Излюбленной локализацией колликвативного туберкулеза является

Похожие темы научных работ по ветеринарным наукам , автор научной работы — Потейко П. И., Крутько В. С., Шевченко О. С., Ходош Э. М.

В помощь практикующему врачу

ПОТЕЙКО П.И.1, КРУТЬКО B.C.1, ШЕВЧЕНКО O.C.2, холош э.м.1 1Харьковская медицинская академия последипломного образования 2Харьковский национальный медицинский университет

Туберкулез кожи является одним из проявлений туберкулезного заболевания организма и вызывается микобактериями туберкулеза как человеческого (Mycobacterium tuberculosis), так и бычьего вида (Mycobacterium bovis) [1, 3, 4, 7, 8].

Туберкулезное поражение кожи — явление достаточно редкое, в структуре заболеваемости туберкулезом составляет менее 0,1 % [2, 4, 5, 8].

Туберкулез кожи возникает на фоне измененной реактивности и сниженного иммунобиологического состояния организма; распространяется преимущественно эндогенно (гематогенным или лимфогематогенным путем) из других очагов туберкулезной инфекции в организме (легкие, лимфатические узлы и др.); может сочетаться с другими локализациями туберкулезного процесса [1, 4, 6].

Гистологически при туберкулезе в коже выявляют гранулемы из эпителиоидных клеток, окруженных лимфоцитами. Характерно наличие гигантских клеток Лангханса и казеозно-го некроза в центре бугорка. Могут выявляться также микобактерии.

Дерматологические формы туберкулеза включают разнообразные по клинической картине патологические процессы.

Диагностика всех форм туберкулеза кожи основана на клинических данных, результатах рентгенологического обследования, гистологического исследования биоптата, определении туберкулиновой аллергии, а также эффективности тест-терапии [1, 4, 6].

Классификация туберкулеза кожи:

I. Хронически текущий первичный туберкулез:

1) колликвативный туберкулез: скрофулодерма первичная, скрофулодерма вторичная, фун-гозный туберкулез;

2) рассеянные формы туберкулеза кожи: папулонекротический туберкулез, уплотненная эритема, лишай золотушный.

II. Вторичный туберкулез:

1) туберкулезная волчанка (плоская, язвенная, гипертрофическая, папилломатозная);

2) бородавчатый туберкулез кожи;

3) милиарно-язвенный туберкулез кожи.

Туберкулез кожи колликвативный (скрофулодерма) — вторая по частоте форма туберкулеза кожи.

Чаще поражаются боковые поверхности шеи.

Высыпания представлены вначале плотными безболезненными узелками, которые, быстро увеличиваясь в объеме, превращаются в узел, плотно спаянный с подлежащими тканями. Кожа над ним приобретает синюшный оттенок. В дальнейшем узел размягчается и вскрывается с выделением гнойного содержимого с включениями некротизированной ткани. На месте узла образуется язва с мягкими краями, желтоватым налетом и вялыми грануляциями на дне. После ее заживления остаются весьма характерные рваные рубцы неправильной формы, покрытые сосочковидными выростами кожи, перемычками (рис. 1). Чаще поражаются боковые поверхности шеи. Болеют преимущественно женщины.

Туберкулез кожи папулонекротический. Папулонекротическим туберкулезом кожи чаще болеют женщины в возрасте от 16 до 40 лет, однако встречаются больные пожилого и старческого возраста, а также дети. Больше подвержены заболеванию лица, работа которых связана с длительным пребыванием на ногах.

При папулонекротическом туберкулезе кожи поражаются любые участки кожного покрова, однако излюбленной локализацией являются голени, ягодицы, бедра, предплечья и плечи. Наибольшее количество папул выявляется в области голеней, ягодиц, бедер и предплечья. Обычно сыпь группируется в области суставов по разгибательным поверхностям конечностей (рис. 3).

Гистологически обнаруживается центральный некроз, окруженный неспецифическим, а по периферии — гранулематозным инфильтратом. Выражены сосудистые изменения.

Течение болезни хроническое, с ухудшением зимой и улучшением в теплое время года. Однако вследствие гиперинсоляции может возникать обострение летом. Туберкулиновые пробы положительные. Микобактерии туберкулеза обнаруживаются в единичных случаях. В период вспышки возможно проявление признаков интоксикации с повышением температуры тела, недомоганием, болью в суставах. Прогноз благоприятный. Первичный очаг (в легких, лимфатических узлах, костях и суставах) чаще неактивный. Между обострениями общее состояние больных обычно не изменяется.

Уплотненная эритема (син.: эритема уплотненная Базена, индуративный туберкулез кожи). Это одна из наиболее распространенных форм туберкулеза кожи. В основе заболевания лежит дермогиподермальный аллергический васкулит, вызванный повышенной чувствительностью к микобактериям, которые попадают в кожу преимущественно гематогенно. Развивается заболевание в основном у девушек и молодых женщин, страдающих нарушениями периферического кровообращения, гормональными дисфункциями, в первую очередь гипофункцией половых желез. Провоцирующим фактором является длительное пребывание на ногах.

Индуративная эритема Базена проявляется узлами, расположенными обычно в подкожной жировой клетчатке голеней, покрасневшей кожей над ними, преимущественно у женщин с малоактивным туберкулезным поражением лимфатических узлов. Узлы самопроизвольно рассасываются летом и рецидивируют весной и осенью.

Размер узлов в большинстве случаев достигает величины вишни или небольшой сливы, реже — куриного яйца; у некоторых больных пальпаторно определяется плоский инфильтрат (рис. 4).

Гистологически вначале обнаруживается гранулематозная, неспецифическая, лимфоцитарно-плазмоклеточная воспалительная реакция, значительные сосудистые изменения с набуханием и пролиферацией эндотелия, тромбозом и облитерацией просветов. В дальнейшем (через 1,5—2 месяца) формируется специфическая гранулематозная реакция. Казеоз наблюдается не всегда. Для диагностики важна глубокая биопсия, так как основной процесс развивается в подкожной клетчатке.

Прогноз выздоровления благоприятный, хотя даже под влиянием адекватного лечения регрессирование происходит медленно. Могут наблюдаться поздние рецидивы, иногда через несколько лет после клинического выздоровления. Течение длительное. Редко наблюдается изъязвление очага уплотнения, которое протекает торпидно и отличается резистентностью к проводимой терапии.

Лишай золотушный (лихеноидный туберкулез кожи). Очень редкая форма туберкулеза кожи, развивающаяся обычно в первичном периоде болезни, в основном у ослабленных детей и подростков, страдающих другими формами туберкулеза (кожи, лимфатических узлов, костей или, реже, легких). Провоцируют развитие заболевания острые инфекции (корь, коклюш, грипп и т.п.), иногда туберкулиновая проба, а также прививка БЦЖ.

Высыпания в виде лихеноидных, фолликулярных или перифолликулярных элементов конусовидной или плоской формы, округлых, реже полигональных очертаний, часто с роговой чешуйкой на поверхности или пронизанные пушковым волосом. Располагаются симметрично, преимущественно в области боковых поверхностей туловища. Цвет их желтовато-коричневый, красноватый или бледно-розовый. За счет группировки и тесного расположения могут возникать овальные или кольцевидные очаги поражения. Реже встречаются эритематозная сыпь, инфильтративные очаги, элементы, как бы переходные к папулонекротическому туберкулезу, или сочетание этих форм. При регрессировании элементов могут оставаться поверхностные рубчики (рис. 5).

Гистологически обнаруживаются преимущественно эпителиоидно-клеточные гранулемы, расположенные перифолликулярно, с небольшой лимфоцитарной реакцией и немногочисленными гигантскими клетками.

Течение болезни хроническое. Прогноз благоприятный за счет склонности к самопроизвольному регрессированию через несколько недель с момента появления или быстрого эффекта от лечения, однако возможны рецидивы, чаще осенью и весной.

Волчанка туберкулезная (lupus vulgaris) — самая распространенная форма туберкулеза кожи. Возбудитель попадает в кожу преимущественно лимфо- или гематогенно из других очагов туберкулезной инфекции в организме (легкие, лимфатические узлы и др.). Часто сочетается с туберкулезом периферических лимфатических узлов (97 %) и костно-суставным туберкулезом (30 %).

Рисунок 1. Варианты колликвативного туберкулеза кожи [6]

Рисунок 5. Лишай золотушный (лихеноидный туберкулез кожи) [6]

Рисунок 2. Формирование папулонекротического туберкулеза кожи

Рисунок 7. Туберкулезная волчанка: варианты плоской формы, эритематозный тип [6]

Рисунок 3. Варианты папулонекротического туберкулеза кожи [6]

Рисунок 4. Индуративный туберкулез кожи [6]

Рисунок 8. Туберкулезная волчанка: варианты язвенной формы [6]

Рисунок 9. Туберкулезная волчанка: варианты псориазиформной формы [6]

Рисунок 10. Туберку лезная волчанка: опухолевидная форма [6]

Рисунок 11. Туберкулезная волчанка слизистых оболочек твердого неба (А) и носа (Б) [6]

Рисунок 13. Туберкулезная волчанка: варианты бородавчатой формы [6]

Рисунок 14. Туберкулезная волчанка: люпус-карцинома [6]

Рисунок 15. Ми-лиарно-язвенный туберкулез кожи: варианты милиар-ной диссеминированной волчанки лица [6]

Рисунок 12. Туберкулезная волчанка: серпигини-рующая форма [6]

АБ Рисунок 16. Больная П. Папулезная сыпь с очагами изъязвления на коже живота, молочных желез (А) и спины (Б)

Рисунок 17. Больная П.

Папулы и рубец после хирургической биопсии на коже правого бедра

Рисунок 18. Больная П. Компьютерная томограмма ОГК

Рисунок 19. Больная П. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ

Рисунок 20. Больная П. Уменьшение папулезных изменений на коже живота, молочных желез (А), бедрах (Б) и спины (В)

Рисунок 21. Больная Ч. Внешний вид

Рисунок 23. Больная Ч. Компьютерная томограмма ОГК

Рисунок 24. Больная Ч. Внешний вид после лечения антимикобактериальными препаратами

При надавливании пуговчатым зондом на волчаночные бугорки он легко проникает в ткань люпомы (феномен зонда).

Выделяют: плоскую, язвенную, псориази-формную, опухолевидную, серпигинирующую, веррукозную, диссеминированную и другие формы туберкулезной волчанки. Возможно сочетание одной и более форм (чаще плоской и язвенной) у одного и того же больного.

Высыпания локализуются обычно на лице, но могут быть также на туловище и конечностях. Нередко поражается слизистая оболочка полости носа, рта.

Чаще регистрируется у женщин. Иногда развивается после вакцинации БЦЖ или некоторое время спустя на месте поствакцинального рубца. Характеризуется вялым, длительным и доброкачественным течением. Туберкулезная волчанка обычно протекает на фоне нормерги-ческой реакции на пробу Манту с 2 ТЕ.

Наиболее часто встречается плоская форма волчанки, при которой отдельные бугорки сливаются между собой, образуя очаг поражения, увеличивающийся в результате появления по периферии новых бугорков (рис. 7).

Язвенная форма туберкулезной волчанки возникает вследствие изъязвления бугорков. Язвы поверхностные, легко кровоточат, могут быть покрыты небольшим гнойным отделяемым (рис. 8).

Псориазиформная туберкулезная волчанка напоминает псориатическую бляшку. Характеризуется наличием на поверхности очагов поражения серебристо-белых чешуек (рис. 9).

Кроме кожи, туберкулезная волчанка нередко (до 70 % случаев) может наблюдаться и на слизистых. Чаще всего поражается полость носа, рта (десны, твердое и мягкое небо, глотка, губы и др.). При этом характерно появление мелких, серовато-красноватого цвета бугорков, склонных к слиянию с образованием бляшек с неровной поверхностью. В процессе дальнейшей эволюции они распадаются с образованием язв. Язвы чаще всего имеют неправильные мелкофестончатые неподрытые края, окруженные отечно-воспалительным ободком, на котором часто легко заметить еще нераспавшиеся (т.е. более молодые) волчаночные бугорки. Дно язв обычно имеет зернистый вид, покрыто островками желтовато-серого налета и сравнительно легко кровоточит.

При распространении язвенного процесса вглубь может поражаться хрящевая и костная ткань; это нередко приводит к деформации

лица (особенно носа, губ, верхней челюсти, век, ушей). При поражении десен и вовлечении в патологический процесс костной части альвеол возможно обнажение и даже выпадение зубов (рис. 11).

Серпигинирующая волчанка характеризуется склонностью процесса к распространению на соседние здоровые участки кожи; при этом на регрессировавших участках поражения формируется рубец, по периферии которого появляются новые люпомы (рис. 12).

Бородавчатая (веррукозная) форма туберкулезной волчанки характеризуется появлением на ее поверхности бородавчатых разрастаний; чаще всего наблюдается на кистях и стопах (рис. 13).

Обычная туберкулезная волчанка всегда заканчивается образованием рубца. При рецидивах заболевания характерной особенностью туберкулезной волчанки является образование на рубцах новых люпом.

Наиболее тяжелым осложнением туберкулезной волчанки, развивающимся в большинстве случаев в результате нерационального лечения (особенно лучевого), является люпус-карцинома (1ирш-сагстота), которая протекает более тяжело, чем обычный плоскоклеточный рак (рис. 14).

Милиарно-язвенный туберкулез кожи — очень редкая форма туберкулеза кожи. Характеризуется появлением, чаще всего на лице, мелких розовато-бурых мягких узелков, которые могут изъязвляться и заживать с формированием рубчика или рассасываться без изъязвления (рис. 15).

Больная П., 25 лет.

В возрасте 11 лет у больной на коже появились изменения, по поводу которых бессистемно лечилась антибиотиками и иммуномодуляторами без эффекта (незначительное улучшение отмечалось только на фоне лечения рифампи-цином). Заболевание неуклонно прогрессировало, приняло генерализованный характер с поражением кожи живота, молочных желез, спины, бедер (рис. 16).

Биопсия, гистологическое заключение — туберкулез кожи (рис. 17).

Рентгенологически, включая компьютерную томограмму, в Б10 правого легкого выявлен очаг Гона (рис. 18).

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ положительная — папула 16 мм (рис. 19).

Клинический диагноз: папулонекротический туберкулез кожи.

Больной в течение 6 месяцев проводилось лечение антимикобактериальными препаратами по категории 1 (2 HRZE 4 ИЯ).

В результате лечения достигнуто значительное рассасывание папулезных изменений на коже (рис. 20).

Больная Ч., 57 лет.

После загара на коже груди появились изменения в виде приподнятых папул кольцевидной формы по типу ожерелья с растянутыми кольцами. Обратилась к дерматологу. В результате исследования соскоба пораженного участка кожи грибковая инфекция была отвергнута. Обследование прервала. Через год высыпания увеличились (рис. 21).

Проведена биопсия пораженной кожи на правом предплечье, выявлена гранулематозная ткань с клетками Пирогова — Лангханса.

Заключение: туберкулез кожи (туберкулезная волчанка, плоская форма).

Госпитализирована в противотуберкулезный диспансер.

Клинический анализ крови и мочи без особенностей.

Анализ мокроты: МБТ не выявлены.

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ: папула 14 мм.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки патологии не выявлено (рис. 22).

На КТ органов грудной клетки обнаружены кальцинаты во внутригрудных и левых бронхопульмональных лимфатических узлах (рис. 23).

Проведен основной курс (6 мес.) антимико-бактериальной терапии с положительным кли-

ническим эффектом в виде значительного рассасывания изменений на коже (рис. 24).

1. Внелегочный туберкулез / Беллендир Э.Н. — СПб.: Гиппократ, 2000. — 374 с.

2. Клиническая медицина: Цветной атлас и учебник / Ч.Д. Форбс, У.Ф. Джексон: Пер. с англ.; под ред. В.А. Кокорина, Е.Т. Разумовой. — М.: Логосфера, 2009. — 544 с.

3. Кожные болезни: диагностика и лечение / Томас П. Хэбиф: Пер. с англ.; под общ. ред. акад. РАМН, проф. А.А. Кубановой. — 2-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2007. — 672 с.

4. Крутько В.С., Потейко П.И., Ходош Э.М. Пульмонология: наружные симптомы. — Харьков: НТМТ, 2011. — 186 с.

6. Туберкулез. Туберкулез кожи / П.П. Рыжко, А.В. Руденко, К.Е. Ищейкин, Ю.А. Ищейкина, Е.А. Броше; под ред. П.П. Рыжко. — Харьков: Фолио, 2005. — 271 с.

7. Туберкульоз, ВІЛ-інфекція/СНІД: Навч. посіб. / Р.Г. Процюк, В.Ф. Москаленко, В.І. Петренко та ін.; за ред. чл.-кор., проф. В.Ф. Москаленко, д-ра мед. наук, проф. Р.Г. Процюка. — К. : Медицина, 2009. — 424 с.

8. Фещенко Ю.І., Ільницький І.Г., Мельник В.М., Пана-сюк О.В. Туберкульоз позалегеневоїлокалізації. — К.: Логос, 1998. — 376 с.

Туберкулез кожи является хроническим инфекционным заболеванием, вызываемым микобактериями туберкулеза.

Возбудитель . Микобактерии туберкулеза — палочки 2,5 мкм в длину — являются кислотоустойчивыми. Они не образуют спор, для них характерен полиморфизм, через каждые 20 часов их число увеличивается.

Среди возбудителей туберкулеза кожи известно 3 вида микобактерий:

– Micobacteriuм tuberculosis hominis (человеческий) — 94–95 %;

– Micobacteriuм tuberculosis bovis (бычий) — 4–5 %;

– Micobacteriuм tuberculosis avis (птичий) — менее 1 %.

Патогенез . Микобактерии туберкулеза попадают в кожу или первично, т. е. экзогенно, или вторично, т. е. эндогенно: гематогенно, лимфогенно или per continuitatem — из первичных или вторичных очагов, при легочном или внелегочном туберкулезе.

Кожа является далеко не идеальной тканью человеческого организма для развития микобактерий туберкулеза. Во-первых, температура поверхности кожи на несколько градусов ниже, чем в легких; во-вторых, содержание кислорода существенно ниже, а СО 2 — выше, чем в ткани легкого; и, наконец, ткань легкого почти на 95 % состоит из воды, а содержание воды в коже не более 76 %.

Поэтому туберкулез кожи и слизистых оболочек, в отличие от туберкулеза легких, почек, других внутренних органов, костей и суставов, встречается намного реже. В настоящее время 1 случай туберкулеза кожи в Беларуси приходится почти на 1000 случаев туберкулеза легких. Среди провоцирующих факторов называют острые инфекции, травмы, эндокринные расстройства, особенно сахарный диабет, гиповитаминозы, неполноценное питание, другие состояния, приводящие к снижению неспецифической резистентности организма. Существенную роль в патогенезе туберкулеза кожи играют массивность инфицирования, вирулентность микобактерий, состояние иммунитета. Туберкулезное воспаление рассматривается как классический пример воспаления на иммунной основе. Ведущую роль при туберкулезе кожи отводят Т-клеточному иммунитету, а значение гуморального звена иммунитета, равно как и роль аутоиммунных реакций, остается дискутабельной.

При первом внедрении микобактерий в кожу развивается первичный аффект, а затем в процесс вовлекаются лимфатические узлы, т. к. формируется первичный туберкулезный комплекс. Входными воротами в этом случае являются травмы и дефекты кожи, особенно при ее гнойничковых заболеваниях. Уже через 3–4 недели после заражения на месте внедрения микобактерий формируется вначале крупная папула красно-бурого цвета, а затем поверхностная болезненная язва диаметром до 1–2 см с зернистым

дном с гнойным отделяемым, мягкими и подрытыми краями. У отдельных больных язва носит шанкриформный характер с уплотнением краев. В течение второго месяца возникают лимфангит и регионарный лимфаденит. Лимфоузлы, вначале подвижные и изолированные, вскоре спаиваются между собой и кожей, нередко вскрываются с образованием язв, напоминая склофулодерму. Язва рубцуется в течение нескольких месяцев, одновременно процесс репарации приводит к петрификации лимфатических узлов. Туберкулиновые пробы при первичном туберкулезе кожи чаще отрицательные.

Классификация туберкулеза кожи . В течение многих лет мы пользу-

емся классификацией, согласно которой все формы кожного туберкулеза делятся на локализованные и диссеминированные.

К локализованным формам относятся: туберкулезная волчанка, колликвативный туберкулез кожи, бородавчатый туберкулез кожи, язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек.

Среди диссеминированных форм туберкулеза кожи называют папулонекротический туберкулез, индуративный туберкулез кожи, лихеноидный туберкулез, или лишай золотушных, миллиарная диссеминированная волчанка лица.

Туберкулезная волчанка (люпозный туберкулез кожи, или обыкновенная волчанка). Если в послевоенные годы она поражала в основном детей, то в настоящее время встречается преимущественно у взрослых, чаще у женщин, страдающих туберкулезом легких или лимфатических узлов.

Туберкулезная волчанка может протекать по одному из следующих клинических вариантов:

– язвенная, или мутилирующая;

– бородавчатая, или папилломатозная;

– псориазиформная туберкулезная волчанка с обилием сероватобелых чешуек на поверхности.

Известны случаи изолированного поражения слизистой рта и носовой перегородки с перфорацией последней.

Течение вульгарной волчанки многолетнее, ухудшение — зимой. Возможны осложнения, рожистое воспаление и люпус-карцинома (плоскоклеточный рак с быстрым метастазированием).

Патоморфология . В основе бугорков — инфекционная гранулема с преобладанием эпителиоидных клеток с казеозным некрозом в центре, вокруг которого обилие лимфоцитов и гигантских клеток Лангханса. Обнаруживаются туберкулезные палочки.

Дифференциальная диагностика проводится с серпигинирующим,

или ползущим, бугорковым сифилидом, сгруппированным бугорковым сифилидом, туберкулоидной лепрой, хромомикозом, кожным лейшманиозом, туберкулоидной формой.

В пользу бугоркового сифилида будет говорить бледно-красный цвет

Для очагов туберкулоидной лепры характерны отрицательные волчаночные симптомы, ранняя потеря температурной и болевой поверхностной чувствительности, потоотделения в очаге.

При туберкулоидной форме кожного лейшманиоза бугорки болезненные при пальпации, оставляют втянутые рубчики.

Очаги хромомикоза чаще локализуются на туловище и конечностях, волчаночные симптомы — отрицательные, в биопсированных кусочках кожи из очага обнаруживаются черные овальные или сферические тельца возбудителя.

Колликвативный туберкулез кожи, или скрофулодерма. Различают первичную скрофулодерму, развивающуюся вследствие гематогенного распространения микобактерий из первичного очага при резком снижении иммунитета, и более часто регистрируемую вторичную скрофулодерму, возникающую вследствие лимфогенного распространения возбудителя из пораженных туберкулезом лимфатических узлов.

Первичная скрофулодерма характеризуется появлением в подкожной клетчатке (преимущественно в области конечностей) небольших подвижных и безболезненных узлов, которые в дальнейшем увеличиваются в размерах и вскрываются с образованием вяло гранулирующих язв. Язвы заживают медленно с образованием мостиковидных рубцов с неровной поверхностью.

Излюбленной локализацией вторичной скрофулодермы является шея, область грудины, ключиц. Первичный элемент — узел в подкожной клетчатке, кожа над которым постоянно краснеет. После распада узлов образуются глубокие язвы с мягкими подрытыми краями, а дно покрыто желтоватыми казеозными массами, после отторжения которых образуются втянутые мостикообразные рубцы.

Гистологически в глубоких слоях дермы определяется клеточный инфильтрат в виде узла, который состоит из массы эпителиоидных клеток, образующих бугорок, окруженный лимфоидными элементами, в центре — творожистый некроз. Микобактерии обнаруживаются по периферии казеозного участка.

Дифференциальная диагностика скрофулодермы проводится:

– с сифилитической гуммой (отличия: другая локализация, наличие некротического стержня в язве, звездчатый рубец по заживлению, положительные трепонемные серореакции);

– актиномикозом (отличия: инфильтрат деревянистой плотности, жидкое гнойное и гнойно-кровянистое отделяемое с наличием друз желтого цвета);

– инфильтративно-абсцедирующей пиодермией (отличия: локализация в области подмышечных и паховобедренных складок, на ягодицах; плотные инфильтраты, множественные сообщающиеся свищи с яркой гиперемией вокруг).

Бородавчатый туберкулез кожи — это суперинфекция, при которой микобактерии попадают в кожу уже инфицированных людей, или аутоинокуляция, хотя не исключается и гематогенный путь попадания. Основной контингент — хирурги, патологоанатомы, ветеринарные врачи, мясники. Основной возбудитель — M. tuberculosis bovis (бычий тип).

Первичный элемент — папула. Локализация — открытые участки тела, преимущественно тыл кистей. Очаги поражения различной формы и размеров, с четкими границами, коричневато-красного цвета, с папилломатозной, шероховатой поверхностью. Можно выделить 3 зоны очага: в центре — бородавчатые разрастания высотой до 1 см, затем зона корок, трещин с синюшно-красноватым валиком по периферии, самая крайняя зона — синеватый венчик в виде каймы на границе со здоровой кожей. Очаг обычно одиночный.

Гистология . Наблюдается гиперкератоз, папилломатоз, сочетание воспалительной и гранулематозной реакций в дерме, микобактерии обнаруживаются с трудом. Типичные бугорки в биоптате выявляются не всегда, особенно в застарелых элементах сыпи.

Дифференциальная диагностика бородавчатого туберкулеза проводится:

– с язвенно-вегетирующей пиодермией (отличия: островоспалительная реакция вокруг язв, чаще поражены нижние конечности, неприятно пахнущее серозно-гнойное отделяемое, склонность к развитию новых язвенных дефектов);

– хромомикозом (отличие: очаги на туловище и конечностях, обнаружение возбудителя при микологическом исследовании или биопсии);

– бородавчатым красным лишаем (отличия: преимущественная локализация очагов на голенях, отсутствие трех зон в очаге поражения, отсутствие рубцевания, интенсивный зуд, разная гистологическая картина).

Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек. Встречается редко. Является результатом массивной аутоинокуляции при экссудативном туберкулезе легких или желудочно-кишечного тракта, реже мочеполовых органов. Болезнь манифестирует появлением милиарных узелков розового или желтоватого цвета на слизистых оболочках полости рта или половых органов, вокруг естественных отверстий, которые сравнительно быстро распадаются с образованием небольших болезненных язв с фестончатыми очертаниями, подрытыми краями и неровным зернистым дном (некротические бугорки серовато-желтого цвета — зерна Треля). Язвочки могут сливаться в долго существующие обширные язвенные поверхности. Регионарные лимфоузлы увеличены и болезненны.

Гистология . В глубоких слоях дермы наблюдаются туберкулоидные гранулемы, в более поверхностных — воспалительная реакция вокруг изъязвления; легко обнаруживаются микобактерии туберкулеза.

Туберкулиновые реакции чаще отрицательные, но могут быть и гиперэргическими.

Папуло-некротический туберкулез кожи — это фактически аллерги-

ческий васкулит вследствие сенсибилизации микобактериями туберкулеза. Проявляется симметрично расположенными на коже лица, разгибательных поверхностей конечностей, локтей, колен, ягодиц папулами округлых очертаний размером 2–6 мм, синюшно-красного цвета, в центре которых развивается псевдопустула с некрозом. Небольшая язвочка покрыта плотноприлегающей корочкой, вокруг — возвышающийся ободок. На месте язвочки остаются штампованные рубчики. Болезнь длится месяцы и годы, ухудшение — зимой. Туберкулиновые пробы положительные. Поверхностная пустулезная форма папулонекротического туберкулеза называется Acnitis, напоминает вульгарные угри и встречается у детей школьного возраста. У подростков и юношей описана глубокая пустулезная разновидность папулонекротического туберкулеза, называемая Folliclis. Папулонекротический туберкулез обычно сочетается с туберкуле-

зом лимфатических узлов, туберкулезом легких, костей.

Гистология . В дерме — неспецифические воспалительные изменения, затем выявляется центральный некроз, вокруг него — неспецифический, гранулематозный инфильтрат. В эпидермисе — акантоз, паракератоз. Микобактерии обнаруживаются с трудом.

Дифференциальная диагностика проводится:

– с папуло-некротическим васкулитом (отличия: острое течение, отрицательные туберкулиновые реакции, процесс разрешается за 2–3 недели);

– лимфатоидным папулезом (отличия: появляются синюшно-розо- вые папулы, бляшки, цикл развития — 4–6 недель, болезнь длится годами. Гистологически — картина истинной лимфомы).

Индуративная эритема Базена (индуративный туберкулез кожи) — это васкулит глубоких сосудов дермы туберкулезной этиологии. Чаще болеют женщины среднего возраста. Преимущественная локализация — голени. Первичный элемент — узел в сетчатом слое дермы и подкожной жировой клетчатки. Узлы немногочисленные, симметрично расположенные, размером 2–5 см в диаметре, плотноэластической консистенции. Кожа над ними постепенно краснеет (красно-синюшный цвет), холодная на ощупь. У каждого 4–5-го больного узлы изъязвляются (язвенная форма Гетчинсона). Края язв крутые или подрытые, уплотнены. После заживления остается гладкий, втянутый рубец.

Гистология . Воспалительный инфильтрат характеризуется гранулематозной и лимфоцитарно-плазмоклеточной реакцией, наблюдается набухание и пролиферация эндотелия кровеносных сосудов, тромбоз и облитерация их просвета. В дальнейшем формируется специфическая гранулематозная реакция.

Дифференциальная диагностика проводится:

– с узловатой эритемой, хронической формой (отличия: более яркий цвет узлов, болезненность, узлы не изъязвляются, локализация — нередко боковые поверхности голеней);

– саркоидозом крупноузловатым (отличия: один или несколько полушаровидных узлов до 3 см в диаметре, плотноватой консистенции, си- нюшно-розового или красно-коричневого цвета, с гладкой поверхностью, при диаскопии видны желто-бурые пылинки. Узлы регрессируют с центра, оставляя временную гиперпигментацию).

Лихеноидный туберкулез, или лишай золотушных. В настоящее вре-

мя эта форма туберкулеза встречается крайне редко и чаще среди ослабленных детей и подростков с активным туберкулезом внутренних органов.

На коже груди, боковых поверхностей туловища появляются симметрично расположенные лихеноидные, фолликулярные или плоские папулы

и бугорки желтовато-красноватого или коричневатого цвета, которые могут группироваться, образуя кольцевидные очаги. Высыпания оставля-

ют поверхностные рубчики. Течение заболевания хроническое, приступообразное.

Туберкулиновые пробы положительные.

Гистология . Выявляются эпителоидно-клеточные гранулемы, расположенные перифолликулярно, при наличии небольшого количества лимфоцитов, гигантских клеток.

Дифференциальная диагностика проводится:

– с красным плоским лишаем (полигональные блестящие зудящие папулы с центральным вдавлением, с преимущественным расположением на внутренней поверхности верхних конечностей, на голенях и туловище,

с положительным феноменом Кебнера, частым поражением слизистых оболочек и ногтей; отсутствие данных о наличии туберкулеза внутренних органов);

– блестящим лишаем (отличия: множественные изолированные плоские папулы диаметром 1–2 мм с блестящей нешелушащейся поверхностью, бледно-розового цвета или нормальной окраски; туберкулиновые реакции отрицательные).

Милиарная диссеминированная волчанка лица. По мнению одних ученых, это редкая форма туберкулеза кожи, является папулезным вариантом локализованного папулонекротического туберкулеза, по мнению других — это люпоидная форма розацеа.

Гистология . Обнаруживается инфильтрат бугоркового строения с развитием очагового некроза, окруженного большим количеством эпителиоидных клеток, встречаются гигантские клетки, большое количество палочек туберкулеза.

Дифференциальная диагностика проводится:

– с розацеа (отличия: на отечной и гиперемированной коже лица имеется большое количество угревых, папуло-пустулезных элементов, телеангиэктазий, отсутствуют указания на наличие туберкулеза внутренних органов);

– мелкоузелковым саркоидозом (отличия: множественные, резко отграниченные, симметрично расположенные, плотные бугорки и папулы величиной до горошины, с гладкой поверхностью, цвет которых меняется от бледно-розового до фиолетового и бурого. Феномен пылинок положительный. Реакции на туберкулин, как правило, отрицательные).

Диагностика туберкулеза кожи . При установлении диагноза следует учитывать данные анамнеза, клинические, микробиологические и гистоло-