Р грамма характерная для туберкулезного плеврита
1. Для продромального периода экссудативного плеврита характерны следующие клинические признаки
а. синдром интоксикации
б. субфебрильная температура
в. сухой болезненный кашель
г. боли в грудной клетке
д. все перечисленное.
2. При исследовании плеврального экссудата определяются
а. клеточный состав, бактериология
б. прозрачность, цвет, удельный вес
в. количество белка и сахара
г. белковые фракции
д. все перечисленное
3. Определите характер экссудата: прозрачный или немного мутноватый, светло-желтого цвета, плотность 1023 грамма/л, белок 53 грамм/л. Клеточный состав: лимфоциты-70%, нейтрофилы-20%, эозинофилы-10%
4. Определите характер экссудата: мутноватый, перламутрового цвета, плотность 1022 грамм/л, белок 30 грамм/л, малое количество клеток, большое количество жира:
д. в пределах нормы
5. Как подтверждается туберкулезная этиология плеврита?
а. наличение изменений туберкулезной природы в легких или других органах.
б. обнаружением МБТ в плевральной жидкости или мокроте.
г. пункционной биопсией плевры.
д. все перечисленное имеет значение для подтверждения этиологии плеврита
6. Какой механизм воспалительной реакции при попадании микобактерий туберкулеза на плевру
а. только лимфогенный.
д. только гематогенный.
7. Чем обусловленно появление экссудата в плевральной полости у больных при разных клинических формах туберкулеза?
а. анатомической и функциональной связью между листками плевры, лимфатическими узлами и лимфатической системой легких.
б. воспалительной реакцией в плевре, которая вызывается МБТ, что проникли в плевру с током лимфы из очагов или инфильтрата в легких.
в. воспалительной реакцией в плевре, которая вызывается МБТ, что проникли в плевру в результате бактериемии.
г. как проявление гиперсенсибилизации плевры продуктами распада МБТ.
д. все отмеченное правильное.
8. При каком виде экссудата количество свободной жидкости в плевральной полости небольшое, экссудат быстро организуется, оставляя после себя сращения?
в. фибринозном и серозно-фибринозном.
г. геморагическому и серозно-геморрагическом.
9. Какой вариант туберкулезного плеврита является самым распространенным ?
а. экссудат с наличием серозной жидкости.
10. Какой характер экссудата при туберкулезной эмпиеме плевры?
а. серозно-фибринозный и фибринозний.
б. серозно-гнойный и гнойный.
11. Для какого заболевания не характерен транссудат в плевральной полости?
б. цирроз печени.
г. застойная сердечная недостаточность.
д. нефротический синдром
12. Какой состав плевральной жидкости характерный для экссудата?
а. удельный вес - 1025, белок - 45 г/л, содержание клеток -2,1х109/л.
б. удельный вес - 1010, белок - 20 г/л, содержание клеток - 0,8х109/л.
в. удельный вес - 1005, белок - 15 г/л, содержание клеток - 0,5х109/л.
г. удельный вес - 1000, белок - 10 г/л, содержание клеток - 0,6х109/л.
д. все перечисленное - экссудат
13. Каким методом при аллергическом туберкулезном плеврите находят МБТ в плевральной жидкости?
а. никаким методом невозможно найти.
б. методом прямой бактериоскопии.
в. методом флотации.
г. культуральным методом.
д. методом люминесцентной микроскопии
14. Осложнением какой формы легочного туберкулезного процесса может быть развитие перифокального плеврита?
в. подострого диссеминированного.
г. хронического диссеминированного.
д. все отмеченные формы могут осложняться перифокальным плевритом
15. Какие мероприятия являются самыми главными в лечении при накоплении гнойного экссудата при туберкулезе плевры?
а. назначение витаминов.
б. повторные аспирации экссудата с созданием негативного давления в плевральной полости.
в. назначение кортикостероидов.
г. назначение дезинтоксикационной терапии.
д. все перечисленное.
16. Какие осложнения могут сопровождать туберкулезную эмпиему?
а. бронхоплевральна свищ.
б. торакальный свищ
в. амилоидоз внутренних органов.
д. все отмеченное выше.
17. Какой характер экссудата при туберкулезной этиологии плеврита?
а. преимущественно лимфоцитарный.
б. преимущественно нейтрофильный
18. Какой бывает характер выпота при туберкулезном плеврите верно все, кроме:
19. Туберкулезный плеврит как самостоятельная клиническая форма туберкулеза - это:
а. туберкулезное поражение плевры с высыпанием лимфогенного или гематогенного генеза бугорков и образованием серозно-фибринозного выпота, изредка в виде эмпиемы
б. специфическое поражение плевры, при которой накапливается серозный плевральный выпот лимфоцитарного характера, изредка в виде эмпиемы
в. реакция плевры на туберкулезное поражение внутригрудных лимфатических узлов в виде экссудации и фибринозного или серозного выпота, изредка в виде эмпиемы
г. специфическое поражение плевры гематогенного генеза, в виде эмпиемы
д. реакция плевры на туберкулезное поражение внутригрудных лимфатических узлов в виде фибринозно - серозного выпота
20. Место перехода висцеральной плевры в париетальную:
а. в междолевых щелях легких
б. у ворот корня легких
в. в косто-диафрагмальном отделе
г. вблизи верхушки легких
д. с реберной стороны грудной полости
21. К поражению серозных оболочек при первичном туберкулезе предрасполагает:
а. гиперергическое состояние серозных оболочек
б. склонность первичного туберкулеза к лимфо-гематогенной диссеминации
в. склонность МБТ к фиксации в органах РЭС
г. длительное существование казеозного бронхоаденита
д. все перечисленное
22. При подозрении на наличие свободного выпота в плевральной полости целесообразно произвести:
а. плевральную пункцию
б. рентгеновское исследование в латеропозиции
в. диагностический пневмоторакс
г. все перечисленное
23. Для туберкулезного плеврита характерен экссудат:
а. преимущественно нейтрофильный
б. преимущественно лимфоцитарный
24. Для экссудативного плеврита характерно:
а. бронхиальное дыхание
б. шум трения плевры
в. ослабленное дыхание
г. жесткое дыхание
25. Достоверный метод диагностики наличия выпота в плевральной полости:
а. выявление тупости в проекции легкого при перкуссии
б. отсутствие дыхательных шумов в проекции обширного затенения легкого при аускультации
в. наличие на рентгенограмме обширного гомогенного затенения
г. получение свободной жидкости при пункции плевральной полости
26. Какой вид рентгенологического исследования позволяет сделать заключение о наличии свободной жидкости в плевральной полости:
а. обзорная рентгенография легких
в. рентгенография органов грудной клетки с латерографией
27. Какая рентгенограмма наиболее информативна при диагностике междолевых плевритов:
в. в прямой проекции
г. в косой проекции
28. Характерные для сухого плеврита физикальные данные:
а. притупление перкуторного звука
б. ослабленное везикулярное дыхание
в. шум трения плевры
г. усиленное голосовое дрожание
29. Больной сухим плевритом чаще лежит:
а. на здоровом боку
б. на больном боку
30. Более типичные клинические проявления при экссудативном плеврите:
а. боли в груди, поверхностное дыхание
б. высокая лихорадка, сильный кашель с мокротой, наличие влажных хрипов
в. приступообразная одышка, сухие свистящие хрипы
31. Достоверный показатель лабораторного исследования плевральной жидкости в пользу туберкулезной этиологии плеврита:
а. высокий удельный вес выпота
б. положительная проба Ривальта
в. лимфоцитарный тип клеточного содержания лейкоцитов
г. обнаружение МБТ в выпоте методом бактериоскопии или посева в лаборатории
32. Чаще всего в клеточном составе экссудата при туберкулезном плеврите преобладают:
г. клетки мезотелия плевры
33. Для плеврального экссудата, в отличие от транссудата, характерно количество белка:
г. 25 - 30 и более г/л
34. Верхняя граница выпота при экссудативном плеврите:
б. косая, по линии Дамуазо
в. определить не удается
г. по среднеключичной линии
35. При экссудативном плеврите определяется смещение органов средостения:
а. в здоровую сторону
в. в больную сторону
г. смещение не определяется
36. Рентгенологическим признаком осумкованного плеврального выпота является:
а. вертикальная граница тени выпота
б. линзовидная форма тени
в. отсутствие признаков растекания жидкости в плевральной полости при изменении положения тела обследуемого
г. все перечисленное
37. Туберкулез плевры, сопровождающийся накоплением гнойного экссудата, называется….
а. пневмотораксом б. эмпиемой в. гемотораксом г. фистулой д. мезотелиомой
38. Прозрачный, светло-желтого цвета, с нитями фибрина экссудат называют…
39. При свободном плевральном выпоте наблюдается смещение органов средостения
а. в сторону тени выпота
б. независимо от тени выпота
в. к верху от тени выпота
г. в противоположную от тени выпота сторону
д. книзу от тени выпота
40. При плеврите верхняя граница выпота принимает горизонтальное положение, если…
а. объем выпота более 100 мл.
б. объем выпота более 500 мл.
в. выпот имеет серозный характер
г. выпот произошел впервые
д. в плевральную полость проникает воздух
41. Рентгенологическая тень в легком, имеющая форму выпуклой линзы, позволяет заподозрить …
а. округлый инфильтрат
б. междолевой плеврит
в. наличие каверны
г. очаговый туберкулез
д. конгломератную туберкулему
42. Гиперсенсибилизация плевры в результате проникновения в нее продуктов распада микобактерии туберкулеза, приводит к формированию…
а. аллергического плеврита
б. эмпиемы плевры
в. спонтанного пневмоторакса
д. мезотелиомы плевры
43. Рентгенологическую картину выпотного плеврита определяют:(несколько ответов)
а. количество накопившегося экссудата
б. наличие или отсутствие плевральных сращений
в. характер патологии в легком
44. Туберкулезный плеврит - это воспаление плевры :
а. вызванное туберкулезной инфекцией
б. у больных туберкулезом
в. у лиц инфицированных микобактериями туберкулеза
г. у лиц с неспецифическими заболеваниями
45. Туберкулезная этиология плеврита чаще встречается у лицвозраста
46. Более типичные клинические проявления при экссудативном плеврите:
а. боли в груди, поверхностное дыхание
б. высокая лихорадка, сильный кашель с мокротой, наличие влажных хрипов
в. приступообразная одышка, сухие свистящие хрипы
г. фебрильная температура, притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание
47. Характерные для сухого плеврита физикальные данные:
а .притупление перкуторного звука
б. ослабленное везикулярное дыхание
в. шум трения плевры
г. усиленное голосовое дрожание
48. Для экссудативного плеврита характерно:
а. бронхиальное дыхание
б. шум трения плевры
в. ослабленное дыхание
г. жесткое дыхание
49. Экссудативные плевриты туберкулезной этиологии подразделяются на:
в. возникшие вследствие туберкулеза плевры
г. все перечисленные
50. По характеру плеврального выпота выделяют все следующие типы экссудативного плеврита, кроме
а. серозного и гнойного
б. геморрагического и холестеринового
д. выпотного и транссудативного
51. Выделяют следующие фазы (периоды) течения экссудативного плеврита
г. резорбции выпота
д. все перечисленные
52. Для продромального периода экссудативного плеврита характерны следующие клинические признаки
а. синдром интоксикации
б. субфебрильная температура
в. сухой мучительный кашель
г. боли в грудной клетке
д. все перечисленное
53. Накопление экссудата в плевральной полости наиболее достоверно отражают все следующие клинические признаки, кроме
а исчезновения болевого синдрома
в. усиления кашля и появления мокроты
г. исчезновения шума трения плевры
д. появления одышки
54. При исследовании плеврального экссудата определяются
а. клеточный состав, бактериология
б. прозрачность, цвет, удельный вес
в. содержание белка и сахара
г. белковые фракции
д. все перечисленное
55. Первыми (ранними) рентгенологическими признаками появления свободного выпота в плевральной полости являются все перечисленные, кроме
а. затемнения наружного синуса диафрагмы
б. ложного высокого положения правого купола диафрагмы
в. утолщения тени левого купола диафрагмы
г. затемнения по линии Дамуазо
56. Для определения небольшого количества свободного выпота в плевральной полости следует
а. сделать рентгеновский снимок в положении больного на боку или УЗИ
б. произвести плевральную пункцию
в. наложить диагностический пневмоторакс
57. Рентгенологическим признаком осумкованного плеврального выпота является
а. вертикальная граница тени выпота
б. линзовидная форма тени
в. отсутствие признаков растекания жидкости в плевральной полости при изменении положении тела
г. все перечисленное
58. Париетальный листок плевры выполняет все следующие функции, кроме:
а. секреции жидкости
б. резорбции воды и кристаллоидов
в. резорбции белковых продуктов
59. Висцеральный листок плевры выполняет все следующие функции, кроме:
а. участия в эластической тяге легкого
б. резорбции воды и кристаллоидов
в. резорбции белковых продуктов
60. Туберкулезный плеврит - это воспаление плевры туберкулезной этиологии. Такое определение:
61. Туберкулезная этиология плеврита чаще встречается в возрастной группе
в. 60 лет и старше
62. Чаще всего источник поражения плевры туберкулезом локализуется
б. во внутригрудных лимфатических узлах
в. в кортикальных отделах легкого
д. правильные ответы б и в
63. Туберкулезная инфекция распространяется на плевру всеми перечисленными путями, кроме
д. нарушения целостности легкого
64. Сенсибилизация плевры и организма в развитии туберкулезного плеврита
а. не имеет значения
б. имеет относительное значение
в. имеет ведущее значение
65. При туберкулезном плеврите наблюдаются следующие морфологические изменения
а. неспецифическое воспаление
б. туберкулезные бугорки
в. казеозный некроз
г. правильные ответы б и в
д. все перечисленное
66. В начальном периоде туберкулезного плеврита преобладают морфологические изменения в виде
а. неспецифического воспаления
б. туберкулезных бугорков
в. казеозных изменений
67. Сухой туберкулезный плеврит отличается от выпотного
а. степенью выраженности экссудации
б. отсутствием тупого перкуторного звука
в. постепенным развитием заболевания
г. характером болевого синдрома
68. Для сухого плеврита характерны следующие клинические синдромы: (несколько ответов)
а. боли в грудной клетке
б. боль в грудной клетке при дыхании
д. затрудненное дыхание
69. Излечение сухого плеврита чаще заканчивается
а. отсутствием изменений в плевре
б. наличием плевральных наложений
70. Рентгенологическую картину выпотного плеврита определяют
а. количество накопившегося экссудата
б. наличие или отсутствие плевральных сращений
в. характер патологии в легком
г. все перечисленное
71. Наличие лимфоцитарного характера экссудата указывает
а. на туберкулезную природу плеврита
б. на затяжную или хроническую стадию течения плеврита
в. на отсутствие диагностического значения
г. на воспалительную природу плеврита
72. Содержание белка в выпоте менее 3% указывает
а. на неспецифический характер воспаления
б. на наличие транссудата
в. на туберкулезный характер плеврита
г. на опухолевую природу плеврита
73. У больных моложе 30 лет чаще наблюдаются
а. метапневмонический плеврит
б. опухолевый плеврит
в. туберкулезный плеврит
г. плеврит, связанный с сердечно-сосудистой патологией
д. правильные ответы а и в
74. Оптимальным диагностическим мероприятием для установления природы плеврита, этиологию которого не удалось установить по данным клинико-рентгенологического и лабораторного исследования, является
а. пробное лечение
б. трансторакальная биопсия плевры тонкой иглой
в. трансторакальная биопсия плевры толстой иглой
г. плевроскопия с биопсией
75. Очень быстрое повторное накопление жидкости в полости плевры - типичный признак:
а, хронической недостаточности кровообращения
б. мезотелиомы плевры
в. аденокарциномы бронха
г. туберкулеза легких
д. системной красной волчанки
76. При экссудативном плеврите у больных с опухолевыми процессами в легких характер выпота:
77. Вероятность развития амилоидоза паренхиматозных органов велика при экссудативном плеврите:
Туберкулезный плеврит — это острое, подострое, хрониче ское или рецидивирующее туберкулезное воспаление плевры, которое может возникнуть как осложнение при любой форме туберкулеза. Наиболее часто плеврит наблюдается при тубер кулезе легких. Изредка плеврит может протекать и как само стоятельная клиническая форма, т. е. без явно определяемого туберкулезного поражения других органов, и быть первым клиническим проявлением туберкулезной инфекции в орга низме.
В России туберкулезная этиология отмечается почти у по ловины всех больных экссудативным плевритом.
У впервые выявленных больных туберкулезом органов ды хания туберкулезный плеврит диагностируют в 3—6 % случа ев — чаще у детей, подростков, лиц молодого возраста. В структуре причин смерти от туберкулеза плеврит составляет около 1—2 %, причем в основном это хронический гнойный плеврит.
Патогенез и патологическая анатомия. Из разных форм ту беркулеза плеврит чаще осложняет туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, первичный комплекс, диссеминирован ный туберкулез. В патогенезе плеврита большое значение придают предварительной специфической сенсибилизации плевры как важному условию развития воспаления под воз действием МБТ. Существенную роль в патогенезе туберкулез ного плеврита играет тесная анатомическая и функциональ ная взаимосвязь лимфатической системы легких и плевры.
Туберкулезный плеврит может быть аллергическим (параспецифическим), перифокальным и в виде туберкулеза плевры.
В зависимости от характера плеврального содержимого ту беркулезный плеврит может быть сухим <фибринозным) и экссудативным. Гнойный экссудативный плеврит называют
туберкулезной эмпиемой плевры.
Аллергический плеврит возникает в результате гиперергической экссудативной реакции плевральных листков на туберку лезную инфекцию. Он наблюдается преимущественно при первичном туберкулезе, для которого характерна высокая сен сибилизация многих тканей, в том числе серозных оболочек. 3 плевральной полости образуется обильный серозный или
серозно-фибринозный экссудат с наложениями фибрина на плевре. Клеточный состав экссудата лимфоцитарный или эозинофильный. Специфические туберкулезные изменения не выявляются или на листках плевры определяются единичные туберкулезные бугорки.
Перифокалъный плеврит развивается в случаях контактного поражения плевральных листков из субплеврально располо женных источников туберкулезного воспаления в легком и наблюдается у больных первичным комплексом, диссемини рованным, очаговым, инфильтративным, кавернозным тубер кулезом. Вначале поражение плевры бывает локальным с вы падением фибрина, но затем присоединяется серозный или серозно-фибринозный экссудат.
Туберкулез плевры возникает разными путями — лимфогенным, гематогенным и контактным. Он может быть единствен ным проявлением туберкулеза или сочетаться с его другими формами.
При лимфогенном или гематогенном инфицировании на плевральных листках возникают множественные бугорковые высыпания, а в плевральной полости образуется серозно-фиб ринозный экссудат. В случаях прогрессирования процесса и распада туберкулезных гранулем выпот становится геморраги ческим. При инволюции процесса выпот рассасывается, плев ральные листки утолщаются, полость плевры частично или полностью облитерируется.
Контактный путь развития туберкулеза плевры наблюдает ся при субплевральной локализации туберкулезного воспале ния в легком, которое, как правило, распространяется на плевральные листки. У большинства больных поражение плевры ограничивается местной воспалительной реакцией. На висцеральной плевре появляются бугорковые высыпания, фибринозные наложения, грануляционная ткань, в плевраль ной полости возможен небольшой выпот. При организации фибрина и грануляций образуются сращения между листками висцеральной и париетальной плевры. Реже контактное ту беркулезное поражение плевры сопровождается большим ко личеством серозного или серозно-фибринозного экссудата с преимущественно лимфоцитарным составом. Рассасывание экссудата завершается формированием фиброзных наложений на плевре, особенно выраженных в плевральных синусах.
Другой вариант контактного пути развития туберкулеза плевры заключается в прямом поступлении инфекции в плев ральную полость из пораженного легкого. Оно происходит в случаях распада субплеврально расположенных казеозных масс или перфорации легочной каверны в плевральную по лость. Через образовавшееся отверстие в полость плевры про никают казеозные массы, содержимое каверны и нередко воз дух. Плевральная полость инфицируется МБТ, легкое частич-
но или полностью спадается и развивается острая туберкулез ная эмпиема. Одновременное наличие в плевральной полости гноя и воздуха называют пиопневмотораксом.
При сохраняющемся сообщении каверны с плевральной полостью формируется хроническая туберкулезная эмпиема с бронхоплевральным свищом. Листки париетальной и висце ральной плевры при хронической туберкулезной эмпиеме рез ко утолщены, гиалинизированы, кальцинированы. Их поверх ность покрыта казеозно-некротическими и фибринозно-гной- ными массами. К туберкулезной инфекции обычно присоеди няется неспецифическая гнойная флора.
У больных хронической туберкулезной эмпиемой нередко развивается амилоидоз внутренних органов.
Излечение туберкулезной эмпиемы плевры заканчивается образованием обширных плевральных наложений (шварт), об литерацией плевральной полости и фиброзными изменения ми в легком и грудной стенке.
Клиническая картина. Симптомы туберкулезного плеврита многообразны. Они тесно связаны с особенностями течения и распространенности туберкулезного воспаления как в плев ральной полости, так и в легких. У некоторых больных одно временно с плевритом отмечаются и другие проявления ту беркулеза, особенно первичного (параспецифические реак ции, специфическое поражение бронхов).
Аллергический плеврит начинается остро. Больные жалуют ся на боль в груди, одышку, повышение температуры тела. В анализах крови типичны эозинофилия и увеличение СОЭ. Экссудат бывает серозным с большим числом лимфоцитов, МБТ обнаружить не удается. При видеоторакоскопии может быть выявлена гиперемия плевральных листков. Противоту беркулезная химиотерапия в комбинации с противовоспали тельными и десенсибилизирующими средствами обычно при водит к улучшению состояния и выздоровлению без грубых остаточных изменений в плевральной полости.
Перифокальный плеврит начинается исподволь или подостро с появления боли в груди, сухого кашля, непостоянной субфебрильной температуры тела, небольшой слабости. Боль ные часто указывают на переохлаждение и грипп как факто ры, провоцирующие заболевание. Боль в боку усиливается при кашле, наклоне в противоположную сторону. Иногда боль иррадиирует в плечо, спину, живот и особенно выражена при нижнепереднем плеврите, так как здесь дыхательная экс курсия легких более значительна. Характерными признаками являются ограничение подвижности грудной клетки при ды хании на стороне поражения и шум трения плевры. Он сохра няется несколько дней, а затем под влиянием лечения и даже без лечения исчезает. Чувствительность к туберкулину при су хом туберкулезном плеврите высокая, особенно у детей. При
перкуссии, если нет большого поражения легкого, изменения не выявляются. На рентгенограммах обнаруживают локальные туберкулезные поражения легких, уплотнение плевры и плев ральные сращения в виде малоинтенсивных участков затемне ния. Лишь на КТ более отчетливо определяется воспалитель ное и фиброзное уплотнение плевральных листков.
По мере накопления в полости плевры экссудата боль по степенно ослабевает, шум трения плевры исчезает и появля ются типичные физикальные, эхографические и рентгеноло гические признаки экссудативного плеврита. Экссудат бывает серозным с преобладанием лимфоцитов и высоким содержа нием лизоцима. МБТ в экссудате отсутствуют. При видеото ракоскопии отмечают изменения висцеральной плевры над пораженной зоной легкого — гиперемию, утолщение, пленки фибрина. Течение перифокального плеврита обычно длитель ное, часто рецидивирующее.
Туберкулез плевры с экссудативным плевритом может про являться клинической картиной разной степени тяжести. У большинства больных в течение 2—3 нед наблюдаются сим птомы интоксикации. Затем повышается температура тела до фебрильных цифр, появляется и постепенно нарастает одыш ка, возникает постоянная давящая боль в боку. В раннем пе риоде воспалительного процесса, до расслоения плевральных листков экссудатом, слышен шум трения плевры. Он может сопровождаться мелкопузырчатыми влажными и сухими хри пами. По мере накопления жидкости при экссудативном плеврите и эмпиеме плевры развивается классическая карти на. Грудная стенка на стороне плеврита отстает при дыхании. В случаях большого плеврального выпота сглаживаются меж реберные промежутки. Характерными физикальными симпто мами являются укороченный или тупой легочный перкутор ный звук, ослабление или отсутствие голосового дрожания и дыхательных шумов. В периоде рассасывания экссудата, когда плевральные листки начинают соприкасаться между собой, вновь часто определяется шум трения плевры.
Очень информативно при экссудативном плеврите рентге нологическое и ультразвуковое исследование. По мере накоп ления экссудата исчезает прозрачность в области ребернодиафрагмального синуса и тень жидкости выявляется над диа фрагмой (рис. 16.1). При увеличении объема жидкости в вер тикальном положении больного обнаруживают типичную для свободного экссудата картину затемнения нижних отделов ле гочного поля с параболической верхней границей, идущей сверху снаружи — вниз и внутрь. Тень экссудата бывает ин тенсивной и однородной. При значительном объеме жидкости органы средостения смещаются в противоположную сторону (рис. 16.2). Свободный плевральный выпот хорошо определя ется при ультразвуковом исследовании (УЗИ) и на КТ — жид-
Рис. 16.1. Туберкулезный экссудативный плеврит справа. Рентгено грамма легких в прямой проекции.
кость располагается в заднем отделе грудной полости и имеет типичный вид полуовала (рис. 16.3). При наличии в плевраль ной полости воздуха, который может проникнуть в нее через бронхоплевральный свищ или случайно во время плевральной пункции, верхняя граница жидкости остается в горизонталь ном положении вне зависимости от положения тела больного
(пневмоплеврит, пиопневмоторакс) (рис. 16.4). Во время рент геноскопии при движениях больного можно видеть колебания
Рис. 16.2. Туберкулезный экссудативный плеврит слева. Смещение органов средостения в правую сторону.
Изобретение относится к способу исследования кристаллографической картины высушенных фаций плевральной жидкости, полученной путем клиновидной дегидратации (кристаллографии) с целью дифференциальной диагностики туберкулезного плеврита от экссудативных плевритов при пневмонии и при раке легких.
Известны классические способы дифференциальной диагностики туберкулезного плеврита, основанные на лабораторных и инструментальных методах [Калашников А.В. Особенности течения и диагностики экссудативных плевритов туберкулезной этиологии в Волгоградской области в условиях экологического неблагополучия // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. - 2002, 20 с.].
Основным методом диагностики экссудативного плеврита является плевральная пункция с последующим биохимическим, микроскопическим и цитологическим исследованием плевральной жидкости. Недостатком этого метода является неполное выявление туберкулезного процесса в плевральной полости и затруднение в дифференциальной диагностике с раком легких и с неспецифической пневмонией. Так, выявление микобактерий туберкулеза бактериологическим методом в плевральном выпоте не превышает 12,5%. ПНР диагностика увеличивает выявляемость микобактерий в плевральной жидкости в 2 раза [Унтанова Л.С. Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулезного плеврита с неспецифическими заболеваниями плевры у детей и подростков // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. - 2004, 21 с.].
Для повышения качества диагностики предлагается использовать интегральный метод оценки свойств плевральной жидкости путем ее высушивания и анализа кристаллических структур, возникающих при высушивании [Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Морфология биологических жидкостей человека. - Москва: Хризостом, 2001. - 304 с.].
Сущностью изобретения является способ дифференциальной диагностики между туберкулезным плевритом, экссудативным плевритом при неспецифической пневмонии и плевритом на фоне рака легкого с использованием клиновидной дегидратации плевральной жидкости, заключающийся в изготовлении кристаллической фации плевральной жидкости путем раскапывания на чистое сухое обезжиренное предметное стекло плевральной жидкости в количестве 10 мкл, с последующим высушиванием в течение 24 часов и микрофотографированием. При морфометрическом исследовании плевральной жидкости проводили измерение общего диаметра кристаллической фации, толщины периферической зоны и радиуса центральной зоны фации, степени ветвления кристаллов, с последующим вычислением коэффициента (K) по формуле:
где K - коэффициент, CZF - радиус центральной зоны фации в мкм, PZF - толщина периферической зоны фации в мкм, NVK - степень ветвления кристаллов, ед., D - диаметр капли на стекле, мм (Фиг. 1).
При этом в случае колебания коэффициента между 0,49-1,81 диагностируют экссудативный плеврит на фоне рака легкого, при коэффициенте 1,82-4,5 диагностируют туберкулезный плеврит, при коэффициенте 4,51-12,4 диагностируют экссудативный плеврит на фоне неспецифической пневмонии.
На фиг.2 дан график нормального распределения.
При биохимическом исследовании в плевральной жидкости проводили определение содержания общего белка, концентрации глюкозы и кислотного показателя pH.
Исследование общего белка осуществляли спектрофотометрически при длинах волн 280 и 260 нм с пересчетом результатов г/л в г%. Определение глюкозы проводили ортотолуидиновым методом с расчетом результатов в ммоль/л. Определение величины pH проводили потенциометрически (Камышников B.C. Клинико-биохимическая лабораторная диагностика: справочник. - 2003. - Т2. - с. 101).
Результаты биохимического исследования представлены в табл. 1.
Как видно из представленных данных, биохимические показатели характеризуются достоверными различиями у лиц с разными группами заболеваний.
Для разработки интегрального коэффициента плевральной жидкости было проведено определение корреляционных зависимостей между средними величинами биохимических показателей, результаты которого представлены в табл. 2.
Из представленных данных видно, что изменения общего белка и глюкозы обладают сильной положительной корреляционной связью, в то время как показатель pH обладает сильной отрицательной связью с содержанием общего белка и глюкозы в плевральной жидкости.
Таким образом, максимальные значения разрабатываемого интегрального коэффициента плевральной жидкости определяются как отношение произведения показателей общего белка и глюкозы к показателю pH. Таким образом, искомый интегральный коэффициент может быть рассчитан по биохимическим показателям по формуле:
При расчете интегрального коэффициента на основе биохимических показателей были получены результаты, представленные в табл. 3.
Пересечение интервалов коэффициента в группах с туберкулезным процессом ([1,82; 4,62]) и пневмонией ([4,34; 12,4]) может быть обусловлено протеканием параспецифической бактериальной пневмонии на фоне туберкулезного плеврита. Поэтому для удобства исчисления пограничное значение коэффициента для дифференцировки пневмонии от туберкулеза принято равным 4,5.
Таким образом, при коэффициенте между 0,49-1,81 диагностируют экссудативный плеврит на фоне рака легкого, при коэффициенте 1,82-4,5 диагностируют туберкулезный плеврит, при коэффициенте 4,51-12,4 диагностируют экссудативный плеврит на фоне неспецифической пневмонии.
При микроскопическом исследовании фаций плевральной жидкости были получены морфометрические показатели, представленные в табл. 4.
Как видно из представленных данных, в группах отмечаются достоверные различия между морфометрическими показателями.
Для расчета интегрального коэффициента плевральной жидкости на основе морфометрических параметров фаций был проведен регрессионный анализ, где в качестве зависимой величины выступал искомый коэффициент, а в качестве независимых переменных - морфометрические показатели. Итогом линейной регрессии стало уравнение вида:
где K - коэффициент, CZF - радиус центральной зоны фации в мкм, PZF - толщина периферической зоны фации в мкм, NVK - степень ветвления кристаллов, ед., D - диаметр капли на стекле, мм.
Степень достоверности регрессии составила 0,88 (множественный R).
Для проверки работоспособности уравнения был проведен морфологический анализ фаций плевральной жидкости с расчетом коэффициента по морфометрическим показателям. Результаты представлены в табл. 5.
Как видно из представленных данных, расчет интегральных коэффициентов плевральной жидкости, выполненных по морфометрическим показателям, укладывается в интервалы колебаний, характерных для разных групп заболеваний.
Введение коэффициента позволяет объединить существующие различия между морфометрическими показателями в группах пациентов и повысить степень объективности и достоверности результатов.
Полученный коэффициент дает возможность с высокой достоверностью проводить дифференциальную диагностику между туберкулезным плевритом, экссудативным плевритом при неспецифической пневмонии и на фоне рака легкого по результатам анализа кристаллографической картины фаций плевральной жидкости. Данный метод является чрезвычайно простым, экономичным, не требует специального оборудования и привлечения обученного персонала. В отличие от других методов исследования результат может быть получен через 24 часа и может быть использован для дополнительной диагностики и контроля качества лечения.
Способ дифференциальной диагностики между туберкулезным плевритом, экссудативным плевритом при неспецифической пневмонии и плевритом на фоне рака легкого с использованием клиновидной дегидратации плевральной жидкости, заключающийся в изготовлении кристаллической фации плевральной жидкости путем раскапывания на чистое сухое обезжиренное предметное стекло плевральной жидкости в количестве 10 мкл, с последующим высушиванием в течение 24 часов, микрофотографированием и морфометрическим исследованием, отличающийся тем, что при морфометрическом исследовании проводят измерение общего диаметра кристаллической фации, толщины периферической зоны и радиуса центральной зоны фации, степени ветвления кристаллов и вычисляют интегральный коэффициент плевральной жидкости К по формуле:K=11,809-(0,02×PZF)-(0,0067×CZF)-(0,02×NVK)-(1,17×D),где K - коэффициент, CZF - радиус центральной зоны фации в мкм, PZF - толщина периферической зоны фации в мкм, NVK - степень ветвления кристаллов, ед., D - диаметр капли на стекле, мм, при этом в случае колебания коэффициента между 0,49-1,81 диагностируют экссудативный плеврит на фоне рака легкого, при коэффициенте 1,82-4,5 диагностируют туберкулезный плеврит, при коэффициенте 4,51-12,4 диагностируют экссудативный плеврит на фоне неспецифической пневмонии. 
Читайте также:
