Классификация туберкулеза костей и суставов

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА КОСТЕЙ И СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ

Санкт-Петербург, 2013 г.

Рекомендации подготовлены в Федеральном государственном бюджетном учреждении “Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации” (ФГБУ “СПбНИИФ Минздрава России”) доктором медицинских наук, профессором Ю.

Рекомендации представляют основные принципы классифицирования и диагностики костно-суставного туберкулеза у детей, в т. ч. – костных осложнений противотуберкулезной вакцинации.

Основу рекомендаций составляют данные более, чем о 1500 детях, больных костно-суставным туберкулезом, получивших лечение в детской хирургической клинике ФГБУ “СПбНИИФ Минздрава России”.

Туберкулез костей и суставов – специфическое инфекционное поражение костей, суставов и мягких тканей, вызванное микобактериями туберкулезного комплекса (M. Tuberculosis complex), к которым относят M. tuberculosis, M. africanum, M. Microti, M. Canetti и M. bovis. Морфологической основой заболевания является гранулематозно-некротическое воспаление кости, что относит его к группе специфических первично хронических остеомиелитов. Морфологическая картина заболевания может существенно отличаться у пациентов с компрометацией иммунного ответа (первичные и приобретенные иммунодефициты).

Сведения о частоте, заболеваемости и распространенности костно-суставного туберкулеза существенно различаются в разных странах, что связано как с системами их национального учета, так и применяемыми клиническими классификациями.

Согласно экспертной оценке отделения хирургии костно-суставного туберкулеза у детей ФГБУ СПбНИИФ, в котором проходит лечение до 90% всех детей с данной патологией, ежегодно в Российской Федерации выявляется от 120 до 150 детей, впервые заболевших туберкулезом костей и суставов, включая костные осложнения противотуберкулезной вакцинации.

Особенностью костно-суставных поражений у детей при туберкулезе является низкий уровень бактериологической доказательности диагноза (низкая чувствительность метода при 100% специфичности): культуральными методами M. tuberculosis complex выявляется не более, чем в 28% гистологически подтвержденных случаев заболевания.

Около 25% костных поражений при туберкулезе у детей являются одной из локализаций генерализованной инфекции, 75% протекает в виде изолированных поражений скелета. Среди костных осложнений противотуберкулезной вакцинации более 90% составляют локальные очаговые формы (оститы), частота которых, в среднем, колеблется от 6 до 8 случаев на 100 тыс. вакцинированных новорожденных, что соответствует мировой статистике. Среди невакцинальных костных поражений большинство составляют распространенные поражения позвоночника и крупных суставов на фоне генерализованной туберкулезной инфекции; более, чем в половине этих случаев из очагов костного поражения выделяются М. tuberculosis, имеющие множественную лекарственную устойчивость.

Согласно МКБ, туберкулез костей и суставов относят к разделу А18.0 – туберкулез костей, суставов и мягких тканей (туберкулез мягких тканей отнесен к данной группе в силу редкости и преимущественного поражения сухожильных влагалищ, туберкулезных тендовагинитов).

Осложнения заболевания и его последствия могут классифицироваться в других разделах в соответствии с ведущим клиническим синдромом – ортопедическим (деформации, контрактуры), неврологическим (полные и неполные плегии), наличием дегенеративных изменений, артрозов и т. д.

В качестве адаптированной к МКБ–10 используют Российскую клиническую классификацию туберкулеза, методология которой направлена на реализацию требований эпидемиологического контроля и предполагает регистрацию заболевания по ведущей локализации (Приказ МЗ РФ “О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации”, Приложение 3 “Российская клиническая классификация туберкулеза”) и не учитывает клинические особенности внелегочных поражений, в т. ч. генерализованных форм туберкулеза. При активном туберкулезе органов грудной клетки заболевание обычно регистрируют именно по этой локализации независимо от других.

Широкое практическое применение в РФ получила Клиническая классификация туберкулеза внелегочных локализаций СПбНИИФ (2003), составной частью которой является классификация туберкулеза костей и суставов, учитывающая особенности этиологии и патогенеза процесса, систематизирующая его клинические проявления, и унифицирующая используемую терминологию. Применительно к костно-суставному туберкулезу принципиальное значение имеют следующие положения данной классификации:

· в качестве возбудителя заболевания рассматривается группа M. Tuberculosis complex, включающая в т. ч. вакцинный штамм, а не только М. tuberculosis humanus;

· распространенность костно-суставного туберкулеза определяют по следующим критериям: к локальным (ограниченным) относят наличие одного очага в пораженном органе - кости или суставе (для позвоночника это касается одного позвоночно-двигательного сегмента, ПДС); к распространенным - поражение, при котором в одном органе имеется несколько очагов (зон) туберкулезного воспаления (для позвоночника – поражение двух и более смежных ПДС); к множественным – поражение нескольких костей и/или суставов (для позвоночника – двух и более не смежных ПДС); к сочетанным (генерализованным, полиорганным) - поражение органов двух и более систем.;

· активность процесса оценивают совокупностью клинических, лучевых, лабораторных и морфологических данных, выделяя активный, неактивный (син. затихший, стабилизированный) процесс или его последствия;

· основными характеристиками активного процесса является тип течения и стадия процесса. Выделяют три типа течения активного внелегочного туберкулеза (костно-суставного – в том числе): а) прогрессирующие; б) затихающее и в) хроническое (рецидивирующее или торпидное).

Стадии прогрессирующего процесса характеризуют эволюцию первичного очага и нарушение функции пораженного органа. Применительно к различным клиническим формам костно-суставного туберкулеза стадии прогрессирующего процесса приведены в таблице 1. Необходимо, тем не менее, отметить, что костно-суставной туберкулез практически никогда не диагностируется на стадии первичного очага, как правило не сопровождающегося клиническими проявлениями.

Неактивный (затихший, стабилизированный) туберкулез устанавливают у больных с отсутствием клинико-лабораторной активности при сохранении остаточных специфических изменений в виде ограниченных мелких обызвествленных костных очагов или абсцессов в мягких тканях. Термин “остаточные изменения” применяют у больных, полностью закончивших основной курс специфической противотуберкулезной терапии. Выявление соответствующих изменений у пациентов, ранее не получавших специфического лечения, рассматривают как хронический неактивный процесс.

Исчезновение всех клинических, лучевых и лабораторных признаков активного туберкулезного процесса после основного курса комплексного лечения при отсутствии остаточных изменений расценивают как излечение заболевания.

Рабочая схема Клинической классификации туберкулеза костей и суставов приведена в таблице 1 .

Клиническая классификация туберкулеза костей и суставов

Туберкулез костей и суставов

Туберкулез костей и суставов в разных возрастных группах встречается с различной частотой. У детей частота встречаемости этих поражений тем выше, чем младше ребенок. Так, у детей раннего и дошкольного возраста туберкулез костей и суставов составляет 80% в структуре внелегочных форм туберкулеза. На протяжении последних 15 лет число больных костно-суставным туберкулезом остается стабильным (2,9–3,3% в общей структуре заболеваемости туберкулезом). При поздней диагностике заболевания у больных детей развивается инвалидность.

В настоящее время туберкулез костей и суставов занимает четвертое место в структуре заболеваемости внелегочным туберкулезом в России.

Костно-суставный туберкулез возникает в результате гематогенной диссеминации МБТ, которая происходит либо в период первичного туберкулеза, либо в более поздние сроки, когда активные или бывшие активными ранее очаги туберкулеза являются источником гематогенного распространения инфекции.

П. Г. Корнев (1935 г.) выделил трехфазное развитие болезни.

Вторая фаза – артритическая, спондилитическая, развивается при переходе туберкулезной гранулемы с кости на сустав с развитием вторичного артрита или спондилита. Клиническая форма – туберкулезный артрит, спондилит.

Третья фаза – постартритическая, постспондилитическая, фаза затихания и отграничения процесса, сменяемая обострениями. Остаточные инкапсулированные очаги в костях могут быть источником обострений заболевания и прогрессирования деструкции. Клиническая форма – метатуберкулезный артрозоартрит, спондилит.

Проявления костно-суставного туберкулеза у детей, занимающего одно из первых мест в ряду внелегочного туберкулеза, отличаются принципиально от клиники костно-суставного туберкулеза у взрослых. Специфическое поражение опорно-двигательного аппарата у детей в 100% случаях сочеталось с туберкулезом ВГЛУ или ПТК, тогда как сочетание туберкулеза костей и суставов и туберкулеза органов дыхания у взрослых имело место у 30% больных.

У детей первичные изменения – это туберкулезный деструктивный очаг в кости, вызывающий нарушение ее формы и функции. Вторичные изменения – это сумма различных анатомо-структурных и трофических нарушений, развивающихся в опорно-двигательном аппарате и видоизменяющих нормальный рост и формирование скелета ребенка. Чем длительнее заболевание, тем выраженнее эти изменения. Туберкулезный процесс развивается в любом участке скелета ребенка, но наиболее часто поражается позвоночник (спондилит), затем крупные суставы (тазобедренный, коленный, голеностопный). Специфические изменения в плечевом, локтевом суставах и в костях кисти встречаются значительно реже.

В клинической картине заболевания выделяют две группы симптомов: 1) общие признаки болезни; 2) локальные проявления, обусловленные поражениями позвоночника или суставов.

Общие симптомы – это признаки туберкулезной интоксикации: субфебрильная постоянная или периодическая температура тела, снижение аппетита, возбудимость либо апатия и др.

Местные проявления при спондилите: усталость и боли в спине, конечностях, нарушение походки, боли в спине ночью, нарушение осанки, искривление позвоночника, усиление болей в позвоночнике после физической нагрузки, болезненная пальпация остистых отростков позвонков. Местные проявления при поражении сустава – боли в области сустава, вначале периодические, затем – нарастающие в своей интенсивности и постоянные, отечность сустава, контрактура сустава, припухлость кожи и повышение температуры кожи в области пораженного сустава, утолщение параартикулярных мягких тканей.

У взрослых современный туберкулезный спондилит может быть представлен тремя основными формами:

1) эволютивным и циклическим течением процесса;

2) старым торпидно-текущим процессом, возникающим в детстве и проявляющимся у взрослых периодическими вспышками и затиханием;

3) последствиями перенесенного в детстве спондилита, проявляющимися у взрослых анатомо-функциональными нарушениями, приводящими к развитию тяжелых осложнений.

Специфическое поражение крупных суставов также характеризуется развитием общих симптомов заболевания и местных симптомов, отражающих объем поражения сустава.

Диагностика костно-суставного туберкулеза основывается на данных эпидемиологического анамнеза, сведениях об инфицировании МБТ и сроках инфицирования, о контакте с больным туберкулезом, о характере чувствительности к туберкулину, выявлении туберкулеза в других органах, чаще всего во ВГЛУ или легких. Учитывают характер болей, усиление их после физической нагрузки, ходьбы; устойчивую хромоту, нарушение осанки, несмотря на проводимое лечение, выраженные нейротрофические изменения мягких тканей.

Рентгенологические исследования: обзорная рентгенограмма, томограмма костей и суставов, а также специальное исследование с контрастированием полостей, свищевых ходов, рентгенограмма органов грудной полости.

Для определения характера деформации позвоночного канала и степени сдавления спинного мозга при туберкулезном спондилите выполняют пневмомиелотомографию позвоночника с введением в субарахноидальное пространство кислорода или закиси азота. С целью уточнения степени и протяженности сосудистых расстройств, для выявления субдуральных и эпидуральных абсцессов проводят веноспондилографию – контрастирование венозной сети позвоночника и позвоночного канала при внутрикостном введении урографина или верографина. Решающее значение имеют бактериологическое и патоморфологическое исследования патологического материала: содержимое полостей суставов, абсцессов, отделяемое свищей, ткань костных очагов, получаемые при диагностических и лечебных хирургических манипуляциях.

Лечение костно-суставного туберкулеза осуществляется хирургическим путем на фоне проводимой туберкулостатической терапии независимо от степени активности процесса, локализации поражения и возраста пациента. Диспансерное наблюдение за такими больными проводится не менее 5 лет в I и III группах диспансерного учета.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Костно-суставной туберкулез является одной из наиболее распространенных локализаций внелегочного туберкулеза: частота его составляет более 20% по отношению к другим проявлениям экстрапульмонального туберкулеза [Васильев А. В., Петров И. Н., 1987]

В последние годы в противотуберкулезных учреждениях наиболее широко применяют эволюционную, патогенетическую классификацию костно-суставного туберкулеза, предложенную П. Г. Корневым, в основу которой положены закономерности развития патологического процесса.

Первая фаза — преспондилитическая, преартритическая — характеризуется наличием первичного туберкулезного остита (его образование и развитие).

Вторая фаза — спондилитическая, артритическая — патогенетически соответствует возникновению и развитию прогрессирующего специфического спондилита и артрита. В этой фазе различают две стадии: начала и разгара.

Третья фаза — постспондилитическая, постартритическая — характеризуется временной или устойчивой ликвидацией туберкулезного процесса с сохранением или усилением анатомо-функциональных нарушений, возникших в течении болезни.

В каждой из названных фаз заболевания степень активности специфического воспаления может быть различная. С этой точки зрения туберкулезный процесс характеризуют как активный, торпидно-текущий, потерявший активность и излеченный.

Кроме того, классификация костно-суставного туберкулеза включает туберкулезно-аллергические синовиты и артриты, являющиеся следствием аллергических поражений синовиальной оболочки суставов.

Патологическая анатомия и патологическая физиология

Специфический процесс возникает в красном миелоидном костном мозге, где формируются эпителиоидные бугорки, которые, сливаясь между собой, образуют продуктивные конгломератные бугорки, подвергающиеся творожистому некрозу. Диффузное разрастание туберкулезной гранулемы вызывает рассасывание костного вещества, сопровождающееся образованием секвестров, натечных абсцессов и свищей [Грацианский В. П., Хохлов Д. К., 1966, и др.].

При туберкулезе позвоночника первичные оститы возникают в толще губчатой ткани тел позвонков, значительно реже наблюдается поражение дужек и отростков позвонков. Развитие туберкулезного спондилита начинается с момента выхода первичного туберкулезного очага за пределы тела позвонка на соседние мягкие ткани.

Распространение специфического процесса на здоровые позвонки происходят двумя путями: внутридисковым и внедисковым. При внутридисковом пути прогрессирование воспалительного процесса приводит к дистрофическим изменениям в межпозвонковом диске, затем происходит его частичное или полное разрушение и в специфический процесс вовлекается позвонок. Между пораженными позвонками образуется контактная деструкция.

При внедисковом пути развития первичный остит разрушает кортикальный слой вертикальных поверхностей тел позвонков с образованием превертебральных, паравертебральных или эпидуральных натечных абсцессов. Переход туберкулезного процесса на соседние позвонки в указанных случаях происходит вследствие их контактного инфицирования туберкулезной грануляционной тканью.

Разрушение тел позвонков и межпозвонковых дисков вызывает деформацию позвоночника, преимущественно кифотическую. Степень ее выраженности зависит от размеров деструкции. Развитие туберкулезного процесса сопровождается образованием натечных абсцессов, которые имеют типичную локализацию.

Распространение туберкулезного процесса на задние отделы тел позвонков приводит к развитию спинномозговых расстройств, которые наблюдаются преимущественно при туберкулезе грудного отдела позвоночника. Вследствие разрушения кожных покровов грануляционной тканью образуются наружные свищевые отверстия.

При туберкулезных артритах распространение специфического воспаления из первичного очага на сустав чаще всего происходит путем постепенного прорастания грануляционной ткани в синовиальную оболочку сустава.

Значительно реже, главным образом при субхондральных оститах, туберкулезный артрит может возникнуть вследствие разрушения специфическим процессом покровного суставного хряща и прорыва в полость сустава туберкулезной грануляционной ткани.

Последующие изменения состоят в том, что туберкулезный процесс с синовиальной оболочки переходит на суставные концы костей, вызывая их разрушение, которое носит очаговый характер. Описанные выше изменения приводят к нарушению анатомических соотношений в суставе и утрате его функции.

Динамика рентгенологических изменений при туберкулезе позвоночника

в преартритической фазе в теле позвонка определяется очаг деструкции с нечеткими контурами, содержащий секвестр. Однако указанные изменения в этот период болезни выявляют не у всех больных.

В начальном периоде спондилитической фазы очаг деструкции выражен отчетливо, наблюдаются снижение высоты межпозвонкового диска и контактная деструкция в соседних позвонках. У отдельных больных на уровне пораженных позвонков определяются тени натечных абсцессов.

У детей нарастание деструкции сопровождается усилением остеопороза, тогда как у взрослых плотность и структура костной ткани могут быть малоизмененными.

В наиболее активный период болезни видна деструкция тел 2—3 позвонков с разрушением межпозвонкового диска. Контуры позвонков нечеткие, смазанные, выявляется нерезко выраженная деформация позвоночника, преимущественно кифотическая.

У большинства больных обнаруживают тени натечных абсцессов, которые в грудном отделе позвоночника определяются по наличию уплотнения пре- и пара вертебральных мягких тканей, имеющих веретенообразную, треугольную или шаровидную форму. Чаще эти изменения симметричные.

В поясничном отделе позвоночника о наличии натечного абсцесса свидетельствует изменение контуров подвздошно-поясничной мышцы, их расширение или исчезновение с одной стороны.

В постспондилитической фазе контуры пораженных позвонков четкие, склерозированные; определяются частичное заполнение дефектов в позвонках новообразованными костными трабекулами, деформация позвоночника, костно-хрящевые разрастания, дистрофические и склеротические изменения в костной ткани.

Динамика рентгенологических изменений при туберкулезе суставов

в преартритической фазе вблизи сустава, чаще в метафизарном отделе кости, выявляют участок измененной разреженной костной структуры, а в последующем — очаг деструкции, содержащий включения разной плотности (секвестр). Эти изменения наблюдаются на фоне неизмененной костной ткани или остеопороза.

В стадии начала артритической фазы костный очаг увеличивается в размерах, характерными симптомами являются остеопороз и изменение величины суставной щели: вначале ее расширение, а затем сужение. Выявляется расширение теней капсулы сустава. У детей может наблюдаться увеличение эпифизов.

В стадии разгара нарастает остеопороз, увеличивается сужение суставной щели, определяется разрушение суставных концов костей. Деструкция носит очаговый характер, степень ее выраженности в разных отделах сустава неодинаковая. Контуры деструктивных полостей нечеткие.

Уплотнение и расширение тени капсулы сустава увеличиваются, выявляются ограниченные плотные тени в толще мягких тканей конечности (абсцессы). Нарушаются анатомические соотношения в суставе: подвывихи и вывихи суставных концов костей.

В постартритической фазе выявляют уменьшение остеопороза, появление грубой балочной сети, расположенной по ходу силовых линий, уменьшение размеров костных полостей в результате заполнения их новообразованной костной тканью.

Суставные концы костей представляются умеренно склерозированными и деформированными, отмечается их атрофия, в краевых отделах сустава обнаруживают костно-хрящевые разрастания. Суставная щель сужена.

Наиболее характерными рентгенологическими признаками являются:

• наличие в толще кости, ее губчатом веществе, очага деструкции, содержащего секвестр и выявляемого на фоне нормальной костной ткани или остеопороза;
• уменьшение высоты межпозвонкового диска, непродолжительное расширение суставной щели в начале болезни, а затем ее стойкое сужение;
• утолщение пре- и параартикулярных мягких тканей;
• расширение тени капсулы сустава;
• наличие ограниченных плотных теней в толще мягких тканей конечности;
• контактная деструкция в телах 2—3 позвонков с разрушением межпозвонкового диска;
• очаговая деструкция в суставных концах костей с разрушением покровного суставного хряща;
• деформация позвоночника и суставов; атрофия костной ткани.

Отклонения от типичного течения костно-суставного туберкулеза наиболее часто наблюдаются у детей, а также больных пожилого и старческого возраста.

У детей младшего возраста заболевание протекает особенно тяжело. Оно проявляется клиническими и рентгенологическими симптомами, схожими с таковыми при гематогенном остеомиелите или идентичными им: острое начало, высокая температура тела, септическое состояние, значительные изменения в периферической крови.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают обширную костную полость, окруженную зоной склероза костной ткани.

Разрушительный процесс у таких больных быстро прогрессирует, у некоторых из них образуется несколько костных очагов. У них рано выявляются натечные абсцессы и выраженные деформации в пораженных отделах скелета [Ролье З. Ю. и др., 1975; Коваленко К. Н., 1987, и др.]. Такое течение костно-суставного туберкулеза наблюдается у 20—25% больных младшего возраста [Коваленко К. Н. 1987].

У большинства больных пожилого и старческого возраста клиническая картина заболевания в общем не отличается от типичной, однако у них отмечено относительно быстрое распространение туберкулезного процесса в первые 3—6 мес болезни. При этом СОЭ может достигать 60—65 мм/ч [Пикулева Ю. В., 1983].

Трудности рентгенологической диагностики связаны с наличием у этих больных возрастных инволютивных изменений опорно-двигательного аппарата, на фоне которых костно-суставной туберкулез проявляется отдельными признаками, нехарактерными для него.

Атипичная рентгенологическая картина чаще всего наблюдается при туберкулезном спондилите. У этих больных особенности рентгенологических проявлений болезни зависят от характера возрастных изменений в позвоночнике: гиперпластические или остеопоротические.

При гиперпластических процессах туберкулезные очаги выявляются на фоне деформирующего спондилоза, остеохондроза и спондилоартроза, на всех этапах развития туберкулеза выраженный локальный остеопороз тел позвонков отсутствует.

У другой группы больных туберкулезный процесс развивается на фоне синильного остеопороза с выраженными признаками позвоночно-дисковой диссоциации: тела многих позвонков деформированы, их форма напоминает рыбьи позвонки, характерные для гормональных спондилопатий, высота межпозвонковых дисков увеличена.

На указанном исходном фоне тела пораженных туберкулезом позвонков представляются уплотненными. Высота межпозвонкового диска длительное время не уменьшается. В туберкулезный процесс вовлекаются, как обычно, 2—3 позвонка, однако наблюдается их обширная деструкция с образованием множественных крупных секвестров. У этих больных часто встречаются осложнения туберкулезного спондилита [Советова Н.А., Мальченко О. В., 1985].

Атипично протекает костно-суставной туберкулез любой локализации при эндогенном и экзогенном инфицировании костных очагов кокковой флорой.

В этих случаях в клинической и рентгенологической картинах преобладают признаки острого воспаления: внезапное начало, повышение температуры тела до 39 °С, острое нарастание симптомов неспецифического спондилита или артрита.

В крови обнаруживают увеличение СОЭ и лейкоцитоз. К концу первого месяца заболевания образуются абсцессы, что сопровождается ухудшением общего состояния больного и усилением болей.

Рентгенологически на фоне склероза костной ткани выявляют очаг деструкции, а также эндостальную и периостальную реакции.

Указанные формы туберкулеза костей и суставов встречаются у 10—14% больных [Станиславлева Е. Н. и др., 1973; Шатилова Ю. С., 1973; Ролье З. Ю. и др., 1975; Будилина Ю. Д., 1979].

Клинические и рентгенологические проявления костно-суставного туберкулеза зависят также от вида возбудителя заболевания. При заражении микобактериями бычьего вида, а также L-формой микобактерий в костях и суставах нередко образуется несколько туберкулезных очагов.

Клиническая картина характеризуется признаками торпидного течения процесса с выраженными симптомами туберкулезной интоксикации и большим количеством осложнений: натечных абсцессов, деформаций, свищей и др. У этих больных по сравнению с зараженными человеческим видом микобактерий чаще наблюдаются специфические изменения в других органах.

Рентгенологическая картина при указанных формах туберкулеза отличается от типичной преобладанием признаков неспецифического воспаления: отсутствием остеопороза и наличием выраженного остеосклероза в зоне поражения, а также костных разрастаний в виде шипов [Ченских Е. П., Маженова С. А., 1987].

При атипичных формах костно-суставного туберкулеза диагностику проводят специалисты противотуберкулезных учреждений. Прежде всего используют общефтизиатрические методы исследования, позволяющие подтвердить или исключить туберкулез, исследуют внутренние органы больного с целью обнаружения в них туберкулезных очагов, применяют туберкулиновую пробу Манту с разными дозами туберкулина, а также другие методы определения чувствительности к туберкулину.

Прямые доказательства этиологической принадлежности заболевания получают при бактериологическом, цитологическом и гистологическом исследованиях пунктатов костных очагов и мягкотканных образований, а также патологически измененных тканей, удаленных во время операций. Используют и другие описанные выше методы диагностических исследований.

Костно-суставной туберкулез необходимо дифференцировать от следующих заболеваний опорно-двигательного аппарата:

• воспалительных — остеомиелита, инфекционных артритов, анкилозирующего спондилоартрита (болезнь Бехтерева), сифилиса, актиномикоза и др.,
• невоспалительных — врожденных пороков развития, доброкачественных опухолей (остеоидостеома, эозинофильная гранулема, гемангиома, остеобластокластома, хондрома и др.);
• фиброзных дистрофий (киста и др.);
• остеохондропатий (болезни Кальве, Кенига, Шлаттера, Легга—Кальве—Пертеса, частичный асептический некроз головки бедренной кости и др.);
• дистрофических (деформирующий артроз, гемофилический артроз, хондроматоз и др.);
• посттравматических;
• злокачественных опухолей (остеогенная саркома, симпатогониома и др.).

Слайды и текст этой презентации

Туберкулез костей и суставов

Туберкулез костей и суставов — специфический первично-хронический остеомиелит; инфекционное поражение костей и суставов, вызванное микобактериями туберкулезного комплекса (M. tuberculosis complex , вкл. M. tuberculosis, M. africanum, M. microti, M. сanetti и M. bovis, в том числе вакцинный штамм M. Bovis BCG).

Клиническая классификация туберкулеза костей и суставов
Клинические формы заболевания

1)Туберкулезный остит (остеомиелит)
2)Туберкулезный артрит:
А) Остеоартрит
Б) Синовит
3) Туберкулезный спондилит
4) Туберкулезный тендовагинит

Туберкулезный остит (остеомиелит)

Стадии активного воспалительного процесса:
Первичный ограниченный неосложненный очаг (остит) в пределах кости или ее сегмента (эпифиза, метафиза и т.д.);
Прогрессирующий неосложненный остит в пределах кости;
Прогрессирующий осложненный остит с абсцессами, свищами, реактивным (неспецифическим!) артритом;
Прогрессирующий остит с тотальным разрушением
сегмента кости

Клиника
Локальный отек, объемные параоссальные образования (безболезненные или малоболезненные, с признаками флуктуации и гиперемией), часто — без изменений общего статуса; умеренный суставной синдром без существенного уменьшения объема и болезненности движений в суставах; нарушение опорности конечности;

1) Остеоартрит
Стадии активного воспалительного процесса:
I – околосуставной остит;
II – прогрессирующий остеоартрит с ограниченным поражением одной кости; ограниченный синовит;
III - прогрессирующий остеоартрит с распространенным
поражением костей, образующих сустав; распространенный синовит;
IV – тотальное разрушение сустава

Боли при пассивных и активных движениях в суставе; суставной синдром — отек, контрактура и тугоподвижность; околосуставной остеопороз, краевые эрозии и постепенное сужение суставной щели - триада Фемистера

Возраст: чаще после 30 лет; крайне редко в 1 год жизни (течение более тяжелое)

Стадии активного воспалительного процесса:
I – первичный остит ;
II – прогрессирующий остит в пределах тела позвонка;
III – прогрессирующий остит, осложненный околопозвоночными абсцессами (свищами); ограниченный или распространенный прогрессирующий спондилит без или с околопозвоночными абсцессами;
IV – прогрессирующий спондилит с тотальным
разрушением одного или нескольких позвонков
Клиника
Чаще одноплоскостная (кифоз) деформация позвоночника; неврологические нарушения (парезы — в 40% наблюдений, грубые параличи — в 12%).

Осложнения
1. Воспалительные: абсцессы, свищи
2. Ортопедические:Деформации костей и конечностей, реактивный артрит, контрактура, патологические переломы, изменения длины, сегмента конечности, нестабильность сустава - вывих, подвывих, тугоподвижность сустава, деформации позвоночника (патологический кифоз, лордоз, сколиоз,
смешанные).
3. Общие хирургические, неврологические и нейротрофические: болевой синдром, миело-(радикуло-)патия: парезы, параличи, нарушения функции тазовых органов, пролежни

Остаточные явления
Обызвествленные абсцессы мягких тканей, ограниченные обызвествленные,
костные очаги, хронический синовит

Разрушение позвонка с формированием паравертебрального и эпидурального
абсцессов (а, б); разрушение трех позвонков с формированием грубого кифоза и паравертебрального обызвествленного абсцесса (в) (абсцессы обозначены стрелками)

Клинические проявления туберкулеза костей и суставов:
А — деформация позвоночника при туберкулезном спондилите;
Б — деформация сустава при туберкулезном артрите голеностопного сустава;
В — хроническая гранулирующая рана при туберкулезе
малоберцовой кости;
Г— свищ-язва при туберкулезном поражении грудины

• проявления хронической интоксикации: утомляемость, слабость, потливость, субфебрильная температура; микрополиадения; одышка,
частые респираторные инфекции в анамнезе и т. д.;
• увеличение размеров и кальцинация лимфатических узлов средостения, инфильтраты в ткани легких;
• изменения клинических анализов крови — увеличение числа лимфоцитов, повышение СОЭ;
• результаты кожных диагностических тестов:
– туберкулиновых (tuberculin skin tests, TST) — RM 2ТЕ, градуированной пробе. Гиперергические реакции рассматривают как
подтверждение активной туберкулезной инфекции; нормергические и отрицательные реакции не исключают наличия и активности специфического процесса в организме;
– диаскинтеста, основанного на местной реакции на введение антигенов ESAT6 и CFP10, характерных для вирулентных штаммов
M. tuberculosis и M. bovis , не содержащихся в вакцинном штамме
M.bovis BCG и в нетуберкулезных микобактериях;
– IGRA (interferon gamma release assay) тестах — T-SPOT, ELISPOT, QuantiFERON количественной оценки освобождения интерферона-гамма (INF-γ) в ответ на введение антигенов ESAT6 и CFP10

Диагностика
Рентгенография
КТ
МРТ
Критерии лучевой диагностики:
• очаг деструкции в длинных трубчатых костях чаще локализуется в эпиметафизах , реже — изолированно в эпифизе или метафизе.
Среди плоских костей чаще поражаются грудина и ребра, среди губчатых — таранная и пяточная кости; деструкция суставных поверхностей, в том числе изолированная деструкция хряща (хондрит) (рис. 6);
• параоссальные (параартикулярные, паравертебральные) образования
(абсцессы, свищи) (см. рис. 5, б,рис. 7, 8);
• расширение суставной щели и параартикулярный отек (характерны для артрита) (рис. 9);
• деструкция тел позвонков с формированием кифоза (см. рис. 8)

Очаг деструкции в эпиметафизе большеберцовой кости (обозначен стрелками) с секвестрами

Туберкулезный остит грудины (а) и ребра (б):
а — аксиальный срез КТ: очаг деструкции в грудине с секвестром по задней поверхности (обозначен сплошной стрелкой) и отеком мягких тканей по передней поверхности прилежащего ребра
(обозначен прерывистой стрелкой);
Б — 3D КТ: деструкция переднего отдела костной части IV ребра слева

Туберкулезный остит пяточной кости. Субтотальный полицикличный очаг деструкции на фоне реактивного склероза, занимающий практически всю пяточную кость

БЦЖ-хондрит проксимального эпифиза большеберцовой кости
с формированием абсцесса голени. Аксиальный (а) и сагиттальный (б) МРТ-срезы. Поражение хряща и свищевой ход отмечены узкими стрелками, нижний край абсцесса — толстой стрелкой

Туберкулез ребра. Деструкция ребра с паракостальным
объемным образованием с жидким содержимым

молекулярно-генетическая диагностика, включающая сполиготипирование, ПЦР, а также тестирование генов, ответственных за лекарственную устой-
чивость микобактерий.

Дифференциальная диагностика
С учетом ведущих клинических синдромов туберкулез костей и
суставов у детей дифференцируют с:
• деструктивными поражениями скелета : хроническими воспалительными инфекционными и аутоиммунными поражениями — артритами, остеомиелитами, опухолями костей; бруцеллезом( газ внутри диска, паравертебральные массы минимальны,отстутствие гиббусной деформации, на МРТ - структура тела позвонка и кортикальные края интактны несмотря на остеомиелит), пиогеннной инфекцией (при туберкулезе хроническое течение и медленная прогрессия, отсутствие склеротических и реактивных изменений,на мрт относительное сохранение диска, часто поражены соседние структуры, диспропорционально большие паравертебральные массы, особенно с кальцификатами, сублигаментарное распространение процесса на 3 и более позвонков)
• заболеваниями, протекающими с формированием деформаций
опорно-двигательного аппарата, в том числе с врожденными порока-
ми развития скелета, посттравматическими изменениями;

• дегенеративно-дистрофическими поражениями суставов (артрозы) и позвоночника (остеохондроз), включая остеохондропатии, ишемические некрозы костей и т. д. При дегенаритвных спондилитах клиники нет, межпозвоночное пространство без выраженного сужения,

Лечение
Комплексная противотуберкулезная химио­терапия (ПТХТ) проводится по режимам и схемам, определенным нормативными документами (При-
каз No 109 Минздрава; Клинические рекомендации по химиотерапии туберкулеза; Клинические рекомендации по химиотерапии туберкулеза у детей) в соответствии с установленной лекарственной чувствительностью микобактерий. ПТХТ начинают при установлении диагноза. Длительность этиотропной терапии в предоперационном периоде определяется сроком, необходимым для организации перевода ребенка в специализированное отделение хирургии костно-суставного туберкулеза у детей. После опера-
ции терапию продолжают на фоне реабилитационно-восстановительного лечения. Особенностью ПТХТ при поствакцинальных костных осложнениях является исключение пиразинамида из схем лечения ввиду естественной устойчивости вакцинного штамма к этому препарату

2
.
Хирургическое лечение активного костно-суставного туберкулеза проводят в специализированной детской
хирургической клинике ФГБУ СПбНИИФ (г Санкт-Петербург). Общие подходы в соответствии с принципами радикальной,
радикально - восстановительной и реконструктивной хирургии костно-суставного туберкулеза изложены в “Национальных рекомендациях по диагностике и лечению костно-суставного туберкулеза” [готовятся к
утверждению ].

Особенности операций у детей:
Оститы:
1)аутопластику у не закончивших рост детей не проводят,
2) для замещения очаговых дефектов костей используют как аллокость,
так и небиологические резорбируемые биокомпозитные материалы - гидроксиапатит, би-и трикальцифосфат, медицинские марки сульфата кальция;
3) пластику метаэпифизарных дефектов осуществляют с раздельным заполнением дефектов эпифиза и метафиза

Артриты: ​
1)резекцию суставов у не закончивших рост детей не проводят;​
2) при реконструкции суставов обязательно восстанавливают опорность и стабильность сустава ​
путем одномоментных или этапных корригирующих параартикулярных остеотомий; ​
Спондилиты:​
1)многоэтапные радикальные реконструктивно-корригирующие операции выполняют , по возможности,​
одномоментно (одна хирургическая сессия, один наркоз);​
2) обязательный компонент вмешательства -инструментальная коррекция и фиксация деформации