Лапароскопическая операция при туберкулезе

Клиника №2 круглосуточный стационар, специализирующийся на оказании плановой и экстренной медицинской помощи больным с легочным и внелегочным туберкулезом (хирургической, урологической, нефрологической, акушерско-гинекологической, офтальмологической), в том числе при сочетании туберкулеза с ВИЧ-инфекцией.

1. Коечный фонд Клиники №2 Центра имеет следующую специализацию. Диагностическое отделение, специализируется на проведении дифференциальной диагностики болезней органов дыхания. Дифференциальная диагностика проводится с использованием рентгенологических, эндоскопических и хирургических методов. Выполняется исследование бронхо-альвеолярного секрета на выявление возбудителя туберкулеза различными методами в т.ч. ПЦР, биопсия бронхов, чрезбронхиальная биопсия легкого под двойной визуализацией, трансторакальная тонкоигловая биопсия образований в легких под контролем КТ, торакоскопическая биопсия легкого и лимфоузлов средостения, медиастиноскопия. Кроме стандартного рентгенологического исследования выполняется компьютерная томография (КТ) с контрастированием. Так же проводятся исследования функции внешнего дыхания, Эхо-кардиография, холтеровское мониторирование. Приемное отделение производит госпитализацию больных в отделения Клиники.

2. При необходимости происходит госпитализация в боксы приемного отделения, для динамического наблюдения и проведения диагностических мероприятий. Функции отделения: прием и регистрация больных, оказание экстренной медицинской помощи. В штате приемного отделения 5 врачей имеют высшую квалификационную категорию, во главе с зав. отделением Кузнецовой Л.М. В Туберкулезном легочном отделении проводится интенсивное лечение больных туберкулезом легких с применением современных схем противотуберкулезной химиотерапии.

3. В хирургическом отделении выполняются операции на органах грудной клетки и брюшной полости. Оказывается весь объем плановой и экстренной хирургической помощи при различных заболеваниях легких, пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечника, печени, селезенки, желчного пузыря, поджелудочной железы, заболеваниях артерий и вен, а так же при грыжах брюшной стенки. Хирургическое лечение проводится у больных с различной локализацией туберкулёзных изменений, в том числе ВИЧ-инфицированным лицам.

4. Выполняется в полном объеме плановая и экстренная хирургическая помощь при туберкулезе легких, сочетании туберкулеза и опухолевого поражения, плевритах, пневмотораксе. Операции выполняются с использованием торакоскопического оборудования, т.н. видеоассистированные операции (VATS): резекции легких различного объема от сегментарных до пневмонэктомии, удаление образований с применением прецизионной техники (электронож, лазер), плеврэктомии, органосохраняющие операции по созданию коллапса легкого (экстраплевральная торакопластика и экстраплевральный пневмолиз с пломбировкой).

5. Проводится эндоскопическое лечение туберкулеза бронхов, посттуберкулезных рубцовых стенозов бронхов, бронхиальных, пищеводных и бронхо-пищеводных свищей с применением самораскрывающихся стентов, Выполняется клапанная бронхоблокация для лечения туберкулеза, т.ч. осложненного кровохарканьем и эмпиемой плевры с бронхо-плевральными свищами. 6. Диагностика и оперативное лечение больных туберкулезом почек, половых органов; проводятся также онкоурологические операции (радикальная нефрэктомия, резекция почки, простатэктомия, цистопростатвезикулэктомия); лапароскопические нефрэктомии, иссечение кист почки, уретеролиз, пластика лоханочно-мочеточникового сегмента; пункционные технологии в лечении урологических заболеваний; реконструктивно-пластические операции на нижних и верхних мочевыводящих путях, в т.ч. кишечная реконструкция мочеточника и мочевого пузыря; восстановление проходимости мочевыводящих путей с применением стентов из никелид титана с памятью формы; пластика мочеиспускательного канала при рецидивных протяженных сужениях лоскутами слизистой ротовой полости.

6. Нефрологическая помощь пациентам со следующими заболеваниями: острый и хронический гломерулонефрит, необструктивный пиелонефрит; интерстициальные заболевания почек; амилоидоз; острое почечное повреждение; хроническая болезнь почек (хроническая почечная недостаточность). Осуществляется совместное ведение с фтизиатрами пациентов с трансплантированной почкой и туберкулезом легких получающих сочетанную иммуносупресивную и туберкулостатическую терапию.

7. Фтизиоофтальмологическая помощь лицам, страдающим туберкулезом органа зрения и другими глазными заболеваниями, сочетающиеся с туберкулезом других органов и систем.

8. Родильный дом с гинекологическим отделением оказывает специализированную медицинскую помощь больным туберкулёзом, в том числе при сочетании ВИЧ-инфекции и туберкулеза; В гинекологическом отделении проводится дифференциальная диагностика туберкулеза с неспецифическими воспалительными заболеваниями женских половых органов. Диагностическое обследование и хирургическое лечение выполняется с использованием эндоскопической аппаратуры. Выполняется весь спектр операций от диагностической лапароскопии до экстирпации матки с придатками.

9. Детское отделение оказывает фтизиатрическую помощь детям, имеются палаты интенсивной терапии.

10. Лечение сочетанной ВИЧ/туберкулез инфекции проводится в специализированном отделении. Применяются современные схемы химиотерапии туберкулеза в комплексе с антиретровирусной терапией, проводится лечение других вторичных заболеваний. Используются экстракорпоральные методы дезинтоксикации и лечения, нутритивная поддержка. Оказывается психологическая помощь.

Приоритетными направлениями медицинской деятельности является оказание экстренной и плановой хирургической помощи больным туберкулезом различной локализации, как при туберкулезе различных органов и систем, так и при наличии хирургических заболеваний органов брюшной полости и сопутствующем туберкулезе органов дыхания. Хирургическая помощь оказывается, в том числе и ВИЧ-инфицированным пациентам.

Больница оснащена современным диагностическим оборудованием (ультразвуковые аппараты, фиброэндоскопы, компьютерные томографы, современные комплексы для лапаро- и торакоскопических вмешательств), что дает возможность высокоточной диагностики в типичных и сложных случаях.

Следуя тенденциям развития мировой хирургии к снижению инвазивности хирургических вмешательств, приоритет в работе отделения имеют щадящие, малотравматичные методики операций. Хирургическая служба оснащена самым современным оборудованием, которое позволяет выполнять обширные вмешательства с минимальным риском для жизни больных, что расширяет возможности безопасной хирургии. Операционный блок представляет собой современный операционный комплекс, который позволяет выполнять сложнейшие оперативные вмешательства. Палаты оборудованы современными функциональными кроватями и необходимым медицинским оборудованием.

Основными направлениями в работе хирургического отделения являются применение инновационных методов оперативных вмешательств с использованием видеолапароскопической аппаратуры и малоинвазивных способов лечения (малотравматичные и без разрезов). Наряду с этим успешно применяются классические методики оперативных вмешательств.

Помимо торакоскопических операций, широко применяются анатомические классические операции по поводу туберкулеза легких (лоб- и пневмонэктомии), внеплевральные корригирующие операции силиконовыми протезами.

1. Хирургическое лечение и диагностика осложненных форм туберкулеза кишечника, брюшины;

2. Хирургическое лечение острого и хронического калькулёзного (каменного) холецистита – лапароскопическим методом;

3. Хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – лапароскопическим методом;

4. Лапароскопические вмешательства при заболеваниях желудка, кишечника, поджелудочной железы и желчевыводящей системы, в том числе реконструктивные операции по удалению колостом;

5. Диагностика и радикальное хирургическое лечение доброкачественных и злокачественных заболеваний желудка, печени, поджелудочной железы, кишечника;

6. Хирургическое лечение паховых, бедренных, пупочных, вентральных и обширных послеоперационных грыж с применением синтетических материалов (сетка), преимущественно - лапароскопическим методом;

7. Хирургия эндокринных органов – операции при патологии щитовидной железы;

8. Оперативная флебология – хирургия вен нижних конечностей.

9. Биопсия периферических лимфоузлов для верификации диагноза.

10. Экстренная хирургия лапароскопическими методами – хирургическое лечение острого аппендицита, ушивание перфоративной язвы, операции при ущемлении грыжи, острой кишечной спаечной непроходимости и т.д.;

11. Минимальноинвазивные пункционные и дренирующие оперативные вмешательства при абсцессах брюшной полости, при невозможности выполнения эндоскопического лечения механической желтухи и т.д.;

12. Удаление липомы, атеромы различных локализаций

13. Торакоскопические, мини-инвазивные вмешательства при гнойно-воспалительных заболевания легких, плевральной полости, грудной стенки, такие как абсцесс легкого, бронхоэктазы, эмпиема плевры, медиастинит, остеомиелит ребер, грудины;

14. Торакоскопическая диагностика и лечение плевритов неясной этиологии;

15. Торакоскопическая резекция кисты перикарда

16. Мини-инвазивная и стандартная диагностика и радикальное лечение при доброкачественных и злокачественных новообразованиях легких, средостения, пищевода, грудной стенки, в том числе местнораспространенные опухоли (Т4) и метастатическое поражение легких, плевры;

17. Комбинированное лечение постожоговых и пептических рубцовых стриктур пищевода;

18. Торакоскопическое или комбинированное хирургическое лечение релаксаций и грыж диафрагмы;

· Туберкулез органов брюшной полости и периферических лимфоузлов

· Грыжи различных локализаций

· Болезни желчного пузыря

· Диагностика и лечение заболеваний щитовидной железы

· Заболевания желудка и 12-перстной кишки

· Заболевания желчного пузыря и других органов панкреато-дуоденальной зоны

· Заболевания тонкой и толстой кишки, а также анального канала

· Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки

· Эпителиальный копчиковый ход (киста копчика, свищ копчика)

· Варикозная болезнь вен нижних конечностей

· Анальная трещина, геморрой

· Лимфаденопатия неясного генеза

Патология органов грудной клетки:

· Туберкулез легких различных форм и локализаций

· Доброкачественные и злокачественные новообразования легких, средостения, пищевода, грудной стенки, в том числе местнораспространенные опухоли (Т4) и метастатическое поражение легких, плевры;

· Дифференциальная диагностика различных заболеваний органов грудной клетки (торакоскопическая биопсия легкого, плевры, лимфоузлов средостения).

· Плеврит неясной этиологии;

· Постожоговые и пептические рубцовые стриктуры пищевода;

· Последствия травм грудной клетки и её внутренних органов;

· Релаксация и грыжи диафрагмы;

· Гнойно-воспалительные заболевания легких, плевральной полости, грудной стенки, такие как абсцесс легкого, бронхоэктазы, эмпиема плевры, медиастинит, остеомиелит ребер, грудины;

Барский Борис Григорьевич. Заведующий отделением. к.м.н. Врач-хирург высшей категории, стаж 18 лет. Врач-торакальный хирург высшей категории, стаж 10 лет.

Беленцева Ольга Викторовна. к.м.н. Врач-хирург высшей категории, стаж 27 лет.

Гафаров Умед Олимович. к.м.н. Врач-хирург первой категории, стаж 17 лет

Плоткин Дмитрий Владимирович. к.м.н. Врач-хирург высшей категории, доцент кафедры общей хирургии РНИМУ им. Н.И.Пирогова. Стаж 21 год

Филиппов Андрей Николаевич. к.м.н. Врач-хирург высшей категории. Стаж 29 лет

Соколович Алексей Георгиевич. д.м.н. Врач-хирург. Стаж 33 года

Вирский Николай Юрьевич. Врач-торакальный хирург высшей категории. Стаж 21 год

АбуАркуб Тамила Исмаиловна. Врач-торакальный хирург. Стаж 4 года

Мазурова Наталья Викторовна. Врач-торакальный хирург. Стаж 6 лет.

Емельянов Михаил Николаевич. Врач-торакальный хирург высшей категории. Стаж 31 год

Плановые консультации хирурга осуществляются на базе Клинико-диагностического центра (15 корпус, 1 этаж) по направлению ПТД. Консультации торакального хирурга – в ординаторской торакальной хирургии (15 корпус, 3 этаж).

Телефон ординаторской 12 корпуса: 8(499)268-28-11

Телелефон ординаторской 15 корпуса: 8(499)268-26-80

Для плановой госпитализации необходимый минимум: Паспорт, полис, направление из ПТД, анализы на RW, ВИЧ, HBS, HCV (менее 3-х мес), Имунный статус до 2-х мес (при ВИЧ+).

Целью хирургического лечения является решение следующих задач:

-ликвидация деструктивных туберкулезных изменений в легких при неэффективности терапевтических методов лечения;

-ликвидация угрожающих жизни осложнений легочного туберкулеза (легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, эмпиема плевры);

-ликвидация больших остаточных специфических поражений легких с целью профилактики рецидивов заболевания;

-улучшение качества жизни и снижение уровня эпидемической опасности у больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ.

Ни одна из этих задач не может быть решена только хирургическими методами, требуется комплексный подход с применением химиотерапии и патогенетического лечения.

Все фтизиохирургические вмешательства делят на радикальные и паллиативные.

Под радикальными операциями принято понимать удаление всех туберкулезных изменений или основного очага специфического поражения легочной ткани. Эта задача решается применением пневмонэктомии или различных видов резекций легких, иногда сочетающихся с коллапсохирургическими методами.

В широкий спектр паллиативных операций входят коллапсохирургические вмешательства, операции местного воздействия на каверну, вмешательства на сосудах и бронхах пораженного легкого без его удаления.

Показания к хирургическому лечению могут возникнуть при любых формах туберкулеза органов дыхания, особенно в случае развития угрожающих жизни осложнений.

При первичном туберкулезном комплексе и туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов показаниями к операции являются хроническая интоксикация, рецидивирующие обострения процесса, сдавление трахеи, бронха или пищевода большими лимфатическими узлами, первичная каверна или большая туберкулема в легком, бронхолимфатический свищ, бронхолит, рубцовый стеноз бронха с развитием ателектаза или цирроза легкого.

При инфильтративном туберкулезе легких с распадом все более возрастающее значение приобретает лечение искусственным пневмотораксом, в ряде случаев требующее контрольной торакоскопии.

Казеозная пневмония является в основном хирургическим заболеванием, причем в случае неуклонного прогрессирования процесса операцию производят по жизненным показаниям безотлагательно.

При очаговом туберкулезе легких показания к операции носят относительный характер и возникают при наличии рецидивов и обострений процесса с бактериовыделением и формированием конгломерата очагов.

Показаниями к оперативному лечению туберкулемы легкого служат наличие распада и бактериовыделение, большой размер патологического образования (более 2,5 см в диаметре), а также желание больного обезопасить себя от прогрессирования и рецидивов туберкулеза в будущем или продолжить работу по специальности, на которую имеются ограничения по данному заболеванию. Как и в случае очагового туберкулеза показания к операции при туберкулеме относительные.

Кавернозный туберкулез легких считается показанием к хирургическому лечению при отсутствии значительной клинико-рентгенологической динамики на фоне консервативного лечения в течение четырех и более месяцев.

Дополнительными факторами в пользу операции являются: продолжающееся бактериовыделение, наличие лекарственной устойчивости МБТ, рубцовый стеноз дренирующего бронха, локализация каверны в нижних долях легких.

При этом раннее хирургическое вмешательство (в сроки 4—6 мес после начала химиотерапии) имеет гораздо больше шансов на успех, чем операции, производимые в поздние сроки при формировании фиброзно-кавернозного туберкулеза и множественной лекарственной устойчивости МБТ.

Применение хирургического метода у больных хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью МБТ и отсутствие у них возможности применения противотуберкулезных препаратов создает опасность высокого риска послеоперационных осложнений и рецидивов болезни.

Вместе с тем большинство больных в этой стадии болезни уже имеют противопоказания к радикальным операциям из-за распространенности процесса в легких или по функциональному состоянию.

Низкая эффективность консервативного лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, малая продолжительность жизни и большая эпидемиологическая опасность этой категории пациентов делают показания к хирургическому лечению абсолютными.

Цирротический туберкулез является показанием к хирургическому лечению при повторных обострениях с бактериовыделением и интоксикацией.

Таким образом, любая форма туберкулеза органов дыхания может быть показанием к операции на различных этапах лечения, поэтому всех впервые выявленных больных следует предупреждать о возможности применения хирургического метода лечения.

При возникновении показаний больному особенно важно разъяснить, что оперативное лечение не заканчивает лечебную программу и прием химиопрепаратов следует продолжать под наблюдением фтизиатра не менее 6 мес, включая профилактические курсы лечения весной и осенью в течение 3 лет после операции.

Из широкого спектра фтизиохирургических операций наибольшее значение в современной практике имеют резекции легких и пневмонэктомии, позволяющие сразу же ликвидировать легочные деструкции. Быстрота ликвидации полости особенно важна, поскольку с момента образования каверны именно она становится основным источником инфекции и прогрессирования, а ее ликвидация является главным в излечении туберкулеза.

Пневмонэктомия (удаление легкого) применяется при туберкулезе сравнительно нечасто (3—6% случаев всех фтизиохирургических операций, выполняемых в РФ), однако она является самым рискованным и травматическим вмешательством. Первая успешная пневмонэктомия в нашей стране выполнена J1.K. Богушем в 1947 г.

У самых тяжелых больных, не способных выдержать одноэтапную операцию, плевропневмонэктомию выполняют двухэтапно, с применением предварительной окклюзии главного бронха и легочной артерии трансстернальным транскардиальным доступом [Богуш Л.К., Наумов В.Н.] или главного бронха, легочной артерии и легочных вен трансстернальным трансмедиастинальным доступом [Гиллер Б.М., Гиллер Д.Б.].

Наличие очаговых изменений в контралатеральном легком не является абсолютным противопоказанием к выполнению пневмонэктомии, но при деструктивном процессе противоположного легкого показанием может быть лишь развитие угрожающих жизни больного осложнений.

При одностороннем стабильном течении деструктивного туберкулеза пневмонэктомия оказалась эффективной более чем у 90% оперированных больных [Перельман М.И., Наумов В.Н.]. Адаптация больных к условиям жизни с одним легким достаточно сложна.

Факторами, влияющими на возвращение больных к трудовой деятельности, являются характер профессии, возраст, бытовые условия. Резкое смещение органов средостения неблагоприятно сказывается на функции дыхания и сердечно-сосудистой системы, особенно у пожилых больных.

Очень важным при диспансерном наблюдении больных, перенесших пневмонэктомию, является активная профилактика обострений туберкулеза и развития легочно-сердечной недостаточности.

Частичные резекции легких составляют основную массу (свыше 80%) фтизиохирургических операций. Их эффективность у впервые выявленных больных с ограниченными формами туберкулеза достигает 99% [Перельман М.И., Наумов В.Н., Стрельцов В.П.].

К частичным резекциям легких относятся: лобэктомия, сегментэктомия, бисегментэктомии и полисегментэктомии, краевые, клиновидные, прецизионные и комбинированные резекции.

Лобэктомия (удаление доли легкого) показана чаще всего при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе с поражением одной доли. Реже ее выполняют по поводу казеозной пневмонии, туберкулемы и цирротического туберкулеза.

Комбинированную резекцию легких применяют при поражении деструктивным или казеозным процессом смежных долей легкого или сегментов разных долей легкого.

Билобэктомия, наиболее обширная из комбинированных резекций, применяется сравнительно редко. Верхняя билобэктомия (удаление верхней и средней доли) чаще других резекций требует коррекции объема гемоторакса интраплевральной торакопластикой. Нижняя билобэктомия (удаление нижней и средней доли) требует обязательной коррекции объема гемоторакса. Большинство хирургов применяют в этом случае френикотрипсию или пневмоперитонеум, некоторые — перемещение диафрагмы.

Резекции большого объема (лобэктомия, комбинированная резекция) при туберкулезе сопровождаются интраплевральной торакопластикой в 20—25% случаев. Одномоментное с резекцией легкого удаление двух-трех верхних ребер позволяет выполнить коррекцию объема гемоторакса и предупредить формирование остаточной плевральной полости после обширной резекции.

Интраплевральная торакопластика позволяет также избежать перенапряжения оставшейся части легкого и прогрессирования в зоне оставшихся очагов.

Сегментарную и полисегментарную резекцию легких применяют чаще при хирургическом лечении туберкулем и кавернозном туберкулезе. Их выполняют атипично и с раздельной обработкой элементов корня.

При атипичной сегментэктомии весь массив легочной ткани по линии предполагаемой резекции одним блоком с бронхами и сосудами удаляемой части легкого прошивают скобочными швами с помощью сшивающего аппарата.

В случаях когда патологический процесс занимает объем менее одного сегмента, применяют краевую и клиновидную или прецизионную резекцию легкого.

Значительная часть резекций легких по поводу туберкулеза может быть выполнена с применением видеоторакоскопии из малоинвазивных доступов.

В настоящее время в связи с увеличением частоты распространенного, лекарственно-устойчивого туберкулеза роль коллапсохирургических операции, и особенно экстраплевральной торакопластики, значительно возрастает.

Показанием к экстраплевральной торакопластике является чаще фиброзно-кавернозный туберкулез верхнедолевой локализации, реже кавернозный или диссеминированный деструктивный туберкулез.

Проводят торакопластику, как правило, при невозможности применения резекционной хирургии из-за распространенности процесса. Эффективность операции составляет, по данным отечественных авторов, 60—90% случаев.

Экстраплевральный пневмолиз заключается в отделении легкого со сращенными листками плевры от грудной стенки в зоне каверны и последующем поддержании коллапса части пораженной части легкого путем создания экстраплевральной полости, заполненной воздухом или каким-либо пломбировочным материалом.

Наибольшее распространение на практике получил в 40—60 годы XX в. экстраплевральный пневмоторакс, который поддерживался введением 300—400 см3 воздуха в экстраплевральную полость с интервалом 7—10 дней, а также экстраплевральный олеоторакс, при котором в качестве пломбировочного материала применялось стерильное вазелиновое масло.

Первыми в нашей стране экстраплевральный пневмоторакс применили Н.Г. Стойко и Т.Н. Хрущева в 1937 г. Показанием к его применению считался ограниченный кавернозный туберкулез при облитерации плевральной полости.

Экстраплевральный пневмолиз сопровождается значительным количеством осложнений при сравнительно низкой эффективности, что сделало это коллапсохирургическое вмешательство к концу XX в. редко выполняемым. В настоящее время экстраплевральный пневмолиз применяют у ослабленных больных с распространенными деструктивным туберкулезом, чаще всего как этап подготовки к более радикальным операциям.

Торакокаустика — пережигание спаек при неэффективности лечения искусственным пневмотораксом вследствие плевропульмональных сращений в зоне каверны. В современных условиях применяется с использованием видеоторакоскопической техники.

Методы местного лечения каверны включают широкий спектр хирургических манипуляций. Наиболее часто применяют пункцию каверны с промыванием полости антисептиками или противотуберкулезными препаратами, одновременно возможно облучение стенок каверны лазером через пункционную иглу.

Дренирование каверны микродренажем позволяет проводить длительную аспирацию содержимого с созданием отрицательного давления, способствующего спадению каверны; применяют фракционное введение в полость концентрированных растворов или напыление порошков противотуберкулезных препаратов.

Каверноскопия и видеокаверноскопия делают возможными направленную местную санацию каверны, обработку ее стенок лазером, диатермокоагуляцию стенок полости и устьев дренирующих бронхов [Добкин В.Г.].

Вскрытие каверны — кавернотомия — травматичный, но более эффективный метод местного лечения; чаще выполняется как первый этап хирургического лечения для подготовки к кавернопластике или удалению легкого. Хирургический риск кавернотомии невысок, а эффективность в сочетании с кавенопластикой достигает 80% [Перельман М.И., Наумов В.Н., Добкин В.Г., Стрельцов В.П.].

Плевроэктомия (иссечение патологически измененной париетальной и висцеральной плевры) используется как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с резекцией легкого. Показаниями к выполнению операции служат эмпиема плевры и хронический плеврит.

Открытая торакомиопластика применяется прилечении ограниченных эмпием плевры без распространенного поражения легочной ткани, включая послеоперационные эмпиемы. После поднадкостничной резекции ребер над полостью эмпиемы и иссечения или выскабливания пиогенного слоя, полость тампонируют мышцами грудной клетки. При обнаружении легочно-плеврального или бронхоплеврального свища, последний ушивают с фиксацией к зоне шва мышечной ткани.

Резекции, реампутации и окклюзии крупных бронхов выполняют по поводу бронхостенозов и бронхиальных свищей, осложняющих легочный процесс или ранее произведенную операцию.

Легочно-диагностические операции. Торакоскопия и видеоторакоскопия при экссудативном плеврите туберкулезной этиологии или эмпиеме позволяет произвести визуальную оценку поражения и прицельную биопсию плевры для морфологической верификации процесса и местную санацию плевральной полости (вскрытие отдельных осумкований, удаление экссудата, фибрина, промывание полости растворами антисептиков и противотуберкулезных препаратов, обработка плевры ультразвуком, лазером, частичная плевоэктомия, дренирование плевральной полости).

Медиастиноскопия, плевромедиастиноскопия позволяют верифицировать диагноз туберкулеза средостенных лимфатических узлов и в ряде случаев выполнить удаление казеозноизмененных узлов.

Широкий спектр вышеперечисленных фтизиохирургических операций в комплексе с современной химиотерапией и патогенетическим лечением позволяют добиться клинической стабилизации процесса или излечения у подавляющего большинства оперированных больных.

Особенно важно, чтобы хирургическое вмешательства было своевременным, и в первую очередь у большинства впервые выявленных больных. Такой подход препятствует хронизации заболевания и сокращает резервуар туберкулезной инфекции.

Спасла жизнь 32-летней Светлане Дашкиной новая хирургическая методика: которую херсонские врачи впервые в Украине применили при этом заболевании. На сегодняшний день прооперировано около ста таких больных

На рентген Светлана отправилась из-за простуды: кашель не проходил уже месяц.

-- Я работала продавцом, -- вспоминает женщина. -- Магазин зимой не отапливался, так что перемерзала и простужалась частенько. Обычно погреюсь, малинки попью -- пройдет. Поэтому когда доктор, посмотрев снимок, сказал, что нужно срочно ложиться в больницу, удивилась: неужели воспаление легких? А в стационаре неожиданно услышала: туберкулез. Домой меня не отпустили. Когда на следующий день попросила родных принести теплый халат, узнала, что муж сжег весь мой гардероб.

Светлану в течение пяти месяцев готовили к операции: нужно было удалить три гнойных пузыря (туберкулона) в верхней доле левого легкого.

-- Первую операцию, при которой вскрывали грудную клетку, я вспоминаю как кошмарный сон, -- признается Света. -- Больше недели промучилась в реанимации, каждый день принимая обезболивающее. Долго держалась высокая температура. Когда стали снимать швы, оттуда хлынул гной. Но на этом мои мучения не закончились. Через три недели заведующий хирургическим отделением Александр Сташенко сказал, что нужна операция на втором легком -- там появился гнойный пузырек. Я почувствовала, что еще раз пройти через этот ад не смогу. Мой свежий 25-сантиметровый шрам чуть ниже шеи еще не зажил. Начала глазами искать окно, из которого можно выброситься.

Но врач предупредил, что намерен удалить новый очаг в легких не традиционным способом, а при помощи нового метода.

-- Дашкина стала первой в Украине пациенткой с туберкулезом легких, у которой применили малотравматичную методику, -- говорит заведующий хирургическим отделением Херсонского областного противотуберкулезного диспансера Александр Сташенко. -- Не вскрывая грудную клетку, к легким подвели крошечную видеокамеру и два тонких микроинструмента, с помощью которых удалили очаг заражения. На международной конференции по проблемам малоинвазивной хирургии, которая недавно прошла в Тернополе, я рассказывал о Дашкиной. Сейчас женщина чувствует себя хорошо. Кстати, за год, который прошел после той первой операции, мы сделали их уже около ста.

-- В Херсонском областном противотуберкулезном диспансере я застряла на целых девять месяцев, -- рассказывает Светлана. -- Детям -- десятилетней Аленке и семилетнему Юре -- категорически запретила проведывать меня, опасаясь, как бы они не заразились. А супруг за это время так и не переступил порог палаты. Туберкулез одним махом перечеркнул наш с ним двенадцатилетний благополучный, как мне казалось, союз.

Если бы не новый метод лечения, я бы наверняка не решилась на вторую операцию, а значит, продолжала бы болеть. Когда Александр Сташенко сказал, что вскрывать грудную клетку в этот раз не станут, подумала, он меня разыгрывает. Но оказалось, что к моему второму легкому хирурги и в самом деле пробрались через два крошечных отверстия диаметром в 10 миллиметров. Я когда вечером в реанимации очнулась, то не поверила, что все позади. А утром, во время обхода, врачи предложили мне встать. Не думала, что смогу, но получилось. Спустилась по ступенькам с третьего этажа, нашла скамеечку в тени больничного парка, села. Будто и не мне вчера делали операцию. Хотелось себя ущипнуть: правда ли это?

-- В течение года после операции мне каждые два месяца приходилось делать рентген легких. Теперь в этом нет необходимости, -- продолжает Светлана. -- Я начала новую жизнь: забрала детей от мужа, сняла квартиру, устроилась на другую работу. Чувствую такой прилив сил! Горы, кажется, способна свернуть. Туберкулез многое изменил в моей жизни, как и всякая беда, через которую проходишь. У меня теперь много новых друзей -- настоящих, преданных. Поменялась система ценностей, на жизнь смотрю теперь иначе. Кажется, впереди много-много хорошего

-- Александр Далиевич, почему именно вы впервые применили новую методику? В Херсоне ведь нет медуниверситетов.

Каждого пятого больного можно избавить от туберкулеза, если вовремя прооперировать

-- Щадящую операцию на легких при туберкулезе сейчас делают всем желающим?

-- Увы, нет, -- говорит Александр Далиевич. -- Примерно каждого четвертого-пятого можно избавить от болезни, если вовремя сделать операцию. Но мы не имеем такой возможности: в отделении всего шесть реанимационных коек. Нет ставок врачей. Оперируем два раза в неделю, поэтому больные месяцами вынуждены ждать очереди. Ну, скажите, разве можно в такой ситуации говорить о серьезной борьбе с эпидемией в Украине, о которой Всемирная организация здравоохранения объявила еще в 1995 году? Херсонщине принадлежит здесь печальное первенство: каждый год в области заболевает самое большое в нашей стране количество людей. В прошлом году число пострадавших от туберкулеза пополнилось еще 1240 херсонцами и жителями области.

Достаточно было бы 30 тысяч гривен в год, но и этого область не может найти. А ведь каждый больной туберкулезом способен заразить 50 человек! Если прооперировать 10 больных -- это значит спасти от заражения 500! Приведу немного статистики: в Японии оперируют 50% заболевших туберкулезом. В Украине в лучшие годы был самый высокий показатель -- до 20%. Сейчас он составляет всего 6 процентов.

-- А сколько стоит больному такая операция? -- спрашиваю Александра Сташенко.

-- Постажировавшись в Казанском республиканском онкоцентре, -- говорит Александр Сташенко, -- где успешно делают малоинвазивные операции по удалению опухоли пищевода, мы стали оперировать таких больных у себя и имеем отличные результаты. Планируем создать на базе своего отделения областной центр грудной хирургии. Скоро будем иметь современнейший видеобронхоскоп, которого в Украине еще нет. Электронная бронхоскопия позволит увидеть рак легких, когда он еще только появился, а также брать на исследования подозрительную ткань. Хирург сможет видеть все бронхиальное дерево, каждый мельчайший сосудик в многократном увеличении.