Клинические аспекты своевременного выявления туберкулеза

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Выявление – составная часть борьбы с туберкулезом. Для выявления и диагностики туберкулеза применяются различные методы (туберкулинодиагностика, рентгено-флюорографические, бактериологические), но наиболее информативным, быстрым и экономичным является бактериоскопия мокроты по Цилю – Нельсену у лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез (кашель с выделением мокроты более 3 нед, кровохарканье, боли в грудной клетке, потеря массы тела) и рентгенография грудной клетки.

To detect tuberculosis is part of its control programme. For identification and diagnosis of the disease, different (tuberculin diagnostic, X-ray, fluorographic, and bacteriological) methods are used, but the most informative, rapid, and cost-effective ones are Ziehl-Neelsen’s sputum bacterioscopy in individuals with signs of suspected tuberculosis (over 3-week productive cough, hemoptysis, chest pain, weight loss) and chest X-ray.

В.В. Пунга — доктор мед. наук, руководитель отдела Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва
V.V. Punga — MD, Head of Department, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

В ыявление – составная часть борьбы с туберкулезом, направленная на идентификацию случаев туберкулеза в обществе. Выявление больных туберкулезом осуществляется медицинским персоналом учреждений общей лечебной сети при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а также при плановых профилактических обследованиях определенных групп населения.
Основными методами выявления туберкулеза остаются:
– туберкулинодиагностика;
– рентгенофлюорографические обследования;
– бактериологическая диагностика.
Все эти методы, каждый в отдельности или в комбинации, применяются у разных групп населения: туберкулинодиагностика – у детей и подростков; профилактические флюорографические обследования – у лиц старше 15 лет; бактериологические, рентгенологические обследования, туберкулинодиагностика – у лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, находящихся на диспансерном учете, обращающихся в поликлиники и поступающих в стационар на лечение с симптомами заболевания, подозрительными на туберкулез. Туберкулез поражает различные органы и системы, поэтому для диагностики внелегочного туберкулеза применяются специальные методы обследования в зависимости от локализации заболевания.
Одним из приоритетных направлений в системе противотуберкулезных мероприятий в сложившихся социально-экономических условиях является выявление туберкулеза в учреждениях общей лечебно-профилактической сети среди лиц, обратившихся за медицинской помощью. У всех лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез органов дыхания (кашель с мокротой более 2 – 3 нед, боли в грудной клетке, потеря массы тела, субфебрильная температура, потливость, кровохарканье), необходимо исследовать мокроту на микобактерии туберкулеза (МБТ) методом микроскопии мазка по Цилю – Нельсену и провести рентгенографию (флюорографию) грудной клетки. Как показали исследования, проводимые в ряде территорий Российской Федерации (Ивановская, Томская области, республика Марий Эл), этот подход позволяет выявить более половины впервые заболевших туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением, наиболее опасных в эпидемиологическом отношении, сократить сроки диагностики туберкулеза и время от первого обращения больного в медицинское учреждение до начала противотуберкулезного лечения. Исследования мокроты методом микроскопии мазка по Цилю – Нельсену необходимо осуществлять во всех клинико-диагностических лабораториях общей лечебной сети. Больных, у которых выявлены МБТ, следует направлять в противотуберкулезные диспансеры для дообследования, подтверждения диагноза туберкулеза, лечения и постановки на учет.
Бактериоскопический метод прост, экономичен и позволяет при положительном результате исследования мазка мокроты установить диагноз туберкулеза органов дыхания. Бактериоскопическому обследованию подлежат обратившиеся в медицинское учреждение лица:
– с явными симптомами заболевания;
– с наличием продолжительного (более 3 нед) кашля с выделением мокроты, кровохарканьем и болями в грудной клетке;
– контактировавшие с бациллярными больными туберкулезом;
– имеющие рентгенологические изменения в легких, подозрительные на туберкулез.
Выявление больных туберкулезом легких бактериоскопическим методом должно осуществляться во всех клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений общей сети: взрослых и детских поликлиниках, республиканских, краевых, областных, городских и центральных районных больницах, клиниках научно-исследовательских институтов, участковых больницах и сельских врачебных амбулаториях, психиатрических больницах, медико-санитарных частях пенитенциарных учреждений и др. Как минимум 3 мазка мокроты необходимо исследовать в лаборатории методом микроскопии по Цилю – Нельсену на кислотоустойчивые бактерии. Первую и вторую пробы мокроты берут в присутствии медицинского работника в день обращения пациента (с промежутком 1,5 – 2 ч), затем ему выделяют посуду для сбора утренней мокроты перед вторым посещением врача. Для получения положительного результата важно правильно организовать сбор мокроты, который следует проводить в отсутствии посторонних людей в отдельной, хорошо проветриваемой комнате. Пациенту необходимо объяснить, как следует откашливать мокроту из более глубоких отделов легких. В поликлинике или больнице все медицинские сестры должны быть обучены методике сбора мокроты. Больной должен откашливать мокроту в присутствии медицинской сестры. Следует попросить больного сделать несколько глубоких вдохов и покашлять в емкость, после чего проверить наличие в емкости мокроты. Если больной не может откашлять мокроту или она отсутствует, материал для исследования можно получить с помощью раздражающих ингаляций, промывания бронхов и желудка.
В первый же день необходимо сделать рентгенографию грудной клетки. В отдельных случаях (например, когда больной живет далеко от лечебного учреждения или ему трудно добираться до него, или его состояние неудовлетворительное) пациента можно госпитализировать на 2 – 3 дня для обследования. В некоторых отдаленных населенных пунктах более целесообразно обучить фельдшеров или других медицинских работников правильному сбору мокроты, консервации и быстрой доставке ее в ближайшую клинико-диагностическую лабораторию; можно также обучить персонал приготовлению мазков мокроты, высушиванию, фиксации с последующей доставкой в ближайшую лабораторию для окрашивания и исследования. Необходимо исследовать не менее 100 микроскопических полей зрения. Если кислотоустойчивые бактерии не обнаружены в 100 полях зрения, необходимо исследовать дополнительно еще 100 полей.
У взрослых диагноз туберкулеза легких подтверждается обнаружением МБТ в мокроте. У детей до 10 лет в связи с трудностью получения мокроты исследуют промывные воды желудка или мазок из гортани. Процедуру проводят рано утром натощак, полученное содержимое собирают в стерильную посуду и направляют в лабораторию для бактериоскопического и культурального исследования.
Чтобы предупредить заражение туберкулезом при сборе мокроты, медицинский работник обязан быть в шапочке, маске, клеенчатом фартуке и резиновых перчатках. Меры предосторожности также должны применяться при хранении и доставке мокроты в лабораторию на исследование. Для хранения и перевозки используют специальные контейнеры или металлические биксы. Если первые мазки оказались положительными, а больной не пришел к врачу повторно, его следует срочно разыскать и вызвать для дообследования, установления диагноза и направления на лечение.
Кроме микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Цилю – Нельсену, в лабораториях, оснащенных люминесцентными микроскопами, возможно исследование материала методом люминесцентной микроскопии. Необходимо обязательно проводить посев мокроты на питательные среды у всех больных, так как у части больных МБТ выявляются только культуральным методом. Посев мокроты или другого материала на выделение возбудителя туберкулеза осуществляют в специализированных лабораториях противотуберкулезных учреждений.
Посев мокроты или другого материала (крови, промывных вод желудка, бронхоальвеолярных смывов, плевральной жидкости) повышает число положительных результатов, которые становятся известными через 4 – 8 нед. В настоящее время существуют методы, которые позволяют сократить длительность выявления МБТ: применение сред для бифазного посева, системы БАКТЕК-460, сокращающие в среднем наполовину сроки роста МБТ. Использование системы БАКТЕК-460 технически просто и позволяет идентифицировать МБТ, определить их лекарственную чувствительность в течение недели.
Кроме прямых методов диагностики туберкулеза (бактериоскопия, культуральный метод), используют и непрямые, основанные на серодиагностике и определении в исследуемом материале нуклеиновых кислот МБТ (полимеразно-цепная реакция – ПЦР). Данные, касающиеся чувствительности и специфичности ПЦР, не позволяют еще в настоящее время использовать этот метод в широкой практике. Микроскопическое исследование патологического материала остается пока наиболее быстрым, чувствительным и дешевым методом, позволяющим установить диагноз туберкулеза.
Активный метод выявления туберкулеза, основанный на массовом рентгенофлюорографическом обследовании населения, для большинства территорий в настоящее время крайне затруднен вследствие его высокой стоимости, изношенности аппаратуры и недостаточной результативности. Проведенный в Ивановской области анализ соотношения стоимости – эффективности выявления случая туберкулеза показал, что на выявление больного по обращаемости затрачивается $ 1590, а при профилактическом осмотре – $ 4000. Сплошные профилактические флюорографические обследования всего населения в возрасте 15 лет и старше, проводимые в прежние годы, в настоящее время также могут быть осуществлены по эпидемиологическим показаниям и при достаточных ресурсах. Профилактические флюорографические обследования для активного выявления туберкулеза в настоящее время следует использовать среди отдельных групп населения, где наиболее часто выявляется туберкулез. Рентгенофлюорографический метод в основном позволяет выявить все случаи “абациллярного” туберкулеза легких (в настоящее время регистрируется 45 – 50% случаев).
Туберкулинодиагностика является основным методом раннего выявления инфицирования туберкулезом детей и подростков. Туберкулинодиагностика как специфический диагностический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез, а также в клинической практике для диагностики туберкулеза. Для этих целей используется единая внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина PPD-L. Ежегодная постановка пробы Манту с 2 ТЕ позволяет своевременно выявить лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин, у которых высок риск заболевания, возможны начальные и локальные формы туберкулеза. Проба Манту считается положительной при размере папулы более 5 мм.
Массовую туберкулинодиагностику среди детей и подростков, посещающих детские ясли, сады, школы, колледжи, проводят специальными бригадами (2 медсестры и врач), сформированными при детских поликлиниках. Детям раннего и дошкольного возраста, не посещающим детские учреждения, пробу Манту ставят в детской поликлинике, а в сельской местности ее производят медицинские работники районных сельских больниц и фельдшерско-акушерских пунктов. При правильной организации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 90 – 95% детского и подросткового населения административной территории.
Проба Манту с 2 ТЕ безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Противопоказаниями для постановки туберкулиновой пробы являются кожные заболевания, аллергические состояния, эпилепсия, острые инфекционные заболевания и хронические заболевания в период обострения. В условиях массовой внутрикожной вакцинации (ревакцинации БЦЖ) проба Манту 2 ТЕ выявляет как послевакцинную, так и инфекционную аллергию. Систематическое проведение детям и подросткам внутрикожных туберкулиновых проб позволяет установить первичное инфицирование и осуществлять поиск очага туберкулезной инфекции среди взрослых.
Таким образом, в настоящее время для выявления больных туберкулезом применяются различные методы. Наиболее информативными, простыми, достоверными и экономичными являются бактериоскопическое исследование мокроты у лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез (кашель с выделением мокроты более 3 нед, боли в грудной клетке, кровохарканье, потеря массы тела), рентгенография грудной клетки и туберкулинодиагностика у детей и подростков.

1. Джон Крофтон, Норман Хорн, Фред Миллер. // Клиника туберкулеза. – М., 1996.
2. Диагностика туберкулеза легких бактериоскопическим методом. Метод указания МСБТЛЗ. – Париж, Франция, 1995.

Рубрика: 11. Прочие отрасли медицины и здравоохранения

Дата публикации: 26.04.2014

Статья просмотрена: 294 раза

Заболеваемость туберкулезом легких, в т. ч. туберкулезом органов дыхания у жителей села выше, чем у горожан. Охват профилактическими осмотрами ниже, что увеличивает число больных, выявленных по обращаемости.

Стратегия ВОЗ, внедренная в Чувашской Республике, одним из аспектов предусматривает улучшение работы врачей общей лечебной сети по выявлению туберкулеза. С этой целью во всех ЛПУ организованы кабинеты сбора мокроты, лаборатории снабжены бинокулярными микроскопами. Разрешающая способность последних выше, чем монокулярных микроскопов.

Микроскопия позволяет быстро получить результат, но обладает низкой чувствительностью и специфичностью, невозможностью дифференциации кислотоустойчивых микобактерий.

Рис. 1. Микобактерии туберкулеза

а — метод окраски по Цилю-Нельсену; б — метод люминисцентной микроскопии; в — клетки Лангхаса; г — эпителиоидные клетки

Микобактерии туберкулёза имеют вид тонких, слегка изогнутых палочек различной длины с утолщениями на концах или посередине, располагаются группами и поодиночке (рисунок 1, а)

При бактериоскопии мазка, окрашенного по Цилю-Нильсену, микобактерии туберкулеза могут быть обнаружены при наличии не менее 100 000–1 000 000 бактериальных клеток в 1 мл патологического материала (мокроты). Такое большое количество микобактерий встречается у больных с далеко зашедшими прогрессирующими формами заболевания (диссеминированными и фиброзно-кавернозными). У значительно большего числа больных количество выделяемых ими микобактерий ниже предела метода бактериоскопии, что и является большим минусом этого метода. Только при идеальном выполнении всех требуемых условий, указанных в Приказе № 109 МЗ РФ,-исследование не менее трех проб диагностического материала, правильный сбор мокроты, наличие современного бинокулярного микроскопа и высококачественных реактивов, просмотр до 300 полей зрения — возможно повышение чувствительности до 10000 микробных клеток.

Недостаточная квалификация любого специалиста в вопросах диагностики туберкулеза, показаний для применения различных методов обследования больного ведет к запоздалому выявлению заболевания и ухудшает его прогноз. Поздняя диагностика туберкулеза у значительной части больных сопровождается массивным бактериовыделением, что представляет эпидемиологическую опасность для окружающих: как для проживающих с больным лиц, так и для обслуживающего медицинского персонала. Поэтому своевременное выявление туберкулеза имеет большое значение не только с медицинской или социальной, но и с эпидемиологической точки зрения, так как ограничивает распространение инфекции среди здорового населения.

В условиях сокращения плановых флюорографических обследований населения возрастает роль общей лечебной сети в выявлении туберкулеза по клиническим проявлениям заболевания. В связи с этим необходима постоянная организационно-методическая работа противотуберкулезных кабинетов с врачами общей лечебной сети. При оценке работы врачей поликлиник следует обращать особое внимание на полноту и своевременность выполнения диагностического минимума обследования на туберкулез у пациентов с повышенной температурой, предъявляющих жалобы или имеющих симптомы, подозрительные на туберкулез.

Отсутствие эффекта от проведенного противовоспалительного лечения неспецифическими средствами (в том числе антибиотиками) должно вызвать у любого специалиста подозрение о наличии у больного туберкулеза.

Однако, выявление туберкулеза должно основываться на комплексе анамнестических и клинико-лабораторных данных.

Собирая анамнез больного, врач любой специальности, памятуя о распространенности туберкулеза среди населения и возможном его наличии у данного пациента, должен задать ему вопросы о факторах риска и выяснить, не состоял ли он ранее на учете в противотуберкулезном учреждении (ПТУ) по любому поводу, включая изменение реакций на туберкулиновые пробы и неясный диагноз.

При анализе жалоб больного надо иметь ввиду, что они могут носить неопределенный характер: утомляемость, раздражительность, плаксивость, плохой сон, ночные поты, плохой аппетит, повышение температуры тела по вечерам. Эти жалобы характерны для многих заболеваний, но могут быть признаками и туберкулезной интоксикации, особенно если они сочетаются с небольшим повышением СОЭ и изменениями в формуле крови. Для туберкулеза органов дыхания более характерными жалобами являются кашель (с выделением мокроты или без нее), кровохарканье или легочное кровотечение. Однако эти жалобы, в том числе кашель, у больного туберкулезом легких могут длительное время отсутствовать. Наиболее надежным признаком заболевания туберкулезом является наличие микобактерий туберкулеза (МБТ) в мокроте или других биологических жидкостях (в моче, отделяемом из язв и свищей, спинномозговой жидкости, промывных водах бронхов и желудка), а также в биоптатах тканей. Однако МБТ удается обнаружить не более, чем у 50 % заболевших туберкулезом. Выявляются они чаще в далеко зашедших стадиях туберкулеза. В более ранних стадиях находки их отмечаются не более, чем в 30–33 % случаев.

Группы населения, подлежащие микробиологическому обследованию:

- лица, впервые обратившимся за медицинской помощью в данном году при наличии у них кашля с мокротой свыше 3 недель. — больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, госпитализированные в общесоматические стационары;

- нетранспортабельные больные в связи пожилым возрастом или тяжелыми сопутствующими заболеваниями,

- население труднодоступных районов и др.). — лица с рентгенологическими изменениями в легких.

Бактериологическое исследование мокроты осуществляется самостоятельно или одновременно с флюорографическим обследованием. У нетранспортабельных кашляющих пациентов, которые не могут явиться на флюорографическое обследование, исследуется мокрота на возбудитель туберкулёза.

Сбор мокроты осуществляется на дому. У этого контингента больных производится комплексное исследование мокроты: трехкратная бактериоскопия и два посева. Применение бактериоскопического метода обследования дополнительно к культуральному диктуется повышенной эпидемиологической опасностью недиагностированных больных из этой группы, так как в их окружении нередко бывают дети. Основной резервуар туберкулезной инфекции составляют больные туберкулезом легких, выделяющие кислотоустойчивые микобактерии туберкулеза в большом количестве, которые сравнительно легко могут быть обнаружены в мокроте методом прямой микроскопии. У подавляющего большинства больных, выделяющих кислотоустойчивые микобактерии и представляющих эпидемиологическую опасность, имеется деструктивный туберкулезный процесс в легких.

Обследовано 116 пациентов с впервые выявленным туберкулезом в возрасте от 20 до 84 лет. Из них у 45 пациентов в исследовании мокроты на МБТ использовался монокулярный микроскоп (1 гр.) В обследовании 71 больных (2 гр.) применялся бинокулярный микроскоп.

МБТ у пациентов 1-й гр. выявлены в 13 случаях (28,9 %). Следует отметить, что в 10 из них МБТ обнаружены в специализированном учреждении. Среди больных 2-й гр. МБТ имело место в 46 наблюдениях (64,7 %), причем в 25 случаях (54,3 %) МБТ выявлены в лаборатории ОЛС. Более высокая частота выделения МБТ не связана с тяжестью процесса. Частота деструкций в легких была одинаковой (57,8 % в 1-й гр. и 60,8 % во 2-й гр.). Клиническая симптоматика наиболее выражена у больных с деструктивными и распространенными формами туберкулеза, при малых формах обычно отмечают малосимптомное течение заболевания. Врачебный осмотр больного при малых формах туберкулеза органов дыхания, как правило, дает мало информации для диагностики.

Больные с малыми формами заболевания без деструкции легочной ткани выделяют значительно меньшее количество КУМ, что может быть ниже предела обнаружения методом микроскопического исследования.

Увеличению частоты обнаружения МБТ способствовало адекватное отношение к кратности микроскопии. В 1 группе 3-х кратное обследование было в 40 % случаев, в остальных наблюдениях мокрота микроскопировалась 1–2 раза или вообще не просматривалась. Во 2-й группе только у 1 больного допущено 1-кратное исследование мокроты.

Улучшение микробиологической диагностики — путь к более раннему выявлению туберкулеза. Время с момента обращения бациллярного больного к терапевту до направления к врачу-фтизиатру в 1 гр. составило в среднем 12 дней (от 1 дня до 45 дней), во 2 гр. — 5 дней (от 1 до 17 дней).

Таким образом, улучшение работы микробиологической лаборатории ОЛС увеличило частоту обнаружения МБТ, что привело к сокращению сроков обследования больных. Данный метод позволяет в короткие сроки выявить наиболее эпидемически опасных больных туберкулезом.

Одновременно с микроскопией обязательно проводят посев мокроты на питательные среды, который подтверждается на Республиканском уровне.

Еще одна серьезная проблема — рост больных с лекарственно устойчивым туберкулезом.

В условиях напряженной эпидемиологической ситуации по туберкулезу в РФ особенно остро стоит проблема лекарственно-устойчивого туберкулеза. В связи с широким распространением в последние годы штаммов Mycobacterium tuberculosis с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), весьма актуальными задачами являются изучение биологических особенностей этих штаммов, оценка уровня их распространенности и разработка эффективных методов микробиологической диагностики туберкулеза с МЛУ. Ранняя диагностика этих заболевших наиболее важна для профилактики заражения здоровых людей. По прогнозам отдела лабораторной диагностики научно-исследовательского института фтизиатрии г. С-Петербурга в скором времени станут обязательными молекулярно-генетические методы исследования при диагностике туберкулеза. Это даст возможность диагностировать лекарственно- устойчивые формы туберкулеза через 4 дня после поступления пациента в стационар, а через месяц врачу уже будет известно, к каким именно препаратам возникла устойчивость.

Реализация стратегических приоритетов развития здравоохранения, определяемых Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г., предполагает обеспечение действенного и эффективного контроля качества услуг в сфере охраны здоровья граждан. В соответствии с рекомендациями Европейского регионального бюро ВОЗ деятельность по контролю качества медицинской помощи должна учитывать четыре основных компонента: безопасность, доступность, оптимальность и удовлетворенность пациентов [3].

Туберкулез – одна из наиболее распространенных и трудноизлечимых инфекций, поражающих человечество. На протяжении столетий во многих странах мира туберкулез не выходит из состояния эпидемии или эпидемического неблагополучия. Современная эпидемиологическая ситуация поддерживается и отягощается рядом важнейших факторов: наличием и распространением сочетанной с туберкулезом ВИЧ-инфекцией и возрастающей устойчивостью МБТ к наиболее эффективным противотуберкулезным препаратам. По данным ВОЗ, почти одна треть населения земного шара инфицирована МБТ. У 3-10 % из них, имеющих нарушения со стороны иммунной системы, развивается туберкулез. Остальные, 90 % инфицированных лиц практически здоровы, не имеют признаков активного заболевания, не выделяют МБТ и не могут заражать контактирующих с ними людей, но являются угрожаемыми по заболеванию туберкулезом.

В современных условиях ежегодный риск инфицирования детей составляет более 2 % и к 30 годам в России почти все население оказывается инфицированным. В чем угроза инфицированности? У инфицированного человека, особенно у детей и подростков, при создавшихся неблагоприятных условиях, велика вероятность заболевания туберкулезом любой локализации.

Возникают проблемы методологических аспектов непрерывного преподавания фтизиатрии на додипломном и последипломном этапе во взаимосвязи со смежными дисциплинами. Методологическая основа профессионального мышления на этапах обучения включает важнейшие мыслительные операции, основные свойства развивающегося клинического мышления и этапы его формирования. При формировании профессионального мышления специалист должен активно овладеть всеми основными мыслительными операциями, включающими анализ, синтез, сравнение, аналогию, логику, обобщение, выделение главного, выдвижение гипотез. Основу формирования системности и динамичности мышления создает система знаний, что неразрывно связано с интеграцией учебного процесса, а именно с системой знаний, умений, и навыков (ЗУН). В процессе обучения и деятельности врача происходит переход от суммы знаний к системе знаний [2,4].

Современная клиника внутренних болезней представляет собой своеобразную среду, где формируется разнообразный контингент пациентов, поступающих по поводу различных симптомов, заставляющих подозревать многие болезни, в том числе туберкулез. Анализ статистических данных свидетельствует о недостаточном уровне своевременного распознавания туберкулеза органов дыхания у больных общесоматической больницы.

Трудности диагностики туберкулеза обусловлены как субъективными, так и объективными причинами. Наиболее частыми клиническими ситуациями, при которых возникают трудности и ошибки диагностики туберкулеза в практике врачей общей лечебной сети (ОЛС), явдяются следующие: устойчивые к лечению и затяжные пневмонии, различные рентгенологические изменения в легких с наличием респираторной симптоматики или без нее, дети, подростки, больные пожилого и старческого возраста с множественной патологией, больные с иммунодепрессивным фоном, лихорадки неясного генеза, больные с асоциальным статусом.

Для выявления туберкулеза существуют доступные методы лучевой, морфологической диагностики и микроскопия мокроты. Однако, к сожалению, далеко не все врачи знают, что туберкулез может быть с различными клиническими и рентгенологическими проявлениями. Поэтому эти больные могут попадать к разным специалистам – терапевтам, пульмонологам, инфекционистам, неврологам и др. В связи с чем этими пациентами должны заниматься данные специалисты. Однако в последнее время часто встречаются острые манифестации туберкулезного процесса, сопровождающиеся высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, продуктивным кашлем, одышкой, выраженными физикальными данными, отсутствием в мокроте МБТ. По полученным клинико-рентгенологическим данным такие больные госпитализируются с диагнозом пневмония или другие легочные заболевания. И если в процессе обследования и лечения возникает подозрение на туберкулез, то эта мысль отвергается врачами из-за отсутствия в мокроте МБТ, а так же общепринятых рентгенологических признаков, низкой чувствительности к туберкулину.

Анализ проводимого обследования, лечения и динамического наблюдения за данными больными показал, что в ряде случаев врачами ОЛС не выполнялись общепринятые методы обследования и наблюдения за данной категорией больных. Это требует повышение качества подготовки как специалистов ОЛС, так и фтизиатров, рентгенологов, морфологов и др. специалистов, так как туберкулез – распространенная полиорганная инфекция и для диагностики необходима содружественная работа многих специалистов.

На этапе додипломной подготовки врача студентам лечебного и педиатрического факультетов на кафедре инфекционных болезней и фтизиопульмонологии Кубанского государственного медицинского университета проводится преподавание фтизиатрии с интеграцией с другими медицинскими специальностями, такими как терапия, пульмонология, педиатрия, рентгенология и др. Но уже в период послевузовской подготовки эта связь теряется и разделы фтизиатрии не преподаются терапевтам, педиатрам на циклах профессиональной переподготовки и усовершенствования врачей, что приводит к поздней диагностике туберкулеза во всех возрастных группах больных [5].

На кафедре разработан системный блок базы данных, содержащий тестовые задания разной сложности, охватывающий все разделы фтизиатрии, имеется архив-картотека классификационных типовых рентгенограмм для тестирования знаний по рентгенологии, клиническим формам туберкулеза с различными вариантами рентгенологических проявлений, рентгенограммы для решения дифференциально-лиагностических задач, разработаны типовые и дифференциально-диагностические ситуационные задачи.

Совместная работа кафедры и Центральной врачебной контрольной комиссии (ЦВКК) Клинического противотуберкулезного диспансера позволяет адекватно решать важнейшие вопросы качества диагностики и лечения туберкулеза, что реально и достоверно определяет показатели заболеваемости и болезненности туберкулезом.

У взрослых пациентов, представленных с целью дифференциальной диагностики на ЦВКК (2013-14 гг.), диагноз туберкулеза был снят в 47,8 % случаев. При этом члены комиссии руководствовались неопровержимыми доказательствами: рентгенологическими, в том числе КТ-обследование (пересмотр дисков КТ, при необходимости контрольное обследование), бактериологическими, молекулярно-генетическими, гистологическими и другими методами исследования, позволившими исключить диагноз туберкулеза.

К гипердиагностике туберкулеза органов дыхания, в ряде случаев, приводила некачественная интерпретация результатов КТ рентгенологами, некорректные заключения врачей-морфологов, недостаточное лабораторное исследования [1].

Внедрение КТ методов диагностики туберкулеза в практику фтизиатрической службы требует оптимизации ее применения. Необходимо разработать унифицированный алгоритм использования КТ и рутинных методов лучевой диагностики [1,4].

Комиссионная оценка качества лечения больных туберкулезом позволила выявить дефекты в лечении больных, особенно при лекарственной устойчивости (ЛУ) к противотуберкулезным препаратам. При отсутствии доказательной базы (не выполнены в полном объеме рентгенологическое, лабораторное и другие виды обследования) в 22,6 % случаев фтизиатры рассматривали лечение больных как неэффективное. В дальнейшем при выполнении рекомендаций ЦВКК – эффективность лечения была подтверждена.

Следовательно, необходимо повышать ответственность за качество диагностики туберкулеза и эффективность лечения больных конкретного врача-фтизиатра, специалистов смежных специальностей, что обеспечит повышение результативности медицинской помощи конкретному больному. Неукоснительное выполнение нормативных документов, регламентирующих работу фтизиатрической службы, повысит эффективность работы [6].

В современной эпидемиологической ситуации все большее значение имеет настороженность медицинских работников в отношении симптомов туберкулеза у пациентов, обратившихся за медицинской помощью. Все методы своевременного выявления и диагностики туберкулеза такие как опрос пациента, уточнение контакта с больным туберкулезом, физикальное обследования, микроскопическое исследование мокроты или другого биологического материала на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) и рентгенография (флюорография) органов грудной клетки, постановка пробы Манту или пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (препарат ДИАСКИНТЕСТ) должны быть применены врачами любых специальностей в медицинских организациях первичной медико-санитарной помощи.

Своевременное выявление больных туберкулезом в настоящее время рассматривается как приоритетный фактор оздоровления эпидемиологической обстановки по туберкулезу, опережающей появление бактериовыделения и деструкции легочной ткани.

Несмотря на то, что врачи фтизиатры во время кураторских визитов в учреждения ОЛС выполняют большую методическую и контролирующую работу остаются дефекты в выявлении туберкулеза органов дыхания. Среди причин несвоевременного выявления больных ТОД после обращения за медицинской помощью одной из основных было невыполнение качественного рентгенологического и микробиологического исследования на туберкулез. Микроскопическое исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) в ОЛС проведено у 55,8 % человек. Трехкратное исследование мокроты выполнено только у 28,2 %. Нерациональная организация диагностического процесса ведет к несвоевременной и поздней диагностике туберкулеза [2].

Выводы. Важнейшим признаком современной фтизиатрической службы является ее поступательное движение вперед. Улучшилось оснащение отрасли, повысилась доступность высокотехнологичной медицинской помощи, появились новые методы диагностики, совершенствуются способы лечения. Однако во фтизиатрии сохраняется и ряд негативных аспектов, во многом осложняющих нынешнюю ситуацию.

Для повышения качества и результативности работы необходимо:

– повышение компетентности и ответственности медицинских работников как фтизиатрической службы, так и первичной медико-санитарной помощи в вопросах выявления и диагностики туберкулеза

– совершенствование системы междисциплинарных связей и управления качеством диагностического процесса туберкулеза органов дыхания

– выполнение нормативных правовых документов Минздрава России

– обучение участковых врачей, врачей-специалистов, лаборантов клинико-диагностических лабораторий медицинских организаций по вопросам выявления и диагностики туберкулеза.