Наследственная предрасположенность к туберкулезу
Владельцы патента RU 2398230:
Изобретение относится к области медицины, в частности к фтизиатрии. Сущность способа прогнозирования генетической предрасположенности к туберкулезу органов дыхания у детей заключается в том, что проводят молекулярное типирование генов семейства главного комплекса гистосовместимости в крови методом полимеразной цепной реакции. При обнаружении в генах, выделенных из ДНК, аллелей HLA-DR В1*04 или HLA-DR В1*16 определяют высокую степень риска заболевания туберкулезом. Использование способа позволяет повысить эффективность прогнозирования туберкулеза органов дыхания у детей. 1 табл.
Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано при контроле риска заболевания туберкулезом органов дыхания с целью адекватного лечения больного.
Проблема стала особенно актуальной в последние годы в связи со значительным ростом числа заболевших туберкулезом в мире. Туберкулез - болезнь, являющаяся одной из самых актуальных проблем мирового здравоохранения, - ежегодно уносит жизни более 1 млн человек (Dye С. et. al., 2005). В нашей стране туберкулез продолжает оставаться одной из наиболее распространенных инфекций и представляет огромную опасность для здоровья населения. В последние годы туберкулез стал характеризоваться высокой тенденцией к прогрессированию, быстрым развитием каверн, полирезистентностью возбудителя болезни к противотуберкулезным лекарствам (Попович В.К., 2005; Мишин В.Ю., 2008). В 2007 году уровень заболеваемости туберкулезом в Российской Федерации составил 82,6 человека (в 2006 г. - 83 человека) на 100 тысяч населения, заболеваемость туберкулезом детей - 16,4 на 100 тыс. В течение 2007 года от туберкулеза в России умерло 25 900 человек, каждый день от туберкулеза в России умирает 71 человек (Туберкулез в Российской Федерации. Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации. Москва, 2007).
Следовательно, одной из важнейших задач, стоящих перед современной медициной, является разработка новых способов предупреждения заболевания.
Известен способ генетического прогнозирования туберкулеза органов дыхания (Довгалюк И.Ф. Роль иммуногенетических факторов в развитии и течении туберкулезной инфекции у детей: дис… д. м.н. - СПб., 1993 г.). В работе решается задача генетического прогноза заболевания и течения туберкулеза органов дыхания у детей. Способ заключается в изучении фенотипических характеристик HLA серологическим методом. Автор рассматривает различную частоту встречаемости фенотипов локусов HLA А, В, С (I класс) и DR у детей с различными проявлениями туберкулеза. Материалом исследования послужили результаты наблюдения детей, находившихся на излечении в клиниках СПбНИИФ в 1988-1991 гг., то есть в период эпидемиологического благополучия по туберкулезу. Несовершенство предложенного способа объясняется тем, что лимфоцитотоксический тест имеет пределы возможности метода и количество специфичностей, определяемых данной методикой, меньше, чем при определении методом полимеразной цепной реакции. Следует констатировать, что определение генетических детерминант туберкулеза представляется трудной задачей, а первоначальные выводы, основанные главным образом на результатах лимфоцитотоксического теста, нуждаются в верификации и в поисках более эффективных подходов в решении данной проблемы.
Способ осуществляют следующим образом.
1. Выделение ДНК.
Геномную ДНК выделяют из мононуклеарных клеток периферической крови (свежей или замороженной при -20°С), стабилизированной ЭДТА или цитратом натрия (конечная концентрация антикоагулянта 0,5%), с помощью набора реагентов для выделения ДНК "НПФ ДНК-технология" (Москва). Периферическую кровь центрифугируют в пластиковой пробирке типа "Eppendorf" при 13000 g в течение 1 минуты. Затем надосадочную жидкость удаляют, а осадок ресуспендируют в 0,5 мл лизирующего буфера и центрифугируют при 13000 g в течение 1 минуты. Процедуру лизиса повторяют до тех пор, пока надосадочная жидкость не становится прозрачной.
После окончательного удаления надосадочной жидкости к осадку мононуклеаров добавляют 60 мкл буфера для протеиназы К, 1 мкл протеиназы К (концентрация 10 мг/мл) и ресуспендируют. Инкубацию с ферментом проводят не менее чем в течение 60 минут при +55°С. Инактивацию протеиназы К после инкубации проводят путем нагревания пробирки на водяной бане при 95°С в течение 10 минут. После охлаждения пробирку центрифугируют при 13000 g в течение 10-15 секунд. Раствор ДНК хранят при +4°С до использования.
2. HLA-DR B1 типирование.
Молекулярное типирование гена DR B1 проводят с использованием панели праймеров, позволяющей выявлять 13 групп его аллелей. Используемый способ включает в себя целую серию амплификации различных участков гена HLA-DR B1 и называется PCR-MSSP-методом (polimerase-chain reaction sequence specific primers mixed) (Алексеев Л.П. и соавт., 1997). Амплификацию проводят на амплификаторе "ТЕРЦИК" ("ДНК-Технология", Москва) в два этапа.
I этап - амплификация II экзона DR B1-гена проводят по следующему температурному режиму:
1) 94°С - 1 мин 1 цикл,
2) 94°С - 0 мин 20 с 7 циклов,
3) 58°С - 0 мин 5 с,
4) 92°С - 0 мин 5 с 28 циклов,
5) 56°С - 0 мин 2 с.
В результате этой амплификации получают продукт длиной 247 или 243 п.н., который затем разводят в 10 раз и используют во втором этапе амплификации. В качестве отрицательного контроля в реакции вместо ДНК используют дистиллированную воду.
II этап - серия амплификации со специфическими парами праймеров по следующему температурно-временному режиму:
1) 93°С - 0 мин 1 с 15 циклов,
2) 62°С - 0 мин 2 с.
Примечание: температурно-временной режим как I, так и II этапов амплификации всегда приводят в прилагаемой к набору реактивов инструкции.
Продукты амплификации оценивают методом гель-электрофореза в 3,2% агарозном геле. Аллельную идентификацию проводят путем сравнения длины полученных продуктов с маркером длин PUC19. Определенный аллель имеет амплификационный продукт определенной длины.
Материалом для выполнения задачи исследования служат результаты динамического наблюдения 50 подростков, больных туберкулезом органов дыхания.
Сопоставление проведено с группой здоровых лиц - жителей Северо-Запада России (346 человек) методом непараметрической статистики.
352241, Краснодарский край, г.Новокубанск, ул.Карла Маркса, д. 59.
Осторожно, туберкулёз!
Коварная палочка Коха.
Об этом страшном инфекционном заболевании знали еще древние врачи. Оно поражает основные органы человека: легкие, кишечник, суставы и кости, лимфатические узлы, почки, серозные мозговые оболочки. Понимание болезни возникло у врачей задолго до того, когда Роберт Кох открыл микобактерию туберкулёза. И вот уже более трех тысячелетий человечество борется с этой коварной инфекцией. Но, к сожалению, победить туберкулёз окончательно до сих пор не удалось еще ни в одной стране.
Кому опасен туберкулёз? Как правило, в группу риска попадают люди с ослабленным иммунитетом. Развитию туберкулеза способствуют такие факторы, как недостаточное и неполноценное питание, недостаток витаминов, частые простудные заболевания, постоянный стресс и курение.
Есть также группа соматического риска заболевания туберкулёзом – это больные сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, люди с оперированным желудком, хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких, с ВИЧ-инфекцией.
Наиболее велик риск заболевания туберкулёзом среди группы социального риска: это мигранты, лица без определенного места жительства, лица, прибывшие из исправительно-трудовых учреждений, наркоманы и те, кто злоупотребляет алкоголем.
Кроме того, существует генетическая предрасположенность к туберкулезу. Показано, что туберкулезом болеют чаще те люди, у которых есть родственники, больные туберкулёзом, причем речь не идет о заражении при контакте с больным. Несколько чаще болеют люди с первой группой крови, а также страдающие другими болезнями легких.
Латентная инфекция.
Если человек обладает сильным иммунитетом, то после заражения он не заболевает сразу, а остается практически здоровым, хотя инфекция продолжает оставаться в организме. Она может так никогда и не вылиться в туберкулез. Таким образом, большинство людей даже не подозревают, что носят в своем организме палочку Коха. А чтобы она начала размножаться, ослабление иммунитета должно быть длительным и сочетаться с плохими условиями жизни – некачественная еда, недостаток свежего воздуха, тяжелая работа в загрязненных помещениях. Толчком к развитию туберкулёза может также послужить сильный стресс, недостаток питания, длительные запои. Поэтому необходимо стараться поддерживать свое здоровье в норме, что уже само по себе будет противодействовать развитию болезни.
Будьте бдительны!
Болезнь передается воздушно-капельным путем, а основной источник инфекции – больной с открытой формой туберкулеза. Микобактерии туберкулеза переносятся по воздуху невидимыми мельчайшими капельками мокроты, которые выделяются при кашле, чихании, разговоре.
Особенно обостряется туберкулёз весной и осенью, в эти периоды заражение наиболее вероятно.
Заразиться можно несколькими способами:
Признаки опасности.
Вот симптомы, на которые следует обратить внимание:
Периодическое или постоянное повышение температуры тела, но не выше 38 градусов;
Головная боль, общее недомогание и слабость;
Потеря веса, отсутствие аппетита;
Одышка, потение по ночам;
Частые перепады настроения, раздражительность, снижение работоспособности;
Боль в грудной клетке;
Длительный кашель (как сухой, так и с мокротой, с кровью в мокроте).
Из всех перечисленных симптомов проявиться могут лишь 1-2. Поэтому, если вы заметили у себя или свих близких хотя бы один из этих симптомов, необходимо обратиться для выяснения причин к участковому врачу в поликлинике или в туберкулёзный диспансер, чтобы вовремя диагностировать возможный туберкулёз и вовремя начать лечение.
А если нет жалоб?
Оказывается, проявления туберкулёза нередко могут быть настолько минимальны, что ни пациент, ни его родственники не обращают на них никакого внимания, ведь подобные симптомы могут наблюдаться и при других заболеваниях:
Несколько повышенная утомляемость, раздражительность, похудение, бледность кожных покровов, небольшой кашель, потливость, увеличение лимфоузлов.
У 10-15% больных на начальной стадии туберкулёз ничем не проявляется и оказывается случайной находкой при профилактическом флюорографическом обследовании. У 1/3 больных отмечаются только симптомы функционального характера – быстрая утомляемость, повышенная раздражительность, снижение трудоспособности, слабость. Эти больные представляют собой опасность для окружающих, так как длительно считают себя здоровыми и не обращаются за медицинской помощью. Нередко у взрослых людей при рентгенологическом или
флюорографическом исследовании выявляются признаки ранее перенесенного туберкулёза легких, тогда как они ничего не знали об этом.
Диагноз.
Раннее выявление легочного туберкулеза с надлежащей изоляцией и лечением больных - весьма эффективный и пока единственный способ предупреждения заболевания. Однако диагностика туберкулеза в начальной его стадии трудна из-за весьма бедной или вовсе отсутствующей симптоматики. Классические признаки легочного туберкулеза - кашель, кровохарканье, ночной пот и т.п. - появляются обычно, когда заболевание, скрыто прогрессируя, переходит в более позднюю стадию. Поэтому необходимо активно выявлять заболевших среди тех, кто считает себя здоровым, но подвержен повышенной опасности заражения в быту или на работе. Решающее значение в диагностике туберкулеза имеет рентгенологическое обследование легких , исследование мокроты и туберкулиновая проба, особенно в случаях протекающего бессимптомно слабоактивного процесса, представляющего тем не менее источник инфекции.
Рентгенологическое обследование (флюорография) органов грудной клетки позволяет выявлять минимальную патологию легких, которая остается незаметной при простом врачебном осмотре. В дальнейшем, исследуя мокроту, выясняют, имеет ли заболевание туберкулезную природу и какова активность процесса.
Туберкулиновая проба. Туберкулин - комплекс антигенов, полученный из туберкулезных микобактерий. В клинике туберкулеза его используют для оценки специфической иммунореактивности (наличия антител к возбудителю). Один из вариантов туберкулиновой пробы - внутрикожное введение малой дозы туберкулина. Возникающее в месте инъекции воспаление, иногда сопровождающееся подъемом температуры, считается положительной реакцией на туберкулин.
Положительная туберкулиновая проба свидетельствует лишь о том, что данный индивид в прошлом был инфицирован туберкулезными микобактериями, но не указывает на активность процесса в данный момент. Ее часто применяют при обследовании лиц из группы риска для выявления тех, кому требуется последующее рентгенологическое обследование. Отрицательная туберкулиновая проба обычно исключает туберкулез.
Как оградить себя от заражения.
Во-первых, необходимо ежегодно обследоваться. Самый простой метод ранней диагностики легочного туберкулёза – это флюорография, которую желательно проходить раз в год.
Во-вторых, необходимо стараться всячески поддерживать иммунитет. Для этого обеспечьте себе занятия спортом, рациональное питание, нормальный климат в семье и на работе.
А что, если в вашем доме уже есть туберкулезный больной? В этом случае необходимо провести в квартире дезинфекцию с помощью санэпидемстанции. Имейте в виду: микобактерии туберкулёза достаточно устойчивы во внешней среде. Попадая в воздух, они сохраняют жизнеспособность в течение 10 дней – например, в уличной пыли. Но при отсутствии солнечного света бактерии живут гораздо дольше – несколько месяцев. В высохшей мокроте они сохраняют свою жизнеспособность до 1,5 года, на страницах книг – до 1,5 месяца. При попадании прямых солнечных лучей они погибают через 1-2 часа, при ультрафиолетовом излучении – спустя несколько минут, а под воздействием хлорсодержащих препаратов – через 6 часов. Если больной находится дома, то другим членам семьи нельзя пользоваться его полотенцем. Его зубная щетка всегда должна храниться в стороне от прочих. Выделите ему отдельный кусок мыла, а так же отдельный набор посуды. Как можно чаще проветривайте комнаты. Всем, кто живет рядом с больным, нужно регулярно обследоваться у врача.
Когда диагноз уже поставлен.
Излечим ли туберкулёз? К счастью, в наше время – да, но только при условии, что больной неукоснительно соблюдает предписанный врачом режим лечения. Степень запущенности тоже играет роль, вот почему так важно вовремя выявить заболевание. Лечение длится 6-8 месяцев, реже до 1 года и больше. Если лечение прервать, туберкулёз вспыхивает вновь, но с большей силой. При этом микобактерии могут приобрести устойчивость к противотуберкулёзным препаратам, и тогда развивается лекарственноустойчивый туберкулёз, полностью излечить который очень трудно, а иногда не возможно.
В связи с Федеральным законом "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 26, ст.2581) Правительство Российской Федерации постановляет:
- Настоящие Порядок и сроки устанавливают основные требования к проведению профилактических медицинских осмотров граждан Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства (далее именуется - население) в целях выявления туберкулеза.
- Профилактические медицинские осмотры населения направлены на своевременное выявление туберкулеза и проводятся в массовом, групповом (по эпидемическим показаниям) и индивидуальном порядке в лечебно-профилактических учреждениях по месту жительства, работы, службы, учебы или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях в соответствии с инструкцией о проведении профилактических медицинских осмотров населения, утверждаемой Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
- При профилактических медицинских осмотрах населения в целях выявления туберкулеза используются методы, методики и технология проведения медицинского обследования, утверждаемые Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
- Население подлежит профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза не реже 1 раза в 2 года.
- В групповом порядке по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактическим медицинскимосмотрам в целях выявления туберкулезаподлежат2 раза в год следующие группы населения:
а) военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;
б) работники родильных домов (отделений);
в) лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции;
г) лица, снятые с диспансерного учета в лечебно-профилактических специализированных противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением, - в течение первых 3 лет после снятия с учета;
д )лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания;
е) ВИЧ-инфицированные;
ж) пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях;
з) лица, освобожденные из следственных изоляторов осмотрам в целях выявления туберкулеза и исправительных учреждений, - в течение первых 2 лет после освобождения;
и) подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях.
- В групповом порядке по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактическим медицинскимподлежат 1 раз в год следующие группы населения:
а) лица:
больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, больные сахарным диабетом;
получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;
б) лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулезом:
без определенного места жительства;
мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;
проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства;
в) работники:
учреждений социального обслуживания для детей и подростков;
лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков.
- 7. В индивидуальном (внеочередном) порядке профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза подлежат:
а) лица, обратившиеся в лечебно-профилактические учреждения за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом;
б) лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными;
в) граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту;
г) лица, у которых диагноз - ВИЧ-инфекция установлен впервые.
Если вас или ваших близких беспокоит кашель с отделением мокроты, прежде всего: спешите взять у своего участкового врача направление на анализ мокроты, чтобы проверить, нет ли в ней возбудителя туберкулеза, требуйте назначить флюорографическое обследование, оградите свою семью от возможного заражения туберкулезом. БУДЬТЕ БДИТЕЛЬНЫ! БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ!
Автореферат диссертации по медицине на тему Предрасположенность к инфильтративному туберкулезу и клинические варианты его течения в зависимости от генетических факторов
РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК |
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ( ТУБЕРКУЛЕЗА
На правах рукописи УДК: 616.24—002.5—003.2—056.7 ФЕДОСЕЕВА Светлана Васильевна
ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ К И НФИЛЬТРАТИВНОМУ ТУБЕРКУЛЕЗУ И КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ЕГО ТЕЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Центральном НИИ туберкулеза РАМН.
Научный руководитель: доктор медицинских наук В. П. Чуканова
Научный консультант: доктор биологических наук Л. Е. Поспелов
доктор медицинских наук Т. А. Худушина
кандидат биологических наук А. Ф. Маленко.
Ведущее учреждение — Московский НИИ туберкулеза МЗ РФ.
в час- мин. на заседании специализированного Совета Д 074.29,01. при Центральном НИИ туберкулеза РАМН.
Адрес института: 107564, Москва, Яузская аллея, 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.
Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,
профессор В. А. Фирсова
ОВДАЯ XAPAKTEPIETlffiA РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Инфильтративный туберкулез легких занимает в структуре заболеваемости туберкулезом органов дыхания первое место и удельный вес его среди других форм растет (Хоменко А.Г., 1968, 1974, 1988; Адамович В.Н., 1970, Рабухин А.Е., IS76; Филер Ю.Я. с соавт., 1982; Пунга В.В., 1984, 1990; Ковалева С.И., 1992).
У большей части больных ин^ильграгивний туберкулез выявляется в фазе распада, что затрудняет лечение. У 10,4^-28,8^ больных процесс принимает хроническое течение (Хоменко А.Г. с соавт., 1977, 1978; Кочнова И.Е., 1978; Саин Д.О., 1984). Среди впервые выявленных больных ин$ильтратившш деструктивным туберкулезом легких трансформация в фиброзно-кавернозныЗ туберкулез наблюдаегея у 2,В%-Л,5% больных (Пахомов A.M., I98Ö; Кариев Т.М. и соавт., 1992).'Эти больные яундаются в хирургическом лечении (Богуш Л.К., 1988; Наумов В.Н., 1991, 1992; Тестов В.В. и соавт., 1992; Шшшчук Н.С. и соавт., 1992).
Переход ин$ильтративного туберкулеза в хронические формы является серьезной проблемой фтизиатрии с эпидемиологической, терапевтической, социальной и экономической точек зрения и, естественно, требует изучения причин этого явления.
В формировании хронических форы туберкулеза, наряду с другими факторами, играгг определенную роль наследственные механизмы (Поспелов I.E. и соавт., 1961; Литвинов В.И., 1988; Шендерова Р.И. и соавт., 1991; Селвцкая Р.П. и соавт., 1992). В литературе имеется значительное количество работ, посвящении! изучению роли генотипа при туберкулезе (Хоменко А.Г., 198I, 1986, 1990; Чуканова В.П., 1967; Литвинов В.И., 1989; Маленко А.Ф., 1985; Садыков A.C., 1992;
В организме человека имеется большое число генетических структур, отдельные из которых изучались различными исследователями при туберкулезе, среди них маркеры ферментов эритроцитов, белков сыворотки крови, аллотипов иммуноглобулинов.
Для более полноЛ оценки их роли в развитии заболевания туберкулезом необходимо комплексное изучение различных маркеров и их сочетаний, что позволит, с одной стороны, оценить вклад наследственных фахторов в патогенез туберкулеза, в, о другой стороны, выявить лкц, у которых наиболее высок риск неблагоприятного течения заболевания, чтобы своевременно применить соответствующую лечебную тактику.
Цель работы. Изучить значение факторов наследственной предрасположенности в развитии и течении инфилыративного туберкулеза легких путем комплексной оценки различных генетических маркеров крови.
I. Охарактеризовать распределение лейкоцитарных антигенов системы ни локусов А,В,С, DR генетических маркеров ферментов эритроцитов (KSD; PGM, j ADA | АСР)> бвЛКОВ СЫВОРОТКИ крОВИ (Hp, Qo, Tf) и аллотипов иммуноглобулина От (G1m) у больных инфильг-ративным туберкулезом и здоровых лиц, выявить генетические структуры, способные стать наиболее информативными критериями, указывающими на предрасположенность человека к возникновению заболевания туберкулезом.
2. Изучить особенности клинических вариантов течения инфилът-ратианого туберкулеза легких под влиянием терапии в зависимости
от исходов заболевания: в случаях рассасывания инфильтративных поражений и заживления полостей распада (инволитивное течение) и при переходе инфильтративной форда туберкулеза в фиброзно-ка-вернозную форму.
3. Охарактеризовать распределение изучаемых генетических маркеров у больных с различными вариантами течения инфильтратив-" ного туберкулеза легких, рассмотреть ассоциации между кляяико-ренггенологическиш критериями динамики туберкулезного процесса
и факторами наследственной предрасполокенности.
4. Проанализировать распределение комбинаций изучаемых генетических факторов у больных инфильтративным туберкулезом и здоровых лиц, выявить наследственные признаки, указывающие на риск развития инфильгративного туберкулеза легких.
5. Провести многокомпонентные анализ распределения генетических маркеров у больных с различным течение« инфильтративного туберкулеза легких.
• Научная новизна. Установлено, что течение инфильтративного туберкулеза, трансформирующегося в ^иброзно-кавернозный туберкулез, уже на начальных этапах развития болезни характеризуется радом таких негативных проявлений, как выраженность инфильтративных поражений, более частое развитие деструктивных форм заболевания, обширность деструкшй легочной ткана.
Впервые у больных инфильтративным туберкулезом и здоровых лиц проведено комплексное изучение маркеров генетических систем крови:лейкоцитарных антигенов, фенотипов белков сыворотки крови, фенотипов ферментов эритроцитов, фенотипов иммуноглобулина
Выявлены генетические признаки и вх комбинации, ассоциирующиеся с повышенной предрасположенностью к заболевании. Установлено, что ковшенный риск развитая икфильтративного туберкулеза связан с носительством антигенов ньа-с*6, В5, В15, в17, виг и генотипами ЕбО 2-2, РСШ, 1-1.
Проведены клинико-шмуногенетические сопоставления при различных вариантах течения инфшгътрагшзного туберкулеза легких. Установлено, что инволютивное течение инфильтративного туберкулеза чаще встречается у лиц-носигелеЯ генотипов Нр 1-2 Зд 01и (-1,-2, +4). Трансформация инфштьтративного туберкулеза в ФКТ ассоциируется с носительством антигенов ни-В5, В7, В15, Пй1,1Ж2 и генотипов Нр 2-Й, 1« 01п (+1,-2,4-*).
Епервые проведен многокомпонентный анализ генетических маркеров у больных с различными вариантами течения инфильтративного туберкулеза легких. Определены комбинации генетических маркеров, которые связаны с инволюгившш течением заболевания или трансформацией инфилм'ративной формы туберкулеза в фиброзно-кавернознус форму.
Практическое значение работы состоит в том, что полученные результаты являются основой для в&течая лиц, у которые воэ.чояна трансформация инфильгративного туберкулеза легких в фиброзно-ка-вернозный в салу особенностей их генотипа. Разработана иммунога-нетические критерии для прогнозирования течения и исходов инфильтративного туберкулеза легких. Формирование групп риска из больных - носителе!! "неблагоприятных" генетических маркеров и их комбинация .проведение им адекватной индивидуальной терапии или коррекция уже проводимого лечения, а также своевременный, максимально ранний отбор на операцию значительно повисит эффективность лече-
ния инфильтративного туберкулеза легких.
Положения, выносимые на защиту:
1. У больных инфнльгративным туберкулезом - носителей различных генетических структур имеются особенности в течении заболевания. Клинические варианты течения инфильтративного туберкулеза и различная эффективность его лечения ассоциируется с носи-тельством определенчых генетических маркеров крови.
Носительство генотипов: Нр 1-2 и 1в 01т(-1,-2,+4) ассоциируется с инволютивным течением инфильтратявного туберкулеза легких. Носительство генотипа: НШ-В5, В7, В15, ОН1, СН2, ра^ 2-2, Нр 2-2, X6 01ш(+1,-2,+4) ассоциируется с трансформацией инфильт-ративного туберкулеза в фиброзно-кавернозный туберкулез.
2. Среди различных многокомпонентных комбинаций генетических маркеров, связанных о различными вариантами течения инфильтратив-ного туберкулеза легких, наиболее значимыми являются те, в состав которых входили определенные ентитены локуса ¡ш-йк (ояг, ск7).
3. Иммуногенеткческое тестирование, проводимое в комплексном обследовании больных инфильтративным туберкулезом легких, позволяет получить дополнительную информацию о характере и тенденциях течения процесса, что имеет значение для выработки правильной тактики лечения больного и повышения эффективности лечебных и профилактических мероприятий.
Апробация диссертации. Материалы диссертацяи доложены на Европейском конгрессе пульмонологов в Брюсселе (сентябрь 1991 г.); на II съезде врачей-фтизиатров (Санкт-Петербург, 1992 г.)..
Внедрение в практику.
Основные результаты исследования внедрены а практику I и Ш терапевтического отделений и лаборатории иммуиогенетики института.
Материалы диссертации, включены в курс лекция для аспирантов и ординаторов ЦНИИ! РАМН.
По теме диссертации опубликовано 3 статьи, одна - принята в печать.
Объем к структура диссертации. Объем диссертации 182 страницы машинописного теста. Состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", трех глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация иллюстрирована 68 таблицами, 89 рисунками. Указатель литературы включает в себя 203 отечественных и 88 иностранных источников.
Доя решения поставленных задач были обследованы 214 больных инфильтративным туберкулезом (152 мужчина и 62 женщины) и 202 человека контрольной группы (170 мужчин и 32 женщины) в возрасте от 17 до 80 лет. Все - русской национальности. У 119 из них имело место инволютивное течение заболевания, у 95 - трансформация ан-фильтративного туберкулеза в ФКТ, несмотря на адекватную терапию.
В число методов развернутого клинахо-ренггенологическсго обследования было включено иммуногеиетическое исследование: хеширование антигенов нIX (локусов А.В.С.Вй), определение фенотипов полиморфных локусов ферментов эритроцитов и белков сыворотки крови, а также фенотипов иммуноглобулина о .
тл генотип определяли с помощью стандартного микролимфо-цитотоксического теста. Для тилирования использовали антисывэрот-ки производства Ленинградского центра тилирования органов и тканей
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования
института гематологии и переливания крови. Для ш-ткпирования выделяли В-лимфодоти путем удаления Т-лимфоцитов, образующие розетки с эритроцитами барана, предварительно обработанными нейрашни-дазой.
Результаты исследования подвергнуты статистической обработке с помощью метода I2 с поправкой Йейгса.
Определение достоверности различий и достоверности наблюдаемых ассоциаций проводилось по таблицам Х^ при учете одной степени свободы. Определялся такае критерий относительного риска (w«if в., 1955) - риск развития заболевания, а такке риск его неблагоприятного течения у носителей антигена по сравнению с индивидами, не несущими данный антиген.
Показатели относительного риска более 2 считались значимыми (Зарацкая Ü.M., 1983).
Аналитические материалы подготовлены на IBM-совместимой ЭВМ. Анализ комбинаций генетических маркеров осуществлялся путем моделирования на персональной ЗВ.1 типа АТ-386.
Результаты работы и та обсуждение Работа включала в себя следующие разделы: Сопоставление данных о распределении генетических маркеров (антигенов нш фенотипов полиморфных локусов ферментов эритроцитов и белков сыворотки крови; фенотипов иммуноглобулина аллотша (01а) у больных инфильтративным туберкулезом и здоровых лиц для оценки рми соответствующих генетических систем в развитии ин-фильгративного туберкулеза легких.
Изучение распределения вышеуказанных генетических маркеров у больных с различными клиническими вариантами течения инфильтра-тявного туберкулеза легких. Изучение особенностей течения инфвдьт-рагивного туберкулеза легких.
Определение взаимосвязи комбинаций генетических факторов с особенностями течения инфильтративного туберкулеза легких.
Были сопоставлены результаты иммуногенетического обследования больных инфильтративным туберкулезом и здоровых лиц. Установлено, что в распределении антигенов ЯП локуоа А выраженные различия мекду исследуемыми группами отсутствовали. Антиген ньж-об встретился только в груше больных (4,7^; 1^-7,69; рс 0,01).
кулезом по сравнению с лицами контрольной группы (0,47$ и 3,9С£ соответственно; p¿ 0,05).
В то яе время частота встречаемости антигена ны-шз kui-dr4,hljl-dr5 у больных лиц была понижена по сравнению со здо-
ровыма лицами: HLA-DR3 (II,и 26,7$ соответственно; X =12,07; pzo.oot j rr.o,32); HU-dr4 (9,4£ и ТУ,5% соответственно; Х2=4,02;
0,05! RR.0,49) ; HLA-CR5 (21,0% и 3,35? соответственно; Х2=5,50; рл0,05; RR.0,53).
При изучении, распределения у больных инфильтратквным туберкулезом и здоровых лиц фенотипов полиморфных локусов ферментов эритроцитов было установлено, что у больных по сравнению с лицами контрольной группы повышена частота встречаемости гомозиготного фенотипа: РОМ'г 1-1 (55,6? и 40,0 соответственно; Х2=9,40; p¿.0,01; rr-1,87 и понижена частота встречаемости фенотипа го^ 1-2 (36,5% и 53,0? соответственно; X2=I0,83; p¿ 0,001). Гомозиготный фенотип esd 2-2 встретился только в группе больных (3,7%; х2=5,85; p¿ 0,05).
В распределении фенотипов полиморфных белковых локусов сыворотки крови, а также фенотипов От иммуноглобулинов статистически значимых различий между больными ин$яльтративным туберкулезом и здоровыми лицш-зд обнаружено не было.
Результаты этого раздела исследований позволили прийти к заключению, что механизмы, контролируемые рядом изученных систем, играют значительную роль в развитии инфильтративного туберкулеза легких. Различия в генотипах могут определять разницу в восприиы-
чнвости к туберкулезу.
Был изучен клинический статус и результаты лечения больных инфильтративным туберкулезом. У 119 впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом наблюдалось инволютивное течение процесса (1-я группа), 95 больных лечились в клинике по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза, однако при ретроспективном клинико-ренггенологическом аньлизе было установлено, что в начале заболевания у них был инфильтративный туберкулез, который, несмотря на адекватную терапию, трансформировался в фиброзно-кавернозный процесс (2-я группа).
Распределение больных по возрасту и полу в обеих группах было приблизительно одинаковым. Частота сопутствующих заболеваний не отличалась у больных с различным течением инфильгративного туберкулеза легких. В свою очередь, осложненное течение процесса чаще наблюдалось в группе с трансформацией инфильгративного туберкулеза в фиброзно-кавернозный туберкулез по сравнению с больными с инво-лютивным течением.
Поражение легких у больных обеих групп било в большей части случаев одностороннее, однако двусторонние поражения в 2 раза чаще наблюдались во 2-й группе, таяа гак и резко выраженная степень инфильтрации была более характерна jyii 2-й группы. Из 214 больных распад определялся у 184 (88,355), из них у 89 больных из группы с инволютивныы течением и у всех больных из группы с трансформацией инфильгративного туберкулеза в фиброзно-кавернозный туберкулез. Б 1-й группе чаще наблюдались одиночные полости распада (56,и 41,Oí соответственно), тогда как во 2-й группе по сравнению с 1-2 - в 2 раза чаще множественные (49,5^ и 18,5$ соответственно). Полости распада больших размеров были характерны
больше для 2-й группы. Так, каверны размером 2-4 см встречались во 2-й группе в 43,2$, а в 1-й группе - в 24,4$ случаев; полости распада больше 4 см - в 18,9% и 0,08$ случаев соответственно.
Все больные получали антибактериальную терапию о учетом лекарственной устойчивости и переносимости. Принципы и схемы химиотерапии били одинаковыми в обеих группах. Широко применялась патогенетическая терапия. Частота применения патогенетической терапии у больных разных групп была одинаковой.
Эффективность лечения оценивалась по основным клинипо-ренгге-нологическим критериям: рассасывание инфильтрации, заживление полостей распада, исхода деструктивного процесса.
Выявлено, что у больных с инволютивным течением рассасывание инфильтративных изменений отличалось интенсивность« по сравнению с группой больных о трансформацией инфильтративного туберкулеза в фиброзно-кавернозный туберкулез. Значительное рассасывание инфильтрации наблюдалось в группе инволютивного течения в 47,1$ случаев, в то время как в группе трансформации процесса в фиброзно-кавернозный туберкулез - в 3,1$ случаев. Полностью инфильтрация рассосалась у II,6% больных из 1-й группы и ни у одного больного из 2-й группы. Нарастание инфильтративных изменений наблюдалось только у больных 2-й группы - 7,4%. Полости распада у всех больных 1-й группы зажили а срок от 3 до 12 месяцев. Заживление рубцом отмечалось у 40,4^ больных, очагом - у 41,6$, туберкулемой - у 16, СЙ. У больных 2-й группы полость- распада не зажили, наблюдалась эволюция каверн в фиброзные.
Таким образом, болыше инфильтративным туберкулезом представляют собой неоднородную группу как по характеру специфических поражения, тая и по особенностям течения и исходов процесса.
Проведенное исследование продемонстрировало, что, несмотря на комплексное лечение с применением современных: средств химиотерапии и патогенетического лечения, инфильгратианая форма туберкулеза в ряде случаев имеет неблагоприятное течение к переходит в фиброзно-каверноэную форму. У таких больных часто ухе на ранних этапах развития заболевания процесс протекает тякелее: о выраженной инфильтрацией и деструкцией легочной ткани. Однако, не только это определяет переход процесса в фиброзно-кавернозную форму. В наших наблюдениях нередкими были случаи, когда благоприятным исходом в относительно короткие сроки завершился распространенный процеос с наличием обширного распада и резко выракенной инфильтрацией, и наоборот, в отдельных случаях ограниченный процесс завершился переходом в фиброзно-кавернозную форму.
В связи с этим, особый интерес имело сопоставление в указанных группах больных имзмуно-генетических показателей.
Особое внимание было обращено на изучение локуса ни-бн комплекса ни поскольку в этом локусе предполагается наличие генов иммунного ответа, эти гены могут оказывать влияние на течение туберкулезного процесса, регулируя силу (высоту) иммунного ответа
Частота встречаемости фенотипов ряда генетических систем у больных с различными вариантами течения инфильтративного туберкулеза легких
:Инволютивно9 течение : Прогрессирующее течение
Читайте также:
