Центральной поликлиники ФСБ России, консультативно-поликлинического отделения Центрального НИИ туберкулеза РАМН и клинического противотуберкулезного диспансера №12 г.Москвы.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 163 источника отечественных и зарубежных авторов. Работа содержит 18 таблиц, иллюстрирована 35 рисунками.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Центральный НИИ туберкулеза РАМН,

кафедра туберкулеза Московского государственного медико-стоматологического университета

Этиотропная химиотерапия играет приоритетную роль среди методов лечения туберкулеза, к которым относятся также лечебно-охранительный режим, рациональное питание, патогенетическая терапия, коллапсотерапия, оперативное и санаторно-курортное лечение. Лечебный эффект противотуберкулезных препаратов основан на их бактериостатическом или бактерицидном действии в отношении микобактерий туберкулеза (МБТ), которое приводит к уменьшению бактериальной популяции в организме больного.

Группа препаратов, применяемых для лечения туберкулеза, весьма немногочисленна и включает разнородные химические соединения – антибиотики и химиотерапевтические средства.

Основными противотуберкулезными средствами на сегодня являются изониазид, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид, этамбутол, тиоацетазон. Первые два из перечисленных препаратов обладают бактерицидным действием и способны быстро убивать большое количество активно размножающихся МБТ [1].

Противотуберкулезные препараты “второго ряда” – канамицин, амикацин, капреомицин; этионамид (протионамид); офлоксацин, ципрофлоксацин; циклосерин (теризидон); ПАСК – назначают в случаях, когда по каким-либо причинам невозможно использовать основные средства [2].

Полвека назад, вскоре после появления первых противотуберкулезных препаратов, продолжительность лечения была сравнительно небольшой (1– 3 мес), химиотерапия оказывала фантастический эффект, что позволило необоснованно считать проблему лечения туберкулеза решенной. Однако опыт, накопленный фтизиатрией в последующие десятилетия, показал, что после того, как интенсивное размножение бактериальной популяции подавлено в результате химиотерапии, продолжается персистирование части микобактерий, которые сохраняются, главным образом, внутриклеточно (внутри фагоцитов). Подавить жизнедеятельность этой части МБТ очень трудно, так как большинство химиопрепаратов не действуют на внутриклеточно расположенные микобактерии. Оказалось также, что при монотерапии (лечение одним противотуберкулезным препаратом), нерегулярном приеме лекарств быстро формируется лекарственная устойчивость МБТ.

Таким образом, было обосновано одновременное назначение больным нескольких противотуберкулезных средств, созданы новые химиопрепараты, продолжительность лечения постепенно увеличивалась и достигла 12–18 мес, что не всегда было оправдано. Было установлено, что низкая эффективность лечения туберкулеза в большей степени обусловлена нерегулярным приемом препаратов, чем недостаточной длительностью его. В течение последнего десятилетия по рекомендации ВОЗ во многих странах внедрили методику контролируемой краткосрочной химиотерапии (ДОТС), которая оказалась эффективной и позволила сократить длительность лечения до 6–9 мес за счет использования рациональных режимов химиотерапии.

Понятие “режим химиотерапии” включает определенную комбинацию химиопрепаратов, их дозировку, способ использования в виде однократной суточной дозы или разделенной на 2–3 приема, путь введения (внутрь, внутривенно, в виде аэрозолей, эндобронхиальных вливаний, ректально) и ритм приема (ежедневно или прерывисто).

Интенсивность и длительность химиотерапии больного туберкулезом определяется наличием или отсутствием бактериовыделения, тяжестью и распространенностью легочного процесса, сведениями о предшествующем лечении. Учет указанных факторов позволяет отнести каждый случай заболевания к определенной категории (табл. 1).

Курс противотуберкулезной химиотерапии состоит из двух фаз. Назначение первой фазы – интенсивной – подавить размножение бактериальной популяции, добиться ее количественного уменьшения. Главной задачей второй фазы является предупреждение размножения оставшихся микобактерий.

В первой фазе химиотерапии впервые выявленным бациллярным больным назначают 4 основных противотуберкулезных препарата. Интенсивную химиотерапию проводят 2 мес, а при сохранении бактериовыделения по данным микроскопии мазка – 3 мес. Во второй фазе химиотерапии у впервые выявленных больных используют 2 препарата в течение 4 мес ежедневно или через день.

Впервые выявленным больным, лечившимся нерегулярно или прервавшим лечение, а также больным с рецидивом туберкулеза, в интенсивной фазе рекомендуется назначение 5 химиопрепаратов в течение 2 мес, затем в течение еще 1 месяца применяют 4 химиопрепарата (отменяется стрептомицин). Вторую фазу химиотерапии у этой категории больных рекомендуется проводить 3 противотуберкулезными препаратами в течение последующих 5 мес ежедневно или через день.

Больным, у которых при первоначальном исследовании мокроты не были выявлены МБТ, интенсивную фазу химиотерапии проводят тремя основными противотуберкулезными препаратами, после чего переходят на прием двух препаратов в течение 4 мес (см. табл. 1).

Больные хроническими формами туберкулеза легких должны лечиться по индивидуальным схемам химиотерапии с учетом устойчивости микобактерий к химиопрепаратам (табл. 2).

Эффективность проводимой химиотерапии оценивают по динамике клинических проявлений, бактериовыделения, рентгенологически выявляемых изменений в легких (уменьшению инфильтративных изменений в легких и закрытию каверн).

Обеспечение регулярного приема больным назначенных химиопрепаратов является важной задачей в течение всего периода лечения. В стационаре прием назначенных химиопрепаратов осуществляется под контролем медицинского персонала с точным учетом принятых медикаментов. В амбулаторных условиях прием химиопрепаратов осуществляется под контролем медицинского персонала в противотуберкулезных диспансерах либо на дому у больного. Контроль облегчается при применении всей суточной дозы в один прием, при интермиттирующем лечении.

Удобство контролируемой химиотерапии обеспечивается также применением комбинированных таблетированных форм, содержащих 2–4 основных химиопрепарата. Майрин содержит этамбутол, изониазид и рифампицин, в майрин П дополнительно включен пиразинамид. Рифакомб плюс, рифатер и трикокс включают изониазид, пиразинамид и рифампицин; рифинаг и тибитекс - изониазид и рифампицин. Их применение значительно облегчает контроль за химиотерапией, особенно в амбулаторных условиях. Нерегулярный прием химиопрепаратов может привести к развитию лекарственной устойчивости МБТ и прогрессированию процесса.

Часть больных в процессе лечения нуждается в изменении режима химиотерапии вследствие возникновения неустранимых побочных реакций на препараты, либо обнаружения лекарственной устойчивости, либо отсутствия эффекта от проводимой терапии, что чаще всего выражается продолжающимся бактериовыделением и сохранением каверны в легком. Режим химиотерапии целесообразно менять не позже, чем через 2–3 мес после начала лечения, поскольку к концу 3-го месяца уже имеются результаты количественного исследования мокроты методом микроскопии до начала лечения и в процессе химиотерапии; результаты посева мокроты, сделанного до начала лечения, с данными о чувствительности МБТ к химиопрепаратам; динамика рентгенологических изменений в легких. Своевременная коррекция химиотерапии значительно повышает ее эффективность, способствует более быстрому заживлению деструктивных изменений в легких. Индивидуализация лечебной тактики осуществляется на основании информации, полученной на протяжении всего периода химиотерапии.

Причины неэффективности лечения

Положительных результатов лечения удается достичь не у всех больных. Среди важнейших причин неэффективности лечения больных туберкулезом можно назвать побочное действие противотуберкулезных препаратов; заметное увеличение частоты остропрогрессирующих форм туберкулеза, протекающих на фоне выраженного иммунодефицита с развитием необратимых изменений в легких; сопутствующие туберкулезу заболевания; плохое обеспечение противотуберкулезными химиопрепаратами, отсутствие контроля за приемом лекарств, недисциплинированность больных и др. Однако наиболее важной причиной недостаточной эффективности химиотерапии остается лекарственная резистентность МБТ.

Лекарственная резистентность МБТ

Больные туберкулезом, выделяющие лекарственно-устойчивые штаммы МБТ, длительное время остаются бактериовыделителями и могут заражать окружающих лекарственно-резистентными возбудителями. Чем больше число больных, выделяющих лекарственно-устойчивые МБТ, тем выше риск распространения инфекции среди здоровых лиц и появления новых случаев заболевания туберкулезом с первичной лекарственной устойчивостью.

По определению экспертов ВОЗ [2], лекарственно-устойчивый туберкулез – это случай туберкулеза легких с выделением МБТ, устойчивых к одному и более противотуберкулезным препаратам. В последние годы в связи с ухудшением эпидемической ситуации существенно увеличилось число больных, выделяющих МБТ, устойчивые к основным противотуберкулезным препаратам. По данным ЦНИИ туберкулеза РАМН, у 50% впервые выявленных и ранее не леченных противотуберкулезными препаратами больных в мокроте определялись лекарственно-устойчивые МБТ, из них у 27,7% имелась устойчивость к 2 основным противотуберкулезным препаратам – изониазиду и рифампицину. При хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе частота выявления лекарственно-уcтойчивых МБТ возрастает до 95,5% [3].

Феномен лекарственной устойчивости МБТ имеет важное клиническое значение. Существует тесная взаимосвязь количественных изменений микобактериальной популяции и изменения ряда биологических свойств МБТ, одним из которых является лекарственная устойчивость. В активно размножающейся бактериальной популяции всегда имеется некоторое количество лекарственно-устойчивых мутантов, которые практического значения не имеют, но по мере сокращения бактериальной популяции под влиянием химиотерапии изменяется соотношение между количеством лекарственно-чувствительных и устойчивых МБТ [4]. В этих условиях происходит размножение главным образом устойчивых МБТ, эта часть бактериальной популяции увеличивается. В клинической практике необходимо исследовать лекарственную чувствительность МБТ и результаты этого исследования сопоставлять с динамикой туберкулезного процесса в легких [3].

Методы обнаружения лекарственной устойчивости МБТ

Повышение эффективности лечения туберкулеза, вызванного лекарственно-устойчивыми МБТ, возможно за счет использования ускоренных методов обнаружения лекарственной устойчивости МБТ, что позволяет своевременно изменять режим химиотерапии, отменив препараты, к которым выявлена устойчивость МБТ, и назначить противотуберкулезные средства, к которым чувствительность сохранена.

Исследование лекарственной устойчивости МБТ непрямым методом осуществляют после получения культуры МБТ, выделенных от больного, что требует от 30 до 45 сут. Коррекция химиотерапии в таком случае носит отсроченный характер и проводится, как правило, уже на конечном этапе интенсивной фазы химиотерапии.

Лекарственную устойчивость МБТ в настоящее время определяют методом абсолютных концентраций, который основан на добавлении в плотную питательную среду Левенштейна–Йенсена стандартных концентраций противотуберкулезных препаратов, которые принято называть предельными. Для изониазида она составляет 1 мкг/мл, рифампицина – 40 мкг/мл, стрептомицина – 10 мкг/мл, этамбутола – 2 мкг/мл, канамицина – 30 мкг/мл, амикацина – 8 мкг/мл, протионамида (этионамида) – 30 мкг/мл, офлоксацина (таривида) – 5 мкг/мл, циклосерина – 30 мкг/мл и пиразинамида – 100 мкг/мл. Определение лекарственной устойчивости МБТ к пиразинамиду проводят на специально приготовленной яичной среде с рН 5,5–5,6. Культура МБТ считается устойчивой, если в пробирке выросло более 20 колоний.

Применение прямого метода определения лекарственной устойчивости МБТ возможно при массивном бактериовыделении и осуществляется путем посева исследуемого материала на питательные среды, содержащие противотуберкулезные препараты, без предварительного выделения культуры МБТ. Результаты его учитываются на 21—28-й день, что позволяет раньше провести коррекцию химиотерапии.

В последнее время для ускоренного определения лекарственной устойчивости применялся радиометрический метод с использованием автоматической системы BACTEC – 460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), который позволяет выявлять лекарственную устойчивость МБТ на жидкой среде Middlebrook 7H10 через 8–10 дней.

Другая не менее важная задача – правильное лечение впервые выявленных больных туберкулезом легких с использованием комбинации из 4–5 основных противотуберкулезных препаратов до получения данных лекарственной устойчивости МБТ [1]. В этих случаях существенно повышается вероятность того, что даже при наличии первичной лекарственной устойчивости МБТ бактериостатическое действие окажут 2 или 3 химиопрепарата, к которым чувствительность сохранена. Именно несоблюдение фтизиатрами научно обоснованных комбинированных режимов химиотерапии при лечении впервые выявленных больных и назначение им в большинстве случаев только 3 химиопрепаратов является грубой врачебной ошибкой, что, в конечном счете, ведет к формированию вторичной лекарственной устойчивости МБТ.

Наличие у больного туберкулезом легких лекарственно-резистентных МБТ существенно снижает эффективность лечения, приводит к появлению хронических и неизлечимых форм, а в ряде случаев и к летальным исходам. Особенно тяжело протекают поражения легких, вызванные полирезистентными МБТ, которые устойчивы как минимум к изониазиду и рифампицину, т.е. к основным и самым активным противотуберкулезным препаратам [4]. Множественная лекарственная устойчивость МБТ является на сегодня наиболее тяжелой формой бактериальной устойчивости, а специфические поражения легких, вызванные такими микобактериями, называются полирезистентным туберкулезом легких [2]. Лекарственная устойчивость МБТ имеет не только клиническое и эпидемиологическое, но и экономическое значение, так как лечение таких больных обходится намного дороже, чем больных с МБТ, чувствительными к основным химиопрепаратам. Разработка лечения лекарственно-резистентного туберкулеза легких является одним из приоритетных направлений современной фтизиатрии.

Возможные режимы химиотерапии при выявлении лекарственной устойчивости МБТ больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких представлены в табл. 2.

Для проведения эффективной химиотерапии больных хроническими формами туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью МБТ используют комбинации резервных противотуберкулезных препаратов, включающие пиразинамид и этамбутол, к которым медленно и довольно редко формируется вторичная лекарственная устойчивость [4]. В табл. 2 представлены схемы химиотерапии для больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ, ранее длительно получавших противотуберкулезную терапию.

Все резервные препараты обладают довольно низкой бактериостатической активностью, поэтому общая длительность химиотерапии у больных с хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и множественной лекарственной устойчивостью МБТ должна составлять не менее 21 мес.

При отсутствии эффекта от проводимой химиотерапии резервными противотуберкулезными препаратами возможно применение хирургических методов лечения, наложение лечебного искусственного пневмоторакса или пневмоперитонеума. Оперировать следует после максимально возможного сокращения микобактериальной популяции, что определяется с помощью микроскопии или культурального исследования мокроты. После операции следует продолжать применять тот же режим химиотерапии минимум 18–20 мес. Лечебный искусственный пневмоторакс должен продолжаться у больных полирезистентным туберкулезом легких не менее 12 мес.

Повышение эффективности лечения больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом легких в значительной степени зависит от своевременной коррекции химиотерапии и применения противотуберкулезных препаратов, к которым сохранена чувствительность. Для лечения больных лекарственно-устойчивым и, особенно, полирезистентным туберкулезом легких необходимо использовать резервные препараты: протионамид (этионамид), амикацин (канамицин), офлоксацин. Эти препараты в отличие от основных (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин) намного более дорогостоящие, менее эффективные и имеют много побочных эффектов. Они должны быть доступны только для специализированных противотуберкулезных учреждений.

Эффективное лечение больных туберкулезом достигается за счет подавления микобактериальной популяции путем применения современных режимов контролируемой химиотерапии основными противотуберкулезными препаратами: изониазидом, рифампицином, пиразинамидом, стрептомицином, этамбутолом. Важнейшими факторами, снижающими эффективность химиотерапии, следует признать резистентность МБТ к противотуберкулезным препаратам, характер специфического процесса и побочные реакции на химиопрепараты.

Повышение эффективности лечения больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом легких в значительной степени зависит от своевременной коррекции химиотерапии и применения противотуберкулезных препаратов, к которым сохранена чувствительность. Для лечения больных лекарственно-устойчивым и, особенно, полирезистентным туберкулезом легких необходимо использовать резервные препараты: протионамид (этионамид), амикацин (канамицин), офлоксацин.

1. Лечение туберкулеза: рекомендации для национальных программ.- ВОЗ - Женева, 1998. - Пер. с англ. 77.

2. Рекомендации по лечению резистентных форм туберкулеза. - ВОЗ. - Женева, 1998. - Пер. с англ. 47.

3. Чуканов В.И. Основные принципы лечения больных туберкулезом легких. //Русс. мед. журн. 1998; 17: 1138–42.

4. Химиотерапия туберкулеза легких. Под ред. А.Г.Хоменко. М., 1980; 278.