Методы рентгенологического исследования при туберкулезе

В настоящий момент флюорографические исследования проводятся на современных, цифровых флюорографах с минимальной лучевой нагрузкой.

Следует отметить, что флюорографическое исследование позволяет диагностировать не только туберкулеза на ранних стадиях, но и своевременно выявлять опухолевые заболевания грудной полости, врожденные аномалии легких, профессиональные заболевания легких.
Своевременно выявленное заболевание- залог успешного лечения!
Не следует верить слухам- получайте информацию у специалистов!

ФЛЮОРОГРАФИЯ И ОБЛУЧЕНИЕ
Флюорография (ФЛГ) – метод массового профилактического (проверочного) рентгенологического обследования органов грудной клетки.
Флюорография (рентгенография) – единственный метод ранней диагностики таких тяжелых заболеваний, как туберкулез и рак легких. Эти заболевания в подавляющем большинстве случаев начинаются и прогрессируют бессимптомно или малосимптомно (недомогание, общая слабость, незначительно повышенная температура и т.п.).
От появления первых до развития катастрофических изменений в легких при туберкулезе, приводящих к инвалидизации и возможной смерти, может пройти 1-2 года, при раке – 5-10 месяцев в зависимости от индивидуального состояния конкретного организма. Поэтому и предусматривается организация обязательных флюорографических обследований всего населения страны с 15 лет не менее 1 раза в 2 года.
Утвержден список профессий и должностей, представители которых обязаны выполнять ФЛГ 1 раз в год. С такой же периодичностью ФЛГ выполняют лица из групп риска (например, имеющие хронические соматические заболевания). Лица из группы риска по возможным инфекционным контактам (например, сотрудники инфекционных больниц, противотуберкулезных учреждений, родильных домов; сотрудники системы исполнения наказаний; лица, находящиеся в местах лишения свободы; и т.д.) должны выполнять ФЛГ 2 раза в год.
Следует отметить, что при появлении симптомов, при которых можно заподозрить заболевания легких, ФЛГ (рентгенография) выполняется независимо от даты предыдущего флюорографического обследования.
Детям 12-14 лет профилактическую ФЛГ проводят в районах, неблагоприятных по туберкулезной инфекции, на основании распоряжения Министерства по здравоохранению и социальному развитию РФ. Опыт обследований прошлых лет в СССР, России и странах со схожим социально-экономическим уровнем развития показывает, что если всего 5% населения, подлежащего осмотрам, остаются не обследованными 2 года и более, то среди них выявляют 50% всех впервые зарегистрированных (выявленных) больных туберкулезом и другой патологии легких.
При выявлении патологических изменений в легких, от которых никто не застрахован, обязательно сопоставление рентгенологических данных с кадрами ФЛГ обследований прошлых лет. Это позволяет быстро провести дифференциальную диагностику, поставить правильный диагноз, начать лечение и спасти человека.
Профилактическую ФЛГ (рентгенографию) необходимо выполнять регулярно!
Не стоит бояться облучения!

Человек всегда подвергался действию естественной радиации (см. рис.). Примерно 73% приходится на природные источники, 14% – космическое излучение и 13% – медицинские процедуры.

БИОЛОГИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДОЗЫ ОБЛУЧЕНИЯ
(для примера)

600 рад = 600 бэр = 6 Зв = 6000 мЗв – смертельная доза, полученная одномоментно.

10000 бэр =100 Зв = 100000 мЗв – смерть наступает через несколько часов или дней вследствие повреждения ЦНС (центральной нервной системы).
1000 – 5000 бэр = 10 -50 Зв =10000 – 50000 мЗв – смерть наступает через 1-2 недели вследствие внутренних кровотечений.
400 – 500 бэр = 4 – 5 Зв = 4000 -5000 мЗв – 50% облученных умирает в течение 1 – 2 месяцев вследствие поражения красного костного мозга.
100 бэр = 1 Зв = 1000 мЗв – нижний уровень развития лучевой болезни.
75 бэр = 0,75 Зв = 750 мЗв – кратковременные незначительные изменения биохимических показателей крови.
10 бэр = 0,1 Зв = 100 мЗв - допустимое аварийное разовое облучение населения.
0,5 бэр = 0,005 Зв = 5 мЗв – допустимое облучение населения в нормальных условиях за 1 год.
0,35 бэр = 0,0035 Зв = 3,5 мЗв – годовая эквивалентная доза облучения за счет всех (внешних и внутренних) естественных источников облучения в среднем для жителей России.

В Методических указаниях 2.6.1.1797-03 указаны предельно допустимые максимальные значения эффективной дозы облучения пациентов при проведении профилактических рентгенологических исследований органов грудной клетки для лиц старше 19 лет:
- для флюорографии – max 0,81 мЗв (обзорный снимок пленочного флюорографа).
- для рентгенографии – max 0,15мЗв (обзорный снимок).
Однако даже на пленочном флюорографе нашего отделения средняя эффективная доза облучения пациента старше 19 лет массой около70-75кг в среднем составляет 0,3- 0,4мЗв, а на цифровом флюорографе и цифровом рентгенографическом аппарате и того меньше!

Цифры говорят сами за себя!

В современном рентгеновском оборудовании активно внедряются новые материалы и цифровые технологии (люминофоры, сверхчувствительные цифровые оптические матрицы и т.д.). Это позволяет в разы снизить дозы облучения за счет уменьшения времени снимка, возможностей постпроцессорной обработки изображения, сведения к минимуму возможных технических браков.

Еще раз подчеркнем: флюорография (рентгенография) – единственный метод ранней диагностики заболеваний легких, в том числе таких тяжелых, как туберкулез и рак легких.
Самое важное в нашей жизни – здоровье, помните это!

Использованная литература и нормативные документы

1.В.И.Бойко, Ф.П.Кошелев. Что необходимо знать каждому человеку о радиации. Красное знамя, г.Томск1993.
2.Федеральный закон "О радиационной безопасности населения" N 3-ФЗ от 09.01.96.
3 Контроль эффективных доз облучения пациентов при медицинских рентгенологических исследованиях. Методические указания (МУК 2.6.1.1797-03)
4.Федеральный закон "О санитарно- эпидемиологическом благополучии населения" N 52-ФЗ от 30.03.99.
5.Нормы радиационной безопасности (НРБ-99). СП 2.6.1.758-99.
6.Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности (ОСПОРБ-99). СП 2.6.1.799-99.
7.Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований. СанПиН 2.6.1.1192-03.

Гусаров Ю.В., Гусаров В.В.
Научный руководитель: к.м.н., доцент Илясова Е.Б.
ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава России
Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии им. профессора Н.Е. Штерна

Резюме

С помощью рентгенологического исследования и компьютерной томографии проводился анализ патологических симптомов туберкулеза легких при типичной и нетипичной его локализации.

Ключевые слова

Статья

Введение. Туберкулез легких (ТБЛ) имеет преимущественную локализацию в легких и является одним из тяжелых инфекционных заболеваний. В Саратовской области ежегодно регистрируется более 1000 вновь выявленных больных туберкулезом, из которых до 50,0% являются бациллярными (заразными) больными. В 2017 году больные туберкулезом органов дыхания составили 95,4% от числа всех зарегистрированных больных туберкулезом. Типичными для туберкулеза легких являются следующие локализации: S1, S2, S6. Значительно реже туберкулезный процесс поражает сегменты средней, нижних и добавочной долей. Современным методом диагностики туберкулеза легких остается рентгенологическое исследование, которое играет большую роль на всех этапах заболевания туберкулезом.

Цель исследования: выявление особенностей рентгенологического исследования при диагностике ТБЛ типичной и нетипичной локализации.

Результаты. Анализ проведенных методов рентгенологического исследования при ТБЛ показал следующее. Отмечено, что выявлению дополнительных признаков ТБЛ в области верхушках легких способствует дополнительное использование рентгенография в наклонном положении по Флейшнеру. Во всех случаях расположения патологического процесса в средних и нижних легочных полях уточнению изменений, полученных при рентгенографии, способствовало дополнительное применение линейной томографии в прямой и боковой проекциях, а также на срединном срезе. Определение глубины срезов для линейных томограмм производилось после рентгенографии в боковой проекции для уточнения локализации патологического процесса. При локализации патологических изменений кзади от срединной фронтальной плоскости (S1,2,6,10) томографическое исследование проводилось в положении больного лежа на спине. При локализации изменений кпереди (S3,5,7,8), лучшие результаты были получены при обследовании больного в положении на животе. Также для отсеивания мешающих теней скелета грудной клетки при локализации изменений в верхушечно-задних сегментах (S1,2) использовалось положение лордоза лежа на спине.

При уточнении локализации ТБЛ оказалось, что типичное расположение в S1,2,6 наблюдалось в 71 случае (89,9%). Среди ТВС легких нетипичной локализации наиболее часто отмечалось расположение в S8,9,10 – в 3 случаях (3,8%). С одинаковой частотой ТБЛ локализовался в Sax – в 2 случаях (2,5%) и S4,5 – в 2 случаях (2,5%). В 1 случае (1,2%) патологический процесс располагался в дополнительной доле v. azygos.

При уточнении формы ТБЛ нетипичного расположения чаще всего встречался инфильтративный туберкулез ‑ в 5 случаях из 8 (62,5%). Наиболее часто данная форма ТВС легких локализовалась в Sax – 2 случая (40%), с одинаковой частотой в дополнительной доле v. azygos – 1 случай (20%), в S4,5 – 1 случай (20%), в S8,9,10 – 1 случай (20%). Очаговый туберкулез встречается реже – в 2 случаях из 8 (25%). С одинаковой частотой данная форма ТБЛ локализовалась в S4,5 – 1 случай (50%) и в S8,9,10 – 1 случай (50%). При ТБЛ нетипичного расположения туберкулема встретилась реже всего – 1 случай из 8 (12,5%) – с локализацией в S8,9,10 – 1 случай (100%) (Рис. 1). При установлении формы ТБЛ типичной локализации в S1,2,6 были выявлены: 28 случаев инфильтративного туберкулеза (40%), 12 случаев очагового туберкулеза (17%), 1 случай туберкулемы (1%) (Рис. 2), 30 случаев других форм туберкулеза (42%).

Оказалось, что общая рентгеносемиотика при нетипичной локализации ТБЛ без существенной разницы показателей не отличалась от типичной.

При анализе историй болезни пациентов с ТВС легких нетипичной локализации длительность лечения чаще всего составляла более 24 месяцев – 7 случаев из 8 (87,5%). Реже длительность лечения составляла менее 24 месяцев – 1 случай из 8 (12,5%). Для пациентов с ТБЛ типичной локализации в S1,2,6 чаще всего длительность лечения составляла менее 24 месяцев – 45 случаев из 71 (63%). В 26 случае из 71 (37%) наблюдался переход в другие формы туберкулеза.

Выводы:

1.При выявлении ТБЛ нетипичной локализации необходимо использование комплексного рентгенологического исследования.

2.Комплексное рентгенологическое исследование является высокоинформативным методом, позволяющим уточнить локализацию ТБЛ, позволяет оценить протяженность, форму и фазу заболевания в соответствии с принятой классификацией.

3.Нетипичная локализация ТБЛ вызывает трудности дифференциальной диагностики.

4.Наиболее часто при нетипичном расположении встречалась инфильтративная форма ТБЛ.

5.Общая рентгеносемиотика при нетипичной локализации ТБЛ без существенной разницы показателей не отличалась от признаков ТБЛ типичного расположения.

6.Выявление ТБЛ нетипичной локализации влияет на длительность лечения, которое при этом более продолжительно и составляет чаще более 24 месяцев.

Литература

1. Александрова А.В. Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания. – М.: "Медицина", 1983. ­­­­­– 20 с.

2. Джазыбекова П.М. Особенности туберкулеза легких нижнедолевой локализации (обзор литературы). Вестник КазНМУ, 2012 – №3 – 176 с.

3. Соколов В. А. Томография легких и средостения: методические рекомендации для интернов, специализирующихся по рентгенологии фтизиатрии. – Свердловск: Издательство СГМИ, 1987. – 11 с.

4. Соколов В.А. Рентгеноанатомия бронхиального дерева, сосудов и сегментов легких: учебно-методическое пособие для врачей. / В. А. Соколов, В. М. Карташов, А. И. Пивень, А. В. Савельев. – Екатеринбург, 1996. – 9 с.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Диагностику туберкулеза органов дыхания проводят поэтапно. Методы обязательного диагностического минимума позволяют установить диагноз с наименьшими затратами. Двумя достоверными критериями диагностики остаются обнаружение микобактерий туберкулеза в материале, полученном от больного, и специфические морфологические изменения в биоптате из пораженного органа. В сложных и сомнительных случаях применяют дополнительные неинвазивные и инвазивные методы исследования, позволяющие верифицировать диагноз.

Diagnosis of tuberculosis of respiratory system is being established step by step. Two valid criteria of diagnosis are identification of mycobacteria in the material, received from the patient and specific morphological changes in complicated and doubtful cases a supplementary noninvasive and invasive methods of investigation are applied, which permitt to verify the diagnosis.

В.Ю. Мишин— доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник ЦНИИ

туберкулеза РАМН, Москва
V.Yu. Mischin, Dr.Sci, leading research worker, Central Institute of Tuberculosis, Academy of Medical Sciences, Russia

П роцесс диагностики туберкулеза органов дыхания включает несколько этапов. Первый – выявление лиц с различными заболеваниями легких, подозрительными на туберкулез. Этот этап происходит, как правило, в поликлиниках и стационарах общей сети.
В течение многих лет основу выявления туберкулеза органов дыхания у взрослых составлял рентгенологический метод исследования. Раннее выявление туберкулеза осуществлялось с помощью флюорографии, которую проводили всем обратившимся в поликлиники и не обследованным в текущем году рентгенологическим методом, а также лицам, входящим в группы повышенного риска по заболеванию туберкулезом (больные сахарным диабетом, пациенты, получающие кортикостероидные препараты, лучевую терапию и др.). Флюорография также ежегодно проводилась “обязательным контингентам”, подлежащим обследованию на туберкулез (работникам детских и коммунальных учреждений, предприятий общественного питания, продуктовых магазинов, общественного транспорта и др.). Массовые флюорографические обследования подростков и взрослых, проводившиеся 1 раз в 2 года, охватывали большинство населения и позволяли выявлять больных туберкулезом органов дыхания на сравнительно ранних этапах его развития. С помощью флюорографического метода исследования определяли и отбирали больных в основном с ограниченными локальными процессами в виде очагового туберкулеза, ограниченных инфильтратов, диссеминаций и туберкулем. Клинические проявления заболеваний у таких больных были выражены незначительно или отсутствовали. Обследованные с такими формами заболевания часто не чувствовали себя больными, сохраняли трудоспособность. В процессе дообследования в первую очередь проводили рентгенографию органов дыхания для уточнения изменений, выявленных при флюорографии.
В последние годы профилактические флюорографические исследования населения в значительной степени сократились, что привело к весьма существенному уменьшению числа выявляемых больных туберкулезом. В сложившихся условиях особое значение приобрело выявление больных туберкулезом органов дыхания среди лиц, обратившихся за медицинской помощью.
Первоочередной задачей остается выявление бациллярных больных туберкулезом органов дыхания, так как у таких больных имеется, как правило, прогрессирующий туберкулезный процесс, и они представляют большую эпидемиологическую опасность для окружающих. Излечение выявленных бациллярных больных имеет как клиническое, так и эпидемиологическое значение, так как позволяет не только предотвратить смерть от прогрессирования туберкулеза, но и прекратить распространение микобактерий, избежать развития хронического процесса с постоянным или периодическим выделением микобактерий. В связи с сокращением флюорографических исследований возрастает роль правильной оценки имеющейся у больного клинической симптоматики и микроскопического исследования мокроты на микобактерии туберкулеза. Диагностика бациллярного туберкулеза должна проводиться в первую очередь у больных с проявлениями воспалительной интоксикации, выделяющих мокроту.
Все методы исследований для диагностики туберкулеза можно разделить на 3 группы: обязательный диагностический минимум (ОДМ), дополнительные методы исследования неинвазивного (ДМИ-1) и инвазивного (ДМИ-2) характера и, наконец, факультативные методы [1].
ОДМ включает изучение анамнеза, жалоб, клинических симптомов, физикальное исследование, рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, микроскопию и посев мокроты с целью выявления микобактерий туберкулеза, пробу Манту с 2 ТЕ, клинические анализы крови и мочи.
К ДМИ-1 относятся томография и зонография легких и средостения, в том числе компьютерная томография, ультразвуковое исследование при плеврите и субплеврально расположенных округлых образованиях; повторное исследование мокроты, промывных вод бронхов на микобактерии туберкулеза методами флотации и полимеразной цепной реакции; определение лекарственной чувствительности микобактерий; посев мокроты на неспецифическую микрофлору и грибы; углубленная туберкулинодиагностика.
ДМИ-2 включают бронхоскопию с биопсией и бронхоальвеолярным лаважем; пункцию плевральной полости и плевробиопсию; трансторакальную биопсию легкого; торакоскопию, медиастиноскопию и, наконец, открытую биопсию легкого с последующими цитологическими, гистологическими и микробиологическими исследованиями полученного материала. Факультативные методы весьма многочисленны и направлены не столько на диагностику туберкулеза, сколько на определение функционального состояния различных внутренних органов и обменных процессов. Это исследования уровня глюкозы в крови, функции печени, сердечно-сосудистой системы, функции внешнего дыхания, газового состава крови, легочного кровотока и т.д.
ОДМ следует выполнять, как это следует из самого названия, в полном объеме. ДМИ и факультативные методы применяют по показаниям.
Туберкулезу легких свойственно большое многообразие клинических симптомов, которые варьируют в широких пределах по выраженности и тяжести. Обычно отмечают прямую зависимость между выраженностью клинических симптомов и изменениями в легких, но возможно и их несоответствие: тяжелый туберкулезный процесс и маловыраженная клиническая симптоматика или незначительные изменения и достаточно яркая клиническая картина.
По тяжести локальных изменений можно выделить деструктивные формы туберкулеза легких (казеозная пневмония, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез) ; распространенный туберкулез без распада (милиарный, диссеминированный, инфильтративный туберкулез); малые формы туберкулеза (очаговый туберкулез, ограниченные инфильтраты, небольшие туберкулемы). Наиболее выражена клиническая симптоматика у больных с деструктивными и распространенными формами туберкулеза, при малых формах обычно отмечают малосимптомное течение заболевания.
В клинической картине туберкулеза органов дыхания в основном выделяют синдром воспалительной интоксикации и бронхолегочные (“грудные”) симптомы, обусловленные специфическим воспалительным процессом в легких. Синдром воспалительной интоксикации включает в себя такие клинические проявления, как повышение температуры тела, потливость и ночные поты, ознобы, повышенную утомляемость, слабость, снижение или отсутствие аппетита, потерю массы тела, тахикардию. “Грудные” симптомы – кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, кровохарканье и легочное кровотечение, одышка.
Как известно, начало заболевания туберкулезом органов дыхания может быть острым и постепенным, а течение – волнообразным, с периодами обострения (вспышки) и затихания процесса.
У большинства больных туберкулез развивается постепенно, с малозаметных симптомов. Однако в последнее время стали чаще встречаться остро начинающиеся и прогрессирующие деструктивные формы по типу “скоротечной чахотки” (казеозной пневмонии), описанной еще в начале столетия, диссеминированного, в том числе милиарного, туберкулеза, иногда сопровождающегося туберкулезным менингитом и менингоэнцефалитом.
Внимательный расспрос больного о жалобах и клинических проявлениях болезни имеет большое значение для диагностики туберкулеза и определяет ход дальнейшего исследования. Необходимо попытаться установить время начала заболевания для определения его продолжительности, а также выяснить, обратился ли больной за медицинской помощью вскоре после появления клинической симптоматики или болезнь существует давно. При изучении анамнеза следует особое внимание уделить вопросу о контактах пациента с больными туберкулезом дома или на работе, наличии родственников, больных туберкулезом.
В настоящее время можно считать доказанным наследственную предрасположенность к туберкулезу. Определенное значение имеют сведения о результатах предшествующего медицинского обследования, времени и причинах его проведения (профилактические осмотры, обращение за медицинской помощью по поводу легочного заболевания и т.д.). Женщин детородного возраста опрашивают о беременностях, родах, так как иногда туберкулез может развиваться в период беременности и после родов. У лиц молодого возраста (до 25 лет) следует по возможности уточнить, проводили ли им вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ против туберкулеза.
Врачебный осмотр больного при малых формах туберкулеза органов дыхания, диссеминации и туберкулемах, как правило, дает мало информации для диагностики. Более выраженные изменения могут быть при распространенных и деструктивных формах туберкулеза. У таких больных можно определить притупление перкуторного звука в области туберкулезных изменений, бронхиальное или жесткое дыхание, сухие или влажные хрипы. При наличии кашля с выделением мокроты и особенно кровохарканья необходимо в первую очередь исследовать мокроту методом микроскопии на микобактерии туберкулеза. Результативность возрастает при исследовании мокроты, собранной в течение суток, 3 дня подряд. Мазок, приготовленный из мокроты, окрашивают по Цилю – Нельсену и просматривают под микроскопом. Возможно также люминоскопическое исследование мазка, окрашенного ауромином. Выявление микобактерий туберкулеза в 2 из 3 исследованных мазков подтверждает диагноз туберкулеза легких. Одновременно с микроскопией обязательно проводят посев мокроты на питательные среды. При наличии роста культуры определяют чувствительность микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Для установления клинической формы туберкулеза делают рентгенограмму грудной клетки в прямой и боковой проекциях. После определения клинической формы туберкулеза (в стационаре общего профиля или в поликлинике с обязательным участием фтизиатра) больного направляют в противотуберкулезные учреждения для лечения.
Наиболее трудная ситуация в диагностике туберкулеза органов дыхания возникает у больных с клинической симптоматикой в случае отсутствия мокроты, а также тогда, когда в мокроте микобактерии туберкулеза не обнаружены. У таких больных при рентгенологическом исследовании туберкулез может проявляться очаговыми, инфильтративными изменениями в легких, диссеминацией, кавернами, увеличением внутригрудных лимфатических узлов и плевритом. Несмотря на описание рентгенологической картины, характерной для туберкулеза, диагноз этого заболевания не следует ставить только на основании данных клинико-рентгенологического обследования. Перечисленные рентгенологические изменения можно наблюдать не только при туберкулезе, они требуют дифференциальной диагностики. Больным с клинико-рентгенологическими проявлениями, характерными для туберкулеза, при удовлетворительном общем состоянии можно провести бронхоскопию с исследованием аспирата из бронхов или бронхоальвеолярных смывов на микобактерии туберкулеза. Возможно также цитологическое и гистологическое исследование биоптата легочной ткани. Этот метод очень важен и информативен не только для верификации диагноза туберкулеза, но и для дифференциальной диагностики туберкулеза, рака и других заболеваний.
Существуют неинвазивные методы подтверждения диагноза туберкулеза, в частности определение специфических противотуберкулезных антител и антигенов микобактерий туберкулеза в сыворотке крови. Необходимо отметить определенное диагностическое значение туберкулиновых проб. В настоящее время в России применяют пробу Манту (внутрикожное введение 2 ТЕ очищенного туберкулина PPD). Отрицательная туберкулиновая реакция свидетельствует, как правило, об отсутствии инфицирования туберкулезом. Положительная реакция обусловлена сенсибилизацией к туберкулину в результате вакцинации БЦЖ или перенесенной первичной туберкулезной инфекции. Заболевание легких у таких пациентов может быть как туберкулезной, так и другой этиологии. Для диагностики туберкулеза важное значение имеет вираж туберкулиновой пробы (увеличение размеров папулы на 5 мм и более за год) и гиперергическая реакция Манту (размер папулы 21 мм и более). Особенно это характерно для случаев развития первичных форм туберкулеза органов дыхания у лиц молодого возраста.
В случаях, когда указанные методы не позволяют подтвердить активный туберкулез, можно использовать метод диагностики ex juvantibus. Больным с клиническими симптомами и рентгенологическими изменениями, которые свидетельствуют об активном туберкулезе или сомнительной активности процесса, а также при гиперергической туберкулиновой пробе назначают химиотерапию противотуберкулезными препаратами. В таких случаях через 2 – 3 мес необходимо повторное рентгенологическое исследование. При заболевании туберкулезной этиологии отмечается частичное или полное рассасывание воспалительных изменений. Это так называемый отсроченный диагноз [2]. К этому времени удается получить результаты посева мокроты на питательные среды, сделанного перед началом химиотерапии. Рост культуры при наличии в материале микобактерий туберкулеза обычно бывает отмечен через 4 – 8 нед, что служит подтверждением диагноза.
В настоящее время туберкулез органов дыхания часто сочетается с различными заболеваниями внутренних органов. Клинические проявления заболеваний нетуберкулезной этиологии вынуждают больного обращаться за медицинской помощью, а туберкулезный процесс протекает малосимптомно и незаметно для больного. В таких случаях больные обращаются в поликлиники, их госпитализируют в стационары различного профиля. При подозрении на малосимптомное течение туберкулеза нужно по возможности собрать мокроту и провести микроскопическое исследование мазка, назначить рентгенологическое исследование. Обнаружение микобактерий и соответствующих рентгенологических изменений в легких позволяет установить диагноз без особых затруднений. При отсутствии микобактерий в мокроте больного нужно дополнительно обследовать по описанной методике.
Диагноз туберкулеза нужно формулировать в соответствии с официальной клинической классификацией. Сначала указывают клиническую форму туберкулеза, локализацию процесса, фазу и результаты исследования мокроты: БК (+) или БК (-), по данным микроскопического исследования, уточненного результатами посева материала на питательные среды.
Правильная и своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания позволяет выявить больных на ранних этапах развития заболевания, а химиотерапия, начатая вовремя, позволит предотвратить развитие у них распространенных, прогрессирующих форм с выделением микобактерий.

1. Хоменко А.Г. Основы диагностики туберкулеза // Российский мед. журнал. – 1995. – № 1. – С. 21–5.
2. Туберкулез. Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1996.

Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания. Методическое пособие: Изд-во СибГМУ, 2004. - 32 с.

Своевременная и качественная диагностика туберкулеза органов дыхания является актуальной задачей клинической рентгенологии. Современные методы лучевой диагностики, включающие обзорную рентгенографию, томографию, компьютерную томографию, ультрасонографию, играют решающую роль на всех этапах заболевания туберкулезом: при выявлении процесса, определении его распространенности, в дифференциальной диагностике с другими воспалительными процессами, при наблюдении за развитием процесса, особенно при его прогрессировании или изменении под влиянием различных методов лечения.

В данной методической разработке описаны основные методы рентгенологического исследования легких и их информативность, рентгенологическая картина и морфологические изменения при основных клинических формах туберкулеза органов дыхания, представлена дифференциальная диагностика каждой формы.

Методические рекомендации предназначены для лучевых диагностов, пульмонологов, а также интернов и студентов.

Ф.Ф. Тетенев, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГОУВПО СибГМУ, г. Томск

Актуальность темы

Современная эпидемиологическая обстановка характеризуется повышением инфицированности и заболеваемости населения туберкулезом. Туберкулез – инфекционное заболевание, которое поражает разные органы. Наиболее часто заболевание проявляется развитием инфекционного воспалительного процесса в легких, трахеобронхиальной системе, внутригрудных лимфатических узлах и плевре.

Современная и качественная диагностика туберкулеза органов дыхания представляет собой важную задачу клинической рентгенологии. Рентгенологическое исследование играет большую роль на всех этапах заболевания туберкулезом:

как метод его выявления;

как метод диагностики туберкулезного поражения, определения его протяженности, формы, фазы заболевания в соответствии с принятой классификацией;

как метод дифференциальной диагностики туберкулеза с заболеваниями органов дыхания другой этиологии;

как метод наблюдения за развитием процесса под влиянием разных методов лечения.

На основании большого клинического опыта, морфологического материала, изменяющейся в динамике рентгенологической картины туберкулезные поражения органов дыхания сгруппированы в ряд основных клинических форм заболевания, различающихся по патогенезу, течению и исходам. Клиническая классификация туберкулеза все время совершенствуется. Действующая классификация клинических форм туберкулеза утверждена на 8 съезде фтизиатров в 1973 году и адаптирована к Международной классификации болезней 10 пересмотра.

Клиническая классификация туберкулеза

А. Основные клинические формы туберкулеза

Рубрика по МКБ IX пересмотра

I. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

II. Туберкулез органов дыхания.

Первичный туберкулезный комплекс.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

Диссеминированный туберкулез легких.

Милиарный туберкулез легких.

Очаговый туберкулез легких.

Инфильтративный туберкулез легких.

Кавернозный туберкулез легких.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Туберкулезный плеврит (в том числе, эмпиема).

Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов и др.

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких.

III. Туберкулез других органов и систем.

* Приказ №324 от 22.11.1995г. Минздравмедпрома РФ.

Б. Характеристика туберкулезного процесса.

Локализация и протяженность по долям и сегментам

а) инфильтрация, распад, обсеменение;

б) рассасывание, уплотнение, рубцевание.

а) с выделением микобактерий туберкулеза (БК+);

б) без выделения микобактерий туберкулеза (БК-).

Бронхиальные свищи и др.

Г. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза;

а) органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезные изменения, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, бронхоэктазы, цирроз, состояние после хирургических вмешательств и пр. (137.0);

б) других органов (137.1 - 137.4).

Диагностика, установление клинической формы легочного туберкулеза, протяженности фазы процесса базируются на данных рентгенологического обследования.