Какая анемия при туберкулезе

Автореферат диссертации по медицине на тему Распространенность и методы коррекции нарушений обмена железа при туберкулезной инфекции

На правах рукописи

ННЯКОВА Наталья Викторовна

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ II МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ

14.01.21 - гематология и переливание крови

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Демихов Валерий Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Сметанина Наталия Сергеевна Погорелов Валерий Михайлович

Главный военный клинический госпиталь имени акад. H.H. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан _ сентября 2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Чернов Вениамин Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Нарушение эритропоэза, как одно из проявлений системного воспалительного ответа, достаточно часто развивается при активной туберкулезной инфекции (ТИ). У взрослых пациентов с туберкулезом (ТБ) легких снижение гемоглобина (Hb) выявляется с частотой от 16% до 94% (Убайдуллаев А. М. и соавт., 1999; Olaniyi J.A. et al., 2003; Lee W. et al., 2006). Данных о распространенности анемий у детей с различными формами ТБ в литературе нами не найдено.

Природа гематологических изменений при ТИ различна. Железодефицитная анемия (ЖДА) и анемия хронических болезней (АХБ) наиболее частые формы анемий у пациентов с ТИ (Morris C.D. et al. 1989; Волошина B.B. и соавт., 2002; Means R.T., 2003). Все хронические инфекции, к которым относится и ТБ, могут быть причиной АХБ, патогенез которой достаточно хорошо изучен. Нарушение эритропоэза и развитие АХБ связано, главным образом, с избыточной продукцией провоспалительных цитокинов, что приводит к неадекватно низкой продукции эритропоэтина (ЭПО) почками и повышенному синтезу гепцидина - ключевых патогенетических факторов анемии воспаления (Jurado R.L., 1997; Weiss G. et al. 2005). Сочетание пониженного уровня железа сыворотки с его накоплением в клетках моноцитарно-макрофагальной системы -характерная особенность АХБ.

Состояние эритропоэза у пациентов с анемией на фоне ТИ изучено недостаточно. В литературе имеется единичное сообщение о неадекватно низкой продукции ЭПО степени анемии у пациентов с ТБ (Ebrahim О. et al, 1995). Правильная диагностика анемии у пациентов с ТИ представляется важной задачей, поскольку позволяет выбрать адекватную тактику терапии. Пероральная ферротерапия может быть неэффективной у пациентов с ТБ и анемией вследствие снижения всасывания железа в желудочно-кишечном тракте на фоне повышенной продукции гепцидина (Weiss G. et al, 2005). Кроме этого, М. tuberculosis (МБТ) является типичным сидерофильным микроорганизмом. Поэтому любые дополнительно поступающие в организм ионы железа в первую очередь могут утилизироваться МБТ и способствовать их активной репликации (Weinberg E.D., 1999; Popa Е.С. et al., 2005).

Поскольку неадекватно низкая степени анемии продукция ЭПО может быть причиной развития анемии при ТБ, следует рассчитывать на эффективное использование рекомбинантного человеческого ЭПО (рч-ЭПО) для ее коррекции. В доступной литературе данных о применении рч-ЭПО у пациентов с анемией на фоне ТБ нам найти не удалось.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - охарактеризовать виды и распространенность нарушений обмена железа у детей и взрослых с ТИ, обосновать целесообразность и оценить эффективность рч-ЭПО терапии анемий в этой группе пациентов.

1. Определить показатели обмена железа (СЖ, ОЖСС, НТЖ, ФС) у больных ТИ.

2. Исследовать распространенность и виды анемий у пациентов с различными формами ТИ.

3. Оценить соЛояние эритропоэза у пациентов с анемией на фоне ТБ.

4. Обосновать целесообразность, эффективность и безопасность рч-ЭПО терапии анемии у пациентов с ТБ легких.

На основании анализа современных гематологических показателей проведена оценка состояния и распространенности нарушений обмена железа при ТИ. Получены данные о распространенности дефицита железа (ДЖ) у детей с ТИ, а также данные о состоянии эритропоэза и видах анемий у взрослых и детей с ТБ.

Впервые в ходе выполнения работы показана неадекватно низкая продукция ЭПО степени анемии, как один из наиболее важных патогенетических механизмов развития туберкулезассоциированной анемии.

На основании полученных нами данных впервые определены показания для рч-ЭПО терапии и разработаны протоколы использования рч-ЭПО для лечения анемии на фоне ТБ. Показана эффективность и безопасность рч-ЭПО терапии анемии у пациентов с ТБ.

Учитывая, что анемия значительно ухудшает качество жизни пациентов и является независимым фактором рискз повышенной летальности, внедрение рч-ЭПО терапии в качестве эффективного метода"лечения анемии может улучшить результаты лечения ТБ у детей и взрослых и повысить качество оказания специализированной медицинской помощи пациентам сТИ.

Положения, выдвигаемые на защиту

1. При ТИ выявляются сложные, иногда комбинированные нарушения эритропоэза. Это является основанием для строго дифференцированного подхода к диагностике и лечению анемии на фоне ТИ.

2. Распространенность ДЖ у пациентов с ТИ составила 35,5% у детей и 30% у взрослых. Удельный вес анемий среди пациентов с ТБ составил 11,1% у детей и 57,1% у взрослых. АХБ является наиболее частым видом анемии у взрослых пациентов с ТБ легких.

3. Одним из наиболее важных механизмов патогенеза анемии при ТБ является неадекватно низкая продукция ЭПО степени анемии.

4. Использование рч-ЭПО является эффективным и безопасным методом терапии анемии при ТБ.

Внедрение в практику

Апробация диссертации проведена 21 апреля 2011 г. на совместном заседании научного отдела Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии (Рязанский филиал) и кафедры инфекционных болезней с курсом фтизиатрии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, включающих результаты и их обсуждение, заключения, выводов,

практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на_страницах

машинописного текста. Текст иллюстрирован _ таблицами, _ рисунками,

выпиской из истории болезни. Библиографический указатель включает _

литературных источника, в том числе_зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Общая характеристика пациентов с туберкулезной инфекцией

Были обследованы 197 пациентов с ТИ. Из них 127 детей в возрасте от 1,5 до 16 лет (средний возраст 8,18±0,38 лет) и 70 взрослых пациентов с ТБ легких в возрасте от 21 до 70 лет (средний возраст 43,0±1,2 года).

Из 127 обследованных детей 90 (70,8%) пациентов были с различными формами ТБ и 37 (29,2%) с латентной формой ТИ. ТБ внутригрудных лимфоузлов наблюдался у 33 (36,3%) из 90 детей, ТБ почек - у 34 (37,4%), костный ТБ - у 5 (5,5%), глазной ТБ - у 8 (8,8%), первичный туберкулезный комплекс - у 4 (4,4%), генерализованный ТБ - у 6 (6,6%) из 90 пациентов. У 6 (6,6%) из 90 пациентов наблюдались комбинированные формы ТБ. У 10 (29,4%) из 34 детей с ТБ почек выявлена множественная лекарственная устойчивость М. tuberculosis. Контрольную группу составили 17 здоровых детей в возрасте от 2 до 7 лет (средний возраст 4,94±0,18 лет).

Из 70 взрослых пациентов фиброзно-кавернозный легких ТБ диагностирован у 47 (67,1%) больных, инфильтративный ТБ - у 11 (15,7%), диссеминированный ТБ - у 10 (14,3%), казеозная пневмония отмечалась у 1 (1,4%), туберкулема - у 1 (1,4%) пациента. У всех больных высевались штаммы МБТ с множественной лекарственной устойчивостью. Контрольную группу взрослых составили 7 здоровых человек в возрасте от 20 до 48 лет (средний возраст 35,14±4,38 лет).

Контрольную группу пациентов с ЖДА без инфекции (для получения модели адекватности продукции ЭПО степени анемии) составили 27 взрослых и детей, средний возраст 15,6±9,3 лет, средний НЬ 76,85±3,10 г/л.

Протокол применения рч-ЭПО

Изучение эффективности рч-ЭПО при туберкулезассоциированной анемии было проведено на 16 пациентах с различными формами ТБ легких в возрасте 38,81±3,85 лет, проходивших лечение в отделениях Рязанского областного клинического противотуберкулезного диспансера с диагнозом "анемия". Показанием для проведения рч-ЭПО терапии были наличие ТБ легких и уровень НЬ 65,0 65,0 100 (п=3) 7,5%

RBC, х1012/л 4,52±0,14 3,80±0,16 3,51±0,11

НЬ, г/л 98,87±4,43 102,95±4,02 115,33±1,20

MCV, фл 72,87±1,55 88,01±1,08 102,4±0,55

МСН, пг 21,80±0,72 26,93±0,58 32,90±0,81

МСНС, г/л 298,47±4,98 305,77±4,55 321,33±1,06

Rt, % 1,50±0,18 2,15±0,37 1,16±0,07

СОЭ, мм/ч 49,13±4,25 35,55±4,34 30,67± 18,40

ФС, мкг/л 280,34±105,38 435,69±118,64 198,40±137,17

СЖ, мкмоль/л 5,19±1,00 7,45±1,35 10,23±3,56

ОЖСС, мкмоль/л 87,60±4,99 82,14±4,87 65,37±16,95

НТЖ, % 7,46±2,05 12,19±3,03 16,00±6,43

ЭПО, МЕ/л 47,01±23,58 121,96±46,07 14,70±5,52

Анализ 40 случаев анемий у взрослых пациентов с ТБ легких, выявленных при обследовании в отделениях противотуберкулезного диспансера, показал, что у 29 (72,5%) была выявлена АХБ, у 11 (27,5%) -ЖДА. Средние показатели гемограммы и обмена железа взрослых пациентов с туберкулезом легких и анемией представлены в таблице 6. Уровни ШЗС, НЬ, МСУ, СЖ и НТЖ достоверно не отличались у взрослых с АХБ и ЖДА, что указывает на известные трудности дифференциальной диагностики этих анемий на основании данных гемограммы. Средние показатели ФС были достоверно выше в группе

пациентов с АХБ по сравнению с ЖДА (488,42±9б,09 мкг/л против 20,1±3,21 мкг/л, р Инякова, Наталья Викторовна :: 2011 :: Москва

ГЛАВА 1. АНЕМИЯ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ: СОВРЕМЕННОЕ ПОНИМАНИЕ ПРОБЛЕМЫ: ПАТОГЕНЕЗ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).№

1.1. Современные представления о регуляции метаболизма железа.

1.1.2. Трансферриновый рецептор.

1.1.4. Гепцидин - регулятор концентрации внеклеточного железа.

1.2. Железо и инфекция: анемия воспаления.

1 .2*. 1. Преодоление дефицита железа микроорганизмами.

1.2.2. Патофизиология анемии воспаления.

1.2.2.1. Нарушение метаболизма железа при анемии воспаления.

1.2.2.2. Укорочение периода жизни эритроцитов.

1.2.2.3. Нарушение эритропоэза.

1.2.2.4. Неадекватно низкая продукция ЭПО степени анемии.

1.2.3. Диагностика дефицита железа на фоне воспаления.

1.3. Актуальность проблемы туберкулеза.

1.3.1. Анемия при туберкулезе.

1.3.2. Роль железа при туберкулезной инфекции.

1.4.1. Лечение анемии при туберкулезе.

1.4.2. Ревматоидный артрит как модель эффективности рч-ЭПО терапии АХБ.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика пациентов с туберкулезной инфекцией.

2.2. Характеристика материала для лабораторного обследования.

2.3. Методы лабораторной диагностики.

2.4. Статистические методы.

ГЛАВА 3; РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

3.1. Распространенность дефицита железа у пациентов с туберкулезной инфекцией.

3.1.1. Дефицит железа у детей с туберкулезной инфекцией.

3.1.2. Дефицит железа у взрослых пациентов с туберкулезом легких.

3.2. Распространенность и характер анемии у пациентов с туберкулезной инфекцией.

3.2.1. Распространенность и характер анемии у детей с ТИ.

3.2.2. Распространенность и характер анемии у взрослых пациентов с ТБ легких.

3.3. Эритропоэз у пациентов с ТБ и анемией.

3.3.1. Состояние эритропоэза у детей с анемией на фоне ТБ.

3.3.2. Состояние эритропоэза у взрослых с анемией на фоне ТБ.

3.4. Причины неадекватно низкой продукции ЭПО степени анемии при туберкулезе.

3.5. Использование рекомбинантного человеческого ЭПО для лечения анемий при туберкулезе.

Введение диссертации по теме "Гематология и переливание крови", Инякова, Наталья Викторовна, автореферат

Нарушение эритропоэза, как одно из проявлений системного воспалительного ответа, достаточно часто развивается' при активной туберкулезной инфекции, (,ТИ). У взрослых пациентов с туберкулезом (ТБ) легких снижение гемоглобина (НЬ) выявляется^ частотой от 16% до 94% [20, 102, 138]. Данных о распространенности анемий у детей с различными формами ТБ в литературе нами не найдено.

Природа гематологических изменений при ТИ- различна. Железодефицитная анемия* (ЖДА) иj анемия хронических болезней (АХБ) наиболее частые формы анемий у. пациентов с ТИ [7, 119, 122]. Все хронические инфекции, к которым^ относится и ТБ, могут быть причиной АХБ, патогенез которой- достаточно хорошо изучен. Нарушение эритропоэза и развитие* АХБ связано, главным образом, с избыточной продукцией провоспалительных цитокинов, что приводит к неадекватно низкой продукции эритропоэтина (ЭПО) почками и повышенному синтезу гепцидина — ключевых патогенетических факторов- анемии воспаления [93, 196, 197]. Сочетание пониженного' уровня железа сыворотки- с его* накоплением в клетках моноцитарно-макрофагальной системы (ММС) — характерная- особенность АХБ.

Состояние эритропоэза у пациентов с анемией на фоне ТИ изучено недостаточно. В литературе имеется единичное сообщение о неадекватно низкой продукции ЭПО степени анемии у пациентов с ТБ [62]. Правильная диагностика анемии у пациентов с ТИ представляется важной задачей, поскольку позволяет выбрать адекватную тактику терапии. Пероральная ферротерапия может быть неэффективной у пациентов с ТБ и анемией вследствие снижения всасывания железа в желудочно-кишечном тракте на фоне повышенной продукции гепцидина [197]. Кроме этого, М. tuberculosis (МБТ) является типичным сидерофильным микроорганизмом. Поэтому любые дополнительно поступающие в организм ионы железа в первую очередь могут утилизироваться МБТ и способствовать их активной репликации [148, 192].

Эффективное лечение АХБ, в том числе у больных ТБ, может улучшить качество жизни пациентов и исход основного заболевания. Поскольку неадекватно низкая степени анемии продукция ЭПО может быть причиной развития анемии при ТБ, следует рассчитывать на эффективное использование рекомбинантного человеческого ЭПО (рч-ЭПО) для ее коррекции. В доступной литературе данных о применении рч-ЭПО у пациентов с анемией на фоне ТБ нам найти не удалось.

Цель и задачи исследования

1. Определить показатели обмена железа (СЖ, ОЖСС, НТЖ, ФС) у больных ТИ.

2. Исследовать распространенность и виды анемий у пациентов с различными формами ТИ.

3. Оценить состояние эритропоэза у пациентов с анемией на фоне ТБ.

4. Обосновать целесообразность применения, эффективность и безопасность рч-ЭПО терапии анемии у пациентов с ТБ легких.

Впервые в ходе выполнения работы показана неадекватно низкая-продукция ЭПО степени анемии, как один из наиболее важных патогенетических механизмов развития туберкул езассоциированной анемии.

На основании полученных нами данных впервые определены показания для рч-ЭПО терапии и разработаны протоколы использования рч-ЭПО для лечения анемии на фоне ТБ. Оценена эффективность и безопасность рч-ЭПО терапии анемии у пациентов с ТБ.

Учитывая, что анемия значительно ухудшает качество жизни пациентов и является независимым; фактором риска повышенной летальности^ внедрение рч-ЭПО терапии в качестве эффективного? метода лечения; анемии может улучшить результаты лечения ТБ у детей' и взрослых и, повысить, качество оказания специализированной-медицинской помощи пациентам с ТИ:,

Положения, выдвигаемые на защиту

1. При ТИ выявляются сложные, иногда комбинированные нарушения эритропоэза^. Это является основанием для строго дифференцированного! подхода к диагностике и лечению анемии на фоне ТИ.

2. Распространенность ДЖ у пациентов с Т№ составила 35,5% у детей и 30% у взрослых. Удельный вес анемий среди пациентов с ТБ составил 11,1% у детей« и 57,1% у взрослых. АХБ является наиболее частым видом анемии у взрослых пациентов с ТБ легких.

4. Использование рч-ЭПО является эффективным и безопасным методом терапии анемии при ТБ.

Внедрение в практику

Комплексная лабораторная диагностика и лечение по протоколу рч-ЭПО терапии анемий у пациентов с туберкулезом внедрены и осуществляются в

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, включающих результаты и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа

09.10.2018, 21:00 | 1 636 просмотров

Среди важнейших проблем современного здравоохранения одно из первых мест занимает анемия.

Частота страдающих анемией людей ошеломляет. Установлено, что железодефицитной анемией страдают более 3 миллионов человек в мире.

По данным ВОЗ и Всемирного банка, анемия относится к трём ведущим причинам потери трудоспособности женщин в возрасте 15-44 лет.

На фоне анемии развиваются тяжёлые патологические состояния. Анемия представляет угрозу не только в связи с ухудшением общего состояния, но и в связи с повышенным риском возникновения онкологических и инфекционных заболеваний, снижением устойчивости организма к воздействию вредных факторов внешней среды.

Анемия — это состояние, обусловленное патологией эритроцитов или костного мозга, приводящей к снижению уровня гемоглобина в крови. Она проявляется недостаточностью железа, фолиевой кислоты, витамина В12, меди и других веществ.

Железо является жизненно необходимым микроэлементом, главная роль которого заключается в обеспечении организма кислородом. Поэтому большая часть железа используется для синтеза дыхательных белков — гемоглобина и миоглобина. Железо участвует в синтезе ДНК, играет важную роль в борьбе иммунной системы с бактериями и вирусами, способствует детоксикации вредных веществ в печени.

Небольшая часть железа расходуется на рост покровных тканей организма — кожи, ногтей. Железо входит в состав пигмента, окрашивающего волосы (рыжие волосы содержат в пять раз больше железа, чем другие).

Основным источником железа являются пищевые продукты животного происхождения (мясо, печень, почки). В тонком кишечнике происходит его реабсорбция.

В плазме крови железо циркулирует в форме белка трансферрина, вырабатываемого клетками печени. До 60% железа переносится данными белками в костный мозг, где используется для синтеза гемоглобина эритроцитов.

Кроме того, железо содержится (18%) в мышечном белке миоглобине, который обеспечивается кислородом мышц при напряженной физической работе.

Среднее содержание запасов железа в организме у мужчин составляет 600-1200 мг, у женщин 100-400 мг. Если запасы железа достаточны, то такое железо теряется со слущенным эпителием, а когда недостаток железа — то поступает в кровоток.

Из организма железо выводится с калом, с потом, при слущивании эпителия, при кровопотерях; у женщин во время менструаций, родов, в период лактации с грудным молоком.

Дефицит железа в организме приводит к повышению утомляемости, слабости, снижению памяти, снижению физической силы, ослаблению иммунной системы. А железодефицитное состояние проявляется в виде анемии, головокружения, головной боли, повышенной склонности к простудным и инфекционным заболеваниям, ломкости ногтей и костей, извращению вкуса, появления привкуса железа во рту, воспалительных и атрофических изменениях слизистой ротовой и носовой полостей.

Причинами дефицита железа является:

— неадекватное питание (вегетарианство, недоедание, низкое потребление витаминов, в частности витамина С);

— повышенный расход железа в организме (беременные женщины, подростки, спортсмены);

— кровопотери (кровоточащая язва, геморрой, обильная менструация, операции);

— гормональные нарушения (дисфункция щитовидной железы);

— отравление (ртуть, свинец);

— генетические дефекты эритроцитов.

Причины анемии в Казахстане

Анемия среди женщин главным образом обусловлена недостатком в питании железа.

Фактор питания в развитии железодефицитной анемии особенно значим для уязвимых групп населения, а именно детей, беременных и кормящих женщин.

Организм годовалого ребенка извлекает из пищи до 30% своей потребности в железе.

Организм взрослого человека 95% своих потребностей в железе может покрывать за счёт повторного использования железа стареющих эритроцитов и 5% — из пищевых источников.

Суточная потребность в железе для мужчин — 10 мг, для женщин — 18 мг, при беременности — 20 мг, при кормлении грудью — 25 мг.

Одной из причин анемии у женщин, помимо дефицита железа в пище, является потеря крови.

Ежемесячные потери крови с менструацией возрастают в среднем до 30 мл среди женщин, которые не применяют методы контрацепции; и до 50 мл — среди женщин, использующих внутриматочные контрацепции.

Потери крови могут происходить и в результате частых абортов.

При туберкулёзе анемия встречается часто.

Анализ пролеченных больных за период 2015-2017 гг.: в Степногрском межрайонном противотуберкулёзном диспансере анемия встречалась:

2015 г. — 26 больных (10,8%), 2016 г.- 25 больных (12,3%), 2017 г. — 56 больных (32%).

Поступившие больные, в основном женщины, уже имели сниженный гемоглобин. При туберкулёзной интоксикации усугубляется дефицит железа в организме (в течение 3-х лет поступило 94 женщины).

Остальные мужчины: у 3 кровохарканье — осложнившийся деструктивный туберкулёз легких; у 4 — железодефицитная анемия до лечения имелась.

Следовательно, чаще анемия встречается у женщин, больше за счёт физиологических аспектов женского организма.

Профилактика анемии заключается в употреблении продуктов, содержащих большое количество железа (мясо, печень, сыры, яйца).

Здоровье каждого в его собственных руках!

НИИ детской гематологии Минздрава России

Кровь, будучи внутренней средой организма, несет в себе стигматы жизнедеятельности различных органов и систем, изучение которых имеет несомненное клиническое значение, необходимо для диагноза, прогноза течения и контроля за терапией практически всех внутренних болезней человека.

подавляющее большинство автоматических счетчиков не определяет молодые формы лейкоцитов, нормобласты и ретикулоциты - эти данные можно получить только "вручную";
нормативные значения никогда не выражаются одной цифрой, существует предел допустимых колебаний (он представлен в таблице для всех показателей), в который укладывается 99,9% нормы.

Проанализируем клиническое значение отдельных показателей анализа крови.
Показатели красной крови.

Анемия при хронической почечной недостаточности
Анемия при эндокринной патологии.
Анемия при раке.
Гемолитические анемии, иммунные и неиммунные.
Апластическая анемия.
Миелодиспластический синдром.

Гиперхромно-макроцитарная анемия.

Мегалобластная В-12 – дефицитная (пернициозная) анемия.
Мегалобластная фолиеводефицитная анемия.
Аутоиммунная гемолитическая анемия.

Остановимся подробнее на железодефицитной анемии и анемии при хроническом воспалении, диагностика и лечение которых являются прерогативой врачей-терапевтов и не требуют специальных гематологических исследований.

Клиническая картина ЖДА складывается из следующих клинических синдромов:

сывороточное железо ниже 12,5 мкмоль/л
общая железосвязывающая способность (ОЖСС) выше 64,4 мкмоль/л
ферритин сыворотки ниже 12 мкг/л.

Нормобластоз в периферической крови бывает редко и всегда свидетельствует о серьезной патологии. Его появление закономерно наблюдается при тяжелых формах гемолитической анемии и у пациентов, перенесших спленэктомию. Обнаружение нормобластов в крови пациентов, не страдающих этой патологией, должно явиться поводом для поиска онкологической патологии.

Об эритроцитозе можно говорить при следующих показателях крови: эритроциты выше 5,7х10*12/л у мужчин и 5,2х10*12/л у женщин, гемоглобин выше 177 г/л и 172 г/л соответственно, гематокрит выше 52% и 48% соответственно.

Значительно чаще встречаются вторичные эритроцитозы, обусловленные повышенным образованием эритропоэтина в ответ на артериальную гипоксию или при некоторых опухолях.

Вторичные эритроцитозы могут быть разделены на следующие группы:

Опухоли почек, гипернефрома
Опухоль надпочечников
Гемангиома мозжечка
Рак яичников

Киста
Гидронефроз
Стеноз почечной артерии

Кобальтовое отравление

Нейтрофилезом называется увеличение числа нейтрофилов более 6х10*9/л.

Нейтропения – снижение числа нейтрофилов менее 1,8 х 10*9/л.

Агранулоцитоз - снижение числа нейтрофилов менее 0,5 х 10*9/л.

Эозинофилия – увеличение числа эозинофилов выше 0,4 х 10*9/л.

Моноцитоз – число моноцитов выше 0,8 х 10*9/л.

Инфекции (особенно туберкулез, эндокардит, сифилис).
Лихорадка неясного происхождения
Различные формы неоплазий и миелопролиферативных болезней.
Хронические воспаления (особенно холецистит и ревматоидный полиартрит)
Состояние после спленэктомии.

Гипертромбоцитозом считается увеличение числа тромбоцитов более 400,0 х 10*9/л.

После оперативных вмешательств ( около 2-х недель).
После спленэктомии (до 1 года).
При злокачественных опухолях
При острой постгеморрагической и гемолитической анемиях.
При некоторых воспалениях (туберкулез, острый ревматизм, язвенный колит, остеомиелит).

СОЭ - скорость оседания эритроцитов представляет собою неспецифическую реакцию. В норме она составляет у мужчин до 50 лет - 2-15 мм в час, а у женщин до 50 лет - 2-20 мм в час. После 50 лет у мужчин до 20 мм в час, а у женщин - до 30 мм в час.

У взрослых туберкулезный процесс обычно вызывает увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов. У больных с инфильтративными и очаговыми формами без распада отмечается палочкоядерный сдвиг (7—10%). При наличии деструкции легочной ткани количество палочкоядерных нейтрофилов может доходить до 10—20%. Значительное увеличение сдвига влево отмечается при обострении фиброзно-кавернозного туберкулеза, а также при распространенных процессах с явлениями распада. В этих случаях процент палочкоядерных может достигать 20—30, иногда появляются мета- и промиелоциты (0,5—0,25%).

При туберкулезе изменяется и характер зернистости нейтрофилов. Вместо обычной тонкой может появиться грубая патологическая зернистость, которая имеет не меньшее значение, чем изменение ядра. Для определения числа нейтрофилов с патологической зернистостью мазки крови надо окрашивать в буферном растворе. В норме до 6% нейтрофилов имеет патологическую зернистость. Увеличение в периферической крови числа нейтрофилов с патологической зернистостью указывает на истощение пула миелоцитов нейтрофильного ряда и образование из них менее дифференцированных клеток костного мозга. У больных с тяжелыми формами туберкулеза почти все нейтрофилы (80—90%) могут содержать патологическую зернистость, которая при затихании патологического процесса обычно сохраняется дольше других изменений гемограммы, свидетельствуя о неполном восстановлении функции костного мозга.

Клинически выраженный туберкулез протекает с нормальным числом эозинофилов в крови. Небольшая эозинофилия при отсутствии сдвига влево в сочетании с лимфоцитозом сопровождает благоприятно протекающие туберкулезные процессы. Гипоэозинофилия и особенно анэозинофилия отмечаются при тяжелом состоянии больных.

Число узкоплазменных лимфоцитов повышается в период ранней туберкулезной интоксикации, в начальный период первичного туберкулеза. Высокое число лимфоцитов Н.А. Шмелев (1959) связывает с реактивностью раннего периода первичной инфекции. Увеличение данного показателя в крови наблюдается и при затихании вспышки, инфильтративном и очаговом туберкулезе легких. При прогрессировании болезни он снижается вплоть до выраженной лимфопении (10% и менее). Это закономерное явление, связанное с угнетением лимфопоэза.

Нормальное количество моноцитов отмечается у 66% больных туберкулезом, ниже нормы — у 22%. Стойкое увеличение показателя бывает при свежей гематогенной диссеминации, которая может иметь место во всех фазах туберкулезного воспаления. В этих случаях определяется от 10 до 20% моноцитов при повторных анализах крови. Резкое снижение количества моноцитов может быть при тяжелом течении первичного туберкулеза и казеозной пневмонии. Колебания в содержании этих клеток зависят и от других агентов, вызывающих раздражение ретикулогистиоцитарной системы. Некоторую роль в данном процессе может играть также непереносимость химиопрепаратов, вызывающих побочные реакции, которые протекают с увеличением количества агранулоцитарных форм, в том числе моноцитов.

При обычном исследовании крови базофилы встречаются у 0,5— 1,8% больных. Н.А. Шмелев и А.И. Ковязина (1971), А.К. Герман и Б.П. Ли (1970) отметили увеличение абсолютного числа базофилов у 30% больных с активной формой туберкулеза легких. Способность базофильных лейкоцитов изменять свои морфологические свойства при реакции антиген — антитело широко используется в серологическом тесте Шелли для выявления антител к различным (в первую очередь лекарственным) антигенам.

Состав красной крови у большинства больных туберкулезом остается в пределах нормы. Анемии отмечаются при первичной казеозной пневмонии, милиарном туберкулезе и некоторых формах диссеминированного туберкулеза. Число эритроцитов при этих формах падает до 1—2,5 в 1012/л, уровень гемоглобина — до 50 — 60 г/л.

В процессе химиотерапии могут возникать разнообразные изменения показателей крови, обусловленные токсическим и аллергическим воздействием препаратов на организм больного. Наиболее часто наблюдается реакция эозинофилов. Их число возрастает при лечении антибиотиками (стрептомицин, виомицин и канамицин, реже циклосерин и рифампицин). Гиперэозинофилия иногда может служить предшественником агранулоцитарных реакций, проявляющихся уменьшением числа гранулоцитов, нарастающим падением числа лейкоцитов, относительным повышением числа лимфоцитов и моноцитов и появлением в гемограмме плазматических и ретикулогистиоцитарных элементов. При использовании рифампицина, протионамида, этионамида и ПАСК наблюдается повышение процента моноцитов (до 10—18). При применении изониазида, ПАСК, стрептомицина, циклосерина и рифампицина описаны тяжелые осложнения в виде гемолитических и апластических анемий. Гемолитические анемии могут развиваться при повторном и интермиттирующем приемах рифампицина, протекать с острой почечной и печеночной недостаточностью. Кроме того, из гематологических осложнений при лечении рифампицином и этамбутолом описаны тромбоцитопении.

Лейкемоидные реакции, связанные с туберкулезной инфекцией, встречаются редко и наблюдаются преимущественно при диссеминированных формах в фазе острой диссеминации, протекающей с поражением костного мозга, селезенки и печени, лимфатических узлов, брюшной полости, и при остром туберкулезном сепсисе. В нашей стране они описаны Е.М. Тареевым (1948), Е.Д. Тимашевой (1963), за рубежом — Н. Reinwein. W. Rosing (1938), J. Tripatti и соавт. (1984).

Типы реакций

Различают два типа реакций:
гиперпластические (собственно лейкемоидные) и гипопластические.
При первом типе число лейкоцитов может достигать 20—30в109/л. Наряду с моноцитозом выявляются лимфопения, резкий сдвиг влево нейтрофилов с появлением единичных миелоцитов и промиелоцитов. Со стороны красной крови отмечается гипохромная анемия с уменьшением числа эритроцитов до 2—2,5в1012/л. Лейкемоидные реакции гиперпластического типа большей частью преходящи, иногда наблюдается цикличность в их течении, которую можно связать с волнами гематогенной диссеминации.

С целью уточнения характера реакции крови и для ранней диагностики милиарного туберкулеза (протекающего с поражением гемопоэтической системы) рекомендуется производить цитологическое исследование костного мозга, лимфатических узлов. Это дает возможность в случаях туберкулезной этиологии процесса обнаружить специфические элементы туберкулезной гранулемы и микобактерии туберкулеза.

Читайте также: