Этапный эпикриз при туберкулезе

Больной, Лапин Алексей Сергеевич 18 лет (4.09.1995г), поступил в стационар 26.08.2014 с диагнозом основной: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, фаза распада. МБТ (+) IIА, МЛУ к изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этамбутолу 1А гр. ДУ

Осложнения: ДН II

Сопутствующий: Двусторонний сторонний хронический гайморит. Двусторонний хронический пиелонефрит, стадия неполной ремиссии, ХПН 0. Хронический простатит, ремиссия. Вертеброгенная люмбалгия.

Диагноз выставлен на основании жалоб: кашель со слизистой мокротой в небольшом количестве, потеря массы тела на 4 кг, подъем температуры в течение месяца до 37,5 градусов, максимальная температура достигла 38,5 градусов и была однократной, снижение аппетита в течение двух месяцев, пот, одышка, кашель.

Анамнеза: С июня 2014 отмечает слабость и увеличение температуры до 37,2 в течение недели. Появился сухой кашель и потоотделение повышенное. Обратился к терапевту по месту жительства в г.Шелехов, где был установлен диагноз верхнедолевая левосторонняя пневмония неуточненая. Прошел лечение антибактериальное. Состояние не улучшилось, подъем температуры до 38.5 градусов. На рентгенограмме от 18.08.2014 был заподозрен инфильтративный туберкулез.26.08.2014 отправлен на консультацию в Иркутский областной противотуберкулезный диспансер с дальнейшей госпитализацией.

На рентгенограмме от 26.08.11 обнаружены специфические изменения в области верхушки левого легкого.

Объективного осмотра: Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица больного спокойное.

Настроение понижено, на вопросы реагирует адекватно. Кашель со слизистой мокротой в небольшом количестве. При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки, кроме области средней аксиллярной линии слева – притупление перкуторного звука. Наличие интоксикационного синдрома, синдрома легочных симптомов.

Лабораторных и инструментальных методах исследования: Бактериоскопия мазка мокроты (метод люминесцентный)

26.08.14	27.08.14	1.09	20.09	26.09	29.09	30.09
МБТ выделена	МБТ выделена	МБТ выделена	МБТ выделена	Не обнар.	Не обнар.	Не обнар.

27.10	28.10	29.10	30.10	25.11	26.11	27.11	24.12	25.12
Не обнар.	Не обнар.	Не обнар.	Не обнар.	Не обнар.	Не обнар.	Не обнар.	Не обнар.	Не обнар.

26.12	23.01.15	27.01.15	30.01.15
Не обнар.	Не обнар.	Не обнар.	Не обнар.

ОАК от 24.12.2014: WBC-6,79x109/л, RBC-4.61х1012/л, HGB-152г/л, HCT-41,56%, MCV-88 фл, MCHC-365 пг, PLT-137х109/л, LYM-1,51х109/л, NEU-46,9%. Заключение: патологии не выявлено.

ОАК от 13.02.2015: WBC-5,35x109/л, RBC-3,87х1012/л, HGB-131г/л, HCT-33, 96%, MCV-88 фл, MCHC-385 пг, PLT-138х109/л, LYM -1,38х109/л, NEU-46,9%. Заключение: патологии не выявлено.

ОАМ от 16.09.2014:наличие белка-0,02, эритроциты-0-1-2. Заключение: наличие эритроцитов и белка в моче.

ОАМ от 13.02.2015: изменений со стороны мочи нет.

Биохимия крови от 13.02.15: глюкоза-4,1 ммоль/л, мочевина-5,0 ммоль/л, креатинин-123 ммоль/л, билирубин-9,7 мкмоль/л, АЛТ- 42 Е/л, АСТ- 68 Е/Л, общий белок-61 г/Л, микроэлементы: К+ 3,48 ммоль/л, Nа+ 139 ммоль/л, Са+ 98,2ммоль/л, холестерин- 6,2 ммоль/л, СОЭ 4 мм/ч. Заключение: выявлено понижение содержания К+.

Биохимия крови от 24.12.2014: глюкоза-4,1 ммоль/л, мочевина-4,9 ммоль/л, креатинин-78 ммоль/л, билирубин-7,2 мкмоль/л, АЛТ- 30 Е/л, АСТ- 42 Е/Л, общий белок-69,2 г/Л, микроэлементы: К+ 3,9 ммоль/л, Nа+ 131 ммоль/л, Са+ 96,2ммоль/л, холестерин- 4,2 ммоль/л, СОЭ 6 мм/ч. Заключение: вариант нормы.

Определение лекарственной чувствительности МБТ от 21.11.14: Изониозид 1мкг/мл- усилено, Рифампицин 40 мкг/мл- усилено, Стрептомицин 10мкг/мл- усилено, Этамбутол 2 мгк/мл- усилено.

Посев мокроты на банальную флору 20.09.14:выделена туберкулезная культура.

ПЦР исследование мокроты 08.09.14:ДНК к МБТ положительны.

Бактериоскопия мазка мокроты 28.08.14: КУМ не обнаружены.

Общий клинический анализ мокроты 16.09.2014: повышение содержания лейкоцитов, признак воспаления.

Рентгенограмма органов грудной клетки: инфильтративный туберкулез левого легкого, стадия распада и обсеменения. Признаки образования туберкулом S1-2.

МСКТ от 20.01.2015: инфильтративный туберкулез левого легкого, стадия распада и обсеменения.

Проведено лечение в стационаре:

Схема лечения на 26.08.2014г.:

1) Режим – палатный

2) Диета – высокобелковая

3) Изониазид 0,6 в/м

4) Рифампицин 0,45 в/м

5) Пиразинамид 2 таб х 2 раза в день

6) Этамбутол 1 таб х 2 раза в день

7) Глюкоза 5 % 400 мл в/в капельно

8) Карсил 1 таб х 3 раза в день

9) Аэвит 1 таб х 3 раза в день

10) Витамин В6 в/м через день

21.11.2014 года установлена МЛУ к изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этамбутолу, поэтому этиотропное лечение было изменено на IV режим, куда входят следующие препараты:

Схема лечения с 21.11.2014г.:

1) Режим – палатный

2) Диета – высокобелковая

3) Pirazinamidi 2.0x1 раз в день per os в 10.00 N30

4) Sol. Kanamicini 1.0x1 раз в день в/м в 10.00 N30

5) Protionamid 0.25x3 раза в день per os в 8.00, 16.00, 24.00 N30

6) Левофлоксацин 0,5x1 раз в день per os в 10.00 N30

7) Ливолин форте по 1 таб.x2 раза в день per os N30

8) Аэвит 1 таб х 3 раза в день

9) Sol VitB1 VitB6 5%-2ml по 30 ч/з день в/м.

ПРОГНОЗ ЖИЗНИ:

Благоприятный. Так как больной с 14.02.2015 прооперирован. Но так как у больного уже в дыхательной системе необратимые процессы, то полного выздоровления не будет. Так как больной проходит курс лечения, то процесс прогрессирования болезни можно приостановить.

• одномоментная первичная миопластика культи правого главного бронха при пневмонэктомиях;
• повторная пластика культи правого главного бронха при несостоятельности и эмпиемах плевры с бронхиальным свищем;
• дополнительная плевризация культи резецированного долевого или главного бронха;
• оментопластика культи бронха при пневмонэктомиях;
• этапная торакостомия при рецидивирующем внутриплевральном кровотечении и прогрессирующей эмпиеме плевры;
• субтотальная торакомиопластика;
• миопластика полости эмпиемы;
• расширенная лимфаденэктомия как элемент хирургического лечения прогрессирующего туберкулеза легких;
• остеопластическая стернотомия как хирургический доступ при одномоментной двусторонней резекции легких, при реампутации культи бронха;
• хирургические вмешательства в этапном варианте при двустороннем деструктивном туберкулезе, включая операции на единственном легком;
• этапная кавернопластика;
• одномоментная интраплевральная корригирующая торакопластика с миопластикой купола плевры.

Врачи отделения осуществляют очные консультации по нижеперечисленным стационарам СПб (ТБ №7, ТБ №8), Ленинградской области (ТБ Мануйлово, ТБ Соколинская, Туб. отделение Сланцевской ЦРБ, ТБ Дружноселье, Лен. обл. туб. б-ца г.Тихвина, ТБ Зеленый Холм), а также по многим стационарам Российский Федерации (Новгородский ОПТД, Псковский ОПТД, Республиканский ПТД г.Петрозаводска, Мурманский ОПТД, Калининградский ОПТД, ОПТД г. Архангельска, ОПТД Р. Дагестан, и.т.д) Кроме этого по линии заочной консультации к хирургам отделения отправляются эпикризы и рентгенологические архивы больных практический из всех регионов страны, а также из других стран.

• Усиленная химиотерапия в предоперационном и раннем послеоперационном периодах
• Адъювантная лимфотропная химиотерапия (до и после операции)
• Иммунотерапия

• Одномоментная первичная миопластика культи правого главного бронха при пневмонэктомиях
• Повторная пластика культи правого главного бронха при несостоятельности и эмпиемах плевры с бронхиальным свищем
• Дополнительная плевризация культи резецированного долевого или главного бронха
• Оментопластика культи бронха при пневмонэктомиях
• Этапная торакостомия при рецидивирующем внутриплевральном кровотечении и прогрессирующей эмпиеме плевры
• субтотальная торакомиопластика
• Миопластика полости эмпиемы
• Расширенная лимфаденэктомия как элемент хирургического лечения прогрессирующего туберкулеза легких
• Остеопластическая стернотомия как хирургический доступ при одномоментной двусторонней резекции легких, при реампутации культи бронха
• Хирургические вмешательства в этапном варианте при двустороннем деструктивном туберкулезе, включая операции на единственном легком
• Этапная кавернопластика
• Одномоментная интраплевральная корригирующая торакопластика с миопластикой купола плевры

• Видеоассистент - торакоскопические (ВАТС) резекции легких при ограниченных формах туберкулеза (video-assistant pulmonary surgery)
• Торакоскопическая лобэктомия, сегментэктомия.
• Видеоторакоскопическая остановка послеоперационного внутриплеврального кровотечения, санация полости эмпиемы
• Санация полости эмпиемы и каверны с помощью воздушно-плазменного скальпеля-коагулятора-стимулятора
• (NO –терапия)
• Аргон-плазменная и холодноплазменная коагуляция плевры, легкого, стенок каверны
• Низкочастотная ультразвуковая обработка плевральной полости, каверны
• Проточная санация плевральной полости озоном (озонотерапия)
• Бескровное хирургическое разъединение тканей и спрей-коагуляция
• Лазерная допплеровская флоуметрия

Лечебные и диагностические эндоскопические манипуляции

• Эндобронхиальное введение противотуберкулезных препаратов
• Временная клапанная бронхоблокация
• Прижигание свища бронха
• Обкалывание свища бронха антибиотиками и 96% спиртом
• Временная окклюзия бронхов (ВОБ) поролоновым блокатором
• Эндоскопическая аргонплазменная коагуляция (АПК) грануляционной и опухолевой ткани
• Эндоскопическая NO-терапия
• Эндоскопическая эндо- и чрезбронхиальная биопсия
• Эндоскопический интраоперационный мониторинг
• Эндоскопическая поисковая окклюзия бронхов, селективная бронхография
• Медиастиноскопия
• Тонкоигольная чрезбронхиальная аспирационная биопсия

Гемодинамический мониторинг в анестезиологии и интенсивной терапии

• Мониторинг минутного объема кровообращения
• Транспульмональная термодилюция

Нами используется метод лечения туберкулеза легких путем применения эндобронхиального обратного клапана. Принципиально новым в предлагаемом методе лечения туберкулеза легких является создание лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции. Клапан сделан из резиновой смеси 52-336/4 (санитарно-эпидемиологическое заключение № 77.ФЦ.29.251.Т.000486.12.02. от 16.12.2002 г.), индифферентной для организма человека, и представляет собой полый цилиндр.

Клапан позволяет отходить из очага поражения воздуху, мокроте, бронхиальному содержимому при выдохе и кашле. При этом необходимо отметить, что обратного поступления воздуха в пораженные участки легкого не происходит, тем самым, достигая постепенного состояния лечебной гиповентиляции и ателектаза легочной ткани.

Здравствуйте! Меня зовут Алексей, я наркоман, алкоголик, люмпен-пролетарий, отсидевший половину жизни в местах лишения. Во всяком случае, так думают очень многие люди, узнавшие о такой странице в моей биографии, как туберкулез. Скажу сразу, все они ошибаются. Я законопослушный человек, не привлекавшийся в уголовной ответственности, практически не употребляю алкоголь, никогда не пробовал наркотики. У меня высшее образование и вполне престижная офисная работа.

Нет. Я не опасен. После встречи со мной, человеком когда-то страдавшим туберкулезом, вы не заболеете и не сляжете в диспансер. Я уже давно снят с учета. По заключению фтизиатров я имею право занимать любые должности кроме связанных с дошкольным образованием. Все остальное — без ограничений.

Чтобы заболеть туберкулезом, или ТБ, как сокращенно записывают этот диагноз медики, не нужно быть социальным изгоем. Эта болезнь может коснуться всех и каждого, надежной защиты от нее нет. В своей истории я решил рассказать о тех проблемах, с которыми сталкивается почти каждый пациент тубдиспансера, о терапии, о переживаниях и об отношении к больным в обществе.

Единственное, что я намеренно не буду называть — это город и лечебное заведение, в котором проходил мой основной курс терапии. В повествовании пойдет речь о некоторых нарушениях, а я не хочу подставлять людей, возвративших мне здоровье. В связи с этим прошу считать, что все персонажи вымышлены, а все совпадения случайны.

Скорее всего, у вас туберкулез…

Кашлять? Не кашлять? Вроде бы не надо… Так я до критической кровопотери дойду очень быстро, а с кровью в легких хоть есть надежда на образование сгустка. На всякий случай беру с собой полотенце (платок в такой ситуации уже бесполезен), бреду обратно в комнату. Любимая говорит, что врач уже в пути. Дышать тяжело, подкатывает непроизвольный кашель, полотенце мгновенно становится красным… Еще один приступ.

Как кур в ощип

Оставшееся время скоротал за компьютером — пытался найти в Google, из-за чего бывает легочное кровотечение. Как оказалось, один диагноз хуже другого: рак, туберкулез, инфаркт легкого… Надо же было так встрять… Как кур в ощип.

Знакомые таблетки

Эти слова позволили перестать волноваться. Лег на койку, позвонил начальнику, объяснил, что ближайшие недели меня лучше не ждать. Попытался поискать какие-нибудь статьи о туберкулезе через мобильник. Вскоре бессонная ночь взяла свое, и я буквально провалился в сон.

Белая ромашка — символ туберкулеза

Скелет, Борода и Связист

Прошло несколько дней с момента моего заезда в отделение. Я уже привык к распорядку дня, сдал кучу анализов, несколько раз сходил на рентген. Лена привезла подходящую одежду и ноутбук, надолго ставший окном в мир. С родственниками старался не встречаться, боясь заразить в добавок и их. Всем друзьям-знакомым посоветовал немедленно пройти флюорографию, отговорил от посещений меня в больнице, просил до выяснения степени инфекционной опасности общаться со мной удаленно.

От таблеток толку ноль, если выбрал алкоголь

Из всех страшилок, рассказанных соседями, у меня сбылась лишь одна — в первую же неделю я угодил в эндоскопический кабинет. Там мне предстояло поучаствовать в тяжелой, но критически нужной процедуре — бронхоскопии. Сразу хочу сказать, что боялся напрасно. Ощущения действительно не из приятных, но это совершенно не больно — в легких нет нервов, и все движения прибора ниже уровня трахеи не чувствуются — по ощущениям это напоминает не более, чем двухминутный приступ кашля. К слову, именно бронхоскопия помогла во время диагностировать особенность моей болезни и, вероятно, спасти меня от тяжелых последствий.

В хирургию или в Москву?

Следующие четыре недели я провел под наблюдением Ларисы Васильевны. Уколы, капельницы, знакомые таблетки… Рентген показывал улучшение — распад в легком начал рубцеваться. Лечащая уже поговаривала о скорой выписке на амбулаторный участок, поясняя, что нужно лишь дождаться итогов бактериологической пробы. Тем не менее, результаты оказались неутешительными.

Ганцева Х. Х., Поздеева Э. Д., Ишмухаметова А. Н., Тюрин А. В., Явгильдина А. М., Хусаинова Л. Н.,

1. Паспортная часть: фамилия, имя, отчество пациента (закодированные для выполнения требований конфеденциальности данных о пациенте); возраст, образование, место работы, профессия, занимаемая должность, адрес прописки/регистрации, адрес проживания (закодировать для выполнения требований конфеденциальности данных о пациенте), контактный телефон, дата и время поступления, вид госпитализации (экстренная, плановая), вид транспортировки (самостоятельно, на кресле, на каталке), диагноз направившего учреждения, страховой анамнез.

2. Жалобы: опрос по всем системам и органам.

3. История заболевания (anamnesis morbi).

4. История жизни (anamnesis vitae).

5. Данные объективного исследования пациента (status praesens).

6. Предварительный посиндромный диагноз (обоснование и формулировка) – основные синдромы заболевания, осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания (посиндромно), осложнения сопутствующих заболеваний.

7. План обследования пациента.

8. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования и заключения консультантов.

9. Клинический диагноз – основное заболевание, осложнение основного заболевания, сопутствующие заболевания и их осложнения.

10. Дифференциальный диагноз основного и сопутствующих заболеваний.

11. Этиология и патогенез основного заболевания.

12. Лечение и его обоснование.

13. Дневники курации.

14. Эпикризы (этапный, переводной, выписной, посмертный).

15. Прогноз (для здоровья, для жизни, для труда).

16. Профилактика обострений заболевания (первичная, вторичная).

17. Литература (использованная для написания истории болезни с указанием выходных данных и страниц). Рекомендуется использовать учебную литературу, изданную в течение последних 10 лет, а также учебно-методические разработки сотрудников кафедры внутренних болезней.

Образец оформления титульного листа академической истории болезни

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав. кафедрой _________________________

(фамилия, имя, отчество пациента – закодировать)

Клинический синдромный диагноз: (соответственно перечню, представленному в Приложении 3)

Основные синдромы заболевания ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Осложнения (синдромно) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания (в синдромах) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Куратор-студент __________ курса

группы __________ специальности

Время курации с ___ по ______

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество (закодировано).

4. Постоянное место жительства (закодировано).

5. Место работы/учебы, профессия или должность.

6. Дата поступления в стационар (при неотложных состояниях указать часы и минуты).

В этот раздел заносятся только основные жалобы пациента, предъявляемые им в день курации (осмотра)[1], и приводится их детальная характеристика. К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, явившиеся непосредственным поводом для обращения пациента к врачу.

1. На что жалуется пациент?

2. Точная локализация и иррадиация болезненных явлений.

3. Время появления (днем, ночью).

4. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т. д.).

5. Характер болезненного явления, например, характер боли: сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т. д.: его интенсивность и продолжительность.

6. Чем купируются болезненные (беспокоящие) явления?

1. Характер лихорадки (постоянная, преходящая).

2. Как быстро повышается температура тела?

3. Сопровождается ли подъем температуры тела ознобами?

4. Пределы колебаний температуры тела в течение суток.

5. Длительность лихорадочного периода.

6. Как изменяется самочувствие больного в период повышения температуры.

7. Что снижает температуру тела?

III. История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)

В этом разделе подробно, в хронологической последовательности описываются возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.

1. Сколько времени считает себя больным?

2. Где и при каких обстоятельствах заболел впервые?

3. Факторы, способствовавшие началу заболевания.

4. С каких признаков началось заболевание?

5. Первое обращение к врачу. Результаты проводившихся исследований, имеющих диагностическое значение, диагноз заболевания, медицинская и врачебная помощь в тот период, ее эффективность.

6. Последующее течение заболевания:

● а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;

● б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания;

● в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и другие методы), эффективность проводившейся терапии;

● г) трудоспособность за период заболевания.

7. Подробное описание настоящего обострения заболевания, заставившего пациента обратиться к врачу.

IV. История жизни (anamnesis vitae)

Краткие биографические данные:

● Год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался.

● Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее образование, когда и где закончил учебное заведение.

● Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине).

● Для женщин – время появления менструаций, продолжительность менструального цикла, длительность менструальных выделений, их количество. Возраст вступления в брак.

● Беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения. Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза). Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.

● С какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда, профессиональные вредности.

● Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Количество проживающих на данной жилплощади лиц.

● Режим и регулярность питания, характер пищи, ее разнообразие, калорийность и т. д.

● Курение, с какого возраста, в каком количестве.

ИК > 10 пачек/лет является достоверным фактором риска развития ХОБЛ.

Выяснить, насколько сильна никотиновая зависимость у курящего человека, можно, задав ему всего 2 вопроса:

1. Через сколько минут после того как Вы проснулись, Вы закуриваете сигарету?

● менее 5 минут – 3 балла;

● от 5 до 30 мин – 2 балла;

● от 31 до 60 мин – 1 балл.

2. Сколько сигарет Вы выкуриваете ежедневно?

● более 30 сигарет – балла;

● менее 30 до 21 сигареты – 2 балла;

● менее 20 до 11 сигарет – балл.

v от 2-х баллов – легкая никотиновая зависимость;

v от 3-х до 4-х баллов – средняя никотиновая зависимость;

v от 5 до 6 баллов – сильная никотиновая зависимость.

Употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве.

Употребление наркотиков. Чрезмерное употребление крепкого чая, кофе.

● В хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, ранения, травмы, контузии с указанием возраста пациента, длительности и тяжести этих заболеваний, травм и их осложнений, и проводившегося лечения.

● Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху.

● Отметить, переливалась ли ранее кровь, кровезаменители и были ли реакции на их введение.

● Указать, проводилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев.

● Непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций; их сезонность.

● Длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год.

● Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности).

● Данные о страховой организации пациента по ОМС (обязательное медицинское страхование) или ДМС (дополнительное медицинское страхование): название организации, вид страхования.

● Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболевания, причины смерти (указать в каком возрасте).

● Наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и другие) и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма.

● Наличие у ближайших родственников в анамнезе туберкулеза.

V. Настоящее состояние (status praesens)

Общий осмотр (inspectio)

Общее состояние больного:

удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации).

активное, пассивное, вынужденное (указать какое).

конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический), рост, масса тела. Осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, атактическая, спастическая, паретическая и т. д.).

Основные антропометрические показатели:

2. Масса тела (в кг)

3. Окружность грудной клетки (в см на уровне 4-го межреберья):

при спокойном дыхании ____________

на глубоком вдохе _________________

на выдохе ________________________

Формула Брока (упитанность пациента) – Рост (см) = 100 + Вес (кг).

Если сумма > роста, значит у пациента избыточный вес, если меньше – недостаточный.

Показатель меньше 90 % – свидетельствует о недостаточности (пониженности) питания, в пределах 90–100 % – об удовлетворительном питании, больше 110 % – об ожирении.

Индекс Пинье (тип телосложения) = = Рост – [окружность грудной клетки + вес].

Показатель у нормостеников 10–30; у астеников > 30; у гиперстеников

Паллиативная помощь (от фр. palliatif от лат. pallium -покрывало, плащ) — подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов и их семей, столкнувшихся с проблемами, связанными с опасным для жизни заболеванием, путём предотвращения и облегчения страданий за счёт раннего выявления, тщательной оценки и лечения боли и других физических симптомов, а также оказания психосоциальной поддержки [1] .

Основной целью отделения является оказание паллиативной медицинской помощи неизлечимым больным, имеющим существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающиеся в симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе.

Задачами отделения является осуществление всего комплекса мероприятий по оказанию врачебной и квалифицированной сестринской помощи больным, внедрение в практику работы отделения по уходу современных методов лечения и технологий ухода за пациентами.

Оказание паллиативной медицинской помощи осуществляется врачами по паллиативной медицинской помощи, при взаимодействии с врачами-специалистами по профилю основного заболевания пациента и другими врачами-специалистами.

Госпитализация больных в отделение паллиативной помощи осуществляется в плановом порядке по предварительной записи, ежедневно, кроме выходных и праздничных дней по направлению амбулаторно-поликлинических и стационарных ЛПУ при наличии:

• показаний к госпитализации;
• направления, содержащего информацию о социальном статусе пациента, наличии родственников, способности пациента к самообслуживанию и цели госпитализации, заверенного решением врачебной комиссии.
• амбулаторной карты пациента или выписки из амбулаторной карты, с отметкой о проведенных обследованиях:
• анализ крови на RW
• общий анализ мочи
• рентгенография или флюорография органов грудной полости
• электрокардиография
• анализ крови на сахар

Перевод стационарных больных из других стационаров города в отделение паллиативной медицинской помощи осуществляется при наличии показаний к госпитализации, оформленного надлежащим образом переводного эпикриза и наличии свободных мест.

Для рассмотрения вопроса о сроках госпитализации в отделение паллиативной медицинской помощи необходимо представить следующие документы:

• оригинал и копия паспорта гражданина РФ;
• оригинал и копия полиса ОМС;
• выписной эпикриз из медицинской карты амбулаторного или стационарного больного с результатами комплексного обследования;
• направление на госпитализацию;
• обязательно присутствие родственников или законных представителей.

Документы необходимо предоставить в рабочие дни, кроме выходных и праздничных дней, с 10.00 до 12.00 по адресу: г. Иркутск, ул Профсоюзная, 21, кабинет заведующего отделением.

Основные показания для госпитализации пациентов в отделение паллиативной помощи:

• пациенты с органной недостаточностью в стадии декомпенсации, при невозможности достичь ремиссии заболевания или стабилизации состояния пациента;
• пациенты с хроническими прогрессирующими заболеваниями терапевтического профиля в терминальной стадии развития;
• пациенты с тяжелыми необратимыми последствиями нарушений мозгового кровообращения, нуждающиеся в симптоматическом лечении и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи;
• пациенты с тяжелыми необратимыми последствиями травм, нуждающиеся в симптоматической терапии и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи;
• больные с дегенеративными заболеваниями нервной системы на поздних стадиях развития процесса;
• больные с различными формами деменции, в том числе с болезнью Альцгеймера, в терминальной стадии заболевания.

Противопоказаниями для направления больных в отделение паллиативной медицинской помощи являются:

• Активные формы туберкулеза;
• Острые психозы;
• Острые инфекционные заболевания;
• Венерические заболевания.

Объем представляемой помощи включает:

• коррекцию гемодинамических расстройств;
• терапию желудочно-кишечных расстройств (тошнота, рвота, диарея, запоры);
• нутритивная поддержка;
• коррекция респираторных нарушений фармакологическими средствами;

ПРАВИЛА ПРЕБЫВАНИЯ ПАЦИЕНТА В СТАЦИОНАРЕ

При стационарном лечении пациент может пользоваться личным бельем, одеждой и сменной обувью, принимать посетителей в установленные часы в специально отведенном месте, за исключением периода карантина, и если это не противоречит санитарно-эпидемиологическому режиму.
Посещение пациентов, находящихся на строгом постельном режиме, допускается при условии наличия сменной обуви, халата и пропуска, оформленного лечащим (дежурным) врачом. Ассортимент продуктовых передач должен соответствовать назначенной диете.

При лечении (обследовании) в условиях стационара пациент обязан: соблюдать санитарно-гигиенические нормы пользования бытовыми коммуникациями (холодильник, душ, санузел); соблюдать лечебно-охранительный режим, в том числе предписанный лечащим врачом; своевременно ставить в известность дежурный медицинский персонал об ухудшении состояния здоровья.
Самовольное оставление пациентом стационара расценивается как отказ от медицинской помощи с соответствующими последствиями, за которые учреждение ответственности не несет.
Выписка пациентов производится лечащим врачом по согласованию с заведующим отделением стационара.

РЕЖИМ РАБОТЫ:

Отделение паллиативной медицинской помощи работает круглосуточно, включая выходные и праздничные дни. Посещение пациентов в будние дни с 16.00 до 18.00 часов;

в выходные и праздничные дни с 10.00 до 12.00 часов и с 16.00 до 18.00 часов;

Телефон 38-06-04, круглосуточно.

Пропуск посещающих к пациентам осуществляется через пост приемного отделения с регистрацией посетителей в журнале на основании документа, удостоверяющего личность.

Заведующий ОПМП работает ежедневно в будние дни с 08.00 до 16.00 часов; Прием заведующего отделением родственников пациентов, находящихся на госпитализации и по вопросам госпитализации ежедневно с 10.00 до 11.00 часов, с 11.00 до 12.00 часов прием по личным вопросам.

Врачебный персонал в будние дни с 08.00 до 16.00 часов;

Дежурный врач, в будние дни с 16.00 до 08.00 часов, в выходные и праздничные дни с 08.00 до 08.00 часов;

Планерные совещания в отделении в будние дни с 08.00 до 08.30 часов;

Прием пациентов на госпитализацию осуществляется по предварительной записи;

Опытные и доброжелательные медицинские работники обеспечат должный уход и внимание, помогут преодолеть недуги и беспомощность.