Операции на плевре при туберкулезе

Приоритетными направлениями медицинской деятельности является оказание экстренной и плановой хирургической помощи больным туберкулезом различной локализации, как при туберкулезе различных органов и систем, так и при наличии хирургических заболеваний органов брюшной полости и сопутствующем туберкулезе органов дыхания. Хирургическая помощь оказывается, в том числе и ВИЧ-инфицированным пациентам.

Больница оснащена современным диагностическим оборудованием (ультразвуковые аппараты, фиброэндоскопы, компьютерные томографы, современные комплексы для лапаро- и торакоскопических вмешательств), что дает возможность высокоточной диагностики в типичных и сложных случаях.

Следуя тенденциям развития мировой хирургии к снижению инвазивности хирургических вмешательств, приоритет в работе отделения имеют щадящие, малотравматичные методики операций. Хирургическая служба оснащена самым современным оборудованием, которое позволяет выполнять обширные вмешательства с минимальным риском для жизни больных, что расширяет возможности безопасной хирургии. Операционный блок представляет собой современный операционный комплекс, который позволяет выполнять сложнейшие оперативные вмешательства. Палаты оборудованы современными функциональными кроватями и необходимым медицинским оборудованием.

Основными направлениями в работе хирургического отделения являются применение инновационных методов оперативных вмешательств с использованием видеолапароскопической аппаратуры и малоинвазивных способов лечения (малотравматичные и без разрезов). Наряду с этим успешно применяются классические методики оперативных вмешательств.

Помимо торакоскопических операций, широко применяются анатомические классические операции по поводу туберкулеза легких (лоб- и пневмонэктомии), внеплевральные корригирующие операции силиконовыми протезами.

1. Хирургическое лечение и диагностика осложненных форм туберкулеза кишечника, брюшины;

2. Хирургическое лечение острого и хронического калькулёзного (каменного) холецистита – лапароскопическим методом;

3. Хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – лапароскопическим методом;

4. Лапароскопические вмешательства при заболеваниях желудка, кишечника, поджелудочной железы и желчевыводящей системы, в том числе реконструктивные операции по удалению колостом;

5. Диагностика и радикальное хирургическое лечение доброкачественных и злокачественных заболеваний желудка, печени, поджелудочной железы, кишечника;

6. Хирургическое лечение паховых, бедренных, пупочных, вентральных и обширных послеоперационных грыж с применением синтетических материалов (сетка), преимущественно - лапароскопическим методом;

7. Хирургия эндокринных органов – операции при патологии щитовидной железы;

8. Оперативная флебология – хирургия вен нижних конечностей.

9. Биопсия периферических лимфоузлов для верификации диагноза.

10. Экстренная хирургия лапароскопическими методами – хирургическое лечение острого аппендицита, ушивание перфоративной язвы, операции при ущемлении грыжи, острой кишечной спаечной непроходимости и т.д.;

11. Минимальноинвазивные пункционные и дренирующие оперативные вмешательства при абсцессах брюшной полости, при невозможности выполнения эндоскопического лечения механической желтухи и т.д.;

12. Удаление липомы, атеромы различных локализаций

13. Торакоскопические, мини-инвазивные вмешательства при гнойно-воспалительных заболевания легких, плевральной полости, грудной стенки, такие как абсцесс легкого, бронхоэктазы, эмпиема плевры, медиастинит, остеомиелит ребер, грудины;

14. Торакоскопическая диагностика и лечение плевритов неясной этиологии;

15. Торакоскопическая резекция кисты перикарда

16. Мини-инвазивная и стандартная диагностика и радикальное лечение при доброкачественных и злокачественных новообразованиях легких, средостения, пищевода, грудной стенки, в том числе местнораспространенные опухоли (Т4) и метастатическое поражение легких, плевры;

17. Комбинированное лечение постожоговых и пептических рубцовых стриктур пищевода;

18. Торакоскопическое или комбинированное хирургическое лечение релаксаций и грыж диафрагмы;

· Туберкулез органов брюшной полости и периферических лимфоузлов

· Грыжи различных локализаций

· Болезни желчного пузыря

· Диагностика и лечение заболеваний щитовидной железы

· Заболевания желудка и 12-перстной кишки

· Заболевания желчного пузыря и других органов панкреато-дуоденальной зоны

· Заболевания тонкой и толстой кишки, а также анального канала

· Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки

· Эпителиальный копчиковый ход (киста копчика, свищ копчика)

· Варикозная болезнь вен нижних конечностей

· Анальная трещина, геморрой

· Лимфаденопатия неясного генеза

Патология органов грудной клетки:

· Туберкулез легких различных форм и локализаций

· Доброкачественные и злокачественные новообразования легких, средостения, пищевода, грудной стенки, в том числе местнораспространенные опухоли (Т4) и метастатическое поражение легких, плевры;

· Дифференциальная диагностика различных заболеваний органов грудной клетки (торакоскопическая биопсия легкого, плевры, лимфоузлов средостения).

· Плеврит неясной этиологии;

· Постожоговые и пептические рубцовые стриктуры пищевода;

· Последствия травм грудной клетки и её внутренних органов;

· Релаксация и грыжи диафрагмы;

· Гнойно-воспалительные заболевания легких, плевральной полости, грудной стенки, такие как абсцесс легкого, бронхоэктазы, эмпиема плевры, медиастинит, остеомиелит ребер, грудины;

Барский Борис Григорьевич. Заведующий отделением. к.м.н. Врач-хирург высшей категории, стаж 18 лет. Врач-торакальный хирург высшей категории, стаж 10 лет.

Беленцева Ольга Викторовна. к.м.н. Врач-хирург высшей категории, стаж 27 лет.

Гафаров Умед Олимович. к.м.н. Врач-хирург первой категории, стаж 17 лет

Плоткин Дмитрий Владимирович. к.м.н. Врач-хирург высшей категории, доцент кафедры общей хирургии РНИМУ им. Н.И.Пирогова. Стаж 21 год

Филиппов Андрей Николаевич. к.м.н. Врач-хирург высшей категории. Стаж 29 лет

Соколович Алексей Георгиевич. д.м.н. Врач-хирург. Стаж 33 года

Вирский Николай Юрьевич. Врач-торакальный хирург высшей категории. Стаж 21 год

АбуАркуб Тамила Исмаиловна. Врач-торакальный хирург. Стаж 4 года

Мазурова Наталья Викторовна. Врач-торакальный хирург. Стаж 6 лет.

Емельянов Михаил Николаевич. Врач-торакальный хирург высшей категории. Стаж 31 год

Плановые консультации хирурга осуществляются на базе Клинико-диагностического центра (15 корпус, 1 этаж) по направлению ПТД. Консультации торакального хирурга – в ординаторской торакальной хирургии (15 корпус, 3 этаж).

Телефон ординаторской 12 корпуса: 8(499)268-28-11

Телелефон ординаторской 15 корпуса: 8(499)268-26-80

Для плановой госпитализации необходимый минимум: Паспорт, полис, направление из ПТД, анализы на RW, ВИЧ, HBS, HCV (менее 3-х мес), Имунный статус до 2-х мес (при ВИЧ+).

Целью хирургического лечения является решение следующих задач:

-ликвидация деструктивных туберкулезных изменений в легких при неэффективности терапевтических методов лечения;

-ликвидация угрожающих жизни осложнений легочного туберкулеза (легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, эмпиема плевры);

-ликвидация больших остаточных специфических поражений легких с целью профилактики рецидивов заболевания;

-улучшение качества жизни и снижение уровня эпидемической опасности у больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ.

Ни одна из этих задач не может быть решена только хирургическими методами, требуется комплексный подход с применением химиотерапии и патогенетического лечения.

Все фтизиохирургические вмешательства делят на радикальные и паллиативные.

Под радикальными операциями принято понимать удаление всех туберкулезных изменений или основного очага специфического поражения легочной ткани. Эта задача решается применением пневмонэктомии или различных видов резекций легких, иногда сочетающихся с коллапсохирургическими методами.

В широкий спектр паллиативных операций входят коллапсохирургические вмешательства, операции местного воздействия на каверну, вмешательства на сосудах и бронхах пораженного легкого без его удаления.

Показания к хирургическому лечению могут возникнуть при любых формах туберкулеза органов дыхания, особенно в случае развития угрожающих жизни осложнений.

При первичном туберкулезном комплексе и туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов показаниями к операции являются хроническая интоксикация, рецидивирующие обострения процесса, сдавление трахеи, бронха или пищевода большими лимфатическими узлами, первичная каверна или большая туберкулема в легком, бронхолимфатический свищ, бронхолит, рубцовый стеноз бронха с развитием ателектаза или цирроза легкого.

При инфильтративном туберкулезе легких с распадом все более возрастающее значение приобретает лечение искусственным пневмотораксом, в ряде случаев требующее контрольной торакоскопии.

Казеозная пневмония является в основном хирургическим заболеванием, причем в случае неуклонного прогрессирования процесса операцию производят по жизненным показаниям безотлагательно.

При очаговом туберкулезе легких показания к операции носят относительный характер и возникают при наличии рецидивов и обострений процесса с бактериовыделением и формированием конгломерата очагов.

Показаниями к оперативному лечению туберкулемы легкого служат наличие распада и бактериовыделение, большой размер патологического образования (более 2,5 см в диаметре), а также желание больного обезопасить себя от прогрессирования и рецидивов туберкулеза в будущем или продолжить работу по специальности, на которую имеются ограничения по данному заболеванию. Как и в случае очагового туберкулеза показания к операции при туберкулеме относительные.

Кавернозный туберкулез легких считается показанием к хирургическому лечению при отсутствии значительной клинико-рентгенологической динамики на фоне консервативного лечения в течение четырех и более месяцев.

Дополнительными факторами в пользу операции являются: продолжающееся бактериовыделение, наличие лекарственной устойчивости МБТ, рубцовый стеноз дренирующего бронха, локализация каверны в нижних долях легких.

При этом раннее хирургическое вмешательство (в сроки 4—6 мес после начала химиотерапии) имеет гораздо больше шансов на успех, чем операции, производимые в поздние сроки при формировании фиброзно-кавернозного туберкулеза и множественной лекарственной устойчивости МБТ.

Применение хирургического метода у больных хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью МБТ и отсутствие у них возможности применения противотуберкулезных препаратов создает опасность высокого риска послеоперационных осложнений и рецидивов болезни.

Вместе с тем большинство больных в этой стадии болезни уже имеют противопоказания к радикальным операциям из-за распространенности процесса в легких или по функциональному состоянию.

Низкая эффективность консервативного лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, малая продолжительность жизни и большая эпидемиологическая опасность этой категории пациентов делают показания к хирургическому лечению абсолютными.

Цирротический туберкулез является показанием к хирургическому лечению при повторных обострениях с бактериовыделением и интоксикацией.

Таким образом, любая форма туберкулеза органов дыхания может быть показанием к операции на различных этапах лечения, поэтому всех впервые выявленных больных следует предупреждать о возможности применения хирургического метода лечения.

При возникновении показаний больному особенно важно разъяснить, что оперативное лечение не заканчивает лечебную программу и прием химиопрепаратов следует продолжать под наблюдением фтизиатра не менее 6 мес, включая профилактические курсы лечения весной и осенью в течение 3 лет после операции.

Из широкого спектра фтизиохирургических операций наибольшее значение в современной практике имеют резекции легких и пневмонэктомии, позволяющие сразу же ликвидировать легочные деструкции. Быстрота ликвидации полости особенно важна, поскольку с момента образования каверны именно она становится основным источником инфекции и прогрессирования, а ее ликвидация является главным в излечении туберкулеза.

Пневмонэктомия (удаление легкого) применяется при туберкулезе сравнительно нечасто (3—6% случаев всех фтизиохирургических операций, выполняемых в РФ), однако она является самым рискованным и травматическим вмешательством. Первая успешная пневмонэктомия в нашей стране выполнена J1.K. Богушем в 1947 г.

У самых тяжелых больных, не способных выдержать одноэтапную операцию, плевропневмонэктомию выполняют двухэтапно, с применением предварительной окклюзии главного бронха и легочной артерии трансстернальным транскардиальным доступом [Богуш Л.К., Наумов В.Н.] или главного бронха, легочной артерии и легочных вен трансстернальным трансмедиастинальным доступом [Гиллер Б.М., Гиллер Д.Б.].

Наличие очаговых изменений в контралатеральном легком не является абсолютным противопоказанием к выполнению пневмонэктомии, но при деструктивном процессе противоположного легкого показанием может быть лишь развитие угрожающих жизни больного осложнений.

При одностороннем стабильном течении деструктивного туберкулеза пневмонэктомия оказалась эффективной более чем у 90% оперированных больных [Перельман М.И., Наумов В.Н.]. Адаптация больных к условиям жизни с одним легким достаточно сложна.

Факторами, влияющими на возвращение больных к трудовой деятельности, являются характер профессии, возраст, бытовые условия. Резкое смещение органов средостения неблагоприятно сказывается на функции дыхания и сердечно-сосудистой системы, особенно у пожилых больных.

Очень важным при диспансерном наблюдении больных, перенесших пневмонэктомию, является активная профилактика обострений туберкулеза и развития легочно-сердечной недостаточности.

Частичные резекции легких составляют основную массу (свыше 80%) фтизиохирургических операций. Их эффективность у впервые выявленных больных с ограниченными формами туберкулеза достигает 99% [Перельман М.И., Наумов В.Н., Стрельцов В.П.].

К частичным резекциям легких относятся: лобэктомия, сегментэктомия, бисегментэктомии и полисегментэктомии, краевые, клиновидные, прецизионные и комбинированные резекции.

Лобэктомия (удаление доли легкого) показана чаще всего при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе с поражением одной доли. Реже ее выполняют по поводу казеозной пневмонии, туберкулемы и цирротического туберкулеза.

Комбинированную резекцию легких применяют при поражении деструктивным или казеозным процессом смежных долей легкого или сегментов разных долей легкого.

Билобэктомия, наиболее обширная из комбинированных резекций, применяется сравнительно редко. Верхняя билобэктомия (удаление верхней и средней доли) чаще других резекций требует коррекции объема гемоторакса интраплевральной торакопластикой. Нижняя билобэктомия (удаление нижней и средней доли) требует обязательной коррекции объема гемоторакса. Большинство хирургов применяют в этом случае френикотрипсию или пневмоперитонеум, некоторые — перемещение диафрагмы.

Резекции большого объема (лобэктомия, комбинированная резекция) при туберкулезе сопровождаются интраплевральной торакопластикой в 20—25% случаев. Одномоментное с резекцией легкого удаление двух-трех верхних ребер позволяет выполнить коррекцию объема гемоторакса и предупредить формирование остаточной плевральной полости после обширной резекции.

Интраплевральная торакопластика позволяет также избежать перенапряжения оставшейся части легкого и прогрессирования в зоне оставшихся очагов.

Сегментарную и полисегментарную резекцию легких применяют чаще при хирургическом лечении туберкулем и кавернозном туберкулезе. Их выполняют атипично и с раздельной обработкой элементов корня.

При атипичной сегментэктомии весь массив легочной ткани по линии предполагаемой резекции одним блоком с бронхами и сосудами удаляемой части легкого прошивают скобочными швами с помощью сшивающего аппарата.

В случаях когда патологический процесс занимает объем менее одного сегмента, применяют краевую и клиновидную или прецизионную резекцию легкого.

Значительная часть резекций легких по поводу туберкулеза может быть выполнена с применением видеоторакоскопии из малоинвазивных доступов.

В настоящее время в связи с увеличением частоты распространенного, лекарственно-устойчивого туберкулеза роль коллапсохирургических операции, и особенно экстраплевральной торакопластики, значительно возрастает.

Показанием к экстраплевральной торакопластике является чаще фиброзно-кавернозный туберкулез верхнедолевой локализации, реже кавернозный или диссеминированный деструктивный туберкулез.

Проводят торакопластику, как правило, при невозможности применения резекционной хирургии из-за распространенности процесса. Эффективность операции составляет, по данным отечественных авторов, 60—90% случаев.

Экстраплевральный пневмолиз заключается в отделении легкого со сращенными листками плевры от грудной стенки в зоне каверны и последующем поддержании коллапса части пораженной части легкого путем создания экстраплевральной полости, заполненной воздухом или каким-либо пломбировочным материалом.

Наибольшее распространение на практике получил в 40—60 годы XX в. экстраплевральный пневмоторакс, который поддерживался введением 300—400 см3 воздуха в экстраплевральную полость с интервалом 7—10 дней, а также экстраплевральный олеоторакс, при котором в качестве пломбировочного материала применялось стерильное вазелиновое масло.

Первыми в нашей стране экстраплевральный пневмоторакс применили Н.Г. Стойко и Т.Н. Хрущева в 1937 г. Показанием к его применению считался ограниченный кавернозный туберкулез при облитерации плевральной полости.

Экстраплевральный пневмолиз сопровождается значительным количеством осложнений при сравнительно низкой эффективности, что сделало это коллапсохирургическое вмешательство к концу XX в. редко выполняемым. В настоящее время экстраплевральный пневмолиз применяют у ослабленных больных с распространенными деструктивным туберкулезом, чаще всего как этап подготовки к более радикальным операциям.

Торакокаустика — пережигание спаек при неэффективности лечения искусственным пневмотораксом вследствие плевропульмональных сращений в зоне каверны. В современных условиях применяется с использованием видеоторакоскопической техники.

Методы местного лечения каверны включают широкий спектр хирургических манипуляций. Наиболее часто применяют пункцию каверны с промыванием полости антисептиками или противотуберкулезными препаратами, одновременно возможно облучение стенок каверны лазером через пункционную иглу.

Дренирование каверны микродренажем позволяет проводить длительную аспирацию содержимого с созданием отрицательного давления, способствующего спадению каверны; применяют фракционное введение в полость концентрированных растворов или напыление порошков противотуберкулезных препаратов.

Каверноскопия и видеокаверноскопия делают возможными направленную местную санацию каверны, обработку ее стенок лазером, диатермокоагуляцию стенок полости и устьев дренирующих бронхов [Добкин В.Г.].

Вскрытие каверны — кавернотомия — травматичный, но более эффективный метод местного лечения; чаще выполняется как первый этап хирургического лечения для подготовки к кавернопластике или удалению легкого. Хирургический риск кавернотомии невысок, а эффективность в сочетании с кавенопластикой достигает 80% [Перельман М.И., Наумов В.Н., Добкин В.Г., Стрельцов В.П.].

Плевроэктомия (иссечение патологически измененной париетальной и висцеральной плевры) используется как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с резекцией легкого. Показаниями к выполнению операции служат эмпиема плевры и хронический плеврит.

Открытая торакомиопластика применяется прилечении ограниченных эмпием плевры без распространенного поражения легочной ткани, включая послеоперационные эмпиемы. После поднадкостничной резекции ребер над полостью эмпиемы и иссечения или выскабливания пиогенного слоя, полость тампонируют мышцами грудной клетки. При обнаружении легочно-плеврального или бронхоплеврального свища, последний ушивают с фиксацией к зоне шва мышечной ткани.

Резекции, реампутации и окклюзии крупных бронхов выполняют по поводу бронхостенозов и бронхиальных свищей, осложняющих легочный процесс или ранее произведенную операцию.

Легочно-диагностические операции. Торакоскопия и видеоторакоскопия при экссудативном плеврите туберкулезной этиологии или эмпиеме позволяет произвести визуальную оценку поражения и прицельную биопсию плевры для морфологической верификации процесса и местную санацию плевральной полости (вскрытие отдельных осумкований, удаление экссудата, фибрина, промывание полости растворами антисептиков и противотуберкулезных препаратов, обработка плевры ультразвуком, лазером, частичная плевоэктомия, дренирование плевральной полости).

Медиастиноскопия, плевромедиастиноскопия позволяют верифицировать диагноз туберкулеза средостенных лимфатических узлов и в ряде случаев выполнить удаление казеозноизмененных узлов.

Широкий спектр вышеперечисленных фтизиохирургических операций в комплексе с современной химиотерапией и патогенетическим лечением позволяют добиться клинической стабилизации процесса или излечения у подавляющего большинства оперированных больных.

Особенно важно, чтобы хирургическое вмешательства было своевременным, и в первую очередь у большинства впервые выявленных больных. Такой подход препятствует хронизации заболевания и сокращает резервуар туберкулезной инфекции.

Дата публикации: 26.04.2018 2018-04-26

Статья просмотрена: 916 раз

Современная эпидемиологическая ситуация по заболеваемости туберкулезом во всем мире характеризуется распространением возбудителей туберкулеза с лекарственной устойчивостью, что снижает эффективность лечения и повышает смертность от этой инфекции [1, с.81; 8, с.108; 9, р.384].

Эффективность лечения больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью ниже, даже при использовании всех современных средств [1, с.81; 2, с.87; 3, с.91]. Лекарственная устойчивость микобактерий при туберкулезе легких развивается при продолжительных сроках заболевания из-за серьезных нарушений в организации и проведении химиотерапевтического лечения, недисциплинированности больных и недостаточном соблюдении лечебного режима. Лечение резистентного туберкулеза легких с использованием резервных препаратов является длительным и дорогостоящим, чаще вызывают побочные реакции. В связи с этим в оздоровлении указанного контингента больных важная роль принадлежит хирургическим методам лечения [4, с.45; 5, с.20; 6, с.48]. Современный уровень легочной хирургии и внедрение в клиническую практику новых оперативных технологий и эффективных противотуберкулезных химиопрепаратов позволили расширить объем хирургической помощи для больных туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью [5, с.22; 6, с.49].

Результаты операций по поводу туберкулеза легких и плевры, выделяющие лекарственно-устойчивые микобактерии туберкулеза изучены у 296 больных. Мужчин было – 152 (51,4%), женщин – 144 (48,6%), в возрасте от 16 до 66 лет. Большинство больных было в молодом и трудоспособном возрасте от 16 до 50 лет (251-84,8%). Первично выявленный лекарственно устойчивый туберкулез обнаружен у 104 больных (35,1%), ранее леченный – у 192 (64,9%). На основании комплексного рентгенологического исследования односторонний туберкулезный процесс установлен у 229 больных (77,4%), двусторонний – 67 (22,7%). Фиброзно-кавернозный туберкулез установлен у 168 больных (56,7%), туберкулема – у 44 (14,9%), ригидный плеврит – у 22 (7,4%), кавернозный туберкулез – у 18 (6,1%), цирротический туберкулез – у 16 (5,4%), инфильтративный с распадом осложненный пиопневмотраксом – у 12 (4,1%), казеозная пневмония – у 2 (0,7%), плевро-легочные осложнения после резекции легких – у 14 (4,7%). Наблюдались следующие осложнения туберкулезного процесса: кровохарканье – у 51, легочное кровотечение у 14, пневмоторакс – у 21, эмпиема плевры – у 38, свищи – у 24, аспергиллез – у 19, микозы – у 42, перикардит у 37, вторичное абсцедирование у 16, ателектаз легких у 15, хроническая почечная недостаточность – у 11, легочно-сердечная недостаточность – у 176, амилоидоз внутренних органов – у 5, медиастенальная грыжа – у 22 больных. У всех больных в мокроте и в операционном материале выявлены резистентные штаммы микобактерии туберкулеза бактериологическими методами исследования (GeneXpert, HAIN, MGIT, среда Левенштейна-Йенсена). Так, полирезистентная лекарственная устойчивость выявлена у 21 больных (7,1%); множественная лекарственная устойчивость – у 233 (78,7%), широкая лекарственная устойчивость – у 42 (14,2%).

У больных выявлены 367 различных сопутствующих заболеваний, в том числе сахарный диабет – у 79, хронические гепатиты – у 71, гипертоническая болезнь – у 44, ишемическая болезнь сердца – у 39, хронические неспецифические болезни легких – у 38, , язвенная болезнь – у 4, хронический пиелонефрит – у 3, сифилис – у 2, анемия – у 87 больных.

В предоперационном и послеоперационном периоде в схему антибактериального лечения включали в зависимости от чувствительности препараты первого, второго и третьего ряда. У большинства больных продолжительность подготовки не превышала 2 мес. Такая продолжительность при комплексной терапии предоперационной подготовки позволил достигнуть относительную стабилизацию легочного туберкулеза у 236 больных (79,7%).

У 296 больных выполнены в общей сложности 450 операций, из них у 84 (28,3%) – этапные операции. Различные виды атипичных резекций легких выполнены у 60 случаях, анатомичные резекции сегментов выполнены в 22 случаях, лоб/билобэктомия в 69 случаях, комбинированная резекция в 53 случаях, пневмонэктомия и плевропневмонэктомия в 94 случаях, отсроченные торакопластики в 84 случаях, трансстернальные окклюзии главных бронхов в 18 случаях, трансторакальное удаление дистальной культи главных бронхов в 4 случаях, торакомиопластика с использованием m.latissimus dorsi на сосудистой ножке в 3 случаях, плеврэктомия с декортикацией с резекцией легкого или без неё в 18 случаях, резекция бифуркации с бронхо – трахеальным анастомозом в 1 случае, транстернальная окклюзия главного бронха с атипичной резекцией единственного легкого в 1 случае.

В послеоперационные осложнения развились у 38 больных (12,8%). Бронхиальный свищ и эмпиема плевры наблюдалось у 8 больных, остаточная полость без свища – у 12, свернувшаяся гемоторакс – у 1, легочно-сердечная недостаточность –у 4, послеоперационная пневмония – у 10, профузное легочное кровотечение – у 1, пневмоторакс – у 2.

Проводимыми терапевтическими и повторными операциями послеоперационные осложнения полностью ликвидированы у 19 больных (50,0%). Хорошие ближайшие результаты установлены у 277 больных (93,5%). Необходимо отметить, что эффективность хирургического лечения непосредственно зависить от характера лекарственной устойчивости, так при полирезистентной лекарственной устойчивости хорошая эффективность составила 100,0%, при множественной лекарственной устойчивости – 96,5%, при широкой лекарственной устойчивости – 73,8%. Удовлетворительные результаты у 9 больных (3,1%) были обусловлены с послеоперационными осложнениями. Неудовлетворительные результаты констатированы у 4 больных (1,4%). Причинами такого исхода служили эмпиема остаточной плевральной полости, а также обострение туберкулезного процесса в оперированном и контрлатеральном легком с клиническими проявлениями и дыхательной недостаточности. Госпитальная летальность наступила у 6 больных (2,0%).

Таким образом, хирургическое лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза легких, несмотря на клиническую тяжесть болезни и соответственно высокий хирургический риск, является важным и эффективным этапом заключительного лечения. Достигнутые результаты оперативных вмешательств (93,5% хорошего эффекта и 3,1% – удовлетворительного) следует считать достаточно высокими.

Выводы

Оптимальной хирургической тактикой при хирургическом лечении МЛУ ТБ легких и плевры следует признать выполнение анатомических, радикальных операций. На основании нашего опыта хирургического лечения, можем делать выводы, что при ограниченном и локальном легочном процессе резекционные операции являются высокоэффективным методом лечения, позволяющих достигнуть хороших ближайшие результатов в 93,6% случаев.
Сочетание резекционных операций с отсроченной корригирующей экстраплевральной торакопластикой значительно улучшает результаты лечения распространенных форм туберкулезного процесса, в том числе уменьшает риск возникновения послеоперационных плевро-легочных осложнений.

одномоментная первичная миопластика культи правого главного бронха при пневмонэктомиях;
повторная пластика культи правого главного бронха при несостоятельности и эмпиемах плевры с бронхиальным свищем;
дополнительная плевризация культи резецированного долевого или главного бронха;
оментопластика культи бронха при пневмонэктомиях;
этапная торакостомия при рецидивирующем внутриплевральном кровотечении и прогрессирующей эмпиеме плевры;
субтотальная торакомиопластика;
миопластика полости эмпиемы;
расширенная лимфаденэктомия как элемент хирургического лечения прогрессирующего туберкулеза легких;
остеопластическая стернотомия как хирургический доступ при одномоментной двусторонней резекции легких, при реампутации культи бронха;
хирургические вмешательства в этапном варианте при двустороннем деструктивном туберкулезе, включая операции на единственном легком;
этапная кавернопластика;
одномоментная интраплевральная корригирующая торакопластика с миопластикой купола плевры.

Врачи отделения осуществляют очные консультации по нижеперечисленным стационарам СПб (ТБ №7, ТБ №8), Ленинградской области (ТБ Мануйлово, ТБ Соколинская, Туб. отделение Сланцевской ЦРБ, ТБ Дружноселье, Лен. обл. туб. б-ца г.Тихвина, ТБ Зеленый Холм), а также по многим стационарам Российский Федерации (Новгородский ОПТД, Псковский ОПТД, Республиканский ПТД г.Петрозаводска, Мурманский ОПТД, Калининградский ОПТД, ОПТД г. Архангельска, ОПТД Р. Дагестан, и.т.д) Кроме этого по линии заочной консультации к хирургам отделения отправляются эпикризы и рентгенологические архивы больных практический из всех регионов страны, а также из других стран.

Усиленная химиотерапия в предоперационном и раннем послеоперационном периодах
Адъювантная лимфотропная химиотерапия (до и после операции)
Иммунотерапия

Одномоментная первичная миопластика культи правого главного бронха при пневмонэктомиях
Повторная пластика культи правого главного бронха при несостоятельности и эмпиемах плевры с бронхиальным свищем
Дополнительная плевризация культи резецированного долевого или главного бронха
Оментопластика культи бронха при пневмонэктомиях
Этапная торакостомия при рецидивирующем внутриплевральном кровотечении и прогрессирующей эмпиеме плевры
субтотальная торакомиопластика
Миопластика полости эмпиемы
Расширенная лимфаденэктомия как элемент хирургического лечения прогрессирующего туберкулеза легких
Остеопластическая стернотомия как хирургический доступ при одномоментной двусторонней резекции легких, при реампутации культи бронха
Хирургические вмешательства в этапном варианте при двустороннем деструктивном туберкулезе, включая операции на единственном легком
Этапная кавернопластика
Одномоментная интраплевральная корригирующая торакопластика с миопластикой купола плевры

Видеоассистент - торакоскопические (ВАТС) резекции легких при ограниченных формах туберкулеза (video-assistant pulmonary surgery)
Торакоскопическая лобэктомия, сегментэктомия.
Видеоторакоскопическая остановка послеоперационного внутриплеврального кровотечения, санация полости эмпиемы
Санация полости эмпиемы и каверны с помощью воздушно-плазменного скальпеля-коагулятора-стимулятора
(NO –терапия)
Аргон-плазменная и холодноплазменная коагуляция плевры, легкого, стенок каверны
Низкочастотная ультразвуковая обработка плевральной полости, каверны
Проточная санация плевральной полости озоном (озонотерапия)
Бескровное хирургическое разъединение тканей и спрей-коагуляция
Лазерная допплеровская флоуметрия

Лечебные и диагностические эндоскопические манипуляции

Эндобронхиальное введение противотуберкулезных препаратов
Временная клапанная бронхоблокация
Прижигание свища бронха
Обкалывание свища бронха антибиотиками и 96% спиртом
Временная окклюзия бронхов (ВОБ) поролоновым блокатором
Эндоскопическая аргонплазменная коагуляция (АПК) грануляционной и опухолевой ткани
Эндоскопическая NO-терапия
Эндоскопическая эндо- и чрезбронхиальная биопсия
Эндоскопический интраоперационный мониторинг
Эндоскопическая поисковая окклюзия бронхов, селективная бронхография
Медиастиноскопия
Тонкоигольная чрезбронхиальная аспирационная биопсия

Гемодинамический мониторинг в анестезиологии и интенсивной терапии

Мониторинг минутного объема кровообращения
Транспульмональная термодилюция

Нами используется метод лечения туберкулеза легких путем применения эндобронхиального обратного клапана. Принципиально новым в предлагаемом методе лечения туберкулеза легких является создание лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции. Клапан сделан из резиновой смеси 52-336/4 (санитарно-эпидемиологическое заключение № 77.ФЦ.29.251.Т.000486.12.02. от 16.12.2002 г.), индифферентной для организма человека, и представляет собой полый цилиндр.

Клапан позволяет отходить из очага поражения воздуху, мокроте, бронхиальному содержимому при выдохе и кашле. При этом необходимо отметить, что обратного поступления воздуха в пораженные участки легкого не происходит, тем самым, достигая постепенного состояния лечебной гиповентиляции и ателектаза легочной ткани.

Читайте также: