По мотивам многих вопросов о Манту, сподвигся покопаться в документах. Комментарии, дополнения, дискуссии приветствуются! Давайте обсудим.

Дисклеймер:
Да, я знаю об эпидемии туберкулеза.
Нет, я не являюсь антипрививочником.

Итак, является ли общеобязательной проба Манту детям, с какого возраста и с какой периодичностью?
Все ниженаписанное – результат поиска по действующим нормативным документам.
Также, дополнительно пробежался по некоторым материалам ВООЗ.

Итак, большинство рекомендаций, которые можно услышать от медицинского персонала – это ежегодное проведение туберкулиновых кожных проб всем детям с 4 до 14 лет. Иногда – всем старше года.

Но, этот протокол отменен приказом МОЗ от 04.09.2014 №620, которым утвержден новый протокол, но уже для взрослых, дети там упоминаются только вскользь в разделах про контакт с больными взрослыми.

И тут видно, что исследования с помощью кожных тестов, как и рентгеновские исследования и бактериологические исследования проводятся по результатам предшествующего физического осмотра и опроса. Т.е. если врач имеет основания назначить дополнительные исследования, он их назначает. Логично. Напрашивается аналогия с повсеместным назначением анализов при вакцинации, которые на самом деле назначаются только если есть некие обоснованные подозрения в их необходимости для конкретного пациента.

И вот тут, действительно, начинаются ковровые бомбометания. Далее цитаты:

1) Інструкція про застосування туберкулінових проб;

"1.1. Туберкулінові проби складають основу туберкулінодіагностики.
5.11. Щорічно туберкулінодіагностикою повинно охоплюватися більше 95 % дитячого та підліткового населення даної області (району, міста, області та ін.).
6.1. З метою раннього виявлення туберкульозу проба Манту з 2 ТО туберкуліну застосовується у всіх вакцинованих дітей з 12-місячного віку та підлітків систематично раз на рік незалежно від попереднього результату.
Дітям, нещепленим у період новонародження за медичними протипоказаннями, проба Манту проводиться двічі на рік, починаючи з 6-місячного віку до проведення дитині щеплення проти туберкульозу.
6.11. З метою відбору дітей для ревакцинації БЦЖ проба Манту з 2 ТО туберкуліну ППД-Л проводиться у декретованих вікових групах - 7 та 14 років. У цих вікових групах туберкулінодіагностика одночасно є тестом відбору контингентів для ревакцинації та для раннього виявлення туберкульозу.
Ревакцинації проводять не інфікованим туберкульозом, клінічно здоровим особам, у яких проба Манту з 2 ТО туберкуліну ППД-Л дала негативний результат (див. п. 4.2 цієї Інструкції)."

2) Інструкція про поділ на групи контингентів протитуберкульозних диспансерних закладів.

"Діти, які не були вакциновані БЦЖ при народженні - 2 рази на рік. Невакциновані діти 1 раз в 3 місяці до вакцинації БЦЖ обстежуються фтизіопедіатрами і відповідними фахівцями у дитячих поліклініках."

В общем, налицо разница в старых документах и новых. То ли в МОЗ концепция поменялась, то ли люди, отвечающие за это, то ли появилась новая статистика, но такой вот результат.

А что же говорит на ВООЗ по этому поводу?

Что в общем-то полностью согласуется с тем, что написано в Порядке медосмотров на туберкулез, утвержденном приказом МОЗ от 15.05.2014 г.

Поэтому, на мой лично, юридически-немедицинский взгляд, есть серьезный вопрос с обоснованностью назначения сплошных проб Манту, да еще и непонятно с какого возраста.

Если перед вакцинацией БЦЖ еще понятно – нет никакого смысла делать прививку уже инфицированному ребенку, и то, это чисто экономический смысл (а возможно и нет - стоимость туберкулина, времени медперсонала соразмерно со стоимостью БЦЖ), то в профилактически-регулярном порядке уже не понятно.

Есть два старых документа, более чем двадцатилетней давности (ровесники которых из того же приказа уже отменены кстати), которые требуют поголовного охвата пробой Манту. При этом есть более новые документы МОЗ, а также ВООЗ, которые согласуются между собой, приняты позже упомянутых выше двух, и вообще логично выглядят. Более того, инструкция по применению туберкулиновых проб, должна иметь своим предметом именно порядок проведения таки проб, а существующая редакция претендует на нечто большее.

Посему – мне кажется, что проведение всем поголовно таких проб – не имеет под собой внятного юридического обоснования, и не является обязательным, создает детям лишние неприятные эмоции, родителям - беготню с детьми по не самым инфекционно-благополучным местам для снятия ложноположительных результатов пробы и создает в целом иллюзию работы в направлении профилактики туберкулеза в стране.

П.С.
А вот еще инфа от CDC
Tuberculin Skin Test (TST). BCG vaccination may cause a false-positive reaction to the TST, which may complicate decisions about prescribing treatment. The presence or size of a TST reaction in persons who have been vaccinated with BCG does not predict whether BCG will provide any protection against TB disease. Furthermore, the size of a TST reaction in a BCG-vaccinated person is not a factor in determining whether the reaction is caused by LTBI or the prior BCG vaccination. (See below for specific guidance on skin test results.)

В общем, смысл вообще непонятен в тотальном использовании.

По ее словам, для предотвращения туберкулеза пациенту следует проходить осмотр у семейного врача, который и должен выявить проблему и определить степень вероятности заболевания. Если врач что-то подозревает, то он предлагает пациенту сдать мокроту на анализ, который уже через две минуты покажет, есть ли в организме возбудитель болезни. Именно тогда пациент сможет начать лечиться.

Следует отметить, что почти все мы являемся носителями возбудителя этой болезни — дело во внешних факторах и внутренних особенностях организма. Попробуем разобраться в вопросе по существу.

Законодательство нашей страны (приказ Минздрава №233 от 29 июля 1996 года) предусматривает необходимость для каждого совершеннолетнего гражданина раз в год посетить флюорографический кабинет и получить справку о прохождении флюорографии. Такие справки зачастую должны прилагаться к результатам ежегодных медицинских осмотров.

Что же представляет собой флюорография? Прежде всего отметим, что эта процедура является диагностическим методом, который уже довольно давно применяется в медицине для выявления на ранних стадиях многих заболеваний грудной клетки, а не только туберкулеза.

Впервые метод флюорографического обследования легких и сердца был применен в 1896 году под руководством исследователя Дж. Блейера. В настоящее время флюорографию массово применяют среди населения многих стран ввиду необходимости противодействия распространению туберкулеза и рака легких. Именно флюорография позволяет выявить эти болезни на этапах, когда они еще поддаются лечению.

Несмотря на то, что флюорография до сих пор остается традиционным профилактическим способом обследования в нашей стране, за последнее десятилетие отношение специалистов к ней как к эффективному диагностическому методу существенно изменилось. Причина тому — ужасное состояние оборудования, что влечет за собой низкое качество изображения, высокую лучевую нагрузку на организм пациента и трудоемкий процесс архивирования полученных данных.

Больше того, решением Всемирной организации здравоохранения традиционная пленочная флюорография запрещена в цивилизованном мире и не рекомендована к применению в слаборазвитых странах из-за ее повышенного радиационного влияния на пациента. Именно поэтому, чтобы предложить альтернативу флюорографии, с 1996 года ведущие разработчики рентгеновской техники вывели на международный рынок медицинского оборудования цифровые системы для диагностики заболеваний легких. По сравнению с пленочной флюорографией цифровые рентгеновские системы дают возможность значительно уменьшить лучевую нагрузку, одновременно обеспечивая улучшенное качество изображения и повышенную точность диагностики.

Рентгенография — исследование, при котором рентгеновским излучением влияют на чувствительный к нему материал (фотопленку) и получают фиксированное изображение исследуемого объекта. На сегодняшний день около 70% медицинских диагнозов устанавливается именно с помощью рентгена. Рентген легких является качественной альтернативой флюорографии: на рентгенограмме можно различить тени размером в 2 мм, а при флюорографическом исследовании — не менее 5 мм. Именно рентгенография назначается при подозрении на такие заболевания легких, как туберкулез, пневмония, рак легких и др.

К преимуществам скрининговой цифровой рентгенографии относят:

— повышение эффективности профилактических рентгенологических исследований;

— возможность выдачи врачебных заключений в реальном времени;

— уменьшение в 10–15 раз лучевой нагрузки на пациентов; при этом возможно уменьшение на 30% и более коллективной дозы на население;

— сокращение количества рентгенографических исследований органов грудной полости;

— уменьшение количества флюорографических кабинетов в масштабах страны;

— отказ от пленочного архива и вредного для здоровья персонала фотохимического процесса.

Таким образом, электронный архив рентгенограмм в 800 раз меньше пленочного по объему и одновременно является более доступным и удобным.

Возвращаясь к словам Ульяны Супрун, пропуская тезис о направлении к семейному врачу по опросу, то есть по желанию, который вообще не стоит комментировать ввиду абсолютной глупости формулировки, следует отметить:

1. Назначение исследования мокроты семейными врачами или фтизиатрами является следствием предварительного выявления затемнений на пленке рентгеновского исследования, а следовательно, флюорография или рентгенография первичны перед таким назначением.

2. Флюорография позволяет проводить комплексную диагностику состояния легких и имеет безопасную альтернативу — рентгенографию.

3. На сегодня флюорографической аппаратурой оборудовано множество поликлинических отделений по всей стране, а следовательно, доступность этого метода исследования не вызывает сомнений. Поэтому стоит сосредоточиться на вопросе финансовой состоятельности учреждений здравоохранения в части обновления их технических возможностей для перехода на более современные рентгенографические методы диагностики.

4. Флюорографическое или рентгеновское исследование дает возможность не только увидеть проявления туберкулеза, но и диагностировать заболевания других органов грудной клетки.

Таким образом, ввиду неутешительных данных о распространении туберкулеза в Украине, только комплексный подход сможет изменить ситуацию к лучшему. А точечными запретами и своевольным перекладыванием ответственности за собственное здоровье исключительно на пациента мы только усугубляем и без того обостренную эпидемиологическую ситуацию в нашей стране.

ОБОРОТ СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИХ И ЯДОВИТЫХ ВЕЩЕСТВ: ИСТОРИЯ ВОПРОСА, ТЕРМИНОЛОГИЯ, СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

И.М. Трахтенберг, В.А. Шаповалова, В.В. Шаповалов, А.С. Абросимов

Государственный фармакологический центр МЗ Украины, г. Киев,
Национальная фармацевтическая академия Украины, г. Харьков,
Cледственное управление УМВД Украины в Харьковской области, г. Харьков

Сущность проблемы, которая затрагивается в данной статье, заключается в том, что повседневное практическое применение разнообразных химических соединений, в том числе лекарственных средств (ЛС), жизненно необходимых для лечения человека, а также внедряемых в медицинскую практику и повседневный быт, должно быть, прежде всего, цивилизованным и высоко профессиональным, с обязательным назначением ЛС и контролем за ходом лечения со стороны врача. Лишь при этом условии может быть обеспечена не только их должная эффективность, но и надежная безопасность при применении в ходе лечения, во избежании побочных эффектов и осложнений, которые могут вызвать ЛС, в том числе они могут стать причиной дорожно-транспортных происшествий, других несчастных случаев (отравлений) в том числе и летальных исходов [1].

В последние годы наблюдается обеспокоенность общества, и, прежде всего, лечебно-профилактических и правоохранительных учреждений Украины, в том, что фиксируется стабильная тенденция роста количества лиц, страдающих токсикоманией, наркоманией, полинаркоманией, политоксикоманией, табакокурением, туберкулезом, СПИДом, ВИЧ-инфекцией, венерическими, психоневрологическими, гинекологическими и другими заболеваниями, связанными с нерациональным, в том числе и не медицинским, употреблением сильнодействующих (С) и ядовитых (Я) веществ, являющихся ЛС 2.

Понятия "сильнодействующее" и "ядовитое" вещество часто встречаются, когда речь идет о токсических веществах, способных при кратковременном воздействии нанести существенный ущерб здоровью человека [5].

Для того, чтобы представить себе сущность проблемы, следует остановиться на ее истории.

История вопроса. Постановлением Совнаркома СССР от 26.01.38 г. № 78 был впервые введен термин "сильнодействующее ядовитое вещество" (СДЯВ) и предложен первый "Перечень СДЯВ", который содержал 22 химических соединения. Термин СДЯВ применялся для токсических веществ, способных при кратковременном воздействии нанести существенный ущерб здоровью человека, вплоть до летального исхода.

Далее, приказом МЗ СССР от 24.06.65 г. № 534-65 перечень СДЯВ был расширен, т.к. в число критериев отнесения к СДЯВ была включена санитарно-гигиеническая регламентация.

Однако, деятельность лечебно-профилактических учреждений, аптек, фармацевтических предприятий, контрольно-аналитических лабораторий, научно-исследовательских институтов, учебных заведений и других структурных подразделений МЗ с лекарственными средствами, в состав которых входили сильнодействующие и ядовитые вещества, осуществлялась в соответствии с приказом МЗ СССР от 3.07.68 г. № 533 "О порядке хранения, учета, прописывания, отпуска и применения ядовитых, наркотических и сильнодействующих лекарственных средств".

В дальнейшем МЗ СССР отменил термин СДЯВ приказом № 46 в 1972 г., а Главный государственный врач СССР — в 1984 г.

Международное сообщество уже с 1961 г. регламентировало свои подходы к данной проблеме соответствующими решениями ВОЗ и конвенциями ООН: Конвенция о наркотических средствах (1961 г.), Конвенция о психотропных веществах (1971 г.), Конвенция ООН о борьбе против незаконного оборота наркотических средств и психотропных веществ (1988 г.) [6].

Указанные Конвенции ООН преследовали следующие цели: обеспечение медицинских, научно-исследовательских и промышленных потребностей в этих веществах, а также осуществление борьбы с их незаконным оборотом. Критериями отбора являлись:
— степень безопасности (небезопасности) для здоровья пациента при неправильном применении (злоупотреблении, привыкании, использования в незаконных целях, без назначения врача);
— особенности фармакологического действия, которое то или иное вещество проявляет при многократном применении;
— данные из практики судебно-следственных органов по незаконному обороту этих веществ.

Таким образом, можно выделить три принципиальных подхода к классификации сильнодействующих и ядовитых веществ (таблица).

Необходимо отметить, что профилактическая токсикология решает задачи охраны здоровья человека от неблагоприятного воздействия вредных веществ в условиях производства. Однако ее подход не позволяет решать вопросы защиты фармацевтического рынка от посягательств со стороны некачественной, не эффективной, небезопасной, фальсифицированной продукции; не препятствует незаконному обороту и злоупотреблению ЛС, т.е. их немедикаментозному применению (без назначения врача и отпуска в аптеке без рецепта врача), юридический критерий — рекомендации ООН в части веществ, которые находятся под международным специальным контролем, а по гигиенической классификации относятся к классу умеренно или мало опасных (барбитураты, транквилизаторы) и, следовательно, не позволяет решать в полном объеме вопросы национальной безопасности в Украине.

Состояние проблемы. Работа фармацевтического сектора Европейского Союза (ЕС) осуществляется в соответствии со следующими постановлениями и директивами [7].

Постановление Совета ЕС № 2309/93 от 22.07.93 г., которое рекомендует проводить классификацию ЛС на основе объективных научных критериев качества, безопасности и эффективности ЛС и исключать экономические или др. соображения.

Директива ЕС № 92/26/ЕЕС от 31.03.92 г., которая указывает категории отпуска ЛС, критерии установления этих категорий.

Регламентируют следующие категории отпуска ЛС:
— лекарственные препараты, отпускаемые по рецепту;
— лекарственные препараты, отпускаемые без рецепта.

Регламентируют следующие категории отпуска рецептурных ЛС:
— отпускаемые по разовым рецептам;
— отпускаемые по многоразовым рецептам;
— отпускаемые по специальным рецептам;
— имеющие ограниченную область применения.

В соответствии с директивой 92/26/ЕЕС, принадлежность препарата к рецептурной категории определяется в 4-х случаях, когда:
— ЛС представляет прямую угрозу для здоровья потребителя даже при правильном применении, но без медицинского наблюдения;
— ЛС применяется многими потребителями неправильно;
— ЛС содержит вещества, действие и побочные эффекты которых требуют дальнейшего изучения;
—ЛС предназначено для парентерального введения.

В соответствии с директивой 92/26/ЕЕС, отпуск лекарственных средств по специальным рецептам осуществляется в 3-х случаях, когда:
— ЛС содержит в своем составе наркотический или психотропный ингредиент;
— ЛС при неправильном применении представляет существенный риск (злоупотребление, привыкание, использование в незаконных целях);
— ЛС содержит ингредиент, который вследствие его новизны или из предосторожности можно отнести к данной группе.

В соответствии с директивой 92/26/ЕЕС, принадлежность препарата к ограниченной области применения определяется в 3-х случаях, когда:
— ЛС из-за его фармакологических свойств, новизны и в интересах охраны здоровья пациента применяется только в условиях стационара;
— ЛС применяется для лечения заболеваний, диагноз которых может быть установлен в условиях стационара, поскольку требует соответствующего диагностического оборудования;
— ЛС предназначено для амбулаторного лечения, но его применение может быть небезопасным, вследствие чего требуется выписка рецепта и контроль со стороны врача в течение всего периода лечения.

В настоящее время в Украине оборот сильнодействующих и ядовитых лекарственных средств регулируется [8]:
— законом Украины "О лекарственных средствах" от 4.04.96 г;
— приказом МЗ № 117 от 30.06.94 г "О порядке выписывания рецептов и отпуска лекарственных средств и предметов медицинского назначения из аптек";
— приказом МЗ № 153 от 18.08.95 г "Об утверждении нормативных актов — перечни лекарственных средств";
— приказом МЗ № 233 от 25.07.97 г "Об утверждении перечней лекарственных средств, зарегистрированных в Украине".

В настоящее время приказом МЗ Украины от 17.05.2001 г. № 185 "Про затвердження критеріїв визначення категорій відпустку лікарських засобів", регламентируются критерии определения категорий отпуска ЛС, что вызвано необходимостью интерграции Украины в Европейский Союз и выполнения Директивы Совета ЕС № 92/26/ЕЕС от 31.03.92 г. последняя указывает категории отпуска ЛС, критерии установления этих категорий.

Регламентируют следующие категории отпуска ЛС:
— лекарственные препараты, отпускаемые по рецепту;
— лекарственные препараты, отпускаемые без рецепта.

Регламентируют следующие категории отпуска рецептурных препаратов:
— ЛС, отпускаемые по разовым рецептам;
— ЛС, отпускаемые по многоразовым рецептам;
— ЛС, отпускаемые по специальным рецептам;
— ЛС, отпускаемые по рецептам и имеющие ограниченную область применения.

Терминология. Приказы МЗ Украины № 153 и № 233 не разъясняют терминологию, принципы и критерии отнесения того или иного ЛС к группе сильнодействующих или ядовитых. При этом интерпретируется терминология: "сильнодействующие ЛС" — "ЛС, которые содержат сильнодействующие вещества", "ядовитые вещества" — "ЛС, которые содержат ядовитые вещества".

Следует указать, что существовавшие ранее списки "А" и "Б" выполняли сугубо профессиональные цели в области оборота ЛС и ставили задачу определения режима контроля (например, хранения) включенных в них ЛС. Списки указанных ЛС были внесены в Государственную фармакопею.

Однако списки "сильнодействующих" и "ядовитых" веществ охватывают не только разрешенные к медицинскому применению ЛС, но и другие вещества, в т.ч. и неразрешенные в качестве лекарственных, незарегистрированные и т.п. Следовательно, списки А и Б включали только ЛС, тогда как списки "сильнодействующих" и "ядовитых" веществ — широкий круг веществ синтетического, природного, растительного происхождения, изготовленных промышленным или кустарным способом, в т.ч. и не включенных в Государственный реестр ЛС.

С нашей точки зрения:
Ядовитыми веществами (ЛС) являются вещества природного (минерального, растительного, микробного или животного), биосинтетического или синтетического происхождения и изготовляемые из них лекарственные препараты (медикаменты, средства), употребление которых даже в малых дозах или с незначительным их превышением может привести к отравлению (разной степени нарушению здоровья) или явиться причиной смерти. По судебно-медицинскому критерию такие последствия отравления приравниваются к средней тяжести, тяжким телесным повреждениям или повлекшим смертельный исход.
Сильнодействующими веществами (ЛС) являются вещества природного (минерального, растительного, микробного или животного), биосинтетического или синтетического происхождения и изготовляемые из них лекарственные препараты (медикаменты, средства), необоснованное употребление или нарушение норм дозировки которых может сопровождаться нарушениями жизнедеятельности организма человека. По судебно-медицинскому критерию такие последствия приравниваются к легким телесным повреждениям.

Приказом МЗ Украины от 17.01.1995 г. № 6 регламентированы Правила судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений. Этими правилами с учетом требований Уголовно-процессуального кодекса Украины, различаються телесные повреждения трех степеней: тяжкие, средние, легкие.

С медицинской точки зрения, телесные повреждения — это нарушения анатомической целостности ткани, органов и их функций, которые возникают вследствие действия одного или нескольких внешних повреждающих факторов. Ими могут быть физические, химические, биологические, психические.

В случае ненадлежащего предоставления медицинской помощи, которое проявилось в нарушении анатомической целостности ткани, органов и их функций, экспертная комиссия вправе рассматривать эти нарушения как телесные повреждения и определять степень их тяжести установленными правилами.

Так, основными признаками телесных повреждений могут быть:
тяжкого телесного повреждения:
— опасность для жизни;
— утрата какого-нибудь органа или утрата органом его функций;
— душевное заболевание;
— расстройство здоровья с длительной утратой работоспособности не менее чем на одну треть;
средней тяжести телесного повреждения:
— отсутствие опасности для жизни;
— длительное расстройство здоровья (сроком более 3 недель);
— стойкая утрата работоспособности менее чем на треть (утрата общей работоспособности от 10 % до 33 %); легкой тяжести телесного повреждения:
— кратковременное расстройство здоровья;
— незначительная стойкая утрата работоспособности.

Таким образом, для решения вышеизложенной проблемы необходимы:
1. Унификация приказов МЗ Украины №№ 117, 153 233 в соответствии с требованиями ЕС, ВОЗ и Конвенциями ООН;
2. Унификация терминологии "сильнодействующее вещество" — ЛС, "ядовитое вещество" — ЛС;
3. Разработка категорий отпуска (оборота) сильнодействующих ЛС и ядовитых ЛС (или ЛС, содержащие в своем составе сильнодействующие вещества; ЛС, содержащие в своем составе ядовитые вещества);
4. Разработка критериев отнесения ЛС к категориям "сильнодействующее" ЛС, "ядовитое" ЛС;
5. Разработка факторов, когда ЛС может представлять риск для безопасности пациента (злоупотребление, привыкание, использование в незаконных целях, в т.ч. и установления причинно-следственной связи с ДТП и другими происшествиями);
6. Составление перечней сильнодействующих ЛС, ядовитых ЛС.

Литература
1. Доклінічні дослідження лікарських засобів /За ред. О.В. Стефанова. —К.: Авіцена, 2001. —528 с.
2. К вопросу о необходимости упорядочения ответственности за незаконный оборот сильнодействующих и ядовитых веществ. В. Шаповалов, В. Шаповалова, Н. Халин и др. //Ліки України. —2000. —№ 6, Ч. 1. —С. 12-17.
3. К вопросу о необходимости упорядочения ответственности за незаконный оборот сильнодействующих и ядовитых веществ. В. Шаповалов, В. Шаповалова, Н. Халин и др. //Ліки України. —2000. —№ 10, Ч. 2. —С. 17-20.
4. Курляндский Б.А., Сидоров К.К. Сильнодействующие ядовитые вещества (СДЯВ): понятия, смысл, целесообразность //Токсикологический вестник. —1996. —№ 4. —С. 2-4.
5. Лицензирование в Европейском Союзе: фармацевтический сектор /Под ред. В.А. Усенко, А.Л. Спасокукоцкого. —К.: МОРИОН Лтд, 1998. —384 с.
6. Руководство по клиническим испытаниям лекарственных средств /Под ред. А.В. Стефанова, В.И. Мальцева, Т.К. Ефимцевой. —К.: Авиценна, 2001. —426 с.
7. Селиванов Н.П., Хруппа Н.С. Антинаркотическое законодательство Украины. —К.: Юринком, 1997. —352 с.
8. Трахтенберг И.М. Книга о ядах и отравлениях. —К.: Наукова думка, 2000. —366 с.
9. Шаповалова В.А., Даниленко В.С., Шаповалов В.В., Бухтиарова Т.А. Лекарственные средства, отпускаемые без рецепта врача. —Харьков: Торсинг, 1998. —528 с.
10. Шаповалова В.А., Шаповалов В.В. Справочник по правовой и судебной фармации. —Харьков: Торсинг, 1997. —656 с.

Темпы роста имеют особенности. Более высокие показатели регистрируют среди городского населения. Региональные отличия, возможно, связаны с качеством организации и предоставления специализированной медицинской помощи. Наивысшими в 1999 году показатели заболеваемости на все формы туберкулеза были в Житомирской, Луганской и Донецкой областях, более низкими - в Киеве, Тернопольской и Закарпатской областях.

Наиболее высокая заболеваемость на все формы присуща возрастной группе 50-59 лет, преимущественно мужчинам.

Центр медицинской статистики МОЗ Украины прогнозировал заболеваемость и смертность от туберкулеза до 2000 года.

Согласно прогнозу заболеваемость на туберкулез может вырасти на 11,8 % (с 45,8 до 54,3); смертность - на 37,7 % (с 14,6 до 20,1).

К "группе риска" в Украине относятся узники, мигранты, бомжи, нищие, наркоманы, алкоголики, ВИЧ инфицированные, курильщики, люди с хроническими болезнями - диабетом, язвой желудка, шизофренией. Достаточно распространенными является резистентный туберкулез, недолеченные формы.

В последние годы зарегистрирован рост в структуре инвалидности процента туберкулеза - за 1992-1997 г. на 10 %. Оно особенно существенное за счет возрастной группы к 39-ты лет включительно (на 43,4 %).

Эпидемию туберкулеза в Украине специалисты характеризуют так:

• 30-50 % всех больных имеют заболевания, что подвергается лечению обычными препаратами;

• от ЗО до 40 % имеют химиорезистентный туберкулез. Увеличивается их количество, растет смертность среди них, снижается эффективность лечения;

• туберкулез среди ВИЧ инфицированных - из них 30 % ВИЧ инфицированных пораженны микобактериями.

Комбинация туберкулеза и ВИЧ является смертоносной, потому что каждый из возбудителей усиливает действие другого.

Организация лечебно-профилактической помощи больным на туберкулез в Украине

Предоставление специализированной медицинской помощи больным на туберкулез имеет давнюю историю. Развитие современных медицинских заведений было начато в 1887 году открытием первого противотуберкулезного диспансера в Шотландии. Впоследствии они появились в Германии, Франции, а с 1904 года в России и Украине. 31918 году диспансерный метод стал главным в борьбе с заболеванием, началось развертывание широкой сети диспансеров, отделений специализированных больниц и санаториев. Однако, как подтверждает исторический опыт многих стран, условием эффективной борьбы с туберкулезом была и есть участие в ней всех заведений здравоохранения, а также государственная и общественная поддержка.

В Украине лечебно-профилактическая помощь больным осуществляется на основах:

К специализированным заведениям медицинской помощи принадлежат противотуберкулезные диспансеры и специализированные больницы. Предусмотрено также специализированное санаторно-курортное лечение.

Подавляющую часть больных выявляют в поликлиниках, больницах, при рентгеноскопии и флюорографии лиц, которые имели бытовые или профессиональные контакты с больными, при профилактических медицинских осмотрах с флюорографическим обследованием.

Больные получают направление на госпитализацию при бациллярной форме, а также при неудовлетворительных бытовых условиях. Обязательной является госпитализация больных детей к полному выздоровлению.

Снижение уровня госпитализации и сокращение ее длительности содействует повышению смертности от туберкулеза. Этой тенденции содействует также распространение туберкулеза среди ВИЧ инфицированных и больных на СПИД.

Наиболее перспективным направлением снижения уровня распространения туберкулеза является его профилактика.

Вакцинация новорожденных, детей 6-7 и 14-15 лет, лиц в возрасте до 30 лет, является наиболее эффективным способом первичной профилактики. По результатам исследований в 12 странах ее эффективность колеблется довольно существенно в зависимости от вида вакцин.

Изоляция больных (предоставление отдельного жилища), рациональное трудоустройство - проверенные средства предупреждения распространения туберкулезной инфекции.

Факторы, которые содействуют повышению заболеваемости и смертности от туберкулеза в Украине:

• ухудшение материального состояния широких слоев населения;

• увеличение численности группы повышенного риска;

• недостаточный объем противотуберкулезных мероприятий из-за недостатка этиопато - генетических препаратов, медицинской аппаратуры, оборудования и тому подобное;

• недостаточное внимание врачей общей сети к раннему выявлению и профилактике туберкулеза;

• неблагоприятная экологическая обстановка в Украине - высокий уровень заболеваемости населения, которое потерпело вследствие аварии на ЧАЭС;

• ухудшение материально-технической базы фтизиатрическойї службы.

Конечно, при эпидемии туберкулеза не может идти речь об его ликвидации как болезнях, как это считалось в 80-х годах. На современном этапе сейчас, в частности в Украине, можно говорить только о взятии эпидемии туберкулеза под контроль (первый этап), стабилизации эпидемиологических показателей - инфицированность, заболеваемость, болезненность и смертность - (второй этап), и их постепенное снижение (третий этап).

Для этого необходима переоценка стратегии борьбы с туберкулезом. В Институте фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украина разработана проект Национальной программы противотуберкулезных мероприятий (1998 год).

Важное значение для достижения ее цели имеет профилактика туберкулеза, которая может быть реализована путем проведения социальной, санитарной, специфической профилактики и химиопрофилактики.

Известно, что вакцинация и ревакцинация позволяют создать длительный, стабильный послевакцинальный специфический противотуберкулезный иммунитет и, соответственно, снизить частоту тяжелых, диссеминованих и прогрессирующих форм туберкулеза, а также заболеваемость и смертность.

Программа предусматривает ранговое проведение очередной ревакцинации БЦЖ:

• лицам, которые имели семейный контакт;

• лицам, которые работают в противотуберкулезных заведениях и в опасных относительно туберкулеза животноводческих хозяйствах;

• детям и подросткам;

• лицам с обременительными факторами;

• ученикам профессионально-технических училищ, студентам, призывникам;

• работникам с вредными условиями труда;

• лицам, которые находятся в следственных изоляторах, местах лишения свободы.

Эффективность прививки и ревакцинации вакциной БЦЖ увеличивается при соблюдении такие требования:

• охватывание прививкой вакциной БЦЖ в родильных домах не меньше 95 % всех новорожденных;

• охватывание прививкой вакциной БЦЖ в течение первых 6 мес. жизни не меньше 50 % тех, которым оно не было сделанное в связи с противопоказание;

• охватывание ревакцинацию в возрасте 7 и 14 лет не меньше 95% туберкулин негативных лиц;

• наличие после прививочных рубчиков не менее как в 95 % прививаемых;

• учет после прививочных знаков через 1-2-12 мес. в 99 % прививаемых;

• уменьшение любых осложнений после прививки и ревакцинации до 0,01 % и меньше;

• удельный вес инфицированных в возрасте до 14 лет не больше 14 %;

• проведение ревакцинации не меньше 90 % ревакцинированных.

Для предупреждения туберкулеза среди лиц с высоким риском рекомендуется химиопрофилактика одним-двумя антимикобактериальными препаратами.

Первичная химиопрофилактика предусматривает использование антимикобактериальных препаратов лицами, не инфицированными микобактериями туберкулеза, с негативной реакцией на туберкулин - особенно в ячейках туберкулезной инфекции за неблагоприятной ситуации.

Вторичная профилактика проводится инфицированным лицам, туберкулин - позитивным, при отсутствии клинико-рентгенологических проявлений туберкулеза.

• детям, подросткам и взрослым, которые постоянно контактируют с эпидемиологическими угрожающими больными;

• клинически здоровым детям, подросткам, лицам к 30-годовому возрасту, впервые инфицированным микобактериями туберкулезу;

• лицам со стойкими гипераллергическими реакциями на туберкулин;

• прививаемым в родильном доме, рожденным от больных со своевременно необнаруженным туберкулезом у матерей, и кормленным их молоком, или тем, которые имели вираж туберкулиновых реакций;

• лицам, с последствиями ранее перенесенного туберкулеза и дополнительными неблагоприятными факторами (острые недуги, операции, травмы, беременность и тому подобное), которые способны повлечь за собой обострение болезни;

• лицам, которые раньше лечились от туберкулеза, с большими остаточными изменениями в легких, которые находятся в опасном эпидемиологическом окружении;

• лицам с остаточными изменениями перенесенного туберкулеза при наличии у них заболеваний, которые сами или вследствие лечения различными препаратами могут повлечь за собой обострение (сахарный диабет, системные болезни соединительной ткани, силикоз, саркоидоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, операции на органах брюшной полости и тому подобное);

• лицам с неполноценное проведенным основным курсом лечение через 12 мес. после его завершения.

Санитарная профилактика включает текущую и заключительную дезинфекцию в очагах туберкулезной инфекции, систематическую санитарно-образовательную работу и такие мероприятия:

• госпитализацию всех больных - бактерионосителей, лечение их к прекращению бактерионосительства;

• госпитализацию не меньше 95 % больных с заострением и прогрессированием хронических форм туберкулеза;

• полную изоляцию детей от больных - бактерионосителей, направление их в детским заведениям для проведения профилактического лечения;

• улучшение жилищных условий больных;

• обучение по вопросам соблюдения санитарно-гигиенические нормы больными туберкулезом и контактными лицами;

• вакцинацию всех новорожденных и неинфицированных контактных;

• регулярное обследование контактных людей с проведением химиопрофилактики;

• текущую заключительную дезинфекцию в очагах туберкулезной инфекции;

• строгое соблюдение правила разрешения больным активным туберкулезом на некоторые виды работ согласно действующему законодательству;

• активную пропаганду знаний о профилактики туберкулеза среди населения.

Социальная профилактика туберкулеза направлена на снижение заболеваемости, распространенности и смертности за счет разрешения социальных проблем в обществе.

Таким образом, национальная программа противотуберкулезных мероприятий отображает современную научно обоснованную стратегию борьбы с этой патологией и базируется на комплексном проведении мер относительно организационного и материально-технического обеспечения, упрочения кадрового потенциала, профилактики, ранней и своевременной диагностики, лечения и диспансеризации больных, обеспечения научно-исследовательской деятельности и санитарно-просветительной работы.

При усилении противотуберкулезных мероприятий в соответствии с "Основами законодательства Украины о здравоохранении " (1992), Закона Украины "Об обеспечении санитарного и эпидемического благополучия населения" (1994), выполнения Приказа МОЗ Украины "Об усовершенствовании противотуберкулезной службы" (14.02.96 Приказ № 26) и реализации Национальной программы (1998) возможна стабилизация ситуации в Украине.

Учитывая характер эпидемического процесса, профилактика туберкулеза должна придерживаться основным направлениями:

• профилактические мероприятия среди всего населения (прививка и ревакцинация, социально-экономическая, санитарно-образовательные и обще-санитарные);

• профилактические мероприятия среди групп риска относительно туберкулеза (диспансеризация больных и контактных, химиопрофилактика, оздоровление);

• профилактические мероприятия в ячейках туберкулезной инфекции (оздоровление очага, дезинфекция, изоляция бактерионосителей, химиопрофилактика).

Все отмеченные профилактические мероприятия взаимосвязанные и должны осуществляться с учетом величины резервуара туберкулезной инфекции.

В соответствии с принятой ВООЗ Глобальной программой борьбы против туберкулеза с конца 90-х лет начинается просмотр и коррекция всех национальных программ. На основании научных исследований ВООЗ рекомендует:

• в странах с высокой заболеваемостью туберкулезом прививки вакциной БЦЖ делают младенцам как можно быстрее после рождения или в течение первого года жизни;

• остановить использование Т-г кожных проб при принятии решения о ревакцинации.

Улучшение ситуации в Украине может быть обеспеченно:

• реализацией Национальной программы борьбы с туберкулезом;

• совершенствованием методов ранней диагностики и лечения, с учетом тенденций эпидемической ситуации;

• оптимизацией организации лечебно-профилактической помощи больным.

Генеральной целью лечения и диспансеризация больных туберкулезом является приближение клинической эффективности до 100 % и предупреждение рецидивов туберкулеза.

Для повышения клинической эффективности лечения оптимальным есть:

• использование 3-этапной системы лечения (стационарное - санаторно-амбулаторное);

• приведение в соответствие к потребностям койко-мест противотуберкулезных стационаров, санаториев и количества штатных должностей медицинских работников;

• внедрение в клиническую практику, предложенных ВООЗ, коротких по продолжительности стандартизованных режимов химиотерапии, с возможностью их индивидуальной коррекции в каждом конкретном случае;

• своевременное применение и завершение хирургических методов лечения до года от начала химиотерапии больными с неэффективным основным курсом химиотерапии при впервые обнаруженном туберкулезе и его реактиваций;

• расширение перечня показаний к хирургическому лечению при хроническом деструктивном туберкулезе легкие;

• обеспечение проведения полноценного комплексного контролированного основного курса химиотерапии больным с впервые обнаруженным туберкулезом и его рецидивами;

• соблюдение стандарты качества лечения и диспансеризации больных. Об эффективности диспансеризации и лечения свидетельствуют:

• прекращение бактерионосительства (вирусоносительства? и в других местах) у лица с впервые диагностируемым туберкулезом и его рецидивом;

• заживление каверн не менее чем у 96 % больных с впервые обнаруженным туберкулезом и его рецидивом, в т.ч. при применении хирургических методов лечения;

• завершение стандартизованных режимов химиотерапии во впервые обнаруженных больных и больных с рецидивами;

• летальность среди больных со впервые обнаруженным туберкулезом и его рецидивом не больше 1 %;

• безуспешность лечения не больше как 4 % больных;

• перерывы в проведении химиотерапии до 2 мес. - не больше чем в 1 % впервые обнаруженных и больных с рецидивами;

• выписка (перевод) к другим нетуберкулезным заведениям не больше 0,5 % впервые обнаруженных и больных с рецидивами;

• прекращение бактерионосительства в течение первых 2 месяцев лечения в 75 % бактерионосителей;

• отсутствие случаев заболевания или его реактивации среди лиц III, IV, VI, VII групп диспансерного учета (Согласно приказу МОЗ Украины № 233 к III, IV и VI групп диспансерного надзора принадлежат взрослые и дети с клинически вылеченным туберкулезом органов дыхания и те, которые находятся в контакте с больным; к VII группе - лица с остаточными изменениями после вылечивания, с повышенным риска его реактивации).

Основные нормативно-правовые акты, которые регламентируют мероприятия борьбы с туберкулезом в Украине:

1. Приказ Министерства здравоохранения Украины от 14.02. 1996 № 26 "Об усовершенствовании противотуберкулезной службы" - К., 1993.- 120 с.

2. Приказ Министерства здравоохранения Украины от 29.07. 1996р. № 233 "Об утверждении инструкции относительно предоставления медико-санитарной помощи больным на туберкулез" - К., 1996.- 110 с .

3. Приказ Министерства здравоохранения Украины от 19.06. 1990 г. № 118 "О мерах относительно снижения дозовых нагрузок на население при проведении профилактических и диагностических рентгенологических обследований".

1. Современное состояние проблемы туберкулеза в мире и Украине, тенденции и прогноз.

2. Динамика заболеваемости и смертности от туберкулеза в Украине с 1990 года.

3. В каких возрастных группах регистрируется наиболее высокая заболеваемость туберкулезом?

4. Среди каких групп населения наблюдается наиболее высокая смертность от туберкулеза?

5. Какие факторы содействуют повышению заболеваемости и смертности туберкулезом?

6. Что повлекло за собой снижение активного и раннего выявления туберкулеза в Украине?

7. На каких основах осуществляется лечебно-профилактическая помощь больным туберкулезом?

8. Ведущие заведения медицинской помощи больным туберкулезом.

9. Основные нормативно-правовые акты, которые регламентируют мероприятия противотуберкулезной борьбы в Украине.

10. Профилактика туберкулеза: социальная, санитарная, специфическая и химиопрофилактика