Протоколы лечения и диагностики туберкулеза

Потребность в обновлении протокола возникла в связи с появлением новых подходов к профилактике, диагностике и лечению туберкулеза. А также обусловлено отсутствием обновленного протокола лечения туберкулеза для детей, необходимости единого подхода к лечению пациентов с ко-инфекцией ВИЧ / ТБ и особенностями ведения пациентов, находящихся в заключении. Итак, остановимся на основных обновлениях, которые предполагается внести в протокол лечения.

Объединение протоколов оказания медицинской помощи больным туберкулеза детям и взрослым пациентам с ко-инфекцией ВИЧ/ТБ в один документ

Наконец в Украине появится протокол ведения больных туберкулезом, в котором будут объединены рекомендации как для взрослых, так и для детей, а также для пациентов с ко-инфекцией ВИЧ/туберкулез. То есть, все что касается ведения пациентов с туберкулезом, будут представлено в одном документе. Это позволит избежать дублирования информации в различных документах и связанных с этим ошибок, а также упростит врачам ознакомление с новым документом. Например, на сегодняшний день существует отдельный протокол ведения пациентов с ко-инфекцией ВИЧ/туберкулез, а отдельных рекомендаций для ведения детей с туберкулезом вообще нет.

Скрининг туберкулеза

В новом протоколе будут устранена устаревшая практика использования флюорографического обследования населения для скрининга туберкулеза. Вместо этого предусмотрено рекомендованное ВОЗ анкетирование населения (отдельные анкеты для взрослых и детей), по выявлению симптомов туберкулеза. Эта обязанность возложена на первичное звено медицинской помощи (семейных врачей). И это уже, как известно, предусмотрено реформой здравоохранения в пакете бесплатных обязательных медицинских услуг семейного врача. В то же время проведение рентгенологического обследования и исследования мокроты с помощью бактериоскопического обследования (по возможности – проведение GeneXpert MBT/RIF) у лиц подозрением на туберкулез и имеющимся легочными симптомами будет выполняться, как и раньше, на уровне первичного звена медицинской помощи.

Страна отказывается от массовой туберкулинодиагностики для детского населения. Она останется для контактных детей и для диагностики туберкулеза у детей с подозрением на туберкулез. В то же время, помимо традиционной пробы Манту, в протоколе предусмотрено применение современного, более специфического метода – квантиферонового теста. Как известно, квантифероновый тест базируется на повышенной продукции интерферона сенсибилизированными лимфоцитами крови пациента в ответ на введение рекомбинантных антигенов (CFP и ESAT-6). Данные антигены присутствуют только в микобактерии туберкулеза – основного возбудителя туберкулеза. Поэтому квантифероновый тест является более специфичным, чем традиционная проба Манту, которая дает положительный результат и у вакцинированных БЦЖ детей.

Химиопрофилактика туберкулеза

Предусмотрено использование на выбор двух режимов химиопрофилактики туберкулеза для контактных лиц с чувствительным туберкулезом и групп риска по туберкулезу. Один режим, как и раньше, предусматривает ежедневный прием изониазида в течение 6 месяцев. Другой режим предусматривает 3-х месячный режим контролируемый прием одновременно двух препаратов изониазида и рифапентина один раз в неделю. Химиопрофилактики для контактных с больными резистентным туберкулезом не предусмотрено в связи с отсутствием достаточной доказательной базы эффективности такой профилактики.

Диагностика туберкулеза

Изменения в подходе к диагностике туберкулеза касаются широкого использования молекулярно-генетических методов диагностики туберкулеза, таких как GeneXpert MBT/RIF и линейных проб для определения резистентности к противотуберкулезным препаратам. Планируется расширение использования GeneXpert MBT / RIF на первичное звено медицинской помощи, что ускорит выявление туберкулеза среди населения с одновременным определением устойчивости к рифампицину. Использование линейных проб – одно из основных требование ВОЗ для назначения кратковременного стандартизированного режима лечения у пациентов с мультирезистентным туберкулезом. Возможности такой диагностике в стране пока ограничиваются Николаевской, Харьковской и Киевской областями, где есть специально оборудованные для этого лаборатории и подготовленный персонал. Поэтому планируется расширение сети таких лабораторий для покрытия потребностей страны в линейный пробах.

Особенности ведения пациентов с туберкулезом

Предусмотрено совместное ведение пациентов с туберкулезом семейных врачей и фтизиатров. Обсуждается вопрос назначения стандартных режимов лечения больных туберкулезом семейными врачами. Ликвидируются четыре категории лечения пациентов с туберкулезом. Вместо них остаются группы пациентов с чувствительным туберкулезом и пациенты с резистентным туберкулезом. Верификация результатов лечения остается без изменений.
Ликвидируются группы диспансерного наблюдения лиц, перенесших туберкулез, и контактных лиц. На пациента после завершения успешного курса лечения туберкулеза не будут накладываться никакие ограничения в допуске к работе или выбора профессии.
Для пациентов, находящихся в заключении разработаны обновленные алгоритмы скрининга, диагностики туберкулеза в соответствии с особенностями в учреждениях уголовно-исполнительной службы.

Классификация противотуберкулезных препаратов

Изменена классификация противотуберкулезных препаратов для лечения пациентов с резистентным туберкулезом в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2016). В ней такие новые противотуберкулезные препараты, как линезолид, деламанид и бедаквилин, являются основными препаратами для лечения резистентного туберкулеза.

Стандартизированный режим лечения больных резистентным туберкулезом.
На сегодняшний день ВОЗ рекомендует только один стандартизированный режим лечения больных мультирезистентным туберкулезом с использованием клофазимина. И что важно – это краткосрочный режим лечения. В частности, полный курс лечения согласно этому режиму длится от 9 до 11 месяцев. А интенсивная фаза лечения длится от 4 до 6 месяцев. Для сравнения, продолжительность интенсивной фазы лечения обычного режима – от 8 месяцев. Поддерживающая фаза короткого режима лечения длится всего 5 месяцев, тогда как традиционного – год.

Стационарный и амбулаторный этап лечения туберкулеза
Стационарный этап лечения уже не является приоритетным, а рассматривается как один из возможных вариантов ведения пациента с туберкулезом. Организацией лечения пациенту в соответствии с его индивидуальными потребностями будет решать семейный врач вместе с фтизиатром. Подход привлечения к услугам контролируемого лечения различных поставщиков, в т.ч. неправительственных организаций, остается неизменным.

Выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях

УТВЕРЖДАЮ

Президент Российского общества фтизиатров д.м.н. профессор И.А.Васильева 7 марта 2017 года

СОГЛАСОВАНО

Главный внештатный детский специалист фтизиатр Министерства здравоохранения Российской Федерации д.м.н., профессор В.А.Аксенова 7 марта 2017 года

Авторы-составители:

Аксенова В.А. - доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный детский специалист фтизиатр Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая отделом туберкулеза у детей и подростков НИИ фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова, г.Москва

Клевно Н.И. - доктор медицинских наук, главный внештатный детский специалист фтизиатр Центрального федерального округа, ведущий научный сотрудник отдела туберкулеза у детей и подростков НИИ фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова, г.Москва

Барышникова Л.А. - доктор медицинских наук, главный внештатный детский специалист фтизиатр Приволжского федерального округа, заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ "Самарский областной клинический противотуберкулезный диспансер им.Н.В.Постникова".

Список сокращений

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

АТР - аллерген туберкулезный рекомбинантный

ВГЛУ - внутригрудные лимфатические узлы

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ДМИ - дополнительные методы исследования

КТ - компьютерная томография

МКБ 10 - международная классификация болезней 10 пересмотра

МБТ - микобактерии туберкулеза

МБТК - микобактерий туберкулезных комплекс

МРТ - магниторезонансная томография

ППД-Л - очищенный туберкулин Линниковой

ПВА - поствакцинальная аллергия

ПТК - первичный туберкулезный комплекс

ГЧЗТ - гиперчувствительность замедленного типа

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПМПС - первичная медико-санитарная помощь

РППТИ - ранний период первичной туберкулезной инфекции

ТБ - туберкулез

ТВГЛУ - туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

ТЕ - туберкулиновая единица

T-SPOT.TB - иммунологический тест на туберкулезную инфекцию, основанный на высвобождении Т-лимфоцитами гамма-интерферона

ХТ - химиотерапия

При разработке клинических рекомендаций использовались материалы

Ссылки на соответствующие законы

Термины и определения

Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) - состояние стойкого иммунного ответа на антигены микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) при отсутствии клинических проявлений активной формы туберкулеза. Однако присутствующие в организме МБТ способны реактивироваться и вызвать заболевание

Локальный туберкулез - состояние организма с наличием клинических и рентгенологических проявлений поражения органов и систем, вызванного МБТ.

Иммунодиагностика - совокупность диагностических тестов, позволяющих обнаружить реакцию иммунной системы на наличие микобактерий туберкулеза (МБТ) в организме человека.

1. Эпидемиология

Туберкулез - это инфекционное, специфическое, хроническое заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex).

Естественный резервуар туберкулезной микобактерии - человек, домашние и дикие животные, птицы. Основным механизмом передачи инфекции является аэрогенный (воздушно-капельный). Однако возможны другие пути заражения: контактный, алиментарный, наиболее редко вертикальный (от матери к ребенку).

Туберкулез у детей наиболее часто развивается при первичном заражении микобактериями туберкулеза (МБТ). Особое значение при заражении МБТ детей имеет прямой длительный контакт с больными туберкулезом родственниками (родители, бабушки, дедушки, тети, дяди и т.д.). [1, 2, 3,].

Варианты развития ситуации после проникновения возбудителя туберкулеза в организм человека следующие:

- полная элиминация (удаление) МБТ из организма;

- развитие первичного туберкулеза (при быстром росте и размножении МБТ);

- инфицирование или "латентная инфекция" (при персистенции МБТ, находящихся в покоящемся или "дормантном" состоянии), которое может либо сохраняться таковым всю жизнь, либо перейти в клинически манифестированное заболевание (при интенсивном размножении МБТ, малоэффективном иммунитете и т.д.).

С момента внедрения микобактерий в организм в течение первого года заболевание развивается у 5% инфицированных людей, в течение всей оставшейся жизни туберкулез развивается еще у 5%, т.е. пожизненный риск заболевания туберкулезом среди инфицированных составляет 10%. Наличие различных факторов (таблица 1) может способствовать повышению риска развития локального туберкулеза. Так, при наличии ВИЧ-инфекции ежегодный риск заболевания туберкулезом на фоне ЛТИ составляет 10%, а пожизненный риск - 50%.

________________
* Текст таблицы 1 и таблицы "Критерии оценки качества медицинской помощи" приводится по рассылке по состоянию на 28.08.17 г. - Примечание изготовителя базы данных.

Факторы риска заболевания туберкулезом

Контакт с больными туберкулезом людьми:

- производственный (на работе, в школе)

Контакт с больными туберкулезом животными

Отсутствие вакцинации против туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ-М)

Сопутствующие хронические заболевания:

- инфекции мочевыводящих путей

- хронический бронхит, хронические гнойно-воспалительные заболевания органов дыхания

- заболевания, требующие длительной цитостатической, иммуносупрессивной (в том числе генно-инженерными биологическими препаратами) терапии (более одного месяца)

Иммунодефициты первичные и вторичные, ВИЧ-инфекция

Часто болеющие дети

Младший возраст (от 0 до 3 лет)

Предпубертатный и подростковый возраст (от 13 до 17 лет)

- алкоголизм родителей, наркомания у родителей

- пребывание родителей в местах лишения свободы, безработица родителей

- беспризорность детей и подростков, попадание детей в детские приюты, детские дома, социальные центры и т.д., лишение родителей родительских прав

- мигранты, беженцы и др.

Туберкулез (ТБ) является одной из наиболее широко распространенных в мире инфекций. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) треть населения земного шара инфицировано микобактериями туберкулеза. Ежегодно заболевают туберкулезом около 9 млн. человек, умирают от туберкулеза 1,5-2 млн. человек.

ТБ является одной из трех основных причин смерти женщин в возрасте от 15 до 44 лет. В 2014 году примерно 1000000 детей заболели туберкулезом, 140000 детей умерли от туберкулеза. [4].

В Российской Федерации доля детей составляет около 5,0% от числа всех заболевших туберкулезом [4].

Результаты туберкулинодиагностики туберкулеза R00 - R99

R 76.1 Анормальные реакции на введение туберкулина

R 76.1.1 - подгруппа А - "вираж" (первичное инфицирование)

R 76.1.2 - подгруппа Б - гиперергическая реакция

R 76.1.3 - подгруппа В - нарастание размера туберкулиновой реакции

Туберкулез органов дыхания - А15 - А16

- Латентная туберкулезная инфекция

В развитии туберкулезной инфекции принято выделять:

ранний период первичной туберкулезной инфекции (РППТИ) - "Вираж" туберкулиновых реакций - конверсия отрицательных реакций на внутрикожное введение туберкулина в положительную, не связанную с вакцинацией против туберкулеза, или нарастание реакции на фоне поствакцинальной аллергии (ПВА) в течение года на 6 мм и более;

инфицирование МБТ (когда туберкулиновая проба положительная более 1 года с момента "виража").

- Туберкулез

В основу классификации туберкулеза, используемой в Российской Федерации, положены несколько принципов. Это клинико-рентгенологические и патоморфологические особенности туберкулезного процесса (в том числе локализация и распространенность), его течение (фазы) и наличие бактериовыделения.

Современная отечественная классификация туберкулеза принята на VII Российском съезде фтизиатров и закреплена приказом МЗ РФ от 20 марта 2003 г. N 109: "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации"*. Классификация состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза. У детей выделяют две основные клинические формы туберкулеза органов дыхания:
________________
* Вероятно, ошибка оригинала. Следует читать: приказом МЗ РФ от 21.03.2003 г. N 109: "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации". - Примечание изготовителя базы данных.

- Первичный туберкулезный комплекс (около 10%);

- Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (75%);

Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации процесса, по клинико-рентгенологическим признакам и по наличию или отсутствию в диагностическом материале, полученном от больного, МБТ.

Выявление подозрительных на активный туберкулез симптомов:

А. Симптомы воспалительного заболевания органов дыхания (респираторная симптоматика):

- продолжительный кашель (более 2-3 недель) с выделением мокроты;

- боли в грудной клетке;

Б. Интоксикационные симптомы (более 2-3 недель):

- повышение температуры тела, чаще до субфебрильных цифр;

- слабость;

- повышенная потливость, особенно ночная потливость;

- потеря веса (более 10% от идеального) и др.

В. Настоятельной рекомендацией является сбор анамнеза:

- наличие контакта с больным туберкулезом

- динамика предыдущих ежегодных реакций на туберкулиновые пробы

- сведения о вакцинации (ревакцинации) против туберкулеза

При наличии хотя бы одного симптома рекомендуется обследование для полного исключения предположений о туберкулезе.

Отсутствие клинических симптомов не исключает заболевания!

Более, чем в 50% случаев туберкулез у детей протекает бессимптомно, поэтому основным методом выявления туберкулезной инфекции (туберкулеза) у детей является туберкулинодиагностика (иммунодиагностика), основанная на выявлении гиперчувствительности замедленного типа в ответ на присутствие микобактерий в организме.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2b).

2. Выявление и диагностика

Условно выделяют массовую и индивидуальную иммунодиагностику. Задачи массовой иммунодиагностики (скрининг на туберкулез): - выявление инфицирования микобактериями туберкулеза; отбор лиц для вакцинации и ревакцинации против туберкулеза; формирование групп риска по заболеванию туберкулезом.

Задачи индивидуальной иммунодиагностики: дифференциальная диагностика послепрививочного иммунитета (БЦЖ) и истинного инфицирования микобактериями туберкулеза; дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний.

Рекомендуется в Российской Федерации проводить массовое обследование (скрининг) детского населения на туберкулезную инфекцию (в том числе при поступлении детей в образовательные организации - в соответствии с пп.1, 2 ч.2 ст.23 Федерального закона от 29 декабря 2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" детские сады и школы являются дошкольными образовательными организациями и общеобразовательными организациями соответственно) ежегодно методом иммунодиагностики в возрасте 1 года - 17 лет включительно и методом флюорографического исследования в возрасте 15-17 лет. В группах высокого риска заболевания туберкулезом скрининг рекомендуется проводить два раза в год.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a).

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства (в том числе внутрикожное введение препаратов) является дача информированного добровольного согласия несовершеннолетнего или его законного представителя на медицинское вмешательство (ст.20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л - с аллергеном туберкулезным очищенным жидким в стандартном разведении (очищенный туберкулин Линниковой - ППД-Л), биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах (ТЕ).

Инструкция о порядке проведения диспансеризации
Приложение к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 12 августа 2016 г. № 96

Клинический протокол диагностики, лечения и профилактики атопического дерматита
Приложение 6 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 25.02.2008 №142

Клинический протокол диагностики, лечения и реабилитации ретинопатии недоношенных
Приложение 5 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 25.02.2008 №142

Клинический протокол диагностики, лечения и реабилитации больных кистозным фиброзом (муковисцидозом)
Приложение 4 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 25.02.2008 №142

Клинические протоколы диагностики и лечения больных с болезнями кожи и подкожной клетчатки
Приложение 3 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 25.02.2008 №142

Клинический протокол оказания скорой (неотложной) медицинской помощи взрослому населению
Приложение к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 30.09.2010 №1030

Клинический протокол трансплантации печени
Приложение 6 к постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь 05.01.2010 № 6

Клинический протокол трансплантации роговицы, склеры, амниотической мембраны
Приложение 4 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 05.01.2010 №6

Клинический протокол трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у взрослых с онкологическими и гематологическими заболеваниями
Приложение 3 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 05.01.2010 №6

Клинический протокол трансплантации почки
Приложение 1 к постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь 05.01.2010 № 6

Клинический протокол трансплантации сердца
Приложение 2 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 05.01.2010 №6

Клинический протокол диагностики и лечения пациентов (взрослое население) с ревматическими заболеваниями при оказании медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях районных, областных и республиканских организаций здравоохранения
Приложение к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 10.05.2012 №522

Клинические протоколы диагностики и лечения детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями и первичными (врожденными) иммунодефицитами
Утвержден приказ министерства здравоохранения Республики Беларусь 38.01.2012 №38

Протоколы медицинской реабилитации пациентов с гемофилией А и В (взрослые)
Приложение 7 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь

Клинический протокол диагностики и лечения пациентов с нарушениями свертывания крови в случае получения антикоагулянтной терапии
Приложение 6 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь

Клинический протокол диагностики и лечения пациентов в возрасте старше 18 лет с миелодиспластическим синдромом
Приложение 5 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь

Клинический протокол диагностики и лечения пациентов с болезнью Виллебранда
Приложение 4 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь

Клинический протокол диагностики и лечения пациентов с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови
Приложение 3 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь

Клинический протокол лечения пациентов множественной миеломой с помощью высокодозной химиотерапии и тандемной аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток
Приложение 2 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь

Клинический протокол диагностики и лечения пациентов с хроническим миелолейкозом
Приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь

Клинический протокол диагностики и лечения пациентов с антифосфолипидным синдромом
Приложение к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 08.06.2012 № 694

Клинический протокол диагностики и лечения острого и хронического бронхита
Приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 5.07.2012 №768

Клинический протокол диагностики и лечения пневмоний
Приложение 2 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 5.07.2012 №768

Клинический протокол диагностики и лечения астмы
Приложение 3 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 5.07.2012 №768

Клинический протокол диагностики и лечения хронической обструктивной болезни легких
Приложение 4 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 5.07.2012 №768

Клинический протокол диагностики и лечения бронхоэктатической болезни
Приложение 5 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 5.07.2012 №768

Клинический протокол диагностики и лечения интерстициальных легочных болезней
Приложение 6 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 5.07.2012 №768

Клинический протокол диагностики и лечения саркоидоза
Приложение 7 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 5.07.2012 №768

Клинический протокол диагностики и лечения абсцесса легкого и средостения
Приложение 8 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 5.07.2012 №768

Клинический протокол диагностики и лечения пиоторакса
Приложение 9 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 5.07.2012 №768

Клинический протокол эндовенозной лазерной коагуляции варикозных вен
Приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 30.07.2012г. № 872

Клинический протокол диагностики и лечения детей с инфекционными заболеваниями при оказании медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях районных, областных и республиканских организаций здравоохранения Республики Беларусь
Приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 24.08.2012 № 961

Клинический протокол диагностики, лечения и реабилитации больных с кистозным фиброзом (муковисцидозом)
Приложение 2 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 27.12.2012 № 1536

Клинические протоколы диагностики и лечения детей с заболеваниями органов дыхания
Приложение 1к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 27.12.2012 № 1536

Клинический протокол имплантации (трансплантации) аллогенной аорты и/или периферических артерий
Приложение к приказу Министерства здравоохранения 2013

Клинический протокол диагностики и лечения пациентов с хирургической инфекцией кожи и мягких тканей в амбулаторных условиях
Приложение к приказу Министерства здравоохранения 28.06.2013 №749

Клинический протокол диагностики и лечения пациентов с профессиональной хронической обструктивной болезнью легких
Приложение 3 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 28.06.2013 №751

Клинический протокол диагностики и лечения пациентов с хроническим профессиональным бронхитом
Приложение 2 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 28.06.2013 №751

Клинические протоколы диагностики и лечения пациентов с пневмокониозами
Приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 28.06.2013 №751

Клинический протокол диагностики и лечения анафилаксии (анафактического шока) у детей
Приложение к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 08.08.2014г. №829

Клинический протокол диагностики и лечения аллергического ринита у детей
Приложение к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 08.08.2014г. №829

Клинический протокол диагностики и оказания экстренной хирургической помощи пациентам с травматической патологией челюстно-лицевой области
Приложение к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 05.05.2014. №480

Клинические протоколы диализного лечения пациентов при остром повреждении почек, программного гемодиализа пациентов при хронической болезни почек, перитонеального диализа пациентов при хронической болезни почек
Приложение к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 18.07.2013 №806

Клинический протокол диагностики пациентов с аномалией Арнольда-Хиари, осложненной развитием сирингогидромиелии (взрослое население)
Приложение к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 16.12.2013 № 1272

Клинический протокол диагностики и лечения заболеваний, характеризующихся повышенным кровяным давлением
Приложение № 1 к Постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь 30 декабря 2014 г. № 117

Клинический протокол диагностики и лечения инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии
Приложение № 2 к Постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь 30 декабря 2014 г. № 117

Клинический протокол диагностики и лечения тахикардии и нарушений проводимости
Приложение № 3 к Постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь 30 декабря 2014 г. № 117

Клинический протокол диагностики и лечения сердечной недостаточности
Приложение № 4 к Постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь 30 декабря 2014 г. № 117

Клинические протоколы оказания палиативной помощи детскому населению
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19.07.2013 №811

Клинические протоколы диагностики и лечения стоматологических больных (дети до 18-ти лет)
Приложение 4 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 25.10.2006 № 807

Клинические протоколы диагностики и лечения взрослого населения, больного туберкулезом
Приложение 7 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 13.06.2006 № 484

Клинические протоколы оказания скорой медицинской помощи взрослому населению
Приложение 20 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 13.06.2006 № 484

Клинические протоколы диагностики и лечения ортопедо-травматологических больных
Приложение 8 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 2006 г.

Клинические протоколы диагностики и лечения больных c переломами костей скелета
Приложение 9 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 2006 г.

Клинические протоколы диагностики и лечения инфекций, передаваемых половым путем
Приложение 3 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 13.06.2006 №484

Клинические протоколы оказания скорой медицинской помощи детскому населению
Приложение к приказу Министерстваздравоохранения Республики Беларусь от 2007 №90

Читайте также: