Общая характеристика
Если принять в расчет, что население мира составляет 5 миллиардов человек, каждый день на земном шаре умирает от четверти до полумиллиона человек. Многие из умерших - младенцы или дети, но, в конечном счете, каждый, кто был рожден, однажды также и умрет. Вне зависимости от различий в культурах и религиозных представлениях, связанных со смертью, телесные останки каждого человека, так или иначе должны быть уничтожены. В общем, двумя основными способами уничтожения человеческих останков являются захоронение и кремация. Оба этих метода часто применялись к необработанным человеческим останкам. Однако во многих культурах развились похоронные ритуалы, которые предписывают определенную обработку тела умершего. Более простые ритуалы могут состоять из омовения внешней поверхности растительными веществами и пряностями для того, чтобы замедлить или скрыть разложение и запах, исходящий от мертвых тканей. Более сложные ритуалы включают в себя процедуры активного вмешательства, такие как бальзамирование и удаление внутренних органов. Бальзамирование обычно предполагает замену крови бальзамирующей или консервирующей жидкостью. Египтяне были одними из первых среди тех, кто разработал и применил на практике бальзамирование умерших. В двадцатом столетии бальзамирование получило все большее распространение по всей Западной Европе и Северной Америке. За бальзамированием может следовать захоронение или кремация. В других частях мира, кроме Западной Европы и Северной Америки, бальзамирование перед захоронением или кремацией не проводят.

Похоронные процессы
Подготовка к захоронению и захоронение умершего человека состоят из множества процессов:

· омовение поверхности тела различными препаратами;
· одевание тела в похоронные одежды;
· аутопсия, которая в некоторых обстоятельствах предполагает процедуру вмешательства: вскрытие, анализ крови и тканей тела;
· бальзамирование и удаление внутренних органов;
· наложение косметики на видимые повреждения, если тело выставляется на всеобщее обозрение;
· доставка тела к месту захоронения или кремации;
· поднятие гроба с телом и опускание его в могилу;
· выкапывание и закапывание могилы;
· возможная эксгумация тела и последующее вскрытие.

С похоронными услугами всегда связаны три типа опасных воздействий: микробное, психологическое и эргономическое. Четвертый тип - химическое воздействие - возникает при проведении бальзамирования. В Соединенным Штатах Америки многие штаты приняли законодательство, которое требует бальзамирования умершего человека, если он будет представлен на обозрение в открытом гробу.

Опасные микробные факторы
Причиной смерти часто является болезнь. После смерти микробы, вызвавшие данное заболевание, могут продолжить свое существование в теле умершего и могут заразить людей, которые его обрабатывают. Заразные заболевания, такие как чума и оспа, распространялись именно из-за неправильного обращения с телами умерших от этих заболеваний. Для правильной оценки опасных микробных факторов при работе с трупами следует учитывать, как именно осуществляется вредное воздействие. Многие заболевания распространяются при контакте с источником заражения и последующим переносе болезнетворного организма или патогена на слизистые оболочки глаз или носа или при его попадании в пищеварительную систему. Некоторые заболевания могут передаваться простым вдыханием этого патогена. Контакт с органами дыхания особенно опасен во время эксгумации, когда останки высохли, или во время процедур, которые сопровождаются распылением частей человеческого тела таких, как распиливание костей умершего. Распространению заболеваний еще больше способствуют операции, проводящиеся во время похоронных ритуалов, с использованием острых инструментов. Такие процедуры открывают возможности для парентерального воздействия.

Опасные микробные факторы можно классифицировать по многим различным признакам, включая вид болезнетворного организма, тип заболевания, тяжесть заболевания и пути проникновения инфекции. Возможно, наиболее полезной темой обсуждения опасных микробных факторов, которым подвергаются работники похоронных служб, является путь проникновения инфекции. Инфекция может проникать через органы пищеварения, дыхания, передаваться через прикосновение или поверхностный контакт, парентеральным путем, то есть инфекция может найти себе дорогу через прокол в поверхности тела.

Проникновения через органы пищеварения (как вредного воздействия) можно избежать, соблюдая правила личной гигиены, то есть, следует непременно мыть руки перед едой и курением, а также хранить пищу, напитки и других предметы, которые попадают в рот, (как, например, сигареты) вне площади возможного заражения. Это также существенно для предотвращения химического воздействия. Помимо тщательного соблюдения правил личной гигиены вероятность заражения от покойника можно снизить за счет применения непроницаемых перчаток.

Воздействие через органы дыхания возможно только тогда, когда болезнетворные организмы попадают в воздух. Двумя основными опасными для работников похоронных служб путями попадания патогенов в воздух являются процедуры эксгумации или вскрытия, в которых для распиливания костей используется пила. Третьей возможностью распыления какого-либо патогена, например, туберкулеза, является вытеснение воздуха из легких трупа при его переносе или транспортировке. Несмотря на то, что в прошлом свирепствовали эпидемии чумы, холеры, тифа, туберкулеза, сибирской язвы и оспы, только те организмы, которые вызывали сибирскую язву и оспу оказались способными к выживанию в течение любого времени после захоронения (Healing, Hoffman and Young, 1995). Эти патогены обнаруживались в любых мягких тканях, но не в костях, а именно мягкие ткани мумифицируются и/или высыхают и крошатся. Возбудитель сибирской язвы может образовывать споры, которые остаются жизнеспособными на протяжении длительного времени, особенно в сухих условиях. С помощью электронного микроскопа были идентифицированы неповрежденные вирусы оспы, взятые из тканей тел, похороненных в 1850-х годах. Ни один из этих вирусов не вырос в культуре ткани, и их сочли не заразными (Baxter, Brazier and Young, 1988). Тем не менее, вирус оспы остался заразным после 13 лет сухого хранения в лабораторных условиях (Wolff and Croon, 1968). В одной статье, появившейся в 1850-х годах в английском журнале Journal of Public Healt (UK) , выражалась озабоченность по поводу возможности заразиться оспой от останков, захороненных в Монреале два столетия назад, когда оспа была широко распространена в Новом Свете (Sly, 1994).

Возможно, более вероятным источником воздействия на органы дыхания во время эксгумации являются грибковые споры. Необходимо обеспечивать защиту органов дыхания от грибковых спор во всех случаях, когда затрагивается любой залежавшийся материал. Высокоэффективные респираторы (HEPA), разработанные, прежде всего, для защиты от туберкулеза и свинцовой пыли, вполне эффективны и против грибковых спор. Кроме проблем, связанных с микробами, перед эксгумацией следует оценивать также возможность воздействия древесной пыли и/или свинца.

Заражение туберкулезом обычно происходит через органы дыхания. Заболеваемость туберкулезом в течение последней четверти двадцатого века повысилась, прежде всего, из-за снижения внимания к вопросам здравоохранения, а также из-за возникновения бактериальных штаммов, устойчивых к некоторым группам антибиотиков. Одно из недавних исследований, проведенное в Johns Hopkins School of Public Health (Балтимор, штат Мэриленд, США), показало, что 18,8 % работников, проводящих бальзамирование, имеют положительные результаты кожных анализов на туберкулин. Только у 6,8 % людей, занятых в похоронном бизнесе, но не участвующих в процессах бальзамирования, выявлены положительные результаты на тот же анализ. Нижний показатель реактивности соответствует показателям у большинства людей (Gershon and Karkashion, 1996).

HIV и HBV заразны только тогда, когда вирус соприкасается со слизистой оболочкой или проникает в кровь другого человека. Вирус не может проникнуть через неповрежденную кожу. Слизистая оболочка имеется во рту, носу и глазах. Эти вирусы могут проникать в кровь через порез или потертость кожи, при разрыве или надрезе кожи инструментом, который заражен этим вирусом. Они могут проникать в организм человека через кисти рук, на которых есть трещины от сухости или заусенцы у ногтей. Поэтому для того, чтобы предотвратить распространение этих заболеваний, важно обеспечить барьер, непреодолимый для жидкостей организма, не допускать попадания зараженных жидкостей в глаза, нос или рот, прокола или пореза кожного покрова инструментом, зараженным HIV или HBV. Обеспечить такую защиту зачастую могут резиновые перчатки и защитная маска. Впрочем, резиновые перчатки имеют ограниченный срок хранения, в зависимости от количества тепла и солнечного света, которым они подвергались. Как правило, латекс, из которого сделаны перчатки, следует испытывать на сопротивление, если перчатки пролежали на полке больше года. Испытание на сопротивление предполагает наполнение перчатки водой и наблюдение за тем, появятся ли утечки в течение как минимум двух минут. Некоторые западные страны, такие как Соединенные Штаты и Великобритания, приняли на вооружение идею универсальных мер предосторожности, которая означает, что каждый труп обрабатывается так, как если бы он был инфицирован HIV и HBV.

Опасные психологические факторы
Во многих странах семья умершего подготавливает тело своего скончавшегося родственника к захоронению или кремации. В других странах к захоронению или кремации тела умерших подготавливает специальная группа людей. Участие в похоронных процедурах оказывает определенное психологическое воздействие на людей. Психологический эффект действительно существует вне зависимости от того, какие именно процедуры используются в похоронных ритуалах. В последнее время появился интерес к идентификации и оценке воздействия погребальных ритуалов на тех, кто их непосредственно проводит.

Несмотря на то, что опасные психологические факторы, которым подвергается профессиональный работник похоронных служб, недостаточно широко изучены, недавно был проведен анализ психологических воздействий работы с останками людей, погибших в авариях. Оказалось, что основными психологическими воздействиями были возбуждение, депрессия и соматизация (тенденция сообщать о физических недугах), раздражительность, отсутствие аппетита и нарушение сна, а также повышенное потребление алкоголя (Ursano et al., 1995). У значительного числа людей, которые имели дело с жертвами аварий, наблюдалось посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) (PTSD). От 20 до 40 % спасателей, которым приходилось извлекать и грузить человеческие останки сразу же после катастрофы, были причислены к высокой категории риска по результатам психологического тестирования, однако только у 10 % из них был установлен диагноз синдрома посттравматического стресса ПТСР (PTSD). Через год после аварии у части спасателей все еще сохранялись психологические последствия, но их масштабы были значительно снижены. И все же, отрицательные психологические воздействия на людей выявлялись даже спустя несколько лет после трагического события.

Многие из этих исследований проводились среди военных. Они показали, что общая подверженность стрессу выше у неопытных людей, не являющихся добровольцами, и что частота показателей стресса повышена в течение до года после трагического события. Как оказалось, сопереживание или самоидентификация работника похоронной службы с погибшим связаны с повышенным уровнем психологического стресса (McCarroll et al., 1993; McCarroll et al., 1995).

В одной работе изучались причины смерти 4046 бальзамировщиков и директоров-распорядителей похоронами в Соединенных Штатах в период между 1975 и 1985 годами; исследователи сообщили о пропорциональном соотношении смертности (ПКС) (PMR) со 130 случаями самоубийств. ПКС (PMR) - это соотношение фактического количества самоубийств среди бальзамировщиков и директоров-распорядителей похоронами, разделенное на количество самоубийств, которое можно было бы ожидать в группе людей, сравнимых по возрасту, расе и полу, но не являющихся бальзамировщиками или директорами-распорядителями похоронами. Это соотношение затем умножается на 100. Целью исследования являлась оценка риска заболевания раком у работников похоронных служб, поэтому статистика самоубийств в дальнейшем не анализировалась.

Эргономика
Взрослый умерший человек обычно имеет немалый вес, но его нужно доставить к месту захоронения или кремации. Даже при использовании транспортных средств, тело умершего необходимо перенести от места смерти к машине, от машины - к месту захоронения или кремации. Из уважения к умершему человеку перенос тела обычно выполняется другими людьми.

Работники похоронных служб должны много раз перемещать труп в процессе подготовки тела к похоронам и во время похорон. Несмотря на то, что именно по этому вопросу не проводилось никаких исследований, длительный и повторяющийся подъем тяжелых предметов связан с повреждениями и возникновением болей в нижней части спины. Существуют определенные устройства для поднятия тяжестей такого типа.

Опасные химические факторы
Для проведения процедур бальзамирования в похоронных службах применяется целый ряд сильнодействующих химических веществ. Вероятно, чаще всего применяется и самым токсичным из них является формальдегид. Формальдегид раздражает слизистые оболочки, глаза, нос и дыхательную систему; установлена его связь с мутациями клеток и возникновением рака, а также с развитием профессиональной астмы. За последние несколько десятилетий уровень опасного воздействия химических факторов (на рабочем месте), не связанный с какими-либо отрицательными последствиями для работника, неуклонно снижался. И сейчас 8-часовой средневзвешенный показатель допустимых пределов воздействия находится в диапазоне от 0,5 ppm в Германии, Японии, Норвегии, Швеции и Швейцарии до 5 ppm в Египте и Тайване (IARC, 1995c). Сообщалось, что в отдельных случаях бальзамирования уровень формальдегида составлял от 0,15 до 4,3 ppm с мгновенными уровнями до 6,6 ppm. Одна операция бальзамирования обычно длится от одного до двух часов. Дополнительное воздействие формальдегида связано с наложением бальзамирующих кремов, высушивающих и закрепляющих порошков, а также со случаями пролива или высыпания этих средств.

У крыс, которые постоянно подвергались воздействию от 6 до 15 ppm формальдегида (Albert et al., 1982; Kerns et al., 1982; Tobe et al., 1985) или время от времени испытывали 15-минутное воздействие в 20 ppm (Feron et al., 1988), развивались карциномы носа (Hayes et al., 1990). IARC сообщил об ограниченных эпидемиологических данных, свидетельствующих о взаимосвязи между воздействием формальдегида в производственных условиях и развитием раковых заболеваний носа или глотки у людей (Olsen and Asnaes, 1986; Hayes et al., 1986; Roush et al., 1987; Vaughan et al., 1986; Blair et al., 1986; Stayner et al., 1988). Однако некоторые исследования среди работников похоронных служб выявили повышенную частоту развития лейкемии и мозговых опухолей (Levine, Andjelkovich and Shaw, 1984; Walrath and Fraumeni, 1983). Кроме канцерогенного воздействия, формальдегид вызывает раздражение слизистых оболочек и считается сильным сенсибилизатором при развитии начальной стадии астмы у взрослых. Механизм или механизмы, при помощи которых формальдегид ускоряет развитие астмы, не так хорошо изучены, как его роль в развитии рака.

Среди других потенциально ядовитых химикатов, используемых в бальзамирующих жидкостях, можно назвать фенол, метанол, изопропиловый спирт и глютаральдегид (Hayes et al., 1990). Глютаральдегид является даже большим раздражителем слизистых оболочек, чем формальдегид, а при уровнях свыше 500 ppm он оказывает воздействие на центральную нервную систему. Метанол также поражает центральную нервную систему и особенно зрение. Фенол, по-видимому, воздействует на нервную систему, также как на легкие, сердце, печень и почки, и он очень быстро впитывается кожей. Наше понимание токсикологии и способность оценивать риск одновременного воздействия многочисленных химикатов недостаточно совершенны, чтобы проанализировать все физиологические эффекты смесей, которым подвержены бальзамировщики и директора-распорядители похоронами. Blair et al. (1990a) предположили, что повышенная частота развития лейкемии и мозговых опухолей, обусловленных профессией, но не в промышленных отраслях, явилась результатом воздействия иных химикатов, чем формальдегид.

Недавние усовершенствования конструкции анатомических столов, позволившие обеспечить вытяжку вредных испарений, значительно сокращают опасные воздействия на всех работающих поблизости (Coleman, 1995). Использование перчаток при проведении рабочих процедур, требующих контакта кожи с бальзамирующими жидкостями и кремами, также снижает уровень воздействия. Однако высказывались некоторые опасения по поводу того, что латексные перчатки, имеющиеся сейчас в торговле, возможно, проницаемы для формальдегида. Поэтому следует очень тщательно выбирать защитные перчатки. В дополнение к непосредственным тревогам по поводу опасных воздействий формальдегида, стали высказываться опасения, что стоки с кладбищ могут привести к загрязнению грунтовых вод формальдегидом.

Эксгумация тел также может быть связана с вредными химическими воздействиями. Хотя в единичных случаях свинец применялся в течение многих столетий, широко использовать для отделки гробов его начали в 18 веке, а затем продолжили в 19 веке. С вдыханием древесной пыли связывают возникновение респираторных заболеваний, а древесная пыль, зараженная еще и грибком, опасна вдвойне. В прошлом в качестве консервантов использовали мышьяковые и свинцовые соединения, и сейчас они могут представлять опасность при эксгумации тел.

Инфекционная опасность трупного материала

T.D. Healing, P. Hoffman, S.E. J. Young

Ключевое положение: Трупный материал может представлять опасность для работающего с ним персонала. Ни один из микроорганизмов, являвшихся причиной массовой гибели людей в прошлом (возбудители чумы, холеры, брюшного тифа, туберкулёза, сибирской язвы, натуральной оспы), не может длительно выживать в захороненных трупах. Трупы недавно умерших людей могут оказаться инфицированы различными, в том числе представляющими серьезную опасность для окружающих, возбудителями, к которым относятся микобактерии, стрептококки, энтеропатогены, микроорганизмы, вызывающие трансмиссивные спонгиоформные энцефалопатии (например, болезнь Крейтцфельдта-Якоба), вирусы гепатита В и С, ВИЧ, вирусы геморрагических лихорадок и, возможно, возбудители менингита и сепсиса (особенно менингококковой этиологии).

• Трупы, кремированные до останков скелета, опасности не представляют.
• Остатки мягких тканей трупа могут представлять инфекционную опасность.
• Теоретически возможная опасность старых трупов связана с возбудителем сибирской язвы, который может образовывать устойчивые к действию неблагоприятных факторов споры. Однако она является маловероятной; более того, люди обладют низкой восприимчивостью к этому типу инфекции.
• Возбудители большинства инфекций, приводящих к летальному исходу, не могут длительно выживать после гибели организма-хозяина.

• Существовало мнение, что вирус натуральной оспы способен выживать в захороненных трупах. В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства этой теории. Однако если не исключается факт инфицирования трупа натуральной оспой, его эксгумация должна проводиться лицами, вакцинированными против этой инфекции и имеющими выраженный поствакцинальный рубец. Вакцинация против натуральной оспы не должна специально проводиться лицам, которые будут работать с таким трупом. Риск развития нежелательных реакций, связанных с вакцинацией, значительно превосходит теоретический риск инфицирования вирусом, сохранившимся в трупе.

Практические рекомендации: При работе со старыми трупами и трупами недавно умерших людей, независимо от вида теоретически присутствующего возбудителя, риск инфицирования можно значительно уменьшить путем выполнения следующих рекомендаций:

• Закрывать повреждения кожи и резаные раны водонепроницаемыми повязками.
• Тщательно обрабатывать любые повреждения, возникшие при работе с трупным материалом.
• Соблюдать правила личной гигиены.
• Использовать соответствующую защитную одежду (таблица 42.1).

Резюме: Большинство людей редко сталкивается с телами умерших, однако в некоторых жизненных ситуациях, в частности во время похоронных ритуалов, приходится иметь дело с трупами родственников или друзей. Другим людям по долгу работы приходится постоянно контактировать с трупами, подвергаясь риску инфицирования. К ним относятся врачи (особенно патологоанатомы), медицинские сестры, работники похоронных бюро, судебно-медицинские эксперты, лица, занимающиеся бальзамированием трупов, руководители похоронных мероприятий, священники, персонал служб неотложной и скорой медицинской помощи, а также другие лица, постоянно занимающиеся подготовкой тел к захоронению и проведением похоронных мероприятий.

ТАБЛИЦА 42.1
Защитная одежда

Защита рук
Перчатки для обследования (изготовлены из латекса). Для работы с инфицированным материалом. Всегда использовать при работе с трупами. Используются однократно, после чего выбрасываются. Обязательное мытье рук после использования. Обеспечивают кратковременную (в течение 10 мин) защиту от формальдегида. Химически защищенные перчатки (нитриловые). Для ношения поверх латексных перчаток с целью защиты от длительного воздействия химических соединений (например, формальдегида).
Защита дыхательных путей
Фильтрующие маски. Фильтрующие маски EN 149 для защиты от специфических соединений (свинцовая пыль, споры грибов и др. аэрозоли). Матерчатые хирургические маски. Обеспечивают незначительную защиту и создают ложное чувство безопасности, однако лучше, чем ничего.
Защита от попадания капель крови и других биологических жидкостей организма
Лицо: защитная маска. Защита от попадания инфицированных капель в глаза, нос и рот (одновременно и механическая защита). Тело: фартук. Защищает от попадания капель на тело (гигиеническая подготовка трупа, бальзамирование, восстановление целостности поврежденных тел, аутопсия). Нижние конечности: резиновые туфли. В условиях повышенной влажности (морги, комнаты для бальзамирования, восстановление целостности тела в случаях политравмы).
Защита всего тела
Халат. Для защиты одежды от попадания капель крови и биологических жидкостей. Комбинезон с капюшоном. Для защиты одежды и волос от импрегнации пылью, спорами и т.д. Другая защитная одежда (защитные шлемы, ботинки, защитные очки, рабочие перчатки). Необходимы для защиты от механических повреждений.

В большинстве случаев больные пациенты представляют намного более серьезную опасность, чем трупы, в том числе и людей, умерших от инфекционных заболеваний. В живом организме возбудитель может размножаться и легко передаваться от человека к человеку. В связи с этим пациент может длительно выступать в качестве источника инфекции. После смерти организма-хозяина большинство возбудителей прекращают размножение и быстро погибают.

Трупы недавно умерших людей. Спектр заболеваний и микроорганизмов, которые могут представлять опасность для человека, различается в разных частях мира, и включает туберкулёз, стрептококковые инфекции, инфекции ЖКТ, болезнь Крейтцфельдта-Якоба (БКЯ), вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекцию, различные вирусные инфекции (особенно вирусные геморрагические лихорадки, такие как лихорадка Ласса и Эбола) и, возможно, менингит и сепсис (особенно менингококковой этиологии) (таблица 42.2). Недавно появилось сообщение о двух случаях инфицирования туберкулёзом при проведении бальзамирования трупов. В целом также, как и при работе со старыми трупами, использование соответствующей защитной одежды позволяет значительно снизить риск инфицирования, однако для некоторых инфекций рекомендуется соблюдение дополнительных мер предосторожности.

ТАБЛИЦА 42.2 Инфекции, при которых упаковка трупа является обязательной, а осмотр, бальзамирование и гигиеническую подготовку* тела проводить не следует

Инфекция
Сибирская язва Чума Бешенство Натуральная оспа Вирусные геморрагические лихорадки Желтая лихорадка Трансмиссивные спонгиоформные энцефалопатии (например, болезнь Крейтцфельдта-Якоба) Инфекции, вызванные стрептококками группы А Вирусные гепатиты (В, С, ни-А ни-В)

* упаковка - помещение трупа в пластиковый пакет;
осмотр - возможность осмотра тела, прикосновения к нему и пребывания возле него родственников до процедуры захоронения;
бальзамирование - введение химических веществ, замедляющих процесс разложения трупа. Косметическая подготовка тела умершего может проводиться для улучшения внешнего вида трупа;
гигиеническая подготовка - мытье и приведение в порядок тела для улучшения внешнего вида трупа (альтернатива бальзамированию).

Туберкулёз. Аутопсия трупов пациентов, инфицированных туберкулёзом, является опасной процедурой, в связи с чем среди персонала патологоанатомических отделений, патологоанатомов, работников моргов, а также студентов-медиков выявляется высокая частота положительной реакции на туберкулин. Этим лицам рекомендуется проведение вакцинации БЦЖ-вакциной.

Менингит и сепсис.

• Менингит может вызывается различными микроорганизмами, однако наиболее вероятный риск инфицирования представляют только возбудители туберкулёза (см. выше) и менингококки.
• Сепсис является распространенным приводящим к летальному исходу состоянием и может вызываться различными микроорганизмами (часто предствителями собственной микрофлоры пациента), большинство из которых не представляют инфекционной опасности для окружающих. Риск инфицирования представляют трупы пациентов, умерших от сепсиса, вызванного менингококком, или стрептококками группы А. Вызванные последними жизнеугрожающие инфекции могут возникать даже при незначительных повреждениях.

Возбудители инфекций ЖКТ. Достаточно распространенным явлением является истечение из трупов испражнений. В связи с этим весь персонал, работающий с трупами, должен:

• носить перчатки и непроницаемые одноразовые фартуки;
• предотвращать контаминирование рабочих инструментов и окружающих предметов; а также
• тщательно мыть руки после работы и перед едой.

Захоронение трупов пациентов, умерших от таких заболеваний, как холера и брюшной тиф, нельзя проводить в местах, где они могут контаминировать водные источники.

Трансмиссивные спонгиоформные энцефалопатии (ТСЭ). Возбудители этой группы заболеваний обладают высокой устойчивостью к действию большинства дезинфицирующих средств, высокой температуры и не погибают при обработке формалином. Для деконтаминации следует использовать раствор натрия гипохлорита, содержащего 20 000 частей активного хлора (обработка минимум в течение 1 часа), или 1-2М раствор щелочи, или автоклавирование при температуре 134 градуса по Цельсию в течение не менее 18 мин. Проводить трепанацию черепа у лиц, умерших от БКЯ или других инфекций с высоким риском передачи, следует только внутри большого пластикового мешка, закрывающего голову и шею трупа.

• Гепатит А передается фекально-оральным путем, в связи с чем представляет такую же опасность инфицирования, как и другие инфекции ЖКТ. В настоящее время для иммунопрофилактики гепатита А используется высокоэффективная вакцина.
• Гепатит В является высококонтагиозной инфекцией, частота которой продолжает увеличиваться во многих странах мира. Персонал, работающий в больничном морге, а также лица, занимающиеся бальзамированием трупов, должны быть вакцинированы против гепатита В. Лица, работающие с телами умерших от гепатита В или трупами, инфицированными вирусом гепатита В, должны надевать полный комплект защитной одежды.
• Гепатит С является менее контагиозным заболеванием, чем гепатит В. Он передается такими же путями, что и гепатит В. Вакцина против гепатита С не разработана. При работе с трупами, инфицированными гепатитом С, следует соблюдать те же меры предосторожности, что и при работе с трупным материалом, инфицированным гепатитом B.

Вирус иммунодефицита человека. Вирус гепатита В и ВИЧ имеют одинаковые пути передачи, поэтому для профилактики инфицирования ВИЧ проводят те же мероприятия, что и для предотвращения заражения гепатитом В. ВИЧ-инфекция в 1000 раз менее контагиозное заболевание по сравнению с гепатитом В, в связи с чем риск инфицирования при работе с трупами значительно меньше. После смерти ВИЧ может выживать в течение многих дней в тканях трупа, хранящихся в лабораторных условиях. Следует соблюдать осторожность при обращении с нефиксированным инфицированным ВИЧ трупным материалом, а также при проведении аутопсии ВИЧ-инфицированных трупов. Не рекомендуется бальзамировать тела умерших пациентов с подтвержденной или предполагаемой ВИЧ-инфекцией.

ВИЧ-инфицированные часто имеют сопутствующие инфекции, вызванные другими возбудителями (например, микобактериями), которые могут быть более контагиозными (хотя и менее опасными), чем собственно ВИЧ-инфекция.

Вирусные геморрагические лихорадки. Вирусы Эбола, Марбург и др. являются высоко контагиозными вирусами и легко передаются при контакте с инфицированной кровью, выделениями, органами и тканями. Большинство зарегистрированных в исследованиях вспышек этих инфекций были нозокомиальными. Необходимо соблюдать большую осторожность при работе с трупами лиц, умерших от вирусных геморрагических лихорадок. Персонал должен носить перчатки, защитные халаты и маски; проводить аутопсию запрещено. После смерти трупы следует как можно быстрее поместить в пластиковые мешки и захоронить.

Мероприятия по снижению риска инфицирования

• Секционные должны быть спланированы таким образом, чтобы максимально снизить риск инфицирования работающего в них медицинского персонала. Обязательным является наличие адекватной системы вентиляции, проточной воды и хорошей канализации.
• Персонал должен мыть руки после каждой процедуры и перед едой (или перед курением).
• Помещение следует ежедневно обрабатывать фенолсодержащими дезинфектантами.
• Инструменты необходимо обрабатывать в моечно-дезинфекционной камере, автоклавировать или погружать в фенолсодержащий дезинфицирующий раствор на 20 мин. Существует несколько причин, по которым предпочтение отдается фенолсодержащим дезинфектантам, а не препаратам, содержащим гипохлориты:
  • Гипохлорит обладает коррозионными свойствами и может приводить к повреждению металлических поверхностей и инструментов.
  • При использовании гипохлорита выделяется газообразный хлор, поэтому при обработке больших площадей концентрация хлора в воздухе может превысить допустимые значения.
  • В секционных и помещениях для бальзамирования трупов достаточно часто присутствует формальдегид. В ходе химической реакции между гипохлоритом и формальдегидом образуется сильный канцероген - бис(хлорметил)-эфир.

Подготовка трупов к захоронению.

• Во многих странах, оссбенно в странах с жарким климатом, захоронение или другие процедуры по уничтожению трупов проводят в течение 24 ч после смерти (из практических или религиозных соображений). В таких ситуациях некоторые патогенные микроорганизмы могут сохранять жизнеспособность, поэтому чрезвычайно важным является ношение соответствующей защитной одежды и/или соблюдение правил личной гигиены лицами, контактирующими с трупами.
• Бальзамирование может быть одним из способов временного сохранения трупа за счет снижения активности микроорганизмов и замедления процессов разложения. Бальзамирование трупов после несчастных случаев или аутопсии является более сложной процедурой. Тела могут быть сильно поврежденными и представлять особенно большую опасность инфицирования из-за наличия поврежденных костей, костных осколков или случайно оставленных в теле острых предметов, например игл. Косметические работы на поврежденном трупе также представляют опасность.
• В большинстве случаев бывает достаточно простой "гигиенической подготовки" трупа, которую как правило проводят родственники умершего или церковные деятели. Обычно эта процедура заключается в мытье лица и рук, одевании трупа, причесывании, и возможно, обрезании ногтей и бритье. При отсутствии высокого риска инфицирования, приемлемой и эффективной мерой безопасности является использование перчаток и обычной защитной одежды.
• В некоторых случаях, когда причиной смерти явилось высококонтагиозное заболевание, например лихорадка Эбола или гепатит В, даже обычная гигиеническая подготовка трупа может оказаться небезопасной процедурой.

Перечень таких инфекций приведен в таблице 42.2.

• Все инструменты, используемые для бальзамирования и подготовки тела к захоронению, следут мыть в горячей воде с моющим средством и подвергать дезинфекции, предпочтительно кипячением в течение короткого времени (5 мин), или погружением в фенолсодержащий дезинфицирующий раствор на 20 мин. Для удаления пятен крови и брызг любых других биологических жидкостей следует использовать фенолсодержащие дезинфектанты. Для защиты рук от контакта с кровью или другими жидкостями организма необходимо пользоваться одноразовыми перчатками. Всегда после окончания работы следует тщательно мыть руки.

Персонал службы неотложной помощи.

• Основную инфекционную опасность для персонала службы неотложной помощи представляет кровь. Риск инфицирования может быть значительно снижен за счет предотвращения контакта с кровью путем использования перчаток, средств защиты лица и глаз, а при необходимости и защитной одежды.
• Трупы, подвергшиеся разложению, и особенно тела, находившиеся в воде в течение определенного времени, представляют меньшую инфекционную опасность. В таких случаях наиболее вероятным будет обнаружение микроорганизмов собственной флоры трупа и бактерий, живущих в воде или обитающих в окружающей среде. Для защиты персонала, работающего с таким трупным материалом, следует использовать соответствующую защитную одежду.
• Во всех случаях, тела умерших должны доставляться в морг в водонепроницаемых пластиковых мешках или временных гробах из стекловолокна.

В каждом обществе существуют свои традиции по захоронению трупов. Следует, насколько это возможно, уважать эти традиции, хотя в некоторых ситуациях, например в случае смерти от высококонтагиозных инфекций, таких например, как лихорадка Эбола, кремирование является единственно безопасной процедурой.

Иногда, во время стихийных бедствий или антропогенных катастроф, соблюдение обычной процедуры захоронения оказывается невозможным. При этих обстоятельствах, захоронение человеческих останков должно осуществляться таким образом, чтобы не подвергать дополнительному риску уже перенесшее стресс население. В идеале тела следует кремировать, однако при невозможности выполнения этой процедуры приемлемой альтернативой может быть захоронение трупов на глубине не менее одного метра (вне досягаемости сборщиков мусора и вредителей). По возможности следует соблдать религиозные и социальные обряды. Места захоронений должны выбираться таким образом, чтобы избежать риска контаминации водных источников.

Литература

Ball J., Desselberger U., Whitwell H. Long-lasting viability of HIV after patient's death. Lancet 1991; 338:63.