Остеомиелит и туберкулез дифференциальная диагностика

Отделение хирургии костно-суставного туберкулеза №5 создано в 1930 году при непосредственном участии основоположника учения о хирургии костно-суставного туберкулеза, академика АМН СССР П.Г.Корнева - директора Ленинградского Института Хирургического туберкулеза. С 2001 г. коллективом врачей и научных сотрудников руководит д.м.н., профессор М.С.Сердобинцев. С 2012 г. заведующим клиническим отделением является к.м.н. А.И.Бердес.

Сотрудники отделения ведут амбулаторный прием в поликлинике СПбНИИФ, осуществляют заочную консультацию больных с патологией костей и суставов (костно-суставной туберкулез, остеомиелит, инфекционные артриты, хронические синовиты, последствия травм, асептические некрозы, дегенеративно-дистрофические и системные заболевания, онкологические заболевания, аномалии развития скелета). Целью консультативной деятельности является дифференциальная диагностика, определение тактики диагностики и лечения, отбор пациентов для хирургического лечения. Для консультации необходимо предоставить результаты выполненных исследований (КТ, МРТ, рентгенограммы), выписки с данными проведенных обследований, сведениями о предыдущих оперативных вмешательств (при наличии).

Методы лечения Отделение туберкулезное для лечения больных костно-суставным туберкулезом (для взрослых) №5 СПбНИИФ является единственным специализированным ортопедическим отделением в стране, где решаются комплексные проблемы диагностики и хирургического лечения туберкулеза суставов и смежных с ним заболеваний: остеомиелит, инфекционные артриты, хронические синовиты, последствия травм, асептические некрозы, дегенеративно-дистрофические и системные заболевания, онкологические заболевания, аномалии развития скелета.

Приоритетными направлениями хирургической деятельности отделения являются:

  • восстановление функции сустава или конечности, утраченной в результате травмы, аномалии развития скелета, инфекционных поражений (костно-суставной туберкулез, неспецифическая гнойная инфекция и др.), дегенеративно-дистрофических (в т.ч. деформирующий артроз, асептический некроз), системных (в т.ч. ревматоидный артрит, подагра, болезнь Бехтерева), онкологических (опухолеподобные заболевания, доброкачественные опухоли) заболеваний;
  • лечение острых и хронических воспалительных поражений костей и суставов различной этиологии (туберкулез, неспецифическая гнойная инфекция и др.);
  • дифференциальная диагностика заболеваний костно-суставного аппарата.

В рамках данных направлений выполняются:

  1. Функционально – направленные органсохраняющие костно-пластические операции с восстановлением дефектов костей и хрящевого покрова с использованием аутопластических (взятых у пациента из других отделов скелета), искусственных остеозамещающих материалов, аллотрансплантатов (консервированной костной ткани).
  2. Артроскопические операции: диагностические, санирующие вмешательства, артролиз, пластика хрящевого покрова, удаление поврежденных фрагментов менисков, внутрисуставных тел.
  3. Коррекция оси, длины конечности с использованием аппаратов наружной чрескостной фиксации (АНЧФ).
  4. Эндопротезирование крупных суставов (первичное и ревизионное), в том числе при выраженных постдеструктивных изменениях, деформациях скелета (используются импланты лидирующих мировых производителей: Zimmer, Biomet, DePuy).
  5. Этапное хирургическое лечение по поводу инфекционного поражения костей и суставов с включением операции эндопротезирования суставов.

Для совершенствования данных методов лечения сотрудниками отделения проводятся научные разработки, составляющие диссертационные исследования, методические рекомендации, патенты изобретений. Подавляющее большинство выполняемых отделением операций относится к высокотехнологичной медицинской помощи, финансируемой за счет бюджетных средств Минздрава России. Врачи отделения постоянно совершенствуют свои навыки, повышая свою квалификацию на сертификационных циклах, специализированных тематических курсах, проводимых в отечественных и зарубежных клиниках (Италия, Германия, Испания, Великобритания).

Разработаны способы свободной и несвободной аутопластики костных дефектов различных локализаций (д.м.н., проф. М.С.Сердобинцев, к.м.н. Г.Д.Наконечный, д.м.н. С.А.Тиходеев, д.м.н., проф. Э.Н.Беллендир, к.м.н. А.Г.Титов, к.м.н. С.И.Мазуренко И.Ю.Маленков), методы послеоперационной реабилитации и транскраниальной электроаналгезии пациентов (д.м.н., проф. М.С.Сердобинцев, к.м.н. Г.Д.Наконечный, д.м.н. С.А.Тиходеев, О.Т.Титаренко, Г.В.Манакова, В.П.Лебедев), метод хирургической артроскопической коррекции и дифференциальной диагностики туберкулезного артрита (д.м.н., проф. М.С.Сердобинцев, к.м.н. Г.Д.Наконечный, к.м.н. А.Г.Титов, к.м.н. С.И.Мазуренко). Все разработки носят практический характер и внедрены в лечебную деятельность отделения.

Запись на амбулаторный прием: 8-812-775-75-55

Медицинская помощь оказывается в условиях стационара в плановом порядке. Госпитализация осуществляется после предварительной очной или заочной консультации. Больным, страдающим туберкулезом любой локализации, а также пациентам, нуждающимся в дифференциальной диагностике туберкулезного поражения, лечение проводится за счет бюджетных средств (вне зависимости от локализации процесса и вида необходимого лечения). Иностранным гражданам медицинская помощь осуществляется на коммерческой основе. На отделении есть отдельные палаты повышенной комфортности.

Владельцы патента RU 2325851:

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики туберкулеза и остеомиелита позвоночника. Осуществляют вычисление диагностического показателя туберкулеза и остеомиелита позвоночника по формуле с использованием зашифрованных пяти наиболее значимых клинико-лабораторных данных. Цифрой 1 шифруют: постепенное начало заболевания, реакцию бласттрансформации лимфоцитов с ППД (Р)>6%, значения фермента аденозиндезаминазы (А)>19,8 ед/л, показатели иммуноферментного анализа (И)>0,2 ед. ОП, значения реакции потребления комплемента с туберкулезным антигеном (К)>17 у.е.; цифрой 2 - острое начало заболевания, Р 6%, цифрой 2 при значении показателя 19,8 ед/л, цифрой 2 при значении показателя 0,2 ед. ОП, цифрой 2 при значении показателя 17 у.е., цифрой 2 при значении показателя 6% - 1, лимфоцитов с ППД (РБТЛ ППД) 19,8 ед/л. - 1, (АДА) 0,2 ед. ОП - 1, с туб. антигеном (ИФА) 17у.е. - 1, мента с туб. антигеном (РПК) 9 , палочкоядерные - 5, СОЭ - 32 мм/час. РБТЛ с ППД - 7,5%, АДА - 16,3 ед/л, ИФА - 0,0312 ед. ОП, РПК - 10 у.е. Клинический диагноз колебался между остеомиелитом и туберкулезом позвоночника. Произведена дифференциация заболеваний на основе разработанного диагностического показателя.

Y1 (туберкулез позвоночника) =90,0×1+35,5×1+31,7×2-21,1×2+13,1×2-100,3=72,5;

Y2 (остеомиелит позвоночника) =139,0×1+50,5×1+45,5×2-32,7×2+19,8×2-220,2=34,5.

Максимальное значение диагностического показателя "Y" равно 72,5, что, согласно предложенной формуле, указывает на диагноз туберкулеза позвоночника. Больной произведена операция: резекция тел Th9-10, декомпрессия спинного мозга, спондилодез. При гистологическом исследовании операционного материала выявлены туберкулезные грануляции, ПЦР на МБТ резко положительная. Клинический диагноз: туберкулез позвоночника.

2. Больной М., 61 года (и.б. №523) поступил в отделение с диагнозом туберкулез?, остеомиелит? позвоночника L2-3. Жалобы на боль в поясничном отделе позвоночника, которая появилась остро через 1 месяц после переохлаждения. Лечился в течение 3 месяцев с диагнозом неспецифический полиартрит без эффекта, боль стала иррадиировать в нижние конечности. Поступил для уточнения диагноза и хирургического лечения. При обследовании определяется болезненность и незначительное выстояние остистого отростка L2. В неврологическом статусе корешковый синдром L2. На рентгенограммах определяется глубокая контактная деструкция тел L2-3, эпидуральный абсцесс. Рентгенологическое заключение: туберкулез позвоночника L2-3. В клиническом анализе крови лейкоциты 12,0·10 9 , палочкоядерные - 2, СОЭ - 34 мм/час. РБТЛ с ППД - 1%, АДА - 17,4 ед/л, ИФА - 0,34 ед. ОП, РПК - 14 у.е. Клинический диагноз колебался между остеомиелитом и туберкулезом позвоночника. Произведена дифференциация заболеваний на основе разработанной формулы.

Y1 (туберкулез позвоночника) =90,0×2+35,5×2+31,7×2-21,1×1+13,1×2-100,3=219,2;

Y2 (остеомиелит позвоночника) =139×2+50,5×2+45,5×2-32,7×1+19,8×2-220,2=257,1.

Согласно диагностическому показателю у больного остеомиелит позвоночника. Больному произведена операция: резекция тел, декомпрессивная экстирпация межпозвонкового диска, спондилодез. В операционном материале выделен золотистый стафилококк. Клинический диагноз: остеомиелит позвоночника.

Таким образом, предлагаемый диагностический показатель позволяет поставить диагноз туберкулезного спондилита или остеомиелита позвоночника до операции, повысить точность диагностики до 96,9% и сократить сроки ее до 7-10 дней при минимальном количестве исследований, своевременно начать противотуберкулезную терапию или отказаться от нее.

1. Тиходеев С.А. Хирургическое лечение гематогенного остеомиелита позвоночника: Автореф. дис. д-pa мед. наук. - Л., 1990. - 20 с.

2. Безмельницин О.В. Диагностика туберкулезного спондилита и гематогенного остеомиелита и его оперативное лечение с применением внеочаговой фиксации аппаратом Бызова: Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 1992.- 20 с.

3. Внелегочный туберкулез / Под ред. А.В.Васильева, - СПб., 2000. - С.195-197.

4. Weaver P., Lifeso R.M. The Radiological Diagnosis of Tuberculosis of the Adult Spine // Skeletal Radiol. - 1984. - N 12. - P.178.

5. Талантов В.А. Патологическая анатомия туберкулеза позвоночника: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - Л., 1967. С.

6. Званцева В.А. Некоторые особенности современной диагностики костно-суставного туберкулеза у взрослых // Пробл. туб. - 1977. - №4. - С.49-53.

7. Кочанова Н.К. Бактериологическая характеристика туберкулезных очагов в костях: Автореф. дис. канд мед. наук. - М., 1970.

8. Серов Ю.К. Хирургическое лечение больных туберкулезным спондилитом, осложненным бронхиальным свищом: Метод, рекомендации. - Л., 1979. - 20 с.

9. Нигай ГА., Ахметов А.А. Хирургия параплегии и свищей при туберкулезном спондилите. - Алма-Ата, 1983. - 191 с.

10. Корнев П.Г. Хирургия костно-суставного туберкулеза. - Л., 1971. - Т.3. - С.74-75.

11. Применение стандартизованного многоуровневого алгоритма иммунодиагностики туберкулеза различных локализаций в современной эпидемиологической обстановке: Пособие для врачей / Сост. А.В.Васильев, Р.И.Шендерова, Н.М.Чужова и др. - СПб., 2000. - 32 с.

12. Тиходеев С.А., Вишневский А.А. Неспецифический остеомиелит позвоночника. - СПб., 2004. - 175 с.

13. Костно-суставной туберкулез / Под ред. Ю.Н. Левашева и А.Е. Гарбуза. - М., 2003. - С.49-92, 133-139.

14. Перецманас Е.О., Афонин А.В. Симптомокомплекс туберкулезного спондилита // Пробл. туб. - 2002. - №10. - С.20-22.

15. Иванов В.М., Гусева В.Н., Шендерова Р.И. и др. Клинико-лабораторные особенности при туберкулезе и остеомиелите позвоночника // Пробл. туб. и болезней легких. - 2003. - №10. - С.34-37.

Способ диагностики туберкулеза и остеомиелита позвоночника путем проведения клинико-лабораторных исследований, отличающийся тем, что вычисляют диагностический показатель туберкулеза и остеомиелита позвоночника по формуле

где Y1 - диагностический показатель туберкулеза позвоночника;

Y2 - диагностический показатель остеомиелита позвоночника;

О - острота начала заболевания;

Р - реакция бласттрансформации лимфоцитов с ППД;

А - фермент аденозиндезаминаза;

И - иммуноферментный анализ с туберкулезным антигеном;

К - реакция потребления комплемента с туберкулезным антигеном,

причем О шифруют цифрой 1 при постепенном начале заболевания, цифрой 2 - при остром; Р - цифрой 1 при значении показателя >6%, цифрой 2 при значении показателя 19,8 ед./л, цифрой 2 при значении показателя 0,2 ед. ОП, цифрой 2 при значении показателя 17 у.е., цифрой 2 при значении показателя Изобретение относится к области медицины, в частности к неинвазивной диагностике заболеваний, и может быть применено для ранней диагностики инфекции желудочно-кишечного тракта Helicobacter pylori.














Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики туберкулеза и остеомиелита позвоночника

Кузнецова Ю.О. (6 курс, пед. ф-т)

Кафедра детской хирургии ЯГМА

Научные руководители – д.м.н, проф. Бландинский В.Ф., врач Трушина О.А.

На современном этапе отмечается рост заболеваемости костно-суставным туберкулезом (КСТ) у детей. Известно, что туберкулезное поражение может в разной мере симулировать поражение костей и суставов при атипичных формах острого гематогенного остеомиелита (АФОГО) или наоборот. В этих случаях, по данным СПб НИИ фтизиопульмонологии, задержка постановки диагноза КСТ составляет в среднем шесть месяцев. Поэтому до настоящего времени остается актуальным вопрос дифференциальной диагностики этих заболеваний.

За период с 2000 по 2005 год в г. Ярославле из 138 детей поступивших в клинику с диагнозом остеомиелит в 22 случаях (15,9 %) оказался костно-суставной туберкулез.

Туберкулез костей и суставов преобладал у детей в возрасте до 3х лет (86 %). Как правило, отмечалось поражение плоских костей – 53 % случаев, реже крупных суставов – 42,5 % и позвоночника – 4,5 % случаев.

Алгоритм дифференциальной диагностики КСТ и АФОГО включал общеклинические методы, рентгенологическое исследование, КТ и ЯМРТ, посев гноя из очага воспаления на ВК, гистологическое исследование.Решающей для дифф. диагностики была биопсия и характерные изменения в гистоморфологической картине.

Основным в лечении КСТ остается хирургический метод в сочетании со специфической противотуберкулезной терапией. Все дети были оперированы в г. Ярославле или СПб НИИ фтизиопульмонологии. В случаях поражения позвоночного столба выполнялась операция радикальной реконструкции позвоночника и позвоночного канала, с задней инструментальной фиксацией по методу Котреля-Дюбюссе (СПб НИИ фтизиопульмонологии).

Таким образом, применение алгоритма диагностики, современных методов исследования, содружественной работы детских хирургов и остеофтизиатров позволило у всех детей своевременно установить правильный диагноз, и провести адекватное комплексное лечение.

Хирургическое лечение флотирующих венозных тромбозов илеофеморального сегмента

Ларионов Н.А. (4 курс, леч. ф-т)

Кафедра факультетской хирургии ЯГМА

Научный руководитель – к. м. н. Смирнов Г.В.

Хирургическое лечение тромбозов илеофеморального венозного сегмента является крайне актуальной, но и очень сложной проблемой. Необходимость радикального хирургического лечения при тромбозах этой локализации диктуется высоким риском развития фатальной тромбоэмболии легочных артерий, венозной гангрены. Исходом венозной окклюзии у пациентов этой группы является развитие тяжелых форм хронической венозной недостаточности и инвалидность. Постановка кавафильтра при флотирующем тромбозе позволяет предотвратить массивную тромбоэмболию легочной артерии. Только хирургическое лечение позволяет, как устранить флотацию, так и улучшить венозную гемодинамику.

Целью исследования явилось изучение различных вариантов хирургического лечения флотирующего венозного тромбоза.

Были проанализированы виды оперативного пособия у 27 пациентов с флотирующими тромбозами илеофеморального сегмента. У всех пациентов, по данным ультразвукового дуплексного сканирования, имелась высокая степень флотации. У 11 пациентов тромбоз развился в результате травмы конечностей или политравмы. У 16 пациенетов - явился следствием соматических заболеваний. Изолированные пликации выше места флотации выполнены у 12 пациентов. В 15 случаях выполнялась тромбэктомия с пликацией или перевязкой магистральной вены.

У пациентов с изолированной пликацией вены в 8 случаях развился тромбоз до зоны пликации. У пациентов, перенесших тромбэктомию в 3 случаях, развился ретромбоз. При анализе причин рецидива тромбоза выявлено, что основными причинами были: неполная тромбэктомия, неадекватный уровень пликации и недостаточность антикоагулянтной терапии в раннем послеоперационном периоде.

Вывод: тромбэктомия в сочетании с пликацией является более эффективным методом лечения флотирующего венозного тромбоза, нежели изолированная пликация вены. Необходима дальнейшая разработка хирургических методов лечения эмболоопасных тромбозов вен конечностей.


МСКТ - высокоинформативный метод в оценке состояния костей лицевого и мозгового черепа, кистей и стоп, костей таза, конечностей (бедренная, плечевая кость, кости предплечья, голени). Компьютерная томография в отличие от МРТ менее чувствительна к движениям пациента, может проводиться при любых имплантированных устройствах. Подготовка к проведению МСКТ исследования позвоночника, костей и суставов не требуется.
КТ-сканирование позвоночника показано:
• подтверждение или исключение повреждения позвоночного столба у пациентов, перенесших травму (компрессионный перелом, люксационный перелом, травматический спондилит, изолированные переломы отростков и дужек, травматические повреждения межпозвонковых дисков и т.д.);
• оценка позвоночника до и после операции (оценка состояния костной и мягких тканей, стояния металлоконструкции и т.д.);
• определение различных видов опухолей позвоночного столба, включая те, которые распространились и из других областей тела. Некоторые опухоли, которые первоначально локализуются вне позвоночника, концентрируют депозиты злокачественных клеток (метастазов) именно в нем;
• диагностика дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике. Одной из самых частых причин позвоночных болей - выявляемая при помощи КТ грыжа межпозвонкового диска;
• диагностика пороков развития костной и хрящевой ткани;
• оценка топографического расположения патологического образования при диагностических и лечебных процедурах.
МСКТ проводят :
1. для оценки кортикального и губчатого слоев, костномозговой полости, мягких тканей конечностей;
2. для диагностики переломов, их осложнений и исходов;
3. при выявлении опухолей, доброкачественных или злокачественных: первичных, вторичных;
4. для диагностики воспалительных процессов (туберкулез, остеомиелит, ревматические гранулемы костей и др.).

Проводя МСКТ позвоночника, можно выявить травматические изменения на протяжении позвоночного столба, увидеть смещение тел позвонков, физиологические и патологические искривления, начавшиеся в позвоночном канале и спинном мозге изменения. Применяется МСКТ позвоночника и для диагностики аномалий, возникающих при развитии позвонков, выявления дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, метастазов и других специфических изменений в телах позвонков.
МСКТ показано в следующих случаях:
- необходимость подтвердить или исключить повреждение позвоночного столба у перенесшего травму пациента в случае компрессионного перелома, травматических повреждений межпозвонковых дисков и т. д.;
- при оценке состояния позвоночника до операции и после: состояние костной и мягких тканей, положение металлоконструкции и т. д.;
- при дифференциальной диагностике выявленных на рентгенограммах изменений;
- уточнение данных, полученных при проведении МРТ;
- выявление грыжи межпозвонковых дисков;
- туберкулез, остеомиелит, опухоли и их метастазы.

МСКТ нижних конечностей позволяет поставить диагноз и уточнить его, провести дифференциальную диагностику различных заболеваний костной системы. С помощью МСКТ специалисты могут определить, насколько выражены патологические изменения, локализовать перелом, определить смещение костных отломков и отследить формирование костной мозоли при повреждении в результате травмы. Методика так же помогает оценить состояние костных структур после оперативного вмешательства или консервативного лечения.
В случае метастатического поражения костной ткани, развитии опухоли, при некрозе или остеопорозе МСКТ дает возможность получить представление о стадии поражения и его распространении. С помощью этого исследования так же определяют выраженность воспалительного процесса в окружающих кость мягких тканях.
Компьютерная томография коленного сустава позволяет:
1. Определить костную структуру дистального отдела бедренной кости, проксимального отдела большеберцовой кости и коленной чашечки.
2. Получить информацию о структуре мягких тканей коленного сустава.
3. Получить информацию о целостности костных и других структур при травме.
4. Идентифицировать различные переломы колена и коленной чашечки
5. Диагностировать кисту Бейкера, болезнь Осгуд – Шлаттера и др.
6. Оценить анатомические особенности сустава при необходимости выполнения оперативного лечения.
7. Оценить результаты оперативного лечения (в том числе и эндопротезирования).
Основные показания для проведения компьютерной томографии коленного сустава (МСКТ):
1. Аномалии развития костной системы
2. Травмы коленного сустава
3. Дегенеративные заболевания коленного сустава (остеоартроз)
4. Опухоли костей или мягких тканей, как доброкачественные, так и злокачественные
5. Воспалительные (артрит) или инфекционные поражения коленного сустава (остеомиелит)
6. Диагностика причин болей в суставе

МСКТ костей таза - наиболее информативный метод исследования костных структур и, как правило, не требует контрастирования.
Длительность исследования не превышает несколько минут, что очень актуально в экстренных ситуациях, когда необходимо быстро поставить диагноз и провести необходимые лечебные мероприятия
Рентгеновское излучение на современных МСКТ томографах незначительно и позволяет использовать этот метод исследования у большинства пациентов.
Наличие металла в организме ( эндопротезы, штифты, пластинки, винты) или имплантированных электронных устройств (водители ритма, инсулиновые помпы) не является противопоказанием для проведения МСКТ.
Проведение МСКТ не требует специальной подготовки.
При необходимости более детальной структурной оценки состояния органов малого таза и мягких тканей предпочтительнее проведение МРТ исследования.
Показания к компьютерной томографии (МСКТ) костей таза:
1. Травмы костей таза и мягких тканей.
2. Диагностика аномалий развития таза и тазобедренных суставов (дисплазия).
3. Диагностика опухолей как злокачественных (в том числе и метастатических), так и доброкачественных, в костной ткани и мягких тканях, а также дает возможность оценить степень прорастания в окружающие ткани.
4. Диагностика таких заболеваний, как миеломная болезнь или осложнения болезни Крона.
5. Как дополнительная диагностика при наличии сомнений в диагнозе, после проведения других исследований.
6. Планирование и контроль результатов оперативного лечения.
7. Диагностика наличия инородных тел в полости таза.
8. Патологические изменения в тазобедренных суставах.

Показания для проведения МСКТ придаточных пазух носа:
1. Диагностика воспалительных процессов в пазухах носа
2. Определение наличия жидкости в пазухах.
3. Предоперационное обследование при планировании операций в этой области.
4. Диагностика объемных образований (опухолей и кист)
5. Контроль лечения как консервативного, так оперативного.

МСКТ очень точный и информативный метод исследования, позволяющий быстро и качественно визуализировать структуры тазобедренного сустава.
Наличие металла в теле не является противопоказанием для проведения исследования, как при МРТ исследовании, и это наиболее оптимальный метод исследования при наличии металлических имплантов в теле (эндопротезы, пластинки, штифты) или имплантированных электронных устройств.
Возможности трехмерной реконструкции позволяют как планировать оперативное лечение, так и оценить результаты оперативного лечения, особенно, когда речь идет об установке эндопротезов сустава или остеосинтезе с применением металлических фиксаторов.
Качество визуализация костных структур в некоторых случаях превосходит возможности МРТ.
Длительность исследования занимает максимум несколько минут, что очень актуально в экстренных ситуациях (например, при травмах) и позволяет быстро поставить диагноз и оказать помощь пациенту.
Лучевая нагрузка на современных МСКТ томографах незначительная, и поэтому риск вредного воздействия рентгеновского излучения на организм минимален. Диагностическая ценность этого метода исследования значительно превышает риск вредного воздействия.

Показания для проведения компьютерной томографии (МСКТ) тазобедренного сустава:
1. Диагностика болей в области сустава или бедра неясного генеза
2. Асептический (аваскулярный) некроз головки бедренной кости
3. Артроз тазобедренного сустава (коксартроз)
4. Травмы тазобедренного сустава (суставной капсулы, мышц, связок)
5. Осложнения травм тазобедренного сустава (кровотечение внутрисуставное, разрывы суставной капсулы и т.д.)
6. Переломы костных структур (таза, бедра)
7. Врожденные аномалии развития сустава (дисплазии или гипоплазии)
8. Объемные образования сустава и мягких тканей (остеома, остеобластома, болезнь Педжета и т.д.)
9. Болезнь Кальве-Пертеса


















480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Копчак Ольга Леонидовна. Несиндромные небактериальные остеомиелиты у детей: клинико-лабораторная характеристика и терапевтическая тактика: диссертация . кандидата Медицинских наук: 14.01.19 / Копчак Ольга Леонидовна;[Место защиты: ФГБОУ ВО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2017.- 127 с.

Содержание к диссертации

Глава 1: Обзор литературы .11

1.1 Небактериальный остеомиелит: определение, эпидемиология, патогенез 11

1.2 Клиническая картина небактериального остеомиелита .14

1.3 Дифференциальная диагностика небактериального остеомиелита .18

1.4 Наследственные и частные формы небактериального остеомиелита .25

1.5 Осложнения небактериального остеомиелита .30

1.6 Терапия небактериального остеомиелита 31

1.7 Острый гематогенный остеомиелит .37

1.8 Туберкулезный остеит .41

Глава 2: Материалы и методы исследования

2.1 Дизайн исследования 44

2.2 Методы исследования . 45

2.3 Методы статистической обработки данных .47

Глава 3: Результаты исследования

3.1 Общая клинико-лучевая характеристика пациентов с небактериальным остеомиелитом .49

3.2 Дифференциальная диагностика небактериального остеомиелита с туберкулезным остеомиелитом

3.3 Дифференциальная диагностика небактериального остеомиелита с острым гематогенным остеомиелитом 78

3.4 Диагностический алгоритм и классификация небактериального остеомиелита у детей 86

3.5 Оценка эффективности различных схем терапии небактериального остеомиелита 86 Клинические примеры .97

Глава 4: Обсуждение .105

Практические рекомендации 113

Список используемых сокращений 114

Клиническая картина небактериального остеомиелита

Поражения поясничных позвонков и костей таза могут напоминать картину сакроилеита. Общая реакция, прежде всего симптомы интоксикации, при НБО выражены весьма умеренно, а температурная реакция, чаще субфебрильная, отмечается лишь у 1/3 пациентов [68].

При анализе КТ обращают внимание на наличие участков измененной костной плотности (разрежения, деструкции), зону остеосклероза по периферии очага, гиперпластическую реакцию надкостницы, сужение костномозгового канала [97].

Специфических маркеров нарушения аутоиммунитета при НБО не существует, однако возможно повышение уровня антинуклеарного фактора (АНФ), особенно при наличии сопутствующего ревматического заболевания, а также позитивность по HLA B27 антигену у детей с сопутствующим энтезит-ассоциированным артритом, псориатическим артритом и воспалительным заболеванием кишечника. Уровни иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG), компонентов комплемента (С3, С4), как правило в пределах нормы, либо повышены, ревматоидный фактор -отрицательный, возможно повышение уровня фактора некроза опухолей - (ФНО -) в крови.

Доказательство (верификация) НБО

Основным доказательством наличия у пациента НБО является доказательство воспалительного характера изменений в костной ткани при подтверждении отсутствия локального инфекционного процесса путем бактериологического исследования крови и содержимого из очага деструкции [63]. Именно поэтому проведение биопсии костной ткани является необходимым и должно быть выполнено всем пациентам с целью исключения, как онкологического заболевания, так и инфекционного, чаще специфического поражения (туберкулез, грибковая инфекция), имитирующих клиническую картину НБО. При планировании костной биопсии у детей предпочтение должно отдаваться малоинвазивным методикам (трепанбиопсии). В морфологической картине чаще определяется дезорганизация костных балок (уменьшение их количества), инфильтрация костной ткани лимфоцитами, иногда в сочетании с полиморфно-ядерными нейтрофилами, гистиоцитами, плазмоцитами. В поздних стадиях отмечается замещение разрушенных костных балок соединительной тканью с формированием участков костного фиброза. Иммуногистохимически показано преобладание CD3(+), CD45RO(+) Т-клеток, CD20(+) B – клеток и CD68(+) макрофагов [50]. Алгоритмы диагностики

Группой авторов предложены критерии и алгоритмы, среди которых оптимальный, на наш взгляд, сформулирован A. Jansson и соавт. [54] Определены следующие критерии и решающее правило для постановки диагноза НБО (таблица 1).

Методы исследования .

Критерии включения в исследование: возраст пациентов до 18 лет наличие очагового характера костной деструкции наличие данных о бактериологическом и морфологическом исследовании материала из очага костной деструкции; в группу специфических инфекционных поражений включались только больные с бактериологическим подтверждением диагноза, полученным в результате любых микробиологических исследований - бактериоскопии, культурального (посев) или молекулярно-генетического исследований (полимеразная цепная реакция). Критерии исключения из исследования: невоспалительный характер костной деструкции, подтвержденный морфологическими данными; поражения костей при метаболических системных заболеваниях скелета; поражения костей любой этиологии при костных опухолях или системном опухолевом поражении; на этапах исследования из анализа исключены также пациенты без бактериологического доказательства диагноза с типичным для туберкулеза грануляционно-некротическим поражением с казеозным некрозом, соответствующие установленному, но не доказанному туберкулезу” (Рекомендации ВОЗ, 2011).

Группа пациентов с небактериальным остеомиелитом разделена на 2 подгруппы в зависимости от вовлечения осевого скелета в патологический процесс: вертебральная форма НБО и невертебральная.

После получения основных результатов исследования, проведен сравнительный анализ клинико-лучевых и лабораторных изменений небактериального и инфекционных (туберкулезного и острого гематогенного) остеомиелитов с последующим выполнением анализа сенситивности и специфичности наиболее значимых признаков, получены диагностические критерии, позволяющие дифференцировать НБО от инфекционных остеомиелитов, а также разработано диагностическое правило, позволяющее с высокой долей вероятности диагностировать небактериальный остеомиелит.

Дифференциальная диагностика небактериального остеомиелита с острым гематогенным остеомиелитом

Способ дифференциальной диагностики остеомиелита у детей основан на использовании клинических, лабораторных и лучевых диагностических критериев. При отрицательном результате бактериологического исследования биоптата из зоны костного поражения или при сочетании не менее двух из четырех предложенных признаков: моносегментарного поражения позвоночника, числа костных очагов поражения в скелете более 1,0, абсолютного количества палочкоядерных нейтрофилов периферической крови 120,0 в 1 мкл и относительного числа лимфоцитов периферической крови 52,0 % диагностируют небактериальный остеомиелит, а при моноочаговом поражении в сочетании с абсолютным количеством палочкоядерных нейтрофилов периферической крови 120,0 в 1 мкл и относительного числа лимфоцитов периферической крови 52,0 % диагностируют туберкулезный остеомиелит. Особенностью туберкулезного воспаления следует считать формирование эпителиоидной гранулемы, состоящей из лимфоцитов, в связи с этим для туберкулезного воспаления является типичным лифоцитоз и отсутствие нейтрофилеза. В связи с этим, диагностические критерии, содержащие данные о числе нейтрофилов и лимфоцитов позволяют дифференцировать туберкулезный и небактериальный остеомиелит в совокупности с другими признаками.

Данный способ диагностики апробирован на 124 пациентах, из них 91 установлен диагноз небактериального остеомиелита, 33 –туберкулезный остеит. Эффективность применения способа диагностики продемонстрированы в клинических примерах. Пример 1. Девочка 2010 г.р. Дебют заболевания в возрасте 4 года и 3 месяца. В дебюте лихорадка, боли в области правого коленного сустава, припухлость, нарушение походки. При рентгенологическом исследовании выявлен очаг деструкции в дистальном эпифизе правого бедра, получала антибактериальную терапию без эффекта. Выполнено оперативное лечение дренирование патологического очага. Гистологически признаки туберкулезного воспаления, в посевах из очага на неспецифическую флору - роста возбудителя нет. Посев и ПЦР на микобактерию туберкулеза из очага деструкции по месту жительства не проводили. Диагностирован костно-суставной туберкулез, начата противотуберкулезная терапия. На фоне проводимой противотуберкулезной терапии произошло два обострения заболевания с вовлечением в патологический процесс проксимального эпифиза большеберцовой кости слева, кубовидной кости справа, ладьевидной кости слева и правой локтевой кости. На рентгенограммах и компьютерных томограммах очаги деструкции. Девочка была позже госпитализирована в СПбГПМУ. В анализе крови гемоглобин 119 г/л, тромбоциты 226,0 109/л, лейкоциты 5,2 109/л (палочкоядерные нейтрофилы 1% или 52 в 1 мкл, сегментоядерные 48%, лимфоциты 46%, моноциты -5%, СОЭ 19 мм/ч.).

Таким образом, у пациентки на основании данных гистологического исследования кости исходно был диагностирован костно-суставной туберкулез. Бактериологическое исследование биопатата на наличие возбудителя туберкулеза выполнено не было. У девочки имело место отсутствие эффекта от противотуберкулезной терапии. В связи с невозможностью применения большого критерия (не было выполнено бактериологическое исследование), применялись малые диагностические критерии. На основании данных обследования у девочки имело место наличие 3 малых критериев: - число клинических очагов 1,0 (5 у пациентки) - количество палочкоядерных нейтрофилов периферической крови 120,0 в 1 мкл (52,0 у пациентки) - число лимфоцитов периферической крови 52% (46,0% у пациентки) Диагноз костно-суставного туберкулеза был пересмотрен, диагностирован небактериальный остеомиелит.

Пример 2. Девочка 2014 г.р. Дебют заболевания в возрасте 1 года 3 месяцев. В дебюте заболевания боль, отек в области правого коленного сустава, изменение походки. При рентгенологическом исследовании деструктивный очаг в области проксимального метаэпифиза правой большеберцовой кости.

В анализе крови: гемоглобин 110 г/л, тромбоциты 308,0 109/л, лейкоциты 7,1 109/л (палочкоядерные нейтрофилы 4% или 284,0 в 1 мкл, сегментоядерные 19%, лимфоциты 71%, моноциты -5%, СОЭ 23 мм/ч. Выполнено оперативное лечение – некрэктомия проксимального метаэпифиза правой большеберцовой кости с пластикой послеоперационного дефекта аллотрансплантантами. При гистологическом исследовании признаки туберкулезного воспаления, продуктивно- некротическая форма. При люминесцентной микроскопии микобактерии туберкулеза не выявлены, при посеве на неспецифическую флору роста микрофлоры нет. Взят посев на микобактерии туберкулеза, результат в работе. На основании жалоб, данных гистологического исследования был заподозрен костно-суставной туберкулез. На этапе ожидания результатов микробиологического исследования применялись малые диагностические критерии. На основании данных обследования у ребенка имело место: - число клинических очагов - 1,0 - количество палочкоядерных нейтрофилов периферической крови 120,0 в 1 мкл - число лимфоцитов периферической крови 52% (71% у пациентки) Таким образом, у пациентки отсутствовали большие диагностические критерии, позволяющие выставить диагноз небактериального остеомиелита. На основании наличия 3 малых диагностических критериев выставлен диагноз: Туберкулезный остит правой большеберцовой кости. На фоне проводимой противотуберкулезной терапии положительная динамика в виде уменьшения болевого синдрома, нормализации клинического анализа крови. Через 3 месяца от начала терапии диагноз костно-суставного туберкулеза подтвержден микробиологически.

Оценка эффективности различных схем терапии небактериального остеомиелита 86 Клинические примеры

Хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит. Ребенку назначена базисная противовоспалительная терапия: Метотрексат 15 мг/м2/неделю, индометацин 25.0 мг/сутки, терапия препаратом костного метаболизма Памидронат 10 мг внутривенно №3, ежеквартально, препараты кальция, витамин Д. На фоне лечения отмечается купирование лихорадки, болевого синдрома. Ребенок продолжает наблюдаться в СПБГПМУ. Данный клинический случай наглядно показывает позднюю диагностику заболевания, необоснованное назначение антибактериальной и противотуберкулезной терапии, отсутствие адекватной патогенетической терапии, развитие осложнений заболевания, требующих неоднократного оперативного лечения заболевания.

Клинический пример №2 Больная Г., 2004 г.р. Считает себя больной с января 2012г, когда впервые появились жалобы на боли в правом тазобедренном суставе, отечность нижней трети левой голени. На рентгенографии и КТ в дистальном метаэпифизе левой большеберцовой кости выявлен очаг деструкции с неровными контурами, отмечается тонкий ободок склероза, кортикальный слой нечеткий . Рентгенография тазобедренных суставов без патологии. Госпитализирована в ДГБ №5. При обследовании СОЭ 18 мм/ч, проба Манту 10 мм, ДСТ 10 мм. При МСКТ выявлена реакция со стороны внутригрудных лимфатических узлов и подозрения на очаговые изменения в лёгочной ткани. За время нахождения в стационаре периодические жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника. Заподозрен хронический остеомиелит левой большеберцовой кости. Обследование в НИИФ, г. Санкт-Петербург в марте – апреле 2012 года. На МСКТ – КТ признаков увеличения или обызвествления лимфатических узлов не получено высота тела Th12 снижена, определяется округлой формы деструкция до 9.6 мм в диаметре, с выраженной зоной склероза вокруг, окружающие мягкие ткани не изменены. На рентгенографии правой бедренной кости нечеткость и склерозировние в зоне роста. В левом тазобедренном суставе зона склероза. С целью исключения туберкулезного процесса выполнена трепанбиопсия дистального метафиза левой бедренной кости. Гистологически данных за специфический процесс не выявлено, морфологическая картина хронического остеомиелита (в межкостных ячейках фиброзированный костный мозг с очаговой слабо выраженной лимфо плазмоцитарной инфильтрацией). Остеосцинтиграфия: незначительная гиперфиксация РФП в области голеностопного сустава и костей предплюсны левой стопы, гиперфиксация в области тазобедренного и коленного суставов, в области бедренной кости и костях голени, незначительная гиперфиксация препарата в области 11-12 грудных позвонков. Выставлен диагноз: Хронический мультифокальный остеомиелит. Лечение не назначалось. Впервые направлена на обследование, определение тактики ведения в педиатрическое отделение СПбГПМУ в 2014 году. На МРТ – признаки мультифокального остеомиелита таранной, пяточной, большеберцовой костей, признаки перелома Th12. Учитывая отсутствие жалоб, воспалительных изменений в клиническом анализе крови, отсутствие отрицательной динамики по МРТ от назначения терапии решено воздержаться. Повторная госпитализация в педиатрическое отделение №3 СПБГПМУ в ноябре 2015 года для оценки динамики по МРТ. Жалоб при госпитализации не предъявляет. Соматический статус без особенностей. В клиническом анализе крови – гемоглобин 134 г/л, эритроциты 4.82 1012/л, тромбоциты 167 109/л, СОЭ 2 мм/ч, СРБ 1 мг/мл. На МРТ левого голеностопного сустава – МР - признаки изменений МР - сигнала по диффузно-очаговому типу от костей голеностопного сустава, синовит, теносиновит длинного сгибателя пальцев стопы. При сопоставлении с МРТ от 24.11.2014 года без значимой динамики. В связи с отсутствием жалоб, признаков активного воспалительного процесса решено о динамическом наблюдении. В апреле 2016 года экстренная госпитализация в педиатрическое отделение СПБГПМУ, при поступлении предъявляет жалобы на увеличение объема дистального метаэпифиза правой ключицы, изменение осанки установочного характера, вынужденная поза тела в течение дня и при нагрузке. Утреннюю скованность, боли в суставах отрицает. Объективно: Состояние средней степени тяжести, обусловлено болевым синдромом. Телосложение правильное, нормостенической конституции. Рост 164 см, вес 44 кг. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Видимые слизистые бледно- розовые, чистые, высыпаний нет. Периферические лимфатические узлы до 10 мм, подвижные, безболезненные, не спаянные с кожей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет, ЧСС 92 в минуту. АД 100/60 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Местный статус: увеличение объема дистального метаэпифиза правой ключицы, без локальной температурной реакции, кожные покровы над суставом не изменены, перкуссия сустава безболезненна. Движения в суставах в полном объеме.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Copyright © Иммунитет и инфекции