Грибок может вызвать туберкулез

Висцеральные микозы и микогенная аллергия, вызываемые условно патогенными грибами, до середины XX века описывались как спорадические наблюдения. Только с начала пятидесятых годов в связи с применением антибактериальных антибиотиков, цитостатиков и стероидных гормональных препаратов микотически обусловленная заболеваемость стала резко возрастать. Самыми частыми возбудителями микозов и микогенной аллергии на территории России являются дрожжеподобные грибы рода Candida и мицелиальные, плесневые грибы родов Aspergillus, Penicillium, Mucor и некоторые другие.

Из внутренних органов наиболее часто поражаются грибами органы пищеварения и дыхания, потому что по отношению к внешней среде это открытые системы. Клетки дрожже-подобных грибов - колониеобразующие единицы (КОЕ), попадая на слизистые оболочки полости рта, затем пищевода, а также трахеи и бронхов, трансформируются в тканевую форму и начинают активно вегетировать, используя для своего питания сначала мертвый субстрат, например, десквамированный эпителий, а затем приобретают паразитарные свойства и внедряются в живые ткани. Споры мицелиальных грибов с током вдыхаемого воздуха попадают непосредственно в дыхательные пути и там колонизируют участки цилиндрического эпителия с нарушенной мукоцилиарной функцией.

Грибковая инфекция в большинстве случаев вторична. Она представляет собой суперинфекцию, развивающуюся на фоне инфекционного процесса, вызванного другими возбудителями.

Одним из таких фоновых для развития микозов хронических инфекционных заболеваний является туберкулез органов дыхания. Микотическая инфекция может осложнить туберкулез легких в любой его форме и фазе. Можно считать, что микоз - патогенетический и экологический спутник туберкулеза. Как и туберкулез, микоз возникает на фоне иммунодефицита, ему способствует дальнейшее медикаментозное подавление иммунитета у больного. Его развитию способствуют неблагоприятные бытовые условия - проживание в сырых помещениях, полы, стены и потолки которых поражаются плесенью. Таким образом, заболеваемость микозом, наряду с заболеваемостью туберкулезом, отражает не только состояние здоровья популяции, но и социальное положение общества.

По данным специалистов Санкт-Петербурга профессоров М.С. Греймер и Т.Н. Соловьевой, грибковая инфекция у больных туберкулезом легких утяжеляет течение последнего и способствует развитию осложнений, а во многих случаях и решает исход заболевания.

При этом у большинства больных не появляется принципиально новых симптомов, просто основное заболевание начинает протекать с некоторыми не всегда объяснимыми особенностями. Так, у больного может проявиться резистентность к терапии основного заболевания, неожиданное повышение температуры тела, нарушение функции внешнего дыхания в виде бронхообструктивного синдрома и др. Поэтому чисто клинические возможности постановки диагноза микоза легких у больного туберкулезом весьма ограничены. Только лабораторное микологическое исследование биосубстратов - мокроты или промывных вод бронхов - позволяет обнаружить вегетативные формы грибов.

По данным НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина, микологическое исследование мокроты при заболеваниях легких и бронхов имеет лишь ориентировочное значение и не может служить основанием для постановки диагноза, поскольку элементы возбудителя в изучаемый субстрат могут попасть из полости рта. В этом отношении обнаружение возбудителя в промывных водах бронхов несомненно диагностически более значимо.

Мы рекомендуем следующую последовательность проведения микологической диагностики: микроскопическое исследование биосубстрата, затем культурное исследование с посевом на селективные среды и последующей видовой идентификацией гриба, а в качестве дополнительных исследований - серологические пробы, предпочтительно иммуноферментный анализ - с антигенами дрожжеподобных и мицелиальных грибов.

При обнаружении возбудителя рекомендуется его качественная оценка. Так, отдельные КОЕ не имеют диагностического значения, диагностически значимы только активно вегетирующие формы - почкующиеся клетки и нитчатые образования - мицелий и псевдомицелий. Имеет значение и количество КОЕ. Принято считать допустимым наличие до тысячи клеток грибов в исследуемом субстрате. Превышение этой количественной "нормы" свидетельствует о трансформации миконосительства в новую стадию - микотический инфекционный процесс. Поэтому больные туберкулезом - "миконосители", подлежат микологическому мониторингу. В принципе, все больные туберкулезом должны быть обследованы микологически. Эта рекомендация предусмотрена обязательными медицинскими стандартами, утвержденными Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга.

У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких возможно образование аспергиллем - гигантских колоний грибов, свободно перемещающихся в полостях каверн при изменении положения тела. Это единственная форма аспергиллеза легких, относительно достоверно диагностируемая рентгенологичсски. Ее патогномоничным признаком является наличие в полости каверны круглой тени с полулунным просветом над ней, сохраняющим свое положение вверху полости при изменении положения тела больного (симптом погремушки). В случае сомнения в достоверности диагноза традиционные рентгенологические методы уточняются с помощью компьютерной томографии.

Кроме поверхностных и инвазивных форм кандидоза и аспергиллеза возможно развитие микогенной аллергии, вызванной этими грибами и диагностируемой серологическими исследованиями с их антигенами. В микологической клинике НИИ медицинской микологии наблюдалась больная туберкулезом легких (ВК-) с множественными аспергиллемами, бронхообструктивным синдромом и положительными серологическими пробами с антигенами мицелиальных грибов. Проведение противовоспалительной терапии в сочетании с фунгистатическими препаратами позволяло повторно добиваться ремиссии в течении заболевания.

Лечение микозов и микогенной аллергии на фоне туберкулеза легких требует соблюдения некоторых условий. К ним относятся лечение фонового заболевания, если это показано в данный период, иммунокоррекция в зависимости от особенностей нарушения иммунитета, терапия, направленная на снятие тягостных для больного синдромов (кашель, бронхиальная обструкция), и применение фунгистатических препаратов с учетом их биодоступности, эффективности, переносимости больными и удобства применения. С этих точек зрения получен большой опыт применения полиеновых антибиотиков - амфотерицина-В (фунтизон), амфоглюкамината, дактарина, эффективных в отношении дрожжеподобных и плесневых грибов, кетоконазола (низорал) - при лечении кандидоза и производных триозола - флюконазола (дифлюкан) итраконазола (орунгал); последний препарат обладает широким спектром противогрибкового действия и хорошо переносится больными. Но при кандидозе бронхов и легких - наиболее частом осложнении туберкулеза - дифлюкан имеет преимущества перед другими препаратами, потому что выпускается в разнообразных лекарственных формах (капсулы для приема внутрь, растворы для внутривенного введения, сироп для детей) и практически не обладает побочными эффектами. Это качество позволяет рекомендовать его и для превентивной терапии при миконосительстве или угрозе рецидива микоза. Нистатин и леворин при микозах легких неэффективны, их довольно часто практикуемое назначение в этих случаях следует считать ошибочным.

Перед назначением противогрибкового лечения необходима консультация больного микологом для решения вопросов о показаниях, схемах фунгистатической терапии, совместимости антибиотиков с уже назначенными больному препаратами. При отсутствии собственного специалиста можно обратиться за консультацией в НИИ медицинской микологии. Однако для туберкулезных больниц и отделений совершенно необходима подготовка собственных нештатных микологов из числа фтизиатров. Рекомендации о подготовке таких специалистов в ЛПУ города были даны Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга в 1993 году.

Профилактика микотических осложнений туберкулеза легких должна предусматривать своевременное микологическое обследование больных, при миконосительстве - проведение профилактического лечения системными антимикотиками или ингаляций растворимых фунгистатиков (амфотерицин-В, леворин-натриевая соль) при хорошей переносимости их больными, а также иммунокоррекцию, в основном, адъювантными средствами.

Очень большое значение для каждого больного туберкулезом имеет приведение жилища в соответствие с гигиеническими нормами. Для профилактики микозов легких у жителей города необходимо микологическое обследование жилищ, причем не только самих жилых помещений, но и подвалов и чердаков, могущих быть источниками микогенного загрязнения квартир. При обнаружении колоний грибов на поверхности или в толще стен жилых домов и больничных зданий должен проводиться их капитальный ремонт с дезинфекцией и последующим микологическим контролем эффективности проведенной работы.

Только своевременная диагностика микозов у больных туберкулезом, их раннее профессионально грамотное лечение, а также сочетание индивидуальной и общественной (муниципальной) профилактической работы может способствовать снижению количества этих осложнений, а значит - повышению эффективности лечения самого туберкулеза и, в конечном счете, снижению заболеваемости туберкулезом.

Грибок в легких – явление достаточно редкое и его нередко путают с прочими серьезными патологическими процессами легочных тканей. На деле, грибок в легких является опасным заболевание, которое требует безотлагательного лечения.

В запущенных ситуациях оно становится причиной тяжелых последствий и имеет высокую летальность. Грибковое поражение легких тяжело определить, так как его симптоматические проявления имеют сходство с туберкулезом и пневмонией, но терапия совершенно иная и требует применения категорически иных медикаментов.

Типы грибковых поражений легких

Грибковое поражение легких характеризуется двумя основными формами – актиномикозом и кандидозом. Причиной возникновения первого типа грибкового поражения дыхательных органов выступает микрофлора, относящаяся к роду Actinomyces, которая также именуется лучистым грибком.

Его споры выступают сапрофитами некоторого ряда злаковых растений:

В человеческий организм споры зачастую поступают в совокупности с воздушными массами, в которых имеется значительная пылевая часть, в составе которой имеются и актиномицеты. Также, имеется вероятность и иного способа инфицирования – из-за попадания спор в раневую поверхность кожных покровов и распространения мицелия посредством кровотока.

Видео в этой статье расскажет читателю об опасности присутствия грибка в тканях.

Легочный кандидоз провоцируется возбудителем типа Candida, который принято относить к условно патогенным.

Указанные грибки находятся в организме любого человека и в нормальном состоянии не только не несут вреда организму, но также и выполняют позитивные функции. Тем не менее, когда по причине неблагоприятных факторов число патогенной микрофлоры резко увеличивается, Кандиды способны наносить организму значительный вред.

Причины возникновения грибкового поражения легочных тканей

Грибковое поражение легочных тканей является трудноизлечимым заболеванием, которое нередко провоцируется дрожжевыми грибами рода Кандида (на фото). В норме они безопасны и проживают на кожных покровах, но при понижении иммунной функции организма начинают представлять опасность.

Причинами понижения иммунной функции выступают следующие:

постоянные стрессогенные ситуации;
витаминная недостаточность организма;
применение антибактериальных препаратов.

Внимание! Микозное поражение дыхательных путей и органов дыхания представляет опасность для каждого человека, вне зависимости от его возрастной категории.

Наиболее высокие риски получения такого поражения имеются у следующих групп пациентов:

Люди, у которых диагностированы патологические процессы онкологического характера.
Пациенты, страдающие от ВИЧ-инфекций.
Люди, у которых диагностирован диабет сахарный врожденного либо же приобретенного характера.
Лица, страдающие от туберкулеза.
Пациенты с патологическими процессами эндокринного характера.

Также, в группу риска попадают люди, у которых имеются заболевания хронического характера, в особенности респираторного типа.

Симптоматические проявления грибкового поражения

Грибковые поражения органов дыхания на стартовом этапе проявляется исключительно приступами кашля непродуктивного, то есть сухого характера, который является обыкновенным явлением для стандартного течения простудного заболевания. Далее, при кашле возникает отделение мокроты с малыми вкраплениями слизи.

После грибкового поражения легочных тканей возникает увеличение показателей общей температуры тела, дыхание приобретает затрудненный характер. У пациента наблюдаются приступы одышки и повышение объемов мокроты.

В мокроте присутствуют нитевидные включения. Человеку тяжело совершить вдох из-за болевого синдрома.

На следующем этапе патологического процесса отмечается присутствие в легких очагов абсцесса и утолщения плевры.

Важно! Когда ткани поражаются грибком, возникают патологические изменения бронхиального древа, происходит деформация ребер. Пациент жалуется на повышение интенсивности болевого синдрома.

На кожных покровах становятся заметными образование свищевых каналов и выделение гнойных масс. В гное, как и в мокроте, специалисты при анализе обнаруживают грибковые споры. Грибки, которые обосновались в легочных тканях, дислоцируются в нижнем отделе 1 из парных органов. Патология развивается на протяжении длительного временного промежутка и находится в состоянии постоянного прогрессирования.

Микозы легких характеризуются собственными явными признаками – состояние пациента после применения антибактериального ряда фармакологических средств ухудшается, а хрипы часто не прослушиваются.

Симптомы грибка в легких на начальном этапе тяжело отличить от обыкновенной простуды и по этой причине, инфекция легких грибкового характера остается без верного лечения, пока у пациента не возникают ярко выраженные симптомы, которые характеризуются возникновением следующих нарушений:

подкожных инфильтратов;
свищевых ходов;
развития кахексии;
интоксикации;
признаков истощенности организма.

Основными симптоматическими проявлениями на начальном этапе у грибкового поражения органов дыхания выступают такие:

приступы кашля;
одышка;
мокрота, нередко с примесью крови;
повышение показателей общей температуры тела;
повышенная работа потовых желез.

Проявления сходны с туберкулезной инфекцией, а также пневмонией. Но, несвоевременное обнаружение грибкового поражения и запущенные состояния являются причиной высокой смертности среди пациентов.

Грибок Кандида является вторичной инфекцией, и проявляется после того, как было перенесено воспаление легочных тканей вирусного либо бактериального характера.

Важно! Заболевание выражено участками некрозов в середине очага воспаления, возникновением и накоплением жидкости в альвеолах и поражением бронхиальных стенок. В легких возникают полости с гнойным содержимым либо протекает замещение легочных тканей соединительными с формированием рубца.

При кандидозе легких, пациенты жалуются на следующие негативные проявления организма:

недомогание общего характера;
приступообразный непродуктивный кашель;
одышка;
лихорадочное состояние;
сбой ритма биения сердечной мышцы;
бронхоспахмы.

Для того чтобы устранить симптоматические проявления, пациентам вменяется прием противогрибковых средств, антибактериальных препаратов, жаропонижающих и обезболивающих медикаментов. Также, в ходе лечения требуется снизить объемы потребляемого сладкого, сдобы, жирного.

Симптоматические проявления при аспергиллезе имеют сходство с кандидозным поражением легких. Наиболее часто от подобного страдают пациенты с саркоидозом, туберкулезом и ВИЧ-инфицированные.

Плесневые поражения легочных тканей становятся причиной возникновения таких проявлений, как:

анорексия;
кашель с мокротой гнойного характера;
болезненность области грудной клетки;
повышение показателей температуры тела;
кровохарканье;
вдох сопровождается возникновение болезненности;
завышенные показатели работы потных желез;
апатичность;
слабость.

Аспергиллез отличается расположением справа в легких и находится в их верхней части. В некоторых случаях возможно развитие легочного кровотечения, которое нередко ведет к летальному исходу пациента.

Важно! Грибковые микроорганизмы способны поражать близь расположенные ткани, проникать вместе с током крови в отдаленные от легких внутренние органы.

Аспергиллез характеризуется стремительным прогрессированием. Для того чтобы его излечить, медики используют противогрибковые средства, стероиды, хирургическую санацию.

Диагностирование грибкового поражения

Для того чтобы терапия была эффективной требуется как можно более ранняя постановка диагноза. Выполняют анализ мокроты, выделяемой при кашле либо некротических масс из свищевых каналов.

Внимание! Под микроскопом возможно рассмотреть споры спровоцировавшего нарушение здоровья грибка. Наиболее надежным принято считать бактериальный посев гноя из свищевых каналов.

Для того чтобы установить верный диагноз при предположении на грибковое поражение легочных тканей, требуется выполнять пункцию легких. Указанный тип анализа предоставляет возможность выявить род грибов. Таким образом выявляется не только наличие грибов, но также и становится возможным подбор оптимального лекарственного препарата для борьбы с ними.

Тем не менее, диагностировать грибковое поражение легких, при неявной выраженности симптоматических проявлений возможно исключительно при комплексном подходе, который обязательно должен включать исследование крови, выделяющейся мокроты, плевральной жидкости и легочных тканей.

Данное достигается за счет следующих диагностических мероприятий, рассмотренных в таблице:

Диагностические мероприятия, позволяющие выявить грибок в легкихМанипуляцияОписание Рентгенологическое исследованиеПредоставляет возможность определить расположение очагов грибка в дыхательных органах.Культурологический анализВ ходе манипуляции за счет методики бактериального посева, грибковые споры размножаются в условиях лаборатории – необходимо для того, чтобы определить реакцию грибка на разнообразные фармакологические препараты.Микроскопический анализПредполагает исследование под микроскопом взятых образцов мицелиев грибка, выделенных из отхаркиваемой пациентом мокроты.ПЦР-диагностикаПредоставляет возможность определить конкретный тип патогенного агента исходя из результатов анализов его ДНК.Серологический тест кровиПрименяется для выявления патологии. Данное заключение делается исходя из наличия в крови специфических антител, которые свидетельствуют о имеющихся в организме тех либо иных возбудителей.

Тем не менее, следует учитывать, что использование рентгенографии не считается эффективным диагностическим методом в случае грибкового поражения легочных тканей на ранних этапах течения патологии, так как имеется высокая вероятность диагностирования пневмонии хронического характера течения, опухоли, туберкулезной инфекции либо абсцесса. На поздних стадиях патологии при расшифровке рентген-снимка становятся заметными патологические изменения ребер, бронхиального древа и плевелы.

Согласно результатам диагностирования выбирается определенная схема терапии, которая является индивидуальной для каждого пациента и зависит от показателей его организма и клинической картины течения заболевания. Лечение грибка в легких может проводить врач-инфекционист.

Запрещается предпринимать какие-либо попытки в лечении самостоятельно, процесс терапевтического воздействия должен курироваться специалистом. Цена нарушения этого правила крайне высока.

Методики лечения

Лечение грибковых поражений легких нередко выполняется посредством внутримышечных либо подкожных инъекций препарата Актинолизата, который является иммуностимулятором, повышающим продуцирование антител к возбудителям заболеваний инфекционного характера и снижающим интенсивность воспалительных процессов. Инструкция подразумевает 10-15 инъекций.

Также, могут назначаться антибактериальные препараты для ликвидации бактериальной флоры и предотвращения инфицирования вторичного характера. Все фармакологические средства подбираются исходя из результатов проведенных анализов.

Подкожные инфильтраты и абсцессы ликвидируются хирургическими вмешательствами и последующим дренированием плевральной полости для улучшения оттока некротических масс. При тяжелых грибковых поражениях выполняется лобэктомия – удаление некоторой доли дыхательного органа. Также, показаны физиотерапевтические процедуры – электрофорез и УФО грудной клетки.

При своевременной терапии прогноз носит позитивный характер. На поздних стадиях добиться реабилитации уже затруднительно. Генерализованная инфекция способна становится причиной летального исхода.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗнаверх

Туберкулез является инфекционным заболеванием, вызываемым кислотоустойчивыми микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex — M. tuberculosis , M. bovis и M. africanum . Патомеханизм инфицирования: вдыхание микобактерий → фагоцитоз макрофагами → размножение внутри макрофагов → распад макрофага и инфицирование следующих клеток → образование туберкулезной грануляционной ткани (в том числе эпителиоидных клеток и гигантских клеток Лангханса), окружающей разрушенные клетки (очаги казеозного некроза). Одновременно развивается иммунный ответ с участием лимфоцитов Th1 CD4+, которые активируют макрофаги (в том числе через ИФН-γ). Пораженные участки могут рубцеваться спонтанно посредством фиброза. У больных с нарушением клеточного иммунитета развивается колликвация казеозного некроза, значительное размножение микобактерий и иногда образование полостей. До развития специфического иммунологического ответа, макрофаги с захваченными микобактериями могут попасть с лимфатической системы в кровоток и вызвать бактериемию. Таким образом микобактерии достигают разных органов, однако остаются только в местах с благоприятными для их развития условиями. Микобактерии могут долго оставаться в организме человека (латентное инфицирование) и даже по истечении многих лет вызвать развитие туберкулеза легких либо внелегочного туберкулеза.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Общие симптомы (могут возникать независимо от локализации изменений): повышение температуры тела, потеря аппетита, снижение массы тела, ночная потливость, плохое самочувствие. Анализ крови: обычно без патологии, может быть лейкопения или лейкоцитоз, анемия, ускоренная СОЭ, иногда гипонатриемия и гиперкальциемия.

1. Субъективные симптомы: продолжительный кашель (вначале сухой, затем влажный с выделением слизистой либо гнойной мокроты), иногда кровохарканье, одышка при тяжелых формах (в том числе при казеозной пневмонии, милиарном туберкулезе), при которых может возникнуть дыхательная недостаточность.

2. Объективные симптомы: у пациентов на поздних стадиях развития процесса – симптомы, типичные для инфильтрации или каверны в легких.

3. Дополнительные методы исследования:

1) РГ грудной клетки — при первичном туберкулезе консолидации обычно в средних и нижних полях легких, с увеличением лимфатических узлов корней и паратрахеальных. При постпервичном туберкулезе консолидации (разной интенсивности, на поздних стадиях часто каверны, видимые как просветления, обрамленные тенями), в основном в верхних и задних сегментах верхних долей легких, а также в верхних сегментах нижних долей. Иногда инфильтративные изменения принимают форму круглых теней, вследствие инкапсулирования казеозных масс (так называемая туберкулома), в состояниях иммуносупрессии изменения могут быть нетипичными.

2) бактериологические исследования;

3) туберкулиновая проба (ТП) — внутрикожное введение туберкулина, определение диаметра инфильтрата через 48–72 ч; положительный результат (в России ≥10 мм): в случае инфицирования микобактериями (не отличает заражения от болезни), после вакцинации БЦЖ, иногда после контакта с нетуберкулезными микобактериями;

4) анализы, основанные на секреции интерферона-γ Т-лимфоцитами (IGRA) — более специфичные, чем ТП, вакцинация БЦЖ не влияет на результат.

4. Отдельные формы туберкулеза легких:

1) милиарный туберкулез — следствие диссеминации микобактерий кровью. Тяжелое клиническое течение, с высокой лихорадкой и выраженной одышкой. На РГ грудной клетки мелкоузелковые изменения, напоминающие зерна проса (в первые 2–3 дня диссеминации РГ может быть в пределах нормы). Часто увеличены печень и селезенка, а также присутствуют изменения в ликворе, на глазном дне и в ЦНС.

2) казеозная пневмония — преобладают симптомы токсемии с высокой лихорадкой гектического характера и выраженной одышкой, часто возникает кровохарканье. В мазках мокроты многочисленные микобактерии.

3) фиброзно-кавернозный туберкулез — в случаях поздно диагностированного туберкулеза или при плохом лечении. Больные, как правило, обильно выделяют микобактерии, часто выделяют микобактерии, устойчивые к ЛС. В кавернах могут развиваться бактериальные и грибковые инфекции.

1. Туберкулез плевры: развивается через несколько месяцев после первичного инфицирования. Наблюдаются лихорадка, сухой кашель, иногда одышка и боль в грудной клетке плеврального характера. Плевральный выпот обычно односторонний, с большим количеством клеток (вначале преобладают нейтрофилы, затем лимфоциты) и высокой концентрацией белка, а также повышенной активностью аденозиндезаминазы. Культуру микобактерий из плеврального выпота можно получить в ≈30 % случаев.

2. Туберкулез лимфатических узлов: наблюдается в основном у детей и в молодом возрасте. Узлы (в основном передние и задние шейные, а также надключичные, редко подмышечные и паховые) первоначально увеличены, твердые, безболезненные, кожа над ними не изменена; со временем происходит колликвация и образуются свищи. В ≈50 % случаев сопровождаются изменениями в легких.

3. Туберкулез мочеполовой системы: преобладают местные симптомы (частое мочеиспускание или боль во время мочеиспускания), часто слабо выраженные. У женщин вовлечение половой системы может проявляться болью в области таза и нарушениями менструального цикла; болезнь может привести к бесплодию. У мужчин может привести к воспалению предстательной железы и придатка яичка.

4. Туберкулез костей и суставов: в странах с низкой распространенностью туберкулеза в основном у пожилых людей, обычно длится довольно долго, прежде чем проявится клинически. Основные симптомы: боль, отек и ограничение движений в суставе. Особенно тяжело может протекать туберкулез позвоночника, который приводит к переломам позвонков.

5. Туберкулез ЦНС: чаще встречается у детей в виде туберкулезного воспаления спинномозговых оболочек или туберкулом. Воспаление развивается главным образом на основании головного мозга и вызывает повреждения черепно-мозговых нервов и нарушения циркуляции спинномозговой жидкости. Симптомы: сонливость, боль головы, тошнота, рвота и ригидность затылочных мышц, часто парез, а также пирамидные и мозжечковые симптомы; нарушения сознания и судороги.

6. Туберкулез ЖКТ: наблюдается редко. Туберкулез желудка и кишечника проявляется субфебрилитетом, похудением, поносом, рвотой, болью в животе. Иногда симптомы аппендицита или кишечной непроходимости.

7. Другие формы внелегочного туберкулёза: туберкулёз перикарда, кожи, крупных сосудов или костного мозга возникает крайне редко, однако следует помнить, что заболевание может поражать любой орган.

Необходимо всегда стремиться к бактериологическому подтверждению →разд. 28.1.1.

У больных с подозрением на туберкулез легких необходимо назначить ≥3-кратное исследование мокроты — микроскопия мазка и посев (если больной не отхаркивает → индукция секреции мокроты гипертоническим раствором NaCl), а у пациентов со значительным подозрением на болезнь – бронхоскопия с целью взятия промывных вод для бактериологического исследования. Необходимо рассмотреть необходимость бактериологического (в том числе и посевы) и гистологического исследований биоптатов из измененного участка. У пациентов с высокой степенью клинического подозрения на наличие туберкулёза следует начать антимикобактериальное лечение, несмотря на результаты указанных выше исследований. Отрицательные результаты посевов не исключают наличия туберкулёза и не являются показанием к прекращению лечения. Важное значение в диагностике туберкулеза отводится также внутрикожным пробам с антигенами микобактерий.

Туберкулез следует рассматривать при дифференциальной диагностике в любом случае наличия изменений на РГ грудной клетки, даже если эти изменения не типичны для туберкулеза. Необходимо подозревать туберкулез у больных, у которых кашель с выделением гнойной мокроты продолжается >3 нед., с пневмонией, не проходящей после стандартного лечения, особенно, когда рентгенологически обнаруживаются каверны или плевральный выпот. Исключения туберкулеза требуют: лихорадка неясной этиологии, увеличение лимфатических узлов, стерильная пиурия, затяжное течение воспаления спинномозговых оболочек с поражением черепно-мозговых нервов, воспалительные заболевания кишечника (в частности, болезнь Крона), некоторые случаи бесплодия у женщин и затяжные воспалительные процессы костно-суставной системы.

1. Общие принципы лечения:

1) схемы лечения должны включать в фазе интенсивной терапии ≥3 препаратов, а в фазе продолжения лечения ≥2 ЛС, к которым вероятно чувствительны микобактерии, выявленные у больного;

2) к схеме, которая не эффективна, никогда не следует добавлять одно новое ЛС;

3) необходимо осуществлять надзор за процессом лечения, особенно при высокой вероятности несоблюдения пациентом рекомендаций, а также в опасных для общественного здоровья ситуациях (напр. лекарственная устойчивость, рецидив заболевания);

4) в начале лечения о каждом случае туберкулеза должна быть уведомлена санэпидстанция (случаи заболевания туберкулезом подлежат регистрации) ;

5) до начала лечения необходимо определить в сыворотке крови активность ферментов печени, концентрацию билирубина, мочевины, креатинина и мочевой кислоты, количество тромбоцитов в крови, в случае применения этамбутола (E) необходимо назначить консультацию офтальмолога, рассмотреть необходимость проведения исследования на ВИЧ либо на другие иммуносупрессивные состояния, оценить вероятность лекарственной резистентности и склонность пациента к сотрудничеству;

6) проводить мониторинг побочных действий и взаимодействия лекарственных средств.

У лиц, находящихся в тяжёлом состоянии по причине заболевания, вызывающего подозрения на туберкулёз, а также у лиц, отягощённых высоким риском прогрессирования туберкулёза (ВИЧ-инфицированные, а также пациенты, получавшие лечение ингибиторами фактора некроза опухоли) — необходимо начинать терапию безотлагательно (не ожидая результатов микробиологических исследований).

2. Антимикобактериальные ЛС:

1) основные ЛС (первого выбора) →табл. 3.15-1;

2) ЛС второго ряда (альтернативные) — этионамид (Eto), капреомицин (Cm), циклосерин (Cs), аминосалициловая кислота (PAS), канамицин (Кm), амикацин, фторхинолоны, рифабутин, рифапентин, линезолид, клофазимин и др.

3. ГКС: абсолютно показаны только при надпочечниковой недостаточности при туберкулезе надпочечников; кроме того, применяются в следующих случаях: острый перикардит (преднизон в течение 6–12 нед., первоначально 60 мг/сут., необходимо постепенно уменьшать через 2–3 нед.), менингит и энцефалит у больных с нарушениями сознания и симптомами увеличенного внутричерепного давления (преднизон в течение 6–8 нед., первоначально 20–40 мг/сут., необходимо постепенно уменьшать через 2–3 нед.; возможно применение дексаметазона 8–12 мг/сут.), тяжелое течение экссудативных плевритов и перитонитов (преднизон 20–40 мг/сут. в течение 1–2 нед.), угрожающее жизни сужение дыхательных путей, туберкулез лимфатических узлов с признаками давления на соседние органы, тяжелые реакции гиперчувствительности на антимикобактериальные ЛС, когда нет возможности заменить их другими препаратами, воспалительный синдром при восстановлении нормальных иммунных реакций у ВИЧ-инфицированных больных (→ниже).

Читайте также: