Кто вылечился от туберкулеза с млу

Хирург Кайрат Бирбеков* из Астаны, Казахстан, болел туберкулезом семь раз. Когда Кайрату было 24 года, он простудился, но простуда оказалась туберкулезом. Затем, в течение двадцати лет, болезнь то исчезала, то возвращалась. Теперь ему 43 года, и туберкулез полностью разрушил его левое легкое. Кайрат проходит лечение в Национальном туберкулезном центре страны – больнице, рассчитанной на 400 пациентов и расположенной в городе Алматы у подножия гор. Из горла Кайрата торчит вентиляционная трубка – это подготовка к хирургической операции по удалению легкого, которая запланирована на следующую неделю.

В этом же центре лежит 24-летняя Айгерим Екеубаева. Ей часто снятся кошмары, будто друзья заболели туберкулезом и попали в больницу. В 2011 году у Айгерим повторно диагностировали туберкулез, и ей пришлось отложить поступление в университет. Бесконечные, ничем не заполненные часы в санатории заменили ей группы по изучению японского языка, которые она раньше вела.

В мире туберкулеза подобные истории совсем не редкость. У всех троих пациентов – Кайрата, Айгерим и Жанны – многие годы болезнь то исчезала, то возвращалась. Неизвестно, как именно они заразились туберкулезом, однако в странах Центральной Азии это распространенное заболевание, потому что государственные программы здравоохранения после распада Советского Союза резко пришли в упадок. Таким пациентам, как они, лечение не помогает: у них развилась устойчивость практически ко всем противотуберкулезным препаратам, и шансы на излечение крайне малы.

Координатор проекта Наталья Морозова (слева) и Айгерим Екеунбаева обсуждают многолетний туберкулез Айгерим и динамику при новом режиме лечения деламанидом, Алматы, Казахстан. Фото Askar Yedilbayev / Partners In Health.

Совсем как Кайрат, Айгерим и Жанна, другие люди тоже зачастую заражаются обычным туберкулезом, а затем их болезнь прогрессирует, преодолевает лекарственные препараты один за другим и приобретает к ним устойчивость. Лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью длится не менее двух лет, в течение которых пациент до трех раз в сутки принимает целую горсть токсичных препаратов. Эти препараты часто ухудшают самочувствие пациентов, а гарантии их эффективности нет. Нередко к началу лечения пациенты уже несколько лет больны туберкулезом. Они сильно худеют, а их легкие инфицированы бактериями.

Придерживаться лечения сложно. Очень сложно. Побочные эффекты могут быть ужаснее, чем симптомы болезни. Лекарства могут вызывать тошноту, диарею и потерю слуха. Зачастую, когда улучшения нет или оно почти не заметно, пациенты перестают принимать препараты, предпочитая вместо лечения лихорадку и усталость, хотя почти наверняка им станет хуже.

Директор программы доктор Аскар Едильбаев изучает рентген легких пациента, участвующего в программе endTB, Астана, Казахстан. Фото Yerkebulan Algozhin / Partners In Health

Завершить лечение непросто, и это одна из причин, по которой МЛУ ТБ набирает обороты и распространяется по миру до невиданного ранее масштаба. В 2014 году все формы туберкулеза унесли жизни 1,5 млн людей, и туберкулез стал самым смертоносным инфекционным заболеванием, впервые опередив в этом ВИЧ. Согласно прогнозам, вылечиться смогут только 50% всех больных МЛУ ТБ, а это всего лишь четверть миллиона человек.

Единственный выход – найти более эффективные лекарства. Однако больные туберкулезом не представляют особого интереса для крупных фармацевтических компаний. Зачастую это очень бедные люди, у них нет средств на лечение, и живут они в нищете. И очень часто, еще до туберкулеза, их иммунная система уже страдает от другой инфекции, например, ВИЧ. По лечению туберкулеза в течение последних 50 лет не проводилось ни исследований, ни разработок.

Вот почему endTB может стать поистине революционным проектом. В большинстве стран деламанид и бедаквилин еще не получили широкое распространение, и деятельность PIH, MSF и IRD направлена на то, чтобы это исправить. Предполагается, что, в комбинации с другими противотуберкулезными препаратами, деламанид и бедаквилин будут менее токсичны, чем используемые в настоящее время лекарственные средства. И для фтизиатров, и для пациентов они могут стать настоящим даром небес.

Айгерим Екеубаева верит в позитивный настрой. С учетом того, что у Айгерим развилась устойчивость почти ко всем антибиотикам, ей не остается ничего другого. Но при лечении бедаквилином у нее почти нет побочных эффектов, кроме повышенного давления.

Стремясь наверстать упущенное за те шесть лет, которые прошли с момента постановки диагноза, Айгерим хочет записаться на онлайн курсы и получить образование. Ее брат работает в индустрии развлечений. Сама Айгерим не собирается больше лежать в больнице: она хочет стать организатором мероприятий. Жанна Ушбаева тяжело переносит лечение. Таблетки плохо усваиваются и мешают пищеварению. Она не столь активна, как раньше, и только иногда выходит на прогулку. Жанна ждет результаты посева мокроты без особой надежды. Посев – это тест на наличие в мокроте бактерий, и однажды его результат наконец-то станет отрицательным. Сейчас Жанна находится дома и каждый день принимает препараты.

Кроме Кайрата Бирбекова, Айгерим Екеубаевой и Жанны Ушбаевой, в проекте endTB участвует более 120 пациентов. В целом в нем планируется участие около 600 человек.

* Все имена пациентов были изменены

Камю, Ахматова, Чехов, Белинский, Кафка - эти имена объединяет не только вечная слава. Всю жизнь каждого из этих деятелей искусства сопровождала страшная болезнь - туберкулез. К концу XX века в России сформировалось четкое представление о туберкулезе, как болезни социальной, "постыдной". Чтобы развеять мифы об этом заболевании, корреспондент "МП" встретилась с директором Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы, главным внештатным специалистом фтизиатром Департамента здравоохранения города Москвы, доктором медицинских наук, профессором кафедры фтизиатрии РМАПО Еленой Михайловной Богородской.

- Елена Михайловна, расскажите, что нужно знать о туберкулезе?

- Прежде всего необходимо знать, что такая болезнь есть. Туберкулез передается воздушно-капельным путем от человека к человеку. Заболевает туберкулезом только тот, кто инфицирован микобактерией туберкулеза. Но сам факт заражения микобактерией туберкулеза не означает, что человек заболеет туберкулезом. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) туберкулезом заболевает всего лишь около 10 процентов инфицированных лиц на протяжении всей жизни. Клинические симптомы болезни - длительный кашель, потеря веса, повышенная температура тела, слабость, ночная потливость, кровохарканье - появляются не сразу, а только если болезнь уже запущена. Важно понимать, что без должного лечения пациент становится бактериовыделителем - то есть может заражать окружающих микобактерией туберкулеза.

- Считается, что треть населения Земли заражены микобактерией туберкулеза. Кто заболевает, из, так сказать, носителей?

- К сожалению, туберкулез поражает тех пациентов, у которых есть какой-либо иммунодефицит. То есть болеют люди, чей организм не может дать адекватную ответную реакцию на туберкулез из-за их неправильного образа жизни, сопутствующих заболеваний, либо в результате внешних факторов, например, стрессов, недоедания, или ситуаций, связанных со сменой места жительства.

- О чем важно помнить, чтобы туберкулезом не заболеть?

- Главное - здоровый образ жизни. Солнце, воздух и вода - всегда были приятелями здорового образа жизни. Люди должны хорошо питаться, правильно и сбалансированно, заниматься физическими упражнениями. Нужно стараться поддерживать хорошее настроение. Потому что упаднический настрой, уныние способствуют прогрессированию заболевания. Психологи, кстати, рассматривают туберкулез как психосоматическое заболевание.

- Вспоминается выражение: счастливые люди туберкулезом не болеют.

- Это так, но случается всякое. В медицине нет однозначных догм - мы можем лишь говорить о вероятности, например, в 90 процентов, что этот человек конкретной болезнью не заболеет.

- Какие способы выявления туберкулеза существуют на сегодня?

- Ввиду того, что это заболевание долгое время может не давать никаких клинических проявлений, были разработаны методы скринингового(профилактического) обследования населения - ежегодное или же один раз в два года проведение флюорографического обследования легких для взрослых. Для детей уже на протяжении почти ста лет существует метод выявления заболевания с помощью туберкулина, известная проба Манту. Проба долгое время не только помогала врачам фтизиопедиатрам выявлять туберкулез у детей, но и отбирать детей для профилактических мероприятий, в частности для ревакцинации. Сейчас у нас в арсенале появился еще один метод иммунологической диагностики туберкулеза - постановка пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным.

- Но это не вакцины и не прививки. Это способы, которые позволяют выявить носителей микобактерии.

- Конечно. У родителей в сознании происходит некий диссонанс, когда их детей вызывают на пробу Манту в прививочный кабинет. Зачастую молодые мамы вместе с отказом от вакцинации пишут отказы от пробы Манту, что совершенно неправильно. Проба абсолютно нетоксичная, совершенно безвредная, проверенная десятилетиями, иммунный ответ развивается на локальном кожном участке, размер которого и определит присутствие микобактерии.

- Это всем знакомое: "не мыться три дня".

- Это - миф. В фейсбуке я видела смешную картинку, где написано "боритесь с системой - мочите Манту". Со всей ответственностью заявляю: Манту можно мочить! Главное ее не тереть и не чесать.

- Для многих людей открытие, что туберкулез может поражать все, кроме волос и ногтей.

- Некоторые добавляют "и зубов".

- Как передается внелегочный, можно сказать, экзотический туберкулез и как его выявляют?

- Главный путь передачи туберкулеза - воздушно-капельный. Если в дальнейшем при прогрессировании заболевания происходит рассеивание микобактерий через кровь по организму и в каком-то органе имеется "слабое место", то может быть отсев микобактерий, например, в почки, глаза, суставы.

- Мы знаем о случаях, когда клинических симптомов заболевания легких не было годами. Скажите, внелегочный туберкулез может протекать так же бессимптомно?

- Действительно, специфических симптомов туберкулеза нет. Они все похожи на симптомы, встречающиеся при других болезнях. Если у человека имеется длительное воспалительное заболевание, врачи затрудняются с постановлением диагноза или говорят, что заболевание течет нетипично, то в этом случае стоит пройти обследование на туберкулез.

- Какая ситуация по туберкулезу сейчас сложилась в Москве?

В Москве сейчас показатель заболеваемости ниже эпидемического порога. Если сравнивать субъекты РФ, то мы находимся на третьем ранговом месте с начала - показатели смертности от туберкулеза ниже Москвы только в Белгородской области и республике Карачаево-Черкессия. Показатель смертности у нас в 3,4 раза ниже, чем в России. По показателю заболеваемости туберкулезом столица стоит на первом ранговом месте. То есть москвичи заболевают туберкулезом реже, чем в других регионах. Наши показатели по заболеваемости туберкулезом в два раза ниже, чем в целом по России. За последние два года у нас число заболевших уменьшилось на 1361 человек, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью стало меньше на 146 человек и на 96 - больных ВИЧ и туберкулезом.

- Как ни странно, ведь это мегаполис..

- Вы правы, в столицах европейских государств ситуация обратная: показатели по стране как правило в два раза ниже, чем по столице. А у нас наоборот - в два раза ниже, чем в стране. Но, если честно, эпидемии в Москве не было никогда. Был подъем заболеваемости в стране и в столице в начале 1990-х, пиковые показатели были достигнуты на рубеже веков, а с середины нулевых годов сначала начали снижаться показатели смертности, а затем и заболеваемости в целом по стране.

На сегодня успех относительного эпидемического благополучия в городе при высоких миграционных процессах обусловлен централизацией учреждений, сохранением за ними статуса казенных и созданием вертикали управления всеми противотуберкулезными мероприятиями. Ключевое значение имеет постоянная поддержка Департамента здравоохранения города Москвы, Правительства Москвы, межведомственное взаимодействие в противотуберкулезной работе и др. В 2012 году были объединены все противотуберкулезные диспансеры и присоединены к Центру борьбы с туберкулезом. Мы каждую неделю проводим обязательный медицинский совет для фтизиатров всего города, где фактически отрабатываем все тактические действия, непрерывно работает центральная врачебная комиссия, которая подтверждает диагноз у каждого больного туберкулезом. Для этого были привлечены лучшие профессоры. Возглавил комиссию профессор С. Е. Борисов, который известен в России как большой клиницист, к его мнению прислушиваются все.

- Таким образом, вы знаете о каждом случае заболевания в Москве?

- Мы не просто знаем, у нас есть обратная связь - при выявлении туберкулезного больного филиал сразу начинает работать в очаге инфекции, чтобы предупредить возможные последующие случаи заболевания.

- Тем не менее, насколько мне известно, в Москве порядка 30 человек уклоняются от лечения.

- Лечение туберкулеза достаточно длительное, и не каждый человек готов с этим справиться. Часть пациентов может получать амбулаторное лечение, но для этого нужно каждый день приходить в диспансер за таблетками, в условиях дневного стационара также нужно ежедневно приходить к врачу. Но вы представляете, два года приходить за таблетками - это может выдержать только человек с высоким уровнем культуры, который понимает необходимость и значимость этих мероприятий.

- Есть ли рычаги на законодательном уровне для привлечения людей к ответственности, ведь они небезопасны для общества?

- У нас есть 77 федеральный закон "О предупреждении распространения туберкулеза в РФ", в нем есть 10 статья, которая приписывает обязательное лечение больных туберкулезом и обязательное обследование при подозрении на туберкулез. Закон вынуждает нас обращаться в прокуратуру, чтобы через суд обязать пациентов лечиться, если пациенты с бактериовыделением злостно отказываются от лечения. Но наше законодательство, к сожалению, в этом плане еще несовершенно. Суд может присудить им обязательное лечение, и полиция доставляет пациентов в стационар, но поскольку противотуберкулезные учреждения - это учреждения открытого типа, они не режимные, мы не имеем полномочий удерживать людей в стационаре против их желания. Люди приходят к нам добровольно, и уходят тоже добровольно.

- На ваш взгляд это недоработка законодательства?

- Я, как врач фтизиатр, как гражданин считаю, что любые меры принуждения неэффективны. Врач не является полицейским, у него другие функции. Если мы будем принуждать больных туберкулезом лечиться, то можем настроить против себя массу людей. Население будет отказываться проходить флюорографию, ставить пробу Манту. В результате чего ситуация по туберкулезу выйдет из-под контроля и может возникнуть подъем заболеваемости и смертности. Принуждение в отношении лечения туберкулеза, с моей точки зрения, недопустимо. У нас на весь многомиллионный город только несколько человек отказываются от лечения, но это не значит, что мы им не оказываем помощь. Пациент может сегодня отказываться от лечения, а завтра мы его уже госпитализируем. Со всеми пациентами работают врачи, медсестры, психологи, которые способствуют повышению мотивации наших больных к лечению, и мы создаем пациентам комфортные условия пребывания в наших учреждениях.

- Интересную инициативу предложили в Воронеже - был выделен транспорт для медсестер, которые вместе с набором продуктов питания доставляют "сложным" пациентам медикаменты и проверяют, чтобы таблетки были выпиты. Как вы относитесь к подобным инициативам?

- Такая инициатива хороша для субъекта РФ с низкой плотностью населения, для сельской местности. В условиях мегаполиса с высокой плотностью населения лечение на дому мы не можем себе позволить, потому что это очаг инфекции, который нам не нужен. Мы стараемся всех своих пациентов с бактериовыделением госпитализировать.

- Поговорим о лечении. Какие методы лечения туберкулеза существуют в России и за рубежом?

- В нашей стране лечение туберкулеза обходится бесплатно для всех и финансируется из средств бюджетов субъектов РФ и средств федерального бюджета. Методы в России и за рубежом примерно одинаковые. Основа лечения - назначение больным противотуберкулезных препаратов на длительный срок - от шести месяцев и более. Существует коллапсотерапия и хирургические методы лечения, которые мы, кстати, применяем гораздо чаще, чем в других регионах, за счет сильной команды торакальных хирургов. Применяем патогенетическую терапию, санаторно-курортное лечение.

- Это человеческий фактор - не везде есть специалисты. А чем Москва отличается от других регионов в плане доступности медикаментов? Неужели во всех субъектах одни и те же возможности и спектр лекарств?

- Действительно, Департамент здравоохранения и Правительство города Москвы противотуберкулезную службу хорошо финансируют. Дефицита лекарств нет. Москва в этом плане отличается тем, что у нас есть и обязательные лекарства, без которых в принципе нельзя вылечить больного, и те лекарства, которые рекомендуют наши фтизиатрические сообщества, ВОЗ.

- Скажите, чем опасна лекарственная устойчивость?

- Любой микроорганизм начинает бороться со средствами, которыми пытаются его убить. Устойчивость формируется, когда в организме человека снижается концентрация противотуберкулезных препаратов. Это может быть связано с недостаточной дозировкой лекарств, с перерывами в лечении, частично может быть связано с производством некачественных препаратов, с особенностями пищеварительной системы пациентов и др., но это уже вопрос риторический. Например, у нас есть один препарат - стрептомицин, к которому почти стопроцентная устойчивость в Москве, поэтому мы его не закупаем. Сама лекарственная устойчивость опасна тем, что при ее появлении на микобактерию невозможно воздействовать с помощью обычных недорогих лекарств. Поэтому приходится применять более дорогие и не всегда более эффективные противотуберкулезные лекарственные препараты второго и третьего ряда. То есть стоимость и продолжительность лечения многократно увеличивается. Если у человека с лекарственно-чувствительным туберкулезом продолжительность лечения в среднем составляет 9 месяцев, то при лекарственно-устойчивом - достигает двух и более лет.

- Развейте, пожалуйста, мифы о нетрадиционных способах лечения туберкулеза, в частности, медведках, которые активно продаются в интернете.

- Медведка - это насекомое, являющееся вредителем для картофеля. Живет под землей. Благодаря интернету приобрела славу народного средства от туберкулеза. Когда я работала в другой медицинской организации, отдельные наши пациенты принимали медведки. Естественно, врачам об этом они не сообщали, врачи узнавали обо всем только тогда, когда развивались побочные эффекты. Но об отрицательном действии какого-нибудь народного средства в интернете почему-то не пишут. Русский народ верит в чудо. Кажется, что есть средство, способное излечить от всего и сразу. Запомните: таких чудесных средств, способных сразу излечить туберкулез, на свете нет. И медведки к чудесным средствам не относятся. Туберкулез можно вылечить, только если вовремя обратиться к врачу-фтизиатру, который назначит правильное лечение противотуберкулезными лекарственными препаратами.

- Туберкулез - это болезнь социальная?

- Когда эпидситуация благоприятная, туберкулез локализуется преимущественно в социально-уязвимых слоях (лица БОМЖ, наркозависимые, злоупотребляющие алкоголем, неработающие, мигранты) и в группах медицинского риска (например, страдающие сахарным диабетом, ВИЧ-инфицированные, лица с иммуносупрессией и др.). Если эпидситуация не очень благоприятна, могут заболеть совершенно разные слои населения. Болеть может кто угодно - и врач, и ученый, и актер, и политик. И связано это лишь с тем, что передается туберкулез воздушно-капельным путем. Микобактерия туберкулеза существует много веков и будет существовать еще столько же. Туберкулез победить нельзя, его можно только контролировать с помощью хорошо отлаженной системы противотуберкулезных мероприятий. Например такой, какая сейчас существует в столице.

- Большое спасибо за интервью! Что бы вы хотели пожелать читателям?

Ведите здоровый образ жизни, проходите ежегодные профилактические обследования на туберкулез (взрослые - флюорографию, дети - пробу Манту). При появлении первых подозрительных на туберкулез симптомов как можно раньше обращайтесь к фтизиатру. Чем раньше выявлен туберкулез, тем больше вероятность его излечения. И если кто-то переболел туберкулезом, поэтому поводу ни в коем случае нельзя переживать - вы прошли через испытания и победили. Будьте здоровы!

Комментирует В.Н. Зимина: Лучший способ не заболеть туберкулезом для ВИЧ-инфицированного пациента – как можно раньше начать лечить ВИЧ-инфекцию (принимать АРТ), во всяком случае до того периода, пока не начнет угасать клеточный иммунитет (снижаться число CD4-клеток). Второй важный инструмент профилактики — это получить курс химиопрофилактики по поводу предполагаемой или установленной латентной туберкулезной инфекции. Химиопрофилактика туберкулеза – это назначение одного или двух противотуберкулезных препаратов на срок от 3 до 6 месяцев (в зависимости от выбранного режима) человеку со значительным риском развития заболевания (но не болеющего, это важно. ) с целью профилактики.

К сожалению, мы часто наблюдаем, что пациент узнает о том, что ВИЧ-инфицирован при выявлении туберкулеза. Эта ситуация гораздо серьезнее, но не фатальна. При коинфекции (ВИЧ/ТБ) клиническая ситуация развивается гораздо быстрее чем без ВИЧ-инфекции, течение туберкулеза приобретает черты обычной бактериальной инфекции. Тем важнее слаженная работа команды из врача-фтизиатра, врача-инфекциониста, психолога, возможно, нарколога и пациента против МБТ и ВИЧ. Но если следовать всем современным рекомендациям, то в большинстве случаев туберкулез будет излечен, а ВИЧ-инфекция будет вами хорошо контролироваться и совершенно не мешать жить без каких-либо ограничений. В начало >>>

Комментирует Е.Н. Белобородова: К сожалению, абсолютно достоверного теста для диагностики этого состояния пока не изобрели. На сегодняшний день для тестирования на скрытую, или латентную туберкулезную инфекцию (ЛТИ) используются следующие иммунологические тесты: реакция Манту с 2ТЕ, Диаскинтест®, T-SPOT.TB, Квантифероновый тест (QuantiFERON®-ТВ Gold) (на конец 2017 г. не прошел перерегистрацию в РФ).

Первые два теста проводятся внутрикожно, результат оценивается по реакции кожи в месте введения препарата.

Для T-SPOT.TB, Квантиферонового теста, для исследования берется венозная кровь (пробирочные тесты).

В одном из последних отечественных исследований было убедительно показано, что для больных ВИЧ-инфекцией пробирочные тесты обладают большей информативностью, в отличие от кожных, и практически не имеют противопоказаний. Положительные результаты иммунологических тестов говорят о том, что иммунная система человека уже однажды сталкивалась с туберкулезной микобактерией и помнит об этом.

К сожалению, установить насколько давно произошла эта встреча, а также отличить скрытый (латентный) туберкулез от активного иммунологические тесты не позволяют. Поэтому для исключения активного туберкулеза используются дополнительные методы обследования: клинические, лабораторные, бактериологические, рентгенологические, патоморфологические и т. п.

При наличии положительных результатов иммунологических тестов и отсутствии признаков заболевания у человека имеет место быть латентная туберкулезная инфекция. Всем ВИЧ-инфицированным пациентам с ЛТИ показана химиопрофилактика туберкулеза. В начало >>>

Комментирует Е.Н. Белобородова: При обследовании пациента с подозрением на туберкулез обязательно исследуется мокрота на наличие туберкулезных микобактерий. Это необходимо не только для подтверждения диагноза, но и для подбора схемы противотуберкулезной терапии.

После обнаружения микобактерий в мокроте проводится исследование их чувствительности к противотуберкулезным препаратам (тест лекарственной чувствительности, ТЛЧ). В дальнейшем в схему лечения включаются те препараты, к которым микобактерия сохранила чувствительность, т. е. подбирается наиболее эффективная схема лечения.

Если же микобактерии ни одним из доступных методов в мокроте не выявлены, и пациент не был в контакте с больным с лекарственно устойчивым туберкулезом, схема лечения подбирается эмпирически, т.е. по умолчанию назначаются самые сильные противотуберкулезные препараты, относящиеся к основному ряду (изониазид, рифампицин, пиразинамид, эттамбутол). В начало >>>

Комментирует С.Ю. Дегтярева: Конечно, лекарственная нагрузка на пациента в период лечения коинфекции достаточно серьезна. Но в этом есть необходимость — и то, и другое заболевание требует обязательной терапии. Если не лечить туберкулез, он протекает очень быстро и агрессивно особенно у пациентов с выраженным снижением иммунитета. Заболевание протекает злокачественно и больной может погибнуть.

Лечение же ВИЧ-инфекции необходимо потому, что это помогает в терапии туберкулеза (на фоне восстановления иммунитета организм начинает сам более эффективно бороться с микобактериями) и снижает риск других серьезных смертельно опасных инфекций.

Для того, чтобы снизить риск возможных осложнений, пациент должен находиться в этот период под особенно пристальным наблюдением врачей. При назначении сочетанной терапии доктора всегда учитывают совместимость препаратов. Как правило, назначают лечение от туберкулеза и ВИЧ-инфекции последовательно.

Если пациент уже принимал АРТ, то мы знаем, что он эти препараты переносит хорошо, можно смело добавлять противотуберкулезную терапию. Если же пациент АРТ ранее не принимал, то в первую очередь назначают препараты от туберкулеза, а уже через некоторое время (оно может быть различным в зависимости от иммунного статуса пациента), убедившись, что эти лекарства переносятся удовлетворительно, подключают АРТ. В начало >>>

Комментирует В.Н. Зимина: Естественно, туберкулез не является наследственным заболеванием. Однако было замечено: при прочих равных условиях одни люди заболевают, другие остаются здоровыми. И при бытовом контакте с больным туберкулезом чаще заболевают кровные родственники, нежели муж или жена.

В настоящее время проводится много исследований по изучению связи между наличием определенных генов и вероятностью развития туберкулеза. Я отношусь к тем специалистам, которые считают, что туберкулез относится к так называемой мультифакториальной группе генных заболеваний. Эти заболевания обусловлены комбинированным действием неблагоприятных факторов окружающей среды и генетических факторов риска, формирующих наследственную предрасположенность к заболеванию. К этой группе относится подавляющее большинство хронических болезней человека с поражением сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и других систем. Туда же относят и ряд инфекционных болезней, в том числе и туберкулез, восприимчивость к которому в ряде случаев генетически обусловлена. Но нужно четко осознавать: предрасположенность к развитию туберкулеза совершенно не означает, что человек обязательно заболеет. Туберкулез – это прежде всего инфекционное заболевание, а не наследственное. И без столкновения с возбудителем болезнь не наступит. В начало >>>

Комментирует В.Н. Зимина. Нет, далеко не всем больным туберкулезом показана операция. Ее предлагают пациентам с большим объемом поражения легочной ткани с множественными полостями распада, которые упорно не уменьшаются при консервативном лечении (противотуберкулезной химиотерапии). Дело в том, что в этих полостях живут и размножаются огромное количество МБТ, они могут поддерживать активность туберкулезного процесса даже после окончания курса лечения, и могут поспособствовать развитию рецидива, а операция помогает избавиться от этого очага инфекции.

Операция не требуется, если после завершения лечения остались плотные очаги и фиброзная ткань (количество микобактерий в таких участках на несколько порядков меньше чем в полостях). Со временем эти изменения частично рассосутся, а частично уплотнятся и кальцинируются.

Наличие туберкулем (частично инкапсулированных фокусов (очагов) туберкулезного воспаления) небольших и средних размеров является относительным показанием для операции. Вероятность развития рецидива у оперированных пациентов по поводу туберкулем такая же, как и у неоперированных, это показано в одном из отечественных исследований. В начало >>>

Комментирует В.Н. Зимина: После эффективного лечения туберкулёза обычно женщинам рекомендуют планировать беременность не раньше, чем через 2-3 года. Все же беременность — серьезное испытание для организма, своеобразный физиологический стресс. Поэтому во избежание увеличения риска раннего рецидива рекомендуют планировать беременность несколько отсрочено после излечения.

Однако, если беременность все же наступила раньше, и она желанная, то противопоказаний для вынашивания ребенка нет. Главное — сразу после родов (желательно до первого кормления) выполнить рентгенограмму легких, чтобы исключить рецидив туберкулёза. Рентгенолог сравнит снимок с тем, который был до беременности (надо позаботиться о том, чтобы рентгенологический архив был доступен для рентгенолога роддома). Если изменения стабильные, то все хорошо, наслаждайтесь материнством! Дальнейшее обследование — согласно графику вашего наблюдения у фтизиатра или терапевта.

Ситуация сложнее, если женщина забеременела в период лечения туберкулёза или туберкулез был выявлен во время беременности. Окончательное решение о сохранении или прерывании беременности в этом случае должна принять женщина и ее семья.

В случае решения вынашивать ребенка, безусловно, придется нелегко и женщине, и специалистам, которые будут курировать беременную с туберкулезом, однако подобный международный опыт имеется, и не замечено выраженного негативного влияния противотуберкулезной терапии на ребенка, во всяком случае, в отношении аномалий развития плода.

Тем не менее, в период лечения туберкулеза настойчиво рекомендована контрацепция, так как это не самое лучшее время планировать беременность. В начало >>>

Комментирует В.Н. Зимина: Благополучные в отношении туберкулёза страны (с так называемым низким бременем туберкулеза) отказываются от вакцинации БЦЖ своих детей из-за отсутствия резервуара инфекции в их регионе (нет большого количества больных, выделяющих микобактерии туберкулеза (МБТ).

Предполагают, что ребенок вряд ли столкнется с вирулентным (способным вызвать болезнь) штаммом МБТ. БЦЖ – живая вакцина, и хоть и очень незначительный, но риск поствакцинальных осложнений всё же присутствует. Поэтому, соизмерив риск и пользу, эти страны приняли решение не иммунизировать всех детей, оставив вакцинацию лишь в группах риска. Как, например, в Советском Союзе в 1982 году перестали делать вакцинацию от натуральной оспы.

В России заболеваемость туберкулезом отчетливо снижается последние несколько лет, но все же остается достаточно высокой, поэтому мы пока не можем себе позволить не прививать новорожденных. Пройдя по этой ссылке, вы можете посмотреть атлас БЦЖ с детальной информацией по любой стране мира в отношении иммунизации против туберкулеза. В начало >>>

Однако, наши зарубежные коллеги считают, что даже и у таких людей, если курс противотуберкулезной терапии проведен полностью и по всем правилам, риск рецидива не очень высок. В начало >>>

Комментирует В.Н. Зимина: После излечения от туберкулёза человек должен жить полной жизнью без ограничений (не боясь солнечных лучей), соблюдая здоровый образ жизни и радуясь каждому новому дню. Именно такой подход будет наилучшим способом профилактики рецидива туберкулёза. Но при этом не следует забывать, что чрезмерная инсоляция чревата развитием онкологических заболеваний, а также сказывается на функции иммунной системы, что особенно важно для ВИЧ-инфицированных. Поэтому людям активно загорать не следует вне зависимости от наличия туберкулёзного анамнеза. В начало >>>

На вопросы отвечает Г.В. Волченков, главный врач Центра специализированной фтизиопульмонологической помощи, г. Владимир:

Туберкулез, в отличие от многих других инфекционных заболеваний, распространяется очень специфическим путем – через инфицированный воздух, точнее через аэрозоль (стабильную взвесь в воздухе) микроскопических частиц, которые содержат жизнеспособные возбудители туберкулеза – микобактерии туберкулеза (Mycobacteriumtuberculosis). Этот аэрозоль может образоваться и длительно существовать в помещениях с застойным воздухом, где находятся заразные больные туберкулезом. Такой инфекционный аэрозоль интенсивно образуется при кашле, чихании, разговоре больных активным туберкулезом легких, которые по различным причинам не получают эффективного лечения. В начало >>>

Риск развития активного заболевания туберкулезом зависит от ряда факторов. Их можно подразделить на 2 группы: 1 — это факторы, определяющие массивность инфицирования, и 2 – это факторы, определяющие уязвимость (повышенную восприимчивость) к туберкулезной инфекции.

Первая группа факторов имеет место в местах высокого риска инфицирования туберкулезом, где высока вероятность существования инфекционного аэрозоля высокой концентрации:

• Тесный и длительный контакт с заразными больными туберкулезом легких без применения специальных мер защиты;
• Пребывание в неудовлетворительно вентилируемых местах массового скопления людей.

Вторая группа факторов включает состояния и заболевания, сопровождающиеся сниженным иммунитетом:

• Неконтролируемая эффективным лечением ВИЧ-инфекция;
• Длительный прием медикаментов, подавляющих иммунитет, к которым относятся стероидные гормоны, иммунодепрессанты, противоопухолевые препараты, ингибиторы фактора некроза опухоли (TNF)и другие;
• Сахарный диабет, силикоз, хронические неспецифические заболевания легких и др.
• Беременность и детский возраст (в особенности до 5 лет);
• Неудовлетворительное питание вследствие алкоголизма, наркомании, бродяжничества и т.п.

В случае, если инфицирование произошло, то есть развилась латентная туберкулезная инфекция (что подтверждается пробой Манту или Диаскинтестом), активное заболевание туберкулезом может быть предупреждено профилактическим курсом лечения, который назначает фтизиатр с учетом лекарственной чувствительности возбудителя у источника инфицирования, если такая информация доступна. В начало >>>

Опасность в плане распространения инфекции представляют больные туберкулезом легких, которые не получают эффективного лечения (противотуберкулезные препараты, назначенные в соответствии с лекарственной чувствительностью возбудителя по результатам микробиологического исследования) и у которых имеется положительный результат микроскопии мокроты на кислотоустойчивые бактерии (КУБ). Больные туберкулезом, которые добросовестно выполняют назначенный эффективный режим лечения, перестают быть заразными уже через несколько первых дней лечения. В начало >>>

Риск распространения туберкулезной инфекции резко снижается достаточно быстро после начала эффективного лечения туберкулеза. Лечение является эффективным, если пациент ежедневно, под контролем медицинского работника принимает противотуберкулезные препараты, назначенные в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями на основании достоверно проведенных микробиологических тестов лекарственной чувствительности возбудителя. Экспериментально многократно доказано, что как для туберкулеза с сохраненной чувствительностью к основным противотуберкулезным препаратам, так и для туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ или MDRTB), заразность радикально снижается в течение первых нескольких дней эффективного лечения.

В настоящее время пока отсутствуют доказательные данные о сроках снижения заразности на фоне эффективного лечения туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ или XDRTB). Поэтому в отношении таких заразных пациентов на более длительный период (более 2-х недель) должны применяться специальные меры снижения риска распространения инфекции:изоляция, эффективная вентиляция, ультрафиолетовое облучение верхней части помещений, применение хирургической маски пациентом и сертифицированного респиратора медицинским персоналом и посетителями. В начало >>>

Такой риск может иметь место, если не все пациенты в палате (или отделении) получают эффективное лечение. Причиной этому могут быть:

• режим лечения назначен без учета результатов достоверных быстрых микробиологических тестов лекарственной чувствительности и требований федеральных клинических рекомендаций;
• перерывы приема препаратов по различным причинам.

Кроме того, риск инфицирования может быть повышен, если в медицинском учреждении не в полной мере выполняются требования противотуберкулезного инфекционного контроля по разделению и изоляции различных категорий пациентов, применению диагностического алгоритма, обеспечению параметров вентиляции помещений, применению ультрафиолета, использованию хирургических масок контагиозными и кашляющими пациентами и т.д. В начало >>>

Наиболее важно – максимально содействовать пациенту в ежедневном приеме назначенных врачом противотуберкулезных препаратов, поскольку главный фактор снижения заразности – это эффективное лечение заболевания. Все члены семьи должны понимать, что поскольку туберкулезная инфекция распространяется через воздух, пациент должен пребывать в отдельном интенсивно проветриваемом помещении, все его контакты с детьми, беременными женщинами, ВИЧ-инфицированными внутри помещений должны быть исключены. Кашляющий пациент в помещении должен использовать хирургическую маску.

Общение на открытом воздухе практически не представляет риска инфицирования. В связи с повышенным риском инфицирования все члены семьи и лица, имевшие тесный контакт с больным туберкулезом должны пройти профилактический осмотр фтизиатра, при этом лицам наиболее высокого риска может быть рекомендовано предупредительное лечение, которое позволяет многократно снизить риск развития активного туберкулеза. В начало >>>

Этот базовый принцип лечения туберкулеза не случайно является обязательным как в России, так и рекомендован Всемирной Организацией Здравоохранения для всех стран мира. В связи с особенностями заболевания курс его лечения достаточно интенсивный и длительный – от 6 до 24 месяцев в зависимости от установленной лекарственной чувствительности возбудителя.

Часть противотуберкулезных препаратов могут плохо переноситься или вызывать побочные эффекты. Как правило, через несколько дней/недель самочувствие значительно улучшается и у пациента исчезает мотивация продолжать длительное и непростое лечение. Однако перерыв в лечении или его прекращение ведет к ухудшению течения заболевания, развитию лекарственной устойчивости возбудителя, что требует назначения более длительных схем лечения с применением тяжело переносимых противотуберкулезных препаратов.

Очень важно понимать, что при этом пациент вновь становится заразным, резко возрастает риск инфицирования его родственников, других пациентов, медицинских работников лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза. Поэтому для повышения приверженности и мотивации к лечению, мониторинга его переносимости и коррекции побочных эффектов на протяжении всего курса должен быть обеспечен ежедневный контроль приема препаратов со стороны медицинского работника. В начало >>>