Кавернозный туберкулез легких отзывы

Целью хирургического лечения является решение следующих задач:

-ликвидация деструктивных туберкулезных изменений в легких при неэффективности терапевтических методов лечения;

-ликвидация угрожающих жизни осложнений легочного туберкулеза (легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, эмпиема плевры);

-ликвидация больших остаточных специфических поражений легких с целью профилактики рецидивов заболевания;

-улучшение качества жизни и снижение уровня эпидемической опасности у больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ.

Ни одна из этих задач не может быть решена только хирургическими методами, требуется комплексный подход с применением химиотерапии и патогенетического лечения.

Все фтизиохирургические вмешательства делят на радикальные и паллиативные.

Под радикальными операциями принято понимать удаление всех туберкулезных изменений или основного очага специфического поражения легочной ткани. Эта задача решается применением пневмонэктомии или различных видов резекций легких, иногда сочетающихся с коллапсохирургическими методами.

В широкий спектр паллиативных операций входят коллапсохирургические вмешательства, операции местного воздействия на каверну, вмешательства на сосудах и бронхах пораженного легкого без его удаления.

Показания к хирургическому лечению могут возникнуть при любых формах туберкулеза органов дыхания, особенно в случае развития угрожающих жизни осложнений.

При первичном туберкулезном комплексе и туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов показаниями к операции являются хроническая интоксикация, рецидивирующие обострения процесса, сдавление трахеи, бронха или пищевода большими лимфатическими узлами, первичная каверна или большая туберкулема в легком, бронхолимфатический свищ, бронхолит, рубцовый стеноз бронха с развитием ателектаза или цирроза легкого.

При инфильтративном туберкулезе легких с распадом все более возрастающее значение приобретает лечение искусственным пневмотораксом, в ряде случаев требующее контрольной торакоскопии.

Казеозная пневмония является в основном хирургическим заболеванием, причем в случае неуклонного прогрессирования процесса операцию производят по жизненным показаниям безотлагательно.

При очаговом туберкулезе легких показания к операции носят относительный характер и возникают при наличии рецидивов и обострений процесса с бактериовыделением и формированием конгломерата очагов.

Показаниями к оперативному лечению туберкулемы легкого служат наличие распада и бактериовыделение, большой размер патологического образования (более 2,5 см в диаметре), а также желание больного обезопасить себя от прогрессирования и рецидивов туберкулеза в будущем или продолжить работу по специальности, на которую имеются ограничения по данному заболеванию. Как и в случае очагового туберкулеза показания к операции при туберкулеме относительные.

Кавернозный туберкулез легких считается показанием к хирургическому лечению при отсутствии значительной клинико-рентгенологической динамики на фоне консервативного лечения в течение четырех и более месяцев.

Дополнительными факторами в пользу операции являются: продолжающееся бактериовыделение, наличие лекарственной устойчивости МБТ, рубцовый стеноз дренирующего бронха, локализация каверны в нижних долях легких.

При этом раннее хирургическое вмешательство (в сроки 4—6 мес после начала химиотерапии) имеет гораздо больше шансов на успех, чем операции, производимые в поздние сроки при формировании фиброзно-кавернозного туберкулеза и множественной лекарственной устойчивости МБТ.

Применение хирургического метода у больных хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью МБТ и отсутствие у них возможности применения противотуберкулезных препаратов создает опасность высокого риска послеоперационных осложнений и рецидивов болезни.

Вместе с тем большинство больных в этой стадии болезни уже имеют противопоказания к радикальным операциям из-за распространенности процесса в легких или по функциональному состоянию.

Низкая эффективность консервативного лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, малая продолжительность жизни и большая эпидемиологическая опасность этой категории пациентов делают показания к хирургическому лечению абсолютными.

Цирротический туберкулез является показанием к хирургическому лечению при повторных обострениях с бактериовыделением и интоксикацией.

Таким образом, любая форма туберкулеза органов дыхания может быть показанием к операции на различных этапах лечения, поэтому всех впервые выявленных больных следует предупреждать о возможности применения хирургического метода лечения.

При возникновении показаний больному особенно важно разъяснить, что оперативное лечение не заканчивает лечебную программу и прием химиопрепаратов следует продолжать под наблюдением фтизиатра не менее 6 мес, включая профилактические курсы лечения весной и осенью в течение 3 лет после операции.

Из широкого спектра фтизиохирургических операций наибольшее значение в современной практике имеют резекции легких и пневмонэктомии, позволяющие сразу же ликвидировать легочные деструкции. Быстрота ликвидации полости особенно важна, поскольку с момента образования каверны именно она становится основным источником инфекции и прогрессирования, а ее ликвидация является главным в излечении туберкулеза.

Пневмонэктомия (удаление легкого) применяется при туберкулезе сравнительно нечасто (3—6% случаев всех фтизиохирургических операций, выполняемых в РФ), однако она является самым рискованным и травматическим вмешательством. Первая успешная пневмонэктомия в нашей стране выполнена J1.K. Богушем в 1947 г.

У самых тяжелых больных, не способных выдержать одноэтапную операцию, плевропневмонэктомию выполняют двухэтапно, с применением предварительной окклюзии главного бронха и легочной артерии трансстернальным транскардиальным доступом [Богуш Л.К., Наумов В.Н.] или главного бронха, легочной артерии и легочных вен трансстернальным трансмедиастинальным доступом [Гиллер Б.М., Гиллер Д.Б.].

Наличие очаговых изменений в контралатеральном легком не является абсолютным противопоказанием к выполнению пневмонэктомии, но при деструктивном процессе противоположного легкого показанием может быть лишь развитие угрожающих жизни больного осложнений.

При одностороннем стабильном течении деструктивного туберкулеза пневмонэктомия оказалась эффективной более чем у 90% оперированных больных [Перельман М.И., Наумов В.Н.]. Адаптация больных к условиям жизни с одним легким достаточно сложна.

Факторами, влияющими на возвращение больных к трудовой деятельности, являются характер профессии, возраст, бытовые условия. Резкое смещение органов средостения неблагоприятно сказывается на функции дыхания и сердечно-сосудистой системы, особенно у пожилых больных.

Очень важным при диспансерном наблюдении больных, перенесших пневмонэктомию, является активная профилактика обострений туберкулеза и развития легочно-сердечной недостаточности.

Частичные резекции легких составляют основную массу (свыше 80%) фтизиохирургических операций. Их эффективность у впервые выявленных больных с ограниченными формами туберкулеза достигает 99% [Перельман М.И., Наумов В.Н., Стрельцов В.П.].

К частичным резекциям легких относятся: лобэктомия, сегментэктомия, бисегментэктомии и полисегментэктомии, краевые, клиновидные, прецизионные и комбинированные резекции.

Лобэктомия (удаление доли легкого) показана чаще всего при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе с поражением одной доли. Реже ее выполняют по поводу казеозной пневмонии, туберкулемы и цирротического туберкулеза.

Комбинированную резекцию легких применяют при поражении деструктивным или казеозным процессом смежных долей легкого или сегментов разных долей легкого.

Билобэктомия, наиболее обширная из комбинированных резекций, применяется сравнительно редко. Верхняя билобэктомия (удаление верхней и средней доли) чаще других резекций требует коррекции объема гемоторакса интраплевральной торакопластикой. Нижняя билобэктомия (удаление нижней и средней доли) требует обязательной коррекции объема гемоторакса. Большинство хирургов применяют в этом случае френикотрипсию или пневмоперитонеум, некоторые — перемещение диафрагмы.

Резекции большого объема (лобэктомия, комбинированная резекция) при туберкулезе сопровождаются интраплевральной торакопластикой в 20—25% случаев. Одномоментное с резекцией легкого удаление двух-трех верхних ребер позволяет выполнить коррекцию объема гемоторакса и предупредить формирование остаточной плевральной полости после обширной резекции.

Интраплевральная торакопластика позволяет также избежать перенапряжения оставшейся части легкого и прогрессирования в зоне оставшихся очагов.

Сегментарную и полисегментарную резекцию легких применяют чаще при хирургическом лечении туберкулем и кавернозном туберкулезе. Их выполняют атипично и с раздельной обработкой элементов корня.

При атипичной сегментэктомии весь массив легочной ткани по линии предполагаемой резекции одним блоком с бронхами и сосудами удаляемой части легкого прошивают скобочными швами с помощью сшивающего аппарата.

В случаях когда патологический процесс занимает объем менее одного сегмента, применяют краевую и клиновидную или прецизионную резекцию легкого.

Значительная часть резекций легких по поводу туберкулеза может быть выполнена с применением видеоторакоскопии из малоинвазивных доступов.

В настоящее время в связи с увеличением частоты распространенного, лекарственно-устойчивого туберкулеза роль коллапсохирургических операции, и особенно экстраплевральной торакопластики, значительно возрастает.

Показанием к экстраплевральной торакопластике является чаще фиброзно-кавернозный туберкулез верхнедолевой локализации, реже кавернозный или диссеминированный деструктивный туберкулез.

Проводят торакопластику, как правило, при невозможности применения резекционной хирургии из-за распространенности процесса. Эффективность операции составляет, по данным отечественных авторов, 60—90% случаев.

Экстраплевральный пневмолиз заключается в отделении легкого со сращенными листками плевры от грудной стенки в зоне каверны и последующем поддержании коллапса части пораженной части легкого путем создания экстраплевральной полости, заполненной воздухом или каким-либо пломбировочным материалом.

Наибольшее распространение на практике получил в 40—60 годы XX в. экстраплевральный пневмоторакс, который поддерживался введением 300—400 см3 воздуха в экстраплевральную полость с интервалом 7—10 дней, а также экстраплевральный олеоторакс, при котором в качестве пломбировочного материала применялось стерильное вазелиновое масло.

Первыми в нашей стране экстраплевральный пневмоторакс применили Н.Г. Стойко и Т.Н. Хрущева в 1937 г. Показанием к его применению считался ограниченный кавернозный туберкулез при облитерации плевральной полости.

Экстраплевральный пневмолиз сопровождается значительным количеством осложнений при сравнительно низкой эффективности, что сделало это коллапсохирургическое вмешательство к концу XX в. редко выполняемым. В настоящее время экстраплевральный пневмолиз применяют у ослабленных больных с распространенными деструктивным туберкулезом, чаще всего как этап подготовки к более радикальным операциям.

Торакокаустика — пережигание спаек при неэффективности лечения искусственным пневмотораксом вследствие плевропульмональных сращений в зоне каверны. В современных условиях применяется с использованием видеоторакоскопической техники.

Методы местного лечения каверны включают широкий спектр хирургических манипуляций. Наиболее часто применяют пункцию каверны с промыванием полости антисептиками или противотуберкулезными препаратами, одновременно возможно облучение стенок каверны лазером через пункционную иглу.

Дренирование каверны микродренажем позволяет проводить длительную аспирацию содержимого с созданием отрицательного давления, способствующего спадению каверны; применяют фракционное введение в полость концентрированных растворов или напыление порошков противотуберкулезных препаратов.

Каверноскопия и видеокаверноскопия делают возможными направленную местную санацию каверны, обработку ее стенок лазером, диатермокоагуляцию стенок полости и устьев дренирующих бронхов [Добкин В.Г.].

Вскрытие каверны — кавернотомия — травматичный, но более эффективный метод местного лечения; чаще выполняется как первый этап хирургического лечения для подготовки к кавернопластике или удалению легкого. Хирургический риск кавернотомии невысок, а эффективность в сочетании с кавенопластикой достигает 80% [Перельман М.И., Наумов В.Н., Добкин В.Г., Стрельцов В.П.].

Плевроэктомия (иссечение патологически измененной париетальной и висцеральной плевры) используется как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с резекцией легкого. Показаниями к выполнению операции служат эмпиема плевры и хронический плеврит.

Открытая торакомиопластика применяется прилечении ограниченных эмпием плевры без распространенного поражения легочной ткани, включая послеоперационные эмпиемы. После поднадкостничной резекции ребер над полостью эмпиемы и иссечения или выскабливания пиогенного слоя, полость тампонируют мышцами грудной клетки. При обнаружении легочно-плеврального или бронхоплеврального свища, последний ушивают с фиксацией к зоне шва мышечной ткани.

Резекции, реампутации и окклюзии крупных бронхов выполняют по поводу бронхостенозов и бронхиальных свищей, осложняющих легочный процесс или ранее произведенную операцию.

Легочно-диагностические операции. Торакоскопия и видеоторакоскопия при экссудативном плеврите туберкулезной этиологии или эмпиеме позволяет произвести визуальную оценку поражения и прицельную биопсию плевры для морфологической верификации процесса и местную санацию плевральной полости (вскрытие отдельных осумкований, удаление экссудата, фибрина, промывание полости растворами антисептиков и противотуберкулезных препаратов, обработка плевры ультразвуком, лазером, частичная плевоэктомия, дренирование плевральной полости).

Медиастиноскопия, плевромедиастиноскопия позволяют верифицировать диагноз туберкулеза средостенных лимфатических узлов и в ряде случаев выполнить удаление казеозноизмененных узлов.

Широкий спектр вышеперечисленных фтизиохирургических операций в комплексе с современной химиотерапией и патогенетическим лечением позволяют добиться клинической стабилизации процесса или излечения у подавляющего большинства оперированных больных.

Особенно важно, чтобы хирургическое вмешательства было своевременным, и в первую очередь у большинства впервые выявленных больных. Такой подход препятствует хронизации заболевания и сокращает резервуар туберкулезной инфекции.

Повышение эффективности лечения больных туберкулёзом лёгких является актуальной задачей противотуберкулезной службы. Применение только полихимиотерапии становится год от года все менее надежным в излечении туберкулеза, что связано с нарастанием частоты лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.
Приоритетным направлением в комплексе противотуберкулёзных мероприятий в настоящее время занимает излечение впервые выявленных больных. Основной идеей повышения эффективности лечения впервые выявленных больных должна быть интенсификация начального периода лечения, причем самый ответственный период первые 3-4 месяца, именно он предопределяет прогноз заболевания.
Хирургическое лечение туберкулеза следует рассматривать как основной способ ускоренного излечения впервые выявленных больных, особенно с лекарственной устойчивостью МБТ. Основанием для обсуждения вопроса о хирургическом вмешательстве у впервые выявленных больных служит прекращение положительной динамики. При отсутствии тенденции к значительному улучшению процесса, а тем более при появлении осложнений на фоне химиотерапии следует предложить больному хирургическое лечение туберкулеза легких. Согласно данным Национального руководства по Фтизиатрии (М.И.Перельман, 2007) суммарно среди впервые выявленных больных с активным туберкулёзом органов дыхания показания возникают примерно у 12-15%. У больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом излечение консервативным методом является исключением, а не правилом. Хирургический же метод лечения при фиброзно-кавернозном туберкулезе позволяет добиться эффекта в 70-85% случаев по данным разных авторов. К сожалению, среди этого контингента очень часто имеются противопоказания к хирургическому лечению, поэтому возможно выполнения операций не более 15%. Одной из причин отказа от оперативного лечения является распространенный двусторонний характер поражения легких и функциональная неспособность ослабленных инфекционным процессом больных перенести оперативные вмешательства.

Исходя из этих показаний, поводом для планового направления больного туберкулезом органов дыхания на консультацию торакального хирурга являются следующие формы и особенности туберкулезного процесса:
1. Наличие туберкуломы с распадом и без распада - через 2 месяца химиотерапии;
2. Сохранение каверны - через 3-4 месяца химиотерапии;
3. Односторонний деструктивный распространенный туберкулез (разрушенное легкое) - через 4-6 месяцев химиотерапии;
4. Наличие МЛУ микобактерий туберкулеза - через 4-6 месяцев химиотерапии;
5. Плохая переносимость противотуберкулезных препаратов - через 3-4 месяца химиотерапии.

Заместитель главного врача по медицинской части
Л.А.Сокол

Опорным пунктом для применения хирургического вмешательства является сущность и необратимость туберкулезных изменений. Хирургический этап лечения возможен у впервые выявленных больных со следующими формами туберкулеза легких:
- Фиброзно-кавернозный туберкулез
- Туберкулома.
- Очаговый, инфильтративный туберкулез легких в фазе распада
- Диссеминированный туберкулез легких в фазе распада
- Казеозная пневмония.

У больных с впервые выявленным фиброзно-кавернозным туберкулезом консервативное лечение рассматривается лишь как средство стабилизации воспалительного процесса в качестве предоперационной подготовки. В большинстве случаев этого можно достичь в течение 3-4 месяцев.
По определению М.М.Авербаха, туберкулома - инкапсулированные казеозные очаги диаметром более 1 см. Т.е. туберкулома легкого – это активный или потенциально активный казеозно-пневмонический процесс с тотальным распространением казеоза на весь очаг. Особенностью туберкуломы является то, что кровеносные сосуды в ее капсуле заканчиваются в виде ворсин и не проникают в казеоз. Многие фтизиатры считают показанием к хирургическому лечению больных с туберкуломой только ее размеры – более 2 см. Это неверный подход. Нельзя забывать про трудности дифференциальной диагностики с раком.
Больные с Очаговым и Инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада нуждаются в консультации торакального хирурга через 3-4 месяца лечения и с Диссеминированным туберкулезом легких в фазе распада через 6 месяцев, если прекратилась положительная динамика и полость распада сохраняется.
Казеозная пневмония согласно современным представлениям является скорее хирургическим заболеванием, чем терапевтическим. Интенсивная химиотерапия проводится как предоперационная подготовка и направлена на снижение уровня интоксикации больного, а не на излечение. В случае неуклонного прогрессирования при адекватной химиотерапии, хирургическое вмешательство проводится по жизненным показаниям с последующим энергичным долечиванием в стационаре.
Все чаще в последнее время встречаются случаи одностороннего тотального деструктивного туберкулеза, определяющего показания к удалению легкого через 4-6 месяцев от начала лечения. Безусловно, при таких формах туберкулеза как фиброзно-кавернозный туберкулез и казеозная пневмония при оперативном лечение существует достаточно высокий риск послеоперационных осложнений, однако альтернативы нет. Именно такие больные и формируют основное бациллярное ядро в контингентах больных, состоящих на учете.
У больных туберкулезом легких, состоящих на диспансерном учете по ІІ А группе по поводу фиброзно-кавернозного и цирротического туберкулеза зачастую излечение возможно только при условии применения хирургического этапа. Основной характеристикой фиброзно-кавернозного туберкулеза является наличие трехслойной каверны с грубыми изменениями. Виды операций: лобэктомия, пневмонэктомия, торакопластика. Характерным морфологическим признаком цирротического туберкулеза является выраженное склеротическое разрастание грубой соединительной ткани в легком и плевре. Однако фтизиатру следует различать циррозы легких как исход благоприятно протекавших форм деструктивного туберкулеза и цирротический туберкулез, который является активным, торпидно текущим процессом, сопровождающимся вспышками и диссеминацией, часто сопровождается кровохарканьем, приводит к амилоидному перерождению паренхиматозных органов. Поэтому торакальному хирургу очень важно при принятии решения знать особенности течения заболевания и иметь подробную выписку на больного (кратность и результаты анализов на МБТ, данные по лекарственной устойчивости, особенностям течения процесса, переносимости лекарств и т.д). Объем операции при таком процессе чаще всего – плевропневмонэктомия.
Только при повышении доли своевременного оперативного этапа лечения в комплексе всех лечебных мероприятий возможен рост эффективности лечения туберкулёзных больных.

Дата публикации: 01.03.2017 2017-03-01

Статья просмотрена: 862 раза

Введение. Как известно, традиционная химиотерапия, даже проводимая правильно, вызывает в основном бактериостатический эффект и не в состоянии полностью устранить многообразие морфологических и функциональных изменений туберкулезного характера. Химиотерапия не стимулирует защитные силы организма и не может во всех случаях обусловить полное выздоровление. У большинства больных туберкулезом легких в процессе эффективного лечения достигается нормализация основных показателей иммунитета, но у части больных развивается вторичное иммунодефицитное состояние. Клинически туберкулез у лиц с иммунодефицитом плохо поддается лечению. Нарушение иммунорегуляции может корректироваться с помощью иммунотерапии. Включение в комплексную терапию больных туберкулезом иммуномодуляторов способствует ускорению нормализации показателей иммунитета и более быстрой регрессии туберкулезного процесса. Актуальной задачей является поиск новых иммунокоррегирующих препаратов и изучение механизмов их действия. В литературе достаточно широко освещены вопросы иммунологического статуса у больных туберкулезом легких (Кноринг Б. Е., 1996; Винницкий Л. И с соавт., 1999). Однако вопросы иммунологического статуса у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с прогрессирующим течением и его коррекция недостаточно изучены.

Цель: Оценить состояние иммунной системы у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких (ФКТЛ) с прогрессирующим течением и изучить эффективность у этих больных иммуномодулятора — полиоксидония.

Материал иметоды: Обследовано 43 больных ФКТЛ с прогрессирующим течением. В качестве доноров обследовано 20 здоровых лиц. Больным определяли показатели иммунного статуса: Т- и В-клетки, фагоцитоз, содержание Ig по общепринятым методам. (Авербах М. М., 1983). В качестве иммуномодулятора 23 больных (1 группа) получали курс иммунокорректора – полиоксидония, обладающим в большом диапазоне доз широким спектром фармакологического действия и высокой иммуностимулирующей активностью, который оказывает выраженное иммуностимулирующее действие на гуморальный иммунный ответ, усиливает кооперацию Т- и В-лимфоцитов. Установлено его преимущественное влияние на фагоцитарное звено иммунитета. Полиоксидоний активирует функцию макрофагов и лимфоцитов. При этом препарат обладает неспецифическим защитным действием от широкого спектра патогенов, основанным не на прямом угнетении микроорганизмов, а на стимуляции иммунитета. Кроме того, в экспериментах была показана стимулирующая способность клеток ретикулоэндотелиальной системы захватывать и удалять из циркулирующей крови чужеродные микрочастицы. Известно, что полиоксидоний, стимулируя иммунные реакции, не нарушает естественных механизмов их торможения, не истощает резервных возможностей кроветворной системы. Показано, что введение полиоксидония приводит к значительному повышению интенсивности антителообразования в ответ на чужеродные антигены различной природы. Установлено также, что токсичность ряда лекарственных препаратов снижается при совместном их введении в организм с полиоксидонием. Курс иммунотерапии составил 10 инъекций полиоксидония два раза в неделю по 0,006 г в течение 5 недель. 23 больных контрольной группы, сопоставимые по возрасту, полу и клиническим формам туберкулеза легких, получали в те же сроки только специфическую химиотерапию (2 группа).

Результаты иобсуждение: Эффективность полиоксидония у больных туберкулезом легких оценивали в процессе комплексной иммунохимиотерапии, сразу после проведения курса лечения полиоксидонием и через месяц после его окончания. Пациенты контрольной группы обследовались в те же сроки. Схемы специфической химиотерапии у пациентов основной и контрольной группы были идентичными. Динамические наблюдения показали, что у больных с ФКТЛ при прогрессировании имеет место угнетения иммунного статуса – в виде понижения Е- РОК, РБТ- ФГА и повышения ЕАС- РОК и Ig С, Ig M, Ig A. В процессе комплексной терапии с включением иммуномодуляторов типа полиоксидония у больных отмечено положительная динамик: отмечено достоверное увеличения количество Е-РОК от 43,2±1,44 % до 54,2±1,21 %; РБТ-ФГА с 46,77±1,95 до 66,43±1,37 %, уменьшения ЕАС-РОК с 17,58±0,62 до 14,3±0,54 % и Ig C, Ig M, Ig A. Во группе больных, особых изменений в показателях иммунного статуса не отмечено. Улучшения в показателях иммунного статуса сопровождалась с положительной динамикой клинико-рентгенологических данных: уменьшением симптомов интоксикации и бронхопульмонального синдрома, улучшением показателей гемограммы, ускорением конверсии мазка мокроты. Симптомы интоксикации через месяц после окончания курса полиоксидония ликвидированы у больных 1 групп в 78,6 % (в контрольной группе 65,0 % случаев). Конверсия мазка мокроты достигнуто через месяц после окончания курса полиоксидонием в 1 группе у 75 % больных, а во 2 группе — у 55,0 % больных. Значительное рассасывание инфильтрации и уменьшения каверны легочной ткани через месяц после курса иммунотерапии полиоксидонием у больных происходило в 1 группе 76,7 % и в контрольной группе больных только у 45,0 %. Таким образом, анализ клинической эффективности полиоксидония у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с прогрессирующим течением, показал эффективность иммуномодулятора полиоксидония.

АННОТАЦИЯ

Показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза в Кыргызской Республики остаются высокими. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (ФКТЛ) занимает ведущее место в структуре летальности от туберкулеза. Целью исследования явилось изучение по данным аутопсийного материала Республиканского патологоанатомического бюро Кыргызстана медико-социального портрета умерших от ФКТЛ и его морфологической картины.

Было проанализировано 989 протоколов патологоанатомического исследования умерших взрослых от туберкулеза легких за период с 1984 по 2008 гг. Были исследованы гистологические препараты аутопсийного материала. Статистический анализ данных проводили по стандартной методике. ФКТЛ в 69,5% случаев стал причиной смерти. Абсолютно преобладали мужчины. Достоверно снижается средний возраст умерших с 54±2,2 лет в 1984–1993 гг. до 43±0,7 лет в 1999–2008 гг. (Р=99,9%). Среди умерших лица БОМЖ составили 28,9%; имеющие судимость – 28,1% умерших с нарастанием доли этого контингента к 2008 г.; злоупотребляли алкоголем – 23,0%. При изучении сроков последнего пребывания в стационаре выявлено, что у 38,4% больных смерть наступила в первые 10 суток с достоверным ростом с 8,3% в 1984–1988 гг. до 36,2% в 2004–2008 гг. (Р=99%). Впервые выявленный ФКТЛ на аутопсии был у 1,3% (9 случаев), но у 77,8% из них смерть наступила до 10 дней пребывания в стационаре. Прогрессирование специфического процесса явилось причиной смерти в 90,2% случаев, с достоверно частым явлением при двустороннем поражении легких. Прогрессирование специфического процесса проявлялось достоверным ростом перифокального специфического воспаления вокруг каверн, увеличением крупноочаговой внутрилегочной диссеминации, образованием острых каверн. Среди сочетанных осложнений отмечается снижение случаев с легочным кровотечением и с развитием хронического легочного сердца. При морфологическом исследовании выявлено преобладание прогрессирующего варианта ФКТЛ с частым вовлечением в процесс лимфатических узлов.

ABSTRACT

Morbidity and tuberculosis mortality rate is high in Kyrgyz Republic. Fibrotic-cavitary disease takes a leading place in the structure of mortality from tuberculosis. The aim of research is to investigate the medical and social portrait of the dead from fibrotic-cavitary disease and its morphological picture according to autopsy materials of National pathoanatomical bureau of Kyrgyzstan.

989 pathology records of dead adults suffered from pulmonary tuberculosis over the period of 1984-2008. Histologic preparations of autopsy material are investigated. Data statistical analysis is performed by the standard methodology. Fibrotic-cavitary disease has been the cause of death in 69.5% of cases. Men absolutely prevail. Significantly, the average age of the dead from 54 ± 2,2 years in 1984-1993 to 43 ± 0,7 years in 1999-2008 reduces. (P = 99.9%). Homeless persons are 28.9% among the dead; having a criminal record - 28.1% of the dead with the increase of the share of this population by 2008; persons drunk to excess - 23.0%. In the study of the timing of the last hospital stay it is revealed that in 38.4% of the patients the death occurs in the first 10 days with a significant growth from 8.3% in 1984-1988 to 36.2% in 2004-2008. (P = 99%). Newly diagnosed fibrotic-cavitary disease at the autopsy is 1.3% (9 cases), but in 77.8% of them the death occurs before 10 days of hospital stay. The progression of a specific process is the reason of death in 90.2% of cases with a fairly frequent occurrence of bilateral lesions of the lung. The progression of a specific process has manifested by significant growth in specific perifocal inflammation around the cavities, increase of macrofocal intrapulmonary dissemination, appearance of acute caverns. Among combined complications there is a decrease of cases with pulmonary hemorrhage and the development of chronic pulmonary heart disease. Morphological study has revealed the predominance of progressive options of fibrotic-cavitary disease with frequent involvement into the process of lymph glands.

Актуальность. Несмотря на тенденцию к стабилизации эпидемиологической ситуации по туберкулезу показатели заболеваемости (100,1 на 100 тыс. населения – 2014 г.) и смертности от туберкулеза (8,9 на 100 тыс. населения – 2014 г.) в Кыргызской Республике остаются высокими [4].

Одной из особенностей современного туберкулеза является возрастание удельного веса тяжелых форм поражения легких с распространенными некротическими изменениями, распадом и формированием каверн [1]. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (ФКТЛ) занимает ведущее место в структуре летальности от туберкулеза. Среди причин смерти от ФКТЛ отмечается тенденция к нарастанию прогрессирования туберкулезного процесса при сохранении его хронических неспецифических осложнений [8]. Морфологически рядом авторов в тканях признается как наличие экссудативно-некротических реакций с минимальными отграничительными признаками, так и преобладание фибропластических процессов с адекватной клеточной реакций [1; 2; 7]. Наиболее полную картину течения, распространенности и морфологического проявления туберкулезного воспаления можно получить при изучении аутопсийного материала.

Цель исследования: охарактеризовать медико-социальный портрет умерших от фиброзно-кавернозного туберкулеза легких и изучить его морфологическую характеристику.

Результаты. За период с 1984 по 2008 гг. было зарегистрировано 989 случаев смерти больных от туберкулеза легких и его осложнений, ФКТЛ отмечен в 687 случаях, что составило 69,5% (табл. 1), что согласуется с данными других авторов [5; 8; 10].

Таблица 1.

Частота и динамика фиброзно-кавернозного туберкулеза легких на аутопсийном материале за период с 1984 по 2008 гг.

1984–1988

1989–1993

1994–1998

1999–2003

2004–2008

Умершие от туберкулеза легких

* % ФКТ от общего числа умерших от туберкулеза легких

Среди умерших абсолютно преобладали мужчины (88,7%), соотношение мужчин и женщин составило 8:1. При распределении наблюдений по возрастным периодам оказалось, что наибольшее число больных умерли в возрасте 40–50 лет (средний возраст умерших составил 44,8 ± 1,6 лет), т.е. на момент смерти находились в трудоспособном возрасте. При этом достоверно отмечается снижение среднего возраста умерших мужчин с 54±2,2 лет в 1984–1993 гг. до 43±0,7 лет в 1999–2008 гг. (Р=99,9%), что противоречит наблюдениям отдельных авторов [4; 8].

Изучение сроков последнего пребывания больных в стационаре показало, что смерть пациентов от ФКТЛ в 38,4% случаев наступила в первые 10 дней пребывания в стационаре, с достоверностью нарастания по периодам времени с 8,3% в 1984–1988 гг. до 36,2% в 2004–2008 гг. (Р=99,9%).

Актуальной является проблема впервые выявленного туберкулеза на аутопсии, так как не выявленный прижизненно туберкулез является источником распространения инфекции [3; 9]. Впервые выявленный на аутопсии ФКТЛ обнаружен всего у 9 пациентов (1,3%), при этом с достоверным снижением с 11,1% в 1984–1993 гг. до 0,9% в 1999–2008 гг. (Р=95%), что не согласуется с данными отдельных авторов [3]. Однако у 77,8% из них смерть наступила в первые 10 суток пребывания в стационаре.

Основной причиной смерти при ФКТЛ чаще всего явилось прогрессирование специфического процесса (90,2%, 620 случаев) с достоверным нарастанием по периодам времени с 62,5% (15 случаев) в 1984–1988 гг. до 97,8% (308 случаев) в 2004–2008 гг. (Р=99,9%). Прогрессия туберкулезного воспаления достоверно чаще встречалась при двустороннем поражении легких по сравнению с односторонним (597 случаев – 91,6%, Р=99,9%).

Проявлениями прогрессирования специфического воспаления при ФКТЛ явились: специфическое воспаление вокруг старых каверн, формирование крупных фокусов казеозного некроза в отдалении от предсуществующих каверн и деструктивный процесс с образованием новых острых каверн. Перифокальное специфическое воспаление встречалось в 647 случаях (68,7%) с достоверным увеличением по периодам времени с 29,2% (7 случаев) в 1984–1988 гг. до 83,5% (263 случая) в 2004–2008 гг. (Р=99,9%). Крупные фокусы казеозного некроза наблюдались в 77,6% (533 случая) с достоверным увеличением по периодам времени с 41,7% (10 наблюдений) в 1984–1988 гг. до 84,8% (267 наблюдений) в 2004–2008 гг. (Р=99,9%). Формирование острых каверн в ткани легких замечено было в 382 случаях, что составило 55,6% с достоверным увеличение по периодам времени с 41,7% (10 наблюдений) в 1984–1988 гг. до 82,9% (261 наблюдение) в 2004–2008 гг. (Р=99,9%).

Сочетанными легочными осложнениями при ФКТЛ явились пневмофиброз (425 случаев, 61,9%); эмфизема легких (55 случаев, 8,0%) с достоверным снижением по периодам времени с 45,8% (11 случаев) в 1984–1988 гг. до 4,1% (13 случаев) в 2004–2008 гг. (Р=99,9%); легочное кровотечение (41 случай, 6,0%) с достоверным снижением по периодам времени с 29,2% (7 наблюдений) в 1984–1988 гг. до 4,1% (13 наблюдений) в 2004–2008 гг. (Р=99%); спонтанный пневмоторакс (21 случай, 3,1%) и эмпиема плевры (22 случая, 3,2%) встречались только в последние 15 лет; отек легких (22 случая, 3,2%).

Среди сочетанных внелегочных осложнений при ФКТЛ отмечались: хроническая легочно-сердечная недостаточность (233 случая, 33,9%); хроническое легочное сердце (195 случаев, 28,4%) с достоверным снижением по периодам времени с 45,8% (11 случаев) в 1984–1988 гг. до 12,1% (38 случаев) в 2004–2008 гг. (Р=99,9%); амилоидоз внутренних органов (27 случаев, 3,9%); отек головного мозга (11 случаев, 1,6%); диссеминированное поражение центральной нервной системы (5 случаев, 0,7%).

На основании данных морфологического исследования выделили два варианта ФКТЛ: прогрессирующий ФКТЛ и ФКТЛ в фазе стабилизации. Прогрессирующий ФКТЛ характеризовался формированием гигантских и/или крупных каверн в верхних долях (нередко с распространением в другие сегменты и доли) и множественными очагами бронхогенной диссеминации в виде казеозно-пневмонических фокусов с распадом. Стенки каверн были образованы широким слоем некроза с нейтрофильными лейкоцитами, лежащим на узкой полоске лимфоплазмоцитарного инфильтрата, и разной толщины разрыхленной фиброзной капсулой (рис. 1а). В некоторых случаях снаружи каверн располагалась широкая зона казеозного некроза, нередко включавшая обрывки коллагеновых волокон, оставшиеся от разрушенной фиброзной капсулы стенки каверн (рис. 1б).

Рисунок 1а. В стенке каверны казеозный некроз с лейкоцитами. Окраска по Ван-Гизону. ув. х100

Рисунок 1б. Перифокальная зона казеозного некроза. Окраска гематоксилин-эозином. ув. х100

Очаги диссеминации в большинстве случаев были лишены отграничительной капсулы. В случаях отграничения определялась рыхлая капсула из коллагеновых волокон, по внутреннему контуру которых располагались полосками или группами макрофаги, а снаружи – большое количество гигантских клеток. Данные морфологические изменения встречались в 81% (94 из 116) случаев.

В процесс чаще вовлекались бронхопульмональные и бифуркационные лимфоузлы. Они были увеличены в размерах, нередко спаяны между собой и/или с окружающими тканями. Отмечались различные по характеру и остроте гиперпластические процессы неспецифического порядка в сочетании со специфическими изменениями. На фоне гиперплазии имелись эпителиоидно-клеточные бугорки с гигантскими клетками Лангханса. Данный вариант ФКТЛ в последнее десятилетие встречался чаще, чем в первое десятилетие. Эти данные многие авторы связывают с появлением и широким распространением лекарственно-устойчивых форм туберкулеза [7].

ФКТЛ в фазе стабилизации характеризовался преобладанием фибропластических реакций в стенках каверн и вокруг очагов диссеминации. Стенки каверн имели трехслойное строение: узкий некротический слой с гистиоцитами и нейтрофильными лейкоцитами, далее – широкий слой грануляционной ткани из лимфоцитов с группами эпителиоидных клеток и макрофагов, граничащий с широкой фиброзной капсулой (рис. 2а). Вокруг располагались поля перестроенной респираторной ткани с аденоматозными структурами и широкими полями лимфоцитарного инфильтрата (рис. 2б).

Рисунок 2а. Фиброзный слой стенки каверны. Окраска гематоксилин-эозином. ув. х100

Рисунок 2б. Перифокально аденоматозные структуры и лимфоцитарная инфильтрация. Окраска гематоксилин-эозином. ув. х100

Очаги диссеминации находились преимущественно в фазе отграничения в виде компактно или рыхло расположенных коллагеновых волокон вокруг, по внутреннему контуру которых определялись макрофаги, иногда одиночные эпителиоидные клетки, а снаружи в большом количестве располагались гигантские клетки. В бронхопульмональных и бифуркационных лимфоузлах в большинстве случаев определялись кальцинаты, редко – аналогичные изменения как при прогрессирующем варианте ФКТЛ.

1. Фиброзно-кавернозный туберкулез является основной причиной летальности от туберкулеза легких.

2. От ФТКЛ чаще умирают мужчины работоспособного возраста социально неблагополучных категорий, что является риском для формирования широкого резервуара туберкулезной инфекции в нашей стране.

3. Основной причиной смерти является неуклонное прогрессирование специфического процесса (90,2%), проявляющееся широкой перифокальной зоной специфического воспаления, появлением крупноочаговой внутрилегочной диссеминации и деструкцией легочной ткани (образование острых каверн). Среди сочетанных осложнений отмечается снижение случаев с легочным кровотечением и с развитием хронического легочного сердца.

4. Отмечается преобладание прогрессирующего варианта фиброзно-кавернозного туберкулеза легких с частым вовлечением в процесс лимфатических узлов.

Информация об авторах:

ассистент кафедры патологической анатомии Кыргызской государственной медицинской академии им. И.К. Ахунбаева, 720020, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Ахунбаева, 92

Assistant of the department of pathological anatomy at I.K. Akhunbaev Kyrgyz State Medical Academy, 720020, Kyrgyz Republic, Bishkek, Akhunbaev street, 92

канд. мед. наук, доцент кафедры нормальной и патологической анатомии Ошского государственного университета, 723500, Кыргызская Республика, г. Ош, ул. Ленина, 331

Candidate of Medical Sciences, associate professor of the department of normal and pathological anatomy of Osh state university, 723500, Kyrgyz Republic, Osh, Lenin street, 331

доктор мед. наук, профессор кафедры патологической анатомии медицинского факультета Кыргызско-Российского славянского университета им. Б.Н. Ельцина, 720000, Кыргызская Республика г. Бишкек, ул. Киевская, 44

Doctor of medical Sciences, professor of the department of pathological anatomy of medical faculty of Kyrgyz Russian Slavic University named after the first President of Russia B.N. Yeltsin, 720000, Kyrgyz Republic, Bishkek, Kievskaya street, 44

ассистент кафедры патологии Международной высшей школы медицины Международного университета Кыргызстана, 720054, Кыргызская Республика, г. Бишкек ул. Интергельпо, 1

Assistant of the department of pathology of the International School of Medicine of the International University of Kyrgyzstan, 720054, Kyrgyz Republic, Bishkek, Intergelpo street, 1