Где рожать с 3 группой туберкулеза
Ключевые слова: беременность, туберкулез, осложнение родов, осложнение беременности.
В последние годы в России наблюдается положительная динамика в борьбе с туберкулезом, однако еще совсем недавно ситуация казалось нерешаемой. Если в 2011 году заболеваемость туберкулезом на территории Российской Федерации составляла 73,0 [2], то в Омской области — 97,4 на 100 тыс. населения [1]. В течение последних лет отмечается снижение заболеваемости туберкулезом, однако о полном его исчезновении говорить еще рано. Туберкулезом болеют как мужчины, так и женщины, при этом 75,5 % пациентов — это лица репродуктивного возраста [1, 2].
Возникновение беременности у женщин является физиологическим и желаемым состоянием независимо от перенесенных заболеваний. Поэтому вполне естественно, что женщины, перенесшие туберкулез, как и все желают стать матерями, впервые или еще раз. Учитывая вышесказанное, проблема туберкулеза и материнства значима во фтизиатрии, акушерстве и педиатрии [4]. Таким образом, проблема ведения беременности, родов и раннего послеродового периода у данного контингента женщин является весьма актуальной.
Цель: изучить течение родов и раннего послеродового периода у женщин с клинически излеченным туберкулезом в сравнении с женщинами без указаний на туберкулез в анамнезе на территории г. Омска в период с 2009 по 2013 год.
Из анамнеза было известно, что все беременные, составившие основную группу, ранее перенесли туберкулез органов дыхания, наличие остаточных изменений на рентгенограмме служило подтверждением этому. Наиболее часто встречалась инфильтративная форма туберкулеза — у 63,4 % женщин. У всех беременных туберкулез был клинически излечен, и с момента снятия с учета до наступления настоящей беременности прошло от 1 до 7 лет.
Для оценки силы и достоверности влияния факторов использован дисперсионный метод. Сравнивая компоненты дисперсии, посредством F — критерия Фишера (Fisher), можно определить, какая доля общей вариативности результативного признака обусловлена действием регулируемых факторов [3].
Статистическая обработка материала проведена с помощью методов вариационной статистики на основе анализа абсолютных и относительных величин. Количественные данные в виде М ± m, где М — среднее арифметическое, m — ее стандартная ошибка. Обработка данных проводилась с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Office Word Excel 2007, Биостат, Statistica 6.0 (русифицированная версия). Для сравнения показателей в группах использовались критерий хи-квадрат (χ 2 ) и Стьюдента (t). Статистическая значимость результатов выражалась в виде р = 0,000, результаты считались значимыми при р 2 = 2,4; р = 0,1).
В 1-м триместре встречался угрожающий преждевременный выкидыш у 27,2 % женщин с клинически излеченным туберкулезом и у 17,5 % женщин в группе сравнения (χ 2 = 3,4; р = 0,06). Ранний токсикоз беременных отметили 19,5 % женщин в основной группе и 11,9 % пациенток в группе сравнения (χ 2 = 2,6; р = 0,1). Анемия развивалась у 9,0 и 6,3 % беременных пациенток в группах сравнения соответственно (χ 2 = 0,4; р = 0,5). Во 2-м триместре доля женщин с угрозой прерывания беременности составила в основной группе 30,7 %, в контрольной — 16,1 % (χ 2 = 7,7; р = 0,005). Плацентарная недостаточность встречалась в равных долях в обеих группах — 9,1 %. При этом у половины женщин в группе сравнения II триместр протекал без осложнений (χ 2 = 7,7; р = 0,005).
В 3-м триместре количество беременных с угрозой преждевременных родов в основной группе составило 10,5 против 1,4 % в контрольной (χ 2 = 9,0; р = 0,003). Также встретилось сочетание угрозы преждевременных родов с плацентарной недостаточностью только у женщин с туберкулезом в анамнезе — 4,2 % (χ 2 = 4,2; р = 0,03). Изолированная плацентарная недостаточность встречалась в обеих группах примерно в одинаковых долях 8,4 и 7,7 % (χ 2 = 0,000; р = 1,0), а доля беременных с анемией составила 16,8 и 9,1 % соответственно (χ 2 = 3,1; р = 0,07).
Чаще всего родоразрешение в обеих группах пациенток проводилось через естественные родовые пути: у здоровых женщин в 90,2 % случаев, против 75,5 % в группе сравнения (χ 2 = 6,7; р = 0,009). Преимущественно роды в обеих группах были в срок (93,0 и 93,7 %; р > 0,05). Своевременное излитие околоплодных вод наблюдалось в 76,2 % случаев у здоровых женщин и в 54,5 % у женщин с клинически излеченным туберкулезом (χ 2 = 13,9; р = 0,000). Среди беременных с клиническим излечением туберкулеза излитие околоплодных вод было преждевременным в 8,4 % случаев, у женщин без туберкулеза в анамнезе такого вообще не наблюдалось (χ 2 = 10,5; р = 0,000); дородовое излитие околоплодных вод наблюдалось в 28,7 и в 16,8 % случаев в группах сравнения соответственно (χ 2 = 5,0; р = 0,02).
В обеих группах продолжительность родов соответствовала норме (92,3 и 95,8 %), роды проводились без родостимуляции (87,4 и 90,2 %) и эпизиотомии (75,5 и 78,31 %) (р > 0,05). Общая кровопотеря в родах через естественные родовые пути составила в среднем в основной группе 218,2 ± 4,7 мл и 229,45 ± 5,8 мл в группе сравнения (t = 1,3; p = 0,1).
У беременных с туберкулезом в анамнезе в 24,5 % случая проводилась операция кесарева сечения, из них у 7-ми (4,8 %) пациенток в плановом порядке по причине рубца на матке и у 28-ми (19,5 %) женщин экстренно из-за слабости родовой деятельности (у 18-ти женщин) и развитии острой гипоксии плода (у 10-ти женщин) со средней кровопотерей 672,9 ± 6,4 мл. В группе здоровых женщин кесарево сечение проводилось каждой девятой — 11,9 % (χ 2 = 6,7; р = 0,009) по причине рубца на матке у 14-ти (9,7 %) и у 4-х по причине слабости родовой деятельности (χ 2 = 19,1; р = 0,000), с общей кровопотерей в родах 648,3 ± 4,8 мл (t = 0,9; p = 0,5).
Роды у здоровых женщин часто протекали без осложнений 85,3 % (χ 2 = 6,7; р = 0,009). У женщин с туберкулезом в анамнезе часто встречалась гипоксия плода 11,8 против 4,9 % (χ 2 = 3,6; р = 0,05). Атонические и гипотонические кровотечения наблюдались в равных долях в обеих группах — 3,4 % (р > 0,05). Послеродовый период без осложнений протекал чаще в группе сравнения — 89,5 % (χ 2 = 12,0; р = 0,000). В основной группе среди осложнений часто встречались субъинволюция матки у 13,9 % (χ 2 = 10,2; р = 0,001) и гематометра у 12,5 % (χ 2 = 4,3; р = 0,03) (см. табл.).
Все роды закончились рождением живых детей со средней массой новорожденного 3268,4 ± 6,4 г и ростом 51,5 ± 0,4 см в 1-й группе и 3370,4 ± 3,1 г, 51,7 ± 0,2 см во 2-й группе (p > 0,05) в удовлетворительном состоянии (86,7 и 88,1 % соответственно; χ 2 = 0,03; р = 0,8). Однако, диагноз церебральной ишемии чаще был выставлен новорожденным, рожденным от матерей с туберкулезом в анамнезе: 93,0 против 58,8 % (χ 2 = 26,7; р = 0,000). Церебральная ишемия 1-й степени была выявлена у 67,1 % новорожденных в основной группе против 55,2 % в группе сравнения (χ 2 = 10,0; р = 0,001), 2-й степени — у 20,9 и 2,8 % пациенток соответственно (χ 2 = 20,8; р = 0,000).
Частота осложнений в родах и послеродовом периоде в группах сравнения, абс. (%)
| Признак | Основная группа (n = 143), абс. (%) | Контрольная группа (n = 143), абс. (%) | χ 2 | р | |
|---|---|---|---|---|---|
| Течение родов: | |||||
| Без осложнений | 103 (72,0) | 122 (85,3) | 6,7 | 0,009 | |
| Аномалии родовой деятельности | 1 (0,7) | 0 | 0,00 | 1,0 | |
| Гипоксия плода | 17 (11,8) | 7 (4,9) | 3,6 | 0,05 | |
| Разрывы мягких тканей родовых путей | 16 (11,2) | 7 (4,9) | 3,0 | 0,08 | |
| Атоническое и гипотоническое кровотечение | 5 (3,4) | 5 (3,4) | 0,1 | 0,7 | |
| Задержка последа в полости матки | 1 (0,7) | 2 (1,4) | 0,00 | 1,0 | |
| Течение послеродового периода: | |||||
| Правильный | 101 (70,6) | 128 (89,5) | 12,0 | 0,000 | |
| Субинволюция матки | 20 (13,9) | 4 (2,8) | 10,2 | 0,001 | |
| Гематометра | 18 (12,5) | 7 (4,8%) | 4,3 | 0,03 | |
| Эндометрит | 4 (2,7%) | 4 (2,7%) | 0,1 | 0,7 | |
Новорожденные с признаками задержки развития (ЗРП) чаще регистрировались в основной группе — 25,8 %, а в группе сравнения — 5,5 % (χ 2 = 20,6; р = 0,000). Детей с ЗРП 1-й степени было рождено 29 (20,2 %) женщинами, перенесшими туберкулез, а в группе сравнения — 8 (5,5 %) (χ 2 = 12,4; р = 0,000). Дети с ЗРП 2-й степени — 5 (3,4 %; χ 2 = 3,2; р = 0,07) и 3-й степени — 3 (2,1 %; χ 2 = 1,3; р = 0,2), были рождены только женщинами с туберкулезом в анамнезе .
По результатам полученных данных был проведен дисперсионный анализ с целью выявления силы влияния перенесенного туберкулезного процесса на течение родов, послеродового периода и развитие патологических состояний у новорожденных. Выявлено, что у женщин с клинически излеченным туберкулезом чаще осложняется течение послеродового периода (U = 9,39; p = 0,000), развивается церебральная ишемия новорожденных (U = 9,30; p = 0,000), формируется ЗРП (U = 3,00; p = 0,000) и в последнюю очередь, по силе взаимовлияния, возникают осложнения в родах (U = 2,79; p = 0,01) (рис. 1).
Рис. 1. Результат дисперсионного анализа зависимости: А — осложнения в родах (U = 2,79; p = 0,01); Б — течение послеродового периода (U = 9,39; p = 0,000), В — развитие церебральной ишемии у новорожденных (U = 9,30; p = 0,000); С — ЗРП (U = 3,00; p = 0,000) в группах сравнения. Обозначения: А — осложнения в родах: 1 — без особенностей, 2 — гипоксия плода, 3 — аномалии родовой деятельности, 4 — разрыв мягких тканей, 5 — кровотечение, 6 — задержка последа; Б — течение послеродового периода: 1 — правильное, 2 — субинволюция матки, 3 — гематометра, 4 — эндометрит; В и С — состояние 0 — отсутствует, 1 — 1-я степень, 2 — 2-я степень, 3 — 3-я степень тяжести. Вертикальные столбцы равны 0,95 доверительных интервалов
Выводы. Таким образом, перенесенный туберкулез сказывается на течении родов и раннего послеродового периода. Так у женщин с клиническим излеченным туберкулезом у каждой 5-й проводилось экстренное оперативное родоразрешение путем кесарева сечения по причине слабости родовой деятельности и развитии острой гипоксии плода. В родах чаще возникало преждевременное и дородовое излитие околоплодных вод, а в раннем послеродовом периоде часто встречались субинволюция матки и гематометра. В данной группе женщин чаще рождались младенцы с церебральной ишемией и задержкой развития.
С помощью дисперсионного анализа доказана достоверность влияния туберкулеза в анамнезе женщины на течение послеродового периода (U = 9,39; p = 0,000), развитие церебральной ишемии у новорожденных (U = 9,30; p = 0,000); формирование ЗРП (U = 3,00; p = 0,000) и развитие осложнений в родах (U = 2,79; p = 0,01).
Таким образом, в связи с имеющейся эпидемиологической ситуацией маловероятно ожидать, что число случаев туберкулеза у беременных и наступления беременности на фоне туберкулеза будут снижаться. Совместная работа акушеров-гинекологов и фтизиатров по ведению беременности у таких больных в большинстве случаев позволяет избежать тяжелых осложнений, а также материнской и перинатальной смертности.
Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно
Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2020 года
Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru
Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.
 |
|
08.02.2016 11.01.2016 28.12.2015 В настоящее время отмечается повышение заболеваемости туберкулезом легких среди женщин репродуктивного возраста, в том числе и у беременных. При наличии туберкулеза у беременной, особенно если он несвоевременно выявлен, возможно инфицирование и ребенка. Принимая во внимание наличие современных и эффективных антибактериальных препаратов расширились возможности вынашивания и пролонгирования беременности у женщин с туберкулезом легких. Заболевание туберкулезом легких выявляется почти в 2 раза чаще в первой половине беременности, чем во второй. Патологический процесс во время беременности, как правило, начинается остро и протекает менее благоприятно по сравнению с таковым, выявленным вне беременности. В целом ряде случаев имеют место тяжелые формы заболевания с распадом легочной ткани и выделением туберкулезной палочки, что нередко сочетается с поражением структур, окружающих легкие, а также трахеи, гортани, бронхов. Однако в основном туберкулез у большинства женщин выявляется в виде ограниченных форм. Процесс с поражением одной доли легкого наблюдается у 70-75% больных. Обострение туберкулезного процесса в легких во время беременности может происходить в результате нерационального лечения заболевания или вообще при его отсутствии. Определенное влияние на течение заболевания оказывают и изменения в организме, которые происходят во время беременности: снижение иммунологической защиты организма, изменения функции нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой систем, почек, гормональная перестройка организма женщины в связи с функционированием фетоплацентарного комплекса. Кроме того, вследствие повышенных потребностей в кальции во время беременности этот элемент может выводиться из обезвествленных очагов туберкулеза, которые при этом размягчаются, что является причиной нового прогрессирования патологического процесса. Обострение туберкулеза легких в послеродовом периоде часто бывает обусловлено как неэффективным лечением или его отсутствием во время беременности, так и тем, что роды вызывают быструю перестройку всех основных функций организма, а грудное вскармливание ребенка сопровождается повышением ежедневного расхода организмом женщины белков и жиров. Кроме того, после родов из-за опускания диафрагмы может происходить попадание инфекции из патологических очагов легких в их непораженные отделы. Течение беременности у женщин с туберкулезом легких также носит, соответственно, осложненный характер. Повышенная частота развития раннего токсикоза бывает связана с туберкулезной интоксикацией, ведущей к недостаточной функции коры надпочечников и к нарушению электролитного обмена. Более высокая частота анемии вызвана туберкулезной интоксикацией и расходом железа, необходимого для развития плода. Возникновение бывает обусловлено изменением равновесия между системой перекисного окисления липидов и системой антиоксидантной защиты, а также нарушениями центральной гемодинамики, которые имеют место у абсолютного большинства больных туберкулезом легких. При активной форме туберкулеза частота осложнений беременности выше, чем при неактивной. Из-за недостаточного насыщения крови кислородом и гипоксии у беременных с туберкулезным процессом вследствие легочно-сердечной недостаточности возникает фетоплацентарная недостаточность, происходят преждевременные роды. Туберкулезная интоксикация усиливает эти процессы. Одним из наиболее частых осложнений в родах является несвоевременное излитие околоплодных вод, что обусловлено инфицированием плодных оболочках и уменьшением их прочности. Общая продолжительность родов при туберкулезе легких меньше, чем у здоровых женщин. В настоящее время клиническая картина течения обострений туберкулезного процесса легких и вновь возникших очагов инфекции при беременности имеет весьма стертый характер и может маскироваться токсикозами беременности или респираторными заболеваниями. Наиболее часто туберкулез легких выявляется у беременных при их обращении к врачу с жалобами на слабость, кашель, повышение температуры тела. Группы риска Пациентки с недавно перенесенным туберкулезом – менее 1 года после окончания лечения. Пациентки моложе 20 лет и старше 35 лет с туберкулезом любой локализации. Беременные с распространенным туберкулезным процессом независимо от его фазы. Беременные, имеющие контакты с лицами, у которых установлен туберкулез с выделением или без выделения туберкулезной палочки. Беременные с впервые установленным виражом, гиперэргической или нарастающей туберкулиновой чувствительностью (по пробе Манту с 2 ТЕ). Беременные, имеющие такие сопутствующие заболевания, как: сахарный диабет, хронические неспецифические заболевания органов дыхания, почек, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; употребляющие алкоголь, никотин и наркотические вещества, ведущие асоциальный образ жизни. Симптомы и диагностика туберкулеза легких у беременных Подозрение на наличие туберкулеза легких при обследовании беременной обычно вызывают такие жалобы, как: кашель с мокротой или без нее, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка. Другими не менее важными симптомами заболевания являются слабость, потливость, потеря аппетита, отсутствие нарастания или снижение массы тела, длительное повышение температуры до субфебрильных цифр в вечернее время, раздражительность. В подобной ситуации следует уточнить данные о возможном перенесенном туберкулезе в прошлом или о возможном контакте с туберкулезными больными, случаях заболевания туберкулезом в семье, наличии сопутствующей патологии. При подозрении на активный туберкулез легких необходимо проведение рентгенологического исследования независимо от срока беременности. Боязнь применения этого метода у беременных может привести к запоздалой диагностике далеко зашедшего туберкулезного процесса. В процессе рентгенологического исследования грудной клетки у беременных используются специальные методики и защитные средства, которые сводят к минимуму возможность рентгенологического повреждения плода. У больных, выделяющих бактерии туберкулеза до начала терапии заболевания, в процессе лечения необходимо ежемесячно контролировать динамику их выделения путем микроскопического исследования мокроты и ее посева на питательные среды. Динамику состояния очагов инфекции в легких можно проследить по результатам рентгенологического исследования органов грудной клетки, проводимого всем женщинам в течение 1-3 суток после родоразрешения. Лечение туберкулеза легких во время беременности В настоящее время для лечения туберкулеза легких во время беременности применяют изониазид, рифампицин, пиразинамид этамбутол. Как показывают проведенные исследования, перечисленные препараты не относятся к группе субстанций, вызывающих уродства у плода. Тем не менее, их не следует применять в ранние сроки беременности в период органогенеза (с 3-й по 12-ю недели). Продолжительность лечения туберкулеза легких может затрагивать не только весь период беременности и продолжаться во время лактации. Особенно это касается тех пациенток, у которых заболевание выявлено во время беременности. В том случае, если проведено соответствующее своевременно начатое рациональное лечение, то к сроку родов и в послеродовом периоде, как правило, наблюдается положительная клинико- рентгенологическая динамика течения заболевания. При этом отмечается прекращение бактериовыделения, закрытие патологических очагов в легких, рассасывание инфильтратов и исчезновение патологического скопления жидкости при плеврите. Дети, которые рождены от матерей, больных туберкулезом легких, рождаются, как правило, с малой массой тела, что бывает обусловлено как фетоплацентарной недостаточностью во время беременности, которая сопровождается задержкой развития плода, так и большой частотой преждевременных родов. У таких новорожденных наблюдаются нарушения периода адаптации в первые дни после рождения, что сопровождается изменениями со стороны центральной нервной системы, развитием дыхательных расстройств, большой первоначальной потерей массы тела и поздним ее восстановлением. Эти явления, в первую очередь, бывают обусловлены туберкулезной интоксикацией матери, дефицитом массы тела при рождении, недостаточным количеством высасываемого молока. В раннем периоде после рождения у этих детей чаще наблюдаются нарушения со стороны центральной нервной системы гипоксического происхождения, повышение уровня билирубина, аспирационный синдром, нарушение кровообращения, кровоизлияния и отечный синдром. Новорожденные от матерей с активным туберкулезом должны быть изолированы сразу после первичной обработки. Грудное вскармливание новорожденных разрешается всем родильницам с неактивным туберкулезом. Вопрос о возможности вскармливания новорожденных родильницами, у которых имеется активный туберкулезный процесс, но прекратилось выделение возбудителей заболевания, решается индивидуально консилиумом врачей с обязательным участием фтизиатра, акушера-гинеколога и педиатра. В том случае, если принято положительное решение о кормлении новорожденного грудью, то на протяжении всего периода вскармливания проводится антибактериальная терапия одним или двумя препаратами. Соблюдаются все меры, направленные на предотвращение заражения ребенка: использование стерильной маски или марлевой повязки в 5-6 слоев и косынки на голову, тщательно мытье рук. Внутриутробное заражение плода туберкулезом происходит редко. Однако такие случаи имеют место при заносе возбудителей заболевания от матери к плоду. Возникновение врожденного туберкулеза чаще происходит у новорожденных, матери которых заболели впервые во время беременности и не получали соответствующего лечения. Женщины, больные туберкулезом легких, должны наблюдаться с ранних сроков беременности совместно акушером-гинекологом и фтизиатром и должны быть госпитализированы при возникновении осложнений.
Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение и профилактика перинатальных осложнений у беременных, страдающих активным туберкулезом легкихНа правах рукописи ЕВСТИГНЕЕВ Сергей Вячеславович ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ, СТРАДАЮЩИХ АКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ 14.00.01. - Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Работа выполнена в ГУЗ Московский областной НИИ акушерства и гинекологии МЗ Московской области и родильном доме при туберкулезной клинической больнице№7г Москвы. доктор медицинских наук, профессор Петрухин Василий Алексеевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Шалина Раиса Ивановна доктор медицинских наук Новикова Светлана Викторовна Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет заседании диссертационного совета Д 208 048.01 при ГУЗ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ МО (101000, Москва, ул Покровка, д 22а) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Серова Ольга Федоровна С начала 90-х годов в Российской Федерации произошло ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу С 1991 г показатели заболеваемости и смертности в стране увеличились в 3 раза (Левашев Ю Н , 2003) Каждый год в России заболевают туберкулезом около 119 ООО человек По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ (2006г ) на сегодняшний день зарегистрировано около 385 ООО больных с активными формами туберкулеза Заболеваемость туберкулезом беременных и родильниц в 2,5 раза превышает общий показатель заболеваемости среди женщин и имеет тенденцию к нарастанию (Фишер Ю Я, 1994) Ежегодно в Российской Федерации умирает от туберкулеза 25 ООО людей (Левашев Ю Н, 2003) Среди женского населения туберкулез является наиболее частой причиной смертельных исходов от инфекционных заболеваний (Валиев Р Ш, Гилязутдинова 3 Ш, 2000) Сочетание беременности и туберкулеза ставит ряд проблем С одной стороны, это влияние его на течение беременности и родов, здоровье новорожденного и родильницы, с другой стороны - влияние беременности, родов, послеродового периода и лактации на течение специфического процесса Несмотря на противоречивость взглядов исследователей по этому вопросу, не вызывает сомнения. что туберкулезная инфекция осложняет течение беременности и родов, ухудшает состояние плода и новорожденного за счет интоксикации, гипоксии и гипоксемии, приводя к высокой частоте перинатальной смертности - 17-52%о (Омарова X М, 2000, Ковганко П А, 2005) При этом, используемые во время беременности противотуберкулезные препараты обладают токсическим действием на материнский организм и фетоплацентарный комплекс, потенцируя специфическую интоксикацию, приводя к высокой перинатальной заболеваемости и смертности (Голубцов А А, 1997, Омарова X М, 2000) В последнее время рядом авторов (Эдокова А Б , 2000, Макаров О В и соавт 2001, Гречканев Г О , 2003, доказано положительное влияние озонотера-пии и актовегина на фетоплацентарный комплекс за счет иммуномодулирую- щего, мембраностабилизирующего, противовоспалительного, дезинтоксикаци- онного, антигипоксического действия Логично предположить, что применение озонотерапии в сочетании с актовегином для коррекции осложнений у беременных с активным туберкулезом легких, может иметь положительный эффект В доступной литературе опубликованы единичные работы, посвященные профилактике и лечению осложнений беременности, родов, перинатальных осложнений у женщин с активным туберкулезом легких Поэтому, включение в комплекс терапии медицинского озона и актовегина у данного контингента беременных представляется актуальным Снижение частоты и тяжести акушерских и перинатальных осложнений при активном туберкулезе легких путем патогенетически обоснованного применения в комплексном лечении беременных медицинского озона и актовегина 1 Изучить влияние активного туберкулеза легких на течение беременности, родов, частоту и структуру перинатальной заболеваемости и смертности 2 Исследовать влияние активного туберкулеза легких на функцию фето-плацентарного комплекса 3 Изучить состояние антиоксидантной системы крови и перекисного окисления липидов, влияние медицинского озона на пероксидацию липидов и антиоксидантную активность сыворотки крови у беременных с активным туберкулезом легких 4 Оценить клинический эффект включения в комплексную терапию беременных, больных активным туберкулезом легких, медицинского озона и актовегина Научная новизна работы Впервые проведен патогенетический анализ течения беременности, родов и послеродового периода у женщин, страдающих активным туберкулезом легких Впервые у беременных с активным туберкулезом легких на основе сопоставления показателей ультразвуковой фетометрии, концентрации плодовых и 4 плацентарных гормонов в сыворотке крови матери, маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков и исходов беременности определены особенности функции фетоплацентаряого комплекса, антенатального и неонаталь-ного здоровья плода Впервые патогенетически и клинически доказана эффективность комплексного применение медицинского озона и актовегина у беременных с активным туберкулезом легких в снижении частоты и тяжести акушерских и перинатальных осложнений Практическая значимость работы Разработаны основные принципы подхода к прогнозированию, диагностике, профилактике и лечению осложнений беременности, родов и перинатальных осложнений у больных активным туберкулезом легких Комплексное применение медицинского озона и актовегина, наряду с традиционным лечением, может быть рекомендовано к использованию в акушерской практике у пациенток с туберкулезом легких для снижения осложнений беременности для матери и плода Положения диссертации, выносимые на защиту: 1 Активный туберкулез легких оказывает отрицательное влияние на течение беременности, родов, перинатальные исходы, приводит к высокой частоте невынашивания беременности, анемии беременных, гесгоза, фетопланентарной недостаточности, аномалии сократительной деятельности матки, частота и выраженность которых зависит от клинической формы туберкулеза легких, его фазы и распространенности процесса 3 Использование медицинского озона и актовегина, как лечебно- профилактического комплекса, способствует нормализации соотношения в сис- теме ПОЛ/АОС защиты крови, улучшению маючно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, гормонопродуцирующей функции фетоплацентарно-го комплекса, приводит к снижению акушерских и перинатальных осложнений Апробация материалов диссертации Диссертационная работа состоит из из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 153 отечественных и 56 зарубежных источников Ра бота выполнена на 154 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 таблицами и 18 диаграммами СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Клиническая характеристика пациенток: Работа основана на результатах наблюдения 174 пациенток, страдающих активным туберкулезом органов дыхания, находившихся на обследовании и лечении в родильном отделении ТКБ № 7 г Москвы (глав врач - д м н ФА Батыров) и 42 беременных, не болеющих туберкулезом Было выделено 3 группы пациенток 1-123 беременных, болеющих активным туберкулезом легких, которым проводилась традиционная терапия; II - 51 беременная, которым наряду с традиционным лечением проводилась комплексная терапия с использованием медицинского озона и актовегина В III группу (группа сравнения) вошли 42 беременных, не болеющих туберкулезом Критериями активности туберкулеза легких были длительность заболевания (специфический процесс был диагностирован либо во время, б либо накануне беременности), наличие в легких свежих очаговых, инфильтра-тивных и деструктивных изменений (учитывался также количественный характер изменений и их динамика), выделение микобактерий туберкулеза, наличие симптомов специфической интоксикации и других клинических проявлений болезни (Колачевская Е П и соавт, 1994) Методы исследования: Беременные обследовались с помощью традиционных клинических и лабораторных методов исследования, используемых в акушерской практике Наряду с этим применили ряд специальных методов исследования Проанализированы показатели гормонов фетоплацентарного комплекса (плацентарного лактогена, прогестерона, эстриола, кортизола) Обследование Статистический анализ данных проводили с использованием пакета Microsoft EXCEL-97 с использованием статистических непараметрических критериев (Фишера, Хи-квадрат) Параллельно вычислен также традиционно используемый в биомедицинских исследованиях t-критерий Стьюдента для нормально распределенных непрерывных переменных Методы лечения: Пациентки I и II клинических групп получали противотуберкулезную химиотерапию и традиционное лечение с использованием поливитаминов, реологические препаратов (трентал, курантил, аспирин, реопо-лиглюкин), спазмолитиков и ß-адреномиметиков по показаниям В лечении активного туберкулеза у беременных женщин использовали стандартные режимы химиотерапии Учитывался принцип двухэтапного лечения больных туберкулезом В течении первых 2-3 месяцев лечения применяли 4 или 5 химиопрепара-тов (интенсивная фаза - изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, этионамид), в последующие 4-6 месяцев (фаза продолжения - изониазид, рифампицин) не более 2-3 препаратов проводили ежедневно в течение 6-7 дней Актовегин использовали в виде 7-10 8 ежедневных внутривенных инфузий Раствор актовегина (200 мг) растворяли в 200 мл 5% раствора глюкозы и вводили в кубитальную вену в течении 30 - 40 минут Данный комплекс с использованием медицинского озона и актовегина использовали 2-3 раза во время беременности Два курса получили 29 (56,9%) пациенток, три курса - 7 (13,7%) беременных Результаты исследования и их обсуждение В исследуемых группах не было выявлено достоверных социально-бытовых различий Из экстрагенитальной патологии чаще наблюдались заболевания верхних дыхательных путей и легких у 15 (12.2%) пациенток I группы, у 5 (9,8%) женщин II группы и у 3 (7,1%) группы сравнения Заболевания сердечно-сосудистой системы отмечались у 12 (10,5%) беременных 1 группы, у 7 (13,7%) - П группы и у 1 (2,4%) пациентки группы сравнения Заболевания мо-чевыделительной системы были в анамнезе у 16 (9%) обследованных I группы, у 4 (7,8%) - II группы и у 1 (2,4%) пациентки группы сравнения, а заболевания желудочно-кишечного тракта у 8 (6,5%), у 2 (3,9%) и у 2 (4,8%) пациенток, соответственно Все выявленные сопутствующие туберкулезу заболевания у женщин различных групп были в фазе стойкой ремиссии и не оказывали существенного влияния на общее состояние беременных В структуре гинекологических заболеваний у беременных были выделены три основных вида патологии нарушение менструального цикла - у 54 (43,9% ) беременных I группы, у 21 (41,2%) - II группы и у 2 (4,8%) - группы сравнения, воспалительные заболевания гениталий - у 30 (23,4%), 15 (23,5%) и 4 (9,5%) обследованных, а также доброкачественные заболевания шейки матки - у 23 (18,7%), 10 (19,6%) и у 5 (11,9%) беременных, соответственно В I и II группах преобладали повторнобеременные первородящие пациентки В III группе превалировали первоберемекные первородящие В I группе невынашивание беременности встречалось у 28 (22,8%), во П группе - у 13 (21,5%) пациенток В I группе перинатальные потери в анамнезе составили 58 %о, во II группе - 50 %о В группе сравнения невынашивания беременности и перинатальных потерь не было В I и II группах достоверных различий по структуре и частоте экстрагенитальной патологии и заболеваний гениталий не выявлено В I и II группах преобладали беременные с инфильтративной формой туберкулеза легких — 77 (62,6%) и 22 (43,1%), соответственно У остальных пациенток были следующие клинические формы очаговый туберкулез - у 21 (17,1%) беременной в I группе и у 9 (17,7%) - во II группе, диссеминированный - у 10 (8,1%) и 9 (17,7%), фиброзно-кавернозный - у б (4,9%) и 5 (9,8%), тубер-кулома - у 5 (4,1%) и 6 (11,8%) беременных, соответственно У подавляющего большинства пациенток длительность заболевания не превышала одного года в 1 группе - у 65 (52,8%) пациенток, во 2 группе - у 31 (60,8%) пациентки У 32 (26%) пациенток I группы и у 14 (27,5%) пациенток II группы активный туберкулез легких выявлен во время данной беременности Течение туберкулезного процесса у большинства беременных сопровождалось туберкулезной интоксикацией - у 48 (81,44%) пациенток I группы и у 46 (74,2%) - II группы Преимущественно при деструктивном туберкулезе легких определялось выделение микобактерий туберкулеза - у 52 (43,5%) беременных I группы и у 20 (39,2%) беременных II группы Учитывая тяжесть фиброзно-кавернозного, впервые выявленного очагового, инфильтративного, диссеминированного туберкулеза легких с тенденцией к прогрессированию процесса на фоне лечения, при сочетании заболевания с легочно-сердечной, дыхательной недостаточностью и другими хроническими заболеваниями, было показано прерывание беременное ги 43 (34,9%) пациенткам I группы и 16 (31,4%) - И группы Все они настаивали на сохранении беременности Известно, что в условиях туберкулезной интоксикации и дыхательной недостаточности при активном туберкулезе легких создаются условия для накопления продуктов ПОЛ, неблагоприятного биологического воздействия на клеточные мембраны и рецепторы, что приводит к развитию ферментативной и гормональной недостаточности плаценты (Белянин И И., 2000, Гречканев Г О., 2003) В нашем исследовании выявлено значительное увеличение содержания в плазме крови токсических продуктов линидной пероксидации у беременных с 10 активным туберкулезом легких. Так, уровень ДК у пациенток I и II групп превышал в 3 раза (р 5 □ П грунла ШЙ SIII группа! Рис, 1. Показатели уровня о сковал и й Шиффа (в отн.ед/мг- общих липидов). Читайте также:
 Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
Copyright © Иммунитет и инфекции
|
