У Вас нет причин для беспокойства. Туберкулез может быть вылечен и лечиться с помощью лекарств, за исключением некоторых редких случаев. Однако, это важно, чтобы Вы аккуратно принимали лекарства в соответствии с инструкциями Вашего врача или медицинской сестры.

Туберкулез является болезнью, которая лечится с помощью лекарств. Чтобы убить все туберкулезные бактерии, необходимо принимать более чем одно лекарство. Поэтому, Вы будете получать несколько разных противотуберкулезных препаратов в одно и то же время. Наиболее распространенными препаратами, которые используются при лечении туберкулеза, являются:

• рифампицин
• изониазид
• пиразинамид
• этамбутол и
• стрептомицин

Для того чтобы убить все туберкулезные бактерии, требуется много времени. Поэтому, лечение продолжается минимум шесть месяцев, часто дольше. Обычно в течение первых двух месяцев используются четыре разных противотуберкулезных препарата, после чего, лечение продолжается с использованием двух препаратов.

Как правило, Вы будете чувствовать себя лучше после нескольких недель приема лекарств. Однако, некоторые туберкулезные бактерии в Вашем организме все еще остаются жизнеспособными. Даже если Вы больше не будете иметь симптомов, очень важно продолжать принимать лекарства до тех пор, пока все бактерии не будет убиты.

Лечение начинается в больнице и потом продолжается на дому. Ваш врач является ответственным за планирование Вашего лечения, выбор противотуберкулезных препаратов, доз и продолжительности лечения. Вы можете спросить Вашего врача о конкретных деталях, касающихся лечения.

Лечение под непосредственным наблюдением

Противотуберкулезные препараты даются под непосредственным наблюдением (DOT).

Вы имеете право получить поддержку и совет в течение всего периода лечения. Лечение туберкулеза длится несколько месяцев, и количество лекарств является большим, поэтому это не просто принимать их регулярно каждый день. Цель непосредственного наблюдения – помочь Вам регулярно принимать лекарства, проверить возможные побочные эффекты противотуберкулезных препаратов и помочь Вам вылечиться как можно скорее.

Вы будете принимать противотуберкулезные препараты под наблюдением медицинской сестры или другого квалифицированного работника, который будет следить, что Вы проглотили каждую дозировку. В то же время, они проверят возможные побочные эффекты противотуберкулезных препаратов, следят за Вашими улучшениями и ответят на Ваши вопросы. Если пациентом является ребенок, родители могут давать противотуберкулезные препараты ему под наблюдением медицинского работника.

Ваш лечащий врач решает, когда начинается наблюдение за лечением и когда оно может быть закончено. В больнице медицинская сестра наблюдает, когда Вы принимаете противотуберкулезные препараты. До того, как Вы сможете продолжить лечение на дому, должно быть согласовано, как Вы сможете получать свои лекарства в домашних условиях. Лекарства могут быть приняты в амбулаторном отделении больницы, в поликлинике, в медпункте на работе, в школе или в приемном центре для лиц, ищущих убежище. Если Ваше состояние требует этого, медицинская сестра может контролировать лечение у Вас дома или в другом месте, где Вы живете. Организация непосредственного наблюдения зависит от муниципалитета.

Прерывание лечения самостоятельно или время от времени пропуск приемов некоторых противотуберкулезных препаратов может быть опасным. Туберкулезные бактерии могут размножаться, и Ваше лечение будет продолжаться дольше. Туберкулезные бактерии также могут стать устойчивыми к тем препаратам, которыми Вы лечитесь. Возможно, Вам придется принимать новые препараты, если предыдущие уже не являются эффективными. Новые препараты необходимо принимать значительно дольше по времени, и обычно они вызывают больше побочных эффектов.

• Только противотуберкулезные препараты, которые принимаются регулярно, убивают туберкулезные бактерии.
• Туберкулез может быть вылечен, если Вы принимаете лекарства согласно инструкциям.
• Не изменяйте и не прерывайте лечение.
• Продолжайте принимать лекарства, даже если Вы чувствуете себя лучше.
• Лечение устраняет риск передачи инфекции.

Контрольные визиты к врачу

За Вашим выздоровлением во время лечения будут внимательно следить в амбулаторном отделении больницы с интервалами 1-2 месяца. При осмотре Вам сделают рентген грудной клетки, возьмут анализы крови и образцы слизи/мокроты во время кашля. Вы также имеете возможность задать врачу интересующие Вас вопросы.

Особенности лечения туберкулеза у детей и подростков

Целью лечения детей и подростков, больных туберкулезом, является излечение без остаточных изменений или с минимальными остаточными изменениями. На лечение туберкулеза в детском и подростковом возрастах в целом распространяются основные подходы, общие для больных всех возрастных групп. Вместе с тем учитывается своеобразие течения туберкулезной инфекции у детей и подростков, возрастные особенности их реагирования на внешние и внутренние факторы, специфические требования, предъявляемые к методам лечебного воздействия на растущий организм.

В лечении туберкулеза отечественная фтизиатрия следует определенным принципам, которые были выработаны на основании многолетних клинических наблюдений и научных исследований.

2. Длительное и непрерывное лечение. Средняя продолжительность основного курса лечения (ОКЛ) туберкулеза у детей и подростков – около 12 мес. При малых формах туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов основной курс лечения сокращается до 10 мес, при тяжелых, осложненных, распространенных формах увеличивается до 18 мес.

3. Этапность. Как правило, лечение больного складывается из трех этапов: стационарного, санаторного, амбулаторного. Ранее считалось, что лечение больного туберкулезом ребенка всегда обязательно должно начинаться в стационаре и продолжаться там достаточно длительный период времени (несколько месяцев). В настоящее время это положение подвергается пересмотру, поскольку в стационарном лечении нуждаются не более 50% больных, преимущественно из социально дезадаптированных групп населения.

4. Комплексность. Основу лечения туберкулеза составляет этиотропная терапия, или химиотерапия (ХТ), – воздействие на микобактерии туберкулеза. Лечение должно быть этиопатогенетическим. Патогенетическая терапия направлена на звенья патогенеза туберкулезного процесса и патологические изменения, вызываемые в организме туберкулезной инфекцией. Для больного туберкулезом ребенка особенное значение имеет обеспечение благоприятных условий жизни, режима и питания, использование природных факторов оздоровления.

5. Комбинированная химиотерапия. При активных формах туберкулеза используются комбинации, состоящие из 3–5 противотуберкулезных препаратов (ПТП) в зависимости от тяжести заболевания. В детской практике при безлокальных формах туберкулеза (туберкулезная интоксикация) допускается применение 2 ПТП.

6. Контролируемость лечения. Терапия проводится при наблюдении фтизиатра с периодическим выполнением лабораторного (1 раз в мес) и рентгенологического (1 раз в 2–3 мес) исследований. Особенно важно контролировать прием препаратов при лечении детей и подростков, которые принимают ПТП только в присутствии медперсонала.

Этиотропная терапия , или химиотерапия, является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в применении лекарственных препаратов, подавляющих размножение микобактерий (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме больного (бактерицидный эффект) (табл. 5).

Все ПТП способны оказывать нежелательные побочные эффекты в организме больного: токсические и аллергические. У детей и подростков организм более чувствителен к различным интоксикациям, в том числе и лекарственным, чем организм взрослого человека, поэтому у них чаще возникают побочные эффекты химиотерапии. Перед назначением химиотерапии ребенку необходимо тщательно выяснить перенесенные и сопутствующие заболевания. Особое внимание обращают на патологию нервной системы (в том числе судорожные припадки в анамнезе), зрение, слух, заболевания печени, почек, желудка, аллергологический анамнез. Наличие серьезной патологии является ограничением к назначению определенных препаратов.

Таблица 5. Дозы противотуберкулезных препаратов для детей и подростков

Так, изониазид с осторожностью назначается детям и подросткам с заболеваниями нервной системы. При эпилепсии изониазид противопоказан, поскольку может спровоцировать судорожные припадки. Изониазид стимулирует кору надпочечников, что может привести к гинекомастии, дисменорее, подъему АД. Не назначают изониазид при заболеваниях печени и почек с явлениями функциональной недостаточности. Более редкая побочная реакция на изониазид – гнездная аллопеция (облысение) у детей дошкольного возраста.

Нежелательные действия изониазида и других препаратов ГИНК устраняет пиридоксин (витамин В6), который назначают внутримышечно в виде 5% раствора. Для профилактики токсических реакций пиридоксин назначается внутрь в сочетании с препаратами ГИНК. Для предупреждения токсического действия на печень назначаются гепатопротекторы. При непереносимости изониазида, при амбулаторном лечении, при профилактике туберкулеза и лечении его нетяжелых форм у детей и подростков используют фтивазид и метазид .

Рифампицин – антибиотик широкого спектра действия. Детям раннего возраста препарат применяют в виде ректальных свечей. Препарат имеет выраженный гепатотоксический эффект, нефротоксичность и влияние на кровь (лейкопения). Противопоказания к назначению рифампицина – недавно перенесенный (менее 1 года) гепатит, нарушение функции печени, почек. Для профилактики гепатотоксического эффекта применяются гепатопротекторы, желчегонные препараты, фитотерапия.

Этамбутол – химиопрепарат узкого спектра действия. Основное токсическое действие – на зрительный нерв. При назначении этамбутола 1 раз в месяц необходим контроль за остротой зрения и цветоощущением. Не рекомендуется назначать этамбутол детям дошкольного возраста.

Пиразинамид – синтетический специфический препарат, высокоактивен в кислой среде казеозных очагов. Применяется на всех этапах ХТ в виде таблеток. Может вызывать подагроподобный синдром, гиперурикемию, токсическое действие на печень.

Стрептомицин и другие аминогликозиды – канамицин , амикацин – часто вызывают аллергические реакции в виде дерматита, эозинофилии, а также токсическое поражение VIII пары черепно-мозговых нервов и почек. Стрептомицин с осторожностью назначают детям раннего возраста, у которых невозможно проверить остроту слуха. Особенно опасно применение стрептомицина и других ото– и нефротоксических препаратов детям и подросткам, имеющим сопутствующие хронические отиты и заболевания мочевыделительной системы.

Этионамид, протионамид , ПАСК – часто плохо переносятся детьми, поскольку раздражают желудочно-кишечный тракт и вызывают его расстройства: боль в животе, металлический вкус во рту, тошноту, рвоту, диарею. Эти препараты не показаны пациентам с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Дети должны принимать их только после еды и запивать молоком.

Фторхинолоны ( офлоксацин , ципрофлоксацин , ломефлоксацин ) в лечении туберкулеза у детей не применяются, поскольку могут повредить растущие хрящевые ткани и вызвать задержку роста; у подростков – используются ограниченно, при лекарственной устойчивости МБТ; продолжительность применения, как правило, 3–4 недели.

Таблица 6. Схемы стандартной химиотерапии в зависимости от категории больных детей и подростков (по Н. Е. Чернеховской с соавт., 2000)

Примечание: Н – изониазид, R – рифампицин, Z – пиразинамид, E – этамбутол, S – стрептомицин. Цифра, стоящая перед названием препарата, показывает продолжительность фазы в месяц, цифры внизу – сколько раз в течение недели больной должен принимать этот препарат.

В пределах стандартов проводят индивидуализацию лечебной тактики с учетом особенностей динамики заболевания, лекарственной чувствительности возбудителя, переносимости препаратов, сопутствующих заболеваний. Такой принцип позволяет сочетать стандарт лечения и индивидуальную тактику.

В настоящее время туберкулез часто (до 20–50% случаев) вызывается лекарственноустойчивыми МБТ, причем лекарственная устойчивость отмечается не только у больных-хроников, но и у впервые выявленных пациентов, не лечившихся противотуберкулезными препаратами. Чувствительность МБТ к ПТП можно определить только у бактериовыделителей, каковыми обычно дети не являются. Поэтому необходимо иметь сведения о чувствительности к препаратам штамма МБТ, выделенного у источника заражения. Так, если известен семейный контакт, терапия ребенку назначается с учетом сведений о чувствительности МБТ у взрослого. У больных туберкулезом детей и подростков ЛУ выявлена в 12–15%.

Противотуберкулезные препараты вводят в организм больного различными путями: перорально, внутримышечно, внутривенно, ингаляционно, лимфотропно (эндолимфатическое введение).

Внутривенное (капельное) введение препаратов и лимфотропное введение используют для создания более высоких концентраций химиопрепаратов в крови и очагах специфического поражения. Эти методы нашли широкое применение при тяжелых формах туберкулеза у подростков.

Показаниями для внутривенной химиотерапии у детей и подростков являются: первичный туберкулез в фазе распада и обсеменения, а также осложненный специфическим поражением бронхов и ателектатически-пневмоническими изменениями; очаговая, инфильтративная, диссеминированные формы туберкулеза в фазах инфильтрации, распада и обсеменения и фиброзно-кавернозный туберкулез в фазе инфильтративной вспышки.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

ВЫБОР АНТИМИКРОБНЫХ ХИМИОПРЕПАРАТОВ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ

Туберкулез является причиной наибольшего числа летальных исходов, вызванных одним микроорганизмом. Новая эра в лечении туберкулеза началась в 1946 г. с началом применения стрептомицина, а в 1952 г. и 1970 г. - изониазида и рифампицина, соответственно. В настоящее время наибольшую проблему в химиотерапии туберкулеза представляют множественнорезистентные штаммы микобактерий, то есть штаммы, устойчивые к двум и более противотуберкулезным препаратам, осбенно к изониазиду и рифампицину.

Этиология

Туберкулез могут вызывать два представителя семейства Mycobacteriaceae отряда Actinomycetales: M.tuberculosis и M.bovis. Кроме того, иногда упоминается M.africanum - микроорганизм, занимающий промежуточное положение между M.tuberculosis и M.bovis и в редких случаях являющийся причиной туберкулеза на африканском континенте. Вышеперечисленные микроорганизмы объединяют в комплекс M.tuberculosis, что фактически является синонимом M.tuberculosis, так как два других микроорганизма встречаются относительно редко.

Человек является единственным источником M.tuberculosis. Основным способом передачи инфекции является воздушно-капельный путь. Редко инфекция может быть обусловлена употреблением молока, инфицированного M.bovis. Описаны также случаи контактного заражения у патологоанатомов и лабораторного персонала.

Обычно для развития инфекции необходим длительный контакт с бактериовыделителем.

Выбор режима терапии

Клинические формы туберкулеза мало влияют на методику химиотерапии, большее значение имеет величина бактериальной популяции. Исходя из этого все больные могут быть разделены на четыре группы:

I. Пациенты с впервые выявленным легочным туберкулезом (новые случаи) с положительными результатами исследования мазков, тяжелым абациллярным туберкулезом легких и тяжелыми формами внелегочного туберкулеза.

II. К этой категории относятся лица с рецидивом болезни и те, у кого лечение не дало ожидаемого эффекта (положительный мазок мокроты) или было прервано. По окончании начальной фазы химиотерапии и при отрицательном мазке мокроты приступают к фазе продолжения. Однако при обнаружении микобактерий в мокроте начальную фазу следует продлить еще на 4 нед.

III. Пациенты, страдающие туберкулезом легких с ограниченным поражением паренхимы и имеющие отрицательные мазки мокроты, а также пациенты с нетяжелым внелегочным туберкулезом.

Значительную часть этой категории составляют дети, у которых легочный туберкулез почти всегда протекает на фоне отрицательных мазков мокроты. Другую часть составляют пациенты, инфицированные в подростковом возрасте, у которых развился первичный туберкулез.

IV. Больные хроническим туберкулезом. Эффективность химиотерапии больных этой категории даже в настоящее время низкая. Необходимо использование резервных препаратов, возрастает продолжительность лечения и процент НР, требуется высокое напряжение от самого пациента.

Схемы терапии

Для обозначения схем лечения используются стандартные шифры. Весь курс лечения отражается в виде двух фаз. Цифра, стоящая в начале шифра, показывает продолжительность этой фазы в месяцах. Цифра внизу после буквы ставится, если препарат назначается менее 1 раза в сутки и обозначает кратность приема в неделю (например, Е₃). Альтернативные препараты обозначают буквами в скобках. Например, начальная фаза 2HRZS(E) означает ежедневный прием изониазида, рифампицина, пиразинамида в сочетании либо со стрептомицином, либо с этамбутолом в течение 2 мес. После завершения начальной фазы при отрицательном результате микроскопии мазка мокроты приступают к фазе продолжения химиотерапии. Однако, если через 2 мес лечения в мазке обнаруживают микобактерии, начальную фазу лечения следует продлить на 2-4 нед. В фазу продолжения, например 4HR или 4H₃R₃, изониазид и рифампицин используют ежедневно или 3 раза в неделю в течение 4 мес.

В табл. 1 и 2 представлены рекомендуемые схемы химиотерапии у различных групп больных туберкулезом и дозы основных противотуберкулезных препаратов, соответственно.

Таблица 1. Схемы химиотерапии у различных групп больных туберкулезом

Группа больных	Начальная фаза			Фаза продолжения			Всего
	схема	месяцев	число доз	схема	месяцев	число доз	месяцев	число доз
I. Новый случай бациллярной формы туберкулеза Тяжелый абациллярный туберкулез Тяжелый внелегочный туберкулез	HRZE

H₃R₃Z₃E₃ 2

24 HR

6 120

180 6

8 180

204 II. Продолжение бактериовыделения после лечения
Рецидив
Другие случаи повторного лечения HRZES+

HRZE
H₃R₃Z₃E₃ 2+

1
3 90

36 HRE

H₃R₃E₃
H₃R₃E₃ 5

5
5 150

60
60 8

8
8 240

150
96 III. Абациллярная форма туберкулеза (нетяжелая)
Внелегочный туберкулез (нетяжелый) HRZ

H₃R₃Z₃ 2

24 HE

H₃E₃ 6

6 180

8 240

96 IV. Хронические формы туберкулеза AZPEO 3 90 PZEO 5 150 8 240

H - изониазид, R - рифампицин, Z - пиразинамид, E - этамбутол, S - стрептомицин, A - амикацин, P - протионамид, O - офлоксацин, H₃R₃ и т.д. - прием препаратов через день.

Таблица 2. Рекомендуемые дозы основных противотуберкулезных препаратов

Препарат	Рекомендуемые дозы, мг/кг
	ежедневно	интермиттирующий прием
		3 раза в неделю	2 раза в неделю
Изониазид	4-6	8-12	13-17
Рифампицин	8-12	8-12	8-12
Пиразинамид	20-30	30-40	40-60
Стрептомицин	12-18	12-18	12-18
Этамбутол	15-20	25-35	40-50

Стандартные режимы терапии туберкулеза, рекомендованные ВОЗ, во всем мире подтвердили свою высокую эффективность. При использовании стандартных схем химиотерапии необходимо придерживаться единой интерпретации терминов, предложенных ВОЗ:

• пациент с положительным результатом исследования мокроты- при микроскопическом исследовании микобактерии выявляются по меньшей мере в двух пробах мокроты; или микобактерии присутствуют по меньшей мере в одной пробе мокроты, а при рентгенологическом обследовании обнаруживают изменения в легких, характерные для активной формы легочного туберкулеза; или при микроскопическом исследовании хотя бы одна проба мокроты оказывается положительной и при посеве обнаруживается M.tuberculosis;
• пациент с отрицательным результатом исследования мазка мокроты- при микроскопическом исследовании по меньшей мере в двух пробах мокроты отсутствуют микобактерии, а при рентгенологическом обследовании обнаруживают изменения, характерные для активной формы туберкулеза; или при микроскопическом исследовании по крайней мере в одной пробе мокроты не обнаружены микобактерии, но при посеве выделяется M.tuberculosis;
• внелегочный туберкулез - когда результаты гистологического исследования и/или клинические проявления свидетельствуют об активном внелегочном специфическом процессе; или те случаи, когда по крайней мере один посев пробы, взятой из внелегочного очага поражения, дает положительный результат на M.tuberculosis;
• новый случай - пациент никогда не принимал противотуберкулезные препараты более 1 мес;
• рецидив - пациент, у которого в прошлом врач констатировал полное излечение;
• неудача при лечении - вновь выявленный пациент, у которого результаты исследования мазков остаются положительными в течение 5 мес или более после начала химиотерапии; или пациент, который прервал лечение на срок от 2 до 5 мес после начала химиотерапии при положительном результате исследования мазков мокроты;
• излечение - для бациллярных больных, когда фиксируют 2 отрицательных пробы мазков мокроты. Как дополнительное доказательство могут быть использованы рентгенологические признаки;
• лечение после перерыва - возобновление химиотерапии после перерыва 2 мес и более;
• выполненный курс лечения - пациент получил более 80% назначенных ему препаратов;
• перерыв - перерыв в лечении 2 мес и более;
• хронический случай - пациент, у которого после завершения курса повторного лечения под контролем медицинского персонала результаты исследования мазков остаются положительными.

СТАНДАРТНЫЙ ДЕВЯТИМЕСЯЧНЫЙ РЕЖИМ ТЕРАПИИ

Ежедневный пероральный прием изониазида (0,3 г) с рифампицином (0,6 г) натощак в течение 9 мес высокоэффективен при терапии как туберкулеза легких так и внелегочного туберкулеза, вызванного микобактериями, чувствительными к обоим препаратам. Однако многие авторы рекомендуют на начальном этапе (до получения результатов чувствительности) добавление к вышеуказанным препаратам пиразинамида (25 мг/кг) и стрептомицина (1,0 г) или этамбутола (15-25 мг/кг), особенно если высока вероятность резистентности к изониазиду и рифампицину. В настоящее время, в связи с наличием коротких курсов, применяется относительно редко.

ШЕСТИМЕСЯЧНЫЙ РЕЖИМ ТЕРАПИИ

Одновременное назначение нескольких бактерицидных препаратов позволило говорить о возможности применения краткосрочных курсов терапии длительностью 6 мес. При этом применяется принцип двухэтапного лечения. В течение первых 2 мес лечения применяют 4 основных препарата - изониазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин или этамбутол (интенсивная, или начальная, или "бактерицидная фаза"), а в последующие 4 мес, как правило, 2 препарата - изониазид и рифампицин (фаза продолжения).

Следует отметить, что при применении четырехкомпонентной терапии резистентность к изониазиду существенно не влияет на эффективность лечения, в то время как при устойчивости к рифампицину прогноз значительно хуже и продолжительность терапии должна составлять 18-24 мес.

ТЕРАПИЯ ПОД НЕПОСРЕДСТВЕННЫМ НАБЛЮДЕНИЕМ

Большинство неудач при терапии туберкулеза связано даже не с резистентностью, а с несоблюдением больными режима приема препаратов. В связи с этим, а также с тем, что при наиболее часто используемом 6-месячном режиме терапии препараты принимаются 1 раз в сутки и реже, была предложена терапия под непосредственным наблюдением (Directly observed therapy - "DOT"). Так как в этом случае прием каждой дозы препарата контролируется медицинским персоналом, значительно повышается комплаентность и минимизируется риск развития резистентности. Один из таких режимов терапии приведен в табл. 3.

Таблица 3. Пример четырехкомпонентной терапии туберкулеза (у взрослых)
под непосредственным наблюдением, включающий 62 дозы препаратов

Первые 2 нед (ежедневно)
Изониазид	0,3 г
Рифампицин	0,6 г
Пиразинамид	1,5 г при массе тела менее 50 кг	2,0 г при массе тела 51-74 кг	2,5 г при массе тела более 75 кг
Стрептомицин	0,75 г при массе тела менее 50 кг	1,0 г при массе тела 51-74 кг
3-8 нед (2 раза в неделю)
Изониазид	15 мг/кг
Рифампицин	0,6 г
Пиразинамид	3,0 г при массе тела менее 50 кг	3,5 г при массе тела 51-74 кг	4,0 г при массе тела более 75 кг
Стрептомицин	1,0 г при массе тела менее 50 кг	1,25 г при массе тела 51-74 кг	1,5 г при массе тела более 75 кг
9-26 нед (2 раза в неделю)
Изониазид	15 мг/кг
Этамбутол	0,6 г

РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ МЕНЕЕ 6 МЕС

Некоторые исследователи сообщают о хороших результатах 4- и даже 2-месячных курсов химиотерапии легких форм туберкулеза. Однако большинство специалистов не рекомендует прекращать лечение ранее чем через 6 мес.

ТЕРАПИЯ МНОЖЕСТВЕННОРЕЗИСТЕНТНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

В каждом конкретном случае желательно производить определение чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам. В случае выявления резистентности к препаратам I ряда применяют альтернативные препараты, такие как фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин), аминогликозиды (канамицин, амикацин), капреомицин, этионамид и циклосерин.

ПОВТОРНЫЙ КУРС ТЕРАПИИ

Подход к повторному курсу терапии зависит от следующих обстоятельств:

1. Рецидив после негативизации мокроты обычно свидетельствует о том, что предшествующее лечение было остановлено преждевременно. При этом в большинстве случаев чувствительность возбудителя сохраняется и наблюдается положительный эффект при назначении стандартной начальной терапии.
2. Рецидив обусловлен резистентностью к изониазиду. В этом случае назначается повторный курс химиотерапии рифампицином в комбинации с двумя другими противотуберкулезными препаратами, к которым сохранена чувствительность, общей продолжительностью 2 года.
3. Рецидив после нерегулярного приема противотуберкулезных препаратов часто вызывается устойчивыми микобактерями. При этом необходимо скорейшее определение чувствительности и назначение препаратов, чувствительность к которым сохранена.
4. При предполагаемой резистентности производится изменение режима терапии с применением препаратов, чувствительность к которым предположительно сохранена.
5. Множественная резистентность к наиболее "мощным" препаратам - изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этамбутолу, фторхинолонам и пиразинамиду. При этом применяется комбинация 3-4 альтернативных препаратов (этионамид, циклосерин, ПАСК, капреомицин) с возможным одновременным использованием высоких доз (15 мг/кг) изониазида, так как иногда даже при резистентности к нему in vitro отмечается клинический эффект.

ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ

При терапии туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, одновременно получающих антиретровирусную терапию, особое внимание следует обратить на высокую вероятность лекарственного взаимодействия. Так как рифамицины (рифампицин и рифабутин) взаимодействуют с ингибиторами протеаз и с ингибиторами обратной транскриптазы, то данные препараты нельзя принимать совместно. В связи с этим применяют альтернативные режимы терапии, не включающие рифампицин и рифабутин (комбинации изониазида, стрептомицина, пиразинамида и этамбутола). Продолжительность терапии в этом случае базируется на клинической эффективности и обычно составляет не менее 9-12 мес (не менее 6 мес после исчезновения микобактерий в мокроте).

ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ

Для терапии туберкулеза легких у детей применяют изониазид (10 мг/кг, но не более 0,3 г, ежедневно) и рифампицин (15 мг/кг, не более 0,6 г, ежедневно) в течение 12 мес. Стрептомицин (20 мг/кг) или этамбутол (15 мг/кг) могут быть добавлены в тяжелых случаях. При туберкулезном менингите дополнительно назначается пиразинамид.

Для лечения асимптоматической инфекции у детей обычно используется монотерапия изониазидом (10-15 мг/кг) в течение 1 года.

ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

При беременности терапия изменяться не должна. Из препаратов I ряда противопоказано применение стрептомицина (ототоксичность для плода). С осторожностью следует использовать изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол (возможная тератогенность). В связи с тем, что большинство препаратов II ряда противопоказаны, при необходимости их применения следует рассмотреть вопрос о возможном прерывании беременности.

ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ПРИ ВЫРАЖЕННОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И УРЕМИИ

При нарушении функции почек нет необходимости в изменении режима дозирования изониазида и рифампицина, однако, так как эти препараты удаляются при диализе, их следует принимать после этой процедуры. При тяжелой почечной недостаточности этамбутол и пиразинамид применяют в дозе 8-10 мг/кг и 15-20 мг/кг соответственно. Необходимо избегать применения стрептомицина и других аминогликозидов; если они все-таки назначены, то обязателен мониторинг их концентрации в сыворотке крови.

Обычно используется схема 2HR/6HR.

ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ПРИ ПАТОЛОГИИ ПЕЧЕНИ

В большинстве случаев нет необходимости в изменении выбора противотуберкулезных препаратов и их дозирования. Однако при тяжелых заболеваниях печени рекомендуется терапия изониазидом и этамбутолом (+ стрептомицин) в течение 1,5-2 лет.

При остром вирусном гепатите по возможности следует отложить химиотерапию до разрешения гепатита или назначить схему 3ES, а затем 6HR.

ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ИММУНОСУПРЕССИВНУЮ ТЕРАПИЮ

При развитии туберкулеза на фоне иммуносупрессивной терапии назначаются стандартные режимы противотуберкулезной химиотерапии. Нет острой необходимости в отмене иммуносупрессивных препаратов.

ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО МЕНИНГИТА

Кроме комбинации изониазида, пиразинамида и рифампицина, многие авторы в тяжелых случаях рекомендуют применение глюкокортикоидов (60-80 мг/сут по преднизолону) с последующим снижением дозы через 1-2 нед и полной отменой через 4-6 нед.