Инвитро вакцинация от туберкулеза

Исследование крови, допустимое в качестве альтернативы кожному тесту (проба Манту) для выявления туберкулезной инфекции.

Туберкулез – инфекционное хроническое заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex). Варианты развития ситуации после проникновения возбудителя туберкулеза в организм человека следующие:

полная элиминация (удаление) микобактерий туберкулеза из организма;
развитие первичного туберкулеза (при быстром росте и размножении бактерий);
латентная инфекция (микобактерии персистируют в организме в неактивном состоянии, обуславливая стойкий иммунный ответ на антигены возбудителя при отсутствии клинических проявлений активной формы заболевания). Это состояние у многих инфицированных может сохраняться на протяжении всей жизни. Такие лица не распространяют инфекцию, но у части пациентов латентная инфекция в течение жизни может перейти в клинически манифестированное заболевание. Риск прогрессии латентной инфекции в активное заболевание увеличивается при ослаблении иммунной системы.

Активная туберкулезная инфекция диагностируется по комплексу клинических симптомов, медицинской истории пациента, данным рентгенологических исследований и результатам прямых методов лабораторного выявления Mycobacterium tuberculosis в мокроте или мазках (микробиологические культуральные методы, выявление ДНК возбудителя с применением ПЦР).

Диагностика латентной инфекции затруднена отсутствием клинических и рентгенологических признаков заболевания, а также отсутствием возбудителя в пробах доступного биоматериала. Однако ее выявление важно для определения лиц, нуждающихся в контроле и превентивной терапии.

В настоящее время существуют два подхода к выявлению вероятной латентной инфекции:

in vivo: внутрикожные тесты с очищенным или рекомбинантным туберкулезным аллергеном (проба Манту, Диаскинтест);
in vitro: оценка ответа иммунных клеток обследуемого на антигены микобактерий туберкулеза по высвобождению гамма-интерферона (IGRA-тесты).

Оба подхода основаны на оценке характера иммунной реакции человека на антигены возбудителя, т. е. не являются методами прямого выявления инфекционного агента.

В связи с достаточно высокой распространенностью туберкулеза в нашей стране, Министерство здравоохранения РФ рекомендует ежегодно проводить скрининговое обследование детей в возрасте от 1-го года до 17-ти лет на наличие туберкулезной инфекции (в том числе при поступлении в детские сады и школы). Профилактическое скрининговое обследование обычно проводят с использованием внутрикожных проб. При наличии определенных противопоказаний или информированном отказе родителей от применения внутрикожных проб ребенку допускается назначение альтернативных методов обследования. Они включают исследование крови, основанное на выявлении высвобождения гамма-интерферона специфически сенсибилизированными лимфоцитами. На данный момент имеются два коммерческих диагностических теста этого направления: 1) QuantiFERON®-TB Gold; и 2) T-SPOT.TB.

Тест T-SPOT.TB допускается к использованию клиническими рекомендациями МЗ РФ и Российского общества фтизиатров по выявлению и диагностике туберкулеза у детей (2017). В соответствии с рекомендациями, при проведении скринингового обследования детей отрицательный результат T-SPOT.TB при отсутствии клинических симптомов заболевания (респираторного и интоксикационного характера, других локальных патологических проявлений) позволяет врачу-фтизиатру выдать справку об отсутствии у ребенка в настоящий момент активного туберкулеза.

К достоинствам этого метода можно отнести то, что подбор специфических антигенов исключает ложноположительные реакции, связанные с предшествующей вакцинацией БЦЖ (такие антигены отсутствуют на линиях Bacillus Calmette-Guerin, BCG) и перекрестными реакциями с большинством нетуберкулезных микобактерий окружающей среды (за исключением M. kansasii, M. szulgai и M. marinum). Напротив, лица, инфицированные микобактериями туберкулезного комплекса (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti, M. canetti) обычно имеют в крови Т-клетки, распознающие эти и другие антигены таких бактерий.

T-SPOT.TB тест не позволяет различать латентную инфекцию и активное заболевание.

Следует учитывать, что чувствительность и специфичность подобных методов в целях скрининга туберкулезной инфекции не достигают 100%. Поэтому такие тесты следует применять с учетом общей оценки индивидуального риска в комплексе со стандартными методами диагностики.

Материал для исследования: цельная кровь (с литий гепарином) – 2 пробирки, 4 мл.

наличие ВИЧ-инфекции;
контакт с больным туберкулезом;
кожные и аллергические заболевания при необходимости проведения тестов invivo на туберкулез (проба Манту с 2 ТЕ и проба с Диаскинтестом);
лица, находящиеся на лечении с замещением функции почек;
лица, получающие лучевую, цитостатическую, системную глюкокортикостероидную терапию, иммуносупрессивные генно-инженерные биологические препараты;
лица с подозрением на внелегочные формы туберкулеза;
дети (старше 5 лет) с прививкой BCG и ложноположительным кожным тестом, или положительным кожным тестом, в качестве подтверждающего исследования, перед рентгенологическим обследованием.

T-SPOT.TB обладает более высокой чувствительностью (92%) и специфичностью (97%), чем проба Манту с 2 ТЕ. Особенно важно, что на результаты теста не влияет вакцинация BCG в детском возрасте. Этот тест, как минимум, в 6 раз точнее, чем кожный тест, прогнозирует развитие активного туберкулеза.
Тест имеет количественную оценку. Не позволяет дифференцировать активный и латентный туберкулез.
Положительный результат теста требует обследования у фтизиатра для исключения активного туберкулеза!
Возбудителем туберкулёза является микобактерия туберкулёза (mycobacterium tuberculosis, палочка Коха, туберкулёзная палочка) – агрессивный и устойчивый микроорганизм. Микобактерия способна длительное время выживать в неблагоприятных условиях (в высушенной мокроте, в почве, на загрязнённых предметах).

По данным ВОЗ в 2014 году 9,6 миллионов человек заболели туберкулёзом. Среди заболевших один миллион составили дети от 0 до 14 лет.

Основной механизм передачи туберкулёза лёгких – воздушно-капельный. При кашле, чихании или отхаркивании люди с лёгочным туберкулёзом выделяют в воздух микобактерии. Для инфицирования человеку достаточно вдохнуть лишь незначительное количество таких бактерий. Однако существует возможность заражения посредством пищевых продуктов или при контакте с предметами заражёнными возбудителем туберкулёза.

Необходимо пройти обследование на туберкулёз, если у Вас есть следующие симптомы:

Кашель более 3 недель иногда с мокротой и кровью;
Боль в груди;
Температура 37-38?С;
Ночная потливость, слабость.

Около трети всего населения являются инфицированными микобактериями туберкулёза и имеют латентную форму туберкулёза. Пациенты с латентным туберкулёзом не заразны. Риск того, что люди, инфицированные микобактериями туберкулёза, заболеют им на протяжении своей жизни, составляет 10%. Однако люди с ослабленной иммунной системой, такие как ВИЧ-инфицированные пациенты, дети, люди с недостаточностью питания или сахарным диабетом или курильщики, подвергаются гораздо более высокому риску заболевания.
При латентном туберкулёзе, как правило, на рентгенограмме лёгких не имеется никаких изменений. И методами диагностики латентной туберкулёзной инфекции до недавнего времени являлись только кожные тесты - проба Манту и Диаскинтест. Но кожные тесты имеют ряд ограничений.
Противопоказания к проведению кожных тестов:

Острые и хронические (в период обострения) инфекционные заболевания, за исключением случаев, подозрительных на туберкулёз;
Соматические заболевания в период обострения;
Распространённые кожные заболевания;
Аллергические состояния;
Эпилепсия.

В последнее время на Российском рынке стали доступны современные in vitro иммунологические тесты, основанные на высвобождении гамма-интерферона, обладающие более высокой чувствительностью и специфичностью.

Т-СПОТ - это иммунологический способ диагностики туберкулёза
Название T-SPOT.TB расшифровывается так:

Литера T обозначает T-лимфоциты, клетки крови, на основе ответа которых производится исследование;
TSPOT это перевод с английского языка, означающий "пятно". В результате лабораторного опыта в лунке образуются пятна, каждое из которых маркирует Т-лимфоцит;
TB - это сокращённое международное обозначение туберкулёза.

В России использование методики Т-СПОТ утверждено в 2012 году ФЗ - 2012/648. Этот способ определения носительства туберкулёза очень чувствителен и информативен, он позволяет исключить ложноположительные реакции на носительство микобактерии туберкулёза в случаях, когда большинство тестов ошибаются или неточны. По разным оценкам и в разных регионах земного шара чувствительность T-SPOT.ТВ оценивается около 98%.
Как достигается высокая специфичность Т-СПОТ?
Т-СПОТ является in vitro диагностическим тестом, основанный на выявлении секреции интерферона-гамма лимфоцитами, стимулированными специфическими антигенами Mycobacterium tuberculosis ESAT-6 и CFP-10. В тесте определяется число Т- клеток, отвечающих на стимуляцию антигенами ESAT-6 и CFP10. Эти антигены не выявляются во всех штаммах БЦЖ и у представителей семейства нетуберкулёзных микобактерий.
Напротив, у людей, инфицированных туберкулёзными микобактериями (M.tuberculesis, M.bovis, M.africanum, M.microti, M.canetti), в крови выявляются Т-клетки, распознающие эти и иные антигены.
Всё это позволило Т-СПОТ стать надёжным и высокоинформативным методом диагностики как латентного, так и активного туберкулёза.
Высокая точность диагностики позволяет избежать ненужных и зачастую вредных лечебных курсов и исследований.

Преимущества теста Т-СПОТ перед кожными пробами:

Высокая специфичность и высокая чувствительность;
Отсутствие противопоказаний и ограничений;
Безопасность теста, отсутствие побочных реакций;
Не имеет противопоказаний и ограничений по времени проведения;
Не даёт ложноположительных результатов в случае вакцинации БЦЖ;
Тест выбора при наличии противопоказаний к проведению кожных проб;
Получение результата через 2-3 дня.

Когда предпочтительно использовать тест Т-СПОТ?

У детей, в случае противопоказания проведения кожных тестов: аллергическиезаболевания, кожные заболевания, эпилепсия, острые и обострение хронических заболеваний;
У детей в случае токсико-аллергических реакций на туберкулин;
У детей, привитых БЦЖ, у которых выявлено ложноположительная реакция Манту;
У людей, посетивших страны с высоким уровнем заболеваемости туберкулёзом (Африка, Азия);
У беременных в случае контакта с больным туберкулёзом или наличия симптомов;
У лиц, контактирующих с туберкулёзными больными;
У пациентов на ФНО-? терапии;
У ВИЧ-инфицированных;
При подозрении на внелёгочные формы туберкулёза;
В случае отказа родителей от проведения кожных тестов.

NB! Вакцинация БЦЖ не влияет на результаты теста Т-СПОТ.

Кака поготовиться к сдаче анализа Т-СПОТ?
Для проведения теста проводится забор крови из вены натощак.

ОТКАЗ РОДИТЕЛЕЙ

При отказе родителей (законных представителей) ребенка от внутрикожных проб (Манту, АТР), возможно назначение альтернативных методов обследования с целью исключения туберкулеза у ребенка.

К альтернативным методам обследования на туберкулезную инфекцию относятся: диагностические тесты in vitro, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами ИФН-g (гамма- интерферон). В настоящее время существует два коммерческих диагностических теста, основанных на данной технологии. 1) QuantiFERON®-TB Gold, использует твердофазный иммуносорбентный анализ для измерения антиген-специфичной продукции ИФН-γ
циркулирующими Т-клетками в цельной крови (под влиянием антигенов ESAT-6, CFP-10 и TB7.7).
2) T-SPOT.TB (зарегистрирован в России), с помощью техники Elispot, определяет количество мононуклеарных клеток периферической крови, продуцирующих ИФН-γ.

При отказе от любых иммунологических тестов
При письменном согласии родителей (иного законного представителя) для исключения туберкулеза органов дыхания возможно проведение рентгенологического исследования – обзорной рентгенограммы органов грудной клетки (согласно Методическим рекомендациям по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания, утвержденным Приказом Министерства Здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 951).

Преимущества и недостатки иммунологических тестов

Характеристики

АТР

(Диаскинтест)

QuantiFERON®-TB Gold

T-SPOT.TB

Способ проведения теста

Условия проведения

Шприц и персонал

Время оценки теста

Противопоказания

Стоимость

(рубли)

менее 700 рублей

Не применяется в РФ

главным внештатным детским специалистом фтизиатром МЗ АО (И.Г.Мышляковой) — 2017г.

ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

Туберкулез заразен и опасен

Туберкулез — это инфекционное заболевание, которое передается от больного человека, выделяющего микобактерии (палочка Коха), в окружающую среду. Туберкулез чаще поражает легкие, у детей – внутригрудные лимфатические узлы, но также может развиваться и в других органах (например: кости, мозг, почки). Возбудитель туберкулеза находится в организме трети населения земного шара, это означает, что 2 миллиарда людей планеты инфицированы туберкулезом.

Как вы могли заразиться туберкулезом?

Пути проникновения инфекции чаще всего – дыхательные пути, когда микробы в огромном количестве попадают с капельками слизи и мокроты, которые выделяют больные туберкулезом взрослые и подростки при чихании, кашле, разговоре. Больной заразной формой туберкулеза, не получающий необходимое лечение, заражает примерно 10 — 15 человек в год. Для детей особо опасными являются больные туберкулезом родственники (мамы, папы, бабушки, дедушки и т.д.). Реже заразиться туберкулезом можно при употреблении в пищу молочных продуктов от больных туберкулезом животных.

Когда развивается туберкулез?

К факторам риска относятся:

— младший и подростковый возраст ребенка,

— контакт с больным туберкулезом,
— хронические неспецифические заболевания органов дыхания и

— прием иммуносупрессивных препаратов и др.

Как проявляется туберкулез?

Туберкулез у детей может начинаться и протекать бессимптомно. У части больных на начальных стадиях развития болезни признаки туберкулеза напоминают простудное заболевание. В большинстве случаев болезнь развивается постепенно и по мере ее развития может появиться:

Повышенная утомляемость;
·Неподдающийся лечению кашель ( в течение 2-3-х недель);
· Снижение аппетита;
·Потеря веса;
·Раздражительность, плохой сон;
·Повышение температуры тела по вечерам (чаще 37,5-37,6);
· Ночная потливость.

При появлении симптомов заболевания необходимо срочно обратиться к врачу!

Как выявляют туберкулез?

У детей туберкулез выявляют с помощью иммунодиагностических проб. Ежегодно, начиная с одного года, детям проводят туберкулинодиагностику (пробу Манту с 2 ТЕ), с 8 лет – аллерген туберкулезный рекомбинантный (Диаскинтест). Затем по результатам проб проводят рентгенологическое обследование. Туберкулиновые пробы необходимо делать для раннего выявления туберкулеза, так как начальные его стадии протекают бессимптомно (нет клинических признаков болезни).

Как лечить туберкулез?

Туберкулез – серьезное заболевание, требующее тщательного и длительного лечения под наблюдением специалиста (врача-фтизиатра). Лечение длится 6 и более месяцев. При регулярном приеме препаратов туберкулез излечим.

Во время проведения курса лечения Ваш врач будет контролировать переносимость противотуберкулезных препаратов, в анализах крови ежемесячно смотреть билирубин и ферменты печени. При появлении жалоб на тошноту, рвоту анализы назначают внепланово, врач корректирует назначение препаратов.

Профилактика туберкулеза

Профилактика туберкулеза начинается до рождения малыша – все окружение беременной женщины должно пройти флюорографию. Продолжается профилактика в родильном доме. Здоровым новорожденным вводят вакцину против туберкулеза на 3 сутки от рождения. Вакцина
предохраняет детей раннего возраста от туберкулезного менингита, развитие которого у не вакцинированных приводит к летальному исходу. В очаге туберкулезной инфекции (больны родственники) необходимо проводить следующие мероприятия: постоянная влажная уборка,
изоляция больного или ребенка от больного (санаторий), заключительная дезинфекция после изоляции больного. Детям из контакта назначают профилактическое противотуберкулезное лечение на 3-6 месяцев для предупреждения развития заболевания.

ПАМЯТКА ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ (по диагностике заболевания)

Туберкулез – это инфекционное, специфическое, хроническое заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex). Естественный резервуар туберкулезной микобактерии – человек, домашние и дикие животные, птицы. Основным механизмом передачи инфекции является аэрогенный (воздушно-капельный).
Однако возможны другие пути заражения: контактный, алиментарный, наиболее редко вертикальный (от матери к ребенку).
Туберкулез у детей наиболее часто развивается при первичном заражении микобактериями туберкулеза (МБТ). Особое значение при заражении МБТ детей имеет прямой длительный контакт с больными туберкулезом родственниками (родители, бабушки, дедушки, тети, дяди и т.д.).

Выявление подозрительных на активный туберкулез симптомов:

А. Симптомы воспалительного заболевания органов дыхания

(респираторная симптоматика):
• продолжительный кашель (более 2-3 недель) с выделением мокроты;
• боли в грудной клетке.

Б. Интоксикационные симптомы (более 2-3 недель):
• повышение температуры тела, чаще до субфебрильных цифр;
• слабость;
• повышенная потливость, особенно ночная потливость;
• потеря веса (более 10% от идеального) и др.

В. Настоятельной рекомендацией является сбор анамнеза:
· наличие контакта с больным туберкулезом
· динамика предыдущих ежегодных реакций на туберкулиновые пробы
· сведения о вакцинации (ревакцинации) против туберкулеза

При наличии хотя бы одного симптома рекомендуется обследование для полного исключения предположений о туберкулезе.

Отсутствие клинических симптомов не исключает заболевания!
Более чем в 50% случаев туберкулез у детей протекает бессимптомно, поэтому основным методом выявления туберкулезной инфекции (туберкулеза) у детей является туберкулинодиагностика (иммунодиагностика).

Внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л (р.Манту)– с аллергеном туберкулезным очищенным жидким в стандартном разведении (очищенный туберкулин Линниковой – ППД-Л), биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах (ТЕ).
Внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг), разработанным в России в 2008 г., представляющим собой комплекс рекомбинантных белков CFP-10 и ESAT-6, предназначенным для внутрикожного введения (препарат Диаскинтест®). Внутрикожный тест с АТР обладает максимально высокой
чувствительностью (98-100%); максимально высокой специфичностью (90-100%; отсутствием развития положительной реакции, связанной с БЦЖ вакцинацией; минимальной частотой проявлений неспецифической аллергии; [11, 12]. Техника постановки внутрикожной пробы с АТР идентична постановке пробы Манту.

Иммунодиагностика проводится вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячноговозраста и до достижения возраста 18 лет.

Пробу Манту ставят 1 раз в год, независимо от результатов предыдущих проб до 7-летнего возраста включительно.

Результат пробы Манту через 72 часа оценивает врач или специально подготовленная медсестра, регистрируя в медицинских документах наличие инфильтрата или гиперемии.

Внутрикожную аллергическую пробу с АТР ставят 1 раз в год, независимо от результатов предыдущих проб с 8-летнего и до 17-летнего возраста включительно.

Результат пробы с АТР через 72 часа оценивает врач или специально подготовленная медсестра, регистрируя в медицинских документах наличие инфильтрата или гиперемии.

По результатам иммунодиагностики для дальнейшего обследования в целях исключения туберкулеза и диагностики латентной туберкулезной инфекции в течение 6 дней с момента постановки пробы Манту на консультацию фтизиатра.

Противопоказания к проведению внутрикожных проб:
– кожные заболевания;
– острые, хронические инфекционные и соматические заболевания в период

обострения;
– аллергические заболевания в период обострения;
– карантин по детским инфекциям в детских коллективах (до снятия

карантина);
– индивидуальная непереносимость туберкулина или АТР.

Положительный результат на пробу с АТР предполагает наличие в организме пациента популяции активно метаболизирующих МБТ, что может привести к заболеванию. В этой связи всем пациентам с положительными результатами на пробу с АТР проводится компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки для подтверждения или исключения туберкулеза органов дыхания (внутригрудных лимфатических узлов, легких).

На время дообследования ребенка с целью исключения туберкулеза ребенок НЕ ДОПУСКАЕТСЯ в образовательное учреждение!

Памятка для населения

ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЁЗА У ДЕТЕЙ

ТУБЕРКУЛЁЗ – одно из древнейших инфекционных заболеваний, вызываемое микобактериями туберкулёза.

Поражается туберкулёзом весь организм: лёгкие, почки, лимфатические узлы, кости, глаза, кожа, головной мозг. После первичного заражения может не наступить никаких клинических проявлений болезни. Микобактерия туберкулёза может длительное время (годы, десятилетия) находиться в организме, не причиняя ему вреда, т.е. до тех пор, пока иммунная система человека не ослабеет, и у бактерии не появятся необходимые условия для размножения. Заражение туберкулёзом актуально для человека любого возраста, в том числе и детей. Если человек обладает ослабленным иммунитетом и если это ребёнок, то туберкулёз может протекать в тяжёлой форме.

Как происходит заражение туберкулёзом

Основным источником распространения инфекции является больной туберкулёзом человек, реже крупный рогатый скот, верблюды, свиньи, птицы и другие животные. Заражение может происходить следующим образом:

Через воздух (аэрогенный, воздушно-капельный путь) или предметы обихода при пользовании общей с больным туберкулёзом лёгких посудой, туалетными принадлежностями и т.д. в семейном очаге.
При употреблении молочных продуктов от больного туберкулёзом крупнорогатого скота или продуктов птиц, больных туберкулезом.

Внутриутробное заражение плода (крайне редко) при туберкулёзе у беременных.

Основные симптомы, характерные для туберкулёза:

длительный кашель (более 2-3 недель) или покашливание с выделением;
боль в грудной клетке;
снижение или отсутствие аппетита, потеря веса;
наличие крови в мокроте;
повышенная потливость (особенно в ночное время);
периодическое повышение температуры до 37-37,5 градусов;
быстрая утомляемость и появление слабости;
увеличение периферических лимфатических узлов.

Особое значение при туберкулёзе имеет профилактика (специфическая и неспецифическя).

Для детей и подростков самым основным методом профилактики туберкулёза является вакцинация и/или ревакцинация БЦЖ.

Прививка БЦЖ входит в число обязательных в нашей стране и включена в национальный календарь профилактических прививок. Её цель – создание противотуберкулёзного иммунитета (невосприимчивости к туберкулёзу) и предупреждение развития наиболее опасных клинических форм туберкулеза (милиарный туберкулез, туберкулезный менингит).

Вакцина туберкулёзная (БЦЖ) – это ослабленный вакцинный штамм, который не может вызывать заболевания туберкулёзом, но позволяет вырабатываться иммунитету против него.

Существует вариант вакцины БЦЖ – это вакцина БЦЖ-М, в которой содержится в 2 раза меньше микробных тел, чем в обычной вакцине. Вакциной БЦЖ-М прививают ослабленных и недоношенных детей, и обычно эту вакцину уже применяют не в роддоме, а либо в стационаре, куда переведут ребёнка, либо в поликлинике по месту жительства. Также её применяют у детей, которых по каким-либо причинам не привили в роддоме.

Показания к вакцинации и ревакцинации БЦЖ

Препарат предназначен для активной специфической профилактики туберкулёза.

Первичную вакцинацию осуществляют здоровым доношенным новорождённым детям на 3-7-ой день жизни в родильном доме. На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается специфическая реакция в виде папулы, везикулы или пустулы размером 5-10 мм в диаметре. Место реакции следует предохранять от механического раздражения, особенно во время водных процедур. У 90-95% вакцинированных на месте прививки должен образоваться рубчик до 10 мм в диаметре.

В случае контакта с больным туберкулёзом прививка помогает детскому организму активно бороться с инфекцией и предупреждает развитие острых и генерализованных форм туберкулёза. Риск заболевания, не вакцинированного БЦЖ ребёнка крайне высок. В этих случаях развиваются распространённые и осложнённые формы туберкулёза, трудно поддающиеся лечению, и прогноз может быть неблагоприятным.

Иммунитет после вакцинации БЦЖ держится 5-6 лет, поэтому всем детям с отрицательной реакцией Манту в 6-7 лет предлагают повторную вакцинацию БЦЖ.

Ревакцинации (в 6-7 лет) подлежат здоровые дети, имеющие отрицательную реакцию Манту. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата, гиперемии или при наличии уколочной реакции (0-1 мм).

Многолетние наблюдения и исследования показали, что две прививки, сделанные в родильном доме и в возрасте 6-7 лет достаточны для поддержания противотуберкулёзного иммунитета у ребёнка.

Осложнения после вакцинации и ревакцинации встречаются редко и обычно носят местный характер.

Противопоказания

Вакцинация новорождённых.

Острые заболевания, а также внутриутробные инфекции, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных средне-тяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения.
Недоношенность 2-4 степени (при массе тела при рождении менее 2500г; новорождённые с массой тела от 2300 до 2500г прививаются вакциной БЦЖ-М).
Иммунодефицитное состояние (первичное).
Новообразования злокачественные.
Генерализованная инфекция БЦЖ-инфекция (включая лимфаденит, остит БЦЖ-этиологии,, выявленные у других детей в семье).
ВИЧ-инфекция у ребенка.

Дети, не привитые в периоде новорожденности,

получают вакцину БЦЖ-М после выздоровления.

Кроме СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ туберкулёза (вакцинация БЦЖ и химиопрофилактика) различают и НЕСПЕЦИФИЧЕСКУЮ ПРОФИЛАКТИКУ (санитарная и социальная), к которой относятся здоровый образ жизни, соблюдение гигиены, занятия физкультурой и спортом, длительное пребывание на свежем воздухе, что приводит к повышению защитных сил организма (иммунитета).

Основные аргументы за сохранение массовой ревакцинации БЦЖ в стране:

Ухудшение эпидемиологической ситуации в стране;
Туберкулёзный менингит у детей младшего и школьного возраста;
Туберкулёз костно-суставной системы у детей.

Таким образом, в ближайшие годы в нашей стране мы не можем отказаться от массовой вакцинации БЦЖ новорождённых и ревакцинации детей. Борьба с туберкулёзом – задача, которую должен ставить перед собой каждый человек.

ДОРОГИЕ РОДИТЕЛИ!

БОЛЕЗНЬ ЛЕГЧЕ ПРЕДУПРЕДИТЬ, ЧЕМ ЛЕЧИТЬ!

СОХРАНИТЬ ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ В НАШИХ С ВАМИ

СИЛАХ!

главным внештатным детским специалистом фтизиатром МЗ АО (И.Г.Мышляковой) — 2017г.

18006
12,9
2
2

Спонсором приза зрительских симпатий выступил медико-генетический центр Genotek.

Тем не менее диагностика — это еще не диагноз, и результат любого теста не является истиной в последней инстанции. Диагноз же по-прежнему ставят, исходя из нескольких составляющих:

клинической картины;
наличия контакта с туберкулезным больным;
рентгенографии легких, флюорографии или компьютерной томографии;
результатов диагностических тестов.

Однако большинство этих методов диагностируют туберкулез постфактум — только скрининговые тесты помогают выделить лиц с высоким риском развития заболевания или с только зарождающимся процессом. И уже более 100 лет основным методом массовой диагностики туберкулеза является туберкулиновая проба Манту 2 ТЕ (содержащая 2 туберкулиновые единицы). Тест спорный, со множеством ложноположительных результатов, но именно его используют во всем мире и отказываться пока не собираются.

Проба Манту

В мире используют 3 вида туберкулина (рис. 1): датский препарат PPD (purified protein derivative) RT 23, американский PPD-S и российский — PPD-L. Различаются они видами микобактерий, из которых были получены: при производстве датского и американского препаратов используют только M. tuberculosis, а при производстве российского — смесь из M. tuberculosis и M. bovis (микобактерии, вызывающей туберкулез у крупного рогатого скота; на основе этого штамма была разработана вакцина БЦЖ). Различие в составах туберкулина обусловливает разные границы положительного результата: 15 мм для детей, привитых БЦЖ, и не более 10 мм для непривитых детей до 5 лет у датского препарата, не более 10 мм у американского и 5 мм у российского [4].

Рисунок 1. Препараты туберкулина

Диагностику с помощью пробы Манту проводят следующим образом: небольшое количество туберкулина вводят под кожу чуть выше запястья и через 72 часа оценивают реакцию, которую считают положительной, если в месте введения появляется припухлость (папула) более 5 мм в диаметре. В зависимости от ее размера, различают степень реакции от отрицательной (0–1 мм) до резковыраженной, или гиперергической (17 мм и более у детей и подростков, 21 мм и более у взрослых) [5]. И тут начинаются трудности, потому что у привитых БЦЖ реакция Манту положительна [6]! Мало того, чем больше поствакцинальный рубец, тем выше чувствительность к туберкулину [7]. Поэтому у привитых БЦЖ оценивают не только диаметр папулы, но и размер поствакцинального рубчика (табл. 1).

Таблица 1. Соотношение размера папулы и рубчика после прививки БЦЖ. [8]

Срок, прошедший с момента вакцинации БЦЖ	Размер рубчика после БЦЖ	Привитый иммунитет (мм)	Неясная причина	Подозрение на инфицирование
1 год	6–10 мм	5–15 мм	16 мм	Более 17 мм
	2–5 мм	5–11 мм	12–15 мм	Более 16 мм
	0 мм	2–4 мм	5–11 мм	Более 12 мм
2 года	Вне зависимости от размера	Уменьшение размера папулы или прежний ее размер	Увеличение размера на 2–5 мм от предыдущего положительного результата	Реакция изменяется на положительную или папула увеличивается более чем на 5 мм
3–5 лет	Вне зависимости от размера	5–8 мм либо уменьшение размера папулы	Увеличение размера на 2–5 мм за последний год или отсутствие тенденции к уменьшению	Изменение на положительную (5 мм) реакцию или увеличение папулы на 6 мм; 12 мм при впервые поставленной пробе; изменение предыдущего размера на 2–4 мм или размер в 12 мм
6–7 лет	Вне зависимости от размера	0–4 мм	5 мм	6 мм и более
7–9 лет	Если в 7 лет ребенку была сделана ревакцинация БЦЖ, реакция Манту вновь становится положительной и нормы повторяются	0–4 мм	5 мм	6 мм и более
Взрослые	Отрицательная реакция, покраснение любого диаметра; папула до 4 мм	Более 5 мм

Безусловно, метод оценки результата довольно субъективный. Но главное, папулу надо еще правильно измерить, зафиксировав только размер выпуклой части и игнорируя покраснение вокруг нее (рис. 2).

Рисунок 2. Правильная и неправильная оценки диаметра папулы

Еще одна трудность с диагностическими возможностями пробы Манту связана с тем, что они зависят от нижней границы положительного результата: чем ниже граница, тем больше будет наблюдаться ложноположительных реакций. К примеру, в России пороговым значением является папула в 5 мм. Это приводит к гипердиагностике — большому количеству зафиксированных реакций, но в итоге к низкому проценту реально выявленных случаев инфицирования [4].

В общем, не удивительно, что в последнее время информативность туберкулиновой пробы постоянно ставится под сомнение. Мало того, она может вызывать не связанные с туберкулезом аллергические реакции, поэтому все больше здоровых, но склонных к аллергии детей вынуждены идти в тубдиспансер в надежде выяснить причину положительной реакции. И наконец, на результат пробы может влиять множество факторов: недавно перенесенные инфекции, хронические заболевания, прием медикаментов, изменение гормонального фона или иммунитет к нетуберкулезным микобактериям [7].

Если говорить о достоинствах пробы Манту, то кроме низкой себестоимости, ими будут возможность выявления туберкулеза на ранних стадиях развития (за исключением лиц с иммуносупрессией и маленьких детей до двух лет [7]) и более высокая диагностическая ценность у непривитых БЦЖ по сравнению с привитыми (от 50% и ниже против 65,4% [6], [9]).

Рисунок 3. Антигены ESAT-6 и CFP-10

Анализы крови на туберкулез: плюсы и минусы

в ранние сроки инфицирования;
при иммунодефицитных состояниях;
при неправильном заборе крови или ее транспортировке;
из-за ошибок во время расшифровки результатов.

Добавлю, что тесты IGRA требуют наличия качественного оборудования, специальных реактивов и квалифицированного персонала, поэтому себестоимость у них довольно высока.

Кроме того, по сравнению с кожными тестами существенным недостатком этих анализов является определение in vitro только образования гамма-интерферона или активности Т-клеток. Поэтому в странах с высокой заболеваемостью (а Россия, несомненно, в их числе с показателем более 50 больных на 100 000 населения [13]) у IGRA-анализов нет никаких дополнительных преимуществ [12]. Тем более что их способность диагностировать туберкулезный процесс колеблется в районе 42–90% для разных возрастных групп, к тому же они не маркируют латентное носительство [12]. Другими словами, для жителей нашей страны анализы крови на туберкулез в общем-то напрасная трата денег, хотя в странах с низкой заболеваемостью (США, Канада, Западная Европа) они более информативны и рекомендованы к замене туберкулиновых проб для привитых БЦЖ [14].

В мире живет более полумиллиарда латентных носителей M. tuberculosis. Причем, далеко не каждый из них в итоге заболевает, потому что размножение микобактерии сдерживает иммунная система. Например, из 100 инфицированных палочкой Коха детей, лишь у одного развивается активная форма туберкулеза, поэтому диагностические тесты направлены не только на выявление латентных носителей, но и на оценку риска развития заболевания [15].

Анализы крови vs кожные тесты: сравнение эффективности

При оценке эффективности тестов для диагностики туберкулеза чаще всего учитывают два параметра: чувствительность (sensitivity) и специфичность (specificity). Под чувствительностью понимают способность метода выявлять лиц с заболеванием или носителей с высоким риском развития туберкулеза. Под специфичностью — способность теста правильно идентифицировать людей, у которых нет туберкулеза (то есть этот параметр характеризует риск появления ошибочных ложноположительных результатов) [12].

Какой тест все-таки выбрать?

Как говорится, при всем богатстве выбора альтернатив немного. К сожалению, при выборе теста многие руководствуются не его диагностическими характеристиками, а безвредностью для здоровья, потому что фенол в составе кожных проб пугает многих. И существует даже движение против пробы Манту, группа поддержки которого периодически предлагает заменить ее анализами крови IGRA. Но, как было отмечено выше, у подобных страхов нет никаких оснований. В придачу, являясь продуктом жизнедеятельности организма, фенол не накапливается, а выводится вместе с мочой. Поэтому главными критериями все-таки являются чувствительность и специфичность тестов.

Читайте также: