Что в первую очередь влияет на исход эффективность лечения туберкулеза

В большинстве стран мира туберкулез остается важной и сложной медико-социальной проблемой. В настоящее время достигнуто стойкое снижение эпидемиологических показателей по туберкулёзу, каждый год в мире заболевают туберкулёзом 9 млн человек, и около 2 млн умирают от него. Продолжает расти число больных с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам среди бактериовыделителей. Одной из глобальных проблем в мире является туберкулез и ВИЧ-инфекция, т.к. относятся к социально значимым заболеваниям. Эффективность лечения больных туберкулезом в Российской Федерации остается недостаточно высокой.

Поэтому анализ причин низкой эффективности лечения больных туберкулезом, методов, повышающих приверженность к лечению, представляется актуальным.

Цель исследования – изучить исторические аспекты приверженности к лечению больных туберкулёзом.

Согласно оценке Всемирной организации здравоохранения, Российская Федерация относится к странам с высоким бременем туберкулеза, хоть и отмечается стабилизация основных эпидемиологических показателей в последнее время 3.

Несмотря на стабилизацию эпидемиологической ситуации по туберкулёзу и снижение основных эпидемиологических показателей, динамики повышения эффективности лечения больных туберкулезом в РФ не отмечается. Лечение более 50% больных туберкулёзом, взятых на учет в предыдущем году, является неэффективным [8; 9].

При этом много лет фтизиатры отмечают тот факт, что определенная часть больных туберкулёзом (10-15%), которым показана химиотерапия, просто не лечатся [10; 11]. Причины этого сильно разнятся: от непереносимости противотуберкулёзных препаратов до самовольного отказа больных от лечения. Многие больные тяготятся пребыванием в стационаре, учитывая достаточно хорошее общее состояние, а химиотерапия - достаточно длительный, непрерывный и тяжелый процесс. Кроме того, низкая социальная культура и грамотность части больных туберкулёзом также влияют на их отношение к болезни и мотивации к лечению. Только при вдумчивом индивидуальном подходе врача-фтизиатра число больных, не принимающих назначенное лечение, может быть сведено к минимуму.

Уклонение, отказ, перерывы в лечении – в настоящее время главная причина низкой эффективности лечения больных туберкулезом. Эта проблема является актуальной не только в Российской Федерации, но и во всем мире. По мнению многих авторов, пациенты, неоднократно и длительное время прерывавшие лечение, не считают себя больными, не испытывают страха перед туберкулёзом ввиду того, что их самочувствие длительное время остается относительно удовлетворительным, и тем самым не видят необходимости в продолжении лечения [12].

Уже в 70-80-х годах прошлого века появились публикации, где отмечалось значительное увеличение числа больных туберкулезом, которые самовольно прекратили лечение. По данным разных авторов, среди впервые выявленных больных туберкулёзом, не менее 5% по различным причинам отказываются от стационарного этапа лечения, и около 20% больных активным туберкулёзом завершают стационарный этап лечения в самом начале химиотерапии, выписываясь за нарушение режима [13]. В Краснодарском крае в 1984 году было проведено анкетирование 1500 больных туберкулезом. Регулярный контролируемый прием противотуберкулёзных препаратов в начале основного курса лечения отмечен у 89,2% больных, у 9,5% - прием препаратов был нерегулярным, не принимали противотуберкулёзные препараты по различным причинам - 1,3% больных. Через 6 месяцев регулярный и контролируемый прием противотуберкулёзных препаратов отмечен уже у 78,6%, нерегулярный – у 18,9% и не принимали назначенные противотуберкулезные препараты 2,5% больных. При объяснении причин нарушения режима химиотерапии 325 человек не считали себя больными туберкулёзом, 25,7% - опасались побочных действий противотуберкулёзных препаратов, 7,1% - прерывали прием противотуберкулёзных препаратов по советам других пациентов, 1,4% - по рекомендациям родственников и знакомых.

В настоящее время в России доля пациентов, не завершивших химиотерапию туберкулёза, составляет от 20 до 53% среди всех впервые выявленных больных туберкулёзом [14]. Непосредственные причины уклонения от лечения до сих пор изучены недостаточно [15].

Одной из причин нарушения отказа больного от пребывания в стационаре является длительность лечения, пациенты тяготятся пребыванием в стационаре, поскольку они на несколько месяцев становятся полностью оторванными от дома и родных. Кроме того, после приема противотуберкулезных препаратов у части больных наблюдается улучшение общего самочувствия, отсутствие жалоб, пациенты не считают себя больными и прекращают лечение и уходят из стационара [16]. Смердин С.В. показал, что среди преждевременно выписанных впервые выявленные больные составляют от 26,4 до 45,6%, а среди больных, получавших лечение повторно – от 31,5 до 54,4%. Причины преждевременной выписки больных туберкулёзом из стационара были самыми различными, но прежде всего они связаны с личным отношением больного туберкулёзом к назначенному ему лечению, с его психологической установкой на излечение.

Большую долю больных с хроническим длительным туберкулёзным анамнезом, со стойким бактериовыделением, и при этом самовольно прервавших лечение и уклоняющихся от обследования и наблюдения, составляют лица с социальной дезадаптацией [17]. Особую группу больных, не приверженных к лечению, составляют больные туберкулезом, прибывшие из мест лишения свободы. Из них 2/3 после освобождения не обращаются за медицинской помощью в противотуберкулезные учреждения по месту жительства [18; 19].

При этом пациенты этой категории, как правило, не работают и злоупотребляют алкоголем. Особую группу лиц, прерывающих противотуберкулезную терапию, составляют лица с психическими заболеваниями [20].

Фтизиатры бывших союзных республик также постоянно сталкиваются с проблемой нарушения режима у больных туберкулезом. Так, например, на Украине среди лиц, самовольно прерывающих лечение, большую часть составляют социально дезадаптированные больные, имеющие группу инвалидности по туберкулезу. Они абсолютно не привержены к лечению, нет мотивации в излечении и выздоровлении, поскольку они получают денежные средства в виде пенсионных выплат по инвалидности, что и является единственным источником существования больных.

Социальный статус больных туберкулезом весьма различен. Но большую часть составляют социально неблагополучные слои населения: больные, страдающие алкоголизмом, наркоманией, имеющие ВИЧ-инфекцию, психические заболевания, прибывшие из мест лишения свободы. Но туберкулезом также болеют лица и с высшим средним специальным образованием, люди умственного труда и служащие. В последние годы наблюдается тенденция к разделению больных туберкулёзом на 2 части: на тех, кто хочет излечиться от туберкулеза и вследствие этого привержен к лечению, и тех, кто даже в условиях стационара не выполняет медицинские назначения и не мотивирован на выздоровление. Многие фтизиатры считают одной из главных причин прерывания лечения - злоупотребление алкоголем, особенно у лиц, освободившихся из мест лишения свободы.

Зарубежные авторы придают также большое значение изучению групп риска по прерыванию лечения. По мнению Jasmer R.M. (2008), среди лиц, прервавших лечение, преобладают лица, страдающие алкоголизмом, наркоманией, лица БОМЖ, ранее пребывавшие в местах лишения свободы. Проблема незавершенного лечения больных туберкулезом стоит в США также остро [21]. В Великобритании был произведен анализ результатов лечения 97% случаев туберкулеза, зарегистрированных с 1941 по 1995 г. В группу риска с низкой мотивацией к лечению были отнесены лица, ранее бывшие в местах лишения свободы, и лица БОМЖ. Среди больных, которые самовольно покинули стационар, были лица, страдающие наркоманией, и БОМЖ. По мнению Сбербаро Дж., определить точные характеристики, которые позволили бы отличить пациентов, приверженных к лечению, от склонных к прерыванию лечения, остается сложной задачей. В результате проведенных исследований установлено, что такие характеристики пациентов, как возраст, пол, этническая или расовая принадлежность, основы культуры и религиозные убеждения, семейное положение, социально-экономический статус, уровень образования - не позволяют идентифицировать тех, кто будет привержен к лечению, а кто - нет.

Любые нарушения режима больными туберкулезом приводят к снижению эффективности химиотерапии, особенно в амбулаторных условиях. В своих работах Богородская Е.М., Стерликов С.А., Борисов С.Е. (2008) отмечали, что большое число больных, прервавших курс химиотерапии, отрицательно влияет на показатель эффективности лечения больных туберкулезом. К тому же перерывы в лечении способствуют формированию лекарственной устойчивости, особенно у больных, которые уже начали получать противотуберкулезные препараты второго и третьего ряда. Основным фактором развития лекарственной устойчивости микобактерии туберкулёза к противотуберкулезным препаратам является прерывание предыдущего курса лечения туберкулёза. Перерывы в лечении также являются главной причиной неблагоприятных исходов у больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. Кроме того, перерывы в лечении и его преждевременное прекращение, нерегулярный неконтролируемый прием препаратов, назначение противотуберкулёзных препаратов, к которым МБТ сохранила чувствительность, являются большим риском развития рецидива туберкулеза.

Всемирная организация здравоохранения начиная с 1999 г. внедрила в России несколько пилотных программ, направленных на социальную поддержку больных туберкулезом [22; 23]. Эти программы были реализованы противотуберкулезными службами субъектов РФ, службами социального обеспечения либо региональными отделениями Российского Красного Креста при софинансировании из средств субъектов РФ и муниципальных образований, ВОЗ и Международной федерации Красного Креста и Красного Полумесяца. Также было предусмотрено финансирование в рамках займа Международного банка реконструкции и развития и гранта Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией для России на 2006-2010 гг. материального стимулирования и социальной поддержки больных туберкулезом. Такая помощь включала выдачу больным продуктов питания в виде продуктовых наборов, горячего питания на амбулаторном этапе лечения, компенсацию затрат на общественный транспорт при проезде к фтизиатру и другие материальные поощрения. Целью такой помощи было создание больным дополнительных материальных стимулов для соблюдения ими режима химиотерапии на амбулаторном этапе лечения.

Социальная помощь является действенным стимулом, повышающим медицинскую эффективность химиотерапии. Среди лиц, получающих социальную помощь, эффективность химиотерапии достигает более 85% [24; 25]. Оказание дополнительной социальной поддержки больным туберкулезом во время амбулаторного лечения позволяет резко уменьшить долю лиц, самовольно прерывающих лечение, и увеличить общую результативность лечения. Для повышения мотивации больных туберкулезом к излечению социальной помощи и психологической поддержки недостаточно. При этом необходим комплекс мероприятий, который способствует формированию у больного приверженности к лечению и мотивации к выздоровлению. В этом случае надо предусмотреть все необходимые мероприятия, направленные на формирование приверженности к лечению больных туберкулезом: территориальная доступность места лечения больного относительно его места жительства; повышение санитарной грамотности больного; постоянная психологическая поддержка со стороны медицинского персонала. Важным аспектом в формировании приверженности к лечению больных туберкулёзом является оказание социальной помощи и поддержки: материальная помощь в виде получения пищевых пайков, оплаты проезда, помощь при восстановлении документов и в других юридических вопросах. Для больных туберкулезом из групп риска по досрочному прекращению курса химиотерапии должна быть организована собственно социальная помощь: материальное стимулирование пациентов (в первую очередь - продукты питания и оплата проезда к месту лечения); для части больных - психологическая и юридическая помощь [26].

В США, Бразилии, Бангладеш, Камбодже, Таиланде и других странах для повышения мотивации к лечению применялась в качестве поощрения выдача 100 долларов, сигарет [27], проездных билетов, одежды, продуктов питания. С другой стороны, если пациенты не хотят обследоваться на туберкулёз и лечиться, то для повышения мотивации к лечению к ним могут быть применены меры принуждения и заключения, как, например, в США. Однако морально-нравственные аспекты принудительного лечения зачастую неприемлемы.

Существенное влияние на эффективность лечения туберкулеза оказывает уровень санитарно-гигиенических знаний населения [28]. Так, ничего не знали о туберкулезе до установления им диагноза около 40% больных, 60% больных имели небогатые знания о туберкулезе из книг, санбюллетеней, средств массовой информации, 36% узнали о туберкулезе от общения с родственниками, коллегами и знакомыми, и только 29% - непосредственно имеют представление о заболевании от медицинских работников. Этого же мнения придерживаются и другие фтизиатры [29].

Известно, что отказ больного от лечения зависит не только от пациента. Профессионализм, гуманизм и тактика врача играют большую роль в залоге эффективной терапии туберкулёза [30]. По мнению академика РАМН М.И. Перельмана, наличие гуманитарной составляющей во фтизиатрических учреждениях - один из главных путей к повышению эффективности лечения больных туберкулёзом. При установлении диагноза туберкулеза только 55% больных достаточно удовлетворены объяснениями фтизиатра по существу заболевания, 25% больных не получают всю необходимую информацию из беседы с фтизиатром, расценивая беседу как пространную с наличием штампованных фраз и малопонятную из-за медицинских терминов. Не удовлетворены объяснениями лечащего врача, назначенным им лечением около 20% заболевших туберкулёзом.

Уже во второй половине ХХ в. врачи–фтизиатры обязаны были четко разъяснять каждому больному туберкулёзом, что длительное и непрерывное лечение препаратами – залог эффективной терапии туберкулёза независимо от быстрого снятия симптомов интоксикации и относительного восстановления трудоспособности. Участковая сестра, проводившая посещения больных туберкулёзом на дому, должна была беседовать с больным и окружающими его родными о туберкулёзе, мерах профилактики.

В четырех субъектах РФ было проведено анонимное анкетирование, целью которого было изучение информированности больных туберкулезом об имеющемся у них заболевании, доверии к медицинскому персоналу, соблюдении режима химиотерапии, организации социальной помощи. Результаты анкетирования свидетельствовали о том, что большинство пациентов согласны соблюдать режим химиотерапии, а отдают предпочтение материальной помощи. Однако выдача материальных денежных средств всегда связана с определенными трудностями и у части больных может способствовать желанию отсрочить время выздоровления, поэтому данный метод не может быть предложен в качестве основного. Поэтому при применении социальной помощи больным туберкулёзом для повышения мотивации к лечению следует выдавать больным дополнительное питание [30].

В настоящее время доказано, что нет четких признаков, позволяющих определить, привержен больной к лечению или нет.

Выводы. В настоящее время доказано, что нет четких признаков и критериев, которые позволили бы определить, привержен больной туберкулёзом к лечению или нет. Социальный статус, пол, возраст, образование, этническая принадлежность больного не имеют значения при формировании доверительных отношений между врачом-фтизиатром и больным туберкулёзом.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Вольф С.Б.

Проведено изучение эффективности противотуберкулезной терапии пациентов с туберкулезом и сопутствующими заболеваниями органов пищеварения (2-я группа) и без них (1-я группа). Установлено, что эффективность стационарного этапа лечения у пациентов 2-й группы снижается в связи с появлением нежелательных побочных реакций (НПР) на противотуберкулезные лекарственные средства. В дальнейшем по мере устранения НПР различия между группами стираются и к концу амбулаторного этапа терапии не выявляются.

EFFICACY OF TREATMENT OF PATIENTS WITH PULMONARY TUBERCULOSIS COMBINED WITH DISEASES OF THE DIGESTIVE SYSTEM

The efficacy of antituberculosis treatment of patients with tuberculosis and concurrent diseases of the digestive system (2nd group) and without such diseases (1st group) has been studied. We determined that the efficacy of inpatient treatment in patients of the 2nd group is reduced due to unwanted adverse reactions to antituberculosis drugs. At a later stage with controlling unwanted adverse reactions the differences between the groups are eliminated and they are not revealed by the end of outpatient stage of treatment.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ

ДЫХАНИЯ В СОЧЕТАНИИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Ключевые слова: туберкулез, факторы риска, эффективность терапии, побочные реакции

Особое значение в современной эпидемиологии и клинике туберкулеза приобретает высокая частота наличия у пациентов с данным заболеванием отягощающих факторов, особенно значимых, к которым относятся в первую очередь ХОБЛ, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, синдром зависимости от алкоголя, пребывание в пенитенциарных учреждениях и, в особенности, - наличие одновременно нескольких факторов риска [1, 2, 3, 8]. Следует отметить, что у лиц с наличием нескольких факторов риска одновременно почти во всех случаях обнаруживается зависимость от алкоголя, часто ХНЗОД, пребывание в местах лишения свободы, язвенная болезнь, наличие контакта с бактериовыделителем. У данной категории пациентов выявляется в определенной степени более тяжелый исходный туберкулезный процесс [4, 5, 7, 9]. Главным же оказывается значительное снижение эффективности лечения и повышение летальности, особенно по данным отдаленных результатов. Так, общая эффективность лечения, по результатам длительного наблюдения за 1125 пациентами с туберкулезом, снижалась с 95,7% у пациентов без факторов риска до 62,1% при ХОБЛ, 48% - у злоупотребляющих алкоголем и 34,7% - при наличии нескольких факторов риска одновременно [6].

Цель исследования: провести анализ клинических проявлений туберкулеза и результатов его лечения у пациентов с сопутствующими заболеваниями органов пищеварения.

Материалы и методы

По результатам анализа медицинской докумен-

тации пациенты разделились на две группы. В 1-ю группу вошли лица (n=109) с туберкулезом без сопутствующих заболеваний (отягощающих факторов), 2-ю группу составили пациенты с туберкулезом и сопутствующими заболеваниями органов пищеварения (n=62). Всем пациентам проведено клинико-рентгенологическое (включая КТ по показаниям), лабораторное обследование. Для выявления МБТ использовались бактериоскопические, бактериологические и молекулярно-генетические методы исследования. Лечение пациентов проходило по стандартным схемам с применением противотуберкулезных лекарственных средств. Анализировались показатели клинической характеристики пациентов и эффективности лечения. Полученные данные обрабатывались с использованием программы Statistica for Windows, версия 7, модуль основные статистики и таблицы, подмодуль дифференцированные тесты, процедура различия между двумя пропорциями.

Результаты и обсуждение

Проведенный анализ показал, что исходно статистически значимых различий между группами не выявлено. В обеих группах преобладали мужчины, наиболее часто устанавливался инфильтра-тивный туберкулез, почти у половины пациентов он носил распространенный характер, более чем у двух третей обследуемых обнаружены МБТ в мокроте и у каждого третьего рентгенологически выявлены полости деструкции в легочной ткани (табл. 1). Значимых различий в схемах лечения и применяемых противотуберкулезных лекарственных средствах (ПТЛС) не наблюдалось. В процессе лечения у пациентов развились нежелательные побочные реакции (НПР) на противотуберкулезные лекарственные средства. При этом в 1-й группе они наблюдались у 35 пациентов (32,1%), во 2-й группе - у 39 (62,9%), р 0,05. Это требовало изменения схемы противотуберкулезной терапии и замены лекарствен-

Таблица 1. - Клиническая характеристика пациентов 1-й и 2-й групп

Наименование показателя Обследованные пациенты р

1-я группа (без отягощающих факторов) 2-я группа (с патологией ЖКТ)

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Стерликов Сергей Александрович

Введение. Недостаточная эффективность лечения пациентов с туберкулезом (ТБ) с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ; МЛУ-ТБ) угрожает стабилизации эпидемиологической ситуации. Цель определить приоритетные мероприятия для повышения эффективности лечения пациентов с МЛУ-ТБ. Материалы. Изучены исходы лечения 3766 пациентов с МЛУ-ТБ и 10 468 пациентов с ТБ, подтвержденным культуральным методом без МЛУ возбудителя, которые зарегистрированы в 2010 г. Рассчитывали относительный риск, достоверность различий. Результаты. Ведущая причина снижения эффективности лечения пациентов с МЛУ-ТБ досрочное прекращение лечения (22,6%). Особенно высок риск досрочного прекращения лечения у пациентов, взятых на лечение после прерывания курса химиотерапии. Неэффективный курс химиотерапии зарегистрировали у 14,4%. Летальность пациентов с МЛУ-ТБ от всех причин составила 14,1%. Выводы. Наиболее перспективная категория пациентов впервые выявленные и взятые на лечение после неэффективного курса химиотерапии. Основная причина недостаточной эффективности лечения пациентов с МЛУ-ТБ досрочное прекращение лечения, наибольший риск которого отмечали у пациентов, ранее прерывавших курс терапии. Факт наличия МЛУ возбудителя не увеличивает риск летального исхода. Для повышения эффективности лечения пациентов с МЛУ-ТБ необходим комплексный медико-социальный подход.

The effectiveness of treatment of patients with multiresistant tuberculosis in the Russian Federation

The insufficient effectiveness of treatment of patients with medicinal multiresistant tuberculosis threatens the stability of epidemiological situation. The study was carried out to determine priority activities enhancing effectiveness of treatment of patients with medicinal multiresistant tuberculosis . The analysis was applied to outcomes of treatment of3766patients with medicinal multiresistant tuberculosis and 10 468 patients with tuberculosis confirmed by cultural method without medicinal multiresistance of agent registered in 2010. The relative risk and validity of differences were calculated. The study established that leading cause of decreasing of effectiveness of treatment ofpatients with medicinal multiresistant tuberculosis was pre-term cessation of treatment (22.6%). The risk of pre-term cessation of treatment is especially high in patients accepted for treatment after ineffective course of therapy. The ineffective course of chemotherapy was registered in 14.4% of patients. The study established that the most perspective category of patients are the patients primarily diagnosed and accepted for treatment after ineffective course of chemotherapy. The main cause of insufficient effectiveness of treatment of patients with medicinal multiresistant tuberculosis was pre-term cessation of treatment. The highest risk of pre-term cessation of treatment was marked in patients who previously discontinued course of therapy. The fact of occurrence of medicinal multiresistance of agent has no impact on increasing of risk of lethal outcome. The comprehensive medical social approach is needed to increase effectiveness of treatment ofpatients with medicinal multiresistant tuberculosis .

Эффективность лечения пациентов с мультирезистентным туберкулезом в Российской Федерации и пути ее повышения

Минздрава России, 127254, г. Москва

Цель — определить приоритетные мероприятия для повышения эффективности лечения пациентов с МЛУ-ТБ.

Материалы. Изучены исходы лечения 3766 пациентов с МЛУ-ТБ и 10 468 пациентов с ТБ, подтвержденным культуральным методом без МЛУ возбудителя, которые зарегистрированы в 2010 г. Рассчитывали относительный риск, достоверность различий.

Результаты. Ведущая причина снижения эффективности лечения пациентов с МЛУ-ТБ — досрочное прекращение лечения (22,6%). Особенно высок риск досрочного прекращения лечения у пациентов, взятых на лечение после прерывания курса химиотерапии. Неэффективный курс химиотерапии зарегистрировали у 14,4%. Летальность пациентов с МЛУ-ТБ от всех причин составила 14,1%. Выводы. Наиболее перспективная категория пациентов — впервые выявленные и взятые на лечение после неэффективного курса химиотерапии. Основная причина недостаточной эффективности лечения пациентов с МЛУ-ТБ — досрочное прекращение лечения, наибольший риск которого отмечали у пациентов, ранее прерывавших курс терапии. Факт наличия МЛУ возбудителя не увеличивает риск летального исхода. Для повышения эффективности лечения пациентов с МЛУ-ТБ необходим комплексный медико-социальный подход.

Ключевые слова: туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью; организация лечения туберкулеза; летальность при туберкулезе.

THE EFFECTIVENESS OF TREATMENT OF PATIENTS WITH MULTIRESISTANT TUBERCULOSIS IN THE RUSSIAN FEDERATION Sterlikov S.A.

The central research institute for health organization and informatics of Ministry of Health of the Russian Federation , 127254, Moscow, Russia

The insufficient effectiveness of treatment of patients with medicinal multiresistant tuberculosis threatens the stability of epidemiological situation. The study was carried out to determine priority activities enhancing effectiveness of treatment of patients with medicinal multiresistant tuberculosis. The analysis was applied to outcomes of treatment of3766patients with medicinal multiresistant tuberculosis and 10 468 patients with tuberculosis confirmed by cultural method without medicinal multiresistance of agent registered in 2010. The relative risk and validity of differences were calculated. The study established that leading cause of decreasing of effectiveness of treatment ofpatients with medicinal multiresistant tuberculosis was pre-term cessation of treatment (22.6%). The risk of pre-term cessation of treatment is especially high in patients accepted for treatment after ineffective course of therapy. The ineffective course of chemotherapy was registered in 14.4% of patients. The study established that the most perspective category of patients are the patients primarily diagnosed and accepted for treatment after ineffective course of chemotherapy. The main cause of insufficient effectiveness of treatment of patients with medicinal multiresistant tuberculosis was pre-term cessation of treatment. The highest risk of pre-term cessation of treatment was marked in patients who previously discontinued course of therapy. The fact of occurrence of medicinal multiresistance of agent has no impact on increasing of risk of lethal outcome. The comprehensive medical social approach is needed to increase effectiveness of treatment of patients with medicinal multiresistant tuberculosis.

Key words: medicinal multiresistant tuberculosis; organization of tuberculosis treatment; tuberculosis lethality.

Туберкулез (ТБ) с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ; МЛУ-ТБ) представляет серьезную угрозу эпидемического благополучия по туберкулезу [1]. Несмотря на предпринимаемые усилия, число пациентов с МЛУ-ТБ продолжает увеличиваться [2]. На фоне успешного лечения лекарственно-чувствительного ТБ на учете остаются в основном больные с МЛУ, а заболевают ТБ пациенты, контактируюшие с бактериовы-делителями, в том числе выделяющими лекарственно-устойчивые штаммы возбудителя [3].

На окончание 2011 г. в гражданском и пенитенциарном секторах здравоохранения на диспансерном учете

состояли 40 784 пациентов с МЛУ-ТБ [4], а на окончание 2012 г. уже 41 639. Рост первичной МЛУ возбудителя продолжается, хотя и несколько замедлился. Если в 2007—2011 гг. он составлял ежегодно от 9 до 13%, то в 2011-2012 гг. — 3,7% [5—6]. Замедление темпа роста первичной МЛУ может быть связано с успехами лечения пациентов с МЛУ-ТБ. Повышение эффективности лечения пациентов с МЛУ-ТБ во многом обусловлено улучшением снабжения противотуберкулезными препаратами резервного ряда [7], поставляемыми в 2010 г. как по федеральной целевой программе «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями

Рассчитывали экстенсивные показатели, 95% доверительные интервалы (95% ДИ), достоверность различий (р), относительный риск (ЯК).

Результаты и обсуждение

Исходы лечения пациентов с МЛУ-ТБ представлены на рис. 1. Эффективно излечивались менее половины пациентов с МЛУ-ТБ. При этом эффективный курс химиотерапии, подтвержденный отрицательными результатами не менее чем пяти бактериологических исследований, взятыми с интервалом в 30 дней в течение последних 12 мес лечения, зарегистрировали у 1527 из 1759 (86,8%; 95% ДИ 85,2—88,4) случаев лечения, завершившихся эффективно; в остальных случаях эффективного лечения оно было подтверждено отрицательными результатами менее чем пяти бактериологических исследований.

Эффективность лечения пациентов с МЛУ-ТБ различных категорий оказалась неодинаковой (рис. 2).

Наиболее высокой оказалась эффективность лечения впервые выявленных пациентов с МЛУ-ТБ. В большинстве регионов-участников проекта КЗС эффективный курс химиотерапии зарегистрировали более чем в 60% случаев.

] Эффективный курс химиотерапии ] Неэффективный курс химиотерапии ] Умер

Рис. 1. Результаты (в %) лечения пациентов с МЛУ-ТБ, зарегистрированных для лечения в 2010 г. в 26 субъектах РФ, которые участвовали в проекте КЗС.

| Median □ 25-75% 110-90%

Рис. 2. Доля (в %) эффективного курса химиотерапии у пациентов с МЛУ-ТБ различных категорий в 26 субъектах РФ, участвовавших в проекте КЗС. 1 - впервые выявленные; 2 — рецидив; 3 — лечение после прерывания курса химиотерапии; 4 — после неэффективного курса химиотерапии противотуберкулезными препаратами I ряда; 5 — после неэффективного курса химиотерапии препаратами II ряда;

видимому, также обусловлено глубокими морфологическими изменениями, возникшими в ходе длительного течения болезни. В целом для пациентов, получающих лечение после неэффективного курса химиотерапии, после прерывания курса химиотерапии и прочих случаев лечения летальность от всех причин составила 16%.

При сопоставлении показателей летальности пациентов с МЛУ-ТБ от всех причин с суммой летальности больных без МЛУ-ТБ с положительным результатом посева мокроты от ТБ и от других причин для регионов-участников КЗС получаются сопоставимые значения показателей: для впервые выявленных пациентов - 10,4 и 11,8% соответственно (p = 0,2); для пациентов с рецидивом ТБ - 13,3% и 15,7% соответственно (p = 0,2); для других случаев повторного лечения - 16% и 17,5% соответственно (p = 0,2). Таким образом, наличие МЛУ-ТБ, несмотря на большую длительность лечения и большее потенциальное количество неблагоприятных факторов (например, более высокий риск развития МЛУ-ТБ у ВИЧ-инфицированных [9]), не увеличивает летальность пациентов с ТБ. Поскольку этот факт противоречит результатам исследования, опубликованного О. Эльтайеб и соавт. [10], проблема нуждается в дальнейшем изучении.

1. Наиболее перспективной для излечения категорией являются впервые выявленные пациенты с МЛУ-ТБ и больные, взятые на лечение после неэффективного курса химиотерапии противотуберкулезными препаратами I ряда.

2. Основная причина недостаточной эффективности лечения пациентов с МЛУ-ТБ - досрочное прекращение лечения. Для повышения эффективности лечения пациентов с МЛУ-ТБ требуется комплексный медико-социальный подход к организации их лечения с привлечением психологов и социальных работников.

3. Пациенты, взятые на лечение после прерывания курса химиотерапии, имеют вдвое больший риск досрочного прекращения лечения, чем впервые выявленные пациенты. Эта категория больных в первую очередь нуждается в проведении им усиленного патронажа.

5. Летальность пациентов с МЛУ-ТБ сопоставима с летальностью пациентов, у которых МЛУ-ТБ не выявлена. Таким образом, наличие МЛУ-ТБ не является дополнительным фактором, способствующим летальности пациентов при условии их лечения.

1. Нечаева О.Б., Эйсмонт Н.В. Влияние ВИЧ-инфекции на эпидемическую ситуацию по туберкулезу в Российской Федерации. Эпидемиология и гигиена. 2012; 4: 6—13.

2. Туберкулез в Российской Федерации. 2011 г. Аналитический обзор статистических показателей, используемых в Российской Федерации. Тверь: Триада-Х; 2012.

3. Сон И.М., Скачкова Е.И., Леонов С.А., Сельцовский П.П., Рыбка Л.Н., Гордина А.В. и др. Оценка эпидемической ситуации по туберкулезу и анализ деятельности противотуберкулезных учреждений. М.: ЦНИИОИЗ; 2009.

5. Отраслевые показатели противотуберкулезной работы в

6. Отраслевые показатели противотуберкулезной работы в

8. Стерликов С .А., Сон И.М., Богородская Е.М. Регистрация и результаты основного курса лечения больных туберкулезом в 2009 г. Туберкулез и болезни легких. 2012; 12: 8—14.

9. Valway S.E., Greifinger R.B., Papania M., Kilburn J.O., Woodley C., DiFerdinando G.T., et al. Multidrug-resistant tuberculosis in the New York State prison system, 1990—1991. J Infect. Dis. 1994; 170(1): 151—6.

10. Эльтайеб О., Мосин В.Н., Буткеев Е.Ю., Братышев Е.В., Сизов В.Г. Влияние коинфекции Mycobacterium tuberculosis и вируса иммунодефицита человека на результаты лечения больных туберкулезом в УИС. В кн.: Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию областной противотуберкулезной службы и 75-летию Новокузнецкого ГИДУВа. Кемерово; 2002: 82—3.

1. Nechaeva O.B., Eysmont N.V. Influence of HIV on tuberculosis epidemic situation in the Russian Federation. Epidemiologiya i gigiena. 2012; 4: 6—13. (in Russian)

2. Tuberculosis in the Russian Federation. 2011 Analytical review of statistical indicators used in the Russian Federation. [Tuber-kulez v Rossiyskoy Federatsii. 2011. Analiticheskiy obzor statis-

ticheskich pocazateley, ispol'zuemych Rossiyskoy Federatsii], Tver': Triada-X; 2012, (in Russian)

3, Son I.M., Skachkova E.I., Leonov S.A., Sel'tsovskiy P.P., Rybka L.N., Gordina A.V. Evaluation tuberculosis epidemic situation and analysis of TB facilities. [Otsenka epidemicheskoy situat-sii po tuberkulezu I analiz deyatel'nosti protivotuberkuleznykh uchrezhdeniy], Moscow: CNIIOIZ; 2009, (in Russian),

8, Sterlikov S,A,, Son I,M,, Bogorodskaya E,M, Registration and results of the main course of treatment of patients with tuberculosis in 2009, Tuberkulez i bolezni legkikh. 2012; (12): 8—14, (in Russian)

9, Valway S,E,, Greifinger R,B,, Papania M,, Kilburn J,O,, Woodley C,, DiFerdinando G,T,, et al, Multidrug-resistant tuberculosis in the New York State prison system, 1990—1991, J Infect. Dis. 1994; 170(1):151-6,

10, El'tayeb O,, Mosin V,N,, Butkeev E,Yu,, Bratyshev E,V, Sizov V,G, Influence Mycobacterium tuberculosis co-infection with human immunodeficiency virus and the results of treatment of tuberculosis in prisons, In: Sbornik trudov yubileynoy nauchno-prakticheskoy kon-ferentsii s mezhdunarodnym uchastiem, posvyashchennoy 60-letiyu oblastnoy protivotuberkuleznoy sluzhby i 75-letiyu Novokuznets-kogo GIDUVa. Kemerovo; 2002: 82-3, (in Russian)

КОРЕЦКАЯН.М.1, ШОГЖАЛ И. С.2

Характеристика впервые выявленного туберкулеза органов дыхания у женщин Красноярского края

660048, г. Красноярск

Изучены особенности впервые выявленного туберкулеза органов дыхания у женщин Красноярского края. Установлены стабильно высокая доля женщин среди заболевших за 5-летний период, неблагоприятная структура клинических форм, высокая эпидемическая опасность, низкая эффективность лечения. Показано значение экзогенной суперинфекции, беременности, родов в развитии заболевания. Сделано заключение о необходимости обязательно проверочного флюорообследования женщинам в родильном доме.

Ключевые слова: туберкулез органов дыхания; женщины; факторы риска; эпидемиологическая опасность.

THE CHARACTERISTICS OF PRIMARILY DIAGNOSED TUBERCULOSIS OF RESPIRATORY ORGANS IN WOMEN OF THE KRASNOYARSK KRAIY

Читайте также:

Что в первую очередь влияет на исход эффективность лечения туберкулеза

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Вольф С.Б.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Вольф С.Б.

EFFICACY OF TREATMENT OF PATIENTS WITH PULMONARY TUBERCULOSIS COMBINED WITH DISEASES OF THE DIGESTIVE SYSTEM

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Стерликов Сергей Александрович

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Стерликов Сергей Александрович

The effectiveness of treatment of patients with multiresistant tuberculosis in the Russian Federation