Лучевая терапия при туберкулезе

Гусаров Ю.В., Гусаров В.В.
Научный руководитель: к.м.н., доцент Илясова Е.Б.
ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава России
Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии им. профессора Н.Е. Штерна

Резюме

С помощью рентгенологического исследования и компьютерной томографии проводился анализ патологических симптомов туберкулеза легких при типичной и нетипичной его локализации.

Ключевые слова

Статья

Введение. Туберкулез легких (ТБЛ) имеет преимущественную локализацию в легких и является одним из тяжелых инфекционных заболеваний. В Саратовской области ежегодно регистрируется более 1000 вновь выявленных больных туберкулезом, из которых до 50,0% являются бациллярными (заразными) больными. В 2017 году больные туберкулезом органов дыхания составили 95,4% от числа всех зарегистрированных больных туберкулезом. Типичными для туберкулеза легких являются следующие локализации: S1, S2, S6. Значительно реже туберкулезный процесс поражает сегменты средней, нижних и добавочной долей. Современным методом диагностики туберкулеза легких остается рентгенологическое исследование, которое играет большую роль на всех этапах заболевания туберкулезом.

Цель исследования: выявление особенностей рентгенологического исследования при диагностике ТБЛ типичной и нетипичной локализации.

Результаты. Анализ проведенных методов рентгенологического исследования при ТБЛ показал следующее. Отмечено, что выявлению дополнительных признаков ТБЛ в области верхушках легких способствует дополнительное использование рентгенография в наклонном положении по Флейшнеру. Во всех случаях расположения патологического процесса в средних и нижних легочных полях уточнению изменений, полученных при рентгенографии, способствовало дополнительное применение линейной томографии в прямой и боковой проекциях, а также на срединном срезе. Определение глубины срезов для линейных томограмм производилось после рентгенографии в боковой проекции для уточнения локализации патологического процесса. При локализации патологических изменений кзади от срединной фронтальной плоскости (S1,2,6,10) томографическое исследование проводилось в положении больного лежа на спине. При локализации изменений кпереди (S3,5,7,8), лучшие результаты были получены при обследовании больного в положении на животе. Также для отсеивания мешающих теней скелета грудной клетки при локализации изменений в верхушечно-задних сегментах (S1,2) использовалось положение лордоза лежа на спине.

При уточнении локализации ТБЛ оказалось, что типичное расположение в S1,2,6 наблюдалось в 71 случае (89,9%). Среди ТВС легких нетипичной локализации наиболее часто отмечалось расположение в S8,9,10 – в 3 случаях (3,8%). С одинаковой частотой ТБЛ локализовался в Sax – в 2 случаях (2,5%) и S4,5 – в 2 случаях (2,5%). В 1 случае (1,2%) патологический процесс располагался в дополнительной доле v. azygos.

При уточнении формы ТБЛ нетипичного расположения чаще всего встречался инфильтративный туберкулез ‑ в 5 случаях из 8 (62,5%). Наиболее часто данная форма ТВС легких локализовалась в Sax – 2 случая (40%), с одинаковой частотой в дополнительной доле v. azygos – 1 случай (20%), в S4,5 – 1 случай (20%), в S8,9,10 – 1 случай (20%). Очаговый туберкулез встречается реже – в 2 случаях из 8 (25%). С одинаковой частотой данная форма ТБЛ локализовалась в S4,5 – 1 случай (50%) и в S8,9,10 – 1 случай (50%). При ТБЛ нетипичного расположения туберкулема встретилась реже всего – 1 случай из 8 (12,5%) – с локализацией в S8,9,10 – 1 случай (100%) (Рис. 1). При установлении формы ТБЛ типичной локализации в S1,2,6 были выявлены: 28 случаев инфильтративного туберкулеза (40%), 12 случаев очагового туберкулеза (17%), 1 случай туберкулемы (1%) (Рис. 2), 30 случаев других форм туберкулеза (42%).

Оказалось, что общая рентгеносемиотика при нетипичной локализации ТБЛ без существенной разницы показателей не отличалась от типичной.

При анализе историй болезни пациентов с ТВС легких нетипичной локализации длительность лечения чаще всего составляла более 24 месяцев – 7 случаев из 8 (87,5%). Реже длительность лечения составляла менее 24 месяцев – 1 случай из 8 (12,5%). Для пациентов с ТБЛ типичной локализации в S1,2,6 чаще всего длительность лечения составляла менее 24 месяцев – 45 случаев из 71 (63%). В 26 случае из 71 (37%) наблюдался переход в другие формы туберкулеза.

Выводы:

1.При выявлении ТБЛ нетипичной локализации необходимо использование комплексного рентгенологического исследования.

2.Комплексное рентгенологическое исследование является высокоинформативным методом, позволяющим уточнить локализацию ТБЛ, позволяет оценить протяженность, форму и фазу заболевания в соответствии с принятой классификацией.

3.Нетипичная локализация ТБЛ вызывает трудности дифференциальной диагностики.

4.Наиболее часто при нетипичном расположении встречалась инфильтративная форма ТБЛ.

5.Общая рентгеносемиотика при нетипичной локализации ТБЛ без существенной разницы показателей не отличалась от признаков ТБЛ типичного расположения.

6.Выявление ТБЛ нетипичной локализации влияет на длительность лечения, которое при этом более продолжительно и составляет чаще более 24 месяцев.

Литература

1. Александрова А.В. Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания. – М.: "Медицина", 1983. ­­­­­– 20 с.

2. Джазыбекова П.М. Особенности туберкулеза легких нижнедолевой локализации (обзор литературы). Вестник КазНМУ, 2012 – №3 – 176 с.

3. Соколов В. А. Томография легких и средостения: методические рекомендации для интернов, специализирующихся по рентгенологии фтизиатрии. – Свердловск: Издательство СГМИ, 1987. – 11 с.

4. Соколов В.А. Рентгеноанатомия бронхиального дерева, сосудов и сегментов легких: учебно-методическое пособие для врачей. / В. А. Соколов, В. М. Карташов, А. И. Пивень, А. В. Савельев. – Екатеринбург, 1996. – 9 с.

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности лучевой диагностики у больных туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции

На правах рукописи

КЛИМОВ ГРИГОРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ НА ПОЗДНИХ СТАДИЯХ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2015 год 005561566

доктор медицинских наук Батыров Фарит Ахатович доктор медицинских наук Перфильев Андрей Владимирович

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Ярославский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Степень разработанности проблемы.

Одной из наиболее значимых методик выявления туберкулеза является лучевая диагностика. Вместе с тем, по мнению большинства исследователей, классические и рентгенологические признаки туберкулеза более характерны для пациентов на ранних стадиях ВИЧ-инфекции [Щелканова А.И., 2003; Батыров Ф.А., Пархоменко Ю.Г., 2005; Зимина В.Н. и соавт., 2011]. На поздней стадии ВИЧ-инфекции при выраженном иммунодефиците и клинические и рентгенологические призйаки туберкулезного процесса имеют другой характер. В немногочисленных публикациях показано, что у лиц с тяжелым иммунодефицитом значительно чаще встречаются внутригрудная лимфоаденопатия и нижнедолевые инфильтраты [Зимина В.Н. и соавт., 2014]. Поэтому приобретает актуальность изучение возможностей и последующего применения более информативных современных методов лучевой диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и, прежде всего, спиральной компьютерной томографии высокого разрешения (KT) [Тюрин И.Е., 1996]. Особое значение в определении распространенности и активности туберкулезного процесса могут занимать методы радионуклидной диагностики [Перфильев A.B., 2011]. Высокая чувствительность сцинтиграфии с 99гаТс-технетрилом может помочь объективно оценить степень выраженности воспалительных изменений в легочной ткани и лимфатических узлах средостения [Сигаев А.Т. и соавт., 1990]. Другой малоизученной

диагностической проблемой являются плевральные выпоты, которые встречаются почти в 50% случаев [Иванов А.К. и соавт., 2014]. Небольшие объемы жидкости в плевральной полости (от 20 до 50 мл) практически невозможно выявить ни одним из широко применяемых в практике методов лучевой диагностики. Оптимальным методом визуализации плевральных изменений представляется ультразвуковое исследование (УЗИ). Изучение возможностей ультразвукового исследования важно не только для диагностики, но и для динамического наблюдения за обратным развитием воспалительных изменений листков плевры и рассасыванием плеврального выпота [Эргешов А.Э., 1994; Легеза С.М., 2012; Иванов А.К. и соавт., 2014]. Данный метод интересен как с научной точки зрения, так и с позиции практического применения в оптимизации лечения сложной категории больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ инфекцией.

Следовательно, изучение особенностей лучевой семиотики туберкулеза с использованием комплекса современных методов лучевой диагностики: спиральной рентгеновской компьютерной томографии высокого разрешения и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) с 99тТс-технетрилом, а также методов УЗИ у больных на поздней стадии ВИЧ-инфекции в зависимости от количества СЭ4 клеток в крови, является очень актуальной научной проблемой и не имеет аналогов в доступной литературе.

Повышение эффективности комплексной лучевой диагностики у больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях с различным уровнем выраженности иммунодефицита.

1. Оценить диагностическую значимость традиционных рентгенологических методов и КТ у больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией при различном уровне выраженности иммунодефицита.

2. Оценить диагностическую значимость УЗИ в сравнении с ТРМ и КТ в определении поражения плевры у больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией при различном уровне выраженности иммунодефицита.

3. Оценить диагностическую значимость КТ и ОФЭКТ с 99тТс-технетрилом в определении распространенности туберкулезного воспаления в легких и внутригрудных лимфатических узлах у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции при различном уровне выраженности иммунодефицита.

4. Разработать оптимальный алгоритм лучевой диагностики больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях при различном уровне выраженности иммунодефицита.

Научная новизна диссертационной работы

Впервые дана сравнительная оценка эффективности комплексного применения методов лучевой диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией с различным уровнем выраженности иммунодефицита, включая использование как имеющихся традиционных технических ресурсов, так и современных, в том числе методик молекулярной визуализации применяемых в

радиоизотопной диагностике: разработаны алгоритмические рекомендации, позволяющие оптимизировать диагностический процесс и снизить дозовую лучевую нагрузку на пациентов и персонал. У больных ВИЧ-инфекцией при выраженном иммунодефиците КТ по сравнению с ТРМ в полтора раза (р 33 100% КТ 0 0 15 45,4±8.6 12 36,4±8.3 6 18,2±6.7 0 0

ТРМ 0 0 15 45,4±8.6 10 30,3±7.9 6 18,2±6.7 2 6,0±4,1*

Всего 147 100% КТ 39 26,5±3.6** 62 42,2 ±4.0 12 8,1±2.2 34 23,8±3.5 0 0

ТРМ 24 16,3±3.0** 50 34,0±3.9 10 6,8±2.0 28 19,0±3.2 35 23,8±3,5*

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Диагностику туберкулеза органов дыхания проводят поэтапно. Методы обязательного диагностического минимума позволяют установить диагноз с наименьшими затратами. Двумя достоверными критериями диагностики остаются обнаружение микобактерий туберкулеза в материале, полученном от больного, и специфические морфологические изменения в биоптате из пораженного органа. В сложных и сомнительных случаях применяют дополнительные неинвазивные и инвазивные методы исследования, позволяющие верифицировать диагноз.

Diagnosis of tuberculosis of respiratory system is being established step by step. Two valid criteria of diagnosis are identification of mycobacteria in the material, received from the patient and specific morphological changes in complicated and doubtful cases a supplementary noninvasive and invasive methods of investigation are applied, which permitt to verify the diagnosis.

В.Ю. Мишин— доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник ЦНИИ

туберкулеза РАМН, Москва
V.Yu. Mischin, Dr.Sci, leading research worker, Central Institute of Tuberculosis, Academy of Medical Sciences, Russia

П роцесс диагностики туберкулеза органов дыхания включает несколько этапов. Первый – выявление лиц с различными заболеваниями легких, подозрительными на туберкулез. Этот этап происходит, как правило, в поликлиниках и стационарах общей сети.
В течение многих лет основу выявления туберкулеза органов дыхания у взрослых составлял рентгенологический метод исследования. Раннее выявление туберкулеза осуществлялось с помощью флюорографии, которую проводили всем обратившимся в поликлиники и не обследованным в текущем году рентгенологическим методом, а также лицам, входящим в группы повышенного риска по заболеванию туберкулезом (больные сахарным диабетом, пациенты, получающие кортикостероидные препараты, лучевую терапию и др.). Флюорография также ежегодно проводилась “обязательным контингентам”, подлежащим обследованию на туберкулез (работникам детских и коммунальных учреждений, предприятий общественного питания, продуктовых магазинов, общественного транспорта и др.). Массовые флюорографические обследования подростков и взрослых, проводившиеся 1 раз в 2 года, охватывали большинство населения и позволяли выявлять больных туберкулезом органов дыхания на сравнительно ранних этапах его развития. С помощью флюорографического метода исследования определяли и отбирали больных в основном с ограниченными локальными процессами в виде очагового туберкулеза, ограниченных инфильтратов, диссеминаций и туберкулем. Клинические проявления заболеваний у таких больных были выражены незначительно или отсутствовали. Обследованные с такими формами заболевания часто не чувствовали себя больными, сохраняли трудоспособность. В процессе дообследования в первую очередь проводили рентгенографию органов дыхания для уточнения изменений, выявленных при флюорографии.
В последние годы профилактические флюорографические исследования населения в значительной степени сократились, что привело к весьма существенному уменьшению числа выявляемых больных туберкулезом. В сложившихся условиях особое значение приобрело выявление больных туберкулезом органов дыхания среди лиц, обратившихся за медицинской помощью.
Первоочередной задачей остается выявление бациллярных больных туберкулезом органов дыхания, так как у таких больных имеется, как правило, прогрессирующий туберкулезный процесс, и они представляют большую эпидемиологическую опасность для окружающих. Излечение выявленных бациллярных больных имеет как клиническое, так и эпидемиологическое значение, так как позволяет не только предотвратить смерть от прогрессирования туберкулеза, но и прекратить распространение микобактерий, избежать развития хронического процесса с постоянным или периодическим выделением микобактерий. В связи с сокращением флюорографических исследований возрастает роль правильной оценки имеющейся у больного клинической симптоматики и микроскопического исследования мокроты на микобактерии туберкулеза. Диагностика бациллярного туберкулеза должна проводиться в первую очередь у больных с проявлениями воспалительной интоксикации, выделяющих мокроту.
Все методы исследований для диагностики туберкулеза можно разделить на 3 группы: обязательный диагностический минимум (ОДМ), дополнительные методы исследования неинвазивного (ДМИ-1) и инвазивного (ДМИ-2) характера и, наконец, факультативные методы [1].
ОДМ включает изучение анамнеза, жалоб, клинических симптомов, физикальное исследование, рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, микроскопию и посев мокроты с целью выявления микобактерий туберкулеза, пробу Манту с 2 ТЕ, клинические анализы крови и мочи.
К ДМИ-1 относятся томография и зонография легких и средостения, в том числе компьютерная томография, ультразвуковое исследование при плеврите и субплеврально расположенных округлых образованиях; повторное исследование мокроты, промывных вод бронхов на микобактерии туберкулеза методами флотации и полимеразной цепной реакции; определение лекарственной чувствительности микобактерий; посев мокроты на неспецифическую микрофлору и грибы; углубленная туберкулинодиагностика.
ДМИ-2 включают бронхоскопию с биопсией и бронхоальвеолярным лаважем; пункцию плевральной полости и плевробиопсию; трансторакальную биопсию легкого; торакоскопию, медиастиноскопию и, наконец, открытую биопсию легкого с последующими цитологическими, гистологическими и микробиологическими исследованиями полученного материала. Факультативные методы весьма многочисленны и направлены не столько на диагностику туберкулеза, сколько на определение функционального состояния различных внутренних органов и обменных процессов. Это исследования уровня глюкозы в крови, функции печени, сердечно-сосудистой системы, функции внешнего дыхания, газового состава крови, легочного кровотока и т.д.
ОДМ следует выполнять, как это следует из самого названия, в полном объеме. ДМИ и факультативные методы применяют по показаниям.
Туберкулезу легких свойственно большое многообразие клинических симптомов, которые варьируют в широких пределах по выраженности и тяжести. Обычно отмечают прямую зависимость между выраженностью клинических симптомов и изменениями в легких, но возможно и их несоответствие: тяжелый туберкулезный процесс и маловыраженная клиническая симптоматика или незначительные изменения и достаточно яркая клиническая картина.
По тяжести локальных изменений можно выделить деструктивные формы туберкулеза легких (казеозная пневмония, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез) ; распространенный туберкулез без распада (милиарный, диссеминированный, инфильтративный туберкулез); малые формы туберкулеза (очаговый туберкулез, ограниченные инфильтраты, небольшие туберкулемы). Наиболее выражена клиническая симптоматика у больных с деструктивными и распространенными формами туберкулеза, при малых формах обычно отмечают малосимптомное течение заболевания.
В клинической картине туберкулеза органов дыхания в основном выделяют синдром воспалительной интоксикации и бронхолегочные (“грудные”) симптомы, обусловленные специфическим воспалительным процессом в легких. Синдром воспалительной интоксикации включает в себя такие клинические проявления, как повышение температуры тела, потливость и ночные поты, ознобы, повышенную утомляемость, слабость, снижение или отсутствие аппетита, потерю массы тела, тахикардию. “Грудные” симптомы – кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, кровохарканье и легочное кровотечение, одышка.
Как известно, начало заболевания туберкулезом органов дыхания может быть острым и постепенным, а течение – волнообразным, с периодами обострения (вспышки) и затихания процесса.
У большинства больных туберкулез развивается постепенно, с малозаметных симптомов. Однако в последнее время стали чаще встречаться остро начинающиеся и прогрессирующие деструктивные формы по типу “скоротечной чахотки” (казеозной пневмонии), описанной еще в начале столетия, диссеминированного, в том числе милиарного, туберкулеза, иногда сопровождающегося туберкулезным менингитом и менингоэнцефалитом.
Внимательный расспрос больного о жалобах и клинических проявлениях болезни имеет большое значение для диагностики туберкулеза и определяет ход дальнейшего исследования. Необходимо попытаться установить время начала заболевания для определения его продолжительности, а также выяснить, обратился ли больной за медицинской помощью вскоре после появления клинической симптоматики или болезнь существует давно. При изучении анамнеза следует особое внимание уделить вопросу о контактах пациента с больными туберкулезом дома или на работе, наличии родственников, больных туберкулезом.
В настоящее время можно считать доказанным наследственную предрасположенность к туберкулезу. Определенное значение имеют сведения о результатах предшествующего медицинского обследования, времени и причинах его проведения (профилактические осмотры, обращение за медицинской помощью по поводу легочного заболевания и т.д.). Женщин детородного возраста опрашивают о беременностях, родах, так как иногда туберкулез может развиваться в период беременности и после родов. У лиц молодого возраста (до 25 лет) следует по возможности уточнить, проводили ли им вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ против туберкулеза.
Врачебный осмотр больного при малых формах туберкулеза органов дыхания, диссеминации и туберкулемах, как правило, дает мало информации для диагностики. Более выраженные изменения могут быть при распространенных и деструктивных формах туберкулеза. У таких больных можно определить притупление перкуторного звука в области туберкулезных изменений, бронхиальное или жесткое дыхание, сухие или влажные хрипы. При наличии кашля с выделением мокроты и особенно кровохарканья необходимо в первую очередь исследовать мокроту методом микроскопии на микобактерии туберкулеза. Результативность возрастает при исследовании мокроты, собранной в течение суток, 3 дня подряд. Мазок, приготовленный из мокроты, окрашивают по Цилю – Нельсену и просматривают под микроскопом. Возможно также люминоскопическое исследование мазка, окрашенного ауромином. Выявление микобактерий туберкулеза в 2 из 3 исследованных мазков подтверждает диагноз туберкулеза легких. Одновременно с микроскопией обязательно проводят посев мокроты на питательные среды. При наличии роста культуры определяют чувствительность микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Для установления клинической формы туберкулеза делают рентгенограмму грудной клетки в прямой и боковой проекциях. После определения клинической формы туберкулеза (в стационаре общего профиля или в поликлинике с обязательным участием фтизиатра) больного направляют в противотуберкулезные учреждения для лечения.
Наиболее трудная ситуация в диагностике туберкулеза органов дыхания возникает у больных с клинической симптоматикой в случае отсутствия мокроты, а также тогда, когда в мокроте микобактерии туберкулеза не обнаружены. У таких больных при рентгенологическом исследовании туберкулез может проявляться очаговыми, инфильтративными изменениями в легких, диссеминацией, кавернами, увеличением внутригрудных лимфатических узлов и плевритом. Несмотря на описание рентгенологической картины, характерной для туберкулеза, диагноз этого заболевания не следует ставить только на основании данных клинико-рентгенологического обследования. Перечисленные рентгенологические изменения можно наблюдать не только при туберкулезе, они требуют дифференциальной диагностики. Больным с клинико-рентгенологическими проявлениями, характерными для туберкулеза, при удовлетворительном общем состоянии можно провести бронхоскопию с исследованием аспирата из бронхов или бронхоальвеолярных смывов на микобактерии туберкулеза. Возможно также цитологическое и гистологическое исследование биоптата легочной ткани. Этот метод очень важен и информативен не только для верификации диагноза туберкулеза, но и для дифференциальной диагностики туберкулеза, рака и других заболеваний.
Существуют неинвазивные методы подтверждения диагноза туберкулеза, в частности определение специфических противотуберкулезных антител и антигенов микобактерий туберкулеза в сыворотке крови. Необходимо отметить определенное диагностическое значение туберкулиновых проб. В настоящее время в России применяют пробу Манту (внутрикожное введение 2 ТЕ очищенного туберкулина PPD). Отрицательная туберкулиновая реакция свидетельствует, как правило, об отсутствии инфицирования туберкулезом. Положительная реакция обусловлена сенсибилизацией к туберкулину в результате вакцинации БЦЖ или перенесенной первичной туберкулезной инфекции. Заболевание легких у таких пациентов может быть как туберкулезной, так и другой этиологии. Для диагностики туберкулеза важное значение имеет вираж туберкулиновой пробы (увеличение размеров папулы на 5 мм и более за год) и гиперергическая реакция Манту (размер папулы 21 мм и более). Особенно это характерно для случаев развития первичных форм туберкулеза органов дыхания у лиц молодого возраста.
В случаях, когда указанные методы не позволяют подтвердить активный туберкулез, можно использовать метод диагностики ex juvantibus. Больным с клиническими симптомами и рентгенологическими изменениями, которые свидетельствуют об активном туберкулезе или сомнительной активности процесса, а также при гиперергической туберкулиновой пробе назначают химиотерапию противотуберкулезными препаратами. В таких случаях через 2 – 3 мес необходимо повторное рентгенологическое исследование. При заболевании туберкулезной этиологии отмечается частичное или полное рассасывание воспалительных изменений. Это так называемый отсроченный диагноз [2]. К этому времени удается получить результаты посева мокроты на питательные среды, сделанного перед началом химиотерапии. Рост культуры при наличии в материале микобактерий туберкулеза обычно бывает отмечен через 4 – 8 нед, что служит подтверждением диагноза.
В настоящее время туберкулез органов дыхания часто сочетается с различными заболеваниями внутренних органов. Клинические проявления заболеваний нетуберкулезной этиологии вынуждают больного обращаться за медицинской помощью, а туберкулезный процесс протекает малосимптомно и незаметно для больного. В таких случаях больные обращаются в поликлиники, их госпитализируют в стационары различного профиля. При подозрении на малосимптомное течение туберкулеза нужно по возможности собрать мокроту и провести микроскопическое исследование мазка, назначить рентгенологическое исследование. Обнаружение микобактерий и соответствующих рентгенологических изменений в легких позволяет установить диагноз без особых затруднений. При отсутствии микобактерий в мокроте больного нужно дополнительно обследовать по описанной методике.
Диагноз туберкулеза нужно формулировать в соответствии с официальной клинической классификацией. Сначала указывают клиническую форму туберкулеза, локализацию процесса, фазу и результаты исследования мокроты: БК (+) или БК (-), по данным микроскопического исследования, уточненного результатами посева материала на питательные среды.
Правильная и своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания позволяет выявить больных на ранних этапах развития заболевания, а химиотерапия, начатая вовремя, позволит предотвратить развитие у них распространенных, прогрессирующих форм с выделением микобактерий.

1. Хоменко А.Г. Основы диагностики туберкулеза // Российский мед. журнал. – 1995. – № 1. – С. 21–5.
2. Туберкулез. Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1996.

Одной из главных задач нашей работы стало изучение частоты выявления туберкулеза (ТБ) у больных с ВИЧ-инфекцией и ВИЧ- инфекции у больных ТБ в ИК-3 за период с 2003-2008 гг., взаимное влияние эпидемических процессов по ТБ и ВИЧ-инфекции, а также повышение эффективности лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, тем более что для лечения таких больных необходимо быстрое накопление в крови бактерицидных концентраций противотуберкулезных препаратов (ПТП).

Проведено обследование и лечение 425 больных ТБ и ВИЧ-инфекцией в период с 2003г. по 2008г., поступивших ИК-3, обследованных в ЛИУ №7. Контрольную группу (К) составили 2429 больных ТБ без ВИЧ-инфекции, пролеченных в КТБ в 2003г., в том числе 626 чел. с впервые установленным диагнозом (К*). В результате личной консультативной деятельности в Краснодарском краевом Центре профилактики и борьбы со СПИДом на базе ККБ (ГУЗ ККБ СПИД) в течение 15 лет было проконсультировано 6255 пациентов с ВИЧ-инфекцией, из их числа диагноз впервые выявленного ТБ в сочетании с ВИЧ-инфекцией установлен у 574 человек.

Диагноз ТБ устанавливали на основании традиционных методов диагностики. Диагноз ВИЧ-инфекции подтверждали индикацией в крови специфических антител методом твердофазного ИФА, при получении первичного положительного результата проводилась референсдиагностика с помощью иммуноблота. Клинические стадии ВИЧ-инфекции определяли по классификации В.И. Покровского, утвержденной 2001г. и рекомендованной для применения в ЛПУ России. Посевы мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) и определение лекарственной устойчивости (ЛУ) проводили в лаборатории ЛИУ №7. Методом ПЦР определяли МБТ, ЦМВ, вирусы простого герпеса, пневмоцисты каринии, токсоплазмы, микоплазмы, хламидии и др. В лаборатории КГМУ (институт аллергии и астмы) исследовали уровень СД₄, СД₈, их соотношение.

Диагностика ТБ у ВИЧ-инфицированных строилась по следующему алгоритму:

- оценка анамнеза и клинико-рентгено-лабораторных данных больных;

- обязательное проведение УЗИ органов брюшной полости, эндоскопии, эхоэнцефалографии для выявления внелегочных локализаций ТБ;

- дифференциальная диагностика ТБ с другими вторичными заболеваниями;

- пробная интенсивная химиотерапия ТБ при нечеткой клинико-рентгено-логической картине и отсутствии эффекта от неспецифической терапии;

- консультация фтизиатра, так как в итоге диагноз выставляется на основании квалификации врача в области ТБ и других инфекций.

Для практических целей в работе различали 5 градаций иммуносупрессии: СД₄>600 кл/мм 3 - иммуносупрессия отсутствует; СД₄ 600-400 кл/мм 3 - умеренно выраженная; СД₄ 399-200 кл/мм 3 - средней тяжести; СД₄ 3 -тяжелая. 5-й уровень градации СД₄ 3 -крайне тяжелая был выделен с учетом собственного клинического опыта.

У большинства больных сочетанной патологией была выявлена высокая лекарственная устойчивость (ЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ) ко многим противотуберкулезным препаратам. Поэтому лечение таких больных проводили по индивидуальной схеме: рифампицин ® по 8-10 мг/кг в/в капельно на 5% растворе глюкозы; фторхинолоны в/в капельно или в/м, при противопоказаниях для назначения H-протионамид (Pt) или этионамид (Et) в среднесуточной дозе 750 мг. При генерализованных формах ТБ и казеозной пневмонии назначали до 6 противотуберкулезных препаратов.

При одновременном назначении R и ПРВТ резко усиливалось гепатотоксическое действие обеих схем лечения. В связи с чем, ПРВТ назначалась после интенсивной фазы лечения ТБ при удовлетворительной переносимости ПТП и количестве лимфоцитов СД₄ 3 . В случае непереносимости ПТП или установленной ЛУ, использовались препараты резервного ряда (ПАСК внутривенно, Et, Pt, амикацин, капреомицин (Cap), микобутин, Fg). Одновременно назначали дезинтоксикационную терапию, гепатопротекторы, витаминотерапию, антиоксиданты, фитотерапию и др. Если побочные реакции были не резко выражены, менялся только режим приема препаратов. При этом суточная доза, в зависимости от периода полувыведения, делилась на 2 приема: R - утром; Pt, E - вечером, Fg - утром и вечером. Сочетание R, аминогликозидов, Fg, и преобладание парентерального способа введения позволяли достигнуть положительного эффекта в более ранние сроки по сравнению с контролем. Клинически t 0 тела снижалась на 3-4 день от начала лечения на 1 0 С, на 10-14 день до субфебрильных или нормальных показателей, через
2-4 недели отмечалось полное рассасывание очаговых и инфильтративных изменений. Переход на бактерицидный метод лечения больных сочетанной патологией с 1995 г. позволил повысить эффективность и среднюю продолжительность жизни больного ТБ и ВИЧ-инфекцией, которая в 1989-1995 гг. в среднем составила 154 дня, в 1996-1998 гг. - 344 дня, в 1999-2006 гг. до
4,5 лет).

Были выработаны показания для проведения интенсивной ПТТ парентеральными методами:

- впервые выявленные формы ТБ легких в фазе инфильтрации с генерализацией процесса, милиарный ТБ легких, менингоэнцефалит, казеозная пневмония, острое прогрессирование хронического фиброзно-кавернозного ТБ;

- выраженные симптомы туберкулезной интоксикации: гектическая лихорадка, резкая слабость, проливные ночные поты, потеря в весе более 10,0% и другие симптомы поздней стадии ВИЧ-инфекции, независимо от выявленного объема поражения туберкулезом органов и систем;

-заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся диареей, язвенная болезнь желудка, хронический гастрит и др.;

- наличие у больного вторичных заболеваний, по поводу которых он получает интенсивную терапию per os (пневмоцистная пневмония, кандидоз, саркома Капоши и др.) и сопутствующей патологии;

- недисциплинированность пациентов при приеме таблетированных препаратов;

- проводимое лечение других инфекционных заболеваний (сепсиса, инфекционного эндокардита), с целью дифференциальной диагностики;

- медикаментозная терапия по поводу сопутствующей патологии с применением гормонов коры надпочечников, химиотерапия или лучевая терапия онкологических заболеваний, а также психических и пограничных расстройств (энцефалопатия, депрессивный или абстинентный синдром и др.), игнорирование которых на любом этапе лечения может привести к летальному исходу;

- резкое угнетение иммунологических показателей крови (СД₄ 3 );

- наличие истощения у больного.

Таким образом, при назначении комплексного лечения больным ВИЧ/ТБ учитывали выраженность интоксикации, дефицит веса, показатели ИС, сопутствующую патологию, кратковременность пребывания в стационаре из-за асоциального поведения и неадекватной оценки своего состояния.

При проведении пробной ПТТ по режиму 1 у впервые выявленных больных с подозрением на ТБ без бактериовыделения после неэффективного курса неспецифической терапии отсутствие улучшения состояния через 7-10 дней лечения требовало дополнительных исследований для исключения других воспалительных и лимфопролиферативных процессов. При положительном эффекте от пробной терапии ПТТ, в виде улучшения состояния, снижения t 0 и в случае сохранения рентгенологических изменений ПТТ продолжали еще 2 месяца. Через 2 месяца пробного лечения контрольные клинико-лабораторные и лучевые методы диагностики с исследованием легких, органов брюшной полости подтверждали положительную динамику заболевания в виде регрессирования изменений в легких, уменьшения размеров лимфатических узлов в брюшной полости, исчезновения выпота, рассасывания значительной части очагов в селезенке, печени. Если на фоне ПТТ через 2 мес. интенсивной терапии количество СД₄ клеток не увеличилось на 100-150 кл/мм 3 , то лечение продолжали 4-6 месяцев 4 ПТП; при наличии ЛУ МБТ - 5-6 препаратами, из них 3 и более ПТП назначались парентерально. При отсутствии клинического эффекта в течение первых 2-3 недель схема ПТТ корректировалась с учетом территориальной ЛУ МБТ и эпиданамнеза больного. После получения результатов устойчивости МБТ вновь проводилась коррекция лечения. Разработанная тактика интенсивной парентеральной терапии при уровне СД₄ 3 в виде длительного, часто пожизненного непрерывного продолжения ПТТ 2-мя противотуберкулезными препаратами в сочетании с ПРВТ позволяет в большинстве случаев избежать прогрессирования ТБ и продлить жизнь больного.

У больных ВИЧ/ТБ При средней продолжительности лечения в стационаре - 116 к/дн, в целом прекращение бактериовыделения ниже, чем в К*, соответственно 63,6% и 66,3% (р 3 повышалось в 2,5 раза- 61,5%; при СД₄ 200-399кл/мм 3 - приближалось к аналогичным показателям в К*; при СД₄> 400кл/мм 3 - было достоверно выше, чем в К* (p 3 . Это объясняется отсутствием способности у больных ВИЧ/ТБ формировать грануляционный вал, поэтому ПТП проникают в очаги экссудативного воспаления и некроза лучше, чем у больных ТБ/ВИЧ, среди которых значительное число больных с хроническим течением туберкулезного процесса и развитием рецидивов заболевания в зоне старых туберкулезных очагов. Этим же объясняется то, что при СД₄ >400кл/мм 3 у больных ВИЧ/ТБ показатель прекращения бактериовыделения превышал почти в 2 раза этот показатель у больных ТБ/ВИЧ и в 1,3 раза в К* (соответственно - 88,9%, 47,8%, 66,3%). Кроме того, прекращение бактериовыделения у больных ТБ/ВИЧ ниже, чем в контроле, в связи с ранней выпиской более 50,0% больных.