Медицинская реабилитация в период выздоровления при туберкулезе

Открытие антибиотиков теоретически позволяло достичь полного излечения больного туберкулёзом, но, к сожалению, в клинической практике эти возможности полностью не оправдались. Этому предшествовали биологически закономерные процессы развития резистентности микобактерий туберкулеза (МБТ) к возрастающему числу используемых для лечения химиопрепаратов. Этиотропная химиотерапия, узко направленная на подавление жизнеспособности МБТ, сама по себе даже в условиях безукоризненного выполнения утверждённых стандартов, не всегда обеспечивает прогнозируемую эффективность [1, 2, 3].

Направленность научных исследований на внедрение новых антибактериальных препаратов и схем лечения не обеспечивают повышения эффективности, о чём косвенно свидетельствует рост показателя смертности от рака лёгкого, осложнённого туберкулёзным процессом, с 9,8 на 100 тыс. человек в 2000 г. до 20,5 на 100 тыс. человек в 2010 г. Использование предложенных на практике строгих стандартов химиотерапии различных форм туберкулёзного процесса с учётом резистентности МБТ не снизило количества прогрессирующих процессов, а привело к увеличению удельного веса больных с хроническими формами внелёгочного туберкулёза различной локализации и с наиболее опасной формой лёгочного туберкулеза – фиброзно-кавернозной. По данным статистики среди больных, впервые взятых на учёт, фиброзно-кавернозный туберкулёз составляет 1,3–2,2 %, а в контингентах удельный вес его увеличивается до 12,0 % и более.

Именно эти прогрессирующие и инвалидизирующие формы бациллярного туберкулёза до 70,0–80,0 % являются резистентными к химиопрепаратам и являются наиболее опасными для заражения окружающих их лиц, особенно детей и подростков. Кроме того, именно эти формы туберкулёза являются наиболее значимыми факторами риска при формировании онкопатологии – рака лёгкого [2, 4, 5].

Сложные и многообразные процессы взаимодействия МБТ на фоне развивающегося рака лёгкого с клетками макроорганизма, зависящие от состояния индивидуальных метаболических, биосинтетических и других биологических процессов макроорганизма и микроорганизма, находят отражение в разнообразии морфологических проявлений специфического туберкулёзного процесса и в клинических признаках болезни.

Результаты исследования и их обсуждение

Современные научные достижения требуют включения в лечебный процесс методов, направленных на восстановление физиологических процессов клеточно-тканевых структур, усиления функций иммунокомпетентных органов.

Одним из главных направлений повышения уровня биоэнергетических процессов является улучшение функции дыхания бронхолёгочной системы, доминирующей в формировании метаболических процессов на молекулярном уровне.

Недооценка нарушений функции дыхания при заболевании органов дыхания, недостатки в диагностике и реабилитации развивающихся при заболевании нарушений ведёт к прогрессированию острого специфического воспаления с усилением процессов некроза. Однако функция дыхания при заболеваниях бронхолёгочной системы фактически очень редко исследуется и не входит в критерий эффективности лечения и реабилитации во фтизиатрии. По данным наших исследований, у больных туберкулёзом нарушение показателей функции дыхания при бронхоспирометрии с анализом петли поток-объём имеют место у 70,0 % – и более пациентов.

В целях наиболее полного восстановления функции дыхания у больных раком лёгкого и сопутствующей бронхолёгочной патологией, повышения эффективности лечения, восстановления трудоспособности и улучшения качества жизни на базе онкологического диспансера г. Москвы создано специализированное отделение по диагностике и реабилитации больных с нарушением функции лёгких при раке лёгкого, вызванного туберкулёзным процессом.

За период с 2008 по 2010 г., т.е. за 3 года при комплексном обследовании 1080 пациентов с раком лёгкого, вызванным туберкулёзом лёгких или сочетанным поражением лёгких и других внелёгочных локализаций, нарушения функции внешнего дыхания (ФВД) выявлены у 86,5 % пациентов. Впервые установлен и подтверждён диагноз начальной формы хронической обструктивной болезни у 57,2 % пациентов, а у 9,2 % обследованных как сопутствующая патология была выявлена бронхиальная астма.

Бронхо-спирометрические исследования с анализом кривой поток-объём позволили выявить нарушения ФВД у 79,6 % пациентов, причём наиболее выраженными они были у злоупотребляющих курением – 91,5 %.

Комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий (лечебная физкультура, массаж, электростимуляция диафрагмы, ингаляция медикаментозных средств, ионно-, кислородо-, физио-, лазеротерапия и другие методы воздействия) осуществлялся в групповом и индивидуальном режимах 12–24 дня и включал в себя образовательную программу для пациентов по основным аспектам лечения, реабилитации и профилактики рецидивов болезни. Целенаправленность реабилитационных мероприятий сводится к повышению метаболических и биоэнергетических процессов клеточных элементов в очаге поражения и их физиологической смене функционально полноценными клетками. Лечебный процесс строится по индивидуально-групповому принципу с ежедневной коррекцией объёма и интенсивности воздействия на основе субъективных и объективных данных проявления респираторных нарушений под контролем исследования функции внешнего дыхания с анализом поток-объём.

Особое значение отдавалось образовательной программе для пациентов с целью психо-эмоционального воздействия для активного сознательного участия их в развитии функции дыхания и компенсаторно-восстановительных физиологических функций организма. Ведь без активного, сознательного участия пациента развить компенсаторно-восстановительные механизмы невозможно. Данные показателей приведены в табл. 1.

В группу больных раком лёгких с ограниченным туберкулёзным процессом в лёгких за период с 2008 по 2010 гг. были отнесены 1080 пациентов, получавших основной курс химиотерапии при распространённости процесса в пределах 1–2 сегментов. Для оценки результатов реабилитационного курса выделены пациенты некурящие и злоупотребляющие табакокурением (индекс курильщика 120–200, т.е. число выкуриваемых сигарет в день умноженное на среднюю длительность курения в годах), так как до начала лечебно-реабилитационного воздействия у курящих пациентов преобладали значительно выраженные нарушения вентиляционной функции у 52,1 % и резко выраженные у 36,6 %, а у некурящих пациентов они составили соответственно 32,4 и 5,4 %. В связи с этим реабилитационные мероприятия у курильщиков дополнялись ингаляционными муко- и бронхолитиками, специальными методиками для снятия явлений бронхоспазма. Однако, как свидетельствуют показатели восстановления ФВД, по окончании курса реабилитации эффективность у пациентов некурящих во много раз выше, чем у курильщиков, а именно: восстановление показателей до нормальных достигнуто у 64,8 % и только у 2,7 % не было эффекта, а у пациентов табакозависимых эти показатели были достигнуты только у 18,4 и 29,5 % соответственно. Очевидно, что реабилитационные мероприятия целесообразно назначать и проводить с учётом желания пациента прекратить или сократить курение.

Динамика ФВД при реабилитации больных с раком лёгких

Оглавление диссертации Калинина, Елена Евгеньевна :: 2003 :: Москва

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).10.

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. .31.

2.1. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДАЕМЫХ БОЛЬНЫХ.32.

2.2. МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО, ЛАБОРАТОРНОГО И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.50.

2.3. АППАРАТУРА И ПРИМЕНЯЕМЫЕ МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯ.53.

2.4. СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ДАННЫХ.57.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ.58.

3.1. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НЕАКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ, СОЧЕТАЮЩИМСЯ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ.58.

3.2. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НЕАКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ, СОЧЕТАЮЩИМСЯ С ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ.

3.3. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НЕАК'1 ИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ, СОЧЕТАЮЩИМСЯ С ЗАТЯНУВШЕЙСЯ ПНЕВМОНИЕЙ.79.

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Калинина, Елена Евгеньевна, автореферат

В течение последних лет во всем мире отмечен рост заболеваемости и смертности от туберкулеза. В 1993 г. ВОЗ объявила туберкулез глобальной проблемой. От этой инфекции ежегодно умирают 3 млн. человек. По расчетам ВОЗ, если не предпринять срочных мер, ежегодная смертность от туберкулеза может вырасти к 2004 г. до 4 млн. (183,277). Уровень распространения туберкулеза в России в последние годы может быть охарактеризован как начинающаяся эпидемия (77). Основные эпидемиологические показатели по туберкулезу увеличиваются. Показатель заболеваемости достиг в 2002 г. 88,2 случая, а смертности - 19,9 случаев на 100 тыс.чел. населения (77).

Такой рост заболеваемости, прежде всего, связан с большим резервуаром туберкулезной инфекции, который поддерживает высокий уровень инфицированности. Среди инфицированных наибольший риск эндогенной реактивации туберкулеза имеют лица с остаточными посттуберкулезными изменениями после перенесенной первичной туберкулезной инфекции. Риск эндогенной реактивации повышается при наличии сопутствующих хронических заболеваний, лидирующее место среди которых занимает неспецифическая легочная патология. Согласно статистическим данным, 60- 65 % больных туберкулезом страдают хронической неспецифической легочной патологией (188; 189). Ведущее мест принадлежит хроническому обструктивному бронхиту (ХОБ), который встречается при всех формах туберкулеза легких: очаговом (52,7 %), инфильтративном (56,6 %), диссемини-рованном (88,2 %), фиброзно-кавернозном (76,9 %) и др. (202). При том сочетанное заболевание представляет собой не механическую сумму двух нозологий, а является качественно новым состоянием организма, к которому необходим системный подход, предполагающий принцип синтеза и интеграции накопленных знаний в области фтизиатрии и пульмонологии (191).

Неспецифические поражения легких оказывают отрицательное влияние на клиническое течение и эффективность терапии основного заболевания, которое протекает с более выраженной симптоматикой, с большой частотой осложнений, образованием полостей распада, массивным бактериовыде-лением, волнообразным течением и формированием побочных реакций на противотуберкулезные препараты (42, 69, 1 12, 200).

Прогрессирование XH3JI приводит к формированию тяжелых осложнений в виде легочной гипертензии и декомпенсации кровообращения (32, 191), стойкой утрате трудоспособности и инвалидности (202, 204, 205). Одной из причин роста XH3JI является недооценка оставшихся респираторных нарушений и упущения в организации реабилитации больных, перенесших туберкулез и другие острые заболевания бронхолегочной системы (55). Химиотерапия является основным необходимым и обычно решающим компонентом лечения больных туберкулезом. Тем не менее, даже самое интенсивное ее проведение не решает всех терапевтических проблем. Окончательное устранение инфекции, рассасывание, либо отграничение очагов поражения остаются задачей защитных механизмов самого организма (136). Медикаментозная терапия XH3JI во многих случаях является малоэффективной (155). Это отчасти связано с тем, что данные направления лечения имеют значение в начальных стадиях ХОБЛ, когда вторичные изменения носят еще функциональный характер и могут быть корригированы медикаменгозпо, однако, начинаясь постепенно, протекая длительно с симптомами, не доставляющими особого беспокойства больным и, не вызывая тревоги у врачей, XH3JI приводит к развитию необратимых изменений вследствие формирования обтура-ционной эмфиземы и рефлекторной гипертензии в системе легочной артерии и легочного сердца в ответ на альвеолярную гипоксемию (195). Учитывая столь высокую социальную и медицинскую значимость, проблема лечения данной группы заболеваний представляет большую актуальность. Вышеизложенное диктует поиски таких методов терапии, которые могли бы способствовать восстановлению функционального состояния бронхолегочной системы. Определенные перспективы в оказании эффективной помощи таким больным открывает комплекс немедикаментозных мероприятий профилактической, лечебной и реабилитационной направленности в совокупности со стандартизированной медикаментозной терапией.

ЦЕЛЬЮ настоящего исследования явилось изучение эффективности воздействия комплекса реабилитационных мероприятий на неспецифическую легочную патологию: бронхиальную астму, хронический обструктивный и необструк-тивный бронхит, затянувшуюся пневмонию у больных неактивным туберкулезом легких.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие ЗАДАЧИ:

1. Разработать программу реабилитации и совокупность методик воздействия с применением комплекса физических методов: ЛФК, лазеротерапии, небулайзерной терапии, дыхательных тренажеров с ПДКВ, массажа для больных неспецифической легочной патологией с неактивным туберкулезом легких.

2. Оценить эффективность комплекса реабилитационных мероприятий на клиническое течение бронхиальной астмы, хронического обструктивного и необструктивного бронхита, затянувшейся пневмонии у больных неактивным туберкулезом легких.

3. Оценить влияние комплекса реабилитационных мероприятий на динамику функциональных показателей больных бронхиальной астмой, хроническим обструктивным и необ-структивным бронхитом, затянувшейся пневмонией у больных неактивным туберкулезом легких.

4. Оценить влияние комплекса реабилитационных мероприятий на сроки ремиссии больных бронхиальной астмой, хроническим обструктивным и необструктивным бронхи i ом у больных неактивным туберкулезом легких.

5. Оценить влияние комплекса реабилитационных мероприятий на число и длительность госпитализаций, обращаемость в поликлинику и сроки нетрудоспособности больных бронхиальной астмой, хроническим обструктивным и необструктивным бронхитом с неактивным туберкулезом легких.

Для решения поставленных задач были использованы материалы исследования 340 больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

В результате проведенного исследования установлена высокая эффективность комплексного метода реабилитации с применением физических методов: ЛФК, лазеротерапии, небулайзерной терапии, дыхательных тренажеров с ПДКВ, массажа на сопутствующую неспецифическую легочную патологию у больных неактивным туберкулезом легких.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ:

В результате проведенного исследования впервые разработана комплексная программа физической реабилитации больных неспецифической легочной патологией с неактивным туберкулезом легких, включающая ЛФК, ЭСД, НИЛИ, небулайзерную терапию, дыхательные тренировки на тренажерах с ПДКВ, массаж. Установлены неизвестные ранее данные, доказывающие, что применение комплексной программы физической реабилитации значительно повышает клиническую эффективность лечения неспецифической легочной патологии. Способствует уменьшению выраженности клинических симптомов у больных бронхиальной астмой в 3,25 раза (с 15,6 ± 2,9 баллов до 4,8 ± 1,3 баллов); у больных хроническим необструктивным бронхитом - в 3 раза (с 4,6 ± 0,7 до 1,5 ± 0,3 баллов); у больных хроническим об-структивным бронхитом - в 2,3 раза (с 14 ± 1,7 до 6,1 ± 1,0 баллов); затянувшейся пневмонией - в 15 раз (с 5,3 ± 1,0 до 0,35 ± 0,08 баллов). Установлено, что у больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом, перенесших туберкулез легких, применение данной программы ведет к существенному увеличению ОФВ1. Так при бронхиальной астме легкого течения ОФВ1 увеличился на 12,1% (с 86,3 ±2,7 до 98,4±1,8 должных величин); среднетяжелого -на 29,5% (с 64,7±3,2 до 94,2±1,9 должных величин); тяжелого - на 24,5% (с 38,3±3,6 до 62,8±2,7 должных величин). У больных хроническим обструктивным бронхитом - при легкой степени обструкции ОФВ1 увеличился на 25,5% (с 71,1±3,3% до 96,6±2,6% должных величин). При среднетя-желой - на 15,8% (с 57,6± 1,8% до 73,4±2,1% должных величин). При тяжелой - на 13,2% (с 41,6±1,7 % до 54,8±1,3% должных величин).

После проведенного лечения у больных бронхиальной астмой потребность в 132 агонистах короткого действия снизилась в 7,6 раз (с 2,8 ±1,9 до 0,37±0,2 раз/сутки). Практически все пациенты отказались от приема данных препаратов, значительно увеличились сроки ремиссии у больных бронхиальной астмой, хроническим обструктивным и необструк-тивным бронхитом. При бронхиальной астме - на 4,05±0,9 месяца (составила 7,58± 1,5 месяца); при хроническим не-обструктивном бронхите в 2,3 раза (средняя длительность ремиссии составила 14,3± 2,6 месяцев); при хроническом обструктивном бронхите - на 4,9 месяца (средняя длительность ремиссии составила 8,3±1,6 месяца). Значительно снизилось число и длительность госпитализаций, обращаемость в поликлинику и сроки нетрудоспособности по поводу обострения неспецифической легочной патологии. Так при бронхиальной астме среднее количество госпитализаций в год сократилось в 2,3 раза (с 3,6±0,7 до 1,4±0,5 раз/год), а среднегодовая длительность пребывания в стационаре уменьшилась в 3 раза (с 63,8±6,7 до 16,7±3,8 дней/год); при хроническом необструктивном бронхите среднее количество обращений в поликлинику в год сократилось в 2,6 раза (с 3,4±0,8 до 1,0±0,3 раз/год), а количество дней нетрудоспособности в году снизилось в 2,3 раза (с 23,6 ± 3,4 до 9,8 ± 1,5 дней/год); при хроническом обструктивном бронхите после проведенного лечения больные стали госпитализироваться в 3 раза реже, чем до лечения (с 2,3±0,7 до 0,7±0,4 раз/год), а среднегодовая длительность госпитализации этих больных уменьшилась в 2 раза. Полное выздоровление больных с затянувшейся пневмонией в основной группе наступало на 4,9 дня раньше, чем у пациентов контрольной группы.

Результаты работы внедрены в лечебно - диагностическом пульмонологическом центре при ПТД № 17 г. Москвы. Основные положения диссертации доложены на 12 международном конгрессе по фотобиологии (Вена, Австрия 1996), 1-ом международном конгрессе " Лазер и здоровье" (Лимас-сол, Кипр 1997), IV национальном конгрессе "Человек и лекарство" (г.Москва 1997). По теме опубликована 21 печатная работа.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Применение разработанного нами комплекса реабилитационных мероприятий, включающего ЛФК, лазеротерапию, небулайзерную терапию, дыхательные тренажеры с ПДКВ, массаж, у больных неактивным туберкулезом легких с бронхиальной астмой, хроническим обструктивным и необструк-тивным бронхитом, затянувшейся пневмонией, ведет к выраженному клиническому улучшению течения неспецифической легочной патологии.

2. У больных неактивным туберкулезом легких с бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом под воздействием комплекса реабилитационных мероприятий достоверно снижается выраженность бронхообструк-тивного синдрома по показателю ОФВ1.

3. Применение данного комплекса у больных бронхиальной астмой, хроническим обструктивным и необструктивным бронхитом, затянувшейся пневмонией с неактивным туберкулезом легких позволяет предотвратить обострение неспецифического процесса, продлить сроки ремиссии, сократить количество и сроки госпитализаций в год.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, методической главы, главы, включающей собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы. Работа изложена на 99 страницах машинописи, иллюстрирована 44 таблицами и четырьмя диаграммами. Библиографический список использованной литературы включает ссылки на работы 209 отечественных и 68 зарубежных авторов.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Рублева Н.В., Коломиец В.М., Кочеткова Е.Я.

Изучены особенности течения туберкулеза легких в зависимости от форм заболевания и повышение эффективности лечебно-реабилигационных мероприятий при включении в схемы терапии препарата Циклоферон . Проведено двухэтапное исследование: на первом этапе проанализированы данные 358 пациентов с впервые выявленным туберкулезом легких в фазе инфильтрации (93 пациента) и распада (89 пациентов) и 176 пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. На втором этапе проведено сравнение эффективности схем лечения пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Все пациенты получали интенсивную фазу этиотропной терапии. Кроме того, в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий 56 больных (первая группа) получали Циклоферон внутримышечно по 0,25X2 раза в неделю, курс не менее 16 инъекций; 60 больных (вторая группа) препарат Омега-3, 30 пациентов (третья группа) стандартный комплекс (витаминотерапия, общеукрепляющие средства) и пациентам четвертой группы (30 больных) была проведена только этиотропная терапия. Подтверждено, что к факторам, способствующим развитию и утяжелению туберкулезного процесса, относятся, помимо прочего, наличие фазы распада в момент выявления случая заболевания, высокая устойчивость возбудителя к противотуберкулезным препаратам, низкая приверженность к лечению , социальная дезадаптация и особенности психофункционального состояния больных. Включение в схемы интенсивной фазы терапии впервые выявленного фиброзно-кавернозного туберкулеза Циклоферона приводило к уменьшению проявлений интоксикационного синдрома, бактериовыделения, положительной динамике закрытия полостей распада и уменьшению инфильтрации в легких и, как следствие, высокой частоте (94,1+3,33%) положительного результата лечения.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Рублева Н.В., Коломиец В.М., Кочеткова Е.Я.

Therapy and Rehabilitation of Patients with Pulmonary Tuberculosis and Different Treatment Adherence

The pulmonary tuberculosis process as dependent on the disease form and the therapy efficacy with the use of Cycloferon in the treatment scheme were investigated. The study had two stages. At the first stage the data concerning 358 patients with primary pulmonary tuberculosis and infiltration (93 patients) or degradation (89 patients) and 176 patients with pulmonary fibrocavernous tuberculosis were analysed. At the second stage the efficacy of the treatment schemes applied to the patients with pulmonary fibrocavernous tuberculosis was compared. The etiotropic therapy intensive phase was applied to all the patients. Moreover, 56 patients (group 1) under the therapy and rehabilitation were treated with Cycloferon in a dose of 0.25 administered intramuscularly twice a week (not less than 16 injections for the course), 60 patients (group 2) were treated with Omega 3, 30 patients (group 3) were given the standard complex (vitamins and tonics), 30 patients (group 4) were under the etiotropic therapy alone. The following additional factors promoting progression and aggravation of the tuberculosis process were confirmed: degradation at the time of the disease diagnosis, high resistance of the pathogen to antituberculosis drugs, low adherence to the treatment, social desadaptation and especially psychofunctional state of the patients. The use of Cycloferon in the schemes of the intensive phase treatment of the primary fibrocavernous tuberculosis resulted in reduction of the intoxication signs, bacteria isolation, positive dynamics of the cavity healing, lower lung infiltration and consequently high frequency of the treatment positive outcomes (94.1+3.33%).

Лечебно-реабилитационные мероприятия у больных туберкулезом легких с разной приверженностью к лечению

Н. В. РУБЛЕВА', В. М. КОЛОМИЕЦ', Е. Я. КОЧЕТКОВА2

1 Курский государственный медицинский университет Минздрава России, Курск

2 Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулёзом, Москва

Therapy and Rehabilitation of Patients with Pulmonary Tuberculosis and Different Treatment Adherence

N. V. RUBLEVA', V. M. KOLOMIETS', E. YA. KOCHETKOVA2

1 Kursk State Medical University, Kursk

2 Moscow City Research and Practical Centre for Tuberculosis Control, Moscow

Изучены особенности течения туберкулёза лёгких в зависимости от форм заболевания и повышение эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий при включении в схемы терапии препарата Циклоферон. Проведено двухэтапное исследование: на первом этапе проанализированы данные 358 пациентов с впервые выявленным туберкулёзом лёгких в фазе инфильтрации (93 пациента) и распада (89 пациентов) и 176 пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких. На втором этапе проведено сравнение эффективности схем лечения пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких. Все пациенты получали интенсивную фазу этиотропной терапии. Кроме того, в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий 56 больных (первая группа) получали Циклоферон внутримышечно по 0,25X2 раза в неделю, курс не менее 16 инъекций; 60 больных (вторая группа) — препарат Омега-3, 30 пациентов (третья группа) — стандартный комплекс (витаминотерапия, общеукрепляющие средства) и пациентам четвертой группы (30 больных) была проведена только этиотроп-ная терапия. Подтверждено, что к факторам, способствующим развитию и утяжелению туберкулёзного процесса, относятся, помимо прочего, наличие фазы распада в момент выявления случая заболевания, высокая устойчивость возбудителя к противотуберкулёзным препаратам, низкая приверженность к лечению, социальная дезадаптация и особенности психофункционального состояния больных. Включение в схемы интенсивной фазы терапии впервые выявленного фиброзно-ка-вернозного туберкулёза Циклоферона приводило к уменьшению проявлений интоксикационного синдрома, бактериовыде-ления, положительной динамике закрытия полостей распада и уменьшению инфильтрации в лёгких и, как следствие, высокой частоте (94,1+3,33%) положительного результата лечения.

Ключевые слова: фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких, приверженность к лечению, реабилитация, Циклоферон.

The pulmonary tuberculosis process as dependent on the disease form and the therapy efficacy with the use of Cycloferon in the treatment scheme were investigated. The study had two stages. At the first stage the data concerning 358 patients with primary pulmonary tuberculosis and infiltration (93 patients) or degradation (89 patients) and 176 patients with pulmonary fibrocavernous tuberculosis were analysed. At the second stage the efficacy of the treatment schemes applied to the patients with pulmonary fibro-cavernous tuberculosis was compared. The etiotropic therapy intensive phase was applied to all the patients. Moreover, 56 patients (group 1) under the therapy and rehabilitatinon were treated with Cycloferon in a dose of 0.25 administered intramuscularly twice a week (not less than 16 injections for the course), 60 patients (group 2) were treated with Omega 3, 30 patients (group 3) were given the standard complex (vitamins and tonics), 30 patients (group 4) were under the etiotropic therapy alone. The following additional factors promoting progression and aggravation of the tuberculosis process were confirmed: degradation at the time of the disease diagnosis, high resistance of the pathogen to antituberculosis drugs, low adherence to the treatment, social desadaptation and especially psychofunctional state of the patients. The use of Cycloferon in the schemes of the intensive phase treatment of the primary fibrocavernous tuberculosis resulted in reduction of the intoxication signs, bacteria isolation, positive dynamics of the cavity healing, lower lung infiltration and consequently high frequency of the treatment positive outcomes (94.1+3.33%).

Key words: fibrocavernous pulmonary tuberculosis, treatment adherence, rehabilitation, Cycloferon.

Эпидемическая ситуация по туберкулёзу в России остаётся достаточно напряжённой, что в зна-

Адрес для корреспонденции: 305001, Курск, ул. Карла Маркса, 3. Курский ГМУ

чительный степени связано с большим резервуаром туберкулёзной инфекции, поддерживаемым за счёт больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких (ФКТЛ), лечение и реабилитация которых малоэффективны и требуют значительных экономических затрат [1—3]. В Курской области ФКТЛ занимает пятое место в структуре общей за-

болеваемости, а инвалидность от этого заболевания составляет 42,7% [4].

Своевременное выявление ФКТЛ и предупреждение его формирования — определяющие факторы оздоровления эпидемической ситуации как в регионе, так и в условиях мегаполиса [5]. Поэтому выявление главных факторов риска развития ФКТЛ и совершенствование мероприятий по лечению и реабилитации больных данного контингента является необходимым этапом реализации Национальных программ предупреждения распространения туберкулёза в России [6—9].

Цель исследования — анализ особенностей туберкулёза лёгких в зависимости от форм заболевания и повышение эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий при включении в схемы терапии препарата Циклоферон.

Материал и методы

Для решения поставленных задач было проведено двухэ-тапное исследование. На первом этапе с применением метода когортных наблюдений [3] проанализированы данные 358 пациентов (286 мужчин и 72 женщины) в возрасте от 20 до 70 лет с впервые выявленным туберкулёзом лёгких в фазе инфильтрации (93 пациента) и распада (89 пациентов), а также 176 пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких, обследованных и пролеченных в специализированных стационарах г. Курска.

После получения информированного согласия пациенты обследовались в динамике: при поступлении в стационар, после окончания интенсивной фазы основного курса лечения и через 3 года наблюдения.

Помимо анализа социальной активности больных, количественной оценки приверженности к лечению (заявка на изобретение № 2013148315), были использованы общепринятые клинические, рентгенологические и лабораторные методы исследования. Лечебно-реабилитационные мероприятия включали этиотропное лечение больных в соответствии с Приказом МЗ РФ № 109 [11]. Эффективность лечения оценивалась по критериям прекращения бактериовыделения, рассасывания инфильтративных и очаговых изменений, рубцевания или уменьшения размеров полостей.

Приверженность к лечению определялась в ходе наблюдения, количественный показатель оценивался с помощью оригинальной скрининговой анкеты-опросника, шкалы измерения которой позволяли выявлять как объективные факторы, мешающие лечению, например, побочное действие лекарственных средств, недостаточный эффект лечения, так и

субъективные факторы (стресс, фрустрацию, стигматизацию, лёгкую внушаемость и пристрастие к алкоголю и др.). Это позволяло своевременно выявлять лиц, нуждающихся в психологической и социальной поддержке и назначать программу реабилитации.

На втором этапе была проведена оценка эффективности лечения 176 пациентов (19 женщин и 157 мужчин) с фиброз-но-кавернозным туберкулёзом лёгких, из них с впервые выявленным — 65 (37%) случаев, с рецидивами заболевания — 42 (23,8%) и у 69 (39,2%) больных туберкулёзный процесс носил хронический характер.

Все пациенты получали интенсивную фазу этиотропной терапии [11]. Кроме того, в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий 56 больных (первая группа) получили Циклоферон по модифицированной методике (патент России Ки № 2480206): внутримышечно по 0,25x2 раза в неделю, курс не менее 16 инъекций; 60 больных (вторая группа) — препарат Омега-3, 30 пациентов (третья группа) — стандартный комплекс (витаминотерапия, общеукрепляющие средства) и пациенты четвёртой группы (30 больных) — только этиотроп-ная терапия.

Клинико-лабораторное обследование пациентов было проведено в соответствии с общепринятыми стандартами, которые включали: физикальное обследование, клинический и биохимический (для контроля побочного действия этиотроп-ной терапии) анализы крови, исследование мокроты методом бактериоскопии (в том числе люминесцентной) и посева на твёрдые питательные среды, результаты туберкулиновых проб (определение туберкулиновой чувствительности с помощью внутрикожной пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и диаскинтеста). Рентгенологическое исследование выполнялось в необходимом объёме с использованием методов традиционной рентге-нотомографии, компьютерной томографии, метода УЗИ.

Формат исследования одобрен региональным Этическим комитетом: выписка из Протокола заседания № 8 от 11.11.2013.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием факторного анализа и пакета прикладных программ 81а118Йса 6.0. Кластерный анализ использовался для группировки признаков в достаточно однородные выборки с целью поиска закономерностей связи признаков.

На первом этапе исследования методом математического прогнозирования с использованием критерия Фостера—Стюарта была выявлена положительная, но неустойчивая тенденция к снижению удельного веса заболевания в регионе. Анализ показателей в динамике выявил, что через 3 года клиническое излечение было достигнуто у 76 (81,7%) пациентов с впервые выявленным туберкулёзом лёгких в фазе инфильтрации и у 50 (56,1%) пациентов — в фазе распада. Установлено, что факторы, отрицательно влияющие на достижение клинического излечения, у пациентов с инфильтративным процессом встречались реже, чем при наличии распада лёгочной ткани: отсутствие работы было выявлено у 4 (4,3%) и 42 (47,2%) пациентов соответственно, алкогольная зависимость — у 14 (15%) и 35 (39,3%) пациентов соответственно, нарушения больничного режима, повлёкшие за собой выписку из стационара, — у 8 (8,6%) и 25 (28,1%) пациентов соответственно (р 0,05 при сравнении с показателями до лечения.

большинства (162 больных — 92%) пациентов — присутствие выраженного интоксикационного синдрома и у всех пациентов — синдром бронхо-лёгочных поражений, наличие фрустрации — у 76 (43,2%) и самостигматизации — у 155 (88%) больных.

В конце интенсивной фазы лечения был зарегистрирован положительный клинический эффект (уменьшение проявлений интоксикационного синдрома, бактериовыделения, положительная динамика закрытия полостей распада и уменьшение инфильтрации в лёгких) у 94,1±3,3% пациентов, получивших в схеме лечения Циклоферон, 40,3±6,3% пациентов II группы, 52,2±4,7% пациентов III группы и у 44,3 ±1,6% пациентов — IV группы.

Показатель приверженности к лечению у пациентов (рис. 3) к концу интенсивной фазы лечения, получивших в схеме лечебно-реабилитационных мероприятий Циклоферон (группа I), нарастал на 33,3% (с 4,6 до 6,9 стенов) и сопровождался положительной клинико-рентгеноло-гической динамикой, в то время как при исполь-

Рис. 4. Дендрограмма связи между различными факторами, влияющими на эффективность лечения у больных ФКТЛ, и схемами лечения: 1 — пациенты получившие в схеме лечения Омега-3, 2 — пациенты, получившие в схеме лечения Циклоферон.

зовании Омега-3 (группа II) средний показатель приверженности к лечению снизился на 33,3% (с 4,8 до 3,2 стенов) и сопровождался повышением фрустрации и частыми нарушениями больничного режима (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

дящих в общий показатель приверженности к лечению, как состояние психологического статуса (Var 15), стресс (Var 16), стигматизация (Var 17) и внушаемость (Var 18). Положительный эффект применения препарата быш отмечен у больныгх с ФКТЛ, осложнённым сопутствующими заболеваниями (F5=0,41) и лекарственной устойчивостью возбудителя (F8=0,38).

При назначении препарата Омега-3 (группа II) отмечена связь таких факторов, как социально-психологический статус (Var 20), побочные эффекты лечения (Var 21) и низкий эффект от проводимой терапии (Var 22) (рис. 4). Вместе с тем включение препарата в схемы терапии приводило к уменьшению экссудативной фазы воспаления (F7=0,65) и выраженному положительному эффекту от проводимой химиотерапии у пациентов с неудовлетворительными бытовыми условиями и имевшими пристрастие к алкоголю (F3=0,47).

1. В ходе анализа данныгх было подтверждено, что к факторам, способствующим развитию и утяжелению туберкулёзного процесса, относятся (помимо прочего): наличие фазы распада в момент выявления случая заболевания, высокая устойчивость возбудителя к противотуберкулёзным препаратам, низкая приверженность к лечению, социальная дезадаптация и особенности психофункционального состояния больныгх.

2. Включение в схемы интенсивной фазы терапии впервые выявленного фиброзно-каверноз-ного туберкулёза препарата Циклоферон повышало её эффективность, что выражалось в положительном клиническом эффекте (уменьшение проявлений интоксикационного синдрома и бактериовыделения, положительная динамика закрытия полостей распада и уменьшение инфильтрации в лёгких), повышении приверженности к лечению (на 33,3%) и, как следствие, в высокой частоте (94,1+3,33%) положительного результата.

4. Рублева Н.В. Формирование контингентов больных фиброзно-ка-вернозным туберкулёзом лёгких и их реабилитация в условиях стабилизации эпидемической ситуации. Автореф. дисс. канд. мед.на-ук, М.: 2015; 28. / Rubleva N.V. Formirovanie kontingentov bol'nyh fibrozno-kavernoznym tuberkuljozom ljogkih i ih reabilitacija v uslovijah stabilizacii jepidemicheskoj situacii. Avtoref. diss. kand. med.nauk, M.: 2015; 28. [in Russian]

6. Богородская E. M, Смердин С. В., Стерликов С. А. Организационные аспекты лечения больных туберкулёзом в современных социально-экономических условиях М.: 2011: 215. / Bogorodskaja E. M, Smerdin S. V., Sterlikov S. A. Organizacionnye aspekty lechenija bol'nyh tuberkuljozom v sovremennyh social'no-jekonomicheskih uslovijah M.: 2011: 215. [in Russian]

7. Нечаева О. Б., Стерликов С. А., Хуриева Н. Б. Целевые индикаторы и показатели государственной программы развития здравоохране-

ния России до 2020 г. Туберкулёз и болезни лёгких, 2014; 12: 25—34. / Nechaeva O. B., Sterlikov S. A., Hurieva N. B. Celevye indikatory i pokazateli gosudarstvennoj programmy razvitija zdravoohranenija Rossii do 2020 g. Tuberkuljoz i bolezni ljogkih, 2014; 12: 25—34. [in Russian]

9. Флетчер Р., Флетчер С, Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер. с англ. М.: Медиа Сфера, 1998: 352. / Fletcher R, Fletcher S, Vagner Je. Klinicheskaja jepidemi-ologija. Osnovy dokazatel'noj mediciny. Per. s angl. M.: Media Sfera, 1998: 352. [in Russian]

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

10. Заплутанов В.А., Терёшин В.А., Соцкая Я.А.,Круглова О.В., Коваленко А.Л. Циклоферон (реферативный сборник), СПб- Луганск, 2014; 160. / Zaplutanov V.A., Terjoshin V.A., Sockaja Ja.A.,Kruglova O.V., Kovalenko A.L. Cikloferon (referativnyj sbornik), SPb- Lugansk, 2014; 160. [in Russian]