Лимфоузлы при туберкулезе по узи

В организме лимфатическая система выполняет несколько функций: барьерная, лимфопоэтическая, антителообразующая, трофическая. В ее состав входят: лимфатические узлы, лимфатические сосуды и протоки, а также скопления лимфоидных клеток в миндалинах, глотке (глоточное кольцо), дыхательном тракте и ЖКТ (пейеровы бляшки, аппендикс).

По локализации лимфоузлы (ЛУ) разделяют на:

I. Поверхностные (периферические), которые расположены в подкожно - жировой клетчатке по ходу мышц и крупных сосудов:

- шейные: затылочные; сосцевидные и околоушные; подбородочные; подчелюстные; переднешейные (тонзиллярные); заднешейные; надключичные; подключичные;

подмышечные; локтевые (кубитальные); паховые; бедренные, подколенные.

II. Глубокие - расположены в грудной клетке, брюшной полости,

Болезненность в покое и при пальпации, указывает на неспецифический воспалительный процесс. Связь с окружающими тканями - нормальные ЛУ не спаяны друг с другом и с окружающими тканями, подвижны. Конгломерат - это группа ЛУ, которая пальпируется и смещается, как единое целое.

Причинами лимфаденопатии могут быть различные факторы: инфекции (вирусные, бактериальные, микобактериальные, протозойные, грибковые, паразитарные), аутоиммунные заболевания, болезни накопления, злокачественные опухоли и метастазы опухолей, иммунодефицитные состояния и другие (медикаментозные, поствакцинапьные и т.д.).

При выявлении у пациента лимфаденопатии необходим тщательный расспрос пациента для уточнения жалоб, наличия возможного контакта с больным туберкулезом, наличия интоксикационного синдрома. После проведения физикального обследования выполняются лабораторные исследования. В общем анализе крови обращают внимание на количество ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарную формулу, СОЭ. Также выполняют биохимический анализ крови, УЗИ периферических лимфоузлов и УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию органов грудной клетки. Для уточнения возможной этиологии лимфаденопатии показаны консультации следующих специалистов: инфекциониста, хирурга, оториноларинголога, фтизиатра, гематолога, онколога, дерматолога, а также других специалистов по показаниям.

Ввиду многообразия причинных факторов и сложностей диагностики лимфаденопатий необходимо стремиться к гистологической верификации диагноза. Особенно важно провести открытую биопсию лимфоузлов в следующих случаях:

- пальпируемые лимфоузлы плотные, безболезненные, размером более 2

- увеличение размеров лимфоузлов сохраняется в течение 2-х недель и более;

- отсутствует уменьшение размеров лимфоузлов после 1-2 курсов антибактериальной терапии;

- одновременно с увеличенными лимфоузлами выявлены изменения на рентгенограмме органов грудной клетки;

- лимфаденопатия, выявленная у пациентов старше 40 лет.

Биопсийный материал, полученный в результате открытой биопсии лимфоузлов подлежит цитологическому, гистологическому и бактериологическому исследованию. Помимо биопсии лимфоузлов из дополнительных методов обследования по показаниям назначают: серологическую диагностику (при подозрении на инфекционную природу лимфаденопатии), пункцию костного мозга (при подозрении на гематологические заболевания, болезни накопления), компьютерную томографию ЛУ надключичной зоны, грудной и брюшной полости.

Туберкулез периферических лимфатических узлов - это поражение туберкулезом одной или нескольких групп периферических ЛУ. В 30% случаев такое поражение ЛУ сопровождается туберкулезом другой локализации.

Стадии туберкулеза ЛУ:

I стадия - пролиферативная

II стадия - гранулематозная

III стадия - абсцедирующая

IV стадия - свищевая.

Клиника. Клинические проявления туберкулеза периферических лимфоузлов чаще появляются подостро с повышения температуры до 37 -38°С и увеличения одной или нескольких групп лимфоузлов до 1,5-2см, а также появления их отечности. Более чем в 50% случаев туберкулезом поражается шейная группа лимфоузлов (переднешейные, заднешейные, подчелюстные), несколько реже поражаются подмышечные (около 30% случаев), паховые и другие группы периферических лимфоузлов. Вначале пораженные лимфоузлы эластичные, безболезненные, подвижные - это инфильтративная форма туберкулезного лимфаденита.

В дальнейшем при несвоевременной диагностике формируется казеозная форма туберкулезного лимфаденита. Признаки интоксикации и воспаления при этом нарастают: появляется гиперемия, болезненность, отечность, спаянность ЛУ с кожей, подкожной клетчаткой, вовлекаются в процесс новые лимфоузлы, что ведет к образованию конгломератов.

Дальнейшее прогрессирование туберкулеза приводит к размягчению лимфоузлов, появлению флюктуации. В 10% случаев казеозно-некротические массы, образованные в результате расплавления пораженного ЛУ, могут прорываться наружу, т.е. формируется свищ. Свищевое отделяемое представляет собой густой сливкообразный гной серо-белого цвета, без запаха.

После опорожнения лимфатических узлов симптомы общей интоксикации уменьшаются, уменьшается также болезненность, постепенно медленно заживают свищи с образованием характерных рубцов в виде уздечек или сосочков. При неполном опорожнении ЛУ заболевание может приобретать хроническое течение с периодическими обострениями. В таком случае характерна сезонность обострений — осенью и весной. Провоцирующими факторами могут быть переохлаждение, стрессы, интеркурентные заболевания.

Диагностика. Для подтверждения туберкулезной этиологии лимфаденита важно:

- указание в анамнезе на наличие контакта с больным туберкулезом или перенесенный ранее туберкулез любой локализации;

- выявление признаков туберкулезной интоксикации и характерных изменений лимфоузлов при осмотре пациента;

- выявление туберкулеза органов дыхания при рентгенологическом обследовании;

- у детей и подростков имеет значение отсутствие вакцинации БЦЖ или отсутствие рубчика после проведенной БЦЖ-вакцинации;

- наличие тубинфицирования, подтвержденное диагностическими тестами (пр. Манту, Диаскинтест, квантифероновый тест);

- обнаружение МБТ при бактериологическом исследовании отделяемого свища;

- окончательный диагноз верифицируют после резекции пораженного лимфоузла с его последующим гистологическим и бактериологическим (обязательно!) исследованием.

Лечение туберкулеза переферических лимфоузлов проводится противотуберкулезными лекарственными средствами с учетом лекарственной чувствительности возбудителя в противотуберкулезных учреждениях.

Врач фтизиатр

Иванов В.П.

Приемная главного врача
(+375 214) 50-62-70
(+375 214) 50-62-11 (факс)

Канцелярия
(+375 214) 50-15-39 (факс)

Автореферат диссертации по медицине на тему ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

На правах рукописи

Гурьева Ольга Ивановна

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Аксенова Валентина Александровна

доктор медицинских наук, профессор Стаханов Владимир Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Григорьев Юрий Геннадьевич

Защита состоится 201-1Сгода в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.040.06. в Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

Автореферат разослан «Ж> 2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Грачева Марина Петровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В некоторых регионах России, в том числе и в Якутии, до 80-х годов прошлого века туберкулез периферических лимфатических узлов имел характер краевой патологии. В публикациях прошлых лет Е.Г. Калинкиной (1958 г.), К.И. Плотниковой (1958 г.), М.А. Карачунским (1959 г.), Т.И. Крыловой (1965 г.), М.П. Похитоновой (1965 г.) отмечено, что у детей и подростков чаще всего встречался генерализованный туберкулез лимфатической системы в сочетании с активным легочным поражением, главным образом, в форме туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. При изучении морфологических изменений пораженных лимфатических узлов установлено абсолютное преобладание казеозных и фиброзно-казеозных лимфаденитов, которые составляли 90,0-92,0%, в то время как инфильтративные формы - 8,0-9,0% (М.А. Карачунский, 1959).

На протяжении последнего времени, с начала 80-х годов, в Якутии значение туберкулезного лимфаденита как краевого проявления туберкулеза постепенно снижалось. У.Е. Макаровой (2000 г.), установлен рост частоты продуктивных форм и уменьшение творожисто-казеозных и творожисто-гнойных форм туберкулеза ТПЛУ. В связи с чем, автор отмечает, что диагностика ТПЛУ на основании клинических проявлений заболевания часто бывает затруднительной, что требует применения и , оценки различных дополнительных методов диагностики ТПЛУ.

(саркоидоз, токсоплазмоз, фелиноз и др.). По данным исследований Беллендир Э..Н. и др. (2003), туберкулезная гранулема, выявляемая при гистологическом исследовании, имеет одно и то же морфологическое выражение при многих патологических процессах, что может привести к гипердиагностике ТПЛУ. С другой стороны, в ряде случаев явный туберкулезный процесс проявляется в лимфатическом узле в виде гиперплазии неспецифического типа, и тогда не исключается гиподиагностика туберкулеза.

Большинство врачей в медицинских учреждениях убеждены, считают Гарбуз А.Е. и др. (2002), что выявление туберкулеза - это дело фтизиатров. Но основная масса больных, как известно, в первую очередь обращается к ■ специалистам общей лечебной сети, а не в противотуберкулезный диспансер. Поэтому именно врачи общего профиля должны владеть диагностическим минимумом, чтобы в случае возникновения каких-либо подозрений на туберкулез направлять пациентов в соответствующее противотуберкулезное учреждение (Васильев A.B. и др., 1997).

Разработке указанных вопросов и посвящена настоящая работа.

Повышение эффективности диагностики периферических лимфаденитов туберкулезной этиологии у детей и подростков путем разработки метода ранней диагностики и алгоритма дифференциальной диагностики с неспецифическим лимфаденитом.

1. Изучить и определить особенности клинических проявлений периферических лимфаденитов туберкулезной и неспецифической этиологии у детей и подростков.

2. Оценить диагностическое значение активности аденозиндезаминазы (АДА) сыворотки крови на фоне пробы Манту с 5 ТЕ, 10 ТЕ для раннего выявления туберкулезного лимфаденита у детей.

4. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей и подростков с лимфаденитом нетуберкулезной этиологии.

В результате проведенного исследования:

- выявлена эффективность метода определения АДА в сыворотке крови на фоне туберкулиновых проб у детей и подростков в группах риска по туберкулёзу и установлена её роль для верификации диагноза ТПЛУ;

- разработаны алгоритмы дифференциальной диагностики ТПЛУ и неспецифического лимфаденита у детей и подростков.

Основные положения, выносимые на защиту

Манту в разведении - 41,1%) чувствительности к туберкулину, а также сочетания с туберкулезом органов дыхания (39,3%).

3. Разработанный алгоритм дифференциальной диагностики ТПЛУ с неспецифическим лимфаденитом позволяет провести диагностические мероприятия, начиная с обращения пациента на уровне общей лечебной сети, что повышает эффективность диагностики ТПЛУ у детей и подростков на ранней стадии.

Внедрение результатов исследования

Личный вклад автора

Автором лично составлены карты обследования и разработочные таблицы, содержащие данные историй болезни 130 пациентов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования, от постановки задач, их теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 статьи в реферируемых медицинских журналах.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 124 страницах компьютерного текста, содержит 16 таблиц, 2 схемы и 4 рисунка. Библиографический указатель включает 155 литературных источника, в том числе 119 отечественных и 36 иностранных авторов.

задач нами изучены данные 130 детей и подростков (1998 - 2010 гг.), которые были разделены на 2 группы.

1-я группа (основная) - 56 детей и подростков, с установленным диагнозом: туберкулез периферических лимфатических узлов (ТПЛУ).

2-я группа (контрольная) - 74 ребенка и подростка, с признаком гиперплазированных периферических лимфатических узлов нетуберкулезной этиологии более 1,0 см.

Согласно поставленным задачам, при решении каждой задачи формировались самостоятельные группы из этих пациентов с различной численностью наблюдений. Некоторые больные параллельно участвовали в нескольких фрагментах исследования.

Для решения поставленных задач всем пациентам проведено полное клиническое, биохимическое, рентгенологическое с применением компьютерной томографии, микробиологическое, цитологическое и гистологическое исследования.

разрешен приказом №855 Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29.10.2009 г.

Диагноз туберкулеза периферических лимфатических узлов устанавливался на основании полученных результатов комплексного клинико-лабораторного обследования детей, подростков.

При статистической обработке материала использован метод вариационной статистики. Математическая обработка полученных данных заключалась в определении средней ошибки, средней арифметической и коэффициента достоверности.

Результаты собственных исследований

Распределение обследованных больных детей и подростков по полу и возрасту показало следующее. Среди пациентов преобладают дети в возрасте от 7 до 15 лет - 46, что составило 35,4% от общей численности пациентов. Распределение по полу: мальчиков больше (76-58,5%),чем девочек (5441,5%).

Из общего числа больных 1-й группы жители сельской местности составили - 29 (46,8%) детей и подростков, городские жители - 33 (53,2%).

Контакт с больным активным туберкулезом установлен у 17(27,4%) детей и подростков 1-й группы, у остальных 45 (72,6%) пациентов источник заражения не удалось установить.

У 22 (39,3%) больных основной группы наряду с поражением периферических лимфатических узлов выявлены туберкулезные изменения в органах дыхания. При сочетанных процессах в большинстве случаев выявлен туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, в т.ч. в фазе инфильтрации - у 11 (50,0%) детей, в фазе уплотнения - у 3 (13,6%), в фазе кальцинации - у 5 (22,7%) больных. У 2 (9,1%) пациентов выявлен инфильтративный туберкулез легких, у 1 - очаговый туберкулез легких.

В большинстве случаев (р 25,0 ед/л

Биопсия лимфоузла с гистологическим исследованием

Признаки ТПЛУ не выявлены

Выявлены признаки ТПЛУ

Лимфаденит нетуберкулезной этиологии

Примечание: * - данные мероприятия могут быть проведены в условиях ПТД.

1. В современных эпидемиологических условиях ТПЛУ у детей и подростков в 39,3% случаев протекает на фоне активного туберкулеза органов дыхания, средней чувствительности к туберкулину на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л (48,3%) и выраженной чувствительности на пробу Манту в разведении (41,1%). ТПЛУ у 57,2% детей и подростков совпадает или развивается через 1 год после первичного инфицирования МБТ. Характерной особенностью локальных симптомов ТПЛУ у детей и подростков является плотная консистенция лимфатических узлов (50,0%), склонность к образованию конгломератов (17,8%) и наличие периаденита (82,2%) в отличие от неспецифического лимфаденита, при котором характерна мягкая консистенция (63,1%) и конгломерат лимфатических узлов и свищи не наблюдаются (р Гурьева, Ольга Иванова :: 2012 :: Москва

ГЛАВА 1. Эпидемиология, клинические проявления и диагностика туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей и подростков (обзор литературы).

1.1. Эпидемиология туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей и подростков в современных условиях.

1.2. Анатомо-физиологические особенности лимфатической системы и аспекты дифференциальной диагностики лимфаденитов у детей и подростков.

1.3. Клинические особенности туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей и подростков.

1.4. Значение определения показателя активности аденозиндезаминазы (АДА) в диагностике вне легочного туберкулеза.

ГЛАВА 2. Характеристика клинического материала. Методы обследования и обработки результатов исследования.

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.2. Методы клинического и лабораторного исследований.

ГЛАВА 3. Особенности клинических проявлений и совершенствование диагностики туберкулёза периферических лимфатических узлов у детей и подростков.

3.1. Сравнительная характеристика особенностей клинических проявлений туберкулеза периферических лимфатических узлов и неспецифического лимфаденита у детей и подростков.

3.2. Определение значения уровня активности АДА на фоне туберкулиновой пробы у детей и подростков.

3.4. Алгоритм дифференциальной диагностики туберкулеза периферических лимфатических узлов и неспецифического лимфаденита у детей и подростков.

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Гурьева, Ольга Иванова, автореферат

В некоторых регионах России, в том числе и в Якутии, до 80-х годов прошлого века туберкулез периферических лимфатических узлов имел характер краевой патологии. В публикациях прошлых лет Е.Г. Калинкиной (1958 г.), К.И. Плотниковой (1958 г.), М.А. Карачунским (1959 г.), Т.И. Крыловой (1965 г.), М.П. Похитоновой (1965 г.) отмечено, что у детей и подростков чаще всего встречался генерализованный туберкулез лимфатической системы в сочетании с активным легочным поражением, главным образом, в форме туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. В ряде случаев такие осложнения, как серозит, менингит, амилоидоз внутренних органов, приводили к смертельному исходу. Но при этом осложнение принималось за основное заболевание, и первичная роль лимфатических узлов не учитывалась. На возраст 15-25 лет приходилось более 75,0% всех больных туберкулезными лимфаденитами.

При поражении туберкулезом лимфатические узлы часто образовывали большие конгломераты, с периаденитом вокруг. Расплавление лимфатических узлов и вскрытие свищей отмечались в более чем половине случаев. При изучении морфологических изменений пораженных лимфатических узлов установлено абсолютное преобладание казеозных и фиброзно-казеозных лимфаденитов, которые составляли 90,0-92,0%, в то время как инфильтративные формы - 8,0-9,0% (М.А. Карачунский, 1959).

На протяжении последнего времени, с начала 80-х годов, в Якутии значение туберкулезного лимфаденита как краевого проявления туберкулеза постепенно снижалось. У.Е. Макаровой (2000 г.), установлен рост частоты продуктивных форм и уменьшение творожисто-казеозных и творожисто-гнойных форм туберкулеза периферических лимфатических узлов (ТПЛУ). В связи с чем, автор отмечает, что диагностика ТПЛУ на основании клинических проявлений заболевания часто бывает затруднительной, что требует применения и оценки различных дополнительных методов диагностики ТПЛУ.

В настоящее время в России заболевание туберкулезом рассматривается как серьезная проблема. Относительное снижение заболеваемости туберкулезом взрослого населения в 90-е годы сменилось ростом числа больных туберкулезом, начиная с 2000 года. При этом заболеваемость туберкулезом у детей имеет аналогичную картину, и в 2000 г. достигла 18,0 на 100 тыс. детского населения (М.В. Шилова, 2001; О.И. Король, 2003).

Многими авторами (И.Ф. Довгалюк, Ю.Э. Овчинникова, М.Н. Кондакова, 1997; E.H. Янченко, М.С. Греймер, 1999; H.A. Охорзина, 2002; Л.А. Митинская, 2004; М.В. Чулочникова, 2005; П.В. Семенченко, 2007) подчеркивается, что диагноз ТПЛУ обязательно должен подтвердиться морфологическим исследованием. Но традиционный способ диагностики, основанный на гистологическом исследовании лимфатических узлов, в большинстве случаев не дает достоверных результатов из-за схожести морфологической картины с другими заболеваниями лимфатических узлов (саркоидоз, токсоплазмоз, фелиноз и др.). По данным исследований Левашева Ю.Н. и др. (2003), туберкулезная гранулема, выявляемая при гистологическом исследовании, имеет одно и то же морфологическое выражение при многих патологических процессах, что может привести к гипердиагностике ТПЛУ. С другой стороны, в ряде случаев явный туберкулезный процесс проявляется в лимфатическом узле в виде гиперплазии неспецифического типа, и тогда не исключается гиподиагностика туберкулеза.

Поэтому именно врачи общего профиля должны владеть диагностическим минимумом, чтобы в случае возникновения каких-либо подозрений на туберкулез направлять пациентов в соответствующее противотуберкулезное учреждение (Васильев A.B. и др., 1997).

Поскольку лимфатические узлы являются органами, богатыми эндотелиальными элементами, в них ответная реакция на инфекционный агент бывает наиболее ранней и более выраженной. Это особенно характерно для детского организма. Если учесть, что развитие заболевания ТПЛУ у детей развивается постепенно, существуют сложности для раннего выявления и дифференциальной диагностики лимфаденитов. Общепринятые методы диагностики на ранних стадиях заболевания могут не дать достоверных данных об этиологии лимфаденита, что затрудняет, в свою очередь, своевременное лечение и предупреждение осложнений.

По литературным данным, существующая проблема своевременной диагностики внелегочного туберкулеза, в основном, рассматривается относительно взрослого населения. Исследования отечественных и мировых ученых по внелегочному туберкулезу не оставляют сомнений в том, что истоки инфицирования микобактериями туберкулеза (МБТ) следует искать в детском и молодом возрасте, в первичном периоде развития туберкулезной инфекции. Учитывая особенности детского организма, скудный характер симптомов заболевания, сложность дифференциальной диагностики разработка диагностических критериев, в том числе для диагностики ТПЛУ у детей и подростков, является актуальной проблемой фтизиатрии.

Повысить эффективность диагностики периферических лимфаденитов туберкулезной этиологии у детей и подростков путем разработки алгоритма дифференциальной диагностики с неспецифическим лимфаденитом.

2. Оценить диагностическое значение активности аденозиндезаминазы (АДА) сыворотки крови на фоне туберкулиновой пробы с 5 ТЕ, 10 ТЕ для раннего выявления ТПЛУ у детей.

4. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики ТПЛУ у детей и подростков с неспецифическим лимфаденитом.

В результате проведенного исследования:

- выявлена эффективность метода определения АДА в сыворотке крови на фоне туберкулиновых проб у детей и подростков в группах риска по туберкулезу и установлена ее роль для верификации диагноза ТПЛУ;

Практическая значимость работы:

Положения, выносимые на защиту:

1. ТПЛУ у детей и подростков в отличие от неспецифического лимфаденита имеет свои клинические особенности, протекая на фоне средней (на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л - 48,3%) и выраженной (на пробу Манту в разведении - 41,1%) чувствительности к туберкулину, а также сочетания с туберкулезом органов дыхания (39,3%).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 статьи в реферируемых медицинских журналах.

Внедрение в практику:

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, глав, заключения, выводов,

2 1 (7) 2016 ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ Рис. 1. КТ. Конгломерат некротизированных лимфоузлов. Диагноз туберкулеза верифицирован гистологическим методом. Рис. 3. КТ. Увеличение лимфоузлов на фоне положительных иммунологических тестов (окончательный диагноз-лимфогранулематоз). Рис. 2. УЗИ. Сливные кальцинаты лимфоузлов. Изменена чувствительность к туберкулину. Известно, что, как по результатам МСКТ, так и других исследований, при обнаружении лимфатических узлов в средостении, не всегда можно определить причину патологических изменений. Сегодня данная проблема решается только путем гистологической верификации диагноза (рис. 3 6). Выделены следующие морфологические стадии туберкулезного воспаления в лимфатическом узле. Реактивная (неспецифическая) разрастание лимфоидной ткани: идет активная борьба иммунного органа с инфекцией (длительность 2 4 месяца): 1-я: образование туберкулезных бугорков (туберкулезной гранулемы); 2-я: образование творожистого некроза; 3-я: гнойное расплавление казеозно-изме нен - ного лимфоузла; 4-я: образование свища. Сочетание всех стадий характерно для туберкулеза [1, 3, 5]. Цель исследования: анализ возможностей ультразвуковой (УЗ) диагностики в визуализации структур лимфатических узлов при некоторых видах гранулематозных заболеваний, сравнение с данными мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), Рис. 4. УЗИ. Лимфогранулематоз. Рис. 5. КТ, Саркоидоз. Мелкий кальцинат в центральной части лимфатического узла. верификация УЗ-данных гистологическим исследованием. Материалы и методы исследования. В исследование включен 31 ребенок в возрасте от 1 месяца до 13 лет, направленный в районный туберкулезный диспансер с подозрением на туберкулез лимфатических узлов. Проведены гистологические исследования у ребенка с BCG лимфаденитом, у пациента с ВИЧ и генерализованным туберкулезом (посмертно). 59

4 1 (7) 2016 ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ а 1 2 б 2 Рис. 9. Сонограмма эхоструктурно измененного лимфатического узла: 1 бугристый контур лимфоузла; 2 частично фибротизированный лимфоузел. в признаки свидетельствуют о наличии ранней стадии специфического воспаления образовании туберкулезной гранулемы лимфоузла. Вокруг изо-гиперэхогенных точечных структур отмечаются гипо-анэхогенные зоны (рис. 10, б, 2), которые показывают зоны экссудации, говорящие об активной жизнедеятельности туберкулезной палочки. Этот признак является специфичным для туберкулезного процесса. Прогностически этот процесс считается неблагоприятным для развития некротической стадии с деструктивным процессом и распространением туберкулезной палочки [3]. Таким образом, УЗ-визуализация туберкулезных гранулем возможна только за счет раздела структур разной плотности. Определяются эти изменения активной жизнедеятельностью туберкулезной палочки. Стадия пролиферации может не иметь УЗ-признаков туберкулезных гранулем (рис. 10, а). Содержимое подобных лимфатических узлов сходно с УЗ-признаками других гранулематозных заболеваний. В подобных случаях мы имеем дело с неактивной формой туберкулезного процесса или с другим заболеванием, что требует гистологической верификации диагноза. Надо отметить, что благодаря специфическим изменениям существуют и другие УЗ-признаки, выделяющие туберкулезный процесс среди гранулематозных заболеваний. Образование эхоплотной капсулы лимфатического узла (рис. 10, а, г, 3) свидетельствует о способности организма отграничивать туберкулезный процесс уже на ранней стадии. Существует определенная зависимость массивности фиброзирования капсулы и окружающей ткани от давности туберкулезного процесса (рис. 10, а, г). г д Рис. 10. Сонограммы. Стадии туберкулеза лимфатического узла (обозначения в тексте). Анэхогенная зона вокруг капсулы (рис. 10, а, г, 4) свидетельствует о том, что вся структура лимфатического узла разрушена и замещена туберкулезными гранулемами, и нормальная функция лимфатического узла (лимфообращение) заблокирована с образованием застоя лимфы лимфостаза. Появление анэхогенных зон в лимфатическом узле свидетельствует о начале стадии гнойного расплавления тканей (деструктивный процесс) (рис. 10, д) [12]. В динамике прогрессирование процесса приводит к расплавлению капсулы лимфоузла с выходом содержимого в окружающее пространство (рис. 10, г), в бронхи, рядом расположенные лимфоузлы, образуя сливные конгломераты (рис. 10, д)

5 ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ 1 (7) Рис. 11. Сонограмма. Макропрепарат конгломерата лимфатического узла. 1 туберкулезные гранулемы, 2 зоны некроза. Такой эхографический признак, как пониженная перфузия и в самом лимфоузле, и вокруг него объясняется несколькими причинами. Во-первых, токсин туберкулезной палочки блокирует кровеносные капилляры. Во-вторых, зона лимфостаза вокруг лимфоузлов значительна для снижения кровообращения. С целью подтверждения визуализации туберкулезных гранулем в лимфатических узлах в двух случаях была проведена гистологическая верификация структур. В первом случае был удален лимфатический узел у пациента, переносившего ВСG-лимфаденит. Морфологические данные этого лимфоузла полностью соответствовали данным УЗ-визуализации структур. Во втором случае нами был взят макропрепарат от больного с ВИЧ-инфекцией, умершего от туберкулеза (рис. 11). Ультразвуковое исследование макропрепарата сливных лимфоузлов от больного, умершего от генерализованного туберкулеза, показал множественные гиперэхогенные включения (рис. 11, 1) (туберкулезные гранулемы) на гипо-анэхогенном фоне (рис. 11, 2) (зоны некроза), что соответствовало гистологическому описанию: вокруг многочисленных свежих очагов казеозного некроза значительно выражен слой эпителиоидной туберкулезной гранулемы с редкими включениями многоядерных гигантских клеток типа Лангханса. По периферии очагов встречаются более мелкие эпителиоидноклеточные туберкулезные гранулемы как некротического, так и саркоидного типа. Выводы. Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать раннюю стадию туберкулеза образование туберкулезных гранулем, благодаря чему появляется возможность своевременной терапии с целью удержания стадии туберкулезных гранулем для того, чтобы не допустить казеозно-некротических, деструктивных стадий с распространением туберкулезной палочки по всему организму. Своевременная диагностика сокращает количество применяемых химиопрепаратов, сроки лечения и позволяет не применять инвазивные, хирургические методы лечения. Кроме того, у пациентов с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфицированные пациенты, пациенты, находящиеся на цитостатической терапии, и т. п.) появляется возможность ранней диагностики активизации и развития туберкулезной инфекции, что поможет своевременно скорректировать основную и дополнительную терапию. УЗИ имеет и экономические преимущества, так как позволяет отказаться от дополнительного использования дорогостоящих химиопрепаратов в случае осложненного течения туберкулеза лимфатических узлов, сокращает сроки лечения и позволяет отказаться от необоснованного использования дорогостоящих хирургических методов диагностики и лечения. ЛИТЕРАТУРА 1. Синицына А. В., Кривохиж В. Н., Михайлова Е. В. Дифференциальная диагностика парааортальных изменений методом эхографии // Лучевая диагностика и терапия. 1 (3) C Чистович А. Н. Патологическая анатомия и патогенез туберкулеза. Л.: Медгиз, с. 3. Струков А. И. Формы легочного туберкулеза в морфологическом освещении. М.: Изд-во АМН СССР, с. 4. Garwood S., Judson M. A., Silvestri G., Hoda R., Fraig M., Doelken P. Endobronchial Ultrasound for the Diagnosis of Pulmonary Sarcoidosis // CHEST Vol Р Пузик В. И. Патоморфология начальных форм первичного туберкулеза у человека. М., с. 6. Бронников С. М. Анатомия и топография лимфоузлов взрослого человека: автореф. дис. канд. мед. наук. М., с. 7. Элисон Ф. Л. Многотомное руководство по ТВК. М.: Медгиз, Т. 3, гл Ahuja A., Ying M. Grey-scale sonography in assessment of cervical lymphadenopathy: review of sonographic appearances and features that may help a beginner // British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Vol. 38, 5. Р Ahuja A., Ying M. Sonography of neck lymph nodes. Part II: abnormal lymph nodes // Clinical Radiology Vol. 58, 5. Р Заболотская Н. В. Возможности УЗИ лимфоузлов: Тез. докл. II съезда ассоциации специалистов УЗД в медицине. М., С Заболотская Н. В. Ультразвуковое исследование лимфатической системы. / Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т. 2 / под ред. В. В. Митькова, М. В. Медведева. М.: Видар, С Абдулаев Р. Я. Ультрасонография при туберкулезе и СПИДе: учебное пособие. Харьков: Ново слово, с. 13. Whitman G. J., Lua T. J., Adejolu M., Krishnamurthy S., Sheppard D. Lymph Node Sonography // Ultrasound Clinic Р

Читайте также: